Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode - typy a indikácie

Mŕtvica má významný vplyv na zdravie obyvateľstva a je treťou najväčšou príčinou úmrtí na svete.

Ischemická cievna mozgová príhoda je jednou z hlavných príčin závažného poškodenia dospelej populácie po mŕtvici.

Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je určená na zníženie negatívnych symptómov cievnej mozgovej príhody a zníženie pravdepodobnosti invalidity pacienta.

Čo je trombolytická liečba?

Ischemická cievna mozgová príhoda sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku intravaskulárneho trombu, ktorý blokuje prietok krvi v mozgu.

Po nástupe mŕtvice môžu neuróny obklopujúce ischemické jadro zostať životaschopné počas určitého časového obdobia.

Zničenie mozgových buniek po ischémii nastáva postupne a obnovenie prietoku krvi cez jeho skorú korekciu môže zachrániť poškodené neuróny.

Krvné zrazeniny, ktoré blokujú cerebrálny prietok krvi, môžu byť lyzované (rozpustené). Trombolýza (trombolytická terapia) sa vykonáva rozpustením krvných zrazenín (trombus), blokovaním krvných ciev pomocou trombolytických liekov.

Trombolýza je typ farmakologickej terapie zameranej na obnovenie prietoku krvi v cieve rozpustením krvnej zrazeniny pôsobením rôznych činidiel v cievnom lôžku.

Trombolýza pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode je kľúčovým zásahom, ktorý môže znížiť postihnutie.

Trombolytická terapia sa uskutočňuje zavedením alteplázy (g-TAP), látky patriacej do skupiny trombolytických činidiel, do žíl pacienta.

Altepláza pôsobí tak, že inaktívny plazminogén konvertuje na aktívnu formu plazmínu, ktorý podporuje trombolýzu fibrínu jej štiepením.

Procedúra lýzy sa vykonáva injekciou 0,9 mg alteplázy (g-TR) do krvného obehu pacienta na kilogram hmotnosti pacienta počas 60 minút (ale nie viac ako 90 mg), zatiaľ čo 10% sa podáva ako bolus.

Existujú dva typy trombolýzy zamerané na uvoľnenie blokovanej cievy z trombu.

Trombolýza s použitím trombolytických činidiel

• Eminazu (Anistreplazu);
• Retavazu (Reteplazu);
• Streptase (Streptokinase, Kabikinazu);
• TAP (trieda liekov, ktorá zahŕňa Activase);
• Tenektepláza;
• Abbokináza, Kinlitik (Urokináza).

V závislosti od obrazu vývoja mozgovej príhody môže lekár vybrať jednu z uvedených možností liečby.

Liek sa zvyčajne vstrekuje cez dlhý katéter, ktorý je nasmerovaný do krvnej cievy priamo do miesta tvorby krvnej zrazeniny, aby sa liek podával priamo na miesto blokovania cievy.

Počas trombolýzy lekár využíva röntgenovú tomografiu, aby zistil výsledok rozpúšťania krvných zrazenín. Ak je krvná zrazenina relatívne malá, proces lízania môže trvať niekoľko hodín. Liečba závažného blokovania cievy môže trvať niekoľko dní.

WHO oznámila zvýšenie počtu ľudí trpiacich epilepsiou po mŕtvici. Prečo sa záchvaty vyvíjajú po útoku? Pokúsme sa na to prísť.

O tom, ako zabrániť mŕtvici, by mal vedieť každý. Tieto informácie sú dôležité pre každého.

Čo je to mozgová príhoda a aké nebezpečné je? Ak často trpíte migrénami, potom je tento článok pre vás.

Mechanický tromboembolizmus

Lekári si tiež môžu vybrať iný typ trombolýzy, nazývaný mechanický tromboembolizmus.

Počas tohto postupu sa do krvnej cievy vloží dlhý katéter so špičkou s malou manžetou a otočným zariadením.

Na fyzickú deštrukciu krvnej zrazeniny sa používa vysokorýchlostný prúd kvapaliny alebo ultrazvukové žiarenie.

Indikácie a kontraindikácie

Trombolytická terapia zameraná na obnovu krvného obehu mozgu ukázala výhody u niektorých pacientov s akútnou mozgovou ischémiou a môže viesť k rozlíšeniu alebo zlepšeniu akútneho neurologického deficitu.

Akútny neurologický deficit mŕtvice zahŕňa nedostatočnú pohyblivosť končatín a tela pacienta a zmeny v jeho intelektuálnych, citlivých a emocionálnych sférach.

Existujú dva pohľady na realizáciu trombolytickej liečby na základe štatistických údajov:

1. Trombolýza priaznivo ovplyvňuje príznaky mozgu.
2. Zvýšené riziko intrakraniálneho krvácania počas trombolytickej liečby zanecháva mortalitu na rovnakej úrovni.

Štúdie pacientov s cievnou mozgovou príhodou a pacientov, ktorí dostávali trombolytickú liečbu, naznačujú, že: t

1. Intravenózna fibrinolytická terapia počas prvých 3 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody poskytuje významné prínosy prakticky všetkým pacientom s potenciálne poruchou funkcie.
2. Intravenózna fibrinolytická terapia po 3-4,5 hodinách po nástupe cievnej mozgovej príhody ponúka mierny prínos, keď sa aplikuje na všetkých pacientov s potenciálne poruchou funkcie.
3. Intraarteriálna fibrinolytická terapia v období od 3 do 6 hodín ponúka mierny prínos, keď sa aplikuje na všetkých pacientov s potenciálne poruchou deficiencie a trombotickou oklúziou veľkej mozgovej artérie.
4. Včasná MRI pacientovho mozgového infarktového jadra (ireverzibilne poškodené tkanivo) a penumbry (rizikové tkanivo, ktoré možno ešte zachrániť) môže zvýšiť terapeutický výnos lytickej terapie, najmä od 3 do 9 hodín.

Medzi hlavné prekážky trombolýzy patria:

1. Nedostatočná informovanosť verejnosti a nedostupnosť záchranných zdravotníckych služieb.
2. Asi 80% pacientov v núdzi spadne do „okienkovej“ periódy účinnosti tejto liečby, to znamená, že sa dostanú na oddelenie 4,5 hodiny po objavení sa prvých príznakov mŕtvice.
3. Po zobrazovacej metóde s použitím MRI je približne 70% pacientov vylúčených z kandidátov na liečbu. Asi 60% z nich má intrakraniálne krvácanie, 14% malo prechodný ischemický záchvat a neurologické symptómy sa zlepšili, príbuzní približne 6% pacientov odmietli súhlasiť s trombolýzou, 5,7% pacientov malo diagnózu metabolickej poruchy (hypoglykémia, hyperglykémia, hyponatrémia ).
4. Ďalšími dôvodmi vylúčenia z liečby sú stav pacienta po iktuse, nedávna trombolýza, nedávny chirurgický zákrok, oneskorený kontakt s rádiológom a často nie je čas urobiť potrebné rozhodnutie dohodnuté s príbuznými pacienta. Ďalšou zložitou otázkou trombolytickej terapie je ekonomický. Náklady na lieky a prijaté opatrenia sú pomerne vysoké.

1. Trvalo viac ako 3 - 4,5 hodiny po nástupe príznakov mŕtvice.
2. Vylučuje sa hemoragická povaha mŕtvice a vylučuje sa vaskulárne krvácanie.
3. Pacient má významný neurologický deficit spojený s mozgovou mŕtvicou.

záver

Trombolýza pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode, hoci je všeobecne liečená priaznivo s vysokým neurologickým deficitom, podľa mnohých lekárov je kontroverzná intervencia, ktorá vykazuje riziká porovnateľné s prínosmi trombolytickej liečby.

Zavedenie normálnych rehabilitačných programov spojených s mozgovou príhodou, určené na odstránenie množstva neurologických problémov, ktoré vznikajú v počiatočných štádiách ochorenia.

Mnohé choroby majú psychosomatické príčiny. Zdvih psychosomatika - ako žiarlivosť, nenávisť a túžba dosiahnuť môže viesť k nebezpečnej chorobe.

Aký tlak má človek počas mŕtvice, prečítajte si v tomto článku.

Použitie trombolýzy pri ischemickej cievnej mozgovej príhode: indikácie a kontraindikácie, typy

Ischemická cievna mozgová príhoda je kritická patológia, v ktorej trpí krvný obeh mozgu a tým je narušená výživa určitých častí mozgu (v závislosti od lokalizácie vaskulárneho problému). Príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody je blokovanie mozgovej artérie oddeleným trombom. Na nápravu tejto situácie moderná medicína využíva trombolýzu na ischemickú cievnu mozgovú príhodu. Čo je to metóda a v akých prípadoch sa vykonáva, analyzujeme v našom materiáli.

Indikácie na použitie trombolýzy pri ischemickej cievnej mozgovej príhode

Trombolýza sa nazýva zavedenie artérie špeciálnych preparátov - trombolytík do lúmenu, ktoré sú určené na rozpustenie výsledného trombu a tým na obnovenie krvného zásobenia mozgu.

Základom tohto postupu je zvýšená aktivácia plazminogénu v krvi pacienta a jeho následný aktívny prenos do stavu plazmínu. Je to práve táto látka, ktorá aktívne neutralizuje zosieťovanie všetkých existujúcich molekúl fibrínu, čo zaisťuje integritu výsledného trombu.

Indikácie pre trombolýzu pri cievnej mozgovej príhode sú:

• Ischemická cievna mozgová príhoda potvrdená CT alebo MRI mozgu.
• Časový interval medzi začiatkom apoplexie a prijatím pacienta do nemocnice nie je dlhší ako 4 hodiny.
• Vykonajte dôkladnú diagnostiku pacienta.
• Pacient nemá absolútne kontraindikácie na liečbu.

Dôležité: ak sa pri hemoragickej mŕtvici chybne vykonáva trombolýza, bude to smrteľné následkom zvýšeného krvácania počas podávania liekov.

Základy trombolýzy

Trombolytická terapia ischemickej cievnej mozgovej príhody sa vykonáva pod podmienkou dodržania všetkých nižšie uvedených princípov a princípov:

1. Vstup do nemocnice pre pacienta s podozrením na ischemickú cievnu mozgovú príhodu najneskôr 2-3 hodiny po začiatku cievnej mozgovej príhody. Ďalšia hodina je určená na presnú diagnostiku.
2. Prítomnosť špeciálnej jednotky intenzívnej starostlivosti na klinike so všetkým potrebným vybavením.
3. Vykonávanie všetkých potrebných diagnostických opatrení na presnú diagnostiku.
4. Vyšetrenie pacienta neurológom a vyhodnotenie všetkých telesných funkcií.
5. Vyšetrenie pacienta pomocou škály mŕtvice NIH. Spolu s 25 bodmi v danom rozsahu je trombolýza pre pacienta kategoricky kontraindikovaná.
6. Vykonávanie všeobecných a biochemických krvných testov na zrážanie, glukózu a iné parametre.
7. Pomalé zavádzanie trombolytických liekov do zásobníka cievy blokovanej krvnou zrazeninou.

Dôležité: S rýchlym zavedením lieku u pacienta sa vracia jeden alebo viac neurologických faktorov. To znamená, cerebrovaskulárne poruchy. Pacient môže trpieť rečou, zrakom, svalovým tónom, citlivosťou atď.

V závislosti od možnosti lokalizácie krvnej zrazeniny v cievnom lôžku mozgu môžu lekári použiť jeden z typov trombolýzy:

• Selektívne (aka lokálne, katéter, intraarteriálne). Liečivo s týmto spôsobom postupu sa zavádza pomocou katétra v bezprostrednej oblasti lokalizácie krvnej zrazeniny. Procedúra trvá približne dve hodiny. Po celú dobu sa trombolytické liečivo pomaly vstrekuje do cievy pod kontrolou cerebrálnej angiografie. To znamená, že lekár monitoruje stav krvnej zrazeniny a krvných ciev pomocou röntgenového žiarenia. Selektívna metóda má niekoľko výhod: nie je potrebná disekcia tkaniva, vysoká presnosť a lokálne účinky na trombus. V dôsledku lokálneho podávania liečiva sa významne znižuje jeho dávka. To znižuje riziko ďalšieho krvácania.
• Systém. Používa sa, ak nie je možné určiť polohu krvnej zrazeniny. Liek sa vstrekuje do krvného obehu pomocou kvapkadla. Liek pôsobí v celom krvnom obehu, rozpúšťa všetky krvné zrazeniny v ceste. Trvanie procedúry je asi hodinu. Riziko ďalšieho krvácania je však príliš vysoké v dôsledku skutočnosti, že liek pôsobí vo veľkom meradle a cirkuluje s krvným obehom v celom tele.

Trombolytické liečivá

Pri vykonávaní trombolýzy sa častejšie používajú také lieky - trombolytiká:

• "Anistreplaza", "Tenekteplaza" alebo "Metalise". Lieky tretej generácie, ktoré sú prípustné vstúpiť do krvného obehu prúdovým spôsobom.
• "Streptokináza" a "Urokináza". Staré lieky, ktoré sa dnes používajú veľmi zriedka. V dôsledku užívania týchto liekov sú v tele obete mŕtvice zaznamenané výrazné alergické reakcie.
• "Prourokináza". Účinný a zároveň rýchlo pôsobiaci liek. Ale v niektorých prípadoch to môže vyvolať mozgové krvácanie.
• "Alteplaza" a "Aktilize". Umožnite dosiahnuť rýchly pozitívny účinok.

Kontraindikácie pre trombolýzu

Stojí za to vedieť, že trombolýza má indikácie a kontraindikácie pre mŕtvicu. V tomto prípade sú všetky kontraindikácie rozdelené na absolútne a relatívne. Medzi absolútne patria:

• Hemoragická mŕtvica (vrátane subarachnoidu).
• Menšie symptómy neurologických porúch a rýchle zlepšenie stavu pacienta.
• Opakovaná ischemická cievna mozgová príhoda.
• Kóma.
• Detekcia v tele pacienta, cysty, abscesy.
• Srdcové zlyhanie v anamnéze, ku ktorému došlo najmenej 10 dní pred záchvatom apoplexie.
• Epilepsia v anamnéze pacienta.
• Patológia mozgových žíl, v ktorých je stanovené ich spojenie.

Relatívne kontraindikácie trombolýzy zahŕňajú nasledujúce stavy a patologické stavy:

• Kŕčové žily pažeráka.
• Chirurgické zákroky v histórii posledných 14 dní (vrátane biopsie, punkcie a iných minimálne invazívnych operácií).
• Nájdenie pacienta na hemodialýze.
• Traumatické poranenie mozgu u pacienta 3 mesiace pred apoplexiou.
• Tehotenstvo, dojčenie a obdobie dvoch týždňov po narodení.
• Hepatálna insuficiencia v štádiu kompenzácie a dekompenzácie.
• Akútne a chronické zlyhanie obličiek.
• Hemoragická diatéza.
• Zníženie zrážanlivosti krvi (hypokoagulácia).
• Chystáte sa nad rámec normy ukazovateľa hladiny glukózy v krvi na väčšej alebo menšej strane.
• Akútne vnútorné krvácanie v histórii, ku ktorému došlo v posledných 20 dňoch.

Vo všetkých týchto prípadoch lekár posúdi stav pacienta a rozhodne, či ho má manipulovať alebo zakázať. Príbuzní pacienta by mali byť informovaní o možných výsledkoch trombolýzy, uskutočnených na pozadí relatívnych kontraindikácií.

So všetkými princípmi a princípmi manipulácie je zabezpečená priaznivá prognóza pre pacienta. Je dôležité, aby ste pacienta zobrali včas do nemocnice a trvali na naliehavom vyšetrení.

Čo je to trombolýza? Aké sú trombolytiká predpísané pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu?

Ischemická cievna mozgová príhoda je závažná patológia s mnohými komplikáciami. K takémuto porušeniu dochádza pomerne často a vo väčšine prípadov je to spôsobené vaskulárnou oklúziou, to znamená blokovaním trombusom. Riešenie tohto problému umožňuje trombolýzu. Táto technika sa tiež nazýva trombolytická terapia.

Čo je to trombolýza? Metódy trombolýzy

Trombolytická terapia je zavedenie špeciálnych liekov, ktoré rozpúšťajú krvné zrazeniny. Tento postup sa odporúča vykonať v špecializovanom cievnom oddelení, vybavenom jednotkou intenzívnej starostlivosti alebo jednotkou neurointenzívnej starostlivosti.

Trombolýza sa môže uskutočniť selektívnou alebo systémovou metódou. Prvá možnosť sa nazýva aj lokálna. Selektívna terapia je komplexná technika. Uchyľujú sa k nemu len vtedy, keď nie je možné vykonať systémovú trombolýzu. Liečivo sa musí podávať priamo do zóny lokalizácie trombu.

Systémová technika znamená intravenózne podávanie liečiva. Krvný obeh ju prenáša cez cievny systém a rozpúšťa existujúce zrazeniny. Táto možnosť je účinná, keď odborníci nedokázali určiť presné umiestnenie trombu.

Počas trombolýzy pacient dostáva dávkovú dávku lieku, ktorá rýchlo ničí krvnú zrazeninu, ktorá blokovala lúmen cievy v mozgu. Liek ďalej prúdi cez kvapkanie, dokončenie procesu deštrukcie krvnej zrazeniny a maximálne obnovenie priechodnosti tepny.

svedectvo

Trombolytická terapia je vysoko účinnou technikou, ale je platná len pre presne stanovenú diagnózu. Odborníci s presnosťou 100% by mali určiť, či má pacient ischemickú cievnu mozgovú príhodu. V tomto prípade by mal obraz spĺňať nasledujúce podmienky:

• diagnostikovaná ischemická cievna mozgová príhoda, ktorá spôsobuje výrazný neurologický deficit;
• neprešiel viac ako 3-6 hodín po nástupe počiatočných príznakov mŕtvice;
• krvný tlak pacienta nepresahuje 180/110 mm Hg. v.;
• počas posledných šiestich mesiacov nebol pacient podrobený trombolýze;
• neexistujú erózne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (môžu byť zdrojom krvácania);
• neexistujú žiadne patologické stavy charakterizované zvýšeným krvácaním (hemoragická vyrážka, koagulopatia).

Na presné stanovenie diagnózy a potvrdenie neprítomnosti kontraindikácií pre pacienta je nevyhnutné vykonať diagnózu. Zahŕňa počítačovú alebo magnetickú rezonanciu. Trombolýza sa môže vykonať u pacientov vo veku 18-80 rokov.

Určený pre lieky na trombolýzu

Na trombolytickú liečbu sa používajú trombolytické liečivá. Tiež sa nazývajú aktivátory plazminogénu alebo trombolytické činidlá. Existuje niekoľko skupín takýchto liekov:

1. I generácie. Táto skupina zahŕňa Streptokinázu a Urokinázu.
2. II generácie, vrátane Aktilize (Alteplazu), Prourokinázy.
3. Generácia III, vrátane Metalise (Tenekteplaz), Reteplazu, Anistreplazu.

Sterptokináza v modernej medicíne sa zriedka používa kvôli jej významnej nevýhode - nekompatibilite s ľudským telom. Tento faktor znamená vysoké riziko alergických reakcií. Urokináza spôsobuje zriedkavo alergické reakcie. Sterptokináza sa musí podať do jednej hodiny a použitie Urokinázy zahŕňa intravenózne podávanie heparínu.

Aktilize sa musí použiť v priebehu prvých 4-5 hodín. Účinnosť liečby závisí od času jej začiatku. Dávka liečiva sa vypočíta podľa hmotnosti pacienta pri 0,9 mg na 1 kg, ale nie viac ako 90 mg. Najprv sa do prúdu vstrekne 10% požadovanej dávky, zvyšok objemu sa podá infúziou do hodiny. Ak sa to nevyžaduje, pacientovi sa nepodáva heparín. V porovnaní so streptokinázou poskytuje Actilize vyššiu mieru prežitia pacienta.

Pro-urokináza sa optimálne aplikuje 6 hodín po prvých prejavoch mŕtvice, ale liečba je povolená počas prvých 12 hodín. Dávkovanie sa vypočíta podobne ako bolus, ktorý bol podávaný Actilase. Základom prípravy sú DNA rekombinované obličkové bunky ľudských embryí. Pro-urokináza môže byť glykovaná a neglykozylovaná. Prvá možnosť je atraktívna s rýchlejším nástupom akcie.

Trombolytiká III. Generácie sú atraktívne s možnosťou tryskového vstrekovania. Methyláza sa podáva raz počas 10 sekúnd. Dávkovanie liečiva sa vypočíta podľa telesnej hmotnosti pacienta, objem pripraveného roztoku na ňom závisí. S hmotnosťou do 60 kg musíte zadať 30 mg lieku, to znamená 6 ml roztoku. Ak je hmotnosť 80-90 kg, potom budete potrebovať 45 mg lieku, čo je 9 ml roztoku. Účinnosť liečby zvyšuje podávanie heparínu a kyseliny acetylsalicylovej.

Použitie reteplázy v 2 dávkach. Injekcia sa vykoná do 2 minút, opätovné zavedenie po pol hodine.

Anistreplase je reprezentovaná streptokinázovým tandemom s plazminogénom. Takýto komplex poskytuje rýchly účinok na krvnú zrazeninu. Liečivo sa podáva raz v dávke 30 IU počas 2 minút.

Trombolýza s ischemickou cievnou mozgovou príhodou má mnoho vedľajších účinkov. Najčastejšou komplikáciou je krvácanie. Riziko takýchto následkov sa znižuje pri použití činidiel špecifických pre fibrín.

kontraindikácie

Trombolytická liečba nie je povolená pre všetkých pacientov. Zoznam kontraindikácií pre takúto liečbu je pomerne široký.

Nevykonáva sa, ak má pacient:

• opakovaná mŕtvica;
• krvný tlak presahuje 185 mm Hg. Art. na systole a 110 mm Hg. Art. na diastole;
• v mozgu je absces alebo neoplazma;
• zástava srdca bola pozorovaná pred ochorením (vziať do úvahy 10-dňové obdobie);
• hladina glukózy v krvi neklesne pod 2,8-22,2 mmol / l;
• hemoragická vyrážka;
• vaskulárne malformácie;
• znížené koagulačné vlastnosti krvi;
• pred mozgovou príhodou bol epileptický záchvat;
• závažné problémy s pečeňou alebo obličkami;
• počas posledných 3 mesiacov došlo k ťažkému poraneniu hlavy alebo kraniálnej traume;
• chirurgia bola uskutočňovaná počas 2 týždňov;
• vnútorné krvácanie počas posledných 20 dní.

Trombolýza je kontraindikovaná u tehotných žien, ako aj u dojčiacich žien. Prvé 2 týždne po narodení je takéto ošetrenie zakázané.

Ak je mozgová cirkulácia nevýznamne narušená alebo sa stav pacienta zlepšil, trombolytická liečba sa nevyžaduje.

Existuje aj množstvo relatívnych kontraindikácií. Ak je to možné, rozhodnutie o možnosti liečby vykonáva špecialista. To je nevyhnutné v prípade rozsiahlych popálenín, zlomenín kostí, akútnej perikarditídy, infekčnej endokarditídy a mnohých ďalších patológií.

Trombolytická liečba po ischemickej cievnej mozgovej príhode je účinná, ale mala by sa vykonávať len v prvých hodinách po nástupe počiatočných príznakov patológie. Takáto liečba má pomerne málo kontraindikácií, takže pred začiatkom liečby sa má vykonať niekoľko štúdií.

Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené protokolom č
Odborná komisia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky z 21. januára 2014

Ischemická cievna mozgová príhoda (AI) je mozgový infarkt, ku ktorému dochádza v dôsledku zastavenia prietoku krvi do mozgu. AI sa vyvíja, keď sa lumen cievy, ktorý kŕmi mozog, uzavrie, čo vedie k zastaveniu dodávky krvi do mozgu as ním kyslíka a živín potrebných na normálne fungovanie mozgu [1-5].

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode.
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
I63.0 Cerebrálny infarkt spôsobený trombózou pred cerebrálnych artérií
I63.00 Infarkt mozgu spôsobený trombózou pred cerebrálnych artérií s hypertenziou
I63.1 Infarkt mozgu spôsobený embolizáciou pred cerebrálnych artérií
I63.10 Infarkt mozgu spôsobený embolizáciou pred cerebrálnych artérií s hypertenziou
I63.2 Infarkt mozgu v dôsledku nešpecifickej oklúzie alebo stenózy pred cerebrálnych artérií
I63.20 Infarkt mozgu v dôsledku nešpecifickej oklúzie alebo stenózy pred cerebrálnych artérií
I63.3 Cerebrálny infarkt spôsobený trombózou mozgovej artérie
I63.30 Infarkt mozgu spôsobený trombózou mozgových tepien s hypertenziou
I63.4 Infarkt mozgu spôsobený embóliou mozgovej artérie
I633.40 Cerebrálny infarkt spôsobený embóliou mozgovej artérie s hypertenziou
I63.5 Infarkt mozgu v dôsledku nešpecifikovanej oklúzie alebo stenózy mozgových tepien
163.50 Infarkt mozgu v dôsledku nešpecifikovanej blokády alebo stenózy
I63.6 Infarkt mozgu spôsobený trombózou žíl mozgu, non-pyogénny
I633.60 Infarkt mozgu spôsobený trombózou žíl mozgu, non-pyogénny s hypertenziou
I63.8 Iný infarkt mozgu
I633.80 Ďalší mozgový infarkt s hypertenziou
I63.9 Nešpecifikovaný mozgový infarkt
Infarkt mozgu, nešpecifikovaný s hypertenziou

Skratky použité v protokole:
BP - krvný tlak;
APTT - aktivovaný parciálny trombínový čas;
BIT - jednotka intenzívnej starostlivosti;
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie;
DVI - difúzne vážené obrazy;
AI - ischemická cievna mozgová príhoda;
IVL - umelé pľúcne vetranie;
Koronárna choroba srdca - ischemická choroba srdca;
CT - počítačová tomografia;
CK - kreatínfosfokináza;
HDL - lipoproteíny s vysokou hustotou;
LDL - lipoproteín s nízkou hustotou;
Cvičenie - fyzikálna terapia;
MRI - magnetická rezonancia;
MSCTA - multispirálna vypočítaná angiografia;
MRA - magnetická rezonančná angiografia;
INR - medzinárodný normalizačný postoj;
ONMK - akútne porušenie mozgového obehu;
AIM - akútny infarkt myokardu;
PHC - primárna zdravotná starostlivosť;
TCD - transkraniálna dopplerografia;
TELA - pľúcny tromboembolizmus;
TIA - prechodný ischemický záchvat;
TLT - trombolytická terapia;
USD - Dopplerov ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvuk;
CVP - centrálny venózny tlak;
CPD - cerebrálny perfúzny tlak;
HR - srdcová frekvencia;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografia;
NIHSS- Národný inštitút zdravotníckych mier (National Institutes of Health Stroke Scale Scale)
p02 - parciálny tlak kyslíka;
p CO2 - parciálny tlak oxidu uhličitého;
SaO2 saturácia kyslíkom.

Dátum vypracovania protokolu: máj 2013
Kategória pacientov: pacienti s ischemickou cievnou mozgovou príhodou
Používatelia protokolu: neurológovia

klasifikácia

Klinická klasifikácia
Subtypy ischemických porúch krvného obehu, Výskumný ústav lekárskych vied, 2000 (patogenetické varianty TOAST):
I Aterotrombotická mŕtvica
II Kardioembolická mŕtvica
III Hemodynamické mŕtvice
IV Lacunar mŕtvica
V mŕtvica podľa typu hemorheologickej mikrooklúzie
Neznáma etiológia

Lokalizáciou
V súlade s lokálnymi charakteristikami fokálnych neurologických príznakov v postihnutej arteriálnej panve:
- vnútornú karotickú artériu;
- vertebrálne artérie a ich vetvy;
- hlavná tepna a vetvy;
- stredná cerebrálna artéria;
- prednej mozgovej artérie;
- zadnej mozgovej artérie.

Podľa závažnosti:
- mierna závažnosť - neurologické príznaky sa mierne prejavili, vracajú sa do 3 týždňov od ochorenia. Možnosť malého zdvihu;
- stredná závažnosť - prevaha fokálnych neurologických príznakov nad mozgom, bez porúch vedomia;
- ťažká mozgová príhoda - s ťažkými mozgovými poruchami, depresiou vedomia, hrubým fokálnym neurologickým deficitom, často dislokačnými symptómami.

diagnostika

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY

Zoznam hlavných a ďalších diagnostických opatrení:

kľúč:
1. OAK s hematokritom a krvnými doštičkami
2. Krvná glukóza
3. Celkový cholesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteíny, triglyceridy
4. Krvné elektrolyty (draslík, sodík, vápnik, chloridy)
5. Pečeňové transaminázy, celkom, priamy bilirubín
6. Močovina, kreatinín
7. Celkový proteín
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT mozog (po celý deň)
12. MRI mozgu pomocou difúzne vážených obrázkov (nepretržite)
13. Ultrazvukové metódy (TCDG, duplexné skenovanie, triplexové skenovanie intra- a extracerebrálnych artérií, ak sú k dispozícii), ak sú k dispozícii (nepretržite)

dodatočný
1. Stanovenie protilátok proti kardiolipínom, fosfolipidom, lupusovým antikoagulantom, imunologickým štúdiám podľa indikácií antinukleárnych faktorov.
2. Test CPK, troponín podľa indikácií
3. D dimér podľa indikácií
4. Proteíny C, S
5. Proteínová frakcia podľa indikácií
6. Krvný test na HIV, syfilis, hepatitídu B, C
7. MSCTA alebo MRA na diagnostiku stenózy, okluzívnych lézií intra- a extracerebrálnych artérií
8. Cerebrálna angiografia podľa indikácií
9. Ultrazvuk srdca pri podozrení na srdcovú embóliu av prítomnosti srdcovej patológie v histórii
10. EEG podľa indikácií (konvulzívny syndróm)
11. Rádiografia hrudných orgánov podľa indikácií
12. Denné monitorovanie EKG podľa indikácií
13. Denné sledovanie krvného tlaku podľa indikácií
14. Kontrola fundusu, perimetria
15. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov podľa indikácií
16. USDG ciev obličiek podľa indikácií
17. Ultrazvuk obličiek podľa indikácií
18. Lumbálna punkcia [2-6]

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a história:
1. Predchádzajúca TIA alebo prechodná monokulárna slepota.
2. Predtým diagnostikované symptómy angíny alebo dolných končatín.
3. Patológia srdca (srdcové arytmie, často vo forme fibrilácie predsiení, prítomnosť umelých chlopní, reumatizmu, infekčnej endokarditídy, akútneho infarktu myokardu, prolaps mitrálnej chlopne atď.).
4. Vývoj počas spánku, po horúcom kúpeli, fyzickej únave, ako aj počas alebo po ataku fibrilácie predsiení, uprostred AMI, kolapsu, straty krvi.
5. Postupný vývoj neurologických príznakov, v niektorých prípadoch jeho blikanie.
6. Vek nad 50 rokov.
7. Prevalencia fokálnych neurologických príznakov nad mozgom
- bolesti hlavy, závraty
- neistý, nestabilný pri chôdzi
- asymetria tváre
- poruchy reči
- slabosť končatín, necitlivosť končatín
- kŕčovitý strih
- nevoľnosť, vracanie
- poruchy zraku
- zvýšenie telesnej teploty
- bolesť srdca, búšenie srdca
- zlyhanie dýchania

Fyzikálne vyšetrenie
Neurologické vyšetrenie s hodnotením neurologického stavu na stupnici NIHSS (dodatok 1), úroveň vedomia na Glasgowovej stupnici (dodatok 2)
Fokálne neurologické príznaky

Laboratórne testy
Analýza likérov - bezfarebná, transparentná tekutina (na vylúčenie hemoragickej mŕtvice)
Hyperlipidémia, hyperkoagulácia

Inštrumentálne štúdie:
- EKG - prítomnosť kardiocerebrálnych alebo cerebrocardických syndrómov, poruchy rytmu;
- CT, MRI mozgu - prítomnosť zóny infarktu;
- Ultrazvukové metódy - oklúzia alebo stenóza extra alebo intrakraniálnych ciev hlavy;
- Oko oka: venózny prebytok, patologická tortuozita artériových ciev.

Konzultácie o svedectve expertov: t
- kardiológ;
- neurochirurg;
- angiohirurga;
- psychiater;
- oftalmológ.

Diferenciálna diagnostika

liečba

Účel liečby
1. Monitorovanie a zabezpečenie fungovania vitálnych funkcií (dýchanie, centrálna hemodynamika, homeostáza, rovnováha vody a elektrolytov, atď.)
2. Rekanalizácia okludovanej cievy a včasná reperfúzia ischemickej oblasti mozgu počas terapeutického okna.
3. Prevencia a liečba neurologických komplikácií (konvulzívny syndróm, infarktové krvácanie, syndróm intrakraniálnej hypertenzie, dislokačné syndrómy a penetrácia, akútny okluzívny hydrocefalus)
4. Prevencia viscerálnych a systémových komplikácií (syndróm DIC, pneumónia, pľúcny tromboembolizmus, preležaniny, uroinfekcie)
5. Včasná neurorehabilitácia a primerane organizovaná starostlivosť.
6. Účel chirurgickej liečby: eliminácia intrakraniálnej hypertenzie, zabezpečenie reperfúzie ischemickej oblasti mozgu [1,3-7].

Liečebná taktika

Neléčebná liečba:
1. Núdzová hospitalizácia v najbližšom centre mŕtvice alebo v neurologickom oddelení počas terapeutického okna (3 hodiny od nástupu ochorenia);
2. Liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo OARIT podľa indikácií;
3. Monitorovanie vitálnych funkcií (hladina krvného tlaku, srdcová frekvencia, saturácia kyslíkom);
4. Režim v prvý deň mŕtvice lôžko so zdvihnutým na 30 gramov. hlave postele. V nasledujúcom štádiu začína vertikalizácia;
5. Strava: v prvých dňoch po cievnej mozgovej príhode sa odporúča variť jedlo vo varenej, ošumelej forme, aby sa uľahčila jeho konzumácia a asimilácia, je potrebné znížiť celkový príjem tukov, spotrebu nasýtených mastných kyselín, ako je maslo, živočíšny tuk, spotreba potravín bohatých na cholesterol, spotreba soli až do 3-5 g za deň; je potrebné zvýšiť používanie vlákniny a komplexných sacharidov obsiahnutých hlavne v zelenine a ovocí. Pacientom sa odporúča vylúčiť zo stravy mastné vyprážané potraviny, silné mäsové vývary, uhorky. Je potrebné uprednostniť celozrnný chlieb, otrubový chlieb;
6. Obnova dýchacích ciest;
7. Ventilátor podľa indikácií:
- depresia vedomia pod 8 na Glasgowovej stupnici
- tachypnea 35-40 za 1 minútu, bradypnea menej ako 12 za 1 minútu
- redukcia p02 menej ako 60 mm Hg a pCO2 viac ako 50 mm Hg. v arteriálnej krvi a pľúcnej kapacite menej ako 12 ml / kg telesnej hmotnosti
- zvýšenie cyanózy [1,3-7].

Liečba liekmi

Antihypertenzívna liečba
Hladina krvného tlaku v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody nie je znížená, ak neprekročí 220 110 mm Hg. u pacientov s hypertenziou v pozadí a bez hypertenzie v anamnéze na udržanie dostatočnej úrovne perfúzie.
V prípade potreby sa tlak zníži o 15–20% počiatočných hodnôt (5–10 mm Hg v prvých 4 hodinách a potom 5–10 mm Hg každé 4 hodiny).
U pacientov s akútnym infarktom myokardu, srdcovým zlyhaním, akútnym zlyhaním obličiek, hypertenznou encefalopatiou alebo disekciou aorty je intenzívnejší pokles krvného tlaku na cieľové hodnoty odporúčané odborníkmi WHO.
Nie sú povolené ostré výkyvy krvného tlaku!

Antihypertenzíva:
- ACE inhibítory (kaptopril, enalapril, perindopril),
- Antagonisty receptora AT II (eprosartan, candesartan),
- betablokátory (propranolol, esmolol),
- alfa-beta-blokátory (proxodolol, labetalol),
- agonisty centrálneho alfa adrenoreceptora (klonidín),
- alfa 1-blokátory (urapidil),
- vazodilatátory (nitroprusid sodný).
S poklesom krvného tlaku: volumetrická terapia v množstve 30 až 35 ml / kg telesnej hmotnosti na deň (zvolený liek je fyziologický roztok chloridu sodného), dopamín, prednizolón 120 mg IV, dexametazón 16 mg. v / v [1,3-7].

Korekcia hypovolémie
Objem parenterálne injikovanej tekutiny (v množstve 30-35 ml kg, sa môže pohybovať od 15-35 ml) s udržaním hematokritu 30-33%. Odporúčaný fyziologický roztok chloridu sodného na úpravu hypovolémie. Denná rovnováha injikovanej a odobratej tekutiny by mala byť 2500-2800 ml 1500-1800 ml, t. by mali byť pozitívne.
V prípade rozvoja edému mozgu, pľúcneho edému, srdcového zlyhania sa odporúča mierne negatívna vodná bilancia.
Terapia hypoosmolarnymi roztokmi (napríklad 5% glukóza) je neprijateľná s nebezpečenstvom zvýšenia intrakraniálneho tlaku [1-7,12-15].

Korekcia glukózy
S hladinou glukózy v krvi vyššou ako 10 mmol / l subkutánne inzulínové injekcie. Pacienti trpiaci cukrovkou by mali byť prevedení na subkutánne injekcie krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, kontrola hladiny glukózy v krvi po 60 minútach. po podaní inzulínu.
Intravenózne podávanie inzulínu sa uskutočňuje pri plazmatickej hladine glukózy vyššej ako 13,9 mmol / l.
S hypoglykémiou pod 2,7 mmol / l infúziou 10-20% glukózy alebo v boluse 40% glukózy 30,0 ml. Ostré výkyvy hladín glukózy sú neprijateľné [1.3-7]

Zmiernenie konvulzívneho syndrómu (diazepam, kyselina valproová, karbamazepín, tiopental sodný v refraktérnom stave epilepticus, profol) [1,3-7].

Korekcia intrakraniálnej hypertenzie
Udržiavanie centrálnej hemodynamiky.
Adekvátne okysličovanie.

Použitie hyperosmolárnych roztokov je možné za nasledujúcich podmienok:
- dehydratácia neznamená hypovolémiu;
- zavedenie osmodiuretiki kontraindikované s osmolaritou> 320 mmol / l, ako aj s renálnym a dekompenzovaným zlyhaním srdca.

Odporúčané dávky hyperosmolárnych prípravkov: manitol, bolusové podávanie v dávke 0,5 až 1,5 g / kg počas 40 až 60 minút. nie viac ako 3 dni, 10% glycerol 250 ml i.v. v kvapkách viac ako 60 minút, roztok chloridu sodného 3 - 10% 100 - 200 ml i.v. v kvapkách počas 30 - 40 minút.
Odporúča sa predpisovať sedatíva na zníženie potreby kyslíka v mozgu so zodpovedajúcim znížením prietoku krvi a prekrvenia krvi. Sedatíva by mali mať krátky účinok, nemali by spôsobiť závažné hemodynamické poruchy. Neuroprotekcia pomocou kontrolovanej kraniocerebrálnej hypotermie.

Ak sú príznaky obštrukčného hydrocefalusu: 1-2 mg / kg furosemidu a 0,5-1,5 g / kg manitolu, s neúčinnosťou konzervatívnych opatrení, chirurgická liečba je komorová drenáž.
Chirurgická dekompresia (hemicraniektómia) sa vykonáva do 24-48 hodín po nástupe príznakov cievnej mozgovej príhody a odporúča sa u pacientov mladších ako 60 rokov s rozvinutým malígnym srdcovým infarktom v kotline strednej mozgovej tepny. Operácia sa má vykonať pred vznikom príznakov penetrácie a pred vznikom výrazného omračovania [1,3-7].

Vymenovanie glukokortikosteroidov na zníženie intrakraniálneho tlaku v dôsledku nepreukázanej účinnosti, možného zvýšenia, predĺženia krvácania, ako aj rizika vzniku peptických vredov (stresových vredov) je kontraindikované [1,3-7].

Zmiernenie bolesti hlavy (paracetamol, lornoxikam, ketoprofén, tramadol, trimeperidín) [1,3-7].

Hypertermická úľava:
- paracetamol,
- fyzikálne metódy chladenia: trenie pokožky 40 0 ​​-50 0 etylalkoholom, ovinutie mokrými listami, klystír studenou vodou, inštalácia ľadových bublín na veľké nádoby, fúkanie ventilátormi, zavádzanie chladených infúznych činidiel.
Profylaktické antibiotiká nie sú uvedené [1,3-7].

Neuroprotektívna terapia: síran horečnatý, aktovegín, cerebrolyzín, citikolín, piracetam, fenotropil, cytoflavín, mexidol, sermion, glycín.

Trombolytická liečba
Trombolytická terapia (TLT) je jediná metóda s vysokým stupňom dôkazov, ktorá vedie k rekanalizácii.
Typy trombolytickej terapie:

Lekárske TLT
1. Systémová (intravenózna trombolýza)
2. Intraarteriálna (selektívna trombolýza)
3. Kombinované (intravenózne + intraarteriálne, intraarteriálne + mechanické)

Mechanické TLT
1. Ultrazvuková deštrukcia trombu
2. Odsávanie trombov (pomocou zariadení Merci Retrieval System)

Pri indikáciách, bez kontraindikácií a prijímaní pacienta do nemocnice počas „terapeutického okna“ sa trombolytická liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody indikuje na núdzovom základe.
Trombolytická terapia (TLT) je jediná metóda s vysokým stupňom dôkazov, ktorá vedie k rekanalizácii (trieda 1, úroveň A) [1,3-7].

Indikácie pre intravenózne tlt
1. Klinická diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody
2. Vek od 18 do 80 rokov
3. Čas nie dlhší ako 3 hodiny od začiatku ochorenia

Ako trombolýza pri systémovej intravenóznej trombolýze sa používa rekombinantný tkanivový fibrinogénový aktivátor (rt-PA) (Alteplase, Aktilize) v dávke 0,9 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta, 10% liečiva sa vstrekne intravenózne bolusovou injekciou, zvyšok dávky sa injikuje intravenózne v priebehu 60 minút. čo najskôr do 3 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Intraarteriálna (selektívna) trombolýza. Intraarteriálna trombolýza je indikovaná u pacientov s oklúziou proximálnych segmentov intracerebrálnych artérií. Použitie intraarteriálnej trombolýzy zahrňuje pacienta v centre mŕtvice s vysokým stupňom cievnej mozgovej príhody s nepretržitým prístupom k cerebrálnej angiografii. Voľba intraarteriálnej trombolýzy u pacientov so závažnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou počas 6 hodín, s mozgovou príhodou v vertebrobazilárnej panve do 12 hodín [1,3-7].
Pri intraarteriálnej trombolýze sa lokálna dlhodobá infúzia trombolytických činidiel (rt-PA alebo prourokináza) uskutočňuje po dobu maximálne 2 hodín pri angiografickej kontrole: rtPA intraarteriálne s bolusom 1 mg s následnou perfúziou rýchlosťou 19 mg / h; hodiny

Kontraindikácie pre TLT:
1. Čas nástupu prvých príznakov je viac ako 3 hodiny od nástupu ochorenia počas intravenóznej trombolýzy a viac ako 6 hodín pri intraarteriálnej trombolýze alebo nie je známy (napríklad „nočná“ mŕtvica).
2. Systolický tlak krvi je vyšší ako 185 mm Hg, diastolický krvný tlak je vyšší ako 105 mm Hg.
3. CT a / alebo MRI príznaky intrakraniálneho krvácania, mozgového nádoru, arteriovenóznej malformácie, abscesu mozgu, aneuryzmy mozgových ciev.
4. CT a / alebo MRI znaky rozsiahleho mozgového infarktu: ohnisko ischémie sa rozprestiera na území povodia strednej mozgovej tepny.
5. Bakteriálna endokarditída.
6. Hypokoagulácia.
- Prijatie nepriamych antikoagulancií a INR menej ako 1,5
- V predchádzajúcich 48 hodinách sa heparín a APTT podávali nad normálne.
7. Predchádzajúce mŕtvice alebo ťažké traumatické poranenie mozgu počas 3 mesiacov.
8. Neurologické symptómy počas sledovaného obdobia významne ustúpili, mierna mŕtvica (NIHSS menej ako 4 body).
9. Ťažká mŕtvica (NIHSS nad 24 bodov).
10. Mierne a izolované neurologické príznaky (dysartria, ataxia)
11. Diferenciálna diagnostika s subarachnoidným krvácaním.
12. Hemoragické mŕtvice v histórii.
13. Ťahy akéhokoľvek pôvodu v anamnéze pacienta s diabetes mellitus.
14. Infarkt myokardu za posledné 3 mesiace.
15. Gastrointestinálne krvácanie alebo krvácanie z urogenitálneho systému za posledné 3 týždne.
16. Veľké operácie alebo ťažké poranenia za posledných 14 dní, menšie operácie alebo invazívne zákroky za posledných 10 dní.
17. Prepláchnite ťažké stlačené tepny posledných 7 dní.
18. Tehotenstvo, ako aj 10 dní po pôrode.
19. Počet krvných doštičiek menej ako 100 x 10 9 l.
20. Hladina glukózy v krvi nižšia ako 2,7 mmol / l alebo vyššia ako 22 mmol / l.
21. Hemoragická diatéza, vrátane zlyhania obličiek a pečene
22. Údaje o krvácaní alebo akútnom poranení (zlomeniny) v čase kontroly.
23. Nízka miera samoobsluhy pred mŕtvicou (na modifikovanej Rankinovej stupnici menej ako 4 body).
24. Kŕčové záchvaty v debute ochorenia, ak nie je isté, že záchvat je klinickým prejavom ischemickej cievnej mozgovej príhody s pozostatkovým nedostatkom v histórii.

Protokol pre manažment pacientov s TLT
1. Posúďte vitálne funkcie (srdcová frekvencia a dýchanie, saturácia krvi kyslíkom, telesná teplota) a neurologický stav, hodnotené na stupnici NIHSS každých 15 minút počas podávania alteplázy, každých 30 minút počas nasledujúcich 6 hodín a každú hodinu až do 24 hodín. liek.
2. Sledujte krvný tlak každých 15 minút počas prvých 2 hodín, každých 30 minút počas nasledujúcich 6 hodín a každú hodinu až do 24 hodín po podaní lieku.
3. Merajte krvný tlak každých 3-5 minút so systolickým krvným tlakom nad 180 mm Hg. alebo diastolický vyšší ako 105 mm Hg. a predpísať antihypertenzíva, aby sa udržali pod týmito limitmi.
4. Monitorujte a upravte glukózu na odporúčanej úrovni.
5. Vyhnite sa používaniu nasogastrických sond, močových, intravaskulárnych katétrov v prvý deň po CLT (ak je to potrebné, nainštalujte ich pred CLT).
6. Keď vonkajšie krvácanie aplikujte tlakové obväzy.
7. Dávajte pozor na príznaky krvi v moči, stolici, zvracanie.
8. Ak má pacient vysoký krvný tlak, silnú bolesť hlavy, nevoľnosť alebo vracanie, zastavte podávanie alteplázy a urýchlene opakujte CT mozog.
9. Pacient musí dodržiavať pokoj na lôžku a zdržať sa po dobu 24 hodín.
10. Opakované neuroimagingové štúdie (CT alebo MRI mozgu) sa majú vykonať 24 hodín alebo skôr, ak sa stav pacienta zhorší.
11. Vzhľadom na vysoké riziko hemoragických komplikácií je potrebné sa vyhnúť používaniu antiagregancií a antikoagulancií počas prvých 24 hodín! po CLT.
12. Pred predpisovaním antikoagulancií a protidoštičkových látok u pacientov po TLT je na vylúčenie hemoragických komplikácií nutný CT / MRI mozgu.

Antikoagulačná liečba v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody sa používa v prípadoch preukázanej kardiogénnej embólie (kardioembolický subtyp ischemickej cievnej mozgovej príhody) [1,3-7].
Priame antikoagulanciá: Heparin 5000 jednotiek. v struyne, potom v dávke 800-1000 jednotiek za hodinu v kvapkách 2-5 dní alebo 10 000 jednotiek za deň subkutánne 4 krát čerstvou zmrazenou plazmou 100 mp-1-2 krát denne. APTT by sa nemal zvyšovať o viac ako 2-2,5-krát. Denne kontrolujte APTT a krvné doštičky.
Nízkomolekulárne heparíny (enoxaparín sodný, nadroparín vápenatý) sú indikované na prevenciu pľúcnej embólie a tromboembolizmu hlbokých žíl dolných končatín pri akejkoľvek mozgovej príhode, ak pacient nemá včasnú motorickú aktiváciu, najmä u pacientov s vysokým rizikom kardiogénnej embólie.

Antiagregačná liečba akútneho obdobia ischemickej cievnej mozgovej príhody: kyselina acetylsalicylová v prvých 48 hodinách ischemickej cievnej mozgovej príhody v dávke 325 mg (ak sa trombolytická liečba nevykonáva) [1,3-7].

Vazoaktívne lieky: pentoxifylín, vinpocetín (cavinton), nicerogolín, sermion [1,3-7].

Iné spôsoby liečby

Neurorehabilitácia a starostlivosť
Rehabilitácia sa vykonáva v etapách od prvého dňa hospitalizácie, bez prerušenia, systematicky, postupne, komplexne podľa multidisciplinárneho princípu [1,3-12].

Hlavné metódy rehabilitácie:
- organizácie náležitej starostlivosti
- včasná prevencia pneumónie, preležanín, uroinfekcií, hlbokej žilovej trombózy dolných končatín a pľúcnej embólie, peptických vredov,
- včasné posúdenie a korekcia funkcie prehĺtania, v prípade potreby kŕmenie sondy,
- primeranú výživovú podporu
- korekčné držanie tela (ošetrenie polohy)
- včasná vertikalizácia v neprítomnosti kontraindikácií
- dychové cvičenia
- masáže,
- fyzioterapia,
- triedy rečovej terapie
- ergoterapie,
- školenia v oblasti chôdze a samoobsluhy,
- fyzioterapia a akupunktúra,
- psychologická pomoc [1,3-12].

Preventívne opatrenia:
1. Prevencia ischemickej cievnej mozgovej príhody a eliminácia rizikových faktorov, zohľadňujúc etiologický faktor výskytu predchádzajúcich úderov a konzultácie s príslušnými špecialistami.
2. Opatrenia na sekundárnu prevenciu mŕtvice začínajú bezprostredne po stabilizácii stavu pacienta v podmienkach oddelenia včasnej neurorehabilitácie na základe výsledkov prieskumov a konzultácií.

Hlavné smery sekundárnej prevencie:
- korekcia rizikových faktorov správania (odmietnutie zlých návykov, strata hmotnosti pri obezite, správna výživa, intenzifikácia fyzickej námahy atď.)
- primeranú základnú antihypertenzívnu liečbu s dosiahnutím cieľových hodnôt krvného tlaku odporúčaných odborníkmi WHO;
- terapia aterotrombotických cievnych mozgových príhod (atorvastatín, simvastatín);
- protidoštičková liečba (prípravky kyseliny acetylsalicylovej, klopidogrel);
- antikoagulačná liečba kardioembolických cievnych mozgových príhod (nepriame antikoagulanciá v koordinácii s kardiológom);
- liečba diabetu;
- rekonštrukčná chirurgia na hlavných cievach hlavy (endarterektómia karotídy, stentovanie karotických artérií, extra-intrakraniálna mikroanastomóza) podľa indikácií angiochirurga a neurochirurga [13-19].

Chirurgická liečba
V prípade malígnych srdcových infarktov v povodí strednej mozgovej artérie (viac ako 50%) so zlým kolaterálnym prietokom krvi je potrebné zvážiť otázku skorej hemikranektómie (trieda I, úroveň C) [4,5].
Pri mozgových príhodách je znázornená dekompresia zadnej kraniálnej fossy.

Indikácie hemicraniektómie:
1. menej ako 5 hodín od vzniku mŕtvice; oblasť s nízkou hustotou - viac ako 50% strednej mozgovej tepny
2. menej ako 48 hodín od rozvinutia mŕtvice; oblasť s nízkou hustotou - celá kotlina strednej mozgovej tepny
3. Vytesnenie stredných štruktúr mozgu viac ako 7,5 mm.
4. Vytesnenie stredných štruktúr mozgu viac ako 4 mm, sprevádzané ospalosťou
5. Vek menej ako 60 rokov
6. Na úrovni vedomia nie hlbšie ako somnolance
7. Objem srdcového infarktu 145 cm [4,5].

Včasné neuroangiologické intervencie na stenotických (okludovaných) cievach mozgu sú možné za nasledujúcich podmienok:
- až 24 hodín po cievnej mozgovej príhode s minimálnym neurologickým deficitom (TIA, malá mŕtvica) a prítomnosť kritickej stenózy / akútnej oklúzie - pokus o trombendarterektómiu.
- 2 týždne po cievnej mozgovej príhode s minimálnym neurologickým deficitom so sklonom k ​​regresii v prítomnosti stenózy (suboklúzia) - endarterektómia karotídy.

V „studenom“ období ukončenia cievnej mozgovej príhody (viac ako 1 mesiac po cievnej mozgovej príhode) a v zostávajúcich klinických formách chronickej mozgovej ischémie sú indikácie chirurgických zákrokov:
1. Karotická stenóza viac ako 70% bez ohľadu na prítomnosť fokálnych neurologických príznakov.
2. Stenóza karotídy viac ako 50% v prítomnosti fokálnych neurologických symptómov.
3. Hemodynamicky významné patologické deformity.
4. Oklúzia karotických artérií subkompenzáciou cerebrálneho prietoku krvi v baze okludovanej artérie.
5. Hemodynamicky významná stenóza prvého segmentu vertebrálnych artérií v prítomnosti klinických symptómov.
6. Hemodynamicky významná stenóza alebo oklúzia podvachichnyh artérií s rozvojom subklavia-vertebrálneho steal syndrómu [4,5].

Ďalšie riadenie
Pacient, ktorý mal ischemickú cievnu mozgovú príhodu, je počas prvého roka po mŕtvici v rehabilitačných a neurologických oddeleniach, rehabilitačných klinikách pre ambulancie, na rehabilitačných klinikách av ambulantnej ambulancii predmetom pokračujúcej rehabilitácie.
Vo zvyšnom období (po 1 roku alebo viac) pokračuje podporná rehabilitácia na ambulantnom základe, v rehabilitačných centrách, v nemocničných podmienkach.
V ambulantnom štádiu, pod dohľadom špecialistov primárnej starostlivosti (neurológovia, kardiológovia, praktickí lekári, praktickí lekári, endokrinológovia, vaskulárni lekári, atď.), Pokračujú sekundárne preventívne opatrenia v súlade s programom individuálnej sekundárnej prevencie vyvinutým v kontexte centra cievnej mozgovej príhody.

Ukazovatele účinnosti liečby
U pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou sú kritériami účinnosti: t
- Plná stabilizácia vitálnych funkcií (dýchanie, centrálna hemodynamika, okysličovanie, rovnováha vody a elektrolytov, metabolizmus sacharidov).
- Neprítomnosť neurologických komplikácií (opuch mozgu, konvulzívny syndróm, akútny okluzívny hydrocefalus, krvácanie do oblasti infarktu, dislokácia), potvrdené neuroimagingovými dátami (CT, MRI).
- Absencia somatických komplikácií (pneumónia, pľúcna embólia, hlboký venózny tromboembolizmus dolných končatín, preležaniny, peptické vredy, infekcie močových ciest atď.)
- Normalizácia laboratórnych parametrov (úplný krvný obraz, moč, koagulogram).
- Normalizácia biochemických parametrov: LDL cholesterol, glukóza v krvi s dosiahnutím cieľových hodnôt.
- Normalizácia hladín krvného tlaku s dosiahnutím cieľových hodnôt 5-7 dňovým posunutím mŕtvice.
- Minimalizácia neurologického deficitu
- Obnovenie dennej nezávislosti a schopnosť pracovať.
- Obnovenie prietoku krvi stenotickou (okludovanou) cievou, potvrdené výsledkami angiografických štúdií (cerebrálna angiografia, MSCTA, MRA) a ultrazvukových metód (USDG extrakraniálnych ciev, TCD).