Symptómy manifestácie a liečby sakrálnej aneuryzmy

Podľa počtu komôr v aneuryzme:

Lokalizáciou:

V súčasnosti neexistuje jednotná teória pôvodu aneuryziem. Väčšina autorov súhlasí s tým, že pôvod aneuryziem je multifaktoriálny. Prideľte tzv. Predispozičné a produkčné faktory.

Predispozičné faktory zahŕňajú faktory, ktoré vedú k zmene normálnej cievnej steny:

1. dedičný faktor - vrodené chyby svalovej vrstvy mozgových tepien (nedostatok kolagénu typu III), častejšie pozorované v miestach ohybov tepien, ich rozvetvenie alebo oddelenie od tepien veľkých vetiev. Výsledkom je, že mozgové aneuryzmy sú často kombinované s inou vývojovou patológiou: polycystickou chorobou obličiek, hypoplaziou renálnej artérie, koarktáciou aorty atď.
2. poranenia tepny
3. bakteriálna, mykotická, nádorová embólia
4. ožiarenia
5. ateroskleróza, hyalinóza cievnej steny.

Symptómy ruptúry aneuryzmy závisia od anatomickej formy krvácania, umiestnenia aneuryzmy, prítomnosti komplikácií intrakraniálneho krvácania.

Typický klinický obraz ruptúry aneuryzmy sa vyvíja u 75% pacientov a má spoločné príznaky netraumatického subarachnoidného krvácania a množstvo znakov.

Choroba najčastejšie začína náhle s ťažkou bolesťou hlavy typu „mŕtvica“, ktorá môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním, často na pozadí fyzickej námahy, psycho-emocionálneho stresu a zvýšenia krvného tlaku. Výsledná bolesť hlavy je "pálenie", "prasknutie" charakter. Môže nastať krátkodobé a niekedy dlhodobé narušenie vedomia rôznej závažnosti (od mierneho ohromujúceho až po atónický kómu), hypertermia, psychomotorická agitácia.

Meningeálne symptómy sa vyskytujú takmer vo všetkých prípadoch NSAID: pacient má stuhnutý krk, fotofóbiu, zvýšenú citlivosť na hluk, Kernig, Brudzinsky a ďalšie symptómy.

V závislosti od umiestnenia aneuryzmy sa môžu vyskytnúť rôzne fokálne príznaky:

1. Aneuryzmy lokálnej karotickej artérie sú charakterizované lokalizáciou bolesti hlavy v oblasti frontálnej alebo paraorbitálnej oblasti; môžu sa vyskytnúť poruchy videnia, paréza okulomotorického nervu, kontralaterálna hemiparéza, narušená citlivosť v oblasti inervácie I-II vetiev trojklaného nervu.
2. Ruptúra ​​aneuryzmy prednej mozgovo - prednej spojivovej artérie je často sprevádzaná mentálnymi zmenami (emocionálna labilita, psychotické poruchy, znížená inteligencia, poruchy pamäti, poruchy koncentrácie atď.). Môžu sa vyskytnúť abnormality elektrolytov, diabetes insipidus, kontralaterálna hemiparéza, výraznejšie v nohe.
3. pri ruptúre aneuryzmy strednej cerebrálnej artérie je charakteristický vývoj kontralaterálnej hemiparézy, výraznejšia v ramene alebo hemiplegia, kontralaterálna hemihypestézia, motorická a / alebo senzorická afázia (s postihnutím dominantnej hemisféry), porucha zraku typom homonymnej hemianpsie, kŕčovité záchvaty.
4. v prípade aneuryziem hlavnej tepny sa vyskytne jedno- alebo dvojstranná paréza okulomotorického nervu, Parinoho symptómu, vertikálneho alebo rotačného nystagmu a oftalmoplegie. Možné sú aj alternatívne syndrómy, homonymná hemianopsia alebo kortikálna slepota. Pri masívnom krvácaní je úroveň vedomia deprimovaná do kómy, pacient má širokých žiakov bez fotoreaction, je tu porucha dýchania.
5. aneuryzmy vertebrálnej artérie sú charakterizované výskytom dysfágie, dysartrie, jazykovej hemiatrofie, poruchy alebo straty citlivosti na vibrácie, zníženia bolesti a citlivosti na teplotu, dysestézie v nohách. S masívnym krvácaním - kóma, respiračné zlyhanie.

V prípade prasknutia mozgových aneuryziem sa môže vyskytnúť subarachnoidálne krvácanie a intracerebrálne a / alebo intraventrikulárne krvácanie.

Vo všetkých anatomických formách krvácania sa môže vyskytnúť oklúzia dráh vedúcich tekutinu pri vývoji akútneho okluzívneho hydrocefalusu a dislokácii mozgu.

Identifikovať netraumatickú subarachnoidálnu hemorágiu v dôsledku ruptúry aneuryziem, určiť prognózu ochorenia, pravdepodobnosť komplikácií, rozvoj liečebnej taktiky s využitím viacerých metód inštrumentálnej diagnostiky.

Lumbálna punkcia - umožňuje s vysokou pravdepodobnosťou odhaliť subarachnoidné krvácanie. V prvých 24 hodinách od okamihu krvácania je tekutina intenzívne a rovnomerne sfarbená krvou, po niekoľkých dňoch sa stáva xantochrómnym. Punkcia je kontraindikovaná, ak má pacient intrakraniálny volumetrický proces (hematóm, masívne centrum ischémie), pretože aj malá eliminácia mozgovomiechového moku môže viesť k rozvoju akútnej dislokácie mozgového kmeňa. Aby sa tomu predišlo, pacienti s klinickými prejavmi intrakraniálneho volumetrického procesu pred lumbálnou punkciou by mali vykonať echoencefaloskopiu alebo počítačovú tomografiu mozgu.

Počítačová tomografia mozgu (CT) je vedúcou metódou diagnózy NSAID, najmä v prvých dňoch ochorenia. Pomocou CT sa zisťuje nielen prítomnosť krvácania, ale aj jeho intenzita, prevalencia, prítomnosť a objem intracerebrálneho hematómu a intraventrikulárneho krvácania, ohniská ischémie, závažnosť a povaha hydrocefalus, dislokačný syndróm.

Okrem toho je pomocou CT mozgu niekedy možné stanoviť skutočnú príčinu krvácania, topograficko-anatomické vzťahy, najmä ak je štúdia doplnená o vylepšenie kontrastu, 3D rekonštrukciu.

Detekcia NSAC v prvých 12 hodinách po krvácaní pomocou CT dosahuje 95,2%, do 48 hodín - 80-87%, na 3-5. Deň - 75%, na 6-21 - len 29%. Exprimovaný bazálny SAH je takmer vždy prognosticky nepriaznivý, pretože takmer všetci pacienti sú sprevádzaní rozvojom angiospazmu, čo vedie k rozvoju ischémie. Vysoký obsah informácií o CT snímke mozgu a prognostický význam získaných výsledkov, rýchlosť výskumu robí túto metódu povinnou pre vyšetrenie pacientov s ruptúrami mozgových aneuryziem (Obr. 3).

Magnetická rezonančná tomografia (MRI) - táto diagnostická metóda má vysokú citlivosť a špecifickosť. Ak CT mozgu má vynikajúcu detekovateľnú SAH, aneuryzmy v akútnom období krvácania, potom je MRI nevyhnutná na detekciu krvácania v subakútnom a chronickom období. Overenie aneuryziem pomocou magnetickej rezonančnej angiografie (MR-AG) dosahuje 80-100%, čo v niektorých prípadoch umožňuje opustiť tradičnú invazívnu cerebrálnu angiografiu (CAG), keď je z nejakého dôvodu kontraindikovaná (napríklad s individuálnou intoleranciou na jódové prípravky) (Obr.. 4).

V štúdii MRI sa krvácanie javí ako hyperintenzívne (svetlé) alebo hysterenzívne (tmavé) vo výsledných obrazoch v závislosti od trvania krvácania.

Tiež MRI mozgu s vysokým stupňom spoľahlivosti umožňuje overiť ischémiu, určiť jej povahu.

Digitálna subtrakčná cerebrálna angiografia je „zlatým štandardom“ pre najpresnejšiu identifikáciu príčiny krvácania. V rovných, bočných a šikmých projekciách je povinné študovať dve karotidy a dve stavcové panvy.

Pri cerebrálnej angiografii je možné nielen odhaliť aneuryzmu (obr. 5), ale aj vaskulárny spazmus (obr. 9b).

Elektroencefalografia (EEG) je metóda inštrumentálnej diagnostiky, ktorá umožňuje detekciu porušovania elektrickej aktivity mozgu. Počas zaznamenávania elektrickej aktivity mozgu počas SAH sa stanoví typ EEG. Určenie typu porušenia elektrickej aktivity mozgu vám umožní určiť trvanie operácie.

S I, II typ EEG chirurgické zákroky pre ruptúry aneuryziem prognosticky priaznivé. Pri type III nie je chirurgický zákrok žiaduci, hoci je možné vysoké riziko opätovného prasknutia aneuryzmy. Typ IV je prognosticky najnepriaznivejší. Vyskytujú sa výrazné poruchy elektrickej aktivity mozgu. S týmto typom EEG je možné pracovať len zo zdravotných dôvodov (napríklad akútna kompresia mozgu s hematómom) (Obr. 6).

Elektroencefalografické štúdium v ​​situácii, keď je viac aneuryziem a nie je jasné, ktorý z nich je príčinou krvácania, vám umožňuje identifikovať roztrhnutú aneuryzmu (zvyčajne v dôsledku prevahy zmien v elektrickej aktivite v určitej oblasti mozgu).

Transcranial dopplerography (TDKG) je metóda, ktorá umožňuje významne rozšíriť diagnózu angiospazmu. S TDCG je možné určiť lineárnu rýchlosť prúdenia krvi (BFV) pozdĺž hlavných tepien mozgu, závažnosť spazmu (stupeň zúženia lúmenu tepny), lokalizáciu spazmu a dynamiku jeho vývoja. S nárastom lineárnej rýchlosti prietoku krvi artériami základne mozgu nad 120 cm / s sa vaskulárny spazmus považuje za mierny a pri rýchlosti prúdenia krvi presahujúcej 200 cm / s sa prejavuje. Angiospazmus sa hodnotí ako nešírený, ak pokrýva 1-2 artérie kruhu Willis a je rozšírený pri spazme 3 alebo viacerých artérií (obr. 7).

S nárastom vaskulárneho spazmu je prítomnosť klinických prejavov chirurgického zákroku možná len s rastúcou dislokáciou mozgu v dôsledku intrakraniálneho hematómu alebo ischémie, čo spôsobuje masový účinok.

Medzi najčastejšie komplikácie subarachnoidného krvácania v dôsledku ruptúry aneuryzmy patria:

Opakovaná ruptúra ​​aneuryzmy (Obr. 8).

Cerebrálny angiospasmus (vrchol vývoja po 3 - 14 dňoch od ruptúry aneuryzmy).

Ischémia mozgu sa vyvíja u viac ako 60% pacientov s SAH a u 15-17% pacientov je hlavnou príčinou smrti po ruptúre aneuryzmy (Obr. 9).

Vnútorný hydrocefalus, zapríčinený oklúziou ciest vedúcich tekutiny, u 25-27% pacientov (Obr. 10).

So všetkými rozdielmi klinického obrazu priebehu a komplikácií subarachnoidného krvácania v praxi sa používa len niekoľko klasifikácií závažnosti stavu pacientov (tabuľky 1 a 2).

Čo je to sakrálna aneuryzma, symptómy

Aneuryzma sa nazýva vydutie stien tepny, vyplývajúce zo zmien v jej štruktúre alebo v dôsledku silného strečingu. Občas môžu byť postihnuté žily. Je tiež možné poškodenie celého orgánu, ako napríklad srdca.

V dôsledku konečnej tvorby patológie v postihnutej oblasti sa objaví vydutie vo forme vrecka (teda názov „sakulárna aneuryzma“), ktorý môže stlačiť tesne umiestnené tkanivá a orgány.

V niektorých prípadoch je možná tvorba vrodených aneuryziem a dieťa sa vyvíja a vyvíja bez odchýlok.

Hlavné typy aneuryziem

Aneuryzma je bežná patológia, ktorá môže postihnúť takmer akúkoľvek cievu v tele. Existujú nasledujúce typy lokalizácie:

1. Aneuryzma srdca. Prejavuje sa vo forme vrecovitého výčnelku na stene srdca. Najčastejšie sa vyskytuje v mieste sklerotického tkaniva po infarkte myokardu. Doba vývoja ochorenia môže byť rôzna - od niekoľkých dní do roka.
2. Aneuryzma ciev končatín. S touto patológiou, hlavným príznakom ochorenia bude silná bolesť v postihnutej končatine.
3. Aneuryzma mozgových ciev. Vyskytuje sa najčastejšie. S touto patológiou stúpajú tepny mozgu. Choroba prebieha takmer bez príznakov, pacienti sa sťažujú len na bolesť hlavy. Bez včasnej diagnózy je tento stav plný vážnych komplikácií, dokonca aj smrti. Často je ovplyvnená ľavá ICA (vnútorná karotída).
4. Aeuryzma aorty. Vyvíja sa na ktorejkoľvek časti tejto veľkej nádoby. Napríklad oblúk aorty je niekedy označený. Osobitná pozornosť by sa mala venovať aneuryzme umiestnenej na abdominálnej aorte, pretože táto patológia je asymptomatická a prvé znaky sa objavia, keď výstupok začne stláčať susedné orgány a tkanivá.
5. Aneuryzma renálnej artérie. Tento typ aneuryzmy je pomerne zriedkavý a vyskytuje sa pri systémových metabolických poruchách.

Tiež aneuryzmy sú rozdelené podľa ich formy:

• Chudé.
• fusiforme
• Saccular.

Ide o mimoriadne závažnú chorobu, ktorá je plná mnohých komplikácií, najmä ak došlo k prasknutiu sakrálnej aneuryzmy.

Faktory vývoja aneuryzmy

V súčasnosti neexistuje konsenzus o tom, odkiaľ presne pochádza aneuryzma. Väčšina odborníkov sa však domnieva, že choroba je multifaktoriálna. V závislosti od účinku na krvný obeh sa rozlišujú faktory vyvolávajúce aneuryzmu a predispozície, ako je opísané nižšie.

1. Produkčné faktory:
   1. Hemodynamicky. Tento faktor môže zahŕňať zvýšenie arteriálneho tlaku, ako aj výskyt turbulentného prietoku krvi v lúmene cievy.
   2. Embryonálne. Tento faktor sa týka vrodených aneuryziem, keď sú predpoklady pre vznik tohto závažného stavu uložené v maternici dieťaťa.
2. Predispozičné faktory:
   1. Aterosklerotické zmeny.
   2. Traumatická choroba tepien.
   3. Embolický stav.
   4. Vystavenie žiareniu.
   5. Dedičný faktor.
   6. Používanie omamných látok.

Čo je sakrálna aneuryzma

Ako už bolo spomenuté skôr, nazýva sa to aneuryzma v mozgu, ktorá má tvar malého vaku. Najčastejšie sa tento typ aneuryzmy nachádza v nasledujúcich bodoch:

• Sútok predných mozgových a predných spojivových tepien.
• Sútok vnútornej karotickej artérie a zadnej spojky.
• Bifurkačný bod strednej mozgovej tepny.
• Sútok hlavných a vyšších cerebelárnych tepien.
• Bazilárna tepna.

Aneuryzma sa nesmie nachádzať v štandardnom bode. Takže aneuryzmy sa často nachádzajú na ľavej strednej mozgovej artérii. A nie nevyhnutne blízko bifurkačného bodu.

Treba poznamenať, že malý počet pacientov môže mať viac cievnych lézií, pri ktorých sa aneuryzmy nachádzajú v niekoľkých bodoch naraz. V priebehu času, konečná tvorba aneuryzmy. Zdá sa, že má klenbu a krk. Striedanie elastických vrstiev cievy, ako aj nahradenie svalov hladkého svalstva vedie k prasknutiu.

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia v plnej miere závisí od toho, kde presne sa aneuryzma nachádza. Intenzita prejavov závisí tiež od veľkosti lézie a prítomnosti komplikácií. Rozlišujú sa nasledujúce symptómy sakrálnych aneuryziem:

• Veľmi zlá bolesť hlavy.
• Porušenie vizuálneho analyzátora (znížená ostrosť, dvojité videnie, strata zorného poľa).
• Dysfunkcia kraniálneho nervu (strata sluchu, výskyt parézy tváre, zmena veľkosti žiakov, ptóza očného viečka, narušený pohyb očných buliev).
• Endokrinné poruchy.
• Tinnitus.
• Všeobecná slabosť.

V každom prípade sú symptómy tohto ochorenia čisto individuálne. Preto je dôležité vyhľadať pomoc u špecialistu, keď sa objaví jeden z nich. Len včasná diagnostika a včasná liečba pomôžu vyhnúť sa komplikáciám.

Diagnóza ochorenia

Na presné stanovenie diagnózy môžu byť potrebné nasledujúce vyšetrenia:

• CT alebo MRI mozgu.
• Angiografia mozgových ciev.
• EEG.
• Transcranial Doppler.
• Prepichnutie mozgovomiechového moku.

liečba

Malo by sa okamžite povedať, že sa vykonáva len chirurgická liečba. Voľba taktiky je určená lekárom podľa umiestnenia aneuryzmy, ako aj prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií.

Existujú nasledujúce typy operácií:

• Endovaskulárna intervencia.
• Otvorená prevádzka

Len včasná liečba zabráni vzniku takýchto závažných komplikácií, ako je ruptúra ​​aneuryzmy.

Symptómy a liečba sakrálnej aneuryzmy

Aneuryzma je nádor na stenách ciev, naplnený krvou. Najčastejšie sakrálne aneuryzma. Najčastejšie je ochorenie diagnostikované u dospelých pacientov, najmä u žien.

Príčiny a typy

V prvom rade ide o genetickú predispozíciu.

Poranenia hlavy môžu spôsobiť tvorbu aneuryzmy.

Riziko - pacienti, ktorí užívajú alkohol a drogy. Na vyvolanie výskytu aneuryzmy môže fajčenie.

Bagulárna aneuryzma sa môže vyskytnúť v dôsledku nasledujúcich ochorení:

1. Nádory mozgu;
2. V 90% prípadov je vývoj patológie spôsobený aterosklerózou ciev;
3. Cysta na obličkách;
4. Hypertenzia.

Vyskytuje sa v dôsledku patologických zmien v stenách ciev. Vo výslednom "vrecku" sa začína hromadiť krv. Steny nádoby sa stenčili a nasledovala ďalšia hypertenzná kríza.

Bagulárna mozgová aneuryzma je nebezpečná, pretože môže spôsobiť hemoragickú cievnu mozgovú príhodu alebo dokonca spôsobiť smrť zranenej osoby pri prasknutí.

V závislosti od miesta pôvodu sa rozlišujú tieto typy: t

• Aneuryzma vonkajšej tepny. Tento typ patológie je zriedkavý;
• Karotická artéria má dve vetvy vnútri lebky. Na týchto interných oddeleniach sa najčastejšie vyskytuje aneuryzma.

príznaky

Príznaky, ktoré sprevádzajú nástup a rast aneuryzmy artérie, sú často zavádzajúce pacientom aj lekárom. Aneuryzma zmätená srdcovými ochoreniami, gastrointestinálnymi problémami. Niekedy pacient nepôjde k lekárovi, pretože si myslí, že má len chronickú únavu.

Existuje však množstvo príznakov, ktoré indikujú patológiu ciev vnútornej tepny:

1. Pacient je mučený častými bolesťami hlavy a nevoľnosťou;
2. Vyskytuje sa neznášanlivosť jasného svetla;
3. Vision kvapky, môže dôjsť k rozdeleniu obrazu;
4. Časté závraty;
5. Zhoršenie sluchu;
6. Konštantná únava a znížený výkon.

Pomerne bežná situácia je, keď sa človek dozvie o svojej chorobe neskoro, keď sa objavia príznaky roztrhnutej sakrálnej aneuryzmy, keď ochorenie nemožno ignorovať. Krvácanie je sprevádzané akútnou bolesťou v mieste prasknutia steny karotických tepien, stratou vedomia a paralýzou rôznych častí tela.

Preto je dôležité diagnostikovať a začať liečbu „časovanej bomby“ - sakrálnej aneuryzmy vnútornej tepny mozgu.

Diagnóza ochorenia

Keďže v malom aneuryzme nie sú takmer žiadne príznaky, choroba sa najčastejšie zistí náhodne počas vyšetrení predpísaných na iné účely. Alebo sa zistí po prasknutí cievnej steny vnútornej tepny.

Aké je nebezpečenstvo sakrálnej aneuryzmy?

• Pri prasknutí hrozí riziko krvácania. Krv sa naleje buď do subarachnoidnej oblasti alebo do miechy, čo spôsobuje hemoragickú mŕtvicu;
• Zúženie stien ciev vnútornej tepny môže spomaliť prívod krvi do mozgu, čo spôsobuje vazospazmus;
• Vývoj hydrocefalusu (akumulácia tekutiny v mozgovom systéme mozgovomiechového moku).

Moderná diagnostika zahŕňa nasledujúce postupy:

1. Angiografia - použitie röntgenových lúčov na získanie série obrázkov. Umožňuje identifikovať patológiu vnútornej tepny mozgu. Štúdia poskytuje informácie o stave ciev mozgu, stupni ich deštrukcie, presnom umiestnení aneuryzmy alebo prasknutej cievy. Angiografia sa vykonáva v röntgenových miestnostiach s použitím malého množstva špeciálnej látky, ktorá vám umožňuje röntgenové vyšetrenie aneuryzmy;
2. CT - operatívna diagnostická metóda. Výpočtová tomografia mozgu sa predpisuje predovšetkým na podozrenie na ruptúru aneuryzmy. Pomocou CT je možné zistiť, či krv prenikla do miechy. Pri zákroku môže lekár vstúpiť do krvných kontrastných látok;
3. MRI poskytuje podrobné a úplné informácie o prítomnosti aneuryzmy alebo krvácania;
4. Príjem a analýza mozgovomiechového moku na zistenie krvi v ňom. Postup sa vykonáva, ak je podozrenie na prasknutie aneuryzmy.

liečba

V počiatočnom štádiu ochorenia pomôže liečba liekmi, ktoré riedia krv a posilňujú steny ciev carotis. Liečba je predpísaná iba lekárom, keď sa podrobne vyšetrí. Vitamíny obsahujúce kyselinu acetylsalicylovú sa tiež predpisujú na prevenciu aterosklerózy.

Výsledná sakrálna aneuryzma mozgu je liečená len chirurgicky, aby sa odstránila natiahnutá časť cievy.

Existujú dva typy liečby sakrálnej aneuryzmy operáciou:

1. Strihanie (trepanácia lebky). Operácia sa uskutočňuje otvoreným prístupom do ciev mozgu. Tradičná liečba orezávaním sa postupne nahrádza menej traumatickým „endovaskulárnym“;
2. Endovaskulárna embolizácia sakrálnej aneuryzmy. Katéter sa vloží do femorálnej artérie na nohe a prenesie sa krvným obehom do karotickej artérie mozgu do stredu lézie. Potom sa do dutiny aneuryzmy vloží tenká niť - „špirála“. Napĺňa vrecko a blokuje prietok krvi. Pravdepodobnosť prasknutia vnútornej tepny sa teda znižuje. Úspech takejto liečby podľa štatistík predstavuje až 98% prípadov.

Cievny chirurg pred chirurgickým zákrokom na odstránenie aneuryzmy by mal varovať pred nebezpečenstvom operácií na cievach karotických artérií:

1. Po prvé, je to vysoká pravdepodobnosť neúspešnej operácie. Riziko smrti s otvorenými manipuláciami na stenách krvných ciev dosahuje 15 percent. Ochorenie sa môže zhoršiť srdcovým zlyhaním, v tomto prípade je operácia nežiaduca;
2. Lekár by mal varovať pred možnými komplikáciami v liečbe sakrálnej aneuryzmy na vnútornej artérii, a to:

• Porucha zraku, ak sa aneuryzma nachádza v oftalmologickom sektore mozgu;
• Do šiestich mesiacov po liečbe chirurgickým zákrokom existuje riziko mŕtvice;
• V prípade veľkej straty krvi sa u pacienta môže vyskytnúť hemoragický šok.

1. U starších pacientov sa liečba sakrálnej aneuryzmy chirurgickým zákrokom vykonáva len v prípade jej prasknutia. Operácia sa tiež nevyžaduje pri absencii výrazných príznakov ochorenia. Treba však pripomenúť, že v 80% prípadov s roztrhnutou aneuryzmou mozgu umierajú pacienti bez chirurgickej liečby.

Aneuryzma tumoru artérie sa lieči len operáciou. Liečba inými spôsobmi poskytuje iba odloženie prasknutia plavidla.

Aneuryzma nie je veta

V priebehu rokov sa tvorí aneuryzma mozgového mozgu. Preto je možné zabrániť jeho vzniku zmenou štýlu vášho života v čase.

S genetickým sklonom k ​​tvorbe aneuryziem je potrebné eliminovať faktory, ktoré vedú k zvýšeniu krvného tlaku a vykonať nasledujúce zmeny vo vašom živote:

1. Prestať piť a fajčiť;
2. Kontrolovať svoju stravu - nahradiť údené a tučné jedlá, červené mäso čerstvou zeleninou a ovocím;
3. Monitorovať hladiny cholesterolu;
4. Športovanie.

Ak chcete zlepšiť tón krvných ciev a zabrániť výskytu aneuryziem, môžu byť použité ľudové prostriedky, ale len po konzultácii a získaní povolenia od lekára, pretože niektoré z nich môžu neutralizovať činnosť tradičných liekov.

No zvýšiť tón krvných ciev odvar z hlohu, kôpor, chokeberry a divoké ruže.

Pravidelný príjem propolisovej tinktúry tiež pomôže zvýšiť elasticitu ciev. Pripravuje sa jednoducho. Vezmite 10 gramov propolisu v pol litri vodky, trvajte na tmavom mieste po dobu desiatich dní. Tinktúra sa odporúča užívať 1 lyžičku. každý deň pred jedlom.

Svalová aneuryzma mozgu je teda mimoriadne nebezpečná choroba. Mali by ste byť opatrní voči svojmu zdraviu, absolvovať pravidelné diagnostické vyšetrenia a vylúčiť faktory vedúce k patologickým zmenám v krvných cievach.

Vlastnosti sakrálnej aneuryzmy

Cerebrálna (mozgová) aneuryzma - výbežok (opuch) slabého miesta krvnej cievy v dôsledku poškodenia jeho stien. Bagulárna aneuryzma - intrakraniálna aneuryzma vo forme vaku. Najčastejšie mozgová aneuryzma nevykazuje žiadne príznaky a pokračuje až do vyšetrenia. Ale niekedy sa zlomí, uvoľňuje krv do lebky a spôsobuje nepríjemné príznaky a účinky, vrátane mŕtvice.

Typy aneuryziem

Miesto a plavidlá, ktoré ovplyvňujú

• Svalová (sakkulárna) aneuryzma je pomerne bežný typ aneuryzmy a tvorí asi 80-90% všetkých intrakraniálnych aneuryziem, je príčinou subarachnoidného krvácania (SAH). Takáto aneuryzma sa podobá berry (často sa nazýva „berry“), glomerulu alebo vaku, ktorý sa môže tvoriť na arteriálnych bifurkáciách a vetvách veľkých tepien v spodnej časti mozgu (kruh Willis);
• Vredovitý aneuryzma je menej častý typ. Pripomína vydutie v arteriálnej stene na oboch stranách artérie alebo krvnej cievy, ktorá je rozšírená vo všetkých smeroch. Aneuryzma v tvare vretienka nemá stonku a je zriedka roztrhaná.

Vnútorné karotické artérie zásobujú predné oblasti a vertebrálne artérie v zadných oblastiach mozgu. Po prechode lebkou sa pravá a ľavá vertebrálna artéria spoja, aby vytvorili hlavnú tepnu. Hlavná a vnútorná karotická artéria sú navzájom spojené v kruhu v základni mozgu, ktorý sa nazýva kruh Willis. Aneuryzmy mozgových ciev sa vyskytujú v miestach vetiev veľkých ciev, ale môžu sa tiež vyvíjať v malých častiach, nachádzajú sa v prednej časti mozgu (predný obeh) av zadnej časti (zadný obeh). Ochorenie môže postihnúť ktorúkoľvek z mozgových tepien:

Bagular aneuryzmy sú rozdelené do niekoľkých typov v závislosti od umiestnenia:

• Aneuryzma mozgových tepien - pripomína krv alebo malú guľôčku v cievach, ktorá vyzerá ako bobule alebo puzdro visiace na stonke;
• Vnútorná karotída - slabá oblasť v karotickej tepne vyvoláva vydutie samostatnej oblasti;
• Predná spojivková tepna - tento typ sakrálnej aneuryzmy je asymptomatický až do prasknutia, niekedy spôsobuje poruchy pamäte alebo dysfunkciu hypotalamu.

Väčšina intrakraniálnych sakrálnych aneuryziem je pravdivá (vnútorná stena sa vybieha). Skladajú sa z hustého gializovaného (tvrdeného) vlákna so svalovou stenou. Ako aneuryzma rastie, môže zmeniť svoj tvar a vo vnútri sa môžu vyvíjať tromby, v ktorých prípade dochádza k jej prasknutiu.

Veľkosť sakrálnych aneuryziem:

• Malé - menej ako 5 mm;
• Stredné - 6-15 mm;
• Veľké - 16-25 mm;
• Obrie (najčastejšie sa nachádza vo vnútornej karotickej artérii) - viac ako 25 mm.

Príznaky a znaky

Bagulárne aneuryzmy sa zvyčajne zisťujú počas vyšetrenia pacienta na iný stav. Symptómy sa objavujú na pozadí jeho prasknutia, ale niekedy môžu byť spôsobené tlakom alebo rastom aneuryzmy. Najčastejším príznakom ruptúry je silná bolesť hlavy. Nasleduje zoznam možných príznakov:

• Zrakové poruchy (rozmazané rozmazané videnie, dvojité videnie) sú spojené s prítomnosťou aneuryzmy vnútornej karotickej artérie;
• Bolesť tváre (v oblasti očných viečok / čela), silná bolesť spojená s výskytom prednej komunikačnej tepny;
• Fokálne neurologické symptómy;
• záchvaty;
• Nespavosť (častý príznak na pozadí aneuryzmy karotídy);
• Mdloby alebo mdloby;
• Slabosť alebo necitlivosť časti tela;
• závraty;
• kŕče;
• Zmätok v myšlienkach alebo mentálnych poruchách;
• Nauzea a / alebo zvracanie;
• Srdcová arytmia, tachykardia;
• Bolesť v krku;
• Dilatované deti, nedobrovoľne visiace očné viečka;
• fotosenzitivita;
• Dýchavičnosť;
• Príznaky mŕtvice (strata reči, zápach, paralýza svalov na jednej strane tela alebo iné poruchy pohybu);
• Aneuryzma karotickej artérie môžu spôsobiť zmeny v kostiach lebky, čo je jasne vidieť počas vyšetrenia.

Mnohé faktory určujú pravdepodobnosť krvácania sakrálnej aneuryzmy, ktorá ešte praskla - zahŕňajú: veľkosť a umiestnenie. Malé sakrálne aneuryzmy, ktoré majú jednotnú veľkosť, sú menej pravdepodobné, že krvácajú ako veľké nepravidelné tvary - cez ktoré začína krv prenikať do subarachnoidného priestoru (dutina medzi membránami mozgu a miechy naplnenými tekutinou). Tento jav sa nazýva „subarachnoidálne krvácanie“, jeho príznaky sú v závislosti od objemu krvi nasledovné:

• Ostrá a silná bolesť hlavy trvá niekoľko hodín až 2-3 dni (akútna a potom boľavá bolesť je sprevádzaná ruptúrou aneuryzmy prednej komunikačnej tepny);
• Grganie, závraty;
• Ospalosť, kóma;
• Krvácanie aneuryziem vnútornej karotickej a prednej spojivovej artérie je vždy sprevádzané poklesom videnia.

Tento jav sa nazýva "hemoragická mŕtvica". Symptómy zahŕňajú:

• Slabosť, necitlivosť, paralýza dolných končatín;
• Problémy s rečou alebo pochopením iných ľudí;
• Zrakové problémy (v prítomnosti sakrálnej aneuryzmy vnútornej karotickej artérie);
• Záchvaty, kŕčovitý syndróm.

diagnostika

• Angiografia. Minimálne invazívna metóda, ktorá využíva špeciálne farbivo a röntgenové žiarenie na určenie stupňa oklúzie tepny / cievy v mozgu, na identifikáciu patológií v karotických alebo predných spojivových tepnách, na kontrolu prietoku krvi na prítomnosť krvných zrazenín. Cerebrálna angiografia sa najčastejšie používa na identifikáciu alebo potvrdenie problémov s krvnými cievami v mozgu a na diagnostiku mozgových aneuryziem, vaskulitídy, príčin cievnej mozgovej príhody, cievnych malformácií;
• Analýza mozgovomiechového moku. Test môže byť použitý na rozpoznanie širokej škály chorôb a stavov postihujúcich mozog: meningitídu, encefalitídu, krvácanie (krvácanie) v mozgu, autoimunitné poruchy, nádory, ak je podozrenie na ruptúru akéhokoľvek typu aneuryzmy vrátane sakurálnej aneuryzmy. Analýza sa uskutočňuje punkciou chrbtice. Menej obvyklé spôsoby odoberania vzorky zahŕňajú: vpich, komorovú punkciu, bypassovú operáciu;
• Počítačová tomografia (CT) je neinvazívna metóda, ktorá umožňuje detekciu aneuryzmy a hemorágie. Röntgenové snímky sú vytvorené vo forme dvojrozmernej časti mozgovej časti. CT angiografia je sprevádzaná zavedením kontrastnej látky pacientovi, aby sa získali jasné a podrobné snímky krvného obehu v artériách mozgu, kde je najčastejšia aneuryzma, - vnútorná karotída a predné spojivo;
• Transcranial Doppler ultrazvuk - zvukové vlny sa prenášajú cez mozgové tkanivo, potom sa odrážajú od pohybu krvných buniek v cievach, čo umožňuje rádiológovi vypočítať ich rýchlosť. Táto metóda je široko používaná na podrobnú štúdiu krvného obehu v artériách (aj počas operácií na mozgu);
• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Generované rádiové vlny a magnetické pole sa používajú na snímanie mozgu. Magnetická rezonančná angiografia (MRA) ukazuje detailné obrazy (2- a 3-rozmerné) priečnych rezov mozgu a ciev. Obe metódy sú dôležité na určenie typu aneuryzmy a na detekciu krvácania.

liečba

• Chirurgická liečba veľkých / obrovských a symptomatických aneuryziem zahŕňa endovaskulárnu intervenciu alebo orezanie aneuryzmy (kontraindikované u pacientov, ktorí sa môžu počas inštalácie klipov rozbiť);
• Terapia malých aneuryziem je kontroverzná záležitosť. Svalová aneuryzma menšia ako 7 mm zriedkavo ruptúra ​​(najčastejšie v dôsledku subarachnoidného krvácania), v takom prípade môže rozhodnúť len lekár.

Príprava na operáciu

Zahŕňa vykonávanie všetkých vyššie uvedených testov na diagnostiku aneuryzmy a pôstu pred operáciou počas 12 hodín (nemôžete piť vodu). A tiež:

• Pred operáciou lekár skontroluje hladinu intrakraniálneho a krvného tlaku;
• Hypertenzia je kontraindikáciou chirurgického zákroku;
• Zakazuje sa užívať diuretiká.

Chirurgický zákrok

Pozrime sa bližšie na každú metódu:

• Liečba liekmi / konzervatívna liečba. Malé, nevybuchnuté aneuryzmy, ktoré nevyvolávajú problémy, nemusia vyžadovať liečbu, ak nerastú a nie sú asymptomatickí. V tomto prípade je dôležité každoročne podrobiť sa kompletnému vyšetreniu mozgu a neustále monitorovať krvný tlak, cholesterol. Pacientovi sa predpisujú antiemetiká a anestetiká (na zmiernenie príznakov, ak existujú), lieky na reguláciu krvného tlaku (so zvýšeným systolickým tlakom, riziko ruptúry alebo rastu aneuryzmy), antiepileptiká (ak existujú kŕče) a blokátory kalciového kanála (na reguláciu tlaku, okrem rizika mŕtvice);
• Neurochirurgie. Pacientovi možno odporučiť otvorenie mikrochirurgie. Ide o invazívnu chirurgickú metódu, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Chirurg vykonáva trepanning lebky, otvorí sa dura mater a aneuryzma sa opatrne oddelí od okolitých tkanív, potom lekár umiestni chirurgickú svorku (zvyčajne klip s titánom) okolo základne sakrálnej aneuryzmy (orezanie aneuryzmy). Svorka vypne aneuryzmu, chirurg vykoná prepichnutie a odstráni krv. Po operácii (ktorá trvá 3 až 5 hodín) sa pacientka nachádza v nemocnici od štyroch do šiestich dní. Úplné zotavenie trvá zvyčajne niekoľko týždňov až mesiacov;
• Endovasálna chirurgia. V závislosti od veľkosti a umiestnenia aneuryzmy a veku pacienta je možné zvoliť túto metódu. Ide o minimálne invazívny zákrok, ktorý nevyžaduje otvorenie lebky (trvá 1-1,5 hodiny), počas ktorého je katéter (predtým vložený do pacientovej femorálnej artérie) nasmerovaný cez krvné cievy do aneuryzmy. Potom chirurg jemne vloží do katétra (katétra) mikrokatecholy (špirály), ktoré upchávajú dutinu sakrálnej aneuryzmy, špirály pôsobia ako mechanická bariéra prietoku krvi, takže aneuryzma je vypnutá. Pobyt v nemocnici po zákroku je jeden až dva dni. Zotavenie po operácii trvá päť až sedem dní. V kontexte operácie, v prítomnosti krvácania, hospitalizácia môže trvať od jedného do štyroch týždňov, v závislosti od zdravotného stavu pacienta;
• Zriedka sa používa na posilnenie stien aneuryzmy. Jej parcely sú ošetrené špeciálnou gázou, ktorá spôsobuje spevnenie jej škrupiny. Táto metóda sa zriedkavo používa v dôsledku častého opakovaného krvácania.

Prognóza ochorenia

Ruptúra ​​sakrálnej aneuryzmy je príčinou fatálneho výsledku, intracerebrálneho krvácania, hydrocefalus a môže viesť k krátkodobému / trvalému poškodeniu mozgu. Dôsledky pre pacientov, ktorých aneuryzma sa roztrhne, závisia od všeobecného zdravotného stavu, veku, predošlých neurologických stavov (absces, intrakraniálna hypertenzia), umiestnenia aneuryzmy, závažnosti krvácania, časového intervalu medzi medzerou a návštevou lekára. Približne 40% ľudí s ruptúrou zomrie do 24 hodín, ďalších 25% zomrie na komplikácie do šiestich mesiacov. Dôležitá je včasná diagnostika. Je dôležité byť ostražitý pri zisťovaní prvých znakov prasknutia. Ľudia, ktorí hľadajú lekársku starostlivosť pred prasknutím aneuryzmy majú vyššie miery prežitia ako tí, ktorí ignorujú príznaky ochorenia. 40-50% pacientov sa po operácii vráti k svojej normálnej činnosti.

Vo všeobecnosti sú predpovede pozitívne, podľa kliniky v Bostone, USA * 50-80% všetkých aneuryziem sa počas života osoby neroztrhne.

prevencia

Spočíva v včasnej diagnostike ochorenia, po ktorej je predpísaná vhodná liečba. Všeobecne platí, že pacient, ktorý vie o prítomnosti aneuryzmy, má hodnotu:

• Vyhnite sa emocionálnemu stresu, preťaženiu;
• Prestať piť a fajčiť;
• Monitorovať krvný tlak a cholesterol;
• Každoročne sa podrobí kompletnému vyšetreniu mozgu;
• Dodržiavajte zdravú vyváženú stravu (vylúčte korenené, mastné, vyprážané potraviny, zjedzte viac čerstvého ovocia a zeleniny);
• Zahrnúť do dennej stravy vitamíny, ktoré posilňujú steny ciev.

Fuziformny saccular aneuryzma

* GCS skóre - počet bodov na stupnici od Glasgow.

Tieto váhy majú pomerne úzku koreláciu.

V súčasnosti sa uskutočňujú nasledujúce kritériá pre výber pacientov na chirurgický zákrok v akútnom štádiu ruptúry aneuryzmy.

• V štádiu I-P podľa Hupta a Hessa je operácia indikovaná bez ohľadu na obdobie, ktoré uplynulo po krvácaní.

• V štádiu I-IV, podľa Hupta a Hessa, je hlavným kritériom pri určovaní indikácií pre chirurgiu indikátor dynamiky angiospazmu: pacienti so stredne ťažkým alebo regresívnym spazmom môžu byť operovaní s veľmi priaznivým výsledkom. Odporúča sa vyhnúť sa operácii pacientov v

Stupeň IV so znakmi zvýšeného alebo výrazného angiospazmu, pretože riziko život ohrozujúcich komplikácií je vyššie ako riziko opakovaného krvácania.

Najťažšie určiť indikácie pre chirurgický zákrok u pacientov so štádiom III v prítomnosti príznakov zvýšeného alebo výrazného angiospazmu.

Aktívna chirurgická taktika u týchto pacientov sa zdá byť vhodnejšia, ale otázka indikácií pre chirurgický zákrok by sa mala riešiť s prihliadnutím na všetky faktory v každom konkrétnom prípade.

• Vo fáze V Hupta a Hessa je chirurgický zákrok indikovaný len u pacientov s veľkými intracerebrálnymi hematómami, ktoré spôsobujú dislokáciu mozgu. Operácia sa vykonáva zo zdravotných dôvodov a môže sa obmedziť len na odstránenie hematómu.

Pri masívnom intraventrikulárnom krvácaní je znázornené zavedenie vonkajšej komorovej drenáže.

U veľkých a obrovských aneuryziem s pseudotumoróznym priebehom závisí indikácia na chirurgii na klinickom obraze ochorenia, umiestnení a anatomických znakoch aneuryzmy. Dôležitý je aj vek pacienta a prítomnosť sprievodných somatických ochorení.

Pri príležitostných aneuryzmoch stále neexistuje jasný názor na platnosť chirurgických zákrokov. Predpokladá sa, že je nevyhnutné pôsobiť na pacientov s aneuryzmou väčšími ako 7 mm. Indikácie pre chirurgický zákrok sa stávajú jednoznačnejšími so zvýšením aneuryzmy, ako sa pozoruje, as rodinnou citlivosťou na krvácanie (prípady krvácania z aneuryzmy u blízkych príbuzných).

Princípy konzervatívnej liečby pacientov s arteriálnymi aneuryzmatami v predoperačnom období

V chladnom období ochorenia sa pred zákrokom nevyžaduje špeciálna liečba.

V akútnom období krvácania pred chirurgickým zákrokom sú nevyhnutné prísne lôžka, monitorovanie krvného tlaku, zloženie krvného elektrolytu a denné TCD. Liečba drogami je použitie sedatív, analgetík, ak je to potrebné - antihypertenzívna a mierna diuretická liečba. Neodporúča sa predpisovať antifibrinolytiká, pretože nebránia rekurentnému krvácaniu, ale zhoršujú ischémiu mozgu a prispievajú k rozvoju aresorptívneho hydrocefalusu. Liečba pacientov v štádiu III-V podľa Hupta a Hessa by sa mala vykonávať na oddeleniach intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti. Požadovaná katetrizácia centrálnej žily, monitorovanie krvného tlaku (systolický tlak by nemal byť vyšší ako 1 20-150 mm Hg), srdcová frekvencia, rovnováha vody a elektrolytov, osmolarita krvi, okysličovanie krvi včasnou korekciou výsledných porúch. Pri nedostatočnom dýchaní by mal byť pacient presunutý do IBL. Na mnohých klinikách sa pacienti so závažným stavom inštalujú do komorového alebo subdurálneho snímača na monitorovanie intrakraniálneho tlaku a na vykonávanie adekvátnej dehydratačnej terapie (manitol). Aby sa zabránilo angiospazmu, blokátory kalciových kanálov (nimodipín) sa predpisujú ako kontinuálna infúzia alebo tablety. Lieky sú účinnejšie, ak ich začnete aplikovať pred rozvojom vazospazmu. S už vyvinutým spazmom, blokátory kalciového kanála ho nevylučujú, ale výsledok ochorenia je o niečo lepší, čo môže byť spôsobené ich neuroprotektívnym účinkom. Pri menovaní blokátorov vápnika si treba uvedomiť, že môžu viesť k významnému zníženiu krvného tlaku, najmä ak sa podávajú intravenózne.

anestézie

Priame chirurgické zákroky na aneuryzmy sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Predoperačná príprava

Pri hodnotení pacienta pred chirurgickým zákrokom je potrebné venovať osobitnú pozornosť stavu metabolizmu vody a elektrolytov, hladine a stabilite krvného tlaku, cirkulujúcemu objemu krvi, hypertermii, úrovni intrakraniálneho tlaku a prítomnosti spazmov bazálnych tepien mozgu.

Hypovolémia v akútnom štádiu subarachnoidného krvácania je zaznamenaná v takmer 50% prípadov, najčastejšie u pacientov v štádiu IV-V na Huntovej a Hessovej stupnici. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi prispieva k rozvoju alebo zhoršeniu mozgovej ischémie. Doplnenie cirkulujúceho objemu krvi sa vykonáva pomocou kryštaloidných a koloidných roztokov. Kritériom prijateľného objemu cirkulujúcej krvi je centrálny venózny tlak najmenej 6 až 7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientov v akútnom štádiu ruptúry aneuryzmatu sa zmeny EKG (najčastejšie negatívna T vlna a depresia segmentu ST. To je dôsledok uvoľňovania katecholamínov v akútnom období subarachnoidného krvácania. Zmeny EKG nie sú spojené so zvýšeným rizikom intraoperačných komplikácií, nie sú uvažované dôvod zrušenia operácie.

Arteriálna hypertenzia - indikácia pre lekársku korekciu krvného tlaku nad 150-160 mm Hg. Pretože vysoký krvný tlak môže vyvolať opätovné krvácanie z aneuryzmy. Zníženie krvného tlaku by malo byť obmedzené, pretože prudký pokles môže zhoršiť mozgovú ischémiu, najmä v podmienkach intrakraniálnej hypertenzie a angiospazmu. Hypotenzná terapia sa môže začať len s normalizáciou cirkulujúceho objemu krvi. Treba sa vyhnúť použitiu diuretík a dlhodobo pôsobiacich liekov.

nesúci anestézia

Z techník anestézie, ktoré sú bežné v Rusku, je kombinácia propofolu a fentanylu považovaná za najoptimálnejšiu pre operácie pre arteriálne aneuryzmy.

Je tiež možné uskutočniť operáciu v podmienkach neuroleptickej algézie.

Hlavné úlohy anestéziológa počas operácie sú nasledovné.

• Kontrola a nutná korekcia krvného tlaku - upozornenie na jeho vzostup v čase intubácie, dočasné zníženie, ak je to potrebné, s uvoľnením aneuryzmy alebo krvácania, ku ktorému došlo.

• Vytvorenie priaznivých podmienok pre operáciu (zabezpečenie relaxácie mozgu v rámci dostupných limitov).

• Ochrana mozgu pred ischémiou, najmä v prípadoch, keď je potrebné uchýliť sa k dočasnému orezaniu artérií alebo kontrolovanej arteriálnej hypotenzii.

Predpokladom pre plnenie týchto úloh je monitorovanie hlavných telesných funkcií a stavu mozgu: pulzná oxymetria, 3-zvodové EKG, neinvazívne a invazívne meranie kapnografie krvného tlaku, hodinová diuréza, meranie centrálnej telesnej teploty.

Aby sa zabránilo prudkému zvýšeniu krvného tlaku počas laryngoskopie a tracheálnej intubácie po deaktivácii a 3 minúty pred intubáciou, podávajú sa vysoké dávky opioidov (napríklad fentanyl 5-10 µg / kg) alebo sa používa nižšia dávka fentanylu (4 mg / kg) v kombinácii s infúziou nitroglycerínu. (táto kombinácia sa môže použiť len pri absencii intrakraniálnej hypertenzie).

Aby sa zaistila adekvátna perfúzia mozgu, tlak krvi sa udržiava na hornej hranici normálu. Ak sa krvný tlak najprv zvýši na stredne vysoké hodnoty (systolický tlak krvi 150-160 mm Hg), potom sa nemá znižovať. Počas operácie môže byť potrebné prudko znížiť alebo zvýšiť krvný tlak. Na zníženie krvného tlaku sa nitroprusid sodný alebo nitroglycerín používajú ako intravenózna infúzia a tiež sa uchyľujú k bolusovému podávaniu anestetík s krátkym účinkom (napríklad propofol).

Najčastejšie je kontrolovaná hypotenzia indikovaná na intraoperačnú ruptúru aneuryzmy, keď môže byť potrebné krátko znížiť priemerný BP na 50 mmHg. A ešte nižšie. Na zvýšenie krvného tlaku sa používa fenylefrín, efedrín a dopamín. Tieto prípravky sa tiež používajú na zvýšenie prietoku krvného obehu v prípade dočasného vaskulárneho orezania (v druhom prípade sa systolický krvný tlak zvyšuje o 20-25 mm Hg).

Na zníženie retrakčnej traumy a poskytnutie prístupu k aneuryzme v podmienkach edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzie je potrebné zabezpečiť relaxáciu mozgu. To sa dosahuje odvodnením lúhu a zavedením manitolu. Počas lumbálnej punkcie a inštalácie drenáže by nemalo byť povolené jednostupňové odstránenie veľkého objemu mozgovomiechového moku, pretože to môže spôsobiť zníženie intrakraniálneho tlaku a prasknutie aneuryzmy. Inštalácia driekovej drenáže je kontraindikovaná pri intracerebrálnom hematóme veľkého objemu. Odtok nie je otvorený až do otvorenia dura mater. Na zníženie intrakraniálneho tlaku môžete použiť 20% roztok manio tolu v dávke 0,5 - 2 g / kg, injekciu aplikujte 30 minút 1 hodinu pred otvorením dura mater tak, aby nedošlo k výrazným výkyvom intrakraniálneho tlaku. Použitie manitolu je kontraindikované pri osmolaritách nad 320 mosmol / l.

Metódy intraoperačnej ochrany mozgu proti ischémii zahŕňajú miernu hypotermiu (33,5-34 ° C), použitie barbiturátov, udržiavanie krvného tlaku na hornej hranici normálu a jeho zvýšenie o 20-30 mm Hg. nad originálom v čase dočasného orezania tepny, ktorá nesie aneuryzmu.

Na konci operácie sa pacient rýchlo prebudí. Pacienti s počiatočným ťažkým stavom (štádium IV-V podľa Hunta a Hessa), ako aj komplikácie počas operácie, sú ponechaní na ventilátore a prenesení na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Prístup k aneuryzmeám

K dispozícii s aneuryzmou predného delenia kruhu illizievy

Najrozšírenejší pterionny prístup, aplikovaný na aneuryzmy starostlivo navrhnuté M. Yasargil. S prístupom je spravidla otvorená medzera Silvius, čo výrazne znižuje potrebu trakcie mozgu.

Pre prístup k aneuryzme prednej spojivovej artérie, bifrontálneho prístupu O. Pool a predného inter-hemisférového prístupu O. Suzuki) boli navrhnuté.

V aneuryzme karoticko-oftalmického segmentu je perterálny prístup doplnený resekciou kostných štruktúr lebkovej bázy - predného šikmého procesu a strechy zrakového nervu. V niektorých prípadoch sa vyskytujú indikácie pre orbitozygomatický prístup.

K dispozícii v aneuryzme zadných delení cirkulačného a vertebrobazulárneho systému

Na priblíženie aneuryziem zadných segmentov kružnice Willis a hornej tretiny bazilárnej artérie, spolu s pteriózou, použite časovú oblasť s incíziou tenistickej dosky, opísanej v C h. Drake v roku 1961

Pre aneuryzmy stredných a proximálnych tretích bazilárnych artérií sa používajú predné a zadné transpyramidálne prístupy s extradurálnou resekciou zodpovedajúcich častí temporálnej kostnej pyramídy.

Aneuryzma vertebrálnych artérií a ich vetiev sú vystavené pomocou paramediana alebo takzvaného extrémneho laterálneho (jarného laterálneho) prístupu.

Hlavné princípy strihania aneuryzmy

Aby bolo možné aneuryzmu úspešne vypnúť, musia byť splnené nasledujúce dôležité podmienky.

• Výtok v celej tepne, na ktorej sa nachádza aneuryzma. To umožňuje, ak je to potrebné, dočasne zastaviť prietok krvi v ňom uložením vymeniteľných svoriek.
• Rozdelenie aneuryzmy by malo začínať cervikálnou časťou, kde je stena aneuryzmy silnejšia. Vo väčšine prípadov to stačí na vypnutie aneuryzmy s klipom pripevneným na krku.
• Pri disekcii aneuryziem sa musia okolité adhézie rozrezať akútnym spôsobom, aby sa zabránilo trakcii a prasknutiu aneuryzmy.
• Pri izolácii aneuryziem ponorených do drene (aneuryzma predných spojivových a stredných mozgových tepien) sa odporúča resekciu medully priľahlej k aneuryzme, držiac na nej pialovú membránu, čo pomáha zabrániť prasknutiu aneuryzmy.
• Pri rozdeľovaní aneuryziem so širokým hrdlom alebo s komplexnou konfiguráciou, aby sa znížilo riziko prasknutia, sa odporúča uchýliť sa k dočasnému orezaniu ložiskovej tepny.

Dočasné orezanie aduktívnych tepien

Počas operácií na aneuryzme sa môže aplikovať dočasné orezanie ciev. Toto je najúčinnejšie opatrenie na zabránenie roztrhnutiu aneuryzmy v rôznych štádiách uvoľňovania a pri zastavení krvácania z roztrhnutej aneuryzmy. Na dočasné orezanie sa používajú špeciálne mäkké pružinové svorky, ktoré prakticky nepoškodzujú stenu tepny, v prípade potreby sa na ňu môžu opakovane aplikovať (Obr. 19-16).

Obr. 19-16. Fázy orezania aneuryzmy pomocou dočasného orezania: a - dočasná svorka na vnútornej karotickej artérii; b - tunelovú svorku na krku aneuryzmy, dočasnú svorku na vnútornej karotickej artérii; - dočasná svorka je odstránená.

Aplikácia tejto metódy je možná len pri monitorovaní funkčného stavu mozgu prostredníctvom zaznamenávania elektrickej aktivity. Ak sa príznaky ischémie objavia v oblasti, ktorú dodáva orezaná nádoba, musí sa odstrániť dočasná svorka a musí sa obnoviť prietok krvi cievou. Trvanie prípustného zastavenia prietoku krvi závisí od stavu kolaterálneho prietoku krvi. Uzavretie tepny nie je dlhšie ako 5 minút.

Na orezanie aneuryzmy sa navrhuje veľký počet svoriek a nástrojov na ich uloženie (držiaky svoriek): Yazergil, Suzuki, Drake, atď., Svorky (obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané na strihanie aneuryziem: - držiak na pištoľ; b) svorky na dočasné upnutie nosných nádob; v - trvalé "tunelové" spony; g - trvalé svorky rôznych konfigurácií; d - permanentné mikročipy; Držiak svoriek e - pinzety.

Ide najmä o pružinové svorky, vyrobené z nemagnetických kovov, ktoré umožňujú použitie MRI v pooperačnom období. Klipy sa líšia veľkosťou, stupňom zakrivenia, kompresnou silou. V každom prípade vyberte klip, ktorý je najvhodnejší na vypnutie aneuryzmy.

Považuje sa za optimálne vypnúť aneuryzmu klipom pripevneným na krku priamo na ložiskovej tepne.

Pri aneuryzme so širokým hrdlom musíte niekedy použiť niekoľko svoriek (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tri klipy (označené šípkami) na tele a krku veľkej aneuryzmy vnútornej karotickej artérie.

Veľkosť krčka maternice sa môže znížiť bipolárnou koaguláciou. v niektorých prípadoch je možné zastaviť prietok krvi v aneuryzme prekrytím svorky na jej tele.

Po orezaní aneuryzmy sa odporúča prepichnúť jeho stenu a odsať krv z jej dutiny. S kolapsom aneuryzmy je ľahšie vyhodnotiť účinnosť orezania a uistiť sa, že všetky cievy v blízkosti aneuryzmy boli zachované. V prípade potreby je možné zmeniť polohu svorky.

Počas trombózy aneuryzmatickej dutiny nie je možné pred odstránením krvných zrazenín vykonať účinné orezávanie. Aby sa to dosiahlo, dočasne vypnite prietok krvi v ložiskovej tepne, uložte na neho proximálne a distálne k aneuryzme. Otvorí sa dutina aneuryzmy, odstráni sa trombus a vykoná sa orezanie kolapsu aneuryzmy.

Iné metódy priamych operácií na aneuryzme

Niektoré aneuryzmy, ako sú aneuryzmy, ktoré predstavujú difúznu expanziu artérie, nemožno z obehu vypnúť orezaním. V týchto prípadoch, aby sa zabránilo ich prasknutiu, môžete použiť nasledujúce metódy.

• Posilnenie stien aneuryzmy. Zvyčajne sa na tento účel používa kúsok chirurgickej gázy, do ktorej sa obalí aneuryzma. Gáza vyvolala vývoj okolo aneuryzmy silnej kapsuly spojivového tkaniva. Vážnou nevýhodou tejto metódy je skutočné riziko krvácania z aneuryzmy počas prvých pooperačných dní.
• Vypnutie aneuryzmy tepny. Zastavenie prietoku krvi v cieve sa môže dosiahnuť proximálnym orezaním tepny alebo jej orezaním na oboch stranách aneuryzmy (operácia "pasca" - odchyt). Takéto operácie sa môžu uskutočňovať len za podmienky vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi, ktorý zaisťuje úplnú mozgovú perfúziu v oblasti vaskularizácie vypnutej artérie.

Niekedy, aby sa zlepšili podmienky kolaterálneho krvného obehu, vykonávajú sa ďalšie operácie - vytvárajú anastomózy medzi mozgovými cievami (vetvy strednej cerebrálnej artérie) a vetvami vonkajšej karotickej artérie. Moderná mikrochirurgická technika tiež umožňuje vytvoriť anastomózy medzi mozgovými cievami, napríklad medzi prednými mozgovými artériami.

Vlastnosti chirurgickej liečby aneuryziem rôznej lokalizácie

Aneuryzma vnútornej karotickej artérie a jej vetiev

V aneuryzmoch karotickej artérie a jej vetiev je rozpoznaný najlepší prístup.

Aneuryzmy vnútornej karotickej artérie sa najčastejšie vyskytujú v mieste zadnej komunikačnej tepny. Vo väčšine prípadov majú výrazný krk, čo uľahčuje ich vypnutie. Pri aplikácii klipov je potrebné venovať osobitnú pozornosť skutočnosti, že spolu s aneuryzmou nevypínajte priľahlú prednú vilóznu artériu vedľa nej.

Určité ťažkosti sú vypnutie aneuryziem karotídy v mieste výtoku orbitálnej artérie, pretože môžu byť pokryté optickým nervom na aneuryzme. V týchto prípadoch, aby sa lepšie odhalila artéria a aneuryzma, odporúča sa resekciu predného šikmého procesu a resekciu stien kanála zrakového nervu.

Pri aneuryzmoch strednej cerebrálnej artérie, ktorá sa často nachádza v mieste delenia tepny do hlavných vetiev, operácia spravidla začína disekciou počiatočných delení sylvianskej trhliny a následného výboja karotickej artérie najprv, potom počiatočného rozdelenia strednej cerebrálnej artérie.

Takáto sekvencia je dôležitá, pretože umožňuje pacientovi dočasne odrezať výslednú artériu, keď sa roztrhne aneuryzma. Roztrhnuté aneuryzmy strednej cerebrálnej artérie sú často sprevádzané tvorbou intracerebrálnych hematómov. Vyprázdnenie hematómu môže pomôcť odhaliť a vypnúť aneuryzmu.

Aneuryzma prednej spojivovej artérie sa vyznačujú širokou škálou možností v závislosti od vzťahu aneuryzmy k prednej spojivovej tepne, symetrie vývoja predných segmentov kruhu Willis, smer aneuryzmy.

Pre plánovanie prístupu (vrátane jeho časti) je nesmierne dôležité študovať všetky tieto údaje pomocou schopností klasickej angiografie a MRI, CT angiografie. Pri strihaní aneuryzmy musíte venovať osobitnú pozornosť bezpečnosti vratnej tepny Gübner.

Aneuryzma perikalóznych artérií patria do skupiny pomerne zriedkavých aneuryziem. Ich vlastnosť - frekvencia tvorby intracerebrálnych hematómov av porovnaní s aneuryzmou inej lokalizácie - zriedkavý vývoj pretrvávajúceho spazmu bazálnych artérií. Pri aneuryzme tejto lokalizácie je najviac odôvodnený inter-hemisférický prístup s expozíciou v počiatočných fázach segmentu aduktívnej artérie.

Aneuryzma vertebrobazilárneho systému

Operácie zamerané na vypnutie aneuryziem tejto lokalizácie sú kategorizované ako technicky najkomplexnejšie.

Hlavnú skupinu tvoria aneuryzmy vidlice bazilárnej artérie. Pre prístup k aneuryzme tejto lokalizácie sa používajú 2 hlavné prístupy - perteriálny a subteriálny prechod.

Pri počiatočnom prístupe sa v počiatočnom štádiu uskutočňuje príprava 6-dutinových sekcií sylvianskej trhliny s uvoľňovaním supraclinoidného segmentu vnútornej karotickej artérie. Chirurg vykonáva ďalší postup na vidličku bazilárnej tepny, nasledujúc pozdĺž zadnej komunikačnej tepny a okulomotorického nervu (posledný na výstupe mozgového kmeňa sa nachádza medzi počiatočnými časťami zadnej cerebrálnej a hornej cerebelárnej artérie).

Pri nízkom umiestnení bifurkacie hlavnej tepny môže byť potrebné resekovať zadný šikmý proces.

Najdôležitejším momentom operácie - výber krku aneuryzmy a uloženie klipov. Je nesmierne dôležité, aby spolu s aneuryzmou neboli perforované tepny siahajúce od zadného ventrálneho povrchu počiatočných sekcií zadnej mozgovej artérie. Najväčšia perforačná tepna je striothalamická, jej poškodenie môže viesť k život ohrozujúcim komplikáciám.

Perforačné tepny sa môžu tesne priliehať a dokonca rásť spolu so stenou aneuryzmy. V ťažkých prípadoch, aby sa vytvorili podmienky pre dôkladnejšiu pitvu, je odôvodnené dočasné orezanie hlavného kmeňa tepny.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, ktorý mal najväčšie skúsenosti s liečbou aneuryziem vertebrobazilárneho systému, vyvinul subtentorálny prístup k pitvovaniu pokusu o odhalenie aneuryziem vidlice a hornej tretiny hlavnej tepny. V posledných rokoch bolo navrhnutých niekoľko bazálnych prístupov s resekciou jednotlivých častí temporálnej kostnej pyramídy, ktoré výrazne rozšírili možnosti odhaľovania bazilárnych aneuryziem, vertebrálnych artérií a ich vetiev.

Aneuryzma vertebrálnej artérie sú najčastejšie lokalizované v mieste výtoku zadnej dolnej cerebelárnej artérie, oveľa menej často na sútoku vertebrálnych artérií.

Poloha aneuryziem úst zadnej dolnej cerebelárnej artérie je extrémne variabilná, čo zodpovedá variabilite ustupovania cievy z vertebrálnej artérie.

Hlavnou úlohou pri vypínaní aneuryziem tejto lokalizácie je zachovanie prietoku krvi v zadnej dolnej cerebelárnej artérii, pretože jeho vypnutie vedie k závažným poruchám cirkulácie v mozgovom kmeni.

Pre prístup k aneuryzme vertebrálnej artérie sa spravidla používa paramedian prístup s čiastočnou resekciou ramena atlasu.

Ak nie je možné vystrihnúť hrdlo aneuryzmy, vykonajte operáciu PROK 'maximálneho orezania vertebrálnej artérie pod výtokom dolnej zadnej cerebelárnej artérie.

Veľké a obrovské aneuryzmy

Uzatvorenie veľkých (> 1 cm v priemere) a najmä obrovských (> 2,5 cm) aneuryziem je obzvlášť ťažké v dôsledku častej neprítomnosti krčka maternice, odklonu funkčne dôležitých ciev z aneuryzmy a častej trombózy ich dutiny. To všetko robí orezanie takýchto aneuryziem zložité a často nemožné.

Najbežnejšou lokalizáciou takýchto aneuryziem je infraklinoidná a oftalmická časť vnútornej karotickej artérie. Ak chcete vypnúť veľké a obrie aneuryzmy, je často nutné uchýliť sa k vypnutiu hlavnej tepny, ak existujú spoľahlivé známky adekvátneho kolaterálneho obehu.

Účinné orezávanie takýchto aneuryziem je často nemožné bez otvorenia aneuryzmatickej dutiny a odstránenia krvných zrazenín. Na udržanie prietoku krvi ložiskovou tepnou je niekedy nevyhnutné vytvoriť lúmen cievy pomocou špeciálnych tunelových svoriek. V prípade gigantických aneuryziem vnútornej karotickej artérie sa v niektorých prípadoch môže úspešne použiť metóda orezania aneuryzmy v podmienkach aspirácie krvi z aneuryzmy samotnej az karotickej artérie. Za týmto účelom sa do vnútornej karotickej artérie zavedie dvojitý lúmenový katéter zo strany krku, cez jeden kanál, z ktorého sa umiestni balónik do karotickej artérie, aby sa dočasne uzavrela jeho dutina, a cez druhú sa odsaje krv.

Jednoduchšie riešenie tohto problému je vypnutie vnútorného karotického balónika v blízkosti aneuryzmy. V prípade nedostatočného kolaterálneho obehu sa medzi superficiálnou temporálnou artériou a jednou z vetiev strednej cerebrálnej artérie predbežne vytvorí anastomóza.

Na niektorých klinikách vypnúť obra a niektoré ťažko dosiahnuteľné aneuryzmy, operácie sa vykonávajú na "suchom mozgu" v podmienkach hlbokej hypotermie a kardioplegie.

Obr. 19-19. Viacnásobné mozgové cievne aneuryzmy (označené šípkami): paraklinoidná aneuryzma vnútornej karotickej artérie vpravo, supraclinoidná aneuryzma vnútornej karotickej artérie vpravo, dva aneuryzmy strednej mozgovej artérie na ľavej strane (digitálny subtrakčný angiogram, priamy projekčný obraz).

Operácie pre viacnásobné aneuryzmy

Viacnásobné aneuryzmy sa vyskytujú v približne 30% prípadov (Obr. 19-19). Hlavnou úlohou je identifikovať aneuryzmu, ktorá spôsobila krvácanie.

Na prvom mieste musí byť vypnutý z krvného obehu.

Možnosti modernej chirurgie umožňujú súčasne vypnúť niekoľko aneuryziem z jedného prístupu, ak majú jednostranné usporiadanie.

Okrem toho, s využitím pterional prístupu, je možné vypnúť niektoré kontralaterálne aneuryzmy.

Ak to umožňuje stav pacienta, odporúča sa vypnúť všetky aneuryzmy súčasne (z jedného alebo viacerých prístupov).

KOMPLIKÁCIE

Intraoperačné komplikácie

Intraoperačná ruptúra ​​aneuryzmy je obzvlášť nebezpečná v počiatočných štádiách operácie, keď chirurg nie je schopný vystaviť výslednú tepnu pre jej dočasné orezanie. Táto komplikácia môže znemožniť úspešné dokončenie operácie. Prevencia prasknutia je plnohodnotným anestetickým manažmentom a technicky úplnou realizáciou všetkých fáz prevádzky. Jednou z hlavných metód prevencie tejto najnebezpečnejšej komplikácie je použitie dočasného orezania aduktívnej tepny alebo dočasné zníženie krvného tlaku v čase uvoľnenia aneuryzmy.

Vypnite dôležité pre zásobovanie mozgu cievami. K tomu môže dôjsť v dôsledku upnutia prednej tepny alebo jej vetiev (vrátane perforačných tepien) sponou. Najnebezpečnejšie je nútené vypnutie tepien, ak nie je možné zastaviť krvácanie z roztrhnutej aneuryzmy. Na intraoperačnú kontrolu priechodnosti tepien priľahlých k aneuryzme možno použiť intraoperačnú dopplerografiu.

Ak sa tepna dostane do svorky, tá by mala byť podľa možnosti odstránená a znovu aplikovaná (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Orezanie krku paraklinoidnej aneuryzmy pravej vnútornej karotickej artérie (veA) a - podľa intraoperačného TCD, vetvy svorky zvierajú prednú vilóznu artériu (PVA (označená šípkou); b - po preskupení svoriek je jasne viditeľná v mieste vyprázdnenia prednej vilóznej artérie (označené šípkami).

Pooperačné komplikácie

V skorom pooperačnom období sú hlavné komplikácie spojené so zvýšením angiospazmu, ischémie a edému mozgu u pacientov operovaných v akútnom období krvácania (Obr. 19-21), ako aj s rozvojom ischémie pri dlhodobom dočasnom orezaní artérií alebo ich odstavení počas operácie.

Obr. 19-21. Viacnásobné ložiská ischémie v povodiach prednej a strednej cerebrálnej artérie v dôsledku výrazného difúzneho angiospazmu.

V súčasnosti neexistujú spoľahlivé metódy prevencie a eliminácie vyvinutého angiospazmu. Po operácii pokračujte v zavádzaní nimodipínu až do 10-14 dňa po subarachnoidnom krvácaní. S vypnutou aneuryzmou môžete začať "3H-terapiu", vrátane vytvorenia arteriálnej hypertenzie, hypervolémie a hemodilúcie. Na jeho realizáciu sa používajú vazopresorické, kryštaloidné a koloidné roztoky.

Pri vykonávaní „3H-terapie“ alebo jej prvkov by sa mali dodržiavať nasledujúce zásady.

• Terapia sa vykonáva za podmienok monitorovania hlavných fyziologických ukazovateľov a indikátorov stavu cerebrovaskulárneho systému. Odporúča sa nainštalovať do pľúcnej artérie katéter, aby sa určil tlak v nej, aby sa zabránilo pľúcnemu edému.
• "3H terapia" sa neodporúča u pacientov s ťažkým edémom mozgu.
• Krvný tlak by sa mal postupne zvyšovať, maximálny systolický tlak krvi by nemal prekročiť 240 mm Hg a centrálny žilový tlak - 8-12 cm vody.
• Pri hemodilúcii je potrebné udržiavať hematokrit aspoň 30-35%.
• Ak sa podľa TCD vyskytnú známky rozlíšenia angiospazmu, liečba sa má postupne prerušiť.

Na liečenie symptomatického angiospazmu sa papaverín môže podávať intraarteriálne v kombinácii s balónovou angioplastikou. Počet pacientov, u ktorých je možné túto metódu použiť, predstavuje približne 10% operovaných pacientov.

Na liečenie edému mozgu sa používa hlavne manitol, výhodne pod kontrolou intrakraniálneho tlaku pomocou senzora.

Na prevenciu a zníženie účinkov mozgovej ischémie sa odporúča používať antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršenie stavu pacientov môže byť spôsobené oneskoreným vývojom hydrocefalu (Obr. 19-22). V takýchto prípadoch je potrebné vyriešiť problém vedenia skratovej operácie v systéme likérov.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNE OPERÁCIE

Endovaskulárna liečba aneuryziem bola spočiatku uskutočnená naplnením dutiny aneuryzmy balónikom vloženým do nej. v posledných rokoch sa široko rozšírila technika oklúzie aneuryzmy pomocou odnímateľných mikrospirál. V niektorých prípadoch sa pri obrovských aneuryzmoch použije metóda proximálnej oklúzie nosnej cievy s predbežnou štúdiou kolaterálneho prietoku krvi.

Vypnutie aneuryziem s odnímateľnými mikrokolami

Mikro-špirály pozostávajú z volfrámu alebo platinového drôtu. Majú rôzny priemer a dĺžku, ktoré sú vybrané v závislosti od veľkosti aneuryzmy. Špirála pripojená k tlačidlu sa dodáva do aneuryzmy cez predtým vložený mikrokateter, ktorého poloha je riadená angiografiou. Existujú 2 systémy separácie špirály - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickom systéme je cievka pevne pripojená k tlačidlu a je od nej oddelená po tom, ako je skrutkovica inštalovaná v aneuryzme elektrolytickými prostriedkami. V tomto systéme, pred oddelením mikrospirály, môžete zmeniť jeho polohu alebo ju nahradiť špirálou rôznej veľkosti.

• V mechanickom systéme je špirála pripojená k tlačidlu pomocou špeciálneho upínacieho zariadenia a je bezprostredne po odchode z mikrokatetra oddelená v aneuryzme.

Operácia sa vo väčšine prípadov uskutočňuje v lokálnej anestézii a neuroleptickej algézii. Všeobecná anestézia sa používa u pacientov s psychomotorickou agitáciou.

Najprv sa zavedie mikrospirála s najväčšou veľkosťou, aby sa vytvoril intraanurzmatický rámec. Kratšie mikro-špirály sú zavedené, aby vyplnili centrálnu časť aneuryzmatického vaku vnútri kostry tvorenej prvou mikrošpirálou. Keď je aneuryzma plná, procedúra je ukončená (Obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutie aneuryzmy bifurkacie hlavnej tepny so špirálami: a - ľavostranná vertebrálna angiografia v priamej projekcii; b - kontrolovať ľavostrannú vertebrálnu angiografiu v priamej projekcii (šípka označuje mikrospirály v dutine aneuryzmy).

Mikrokatéter sa pomaly vyberie z aneuryzmy. Kontrolná angiografia, ktorá umožňuje určiť úplnosť vypnutia aneuryzmy, sa vykonáva priamo po operácii a po 3-12 mesiacoch.

Hlavnou podmienkou pre použitie mikro-cievok, najmä mechanických systémov, je prítomnosť úzkeho krku, keď pomer veľkosti krku a dna aneuryzmy je 1: 2. Optimálne veľkosť krku nepresahuje 4 mm.

Použitie špirál sa neodporúča pre malé a obrie aneuryzmy, ako aj aneuryzmy so širokým hrdlom. Endovasálna oklúzia aneuryzmy je ťažká s ťažkým angiospazmom, najmä s aneuryzmou v prednej spojovacej artérii.

Endovaskulárne operácie s použitím mikrospirál sú najvhodnejšie pre aneuryzmy, ktoré sú ťažšie pre priamy chirurgický zákrok, najmä pre aneuryzmy hlavnej artérie, u starších pacientov so zaťaženým somatickým stavom, u pacientov s akútnym subarachnoidným krvácaním, ktorých stav neumožňuje priamu intervenciu V štádiu Hunt a Hess).

Úplnú oklúziu aneuryzmatickej dutiny spirálami (100%) možno dosiahnuť u približne 40% pacientov. V približne 15% prípadov je úplné vypnutie aneuryzmy menšie ako 95% jeho objemu.

komplikácie

Intraoperačné komplikácie sú spojené s ruptúrou aneuryzmy počas operácie, perforáciou steny aneuryzmy špirálou, tromboembolizmom vetiev mozgových tepien z aneuryzmatickej dutiny, čiastočnou alebo úplnou oklúziou podpornej cievy s rozvojom mozgovej ischémie.

Pooperačné komplikácie bezprostredne po operácii sú spojené so zvýšením angiospazmu a cerebrálnej ischémie počas operácií v akútnom období subarachnoidného krvácania as cerebrálnou ischémiou v dôsledku intraoperačných komplikácií.

V dlhodobom období po operácii existuje riziko opätovného krvácania s neúplným zastavením aneuryzmy. V tomto ohľade sa všetkým pacientom odporúča kontrolovať angiografické vyšetrenie 6 mesiacov po operácii av prípade potreby aj reintervenciu.

Všeobecne platí, že frekvencia komplikácií, keď sa aneuryzma vypne špirálami, je asi 10-15%.

Chirurgická liečba aneuryziem

Výsledok liečby pacientov s arteriálnymi aneuryzmami závisí predovšetkým od štádia vývoja ochorenia.

V priamych operáciách v chladnom období je úmrtnosť prakticky absentujúca.

Úmrtia a závažné komplikácie, ktoré vedú k invalidite, sa zaznamenali najmä u pacientov s veľkými a obrovskými aneuryzmami, ako aj aneuryzmou vertebrobazilárnej panvy.

Pri liečbe pacientov v akútnom období sa pooperačná mortalita na najlepších klinikách pohybuje do 10% a celková mortalita, berúc do úvahy pacientov, ktorí neboli operovaní kvôli vysokému riziku, je okolo 20%. Posledne uvedený údaj je však výrazne nižší ako očakávaná úmrtnosť pri absencii chirurgického zákroku.

Medzi prežívajúcimi pacientmi zostáva približne 7% zdravotne postihnutých, ktorí potrebujú neustálu starostlivosť. Zároveň až 80% pacientov po operácii môže viesť nezávislý životný štýl a približne 40% návratu do práce.

Pooperačná mortalita v priamych a endovaskulárnych operáciách v akútnom štádiu je približne rovnaká a úroveň postihnutia je o niečo nižšia počas endovaskulárnych intervencií.