Statíny a ochorenie obličiek

Ochorenie obličiek zvyšuje popri iných rizikových faktoroch pravdepodobnosť srdcového infarktu a mŕtvice. Ľudia so zlyhaním obličiek majú často zlé výsledky krvných testov cholesterolu. Preto zahraničné oficiálne normy odporúčajú predpisovať statíny takmer všetkým dospelým, ktorí majú oslabenú funkciu obličiek. Predpokladá sa, že statíny spolu s inými liekmi znižujú riziko srdcového infarktu a mŕtvice a tiež spomaľujú rozvoj zlyhania obličiek.

Statíny a ochorenie obličiek: podrobné informácie

Výsledky štúdií účinnosti statínov pri zlyhaní obličiek však neboli veľmi dobré. Tieto lieky sú oveľa menej účinné, ako by sme chceli. Vyzerá to, že skutočne znižujú riziko mŕtvice u ľudí s ochorením obličiek. Ale koľko znižujú riziko srdcového infarktu a celková úmrtnosť zostáva sporná. Najhoršie zo všetkého je, že statíny pomáhajú vážne chorým ľuďom, ktorí sú na dialyzačnej náhradnej terapii. Nižšie sú uvedené podrobné údaje získané počas výskumu.

Fázy chronického ochorenia obličiek

Chronické ochorenie obličiek je diagnóza, čo znamená, že pacient má oslabenú funkciu obličiek na filtrovanie a odstraňovanie odpadu v porovnaní so zdravými ľuďmi. Ak sa obličky nevyrovnajú s ich prácou, potom sa škodlivé odpady hromadia v krvi. To môže spôsobiť symptómy - edém, zväčšenú pečeň, zníženú chuť do jedla, nepríjemnú chuť v ústach, slabosť, únavu, nevoľnosť, vracanie a iné príznaky intoxikácie.

Problémy s obličkami sa určujú krvným testom kreatinínu. Podľa výsledkov tejto analýzy sa vypočíta rýchlosť glomerulárnej filtrácie obličiek. U zdravých ľudí je nad 90 ml / min a u vážne chorých pacientov je pod 60 ml / min. Čím vyšší je obsah kreatinínu v krvi, tým nižšia je rýchlosť glomerulárnej filtrácie a horšie funkcie obličiek. Slabé výsledky krvných testov kreatinínu môžu signalizovať problémy s obličkami dlho pred nástupom príznakov. V takýchto prípadoch sú pacientom predpísané lieky, ktoré znižujú krvný tlak a spomaľujú rozvoj zlyhania obličiek. Tieto lieky pomáhajú, ale nie tak dobre, ako by sme chceli.

Aké škody majú statíny na tele a majú vedľajšie účinky?

Statíny sú nebezpečnými nepriateľmi nadbytočného cholesterolu, takže je ťažké si predstaviť liečbu aterosklerózy bez nich. Ale aj napriek tomu, že tieto lieky zachránili viac ako tisíc životov, liečba s ich pomocou robí vážnu ranu pre telo. Čo sú statíny, poškodenie pri užívaní a majú vedľajšie účinky?

Čo sú statíny

Skôr, než sa zamyslíte nad poškodením drog, musíte ich lepšie poznať. Statíny - lieky, ktoré inhibujú syntézu cholesterolu v pečeni, navyše urýchľujú vylučovanie LDL (lipoproteínov s nízkou hustotou), ktoré sú škodlivé pre telo, a zvyšujú obsah HDL cholesterolu (lipoproteínov s vysokou hustotou).

Statíny však pôsobia nielen na orgány, ale tiež zabraňujú vstrebávaniu cholesterolu z krvi, ktorá prišla z potravy.

Vedľajšie účinky

Zásah do práce tela akéhokoľvek lieku neprejde bez stopy, niekedy to telo signalizuje na samom začiatku liečby. Vedľajšie účinky užívania statínov si môže pacient všimnúť po 3-4 dňoch:

• nevoľnosť;
• svalové bolesti;
• bolesť hlavy;
• nedostatok chuti do jedla;
• tráviace ťažkosti;
• bolesť v pečeni;
• vyrážka;
• plynatosť;
• nespavosť.

Tieto vedľajšie účinky sa objavujú v dôsledku nadmernej citlivosti organizmu na zmeny metabolizmu cholesterolu, ktorý sa výrazne zvyšuje s predĺženým prebytkom obsahu tejto látky v krvi, pretože telo sa na tento stav zvykne.

Riziko výskytu vyššie uvedených vedľajších účinkov sa výrazne zvyšuje, ak pacient:

• spolu so statínmi berie antibiotiká;
• používa lieky na báze kyseliny nikotínovej;
• nedodržiavajú diétu bez cholesterolu;
• berie alkohol;
• toleruje prechladnutie.

Poškodiť drogy

Ak si pacient na začiatku liečby nevšimol žiadne vedľajšie účinky, neznamená to, že liek bol úplne prenesený na telo. Pri dlhodobom užívaní (priemerná dĺžka liečby týmito liekmi je 3 - 4 mesiace) sa škoda akumuluje.

V posledných rokoch mnohí lekári poukázali na to, že statíny spôsobujú viac škody ako dobrí. Tieto štúdie amerických expertov celkovo tvrdia, že viac ako polovica ľudí, ktorým boli tieto lieky predpísané, by mohla bez nich urobiť. Aké sú negatívne tvrdenia smerom k statínom, spôsobujú skutočnú ujmu?

Svalové poškodenie

Hlavným poškodením pri užívaní statínov sú svaly. V dôsledku dlhodobej liečby sa často vyvíja rabdomyolýza - proces deštrukcie priečne pruhovaných svalov. Potom nasleduje:

• svalové bolesti;
• úbytok hmotnosti;
• znížený tlak;
• závraty;
• nepohodlie v oblasti srdca.

Napriek tomu, že statíny sa používajú na ochranu zdravia srdca a nie sú vystavené účinkom aterosklerózy, tieto lieky mu tiež škodia, pretože sa skladajú z priečne pruhovaných svalov, takže ich tkanivá môžu byť zničené.

Živým príkladom pôsobenia statínov, ktorý ničí srdce, je smrť kardiológa Atkinsa, ktorý zastavil orgán kvôli svalovej atrofii. Lekár bral drogy na zníženie cholesterolu v krvi, ale jeho telo nemohlo tolerovať nahromadené vedľajšie účinky.

Prečo sa vyskytuje rabdomyolýza

Toto ochorenie sa vyvíja pri užívaní statínov nie je náhoda, pretože tieto lieky z vysokého cholesterolu narušujú bunkové procesy vo svalovom tkanive. Je to kvôli ich účinku na syntézu CoQ10 v myocytoch. Táto látka je zodpovedná za produkciu energie v mitochondriách svalových buniek, ktorá je nevyhnutná pre ich redukciu, "opravu", delenie a ďalšie dôležité procesy.

Keď sa v dôsledku nedostatku CoQ10 prestane produkovať energia v mitochondriách myocytov, pomaly sa začnú rozkladať, stanú sa nebezpečnými pre organizmus, preto ich degradácia a eliminácia urýchľuje.

Poškodenie obličiek

Proteínové molekuly sa filtrujú v malých a úzkych obličkových cievach, aby sa nevylučovali močom. Keď človek berie dlhodobo statíny, vyvíja zlyhanie obličiek, kamene sa objavujú v párových podávačoch filtrov.

Toto sa deje v dôsledku skutočnosti, že počas rabdomyolýzy svalov, ktorá bola spomenutá skôr, sa uvoľňuje obrovské množstvo proteínových molekúl, ktoré upchávajú úzke vaskulárne medzery v obličkách.

Okrem toho, že obličky sú „upchaté“ proteínmi, obsahujú produkty rozkladu týchto látok, napríklad amoniak, ktoré sú nebezpečné pre telo a spôsobujú poškodenie všetkých orgánov orgánov.

Poškodiť pečeň

Dlhodobé vedľajšie účinky užívania statínov tiež ovplyvňujú zdravie pečene. Inhibícia syntézy enzýmov zodpovedných za syntézu cholesterolu, tieto lieky narušujú telo. Často dochádza k zvýšenej aktivite pri výrobe iných účinných látok, napríklad transamyláz.

Okrem priamych účinkov na pečeň existuje aj nepriamy účinok. Priebeh liečby so statínmi trvá najmenej 3 mesiace, po celú dobu musí pečeň denne neutralizovať pomocné zložky liečiva, výrazne sa zvyšuje zaťaženie.

Vývoj diabetu

Ak dlhodobo pijete statíny, významne sa zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus 1. typu. Z dôvodu užívania liekov, ktoré znižujú hladinu cholesterolu v krvi, sa zvyšuje zaťaženie pankreasu, nemôže fungovať ako obvykle a vytvára životne dôležitý inzulín. Pečeň sa zároveň stáva imunitou voči tomuto hormónu, čo znižuje obsah cukru v krvi.

Keď dôjde k inzulínovej rezistencii, hladina glukózy v krvi nie je regulovaná a začína sa zvyšovať, najmä ak je osoba milovníkom sladkostí alebo zneužíva alkohol. V priebehu času sa rezistencia na tento hormón zvýši a cukrovka závislá od inzulínu sa vyvinie bez nevyhnutnej liečby.

Rezistencia (inzulínová rezistencia) na inzulín zvyšuje trvanie zápalových reakcií, takže diabetes mellitus je často sprevádzaný dnou, nefropatiou a infekčnými ochoreniami.

Predčasné starnutie buniek

Ich membrány sú zodpovedné za elasticitu a ochranu buniek. Každý deň sú „testované na silu“ nielen vonkajšími faktormi (teplota, tlak, fyzikálny vplyv), ale aj interné, napríklad membránové fosfolipidy môžu byť zničené bunkovými enzýmami. To sa však nestane vďaka Q10, ktorý blokuje ich činnosť.

Pri syntéze molekúl cholesterolu Q10 nie sú zahrnuté, ako potom statíny znižujú množstvo tejto látky? Ide o to, že LDL sa pohybuje krvou z miest syntézy Q10, hlavne triglyceridov. Keď sa významne zníži množstvo cholesterolu, obranca bunkových membrán jednoducho nedosiahne bunky. Obzvlášť akútny nedostatok Q10 buniek imunitného, ​​lymfatického systému a krvných doštičiek. Kým bunkám chýba táto látka, jej molekuly voľne cirkulujú v krvi, ale nemôžu byť dodané na miesto určenia.

Dôsledky nedostatku Q10 sú nebezpečné pre život buniek - ich membrány sa začínajú zrútiť pôsobením bunkových enzýmov, strácajú pružnosť a schopnosť rýchlo sa regenerovať. Na ľudské zdravie sa to prejavuje nadmernou suchosťou, letargiou a sivastou farbou pleti, výskytom malých vrások, zhoršením zrážanlivosti krvi a zníženou imunitou. Tieto vedľajšie účinky statínov sa môžu objaviť po 5-6 mesiacoch liečby.

Syndróm krádeže tehotenstva

Toto nie je chronické alebo genetické ochorenie, ale konvenčný názov pre ďalší dlhodobý vedľajší účinok užívania statínov. Poškodenie znižovaním cholesterolu nie je len nedostatkom Q10, ale aj poruchou endokrinných buniek.

Veľké množstvá cholesterolu sa používajú v nadobličkách, endokrinných orgánoch, ktoré syntetizujú steroidné hormóny. Keď statíny prudko blokujú syntézu tohto LDL v pečeni, bunky týchto orgánov sú šokované, pretože prudko strácajú substrát na syntézu účinných látok.

Ich odpoveď je nebezpečná pre telo: v nadobličkách sa všetky zvyšné "suroviny" na produkciu rôznych hormónov - pregnenolón používajú na vytvorenie kortizolu - steroidného stresového hormónu.

Účinky šokov kortizolu

Takáto „zmena priorít“ poškodzuje niekoľko systémov tela naraz. Po prvé - kardiovaskulárny, pretože kortizol má vazokonstrikčný účinok a urýchľuje srdcový tep.

Nervový systém trpí o nič menej, ktorého neuróny sú neustále v excitovanom stave. Človek sa stáva podráždený, má záchvaty agresivity a paniky, objavuje sa nespavosť, znižuje sa jeho pracovná kapacita.

Vzhľadom na škodlivé účinky šokov kortizolu spôsobených užívaním statínov by sme nemali zabudnúť na endokrinný systém. Syntéza vyššie uvedeného hormónu zastavuje produkciu najdôležitejších účinných látok: pohlavné hormóny (estrogén, progesterón, testosterón a ďalšie), glukokortikoidy, minerokortikoidy, aldosterón a ďalšie.

Zvýšená krehkosť kostí

Užívanie steroidov, osoba nezávisle poškodzuje vlastné kosti. V dôsledku významného poklesu hladiny cholesterolu v krvi sa znižuje produkcia vitamínu D v koži, ktorá sa vyrába z LDL pod vplyvom slnka. Táto látka prispieva k asimilácii levného podielu vápnika vstupujúceho do tela. Pri dlhodobom užívaní statínov, najmä v zime, dochádza k zvýšeniu krehkosti kostí, bolesti svalov (bez vápnika, ich práca nie je možná) a ďalším nepríjemným symptómom.

Toto nie je celý zoznam dlhodobých negatívnych účinkov užívania statínov. Niektorí odborníci spájajú liečbu s ich pomocou s rozvojom šedého zákalu, Alzheimerovej choroby alebo Parkinsonovej choroby, zhoršenou pamäťou, zníženou funkciou štítnej žľazy, chronickou únavou a ďalšími. Tieto údaje ešte neboli potvrdené, ale spôsobujú vážne premýšľanie o tom, či je možné použiť statíny vôbec.

Bohužiaľ, dnes statíny sú najúčinnejšími liekmi na zníženie cholesterolu. Samozrejme, sú aj iní, ale sú drahšie av krajinách SNŠ sú stále málo známe, takže lekári odvážne predpisujú už testované a lacné lieky Simgal, Lescol, Zokor, Vitorin a ďalšie lieky.

Liečba statínmi je účinným spôsobom, ako znížiť hladinu cholesterolu v krvi, ale často ich škody ďaleko prevyšujú prínosy. Nemôžete užívať statíny sami, a ak sú prepustení lekárom, potom sa ho musíte opýtať na možnú lekársku alternatívu alebo diétu bez cholesterolu.

Statíny: kontraindikácie a vedľajšie účinky

Ľudia trpiaci vysokým krvným tlakom sú dobre oboznámení so skupinou liekov nazývaných „statíny“. Ich pôsobenie je zamerané na zníženie hladiny cholesterolu, ktorý je pomenovaný medzi hlavné príčiny vysokej úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.

Liečivo komplexného zloženia však nemožno považovať za všeliek na infarkty a mŕtvice, statíny poslednej generácie majú niektoré kontraindikácie, ako aj vedľajšie účinky, ktoré sú nebezpečné pre zdravie. Musia byť brané do úvahy pri výbere typu lieku a jeho dávkovaní.

Ako drogy fungujú?

Cholesterol je zlúčenina organického alkoholu potrebná pre život bunkovej membrány. Ľudské telo produkuje určitú časť samotnej látky podobnej tuku, malý podiel cholesterolu (až 20%) sa dodáva potravou.

Látku možno rozdeliť do dvoch skupín:

1. Lipoproteíny s nízkou hustotou, upchávajúce steny krvných ciev;
2. Vysokohustotný cholesterol, nevyhnutný na zjazvenie poškodeného tkaniva.

Určitá skupina enzýmov je zodpovedná za syntézu cholesterolu bunkami pečene a nadobličiek, z ktorých hlavnou je enzým HMG-CoA reduktáza (cesta mevalonatny). Hlavnou úlohou statínových liekov pri blokovaní produkcie tohto enzýmu, ktorý tvorí základ mevalonátovej dráhy.

Proces znižuje obsah akéhokoľvek typu cholesterolu v krvi. Vzhľadom na tento mechanizmus účinku sú všetky typy statínov považované za inhibítory (moderátory) HMG-CoA reduktázy. Dôležité objasnenie: lieky, ktoré inhibujú syntézu cholesterolu, sú predpísané na zlepšenie prežitia pri komplexných srdcových ochoreniach.

Vlastnosti liečby

Okrem inhibície syntézy cholesterolu znižujú statíny riziko vzniku krvných zrazenín znížením stupňa zápalu vo vaskulárnych tkanivách, udržiavaním stability aterosklerotických plakov. V prípade diabetes mellitus podávanie liekov zmierňuje symptómy ochorenia, znižuje riziko vzniku srdcových problémov spojených s rýchlo progresívnou aterosklerózou.

Hlavnou indikáciou pre predpisovanie statínov je hypercholesterolémia za nasledujúcich podmienok:

• S prejavmi aterosklerózy;
• V prípade ischemickej choroby srdca, ako aj anginy pectoris;
• Po srdcovom infarkte alebo mŕtvici komplikovanej hypertenziou.

Počas liečby liekmi znižujúcimi hladinu cholesterolu je potrebné si uvedomiť nebezpečenstvo interakcie liečivej látky s určitými potravinami a liekmi, ktoré pôsobia ako inhibítory cytochrómu P450. Konkurencia medzi látkami vedie k zvýšenej pravdepodobnosti vedľajších účinkov v dôsledku zvýšenia koncentrácie statínov v krvi.

Je dôležité vziať do úvahy neprípustnosť užívania liekov na normálnu hladinu cholesterolu. Takáto liečba ohrozuje zhoršenie kvality pamäti, rozvoj Alzheimerovej choroby a Parkinsonovej choroby a dokonca smrť.

Vedľajšie účinky statínov

Napriek krátkej praxi užívania liekov je ich účelom, ktorý je odôvodnený vysokým cholesterolom (nad 5,3 mmol / l), zhoršeným metabolizmom lipidov, vysokým stupňom kardiovaskulárneho rizika. Liečba ukazuje maximálny účinok s minimálnym poškodením tela. Avšak užívanie liekov na znižovanie lipidov má dlhý priebeh, takže ich menovanie by malo brať do úvahy pravdepodobnosť vedľajších účinkov.

Najčastejšie sú nasledovné stavy:

• Kožné problémy, prejavujúce sa vyrážkou, svrbením, opuchom, fotosenzitivitou;
• Porušenie tráviaceho systému so symptómami nevoľnosti, hnačky, flatulencie, zápchy;
• Bolesti hlavy na pozadí závratov a nespavosti, možné poškodenie pamäti, parestézia;
• Hrozba trombocytopénie, hypoglykémia (diabetes mellitus), impotencia.

Komplikácie pohybového aparátu patria medzi najzávažnejšie vedľajšie účinky užívania statínov. Najčastejšie sa jedná o príznaky slabosti a bolesti svalov (myopatie), ktoré sa môžu premeniť na rabdomyolýzu (deštrukciu svalových štruktúr), ak sa liek neodstráni.

Nekontrolovaný príjem statínov má negatívny vplyv na stav pečene, čo sa prejavuje zvýšenými hladinami pečeňových enzýmov. Nedávno boli objavené negatívne účinky liekov na obličky. Aj pri zdravom urogenitálnom systéme môže predpisovanie liekov na obzvlášť dlhé cykly viesť k závažnému poškodeniu obličiek (tubulopatia, zlyhanie obličiek).

kontraindikácie

Aby sa minimalizovali možné vedľajšie účinky výberu liekov zo skupiny statínov, je potrebné postupovať s maximálnou opatrnosťou. Pri spoločnej terapii s inými dávkovými formami sa môže zvýšiť riziko nežiaducich účinkov liečby liekmi znižujúcimi lipidy.

Kombinácia s fibrátmi alebo niacínom ohrozuje svalové kŕče, poškodenie obličiek, čo vedie k rozvoju tubulopatie.

Statíny sú kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:

• Počas gravidity a laktácie;
• S ochorením obličiek, akútnym a chronickým ochorením pečene;
• Problémy s endokrinným systémom a štítnou žľazou;
• S dedičnou dysfunkciou svalov;
• V detstve (do 18 rokov);
• V prípade precitlivenosti na liečivo.

Aby nedošlo k vážnemu zvýšeniu rizika vedľajších účinkov, lieky na cholesterol nie sú predpísané spolu s kyselinou nikotínovou, antifungálnymi látkami, makrolidovými antibiotikami. Mali by ste tiež upustiť od užívania alkoholu, pričom užívate antidepresíva.

Existuje niekoľko princípov pre klasifikáciu statínov, najobľúbenejších - generácií, z ktorých sú štyri. Lieky novej (štvrtej) generácie sú najúčinnejšie v porovnaní s liekmi skoršieho uvoľňovania. Podľa výrobcov môžu dokonca redukovať už vytvorené aterosklerotické plaky. Existuje aj klasifikácia v závislosti od typu účinnej látky.

stôl

Zoznam najbezpečnejších statínov, zohľadňujúci generácie a percentuálne zníženie cholesterolu.

Bezpečnosť statínov: skutočné a vymyslené.

Statíny, inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzýmu A reduktázy (HMG-CoA reduktázy), sú neoddeliteľnou súčasťou stratégie kardiovaskulárnej prevencie. Účinnosť tejto triedy liekov je nepopierateľná prospektívna meta analýza údajov o 90056 pacientoch zúčastňujúcich sa na 14 randomizovaných štúdiách statínov naznačuje, že zníženie koncentrácie lipoproteínového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL cholesterol) spoľahlivo znižuje výskyt koronárnych srdcových ochorení (CHD) a iných kardio. cievnych príhod [1].

V súčasnosti existuje niekoľko nových trendov v používaní statínov. To sa týka rozšírenia indikácií na podávanie statínov, nižších hladín cieľových lipidov a intenzity liečebných režimov. Podľa súčasných odporúčaní, diabetes mellitus (DM), symptomatických aterosklerotických lézií karotídy, periférnych artérií, aneuryzmy abdominálnej aorty, 10-ročného rizika KBS> 20% podľa Framinghamovej škály sú ekvivalentné KBS, čo zvyšuje populáciu pacientov, ktorí potrebujú liečbu statínmi [ 2,3].

Na základe výsledkov epidemiologických štúdií rôznej intenzity hypolipidemickej liečby experti z národného vzdelávacieho programu pre cholesterol (USA) považujú za primerané dosiahnuť nižšie cieľové hladiny LDL cholesterolu u pacientov s veľmi vysokým rizikom, ktoré sú možné pri vysokých dávkach statínov [3].

Zvýšené dávky sú spojené so zvýšeným výskytom vedľajších účinkov. Stiahnutie z trhu s cerivastatínom v roku 2001 v dôsledku výrazne častejšieho rozvoja fatálnej rabdomyolýzy v porovnaní s inými statínmi vyvolalo pochybnosti o bezpečnosti statínov [4]. Expertná skupina popredných odborníkov v oblasti hepatológie, nefrológie, neurológie a patofyziológie svalového tkaniva, iniciovaná Národnou asociáciou lipidov USA, analyzovala výsledky štúdií používajúcich statíny [4.10]. Presvedčivé závery o bezpečnosti statínov boli hodnotené na 4-bodovej stupnici, kde 1 je veľmi presvedčivá, 2 je presvedčivá, 3 nie je presvedčivá, 4 nie je presvedčivá. Stupeň dôkazov závisel od typu výskumu, v ktorom boli získané určité výsledky:

• - dostatočný počet randomizovaných klinických štúdií (RCT), t
• B - obmedzený počet RCT s vysoko spoľahlivými výsledkami a retrospektívnymi prípadovými štúdiami.
• C - skupinové štúdie a správy o negatívnych javoch, t
• D - znalecké posudky a nekontrolovaný výskum,
• U - nedostatok údajov alebo dôkazov.

Aké sú ustanovenia týkajúce sa bezpečnosti statínov, ktoré sú nesporné a ktoré nie sú presvedčivé?

S vysokou mierou dôveryhodnosti a dôkazom (1A) možno tvrdiť, že zvýšenie hladín alanínaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) je na dávke závislý účinok statínov. Zvýšené transaminázy> 3 horné hranice normálu (VGN), zvyčajne asymptomatické a prechodné, pozorované počas liečby statínmi pri terapeutických dávkach u 3 VGN by mali znovu stanoviť ich hladiny, pričom by sa mala pokračovať v hyperfermentémii, eliminovať možné sekundárne príčiny [9].

Najväčší klinický význam má otázka súvislosti medzi liečbou statínom a významnou dysfunkciou pečene alebo zlyhaním pečene. Výsledky štatistickej analýzy príčin, ktoré viedli k transplantácii pečene v Spojených štátoch za obdobie 1990-2002 ukazujú, že len 1 z 51 741 ľudí bolo liečených statínmi [33]. Prípady zlyhania pečene počas liečby statínmi sú zriedkavé - 1-1,14 prípadov na 1 milión ľudí. Vo všeobecnej populácii ľudí, ktorí neužívajú statíny, je riziko vzniku akútneho zlyhania pečene porovnateľné s predloženými údajmi, čo naznačuje, že neexistuje spojenie medzi zlyhaním pečene a užívaním statínov. Vývoj zlyhania pečene môže byť prejavom idiosynkrózy alebo autoimunitného ochorenia pečene, vyvolaného použitím statínov [34,36]. Neexistuje teda priamy dôkaz možného vývoja smrteľného poškodenia pečene u pacientov užívajúcich statíny. Obvinenie zo zvýšenia miery zlyhania pečene, transplantácie pečene a úmrtia súvisiaceho s liečbou statínmi má malý základ a spolieha sa len na znalecký posudok (2D).

Mimoriadny význam má možnosť liečby statínmi u pacientov s chronickými ochoreniami pečene. Použitie statínov u pacientov s nealkoholickým tukovým ochorením pečene a nealkoholickou steatohepatitídou, rozšírenou medzi pacientmi s hyperlipidémiou (HLP), možno považovať za presvedčivé a dostatočne odôvodnené (1B). Spravidla majú títo pacienti vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií (MTR) [37]. U pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou so statínovou terapiou existujú dôkazy o zlepšení histológie pečene [6].

Statíny a svalové tkanivo

Svalové nežiaduce udalosti, najmä v dôsledku stiahnutia cerivastatínu z trhu, priťahujú najviac pozornosti ako jeden z najdôležitejších vedľajších účinkov liečby statínmi [10]. Myotoxicita z mierne výraznej myalgie k potenciálne fatálnej rabdomyolýze sa považuje za vysokú s presvedčivosťou, ale nie primerane (1C), triednym efektom statínov.

Podľa klinických štúdií sa svalové symptómy: svalová bolesť, napätie, slabosť a / alebo kŕče, zvyčajne nesprevádzané zvýšením kreatínfosfokinázy (CPK), sa nachádzajú v

5% pacientov liečených statínom, s rovnakou frekvenciou ako v skupine s placebom [38,39]. Ešte zriedkavejšie bola hlásená závažná myopatia pri súčasných statínoch. Podľa výsledkov 21 randomizovaných klinických štúdií so statínmi sa myopatia vyskytla u 5 a rabdomyolýza u 1,6 pacientov na 100 tisíc pacient-rokov [38]. Špecifický mechanizmus poškodenia svalov počas liečby statínom nie je známy.

Nepresvedčivé a nepreukázané spojenie asymptomatického zvýšenia CPK alebo svalových sťažností (bolesť, slabosť) na normálnej úrovni CPK počas liečby statínmi so svalovým poškodením (3D). Líšia sa statíny z hľadiska rizika vzniku svalových negatívnych javov a aké faktory toto riziko ovplyvňujú? Riziko vzniku nežiaducich svalových symptómov pri užívaní statínov na trhu je porovnateľné a významne nižšie v porovnaní s cerivastatínom [40,41]. Špecifické vlastnosti cerivastatínu sú relatívne vysoká biologická dostupnosť a lipofilita, liekové interakcie (najmä s gemfibrozilom), použité dávky prekročili prah bezpečnosti [4,9,38].

Presvedčivé a dokázané je ustanovenie o zvýšení frekvencie svalových negatívnych účinkov so zvyšujúcimi sa dávkami (1A) a / alebo sérovou koncentráciou statínov (menej primerane - 1C). Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko myopatie, patria: starší vek, slabá postava, ženské pohlavie, poškodená funkcia obličiek a pečene, hypotyreóza [42]. Riziko vzniku myopatie je do značnej miery determinované interakciami s liekmi: vplyv na metabolizmus cytochrómového systému (pomerne presvedčivo a primerane 2B), účinok na väzbu kyseliny glukurónovej, polčas (menej presvedčivo 3B). Mnoho liekových interakcií statínov je výsledkom supresie alebo indukcie izoenzýmov cytochrómu P450, ktoré metabolizujú viac ako polovicu všetkých liekov používaných v klinickej praxi. Metabolizmus lovastatínu, simvastatínu a atorvastatínu sa vykonáva pomocou mikrozomálneho izoenzýmu cytochrómu P450 (CYP) 3A4, zatiaľ čo fluvastatín sa metabolizuje pomocou izoenzýmu CYP2C9, rosuvastatínu pomocou izoenzýmov CYP2C9 a CYP2C19 [38,43]. Riziko myopatie sa zvyšuje s kombinovaným užívaním statínov s inhibítormi zodpovedajúcich izoenzýmov cytochrómu P450 Pravastatín sa nemetabolizuje systémom cytochrómu P450 a preto má v porovnaní s inými statínmi menej farmakokinetických interakcií s inhibítormi izoenzýmov CYP [44]. Pri kombinovanom užívaní statínov a cyklosporínu je možné zvýšenie výskytu nežiaducich účinkov v dôsledku účinku cyklosporínu na vylučovanie statínov v žlči [45].

Osobitne pozoruhodné liekové interakcie statínov s inými činidlami znižujúcimi lipidy. Skôr presvedčivé a dokázané (1B) je zvýšené riziko vzniku svalových negatívnych symptómov kombináciou statínov s gemfibrozilom, ktoré inhibujú väzbu statínov s kyselinou glukurónovou. Naopak, nie je príliš presvedčivý a nebolo dokázané (4C), že interakcia statínov s iným derivátom kyseliny fibrovej, fenofibrátom, neovplyvňuje konjugáciu statínov s kyselinou glukurónovou. Prídavok žlčových kyselín alebo co-3 mastných kyselín k statínom sekvestrantov nezvyšuje riziko myopatie alebo rabdomyolýzy (presvedčivo, ale nie dosť, 1C). Nebolo dokázané, že kombinácia statínov a inhibítorov nikotínovej kyseliny alebo inhibítorov absorpcie cholesterolu (ezetimib) zvyšuje frekvenciu nežiaducich svalových účinkov (4D) [46,48].

Naopak, stupeň poklesu LDL cholesterolu (1A) rozhodne neovplyvňuje riziko myopatie a rabdomyolýzy, možný vplyv hydrofilnosti liekov (4D) je nejasný.

Na prekonanie rozdielov v terminológii nežiaducich svalových javov boli navrhnuté nové definície myopatie a rabdomyolýzy. Myopatia - príznaky myalgie (bolesť svalov alebo napätie), slabosť, kŕče v kombinácii so zvýšenými hladinami CPK> 10 VGN. Rabdomyolýza - zvýšenie hladiny CPK> 10 000 IU / l alebo zvýšenie CPK> 10 VGN v kombinácii so zvýšením kreatinínu v sére (zvyčajne s výskytom myoglobínu v moči a hnedého zafarbenia moču) alebo v kombinácii s intravenóznou (IV) hydratačnou terapiou [9] ].

Pred začatím liečby statínmi musí byť pacient informovaný o riziku vzniku svalových ťažkostí a prísnej potrebe informovať o tom lekára. Uskutočniteľnosť počiatočného stanovenia CPK je diskutovaná len u pacientov s vysokým rizikom svalových toxických účinkov a neexpandanciou monitorovania CPK v neprítomnosti symptómov. Keď sa objavia príznaky, CPK sa má stanoviť na posúdenie závažnosti poškodenia svalov a rozhodnúť, či pokračovať v liečbe statínom alebo zmeniť dávku. Výskyt svalových symptómov alebo zvýšená CPK u pacientov užívajúcich statíny vyžaduje vylúčenie iných príčin: zvýšená fyzická námaha, trauma, kŕče, hypotyreóza, infekcie, otrava oxidom uhoľnatým, polymyozitída, dermatomyozitída, nadmerné požívanie alkoholu a užívanie drog. Základom pre zrušenie statínu je vývoj netolerovateľných svalových symptómov, bez ohľadu na hladinu CPK. Po odstránení symptómov je možné podávať rovnaký statín pri nižšej dávke alebo inom statíne, pričom obnovenie príznakov vyžaduje výber inej liečby znižujúcej lipidy. Prenesené svalové symptómy alebo asymptomatické zvýšenie CPK o 45%. U pacientov s hladinami LDL cholesterolu ≥ 3 mmol / l po 6. týždňovej liečbe sa dávka oboch liekov zvýšila na 20 alebo 40 mg / deň v závislosti od počiatočnej dávky a liečba pokračovala ďalších 6 týždňov. Medzi skupinami neboli žiadne rozdiely, pokiaľ ide o pohlavie, vek, telesnú hmotnosť, krvný tlak a stav fajčenia.

Po 6 a 12 týždňoch liečby došlo k významnému poklesu hladín LDL cholesterolu: na konci štúdie hladiny LDL cholesterolu klesli, keď bol liek Atoris predpísaný 37,8%, pôvodný atorvastatín - o 38,4% (rozdiely medzi skupinami nie sú významné). Podiel pacientov, ktorí dosiahli cieľové hladiny LDL cholesterolu v Atoris a pôvodných atorvastatínových skupinách, je porovnateľný. Porovnávacie výsledky boli tiež získané v porovnávacích skupinách s ohľadom na zníženie celkového cholesterolu, triglyceridov, pomeru apoB / apoA1. Bola tendencia k poklesu vysoko citlivého C-reaktívneho proteínu (nespoľahlivý v skupine Atoris aj v pôvodnej skupine atorvastatínu).

V oboch skupinách bolo percento pacientov užívajúcich 10 mg / deň. a 20 mg / deň. liek je porovnateľný. Priemerné dávky Atorisu a pôvodného atorvastatínu na konci štúdie boli porovnateľné. Atoris tiež účinne ovplyvňoval absolútne koronárne riziko (PROCAM) ako pôvodný liek.

Počet a typy vedľajších účinkov lieku Atoris a pôvodného atorvastatínu boli rovnaké. Znášanlivosť Atorisu bola porovnateľná s toleranciou atorvastatínu. Žiadny z pacientov nezastavil liečbu kvôli vzniku vedľajších účinkov. Žiadny pacient nemá zaregistrované príznaky myopatie. Štúdia INTERAS-ARS dokázala terapeutickú ekvivalenciu Atorisu a pôvodného atorvastatínu.

V súčasnosti sa terapia znižovaním lipidov so statínmi považuje za dlhodobú stratégiu primárnej a sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení a závažných ischemických výsledkov: smrť, mŕtvica, srdcový infarkt. Táto trieda liekov potvrdila účinný účinok na zníženie mortality na SSO s dobrou znášanlivosťou a vysokou bezpečnosťou týchto liekov. Pri rozhodovaní o potrebe liečby a povahe jej režimu by sa mali zvážiť aj cieľové hladiny lipoproteínov v súlade so súčasnými usmerneniami, vyváženosť prínosov a rizík pre konkrétneho pacienta. Pri predpisovaní generických liekov je zaručený rovnaký stupeň účinnosti a bezpečnosti len v prípade preukázanej terapeutickej rovnocennosti s pôvodným liekom.

Statíny na chronické ochorenie obličiek: bezpečnosť používania

• Kľúčové slová: Poruchy metabolizmu lipidov.

Je známe, že hyperlipidémia často sprevádza ochorenie obličiek, v niektorých prípadoch dokonca odráža stupeň aktivity obličkového procesu. Pre pacientov s chronickou glomerulonefritídou je charakteristická hyperlipoproteinémia, najmä typy IIb a IV, ktorých závažnosť závisí od klinického variantu ochorenia, prítomnosti nefrotického syndrómu, zlyhania obličiek a hypertenzie [1]. Existujú tiež zmeny v subfrakciách s vysokou hustotou lipoproteínov (HDL), zvyšuje hladinu apoproteínu A1 (apo-A1), znižuje pomer celkového cholesterolu v sére (OXA) / apo-A1 vo všetkých subfrakciách HDLF. Tretie a vyššie štádium chronického ochorenia obličiek (CKD) akejkoľvek etiológie sa vyznačujú vysokou hladinou triglyceridov a nízkou hladinou HDL v dôsledku hlbokých porúch regulácie metabolizmu (tabuľka 1) [2].

Bolo dokázané, že prítomnosť porúch metabolizmu lipidov u pacienta s ochorením obličiek zhoršuje prognózu v dôsledku urýchlenia vývoja nielen aterosklerózy a kardiovaskulárnych komplikácií, ale aj nefrosklerózy. V našej štúdii [3, 4], riziko vzniku chronického zlyhania obličiek (CRF) s nefrotickými variantmi chronickej glomerulonefritídy záviselo od hladiny celkového cholesterolu: zvýšenie celkového cholesterolu pri nástupe ochorenia o viac ako 300 mg / dl bolo významne spojené s pretrvávajúcim zvýšením hladiny kreatinínu ≥ 3 mg%. V prípade pretrvávania nefrotického syndrómu počas 12 mesiacov bola vysoká hypercholesterolémia sprevádzaná poklesom 5-ročného „renálneho“ prežitia z 90 na 62% (Obr.) [3].

V roku 1982 J. Moorhead navrhol teóriu o škodlivých účinkoch hyperlipidémie na endotel kapilár renálnych glomerulov. Teraz sa zistilo, že mesangiálne bunky majúce lipoproteínové receptory s nízkou hustotou (LDL) sa viažu a oxidujú. To spúšťa kaskádu produkcie cytokínov, stimulujúcu proliferáciu mesangia a rozvoj glomerulosklerózy. Paralelne sa znižuje produkcia ochranných proteoglykánov a kolagenolytických enzýmov, ktoré regulujú tvorbu mezangiálnej matrice, fagocytové vlastnosti mezangiocytov sú oslabené, mesangium sú „preťažené“ makromolekulami. Lipoproteíny, uložené v bazálnej membráne buniek, viažu negatívne nabité glykozaminoglykány a neutralizujú jeho negatívny náboj, čím sa zvyšuje permeabilita membrány na proteíny. Tento proces sa vyskytuje nielen v mesangiu, ale aj v intersticiu. Pri nadmernom hromadení veľkých lipidových inklúzií majú mesangiálne bunky, makrofágy a tubulárne epiteliálne bunky formu "penového".

Diabetes je tiež charakterizovaný väzbou mezangiálnych buniek glykozylovaného LDL, ktorý je obzvlášť citlivý na peroxidáciu. Oklúzia glomerulárnych kapilár s lipidovými depozitmi a penovými bunkami znižuje glomerulárnu filtráciu, ktorá vedie k zvýšeniu systémového arteriálneho tlaku a zvyšuje intragranulárny tlak v intaktných nefrónoch, čím prispieva k rozvoju glomerulosklerózy.

Predpokladá sa, že najvýznamnejšie poškodenie glomerulárnej obličky spôsobuje vysokú hladinu celkového cholesterolu v sére. V experimente na zvieratách sa zistilo, že hypercholesterolová strava prispieva ku vzniku lipidových depozitov, monocytovej infiltrácie a hypercelulárnosti mesangia v glomeruloch, čo je nárast mesangiálnej matrice. Súbežne s rastom hladín celkového cholesterolu sa zvyšuje proteinúria a počet sklerotických glomerulov. V klinických štúdiách sa zistilo, že hyperlipidémia pri akejkoľvek nefropatii urýchľuje progresiu zlyhania obličiek a rýchlosť progresie závisí od hladiny celkového cholesterolu, triglyceridov, lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou, apolipoproteínu B a HDL v sére. Faktory, ktoré prispievajú k zníženiu hladín HDL, sú pokles expresie génov apo-A2 a chronický zápal bez ohľadu na prítomnosť nefrotického syndrómu, čo vedie k zníženiu hladiny albumínu, ktorý transportuje voľný cholesterol z periférnych tkanív do HDL [2].

Vzhľadom na závažnosť abnormalít lipidov sa ukazuje, že skutočnosť, že väčšina pacientov s CKD umiera na kardiovaskulárne ochorenia ešte pred rozvojom terminálneho zlyhania obličiek a začína sa liečba náhradou obličiek. Jasné nezávislé prepojenie medzi dyslipidémiou a zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod u pacientov s CKD bolo stanovené v mnohých štúdiách. Toto riziko sa zhoršuje prítomnosťou mnohých ďalších faktorov u týchto pacientov, vrátane oxidačného stresu, zápalu, nedostatku fyzickej aktivity, anémie, vaskulárnej kalcifikácie, endotelovej dysfunkcie a poklesu produkcie oxidu dusnatého (tabuľka 2) [5].

V štádiu 5 CKD a renálnej substitučnej terapii sa incidencia a mortalita na kardiovaskulárne ochorenia ďalej zvyšujú. Najmä prevalencia koronárnych srdcových ochorení u pacientov na hemodialýze je 40% a úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia je až 30-krát vyššia ako u všeobecnej populácie [6].

Vlastnosti korekcie porúch lipidov v CKD

Terapia znižovania lipidov je dnes najdôležitejším prvkom nefroprotektívnej stratégie, ktorá je určená nielen na prevenciu vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s CKD, ale aj na spomalenie progresie nefrosklerózy, prevenciu alebo odloženie vývoja zlyhania obličiek. Princípy diétnej a liekovej terapie sú spoločné pre hyperlipidémie akejkoľvek etiológie a je dôležité začať liečbu na začiatku štádia CKD.

Relevantná a mono- a kombinovaná terapia s použitím liekov rôznych skupín (statíny, sekvestranty žlčových kyselín, špecifické enterosorbenty cholesterolu, fibráty, deriváty kyseliny nikotínovej, prípravky na báze omega-3-polynenasýtených mastných kyselín), berúc do úvahy renálny metabolizmus niektorých liekov (fibráty) ). Okrem liekovej terapie sa mimotvorné odstránenie lipoproteínov používa aj na korekciu hyperlipidémie v ťažko odstrániteľných prípadoch.

Základnými kameňmi liečby dyslipidémie v CKD sú kompetitívne inhibítory hydroxymetylglutaryl-CoA reduktázy (HMG-CoA reduktázy), enzýmu, ktorý katalyzuje transformáciu HMG-CoA na kyselinu mevalonovú v skorých štádiách syntézy cholesterolu v pečeňových bunkách, známych ako statíny. Tieto lieky nielenže prispievajú k normalizácii lipidového spektra a tým zabraňujú rozvoju aterosklerózy, ale tiež znižovaním akumulácie lipidov v tkanive obličiek inhibujú proliferáciu mezangiálnych buniek a rozvoj glomerulosklerózy.

V našej štúdii sa preukázala rýchlejšia progresia chronickej glomerulonefritídy u pacientov liečených renoprotektívnou terapiou bez zahrnutia statínov [4].

Nefroprotektívne vlastnosti statínov sú spojené nielen s ich účinkom na dyslipidémiu, ale aj s množstvom ich pleiotropných účinkov, ktorých spektrum sa neustále rozširuje. Boli opísané ich pozitívne účinky na funkciu endotelu, vazodilatačné, antischemické a antitrombogénne účinky, protizápalové a imunosupresívne vlastnosti [7–9]. Súčasne je nedostatočná súvislosť medzi zmenami hladiny lipidov a zápalových markerov. Pleiotropné účinky statínov sú spôsobené blokádou statínov na tvorbu medziproduktov biosyntézy cholesterolu, takzvaných izoprenoidov - farnesylpyrofosfátu a geranylpyrofosfátu. Tieto látky sa podieľajú na posttranslačnej modifikácii radu proteínov (G-proteín, jadrové lamináty, malé proteíny viažuce guanozín-trifosfát - Ras, Rho, Rab, Rac, Rap), ktoré regulujú proliferáciu, diferenciáciu, mitogenézu, apoptózu rôznych buniek. Statíny tiež inhibujú expresiu antigénov triedy II hlavného histokompatibilného komplexu na makrofágoch a bunkách cievnej steny [10, 11]. Okrem toho statíny inhibujú syntézu dôležitých "prozápalových" cytokínov, ako sú nádorový nekrotický faktor alfa, interleukíny 1, 6 a 8 [12], aktivita jadrového transkripčného faktora NF-KB, ktorý riadi expresiu imunitnej odpovede, apoptózy a génov bunkového cyklu [13].,

Vysoká kardioprotektívna účinnosť statínov bola preukázaná počas primárnej (WOSCOPS, AFCAPS) a sekundárnej (4S, LIPID, SHARP, MIRACLE, CARE, atď.) Prevencie koronárnych srdcových ochorení v zmysle znižovania frekvencie kardiovaskulárnych komplikácií, celkovej a koronárnej mortality (tabuľka 1). 3) [14–21]. Väčšina doteraz vykonaných štúdií však nezahŕňala pacientov s významným znížením funkcie obličiek. Pri štúdiu frekvencie kardiovaskulárnych príhod a celkovej mortality v populáciách pacientov s CKD nie sú výsledky niekoľkých štúdií také jasné. Štúdia 4S ukázala najmä nízku prognostickú hodnotu nízkych hladín cholesterolu u pacientov s diabetickou nefropatiou, ktorí dostávali hemodialýzu počas 4 rokov [15]. Bol však preukázaný mierny pokles relatívneho rizika srdcovej smrti, nefatálneho infarktu myokardu alebo mŕtvice. Odborníci sa domnievajú, že tieto údaje vyžadujú ďalšie štúdie, berúc do úvahy vysoký zápalový a nízky nutričný stav týchto pacientov a tiež naznačujú, že poruchy srdcového rytmu môžu byť dôležitým a nemodifikovateľným modelom faktora mortality u dialyzovaných pacientov [16, 17].

V štúdii CARE 40 mg / deň pravastatínu znížilo relatívne riziko úmrtia na koronárne ochorenie alebo nefatálny infarkt myokardu u pacientov s CKD o 28% [18].

Štúdia PREVEND IT, ktorá počas 4 rokov skúmala výskyt kardiovaskulárnych príhod v skupinách pacientov s mikroalbuminúriou pri užívaní fosinoprilu 20 mg / deň (alebo placeba) a pravastatínu 40 mg / deň (alebo placeba), preukázala 13% zníženie kardiovaskulárnych príhod. komplikácií v skupine s pravastatínom. Táto štúdia však bola v skúmaných skupinách obmedzená na nezvyčajne malý počet kardiovaskulárnych príhod [19].

ALERT je randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia fluvastatínu 40 - 80 mg / deň u 2102 príjemcov transplantátu obličky. Preukázalo 17% zníženie rizika (p = 0,129) kardiovaskulárnych komplikácií bez zvýšenia straty štepu alebo renálnej dysfunkcie. Následná analýza využívajúca srdcovú smrť a nefatálny infarkt myokardu ako primárny cieľový ukazovateľ preukázala štatisticky významné 35% zníženie kardiovaskulárneho rizika (p = 0,005) [20].

Vlastnosti použitia statínov v CKD

Odporúčaná hladina KDOQI LDL u pacientov s CKD je nižšia ako 100 mg / dl (10 000 U / l). Nemalo by sa zabúdať, že príčiny zvýšenia kreatínfosfokinázy, ktoré nesúvisia s užívaním statínov, môžu byť intenzívne cvičenie, trauma, kŕče, hypertermia, hypotyreóza, alkoholizmus, užívanie omamných látok, nedostatok vitamínu D. t

Medzi domnelými mechanizmami myopatií indukovaných statínmi je diskutované zníženie hladín cholesterolu v membránach myocytov, čo ich robí náchylnejšími na poranenia; deplécia koenzýmu Q₁₀ s následným negatívnym účinkom na mitochondriálnu funkciu, ako aj zníženie biologickej dostupnosti izoprenoidov (farnezylpyrofosfátu a geranylpyrofosfátu), čo vedie k bunkovej smrti [30].

Pri použití všetkých známych statínov je to pomerne zriedkavé, ale zaznamenávajú sa prípady vývoja proteinúrie a hematurie. Treba mať na pamäti, že pacienti užívajúci statíny majú nezávislé predpoklady pre vznik proteinúrie, ako je diabetes mellitus, hypertenzia, staroba atď. Použitie terapeutických dávok statínov zvyčajne nie je sprevádzané vývojom výraznej proteinúrie. Niekedy môže byť diagnostikovaná mierna proteinúria skôr fyziologickou reakciou než toxickým účinkom. To je vysvetlené skutočnosťou, že pokles koncentrácie mevalonatu pod vplyvom inhibítorov HMG-CoA reduktázy porušuje endocytózu sprostredkovanú receptorom albumínu v proximálnom tubule, znižuje jeho reabsorpciu a vedie k vzniku proteinúrie [25]. V štúdii urinárneho sedimentu elektroforézou sa ukázalo, že proteinúria u pacientov užívajúcich rosuvastatín má tubulárny pôvod a nie je dôsledkom glomerulárneho poškodenia [25]. Táto teória je podporená experimentálnymi údajmi z kultúry renálnych buniek, že pridanie mevalonátu obnovuje endocytózu sprostredkovanú receptorom [30], to znamená, že statíny vedú k reverzibilnej supresii reabsorpcie proteínu v renálnych tubuloch v závislosti od dávky. Vývoj proteinúrie teda nevyžaduje zrušenie alebo zníženie dávky statínov a môže mať nefroprotektívny účinok v prípadoch závažnej proteinúrie, hoci je rozumné pacienta ďalej skúmať. Sprístupnená ročnú štúdiu, v ktorej u pacientov s ochorením obličiek na liečbu ACE inhibítory alebo receptora pre angiotenzín II, polovica pridaná atorvastatín preukázali, že atorvastatín môže znížiť proteinúria a spomalenie progresie chronického obličkového ochorenia, doplňuje pozitívny vplyv inhibítory ACE a antagonistov receptora angiotenzín II [31].

Stanovenie vzťahu výskytu hematúrie s použitím statínov v klinických štúdiách je trochu zložité, pretože rutinná metóda hodnotenia bezpečnosti je všeobecná analýza moču; pacienti neprejdú špeciálnym vyšetrením. Bežné príčiny hematurie môžu byť urologické poruchy, ochorenia prostaty, infekcie močových ciest, menštruačné krvácanie, cvičenie, idiopatická hematuria [25]. V súčasnosti neexistuje presvedčivý dôkaz, že užívanie statínov v terapeutických dávkach môže spôsobiť hematuriu.

Dobrá znášanlivosť atorvastatínu u pacientov s ochorením obličiek sa vysvetľuje skutočnosťou, že iba 2% metabolitov atorvastatínu sa vylučujú obličkami, na rozdiel od fluvastatínu (5%), rosuvastatínu (10%), simvastatínu (13%) a pravastatínu (20%).

Renoprotektívne vlastnosti statínov sú potvrdené metaanalýzou 13 klinických štúdií [32]. Bezpečnosť užívania statínu u diabetických pacientov na hemodialýze bola preukázaná, zatiaľ čo incidencia myopatie a myalgie bola porovnateľná v skupine s atorvastatínom a placebom a neboli zaznamenané žiadne prípady rabdomyolýzy alebo poškodenia pečene [24, 33].

Kombinovaná terapia dyslipidémie

Na liečenie zmiešanej dyslipidémie bola preukázaná úspešná kombinácia statínov s prípravkami s kyselinou nikotínovou, čo ďalej viedlo k zvýšeniu HDL cholesterolu a zníženiu lipoproteínových (a) a triglyceridov. Použitie liekov na kyselinu nikotínovú je však obmedzené ich zlou znášanlivosťou, potrebou úpravy dávky pri znižovaní GFR a nemožnosťou jej použitia v prípade porúch metabolizmu purínov.

Omega-3 mastné kyseliny môžu byť bezpečne použité v kombinácii so statínmi, pretože s nimi nemajú významnú interakciu a nevyžadujú redukciu dávky v prípade renálnej dysfunkcie.

Kombinované lieky sa osvedčili dobre: ​​ezetimib / simvastatín a predĺžený niacín / simvastatín. Kombinácia statínov so sekvestrantmi mastných kyselín je limitovaná hypertriglyceridémiou indukovanou posledne menovanou látkou a bez toho, že by bola exprimovaná v pokročilom štádiu CKD, ako aj obtiažnosťou dávkovania liekov v dôsledku tendencie sekvestrantov viazať liečivá v črevnom lúmene.

V prítomnosti zmiešanej dyslipidémie sa pacienti s CKD musia liečiť niekoľkými liekmi znižujúcimi lipidy alebo kombináciou liekov, pričom sa berie do úvahy bezpečnosť ich používania pri súčasnom znížení filtračnej funkcie obličiek (Tabuľka 6, 7).

Inhibítory HMG-CoA reduktázy majú dlhé a pevné miesto medzi liekmi znižujúcimi lipidy. So statínmi sú spojené s najväčším úspechom pri liečbe hyperlipidémie a prevencii kardiovaskulárnych ochorení. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov sa preukázala vo veľkých, dlhodobých, multicentrických randomizovaných štúdiách s klinickými koncovými bodmi. Chronické ochorenie obličiek nie je kontraindikáciou pri užívaní statínov, ale prítomnosť stredne ťažkého a ťažkého zlyhania obličiek vyžaduje výber adekvátnych dávok. Rutinné monitorovanie kreatinínu a proteinúrie sa zvyčajne nevyžaduje. V prítomnosti CKD alebo rizikových faktorov pre jeho vývoj pred začiatkom liečby statínmi je však hodnotenie stavu funkcie obličiek dobre odôvodnené, čo umožňuje zvoliť si najbezpečnejšiu možnosť liečby. Pri zvýšení hladiny kreatinínu u pacienta bez príznakov rabdomyolýzy nie je indikované úplné odmietnutie liečby statínom, avšak úprava dávky sa zdá byť vhodná.

Vplyv statínov na funkciu obličiek u pacientov s kardiorenálnym syndrómom

Hladina kreatinínu v krvnej plazme a rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Kardiorenálny syndróm ako zvýšenie glomerulárnej filtrácie a zníženie hladiny kreatinínu v plazme. Použitie statínov pri kardiorenálnom syndróme ako sekundárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení u všetkých pacientov s chronickým ochorením obličiek, bez ohľadu na profil lipidov.

Minasyan A.M., Jerevan State Medical University. M. Heraci

Zhrnutie. Bolo vyšetrených 122 pacientov s kardiorenálnym syndrómom (CRS), z ktorých 43 dostalo liečbu statínom. Stanovili sa plazmatické hladiny kreatinínu a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). Bolo zistené, že liečba statínmi u pacientov s hovädzím dobytkom podporuje zvýšenie GFR a zníženie hladiny kreatinínu v krvnej plazme. Použitie statínov sa môže u hovädzieho dobytka považovať za primerané a odporúča sa ako sekundárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení u všetkých pacientov s chronickým ochorením obličiek bez ohľadu na profil lipidov. Otázka účinku statínov na GFR a hladiny kreatinínu v krvnej plazme u rôznych typov hovädzieho dobytka si vyžaduje ďalšie objasnenie, ktoré prispeje k ich cielenému použitiu v tejto kategórii pacientov.

Kľúčové slová: kardiorenálny syndróm, chronické ochorenie obličiek, chronické srdcové zlyhanie, statíny, liečba, prevencia.

Zhrnutie. Bolo vyšetrených 122 pacientov s kardiorenálnym syndrómom (CRS), z ktorých 43 malo liečbu statínom. Stanovila sa hladina kreatinínu v krvi a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). Je definované, že u pacientov s CRF dochádza k poklesu GFR a poklesu tvorenia v krvi. Môže sa používať ako sekundárna prevencia chronických ochorení obličiek. Je potrebné dodržiavať pokyny pre takýchto pacientov. Kľúčové slová: kardiorenálny syndróm, chronické ochorenie obličiek, chronické srdcové zlyhanie, statíny, liečba, prevencia.

Eliminácia metabolických porúch lipoproteínov je jedným z najúčinnejších prístupov na zvýšenie priemernej dĺžky života všeobecnej populácie [4]. Terapeutický účinok na dyslipoproteinémiu sa stáva ešte dôležitejším u pacientov s kardiorenálnym syndrómom (CRS) [9, 32]. Práve v tejto kategórii pacientov môže predpisovanie antihyperlipidemík nielen znížiť riziko kardiovaskulárnych komplikácií [11, 29], ale aj spomaliť tvorbu nefrosklerózy a chronického zlyhania obličiek (CRF) [5, 47].

Chronické ochorenie obličiek (CKD) prispieva k arteriálnej hypertenzii (AH) a dyslipidémii, čo vedie k progresii CRF. Okrem toho, hypertenzia, dyslipidémia a diabetes mellitus sú spolu rizikovými faktormi endotelovej dysfunkcie a progresie aterosklerózy [22]. Preto pacienti s CKD podliehajú vyššiemu percentu úmrtnosti a chorobnosti ako dôsledok kardiovaskulárneho ochorenia [22]. Približne 50% pacientov s ochorením obličiek v konečnom štádiu zomiera na kardiovaskulárne komplikácie [49] a ich kardiovaskulárna mortalita je 15 - 30 krát vyššia ako vo všeobecnej populácii [37].

Statíny majú pozitívny vplyv na renálnu hemodynamiku [26], regulujú endotelovú dysfunkciu [35], proliferáciu mezangiálnych buniek [27], majú protizápalové účinky [40] a imunomodulačné účinky [36]. Analýza viacerých klinických štúdií zistila, že terapia znižujúca lipidy má renoprotektívne vlastnosti, čo prispieva k zachovaniu glomerulárnej filtrácie, redukcii proteinúrie a inhibícii progresie renálneho poškodenia [1, 6, 14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. J. Atthobari a kol. Poznamenáva sa, že statíny nemajú žiadny vplyv na albuminúriu [12], negatívne ovplyvňujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) [21, 48] a ich vysoká dávka môže spôsobiť proteinúriu [7].

V štúdiách s GREACE [10], TNT [44], zlepšenie funkcie obličiek a zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií sa pripisuje použitiu atorvastatínu. Pre každých 5% zvýšenie filtrácie V.G. Athyros a kol. zaznamenali zníženie rizika kardiovaskulárnych komplikácií o 16% [10]. Mnohí autori odporúčajú liečbu statínmi ako súčasť štandardnej liečby pacientov s CKD [13, 15, 19] a dialyzovaných pacientov [45], čo nebolo potvrdené v štúdiách U. Baber a kol. [13].

Randomizované štúdie Dialyse Diabetes Diabetes Die Deutsche [51] a AURORA [24] tiež neodhalili prínosy liečby statínmi u dialyzovaných pacientov, pričom zaznamenali iba 8% a 4% pokles kardiovaskulárnej mortality, nefatálnych prípadov infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody. Skupina SHARP [18] poukázala na pozitívny účinok statínov u oboch predialyzovaných pacientov s CKD a u hemodialyzovaných pacientov, pričom zaznamenala pokles počtu kardiovaskulárnych príhod o 17%, čo indikuje bezpečnosť a dobrú znášanlivosť vysokých dávok statínov u pacientov s CKD [12].,

Cieľom štúdie je zistiť hodnotu statínov pri znižovaní rizika kardiovaskulárnych komplikácií u CKD aj u hovädzieho dobytka.

Skúmalo sa 122 pacientov s hovädzím dobytkom 1., 2., 4. typu, 43 (skupina 1), u ktorých sa podávala statínová terapia znižujúca lipidy, zostávajúcich 79 pacientov (skupina 2) bolo liečených štandardne. Pacienti určili hladinu kreatinínu v krvnej plazme a GFR. Klinické a laboratórne parametre medzi oboma skupinami pred a po liečbe statínmi boli vyhodnotené Studentovým t-testom s použitím programu SPSS 16.0 pre kvantitatívne ukazovatele. Štatistický ukazovateľ bol považovaný za štatisticky spoľahlivý.