Krvácanie pozorované v sekvencii av skorých hodinách po pôrode v dôsledku buď zníženej schopnosti alebo úplnej neschopnosti svalov maternice znížiť. Krvácanie prvého druhu sa nazýva hypotonický a druhý druh - atonický.
Porodník sa zvyčajne musí vyrovnať s hypotonickým krvácaním: atonické krvácanie je veľmi zriedkavé (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky a ďalší). Avšak aj dnes mnoho pôrodníckych gynekológov (I. F. Jordania, M. V. Mogilyov a iní) nesprávne nazýva hypotonické krvácanie atonickým.
Termín „hypotonické krvácanie“ označuje krvácanie z maternice v dôsledku poklesu tónu maternice, čo vedie k nedostatočným kontrakciám svalových vlákien a vrstiev a zároveň k porušeniu procesu tvorby trombov v cievach placentárneho miesta. V tých istých prípadoch, keď dochádza k atonickému krvácaniu, sa maternicový tón redukuje tak, že jeho stena sa javí pomalá, natiahnutá, ako by bola ochromená, nereagovala (alebo slabo reagovala) na mechanické, tepelné a iné stimuly a lieky. Súčasne sa často porušujú vlastnosti zrážania krvi. Nepriame a nesprávne vykonané opatrenia pre hypotonické a najmä pre atonické krvácanie môžu spôsobiť smrť ženy.
Vo väčšine prípadov sa lekár vyrovná s hypotonickým krvácaním; v skutočnej (úplnej) atóme maternice je boj o život pacienta často neúspešný. V takýchto prípadoch aj odstránenie maternice často nepomôže, pretože operácia sa zvyčajne uchyľuje k oneskoreniu, po neúspešnom použití celého arzenálu finančných prostriedkov a benefitov.
Údaje predložené E. D. Vorozhtsovou (materiály Sverdlovského výskumného ústavu na ochranu materstva a detstva), hypotonické krvácanie, sa zaznamenali v 10,91%. Strata krvi v týchto prípadoch sa pohybuje od 600 do 1500 ml a často dokonca v širokých medziach.
Hypotonický a atonický stav svalov maternice je opačný ako stav tonického napätia, ktorý je charakteristický pre normálne fungujúcu maternicu a je regulovaný neuro-hormonálnymi mechanizmami, pričom hlavnou regulačnou a usmerňujúcou úlohou je mozgová kôra.
Porucha v práci regulačných mechanizmov narúša normálnu hormonálnu rovnováhu organizmu. V dôsledku toho dochádza k posunom v pomeroch hormónov gonadotropných (choriogonadotropín) a pohlavných (estrogénových a luteohormónových) hormónov a objavujú sa kvalitatívne nové frakcie týchto hormónov. Medzitým sa zistilo, že s pomocou hormónov nervový systém ovplyvňuje nielen neuromuskulárny aparát maternice, ale tiež reguluje stav kardiovaskulárnych a iných systémov tela.
Preto je potrebné vychádzať z toho, že v rozpore s hormonálnou rovnováhou je narušený nielen funkčný stav zmien maternice, ktorý sa prejavuje vo forme hypotenzie alebo atónie týchto zmien, ale aj hemodynamika, čo prirodzene vedie k zvýšeniu „fyziologickej“ straty krvi v nasledujúcom období známom ako hypotonické krvácanie.
Pri vývoji hypotonického a atopického krvácania je nepochybne dôležitý faktor únavy, ktorý súvisí s trvaním pôrodu a patológiou pôrodníka, ktorá si vyžaduje „preťaženie“ nervového systému, najmä u žien, ktoré zažili pôrod pre osud dieťaťa a pre seba (negatívne emócie) a prípadoch, keď predchádzajúci pôrod bol patologický (stopové reakcie).
Z tohto dôvodu je typ vyššej nervovej aktivity, ktorý je obsiahnutý v žene, nevyhnutný pri manifestácii tejto patológie.
Nedostatky vo funkčných vlastnostiach maternice sú primárne spôsobené zvláštnosťami jej morfologickej štruktúry, a to: menejcennosťou vývoja vláknitého a svalového tkaniva maternice (malformácie a vývojové anomálie, neoplazmy), získanými patologickými zmenami v dôsledku skôr postihnutých zápalových ochorení alebo traumatických poranení (vývoj v maternici). spojivového tkaniva na úkor svalového tkaniva) a napokon inervačné poruchy (neurotrofické procesy spojené so zmenami v. t v svalovom tkanive proteínov).
Všetky tieto faktory, ktoré boli práve uvedené, nemôžu ovplyvniť kontraktilnú a retrakčnú funkciu maternice a neprispievajú k rozvoju hypotenzie.
Veľmi dôležité pri vývoji hypotonického a atopického krvácania sú viacpočetné tehotenstvo, veľká veľkosť plodu, atď., Pri ktorých sa maternica nadmerne natiahla počas tehotenstva, nemôže po narodení plodu a vzniku placenty rýchlo a úplne odhaliť energetické zdroje charakteristické pre funkčne kompletnú maternicu.
Faktory predisponujúce k hypotonickému krvácaniu zahŕňajú aj fúziu maternice so susednými orgánmi, ktorá je výsledkom operácií (vaginálna alebo abdominálna fixácia maternice). Adhézie zabraňujú kontrakcii maternice, v dôsledku čoho lúmen ciev zostáva medzera. Preto je potrebné vyhnúť sa okamžitej fixácii maternice u žien, ktoré sú vo fertilnom období. Fibromatické uzliny v maternici tiež prispievajú k prejavom hypotenzie.
Okrem toho, ochorenia tela ako celku, sprevádzané dysfunkciami funkcií jednotlivých orgánov a systémov (kardiovaskulárne, endokrinné, atď.) Majú určitý význam. Podľa M. G. Yurtaykiny sa hypotonické krvácanie u pacientov s maláriou pozorovalo u 41%. KP Ulezko-Stroganova považovala hypotonické krvácanie v dôsledku toxémie u tehotných žien za špeciálny typ gestazy.
Etiológia a patogenéza hypotonického krvácania je teda veľmi komplexná, ale hlavná úloha nervového systému ako regulačného mechanizmu je vo všetkých prípadoch nesporná.
Je možné hovoriť o hypotonickom krvácaní v skorom popôrodnom období len vtedy, keď sú vylúčené všetky ostatné príčiny straty krvi (ruptúry mäkkých tkanív vonkajších genitálnych častí pošvy a krčka maternice, oneskorená placenta alebo jej časti atď.).
Ako už bolo spomenuté, spolu s oslabením kontraktilnej aktivity maternice je podstatné zníženie vlastností zrážania krvi. To by mal mať na pamäti každý lekár, ktorý bojuje proti hypotonickému a najmä atonickému krvácaniu; v takýchto prípadoch by sa mali súčasne aplikovať opatrenia na zvýšenie kontraktility maternice a na zvýšenie zrážanlivosti krvi.
Lekár by nikdy nemal zabúdať, že často najmenšie krvácanie z maternice v období po pôrode s nedostatočnou pozornosťou a včasnou pomocou sa môže stať hrozivým. Preto je potrebné prijať včasné opatrenia a rázne bojovať proti krvácaniu.
Nerovnaká odpoveď ženského tela na stratu krvi závisí nielen od množstva krvi, ale aj od rýchlosti straty krvi. Pri rýchlej a hojnej strate krvi je spravidla narušená funkcia centrálneho nervového systému, čo vedie k významným poruchám v tele, a ak nie je okamžite vykonaná masívna transfúzia krvi, žena zomrie na akútnu anémiu. V tých istých prípadoch, keď sa krvná transfúzia vykonáva včas, sa ženské telo vyrovná so stratou krvi a ďalej sa zabráni rozvoju anémie a infekčných chorôb po pôrode.
Vzhľadom na možnosť výskytu určitých komplikácií na základe predchádzajúcej straty krvi je potrebné včas prijať všetky potrebné opatrenia na obmedzenie množstva krvi, ktoré sa stratí v nasledujúcom období. V tomto ohľade by sa mali vykonať terapeutické a preventívne opatrenia, predovšetkým pre ženy, ktoré majú nepriaznivú gynekologickú anamnézu (neskorý nástup prvého regulátora, hojná strata krvi počas menštruácie, prítomnosť algomenorea, primárna neplodnosť, atď.). prítomnosť sprievodných anatomických zmien na strane maternice (myómy, atď.) alebo pôrodníckej anamnézy (spontánne, umelé potraty, krvácanie počas bývalého pôrodu na základe intímnej väzby po narodení alebo zvyškov paraplátu) prezentácií po narodení atď.).
Podobne je potrebné brať do úvahy patológiu pri skutočnom pôrode, a to protrahovanú prácu s predĺženým výtokom plodovej vody, veľký pôrod, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnage atď., Ako aj psychosomatický stav ženy (hypotenzia alebo hypertenzia, kardiovaskulárne ochorenia atď.). d.).
Na profylaktické účely možno 6–12 hodín pred koncom pôrodu podať vitamín K (vikasol a iné lieky), ktoré zvyšujú množstvo protrombínu v krvi a tým zlepšujú jeho zrážanlivosť (M. Dyakova), čínska magnólia (40) kvapky do úst, dvakrát počas pôrodu: prvýkrát - keď otvoríte krčok na troch prstoch a druhýkrát - s úplným odhalením hltanu - s ohľadom na kontraindikácie.
Rozpoznávanie. So slabosťou kontraktilnej aktivity maternice je nejasná, natiahnutá do krajnosti. Jeho obrysy je ťažké určiť cez brušné kryty; v zriedkavých prípadoch nie je možné vôbec vyšetriť maternicu. Kapacita maternice sa zvyšuje; V zväčšenej dutine sa hromadia veľké množstvá tekutej krvi a zrazenín. Vonkajšie krvácanie môže byť neprítomné alebo zanedbateľné. Je však potrebné len mierne stláčať hypotonickú maternicu, pretože sa vylučuje veľké množstvo tekutej krvi a vylučujú sa krvné zrazeniny. Po odstránení krvi sa maternica zvyčajne dobre uzavrie. V niektorých prípadoch napriek odstráneniu nahromadenej krvi zostáva maternica uvoľnená a krvácanie pokračuje.
Rozpoznávanie hypotonického krvácania v skorom období po pôrode je jednoduché. Je veľmi hojný (široký potok) a začína krátko po objavení sa po narodení. Nejasnosť a predĺženie maternice, obtiažnosť alebo dokonca nemožnosť jej kontúrovania cez uvoľnenú brušnú stenu, vysoké postavenie dna maternice (ak sa dá len určiť) sú príznakmi hypotenzie maternice.
Atonické krvácanie
Porodníci tiež rozlišujú atopické krvácanie (krvácanie pri úplnej absencii kontraktilnej schopnosti - Kuvelerova maternica). Líšia sa od hypotonického krvácania v tom, že maternica úplne chýba v tóne a nereaguje na zavedenie uterotónov.
Ak sa hypotonické krvácanie nezastaví u ROPM, potom ďalšia taktika je:
1. steh na zadnom peru krčka maternice s hrubým podväzkom katgutu - podľa Lositskaya.
Mechanizmus hemostázy: reflexná kontrakcia maternice, pretože v tomto jazyku sa nachádza veľké množstvo interoreceptorov.
2. Rovnaký mechanizmus so zavedením tampónu s éterom.
3. Uloženie svoriek na krčka maternice. Do vagíny sa vložia dve upchaté svorky, jedna otvorená čeľusť je v maternici a druhá v laterálnom vaginálnom fornixe. Uterinná artéria sa odchyľuje od iliaku v oblasti vnútorného os, je rozdelená na zostupné a vzostupné časti. Tieto klipy zvierajú maternicovú tepnu.
Tieto metódy vám niekedy umožňujú zastaviť krvácanie a niekedy sú štádiami prípravy na operáciu (pretože znižujú krvácanie).
Masívna strata krvi sa považuje za stratu krvi pri pôrode 1200 - 1500 ml. Takáto strata krvi určuje potrebu chirurgickej liečby - odstránenie maternice.
Spustenie operácie na odstránenie maternice, môžete skúsiť inú reflexnú metódu na zastavenie krvácania:
1. ligácia ciev podľa Tsitsishviliho. Ligované cievy prechádzajúce v okrúhlych väzoch, väzivo vaječníkov a v maternicovej časti rúry a maternicové tepny. Hnačka maternice prechádza pozdĺž okraja maternice. Ak to nepomôže, tieto klipy a nádoby budú v diaľke prípravné.
2. Elektrostimulácia maternice (teraz sa od nej odkláňa). Vystavené elektródy na brušnej stene alebo priamo na maternici a slúžia na výtok.
Spolu so zastavením krvácania sa kompenzuje strata krvi.
19. Hypotonické a atonické krvácanie z maternice. Núdzová pomoc. Atonické a hypotonické krvácanie
Najdôležitejšie a najnebezpečnejšie komplikácie skorého popôrodného obdobia sú atonické a hypotonické krvácanie. V súčasnosti sa zistilo, že krvácanie, ku ktorému dochádza v prvých 2 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility maternice - hypotenzie alebo atónie maternice. Je však potrebné poznamenať, že krvácanie po cisárskom reze sa nachádza 3-5 krát častejšie ako po pôrode cez pôrodný kanál. Prejavujú sa krvácaním, ktoré môže byť masívne, čo spôsobuje, že pacient po hemoragickom kolapse, terminálnom stave a niekedy smrteľne.
Atonické a hypotonické krvácanie. Termín „hypotónia maternice“ definuje nedostatočnú kontraktilitu maternice a jej nedokonalý tón.
Príčiny hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období sú porušenia kontraktility maternice, rozvoj intravaskulárneho koagulačného syndrómu (DIC), ktorého progresia vedie k masívnemu krvácaniu. Vo väčšine prípadov je tento stav, aj keď patologický, reverzibilný, s včasnou a adekvátnou liečbou sa obnoví schopnosť maternice uzavrieť kontrakt. Na druhej strane, krvácanie, ku ktorému dochádza v neskorom období po pôrode, je oveľa menej pravdepodobné, že je spojené s hypotonickými príčinami, spravidla sú prejavom septických komplikácií.
Termín "atónia" definuje úplnú stratu tónu a kontraktilitu maternice. Táto patológia popôrodného obdobia je pomerne zriedkavá. Príčiny atónie nie sú úplne pochopené, táto otázka sa stále diskutuje. Bolo zistené, že v niektorých prípadoch sú príčiny vývoja maternicového atónu rovnaké ako pri hypotenzii, v iných prípadoch sa atóma maternice vyskytuje nezávisle, bez predchádzajúcej hypotenzie. Možno je to spôsobené vrodenou inferioritou svalov maternice, hlbokou inhibíciou fyziologických reakcií neuromuskulárneho aparátu maternice. Atonické a hypotonické krvácanie môže byť spôsobené:
1) silná nadexcitácia s následnou depléciou centrálneho nervového systému (predĺžené alebo rýchle podanie);
2) porucha vzájomnej korelácie neurohumorálnych faktorov (acetylcholín, pitocín, cholínesteráza, estrogén, progesterón), ktoré zaujímajú dôležité miesto v kontraktilnej aktivite maternice;
3) zhoršené biochemické procesy v maternicových svaloch (najmä pokles obsahu ATP, enzýmu hexokinázy a aktivity hysteromonázy).
V súčasnosti krvácanie - časté komplikácie po pôrode a jedna z hlavných príčin úmrtnosti matiek. Každý rok zomrie na krvácanie 127 000 žien na svete (25% všetkých úmrtí matiek). Najčastejšie sa krvácanie s fatálnym následkom vyskytuje na pozadí gestazy. Ťažké formy neskorej toxikózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšením priepustnosti cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami v tkanivách a vnútorných orgánoch. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s preeklampsiou je teda príčinou smrti u 36% tehotných žien, v prípade somatickej patológie 49% odhalilo priamy vzťah medzi frekvenciou extragenitálnej patológie, komplikácie tehotenstva a patologickým krvácaním z maternice. Prítomnosť organickej patológie kardiovaskulárnych, respiračných systémov a pečene v prípade výskytu patologickej straty krvi znižuje adaptáciu na pokles cirkulujúceho objemu krvi a môže v mnohých prípadoch určiť zlyhanie aj pri plných a včasných lekárskych opatreniach. Hlavnými faktormi, ktoré určujú smrť v pôrodníckom krvácaní, sú neúplné vyšetrenie, podcenenie stavu pacienta a neúplná intenzívna liečba. Aktuálne problémy moderného pôrodníctva sú prevencia, predikcia a adekvátna intenzívna liečba krvácania. Väčšina pôrodníckeho krvácania sa vyskytuje v období po pôrode. Placentácia hemoragického typu predurčuje určité množstvo straty krvi po oddelení placenty v treťom štádiu pôrodu. Tento objem krvi, naprogramovaný samotným tehotenstvom, zodpovedá objemu intervillousového priestoru a nepresahuje 300-400 ml krvi (0,5% telesnej hmotnosti ženy). V pôrodníctve existuje pojem „fyziologická strata krvi“, strata krvi v treťom štádiu práce neovplyvňuje stav ženy v pôrode. Po oddelení placenty sa otvorí rozsiahly, hojne vaskularizovaný (150-200 spirálnych artérií) povrch rany a existuje reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice v popôrodnom období prispieva k kontrakcii, skrúteniu a navíjaniu špirálovitých maternicových artérií do svalu. Zároveň začína proces trombózy. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po hustom, vytvoria sa elastické tromby, ktoré pokrývajú defekty cievnych stien. Po vytvorení takýchto krvných zrazenín riziko krvácania klesá s poklesom myometrického tonusu. Naopak, na začiatku procesu trombózy sú zrazeniny voľné, voľne spojené s cievou, ľahko oddelené a vymyté krvným tokom v prípade hypotenzie maternice. Pri rozvoji popôrodného krvácania hrajú rozhodujúcu úlohu dva faktory: poruchy v hemokoagulačnom systéme a zníženie kontraktility myometria, ktoré sa často vzájomne dopĺňajú. Krvácanie spôsobené zhoršenou kontraktilitou myometria v skorom popôrodnom období je hypotonické a atonické. Predstavujú 2-2,5% z celkového počtu narodených. Hypotonické krvácanie nastáva v dôsledku poklesu tonusu maternice. Atonický je výsledkom úplnej straty tonusovej meto-metrie. Rozdelenie krvácania na hypotonické a atonické je skôr teoretické, pretože diferenciálna diagnostika týchto stavov je veľmi zložitá. S. Baksheev navrhol objasniť stupeň poškodenia kontraktilnej funkcie maternice pri manuálnom vyšetrení a masáži maternice na päste. So zavedením ruky do dutiny sa jasne prejavuje sila kontrakcií myometria, s hypotenziou v reakcii na mechanické stimuly - slabé kontrakcie, s atóniou maternice, žiadne rezy. Bohužiaľ, táto technika sa v praxi zriedka ospravedlňuje. Inými slovami, atónia je predĺžená závažná nedostatočnosť kontraktilnej funkcie myometria, neschopnosť poskytnúť dlhú a spoľahlivú hemostázu. Na rozdiel od atónie je hypotenzia obdobím striedavej redukcie a obnovy maternicového tónu. Vo väčšine prípadov sa krvácanie začína ako hypotonické, až neskôr sa vyvíja atonický, ako výsledok hypoxickej deplécie myometria. Preto je veľmi dôležité prijať všetky potrebné konzervatívne opatrenia na zastavenie krvácania v štádiu hypotenzie v čase. Pri masívnom krvácaní sa okrem hypoxie myometria objavia aj závažné poruchy koagulácie, ktoré môžu viesť napríklad k embólii plodovej vody, ktorá vedie k rozvoju DIC. V takýchto prípadoch sa chirurgický zákrok prejaví plnohodnotnou infúznou terapiou. Hypotónia maternice v treťom štádiu práce prispieva k narušeniu separácie a exkrécie po narodení a naopak môže byť spôsobená porušením týchto procesov. V genéze komplikácií popôrodného obdobia - tesné pripojenie a zvýšenie placenty - je zmena morfológie špongiovej vrstvy bazálneho dekidálneho tkaniva. Pri tesnom upevnení placenty dochádza k jej pevnejšej priľnavosti k patologicky zmenenej špongiovej vrstve. Je to spôsobené rôznymi dystrofickými zápalovými zmenami v myometriu v dôsledku predchádzajúcich potratov, pôrodov, chronických a akútnych zápalových procesov myometria. Prírastok placenty je výsledkom čiastočnej alebo úplnej neprítomnosti špongiovej vrstvy decidualnej membrány v dôsledku atrofických procesov v endometriu. Atrofia endometria sa vyvíja ako výsledok chirurgických zákrokov (rez cisárskym rezom, manuálne oddelenie pôrodov v predchádzajúcich narodeniach, kyretáž maternice, ako aj endometritída, podvratné myómy, hypofýza ovárií). Počas operácie sa vykonáva diferenciálna diagnostika medzi pevným upevnením a prírastkom placenty (manuálne oddelenie). Histologické vyšetrenie preparátov maternice odstránených v súvislosti s hypotonickým krvácaním odhaľuje ohniská dystrofie a nekrózy svalového tkaniva, významnú inváziu choriového myometria, rozsiahlu infiltráciu leukocytov, krvácanie v hrúbke maternice, opuch svalových vlákien. Tieto zmeny sú výsledkom somatických, ako aj pôrodníckych a gynekologických ochorení v anamnéze, komplikovaného tehotenstva. Ich príčiny sú dobre známe pôrodníkom. Tu je zoznam hlavných rizikových faktorov pre hypotonické krvácanie. Porucha funkcie cievneho tonusu, homeostáza vo vode-soľ (edém myometria), endokrinná rovnováha spôsobená somatickými ochoreniami, endokrinopatiami a neskorou gestazózou. Dystrofické, karcinómové, zápalové zmeny myometria v dôsledku nádorov maternice, predchádzajúcich narodení a potratov, najmä komplikovaných operácií na maternici, chronického a akútneho zápalového procesu (metritída, chorioamnionitída). Strečing myometrium kvôli prítomnosti veľkého plodu, viacpočetného tehotenstva, polyhydramnios. Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice spôsobená genetickými faktormi, infantilizmom, hypofunkciou vaječníkov, zníženou stimuláciou myometria produktmi placentárneho systému. Porušenie funkčnej schopnosti myometria v procese pôrodu, vyčerpanie neuromuskulárneho aparátu myometria v dôsledku nadmerne intenzívnej práce (rýchle dodanie) a dlhodobého pôrodu (slabá práca), intravenózneho podávania oxytocínu a jeho analógov, hrubých, nútených sekvenčných a skorých po pôrode. Porucha funkcie nervosvalového systému myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok do cievneho systému, prvkov plodovej vody a produktov autolýzy zosnulého plodu. Vývoj všeobecnej a maternicovej hypoxie v dôsledku nesprávnej anestézie počas operačného podávania, straty krvi. Traumatické a bolestivé účinky na ženu v pôrode. S iracionálnym využitím v procese pôrodu lieky, ktoré znižujú tón myometria (lieky proti bolesti, antispazmodické, sedatívne, hypotenzné, tokolytické). Zníženie kontraktilnej funkcie myometria v dôsledku zhoršenej separácie placenty. Pri intravenóznom podaní oxytocínu je potrebné venovať sa indukcii práce a rodstimulácii. Pri dlhých cykloch indukcie práce (viac ako 6-8 hodín) môže použitie oxytocínu nad 10 IU viesť k blokáde neuromuskulárneho aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu imunitu voči prostriedkom, ktoré stimulujú redukciu myometria. Je potrebné pripomenúť, že stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u multiparóznych žien a žien pri pôrode starších ako 30 rokov. Súčasne bola zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín u pacientov s diabetom a patológiou diencefalickej oblasti. Intravenózne podávanie oxytocínu môže prispieť k rozvoju embolie plodovej vody, alergickým a hemodynamickým reakciám. Liek má antidiuretický účinok, spôsobuje porušovanie homeostázy vody, soli, edému mozgu, kómy, zlyhania obličiek, zvyšuje venózny tlak v pupočníkovej šnúre, nepriaznivo ovplyvňuje plod, prispieva k intrauterinálnej hypoxii, zvyšuje riziko ruptúry maternice. Klinika hypotonického krvácania v skorom období po pôrode je nasledovná: zvyčajne krvácanie začína po pôrode alebo v prvých minútach sledovaného obdobia. Existujú dve klinické varianty hypotenzie maternice. Krvácanie od samého začiatku je bohaté, masívna strata krvi. Maternica je ochabnutá, atonická, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických látok, na vonkajšiu masáž, manuálne vyšetrenie a masáž maternice na päsť. Hypovolémia progreduje rýchlo, vzniká hemoragický šok a DIC. Počiatočná strata krvi je malá. Opakovaná strata krvi sa strieda s dočasným obnovením myometrického tonusu a dočasným ukončením krvácania ako odpoveď na konzervatívnu liečbu. Krv sa vylučuje po častiach (150-250 ml). V súvislosti s relatívne malou opakovanou stratou krvi dochádza k dočasnej adaptácii ženy na rozvoj hypovolémie, krvný tlak je v normálnom rozsahu, je zaznamenaná bledosť kože, je zaznamenaná malá tachykardia. Kvôli kompenzácii zlomkovej straty krvi sa počiatočné obdobie hypovolémie často nepozoruje. S nedostatočnou liečbou včasnej hypotónie maternice, porušením kontraktilnej funkcie, zvýšením krvnej straty sa stav dramaticky zhoršuje - symptómy hemoragického šoku sa rýchlo zvyšujú. Trvanie hypotonického krvácania sa líši. S miernou hypotenziou a vhodnou liečbou možno hypotonické krvácanie zastaviť na 20-30 minút. Pri ťažkej hypotónii maternice, najmä v kombinácii s DIC a primárnymi poruchami v hemokoagulačnom systéme (plodová voda pri embólii) sa zvyšuje trvanie krvácania a prognóza sa zhoršuje v dôsledku značnej komplexnosti liečby. Liečba hypotonického krvácania spočíva v obnovení funkčnej schopnosti myometria. Ak je to možné, najprv by sa mala stanoviť príčina hypotonického krvácania. V prípade meškania po narodení alebo jeho častí je potrebné urýchlene vykonať manuálne odstránenie oneskorených častí po narodení a vyšetrenie maternice. Je neprijateľné robiť kyretáž maternice, táto operácia je veľmi traumatická a porušuje procesy tvorby trombov v cievach placentárneho miesta. Výskyt krvácania pri absencii príznakov odlúčenia po pôrode slúži ako indikácia pre manuálnu separáciu bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu. Ale keďže vo väčšine prípadov nie je vývoj hypotonického krvácania výsledkom zhoršenej separácie po narodení, ale výsledkom počiatočného alebo maternicového neuromuskulárneho aparátu, ktorý sa vyvinul počas pôrodu, prvé klinické príznaky hypotenzie sa objavia okamžite po oddelení po pôrode. Pre včasnú diagnostiku tohto stavu po narodení po narodení je potrebné vykonať externé vyšetrenie maternice s vyhodnotením jej kontúr, veľkosti a tónu. Veľká veľkosť maternice (dno v úrovni pupka a vyššie), nejasné kontúry a voľná konzistencia, uvoľňovanie krvi a zrazenín počas externej masáže indikujú prítomnosť hypotenzie. V takýchto prípadoch je spravidla vonkajšia strata krvi približne 400 ml, čo spolu s ďalšími príznakmi poškodenia kontraktility maternice je indikáciou pre jej manuálne vyšetrenie. Ak je bezprostrednou príčinou krvácania porušenie kontraktility svalov maternice, potom sa vykoná externá vnútorná masáž (masáž maternice na päste). Táto operácia je silným reflexným stimulom. Akákoľvek masáž maternice by mala byť vykonaná starostlivo, pretože hrubá manipulácia môže viesť k krvácaniu v hrúbke myometria a ďalej porušovať jeho kontraktilnú funkciu. Počas operácie manuálneho vyšetrenia a externej internej masáže sa vykonáva biologický test kontraktility. Na konci masáže maternice sa intravenózne injektuje uterotonický liek (1 ml 0,02% roztoku metylergametrínu). Ak je účinná kontrakcia, ktorú lekár cíti s rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny a operácia končí odstránením zostávajúcich zrazenín v maternici. Ak sa teda včas uskutočňujú manuálne vyšetrenia, celková strata krvi je zvyčajne asi 600 až 700 ml (z toho 400 ml pred operáciou). Na predĺžený reflexný účinok na kontraktilitu maternice sa do zadného vaginálneho klenby injektuje tampon navlhčený éterom 30-40 minút. Odparenie éteru vytvára lokálny chladiaci účinok, ktorý stimuluje kontrakciu maternice. Pacientovi sa súčasne predpisuje intravenózna infúzia uterotonických látok: jednoduchý glandín F22 (Dinoprost) alebo oxytocín v 400 ml fyziologického roztoku alebo 5% glukózy. Treba poznamenať, že použitie uterotonických činidiel (intravenózne odkvapkávanie) je nepraktické pri pokračujúcom masívnom krvácaní, pretože hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku deplécie jej receptorov. Primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie je nahradiť stratu krvi, odstrániť hypovolémiu a opraviť hemostázu. Pri absencii reflexných stimulačných opatrení, N. Ye Baksheev navrhuje aplikovať clemsi metódu na krčku maternice a parametrickú oblasť, metódu mechanickej kompresie ciev maternice. Ak použijete reflexné metódy stimulácie kontraktility maternice, neaplikujte metódy, ktoré nemajú žiadny účinok, alebo ich skúste duplikovať. Opakované manuálne vyšetrenia maternice, nahradenie jedného variantu iným bude viesť k strate času a zvýšeniu straty krvi. Objem straty krvi viac ako 1000 ml so zvyšujúcimi sa príznakmi hemoragického šoku a zlyhaním aplikovaných konzervatívnych metód - indikácie pre chirurgický zákrok s cieľom extrudovať supravaginálnu amputáciu maternice. Je vhodnejšie vykonať hysterektómiu. Masívna strata krvi, rovnako ako operačný stres, často vedú k rozvoju akútnej formy DIC-sind-rumu, ďalší povrch rany maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania. Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza, vnútorné ileálne artérie sa ligujú v chirurgickej oblasti. Potom pulzový tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudkému poklesu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa extirpácia maternice vykonáva na „suchom“ pozadí, čo znižuje celkové množstvo straty krvi a znižuje prenos tromboplastínov do systémového obehu. V dôsledku toho sa znižuje invazívnosť histeroktómie a intenzita porúch koagulácie. Komplex terapeutických opatrení prijatých počas krvácania sa teda vykonáva na základe troch princípov: * včasnosť liečby; integrovaný prístup; * intenzívna starostlivosť zodpovedajúca závažnosti patologického procesu. Intenzívna liečba masívnej straty krvi zahŕňa obnovenie účinného objemu cirkulujúcej krvi, udržanie adekvátneho okysličovania (až do mechanickej ventilácie počas vývoja šoku), včasné použitie steroidných hormónov, kardiovaskulárnych liečiv, korekciu porúch koloidných osmotických tlakov, acidobázickú rovnováhu, hemokoaguláciu a reologické poruchy. Pre úspešnú infúznu transfúznu liečbu musí byť adekvátna z hľadiska rýchlosti, objemu a kvality použitého média. S rozvojom hemoragického šoku infúzia rýchlosť by mala dosiahnuť 250-500 ml za minútu. V súčasnosti je dokázané, že použitie celej darcovskej krvi ako prvej a hlavnej zložky v infúznej terapii je neprimerané. Alogénna darcovská krv je transplantát. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.
20. Tokolytické lieky používané v pôrodníctve. Problém zdravia matiek a detí sa považuje za dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá má zásadný význam pre vytvorenie zdravej generácie ľudí od najskoršieho obdobia ich života. Predčasné ukončenie tehotenstva je jedným z najdôležitejších aspektov tohto problému, pretože určuje úroveň perinatálnej morbidity a mortality. Demografický a sociálno-ekonomický význam je zapríčinený nízkou pôrodnosťou, nízkou mierou rastu populácie, ako aj negatívnym vplyvom na reprodukčnú funkciu žien a menejcennosťou potomstva, čo z neho robí jednu z hlavných príčin detskej chorobnosti a úmrtnosti. Predčasne narodené deti tak majú prvenstvo v štruktúre perinatálnej mortality: predstavujú 60 - 70% skorého novorodenca a 70 - 75% detskej úmrtnosti, až 60% mŕtvonarodených detí, ktoré sú 8 - 13-krát častejšie u predčasne narodených detí ako pri pôrode v pôrode. časového limitu Perinatálna mortalita predčasne narodených detí je 20-33 krát vyššia ako u detí na plný úväzok. Vysoká perinatálna morbidita pri predčasnom pôrode často vedie k následnému porušeniu somatického a mentálneho vývoja dieťaťa. Psychosociálny aspekt tohto problému spočíva v tom, že narodenie horšieho dieťaťa, jeho choroba alebo smrť je vážna duševná trauma, ktorá môže nepriaznivo ovplyvniť budúce reprodukčné správanie a zdravie ženy, dokonca aj možnosť mať deti. V tomto ohľade má farmakologická regulácia kontraktilnej funkcie maternice a hľadanie nových spôsobov jej korekcie osobitnú pozíciu v modernom pôrodníctve.
Účinok liekov na maternicu môže byť priamy aj nepriamy. Hlavnými väzbami, na ktoré sa zameriava pôsobenie liekov v prípade predčasného pôsobenia, sú: regulácia hladiny pohlavných hormónov, účinky na adrenergné, cholinergné, serotonergné receptory, ako aj zmeny hladiny oxytocínu, prostaglandínov, melatonínu, kinínov, histamínu, účinku na aktivitu fosfodiesterázy, iónového vedenia, myocyty (najmä Ca2 + a K +), zmeny v obsahu relaxínu, atď.
V súčasnosti sa dosiahol určitý úspech v liečbe hroziacich predčasných pôrodov v dôsledku liekov, ktoré potláčajú kontraktilnú aktivitu maternice, ktorá zahŕňa tokolytikum. Medzi nimi sú nasledovné skupiny: β2-adrenoreceptorov, α2-adrenoreceptorov, neurotrofní a myotropic spazmolytiká, antagonisty vápnikových iónov, síran horečnatý, blokátory purinergních receptory GABA-ergný činidla, inhibítory fosfodiesterázy, antagonistami serotonínového receptora, antibradikininovye znamená, antagonistu a-blokátory receptory oxytocínu, aktivátory draslíkových kanálov, nitráty, ako aj lieky nepriamo inhibujúce kontraktilnú aktivitu maternice (progesterón, relaxín, melatonín), inhibítory biosyntézy prostaglandínov, uvoľňovanie antagonistov oxytocínu, benzodiazepínových receptorov.
V praktickej pôrodníctve sa často používa síran horečnatý. Hoci mechanizmus pôsobenia iónov Mg2 + na hladké svaly nie je úplne stanovený, predpokladá sa, že sú schopné ovplyvniť proces interakcie agonistov s receptorom, na iónovej permeabilite plazmatickej membrány myocytov, na moduláciu intracelulárnej signalizácie. Ióny Mg2 + môžu tiež spomaliť uvoľňovanie Ca2 + z vnútrobunkového depotu, čím sa znižuje tonus a kontraktilná aktivita myometria. Zvýšenie extracelulárnej koncentrácie iónov Mg2 + zvyšuje kontrakciu hladkých svalov myometria indukovaného oxytocínom. Dôležitým aspektom použitia síranu horečnatého v pôrodníckej praxi je to, že liek má antikonvulzívny účinok, ktorý umožňuje jeho použitie na liečbu preeklampsie a eklampsie, ako aj nízku pravdepodobnosť predávkovania, ktorá sa tiež ľahko eliminuje zavedením glukonátu vápenatého. S hrozbou predčasného pôrodu má profylaktické použitie síranu horečnatého ako monoterapie menej výrazný účinok.
Napriek tomu, že skúsenosti s používaním síranu horečnatého sú už viac ako desať rokov, v posledných rokoch boli publikované viaceré správy o závažných vedľajších účinkoch, ktoré boli pozorované pri jeho používaní. Dlhodobé monitorovanie ukázalo, že po podaní lieku sa pomerne často pozoruje na dávke závislý pokles srdcovej frekvencie (HR) plodu, ktorý je dôsledkom bradykardie plodu. Na kardiotogramoch sa zaznamenáva významný pokles pomalej a krátkodobej variability srdcovej frekvencie a pokles celkového počtu oscilácií. Existujú dôkazy, že zavedenie síranu horečnatého je sprevádzané výraznými zmenami v fetálnej hemodynamike: v strednej mozgovej artérii klesá prietok krvi v diastole. Objem mŕtvice pravej komory plodu sa znižuje, zatiaľ čo objem ľavej komory sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu srdcového výdaja. Neurosonografia u novorodencov zaznamenala závažné zmeny v mozgu vo forme periventrikulárnej leukomalacie bez alebo s intraventrikulárnym krvácaním III a IV stupňa. Po dlhom (viac ako 6-týždňovom) použití síranu horečnatého na účely tokolýzy je patológia metafýzy dlhej kosti detekovaná rádiologicky, čo je eliminované počas prvého roku života. Povaha patológie a jej závažnosť závisia nielen od dávky síranu horečnatého a trvania použitia, ale aj od trvania tehotenstva, v ktorom sa liek používal. Počnúc druhým trimestrom gravidity môžu dlhodobé infúzie spôsobiť depresiu funkcie príštitných teliesok plodu s následným vývojom podmienok podobných kriviciám. V tele matky sa po dlhodobom používaní síranu horečnatého pozoruje zhoršená vápniková homeostáza: znižuje sa hustota kostí, hyperkalciúria a vznik osteoporózy, zvyšuje sa čas krvácania a dochádza k narušeniu neuromuskulárneho prenosu.
V posledných desaťročiach získali zahraniční aj domáci výskumníci značné skúsenosti s používaním blokátorov kalciových kanálov v pôrodníckej praxi, najmä pri ochoreniach spojených s vysokým krvným tlakom (hypertenzia, preeklampsia), ako aj hrozbou potratu. Bežne v patogenéze týchto ochorení je zvýšenie tónovej a kontraktilnej aktivity hladkých svalov v dôsledku zvýšenia koncentrácie vo voľných svalových bunkách voľného vápnika (Ca2 +), ktorý vstupuje cez receptorové a potenciálne závislé vápnikové kanály. Blokovaním týchto buniek sa znižuje kontraktilná aktivita hladkého svalstva ciev a myometria. Podľa sily inhibičného účinku na maternicu boli tieto liečivá usporiadané nasledovne: nitrendipín, nikardipín, nifedipín, verapamil, diltiazem. Najčastejšie používaným liečivom je nifedipín, ktorý inhibuje spontánnu kontraktilnú aktivitu myometria, účinne a rýchlo znižuje amplitúdu a frekvenciu kontrakcií, ako aj bazálny tón myometria. To bolo neskôr hlásené na potlačenie nifedipín kontraktilnej aktivity myometrium spôsobené exogénne prostaglandíny, čo umožnilo úspešne používať liek na liečbu hrozby predčasného pôrodu. Použitie blokátorov kalciových kanálov ako tokolytických látok na predčasné tehotenstvo je však často sprevádzané nežiaducimi účinkami: návaly na tvári, tachykardia a arteriálna hypotenzia. Vo veľkých dávkach lieky porušili antrioventrikulárnu vodivosť a zvýšili srdcovú frekvenciu plodu.
Progesterón, aj keď nie je tokolytický v priamom význame slova, sa stále viac používa v protokoloch tokolytickej terapie pre predčasný pôrod. Už dlhý čas je známy úzky vzťah medzi progesterónovými produktmi a potratom a používanie tejto drogy s hrozbou potratovosti má viac ako tucet rokov. A iba v posledných rokoch boli odhalené hlavné (predovšetkým imunitné) mechanizmy na realizáciu ich ochranných funkcií gestagénmi vo vzťahu k plodu. Koncentrácia progesterónu v krvi a vylučovanie jeho hlavného metabolitu, pregnandiolu v moči, sa začína zvyšovať od okamihu ovulácie v koncepčnom cykle a následne sa postupne zvyšuje počas fyziologického tehotenstva a dosahuje maximum do 36. týždňa. Na začiatku sa hormón tvorí v corpus luteum av neskorších štádiách tehotenstva - hlavne v placente. Približne 30% vylučovaného progesterónu ide na plod a toto množstvo sa môže zvýšiť s patológiou plodu (najmä so stresom, chronickou hypoxiou a fetálnou hypotrofiou). Vzhľadom k tomu, že plod je imunologicky cudzí do tela matky, počas tehotenstva sa tvoria pomerne zložité a nie úplne študované fylogenetické mechanizmy imunomodulácie zamerané na ochranu plodu. V normálnom tehotenstve fyziologické zvýšenie produkcie progesterónu indukuje tvorbu receptorov pre samotný progesterón a PIBF; preto je tento hormón zapojený do imunitných mechanizmov ochrany embrya, udržiavania a zachovania tehotenstva.
Po implantácii, súčasne so zvýšením sekrécie progesterónu, nastáva pravidelná zmena hladiny receptorov progesterónu, ktorá sa pozoruje nielen v decidálnom tkanive, ale aj v myometriu: koncentrácia jadrových receptorov sa zvyšuje a cytozolický pokles sa znižuje. Prítomnosť dostatočnej hladiny progesterónu a jeho receptorov zaisťuje fungovanie mechanizmov zapojených do potlačenia tónu maternice a jej kontraktilnej aktivity. Preto progesterón znižuje syntézu prostaglandínov v maternici a hlavný metabolit progesterónu - 5a - pregnandiol, blokujúci receptory oxytocínu, znižuje citlivosť myometria na oxytocín a prostaglandín F2α, čo je množstvo α - adrenoreceptorov v ňom. K ich inhibícii dochádza bez ich súčasnej modifikácie, čo vedie k tomu, že expresia a-adrenoreceptorov sa stáva dominantnou. Táto okolnosť umožňuje významne znížiť dávky β2-adrenomimetík používaných progesterónom, čo je dôležité z praktického hľadiska, pretože umožňuje vyhnúť sa vedľajším účinkom, ktoré sú charakteristické pre β2-adrenomimetiká, pri zachovaní ich terapeutických výhod.
Je rovnako dôležité, aby dostatočné hladiny progesterónu zabezpečili zachovanie vhodnej ultraštrukturálnej organizácie myometria - zabráneniu vzniku medzibunkových medzier, cez ktoré sa prenášajú impulzy. To sťažuje zovšeobecnenie kontrakcie jednotlivých svalových vlákien v kontrakcii celej maternice v reakcii na rôzne typy stimulácie. V dôsledku antiandrogénnej aktivity progesterónu je schopný chrániť plod plodu pred androgénmi syntetizovanými v materskom organizme, ktorého hladina sa zvyšuje počas tehotenstva a významne prevyšuje fyziologické hodnoty pri ochoreniach, ako je syndróm polycystických ovárií, vrodená hyperplázia nadobličiek.
Ako je známe, rozhodujúca úloha pri regulácii kontraktilnej funkcie maternice pri pôrode sa dáva biologicky aktívnym látkam lipidovej povahy - prostaglandínom (najmä PGF2a). Tokolytický účinok inhibítorov syntézy prostaglandínov sa dokázal experimentálne a ako výsledok klinických pozorovaní. Po 2 - 3 hodinách po podaní indometacínu klesá amplitúda a tonus maternice, znižuje sa trvanie kontrakcií, čo vedie k tomu, že k úplnej normalizácii kontraktilnej aktivity dochádza 3-4 dni po začiatku liečby. Podobné údaje sa získali v klinických štúdiách s kyselinou acetylsalicylovou, sodnou soľou metamizolu, kyselinou flufenamovou, naproxénom atď.
Inhibítory syntézy prostaglandínov, ktoré nemajú selektívne vlastnosti, ale široké spektrum farmakologických účinkov, spôsobujú nežiaduce účinky na strane plodu a novorodenca. Najzávažnejšie komplikácie sa prejavujú predčasným uzatvorením arteriálneho toku a výrazným zvýšením pľúcneho arteriálneho tlaku. Závažný účinok prípravkov kyseliny salicylovej na tvorbu krvi a krvný koagulačný systém uvádza, že spôsobujú významne vyššiu frekvenciu anémie u tehotných žien atď.
V budúcnosti sa na tokolýzu môže použiť skupina liekov - organických nitrozlúčenín. Schopnosť exogénneho oxidu dusnatého (NO) relaxovať bunky hladkého svalstva myometria je zaujímavá pre štúdium NO donorov ako potenciálnych tokolytických činidiel. Pretože kontraktilná aktivita buniek hladkého svalstva ľudského myometria je necitlivá na blokátory syntézy NO, predpokladá sa, že možným zdrojom syntézy NO v maternici sú endotelové bunky ciev maternice a placenty, ktoré ho syntetizujú na úrovni zvýšených hladín estrogénu v krvi počas tehotenstva. Pri úplnom tehotenstve sa znižuje jeho koncentrácia, čo prispieva k rozvoju pracovnej sily. Naopak, koncentrácia NO v krčku maternice v predvečer pôrodu je zvýšená v dôsledku expresie indukovanej NO-syntázy, ktorá môže byť jedným z faktorov stimulujúcich zrenie krčka maternice. V pôrodníckej praxi sa nitroglycerín používa ako NO donor na tokolýzu s použitím transdermálneho spôsobu podávania. U žien s preeklampsiou a jej kombináciou s hrozbou predčasného pôrodu poskytuje nitroglycerín významné zníženie krvného tlaku matky bez zmeny fetálnej srdcovej frekvencie, a čo je najdôležitejšie, významne znižuje rezistenciu na prietok krvi v uteroplacentárnom a fetálne placentárnom obehu. Treba však poznamenať, že správy o účinnosti darcov NO sú stále jediného charakteru a otázka ich účinnosti a bezpečnosti u tehotných žien si vyžaduje ďalšiu štúdiu.
Jedným z najsľubnejších liekov na liečbu predčasného pôrodu je atosiban - antagonista receptorov oxytocínu. Je známe, že hustota receptorov oxytocínu na membráne buniek hladkého svalstva myometria sa pred pôrodom prudko zvyšuje, čo spôsobuje zvýšenie citlivosti myometria na fyziologické koncentrácie oxytocínu. Podobné zvýšenie hustoty receptorov sa pozoruje aj pri predčasnom pôrode, čo naznačuje úlohu oxytocínu pri vývoji tejto patológie. Je zrejmé, že blokovanie oxytocínových receptorov kompetitívnym antagonistom oxytocínu a vazopresínu s atosibanom, ktorý má tieto vlastnosti, môže byť terapeutickou alternatívou pri liečbe predčasného pôrodu.
V súčasnosti rozšírené a úspešné použitie ß2-mimetík na celom svete ukazuje ich vedúcu úlohu v prevencii a liečbe hrozby predčasného tehotenstva. Vo farmakologických pojmoch ide o sympatomimetické amíny, ktorých východiskovou zlúčeninou je fenyletylamín s dlhým uhlíkovým reťazcom blízko atómu dusíka. V plazmatickej membráne buniek hladkého svalstva myometria existuje niekoľko typov β-adrenoreceptorov, ktorých selektívna aktivácia (alebo inhibícia) je sprevádzaná relaxáciou alebo kontrakciou myometria. Keď dochádza k porušeniu pracovnej aktivity, existuje odlišná expresia receptorového proteínu, množstvo mRNA, transformujúci rastový faktor (TGF) - adrenoreceptory typu I a II, TGF-pi. S hrozbou predčasného pôrodu sa hladina TGF - β - adrenergných receptorov typu I nemení, zatiaľ čo hladina TGF - β - adrenoreceptorov typu II prudko klesá. Zvýšenie hustoty a aktivity β-adrenoreceptorov, najmä typu II, zabezpečuje prirodzený stav maternicového tónu počas fyziologického priebehu tehotenstva. Pokles aktivity alebo expresie je pozorovaný u predčasného pôrodu a ich stimulácia p-adrenomimetikami inhibuje nevhodné kontrakcie maternice.
Podľa moderných koncepcií mechanizmus uterorelaxačného účinku β2 - adrenomimetík spočíva v aktivácii enzýmu bunkovej membrány adenylátcyklázy, po ktorej nasleduje tvorba cyklického adenozín - 3,5 - monofosfátu z jeho predchodcu, adenozín trifosfátu. Ďalšia aktivácia proteínkinázy a ďalších enzýmov spôsobuje pokles koncentrácie voľne cirkulujúcich iónov vápnika v cytosóle, ktorý je sprevádzaný relaxáciou svalových buniek a celkovým myometiom. P-mimetiká spôsobujú zvýšenie prietoku krvi cez tkanivá a orgány, zvýšenie perfúzneho tlaku a zníženie vaskulárnej rezistencie. Účinok na kardiovaskulárny systém sa prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie, znížením systolického a diastolického tlaku. Takýto kardiotropný účinok sa musí brať do úvahy pri vykonávaní liečby týmito liekmi, najmä pri interakcii s inými liekmi. Pred zavedením p-mimetík je potrebné kontrolovať hladinu krvného tlaku a tepovej frekvencie. Aby sa znížili nepriaznivé kardiovaskulárne účinky, musia sa predpísať blokátory kalciových kanálov - Finoptin, Isoptin a Verapamil. Dodržiavanie pravidiel na používanie beta-mimetík, dávkovacieho režimu a presného monitorovania stavu kardiovaskulárneho systému spravidla umožňuje vyhnúť sa vážnym vedľajším účinkom.
Ďalšie účinky použitia β-mimetík zahŕňajú: zvýšenie cirkulujúceho objemu krvi a srdcovej frekvencie, ako aj zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie, viskozity krvi a koloidného - onkotického tlaku plazmy.
Lieky pôsobiace na β2-adrenoreceptory zahŕňajú izoxuoprín, dilatol, sulfát orciprenalínu, terbutalín, ritodrín, partusisten, salbutamol a ginipral.
Napriek spoločnému mechanizmu účinku ß2-mimetík na maternicu sa všetky líšia v stupni tokolytickej aktivity, ktorá závisí od dávky, spôsobov podávania liekov, endokrinných a fyziologických zmien spôsobených tehotenstvom.
Pred viac ako 20 rokmi sa prvýkrát v pôrodníckej praxi používal izoxuprín na zachovanie tehotenstva. Pri jeho používaní sa pozoroval pozitívny účinok v 75 - 80% prípadov. Zníženie bazálneho tonusu, amplitúdy a frekvencie kontrakcií významne zvyšuje adaptačnú schopnosť novorodenca v liečbe fetálneho vnútromaternicového zadusenia. Dilatol bol 2-3-krát aktívnejší ako izoxuprín.
Síran orciprenalínu účinne inhibuje kontrakcie maternice, čím znižuje amplitúdu o 70 - 90%. Pri liečbe s diskoordinovaným pôrodom sa pozoruje pokles vnútromaternicového tlaku, kontrakcie sa stávajú koordinovanejšími a pravidelnejšími.
Medzi adrenomimetikami s výraznou tokolytickou aktivitou a so selektívnym účinkom na β2 - adrenoreceptory je terbutalín sulfát. Klinické pozorovania naznačujú, že účinne blokuje spontánnu a oxytocínom indukovanú pracovnú aktivitu. Terbutalínová tokolýza umožňuje v 83,3% prípadov predĺžiť tehotenstvo až do narodenia životaschopného dieťaťa.
Dôležitým miestom v tokolytickej terapii je ritodriny. Vyznačuje sa výrazne vyššou špecifickosťou účinku ako izoxuprín a terbutalín a od roku 1981 je zvoleným liekom pri liečbe predčasného pôrodu. Použitie lieku na prevenciu recidívy predčasného pôrodu, podľa, umožňuje predĺžiť tehotenstvo o viac ako 38 dní. Napriek relatívne širokému použitiu p-adrenergných mimetík, ich použitie je obmedzené prítomnosťou mnohých vedľajších účinkov u týchto liekov, ktoré vyžadujú nielen úpravu dávky, ale aj v niektorých prípadoch abstinenčné príznaky. Ritodrin je teda schopný spôsobiť peri- a intraventrikulárne krvácanie stupňa III a IV, ktoré sú ultrasonograficky zaznamenané u 15% novorodencov. U gravidných žien spôsobuje ritodrin zníženie počtu erytrocytov, obsahu hemoglobínu a hematokritu, zvýšenie hladín glukózy v krvi, žltačku, ischémiu myokardu. β-adrenomimetiká, najmä ritodrín, znižujú citlivosť srdcového baroreflexu vagu a vagálnu moduláciu srdcového rytmu, čím sa zvyšuje variabilita srdcového rytmu sprostredkovaná sympatickým nervovým systémom. V závislosti od dávky ritodrín rýchlo zvyšuje hladinu renínovej aktivity, koncentrácie celkového a aktívneho renínu a plazmy. To môže byť sprevádzané poruchami vodnej rovnováhy a rizikom pľúcneho edému, čo je najnebezpečnejšia komplikácia liečby ritodrínom.
Partusisten je jedným zo schválených tokolytík, ktorý dokonca aj v nízkych terapeutických dávkach liek normalizuje frekvenciu kontrakcií a hypertonicity maternice, čím má výrazný relaxačný účinok. Vzhľadom na kombináciu vysokej antispazmodickej aktivity s minimálnym účinkom na kardiovaskulárny systém sa najčastejšie používa v pôrodníckych klinikách v mnohých krajinách.
V posledných rokoch je najčastejším a najčastejšie používaným liečivom zo skupiny β - mimetík v Rusku hexoprenalín, selektívne β2 - sympatomimetické, relaxačné uterinné svaly. Pod jeho vplyvom znižuje frekvenciu a intenzitu kontrakcií maternice. Liek inhibuje spontánne, ako aj pracovné bolesti spôsobené oxytocínom; počas pôrodu normalizuje nadmerne silné alebo nepravidelné kontrakcie. Pod vplyvom hexoprenalínu vo väčšine prípadov prestávajú predčasné kontrakcie, ktoré spravidla umožňujú predĺžiť tehotenstvo až na celé obdobie. Vďaka svojej selektivite má hexoprenalín zanedbateľný účinok na srdce a krvný tok tehotnej ženy a plodu.
Hexoprenalín sa skladá z dvoch katecholamínových skupín, ktoré v ľudskom tele podliehajú metylácii pomocou katecholamínu - O-metyltransferázy. Zatiaľ čo účinok izoprenalínu sa takmer úplne zastaví zavedením jednej metylovej skupiny, hexoprenalín sa stáva biologicky inaktívnym len v prípade metylácie oboch katecholamínových skupín. Táto vlastnosť, rovnako ako vysoká schopnosť liečiva priľnúť k povrchu, sa považujú za dôvody jeho dlhšieho pôsobenia.
Indikácie na použitie hexoprenalínu sú:
• Akútna tokolýza - inhibícia pracovných kontrakcií počas pôrodu počas akútnej vnútromaternicovej asfyxie, imobilizácia maternice pred cisárskym rezom, predtým, ako sa plod otočí z priečnej polohy, s prolapsom pupočníkovej šnúry, s komplikovanou pracovnou aktivitou. Ako núdzové opatrenie pre predčasný pôrod pred pôrodom tehotnej ženy do nemocnice.
• Masívna tokolýza - inhibícia predčasných pôrodných kontrakcií v prítomnosti vyhladeného krčka maternice a / alebo odhalenia dutiny maternice.
• Predĺžená tokolýza - prevencia predčasného pôrodu v prípade intenzívnej alebo rýchlej kontrakcie bez vyhladenia krčka maternice alebo otvorenia dutiny maternice. Imobilizácia maternice pred, počas a po chirurgickej korekcii ischemicko-cervikálnej insuficiencie.
Kontraindikácie na vymenovanie tohto lieku: precitlivenosť na jednu zo zložiek lieku (najmä pacienti trpiaci bronchiálnou astmou a precitlivenosťou na siričitany); hypertyreóza; kardiovaskulárne ochorenia, najmä poruchy srdcového rytmu, vyskytujúce sa s tachykardiou, myokarditídou, ochorením mitrálnej chlopne a stenózou aorty; ischemická choroba srdca; závažné ochorenie pečene a obličiek; hypertenzia; vnútromaternicové infekcie; dojčenie.
Dávkovanie. Pri akútnej tokolýze sa podáva 10 μg hexoprenalínu, zriedeného v 10 ml chloridu sodného alebo roztoku glukózy, počas 5-10 minút. pomaly intravenózne. V prípade potreby pokračujte v intravenóznej infúzii rýchlosťou 0,3 µg / min. (ako pri masívnej tokolýze).
S masívnou tokolýzou, na začiatku 10 ug hexoprenalínu, pomaly intravenózne, potom intravenóznou infúziou lieku rýchlosťou 0,3 ug / min. Liek môžete zadať rýchlosťou 0,3 µg / min. a bez predchádzajúcej injekcie. Zaviesť do / v kvapkaní (20 kvapiek = 1 ml).
Ako prvá línia starostlivosti o hroziace ukončenie liečby po 24 - 25 týždňoch tehotenstva alebo hrozba predčasného pôrodu sa hexoprenalín predpisuje v dávke 0,5 mg (50 µg) intravenózne v 250 - 400 ml fyziologického roztoku, čím sa postupne zvyšuje dávka a rýchlosť podávania (maximálne 40 kvapiek). / min.), kombináciou infúzie s príjmom blokátorov kalciových kanálov (finoptín, izoptín, veropamil) pod kontrolou parametrov srdcovej frekvencie a krvného tlaku. 20 minút pred koncom kvapkadla 1 tableta hexoprenalínu (5 mg) per os a potom každé 4 hodiny.
Zníženie dávky hexoprenalínu by sa malo vykonať po úplnom odstránení hrozby prerušenia, ale nie menej ako o 5 - 7 dní neskôr (zníženie dávky, a nie predĺženie časového intervalu medzi užitím dávky lieku).
Akumulované domáce a zahraničné skúsenosti teda naznačujú, že napriek stále rastúcemu arzenálu tokolytických prostriedkov dnes neexistujú účinnejšie prostriedky na potlačenie kontraktility maternice (tj hrozba predčasného pôrodu) ako β-mimetiká, najmä hexoprenalín, no,
21. Činidlá redukujúce maternicu. Ako L. S. Persianinov, E. A. Chernukha a T. A. Starostin (1977) poukazujú na to, že ak je infúzia oxytocínu neúčinná po dobu jednej hodiny, je zbytočné vykonávať ju dlhú dobu alebo opakovane po prestávke.
Zavedenie prostaglandínu F 2a a jeho analógov, ktoré môžu nielen iniciovať alebo posilňovať pracovnú aktivitu, ale aj zmäkčovať a rozširovať krčka maternice, sa považujú za účinnejší spôsob stimulácie práce.
Činidlá redukujúce maternicu sú dobre predpísané v kombinácii s podávaním antispasmodík a analgetík, inhaláciou kyslíka, intravenóznym podávaním 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (100-200 ml). Aby sa zabránilo metabolickej acidóze, ktorá je nebezpečná pre matku a plod, je potrebné intravenózne zabrániť asfyxiácii pomocou Nikolaevovej triády a 1% -2 ml roztoku sitoínu, aby sa zlepšila uteroplacentárna cirkulácia, ktorá je narušená hypertenziou u tehotných žien a tehotných žien.
V prípade sekundárnej slabosti pracovných síl sa používa jeden z prostriedkov na redukciu maternice a ak sú neúčinné, používajú sa operačné metódy génovej stimulácie a dodávania. Najlepším spôsobom u takýchto pacientov je zavedenie pôrodníckych klieští, niekedy vákuová extrakcia plodu v prítomnosti vhodných pôrodných stavov.
Predčasné oddelenie placenty je hroznou komplikáciou tehotenstva a pôrodu, často sa vyskytuje na pozadí hypertenzného syndrómu. Podľa našej kliniky, zo 169 tehotných žien s predčasným uvoľnením normálne umiestnenej placenty u 69 (40,8%), príčinou ochorenia bola neskorá toxikóza s hypertenziou. Je potrebné zdôrazniť, že častejšie sa vyskytovali mierne a závažné klinické formy uvoľnenia, ktoré boli sprevádzané prudkým zhoršením stavu pacientov, prejavmi výrazných hemodynamických a šokových porúch. U žien s poruchami placenty sa pozoruje blanšírovanie kože, cyanóza pier, dýchavičnosť, zníženie krvného tlaku a tepová frekvencia. Maternica počas vyšetrenia je napätá, bolestivá, nie sú zistené časti plodu, neprítomnosť srdcového tepu plodu. Pri otváraní hrdla maternice je možné sondovať napätý fetálny močový mechúr. Tento obraz je charakteristický oddelením celej placenty alebo jej významnej časti.
Highlander Pepper - vodný korenie. Stupeň súladu so žiadosťou: 35,35% Fragmenty textu príspevku:
. Starovekí lekári ho charakterizovali ako prostriedok na čistenie rán a ničenie nádorov., Od nepamäti sa vodné korenie používa v Číne ako vonkajšie dráždidlo a ako akútne korenie na potraviny., ) opisuje vodné korenie ako vonkajšiu dráždivú látku, nahradzujúcu horčičnú omietku a liek proti bolesti., Piotrovsky, učiť sa o tejto tradičnej medicíne, upozornil na jeho hemostatický účinok pri ochoreniach maternice a hemoroidy a poslal vodné korenie v roku 1912 študovať profesor farmakológie na Vojenskej lekárskej akadémii N. Použite vodný korenie vo forme tekutého extraktu a infúzie vody ako styptické a maternicové činidlo., V ruskej ľudovej medicíne sa ako vonkajšie dráždidlo používalo vodné korenie.
Slamienka. Stupeň súladu so žiadosťou: 12,52% Fragmenty textu príspevku:
. Nesmrteľná Slamienka - choleretická látka pre cholecystitídu a hepatitídu Slamienka piesočná Slamienka alebo labky žltej mačky Slamienka alebo amín Slamienka piesočná rastie na suchých piesočnatých pôdach, obsahuje málo vlhkosti, jej kvetenstvo je suché a frivolné, nestačí, to znamená, že to nestačí na to, aby ju udržali v suchu., Imortelle je starý ľudový liek používaný pri ochoreniach pečene a gastrointestinálnych ochoreniach., Použite odvar zo slamy alebo infúzie (10 g na pohár vody), tekutý extrakt a suchý koncentrát ako choleretikum na cholecystitídu a hepatitídu., Pri chronickom zápale obličiek s retenciou moču môže byť imortel použitý ako dezinfekčný prostriedok a diuretikum.
HARNESS BAIKAL. Stupeň súladu so žiadosťou: 9,17% Fragmenty textu príspevku:
. HATS prilba Bajkal Skullcap Tinktúra z lebky koreň je srdcový liek Baikal Skullcap sa používa v tradičnej medicíne na východe: čínsky, tibetský, japonský., Korekcia tinktúry lebky je srdcový liek, koreň bajkalského lebky obsahuje glykozidy skutellarín a baikalín, ktoré sa pripisujú terapeutickému účinku., Čínska národná medicína použila lebku nazývanú huan-jin ako spevňujúcu, sedatívnu, antikonvulzívnu a antipyretickú látku a predpísanú na epilepsiu, nespavosť, rôzne ochorenia srdca (najmä myokarditídu), akútny reumatizmus a tiež ako antihelmintikum.
Dutina. Liečivé rastliny Stupeň súladu so žiadosťou: 9.17% Fragmenty textu príspevku:
. V ľudovej medicíne sa palina paniculata používa na choroby dýchacích ciest, na reumatizmus a ako diuretikum., Ako horký liek sa používa palina na stimuláciu aktivity zažívacích orgánov., Predpokladá sa, že vďaka rozsiahlemu výskumu mnohých druhov polynyov sa v blízkej budúcnosti doplní arzenálom terapeutických látok o nové vysoko účinné lieky., Čerstvá šťava zmiešaná s vodkou - s ochorením obličiek, nespavosťou, ako antihelmintikum a činidlo na hojenie rán.
Garman. Liečivé rastliny Stupeň súladu so žiadosťou: 9.17% Fragmenty textu príspevku:
. V Indii je harmala dlho známa ako anthelmintické a insekticídne činidlo a používa sa aj ako stimulant a abortívna vlastnosť., Na Kaukaze sa čerstvá šťava harmala používa na liečbu šedého zákalu v počiatočnom štádiu, ako prostriedok na jeho rozpustenie., V súčasnosti je harmínia vylúčená z radu liekov., Peganín sa používa vo forme kyseliny chlorovodíkovej pri myopatii a myosténii (svalová slabosť), ako aj pri primárnej zápche a črevných atómoch rôzneho pôvodu ako laxatívum.
Barvinok. Stupeň súladu so žiadosťou: 8,84% Fragmenty textu príspevku:
. BARVINOK Brčál je srdcový liek, Brčál, dospievajúci, Brčál., Brčál sa v medicíne používal už dlhú dobu, spomínali ho aj starí autori, Pliny a Dioscorides., V ľudovom lekárstve na Kaukaze sa brčál používa ako sťahujúci, hemostatický, hojiaci sa rán a prostriedok na čistenie krvi.
GRUSHANKA lieči choroby žien, pečeň a obličky. Stupeň súladu so žiadosťou: 6,14% Fragmenty textu príspevku:
. V gynekologickej praxi sa používa na ochorenia maternice (atónia, slabosť maternice, prolaps maternice), na chronickú adnexitídu, obštrukciu vajíčkovodov a neplodnosť., Používa sa aj na krvácanie do hrdla, bolesť brucha, hystériu, prietrž, hojenie rán, hemostatikum, reumatizmus, horúčku, bolesti hlavy, epilepsiu., Greenback lieči choroby žien, pečeň a obličky V tibetskej medicíne sa zimnica používa ako kostná tuberkulóza ako febrifuge.
Zheltushnik. Liečivé rastliny Stupeň súladu so žiadosťou: 5,16% Fragmenty textu príspevku:
. Liečivé rastliny ŽLTÁ ŽLTÁ ŽELTÚŽIKI - srdce znamená Zheltushnik šedá Zheltushnik levkoyny Terapeutické využitie niektorých typov zheltushnik známy od staroveku., Zheltushniki používané v ľudovej medicíne ako srdce a diuretikum., Používa sa ako prostriedok na nápravu srdca vo forme vodného roztoku kryštalického glykozidu erysimínu (1: 3000) v ampulkách.
ASTRAGÁLNA VLNA STOLESTERCOLOR. Liečivé rastliny Stupeň súladu so žiadosťou: 2,29% Fragmenty textu príspevku:
. Liečivé rastliny ASTRAGAL Astragalus vlnený-kvitnúce - prostriedok hypertenzie Astragalus bog Astragalus vlnený-kvitnúce - liečivé rastliny - Astragalus dasyanihus Pall, z čeľade strukovín - Leguminosae., Na rozdiel od mnohých srdcových prostriedkov, astragalus neznižuje srdcovú vodivosť a neakumuluje sa v tele.
Deväťsil. Stupeň relevancie k žiadosti: 2.21% Fragmenty textu príspevku:
. V ľudovom liečiteľstve sa používa hlavne hybridu hybridu, ktorého listy sa používajú ako čerstvé liečivo na hojenie rán a ich odvar proti kašľu., Butterbur hybrid sa tiež používa ako diaforetikum, diuretikum, antiastmatikum a anthelmintikum., Listy hybridu motýľa sú súčasťou zbierky Zdrenko, schválenej na použitie v lekárskej praxi ako symptomatický prostriedok na liečbu určitých malígnych nádorov, ako aj na gastritídu a žalúdočný vred.