myelómu

Myelóm je malígna proliferácia zrelých diferencovaných plazmatických buniek, sprevádzaná zvýšenou produkciou monoklonálnych imunoglobulínov, infiltráciou kostnej drene, osteolýzou a imunodeficienciou. Myelóm sa vyskytuje s bolesťou kostí, spontánnymi fraktúrami, rozvojom amyloidózy, polyneuropatiou, nefropatiou a chronickým zlyhaním obličiek, hemoragickou diatézou. Diagnóza myelómu je potvrdená röntgenovými údajmi kostry, komplexnou laboratórnou štúdiou, biopsiou kostnej drene a trepanobiopsiou. Pri myelóme sa vykonáva mono- alebo polychemoterapia, rádioterapia, autotransplantácia kostnej drene, odstránenie plazmatického cytómu, symptomatická a paliatívna liečba.

myelómu

Ochorenie myelómu (Rustitsky-Kalera choroba, plazmocytóm, mnohopočetný myelóm) je ochorenie zo skupiny chronických myeloblastických leukémií s lymfoplazmakytickou léziou hemopoézy, čo vedie k akumulácii abnormálnych imunoglobulínov rovnakého typu, zhoršenej humorálnej imunity a deštrukcii kostného tkaniva. Myelóm je charakterizovaný nízkym proliferatívnym potenciálom nádorových buniek, ovplyvňujúcim predovšetkým kostnú dreň a kosti, menej často lymfatické uzliny a lymfoidné tkanivo čreva, sleziny, obličiek a ďalších orgánov.

Myelóm predstavuje až 10% prípadov hemoblastózy. Výskyt mnohopočetného myelómu je v priemere 2-4 prípadov na 100 tisíc ľudí a zvyšuje sa s vekom. Pacienti nad 40 rokov sú spravidla chorí, deti - vo veľmi zriedkavých prípadoch. Myelóm je náchylnejší na predstaviteľov negroidnej rasy a samca.

Klasifikácia myelómu

Podľa typu a prevalencie infiltrátu nádoru sa izoluje lokálna nodulárna forma (solitárny plazmacytóm) a generalizovaná (mnohopočetný myelóm). Plazmocytóm má často kostnú, menej často - extraosseulárnu (extramedulárnu) lokalizáciu. Kostný plazmocytóm sa prejavuje jediným zameraním osteolýzy bez infiltrácie plazmatických buniek do kostnej drene; mäkké tkanivo - nádorová lézia lymfoidného tkaniva.

Častejší je mnohopočetný myelóm, ktorý ovplyvňuje červenú kostnú dreň plochých kostí, chrbtice a proximálne dlhé trubicové kosti. Je rozdelená do množných, nodulárnych, difúznych a difúznych foriem. Pri zohľadnení charakteristík myelómových buniek sú izolované plazmatické plazmy, plazmatické blasty a nízko diferencované (polymorfné bunkové a malé bunkové) myelómy. Myelómové bunky nadmerne vylučujú imunoglobulíny rovnakej triedy, ich ľahké a ťažké reťazce (paraproteíny). V tomto ohľade sa rozlišujú imunochemické varianty myelómu: G-, A, M-, D-, E- myelóm, myelóm Bens-Jones, myelóm nesekretujúci.

V závislosti od klinických a laboratórnych príznakov sa určujú 3 štádiá myelómu: I - s malou hmotou nádoru, II - s priemernou hmotou nádoru, III - s veľkou hmotou nádoru.

Príčiny a patogenéza mnohopočetného myelómu

Príčiny mnohopočetného myelómu nie sú jasné. Často sa určujú heterogénne chromozomálne aberácie. Existuje genetická predispozícia k rozvoju mnohopočetného myelómu. Nárast incidencie súvisí s účinkami ožiarenia, chemickými a fyzikálnymi karcinogénmi. Myelóm je často zistený u ľudí, ktorí majú kontakt s ropnými produktmi, ako aj koželužňami, stolármi, poľnohospodármi.

Degenerácia lymfoidných zárodočných buniek do myelómu začína procesom diferenciácie zrelých B-lymfocytov na úrovni protoplazmocytov a je sprevádzaná stimuláciou ich klonu. Rastovým faktorom myelómových buniek je interleukín-6. Pri myelóme sa zistili plazmatické bunky rôzneho stupňa zrelosti so znakmi atypismu, ktoré sa líšia od normálnej vo veľkej veľkosti (> 40 μm), svetlej farby, viacjadrového (často 3-5 jadra) a prítomnosti nukleolu, nekontrolovaného delenia a dlhej životnosti.

Proliferácia myelómového tkaniva v kostnej dreni vedie k deštrukcii hematopoetického tkaniva, inhibícii normálnych klíčkov lymfy a myelopoézy. V krvi klesá počet červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek. Bunky myelómu nie sú schopné plne vykonávať imunitnú funkciu v dôsledku prudkého poklesu syntézy a rýchlej deštrukcie normálnych protilátok. Nádorové faktory deaktivujú neutrofily, znižujú hladiny lyzozýmu, porušujú funkciu komplementu.

Lokálna deštrukcia kostí je spojená s nahradením normálneho kostného tkaniva proliferačnými myelómovými bunkami a stimuláciou osteoklastov cytokínmi. Okolo nádoru sa vytvárajú ohniská rozpadu kostného tkaniva (osteolýza) bez osteogénnej zóny. Kosti zmäknú, stanú sa krehkými, do krvi sa dostane značné množstvo vápnika. Paraproteíny, vstupujúce do krvného obehu, sú čiastočne ukladané v rôznych orgánoch (srdce, pľúca, gastrointestinálny trakt, dermis, okolo kĺbov) vo forme amyloidu.

Symptómy mnohopočetného myelómu

Myelóm v predklinickom období prebieha bez sťažností na zlý zdravotný stav a možno ho zistiť iba laboratórnym testovaním krvi. Symptómy myelómu sú spôsobené plazmocytózou kostí, osteoporózou a osteolýzou, imunopatiou, zhoršenou funkciou obličiek, zmenami v kvalitatívnych a reologických charakteristikách krvi.

Zvyčajne mnohopočetný myelóm začína prejavovať bolesť v rebrách, hrudnej kosti, chrbtici, kosti, kosti, panve a bedrovej kosti, spontánne vznikajúcich počas pohybov a hmatov. Spontánne zlomeniny, kompresné zlomeniny hrudnej a bedrovej chrbtice sú možné, čo vedie k skráteniu rastu, kompresii miechy, ktorá je sprevádzaná radikulárnou bolesťou, zhoršenou citlivosťou a motilitou čreva, močového mechúra, paraplegie.

Myeloma amyloidóza sa prejavuje poškodením rôznych orgánov (srdce, obličky, jazyk, gastrointestinálny trakt), rohovky, kĺbov, dermis a je sprevádzaná tachykardiou, zlyhaním srdca a obličiek, makroglossiou, dyspepsiou, rohovkovou dystrofiou, deformáciou kĺbov, infiltráciou kože, polyneuropatiou. Hyperkalcémia sa vyvíja v ťažkom alebo terminálnom štádiu mnohopočetného myelómu a je sprevádzaná polyúrií, nevoľnosťou a zvracaním, dehydratáciou, svalovou slabosťou, letargiou, ospalosťou, psychotickými poruchami a niekedy kómou.

Častým prejavom ochorenia je myelomová nefropatia s rezistentnou proteinúriou, valúriou. Zlyhanie obličiek môže byť spojené s rozvojom nefrokalcinózy, ako aj AL-amyloidózou, hyperurikémiou, častými infekciami močových ciest, hyperprodukciou proteínu Bens-Jones, čo vedie k poškodeniu renálnych tubulov. Keď sa u myelómu môže vyvinúť Fanconiho syndróm - renálna acidóza s poškodenou koncentráciou a acidifikáciou moču, stratou glukózy a aminokyselín.

Myelóm je sprevádzaný anémiou, zníženou produkciou erytropoetínu. V dôsledku závažnej paraproteinémie dochádza k významnému zvýšeniu ESR (až na 60-80 mm / h), zvýšeniu viskozity krvi, zhoršenej mikrocirkulácii. U myelómu sa vyvíja imunodeficitný stav a zvyšuje sa náchylnosť k bakteriálnym infekciám. Už v počiatočnom období to vedie k rozvoju pneumónie, pyelonefritíde, ktorá má závažný priebeh v 75% prípadov. Infekčné komplikácie patria medzi hlavné priame príčiny úmrtnosti u mnohopočetného myelómu.

Hypokogulačný syndróm u mnohopočetného myelómu je charakterizovaný hemoragickou diatézou vo forme kapilárnych hemorágií (purpura) a modrín, krvácania zo slizníc, nosa, tráviaceho traktu a maternice. Solitárny plazmacytóm sa vyskytuje v skoršom veku, má pomalý vývoj, zriedkavo sprevádzaný poškodením kostnej drene, kostry, obličiek, paraproteinémie, anémie a hyperkalcémie.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

Ak je podozrenie na myelóm, vykoná sa dôkladné fyzikálne vyšetrenie, prehmatanie bolestivých oblastí kostí a mäkkých tkanív, RTG hrudníka a kostry, laboratórne testy, aspiračná biopsia kostnej drene s myelogramom, trepanobiopsiou. Okrem toho sa určujú hladiny kreatinínu, elektrolytov v krvi, C-reaktívny proteín, b2-mikroglobulín, LDH, IL-6, index proliferácie plazmatických buniek. Uskutoční sa cytogenetická štúdia plazmatických buniek, imunofenotypizácia mononukleárnych buniek.

V prípade mnohopočetného myelómu, hyperkalcémie, zvýšenia kreatinínu, je zaznamenaný pokles Hb o 1%, keď je plazmacytóza> 30% v neprítomnosti symptómov a deštrukcie kostí (alebo jej obmedzenej povahy), hovorí o pomalej forme ochorenia.

Hlavnými diagnostickými kritériami pre myelóm sú atypická plazmatizácia kostnej drene> 10–30%; histologické znaky plazmocytómu v trepanáte; prítomnosť plazmatických buniek v krvi, paraproteínu v moči a sére; príznaky osteolýzy alebo generalizovanej osteoporózy. Rádiografia hrudníka, lebky a panvy potvrdzuje prítomnosť lokálnych miest úbytku kostí v plochých kostiach.

Dôležitým krokom je diferenciácia myelómu s benígnou monoklonálnou gamapatiou neurčitej genézy, Waldenstromovou makroglobulinémiou, chronickou lymfocytovou leukémiou, non-Hodgkinovým lymfómom, primárnou amyloidózou, kostnými metastázami rakoviny hrubého čreva, rakovinou pľúc, osteodystrofiou atď.

Liečba a prognóza mnohopočetného myelómu

Liečba myelómu začína bezprostredne po overení diagnózy, čo umožňuje predĺžiť život pacienta a zlepšiť jeho kvalitu. S pomalou formou je možná očakávaná taktika s dynamickým pozorovaním až do zvýšenia klinických prejavov. Špecifická liečba mnohopočetného myelómu sa vykonáva s postihnutím cieľových orgánov (tzv. CRAB - hyperkalcémia, zlyhanie obličiek, anémia, deštrukcia kostí).

Hlavnou metódou liečby mnohopočetného myelómu je dlhodobá mono- alebo polychemoterapia s menovaním alkylačných liekov v kombinácii s glukokortikoidmi. Polychemoterapia je často indikovaná pre štádium II, III ochorenie, štádium I Bens-Jonesovej proteinémie a progresia klinických symptómov.

Po liečbe myelómu sa relapsy objavia v priebehu jedného roka, každá ďalšia remisia je menej dosiahnuteľná a kratšia ako predchádzajúca. Na predĺženie remisie sa zvyčajne predpisujú podporné kurzy prípravkov interferónu. Úplná remisia sa dosahuje v maximálne 10% prípadov.

U mladých pacientov sa v prvom roku detekcie ochorenia myelómu, po priebehu vysokodávkovej chemoterapie, vykoná autotransplantácia kostnej drene alebo krvných kmeňových buniek. Pri použití solitárnej plazma-cytómovej radiačnej terapie, poskytujúcej dlhodobú remisiu, s neúčinnosťou predpísanou chemoterapiou, chirurgickým odstránením nádoru.

Symptomatická liečba myelómu je redukovaná na korekciu porúch elektrolytov, kvalitatívnych a reologických parametrov krvi, hemostatickú a ortopedickú liečbu. Paliatívna liečba môže zahŕňať lieky proti bolesti, glukokortikoidnú pulznú terapiu, radiačnú terapiu, prevenciu infekčných komplikácií.

Prognóza mnohopočetného myelómu je určená štádiom ochorenia, vekom pacienta, laboratórnymi parametrami, stupňom zlyhania obličiek a kostnými léziami a načasovaním začiatku liečby. Solitárny plazmacytóm sa často opakuje s transformáciou na mnohopočetný myelóm. Najnepriaznivejšia prognóza pre štádium III B myelómu je priemerná dĺžka života 15 mesiacov. Vo fáze III A je to 30 mesiacov, na stupni II a I, A a B, 4,5–5 rokov. Pri primárnej rezistencii voči chemoterapii je miera prežitia menej ako 1 rok.

myelómu

Ak ochorenie krvi myelómu postupuje, dochádza v kostnej dreni k deštrukcii plazmatických buniek, ktoré mutujú a získavajú malígny charakter. Choroba patrí k paraproteinemickej leukémii, má druhé meno "Rakovina krvi". Prirodzene sa vyznačuje nádorovým nádorom, ktorého rozmery sa zvyšujú v každom štádiu ochorenia. Diagnóza sa ťažko lieči, môže viesť k neočakávanej smrti.

Čo je mnohopočetný myelóm

Tento abnormálny stav nazývaný „Rustitsky-Kalera choroba“ skracuje očakávanú dĺžku života. V patologickom procese vstupujú rakovinové bunky do systémového obehu, prispievajú k intenzívnej produkcii patologického imunoglobulínu - paraproteínov. Tieto špecifické proteíny, transformované na amyloidy, sa ukladajú do tkanív a narúšajú prácu takých dôležitých orgánov a štruktúr, ako sú obličky, kĺby a srdce. Všeobecný stav pacienta závisí od stupňa ochorenia, počtu malígnych buniek. Na diagnostiku je potrebná diferenciálna diagnostika.

Solitárny plazmacytóm

Rakovina plazmatických buniek tohto typu sa vyznačuje jedným zameraním patológie, ktoré je lokalizované v kostnej dreni a lymfatickej uzline. Pre správnu diagnózu mnohopočetného myelómu je potrebné vykonať sériu laboratórnych testov, vylúčiť rozšírenie viacerých ohnísk. Keď sú symptómy myelómových kostných lézií podobné, liečba závisí od štádia patologického procesu.

Mnohopočetný myelóm

S touto patológiou sa niekoľko štruktúr kostnej drene okamžite stáva ložiskami patológie, ktoré sa rýchlo vyvíjajú. Symptómy mnohopočetného myelómu závisia od štádia lézie a pre prehľadnosť môžete vidieť nižšie uvedené tematické fotografie. Krvný myelóm postihuje tkanivá stavcov, lopatky, rebrá, krídla Ilia, kosti lebky patriace kostnej dreni. Pri takýchto malígnych nádoroch nie je klinický výsledok pre pacienta optimistický.

štádium

Progresívny myelóm Bens-Jones vo všetkých štádiách ochorenia je významnou hrozbou pre život pacienta, takže včasná diagnostika je 50% úspešnej liečby. Lekári rozlišujú 3 štádiá patológie myelómu, v ktorých sa výrazné príznaky ochorenia iba zvyšujú a zvyšujú:

1. Prvá etapa. Prebytok vápnika prevláda v krvi, zanedbateľná koncentrácia paraproteínov a bielkovín v moči, hemoglobínový index dosahuje 100 g / l, existujú príznaky osteoporózy. Centrum patológie, ale postupuje.
2. Druhá etapa. Lézie sa stávajú viacnásobnými, koncentrácia paraproteínov a hemoglobínu klesá, hmotnosť rakovinových tkanív dosahuje 800 g.
3. Tretia etapa. Osteoporóza postupuje v kostiach, v kostných štruktúrach sú 3 alebo viac ohnísk, maximalizuje sa koncentrácia proteínu v moči a vápnik v krvi. Hemoglobín patologicky klesá na 85 g / l.

dôvody

Myelóm kostí postupuje spontánne a lekári nedokázali určiť etiológiu patologického procesu až do konca. Jedna vec je známa - ľudia po ožiarení sú v rizikovej skupine. Štatistika uvádza, že počet pacientov po expozícii takýmto patogénnym faktorom sa výrazne zvýšil. Podľa výsledkov dlhodobej liečby nie je vždy možné stabilizovať celkový stav klinického pacienta.

Symptómy mnohopočetného myelómu

U kostných lézií sa u pacienta najprv vyvinie anémia nevysvetliteľnej etológie, ktorá sa nedá korigovať ani po terapeutickej diéte. Charakteristické príznaky sú výrazná bolesť v kostiach, je možné, že nastane patologická fraktúra. Ďalšie zmeny vo všeobecnom zdravotnom stave počas progresie myelómu sú uvedené nižšie:

• časté krvácanie;
• porucha zrážanlivosti krvi, trombóza;
• znížená imunita;
• bolesť myokardu;
• zvýšený obsah moču;
• nestabilita teploty;
• syndróm zlyhania obličiek;
• zvýšená únava;
• závažné príznaky osteoporózy;
• zlomeniny chrbtice pri komplikovaných klinických obrazoch.

diagnostika

Keďže choroba je najskôr asymptomatická a nie je diagnostikovaná včas, lekári už identifikovali komplikácie myelómu, podozrenia na zlyhanie obličiek. Diagnóza zahŕňa nielen vizuálne vyšetrenie pacienta a prehmatanie mäkkých kostných štruktúr, ale aj ďalšie klinické vyšetrenia. Toto je:

• rádiografia hrudníka a kostry na stanovenie počtu nádorov v kosti;
• aspiračnú biopsiu kostnej drene na kontrolu prítomnosti rakovinových buniek v myelóme;
• biopsia trefínu - štúdia kompaktnej a hubovitej látky odobratej z kostnej drene;
• myelogram je potrebný pre diferenciálnu diagnostiku ako informatívna invazívna metóda;
• cytogenetické štúdie plazmatických buniek.

Liečba mnohopočetného myelómu

Keď sa používajú nekomplikované klinické snímky chirurgických metód: transplantácia darcu alebo vlastné kmeňové bunky, vysoko meraná chemoterapia s použitím cytostatík, rádioterapia. Hemosorpcia a plazmaforéza sú vhodné pre hyperviskózny syndróm, rozsiahle poškodenie obličiek, zlyhanie obličiek. Liečba liekmi počas niekoľkých mesiacov pre patológiu myelómu zahŕňa:

• lieky proti bolesti na odstránenie bolesti v oblasti kostí;
• penicilínové antibiotiká na opakované intravenózne a intravenózne infekčné procesy;
• hemostatiká na liečbu intenzívneho krvácania: Vikasol, Etamzilat;
• cytostatiká na redukciu nádorových hmôt: Melfalan, cyklofosfamid, chlórbutín;
• glukokortikoidy v kombinácii s ťažkým pitím na zníženie koncentrácie vápnika v krvi: Alkeran, Prednisolon, Dexamethasone.
• imunostimulačné látky obsahujúce interferón, ak ochorenie bolo sprevádzané znížením imunity.

Ak, ako rastie malígny nádor, existuje zvýšený tlak na susedné orgány a ich následná dysfunkcia, lekári sa rozhodnú urgentne eliminovať takýto patogénny nádor chirurgickými metódami. Klinický výsledok a potenciálne komplikácie po operácii môžu byť najviac nepredvídateľné.

Výživa pre myelóm

S cieľom znížiť opakovanie ochorenia musí byť liečba včasná a do komplexnej schémy musí byť zahrnutá diéta. Dodržiavanie takejto výživy je potrebné počas celého života, najmä počas ďalšej exacerbácie. Tu sú cenné odporúčania špecialistov na diétu plazmocytóz:

• znížiť príjem bielkovín na minimum - nie je povolených viac ako 60 g proteínu denne;
• vylúčiť z dennej dávky potraviny ako fazuľa, šošovica, hrach, mäso, ryby, orechy, vajcia;
• nejesť potraviny, pri ktorých sa u pacienta môžu vyvinúť akútne alergické reakcie;
• pravidelne užívať prírodné vitamíny, dodržiavať intenzívnu vitamínovú terapiu.

výhľad

Ak pacient nie je liečený, môže zomrieť na myelóm v priebehu nasledujúcich 2 rokov, pričom sa pravidelne znižuje denná kvalita života. Ak sa však systematicky podrobujú chemoterapeutickým kurzom s účasťou cytostatík, dĺžka života klinického pacienta sa v zriedkavých prípadoch zvyšuje na 5 rokov. Zástupcovia tejto farmakologickej skupiny na 5% klinických obrázkov vyvolali u pacienta akútnu leukémiu. Lekári nevylučujú náhlu smrť, ak postupuje:

• mŕtvica alebo infarkt myokardu;
• malígny nádor;
• otrava krvi;
• zlyhanie obličiek.

myelómu

Myelóm je ochorenie lymfoproliferatívneho charakteru, ktorého morfologickým substrátom sú plazmatické bunky, ktoré produkujú monoklonálny imunoglobulín. Myelóm alebo viacnásobné ochorenie sa považuje za malígne ochorenie lymfatického systému nízkeho stupňa. Prvýkrát v našej krajine, bola choroba opísaná v roku 1949 G. A. Alekseev.

Myelóm je približne 1% medzi všetkými malígnymi rakovinami a medzi hemoblastózou - 10%. Navyše, ľudia čiernej rasy sú chorí omnoho častejšie ako iní, hoci choroba sa vyskytuje medzi všetkými rasami. Myelóm postihuje hlavne ľudí po štyridsiatich rokoch.

Dnes je toto ochorenie často označované ako plazmocytóm alebo mnohopočetný myelóm. Tento koncept zahŕňa diseminovaný nádorový proces B-lymfocytového systému, ktorý sa skladá z regenerovaných plazmatických buniek. Myelóm je založený na vývoji najdôležitejších príznakov, ako sú laboratórne a klinické, ako aj komplikácií, ktoré zahŕňajú infiltráciu buniek myelómu do kostnej drene a tvorbu významného množstva paraproteínu rakovinovými bunkami, čo sú nedostatočné imunoglobulíny. Okrem toho dochádza k zníženiu syntézy bežných imunoglobulínov.

Spôsobuje ochorenie myelómu

V súčasnosti nie je jasná etiológia mnohopočetného myelómu. Ukázalo sa však, že ochorenie myelómu sa vyvíja v dôsledku ionizujúceho žiarenia, ktoré sa považuje za predpokladaný faktor pri etiologickej účasti na výskyte tohto ochorenia. Ig patrí do väčšiny globulínov, ktoré sú produkované malígnymi plazmatickými bunkami po antigénnej stimulácii. Akákoľvek takáto bunka môže syntetizovať jeden epitop s lambda alebo ľahkým reťazcom kappa.

Nekontrolovaná syntéza monoklonálnych M-proteínov vedie k transformácii nádorov jednotlivých progenitorových buniek. Predpokladá sa, že myelóm produkuje tieto bunky, ktorými môžu byť polypotentné kmeňové bunky. Toto ochorenie je charakterizované mnohými chromozómovými poruchami, ako je monozómia trinásteho chromozómu, trisómia tretieho, piateho, siedmeho, deviateho, jedenásteho, pätnásteho a devätnásteho chromozómu. Veľmi často dochádza k porušeniu štruktúry prvého chromozómu, ktorý nemá špecifickú poruchu.

Z nádorových zmien progenitorových buniek na klinické symptómy trvá charakteristické štádium dvadsať a niekedy tridsať rokov. Plazmatická bunka, ktorá prešla malignitou, môže preniknúť do obličiek, kostného tkaniva a tvoriť symptómy myelómu vo forme spoločného multifokálneho nádorového procesu. V niektorých prípadoch sa malígne bunky lokálne delia a množia, čo vedie k rozvoju solitárnych plazmocytómov. Tieto nádory sa vytvárajú ako výsledok vylučovania M-proteínu, ktorý sa neskôr stáva príčinou výskytu jasného klinického obrazu myelómu.

Etiologický faktor pri tvorbe myelómu je spojený s proliferáciou patologickej povahy plazmatických buniek. Tento proces sa vyskytuje hlavne v kostnej dreni a niekedy v ložiskách extramedulárnych lézií. Štúdie na zvieratách potvrdzujú, že environmentálne a genetické faktory sa podieľajú na vývoji nádorových plazmatických buniek. Úloha týchto faktorov u ľudí však ešte nebola dokázaná. Existujú aj informácie o prípadoch familiárneho myelómu, ale neexistuje ani presný dôkaz o jeho citlivosti na genetickú úroveň u ľudí.

V etiológii mnohopočetného myelómu sa teda predpokladá úloha dvoch faktorov. Spravidla ide o ionizujúce žiarenie a mutácie v prekurzorových bunkách.

Symptómy ochorenia myelómu

Pre lekárov predstavuje mnohopočetný myelóm mnoho problémov s mnohými prejavmi. Symptomatológia ochorenia je podmienečne rozdelená na prejavy, ktoré sú spravidla spojené s lokalizáciou nádoru, ako aj s účinkami produktov malígnych buniek. Sú to metabolity a imunoglobulíny monoklonálnych vlastností.

V 70% je prvým príznakom myelómu bolesť kostí, ktorá je charakterizovaná lokálnym a akútnym nástupom spôsobeným malým poranením, ale bez zlomenín. Bolesť spravidla migruje cez telo, niekedy môže v noci rušiť pacienta a vyskytnúť sa po zmene polohy tela. Veľmi často sa v oblasti hrudníka môže objaviť bolesť, avšak lézie môžu ovplyvniť panvové a trubicovité dlhé kosti.

Tvorba bolesti v kĺboch ​​hovorí o amyloidóze. Pre určité štádium ochorenia je charakteristický povinný výskyt anémie, v dôsledku čoho je charakteristická slabosť a rýchlo sa objavujúca únava.

Myelóm je veľmi zriedkavo charakterizovaný príznakmi, ako je úbytok hmotnosti a horúčka. Tieto príznaky sa však objavujú s vyššou závažnosťou, ako aj po pridaní infekcie. 7% pacientov má krvácanie ako komplikáciu mnohopočetného myelómu. V debute tejto choroby sa zistí hyperkalcémia, ktorá je spôsobená zvracaním, zápchou, smädom, polyuriou, s pridaním zmätku a niekedy dokonca kómy. Myelóm môže začať zlyhaním obličiek, ktoré veľmi rýchlo prechádza do oligúrie a potrebuje okamžitú hemodialýzu.

Fyzické zmeny môžu byť minimálne pri nástupe ochorenia. Pacienti majú bledosť kože a nedostatočnú funkciu srdca v dôsledku malého množstva kostnej drene. V oblastiach ostiolyzie je palpácia určená hrboľatým a bolestivým povrchom kosti. Po stlačení miechy alebo nervových zakončení v dôsledku zlomenín alebo deštrukcie chrbtice, ako aj rôznych usadenín mimo kostí, ischias, paraplegie, je motilita rozbitá a strata kontroly zvieračov. Veľmi zriedkavo sa vyskytuje hepatosplenomegália s miernym zväčšením pečene v 26%.

Často sa zistia kostné lézie v čase vývoja klinického obrazu. Na základe rádiografie ovplyvňuje 80% myelómu kostné tkanivo. Deformácia kostí vedie k osteoporóze generalizovaného charakteru, osteolýze s jednoduchým alebo viacnásobným ohniskom, zvláštnym zlomeninám, ako aj poškodeniu, ktoré môže postihnúť aj okolité mäkké tkanivá. Najčastejšie zranenia spôsobujú rôzne zlomeniny. Veľmi často sú postihnuté aj panvové a lebkové kosti, stavce a rebrá. S porážkou myelómu čeľuste dochádza k jeho zlomeninám v procese jedenia.

Jednou z nebezpečných komplikácií ochorenia je porušenie obličiek. Táto dysfunkcia je zistená u polovice pacientov v čase diagnostikovania mnohopočetného myelómu a je základnou príčinou smrteľného výsledku u pacientov. Funkcia obličiek je jedným z najdôležitejších faktorov, ktoré určujú prognózu mnohopočetného myelómu. Srdcom týchto porúch obličiek môžu byť rôzne mechanizmy, ktoré vedú k rozvoju akútneho alebo chronického zlyhania obličiek, nefrotického syndrómu alebo spôsobujú Fanconiho syndróm. Okrem toho sa príznaky objavujú vo forme hyperurikémie, hyperkalcémie a zvýšenej tvorby viskozity krvi. Hladina vápnika v sére sa zvyšuje a polyúria a zvracanie vedú k strate vody.

Myelóm je charakterizovaný léziami nervového systému v dôsledku prenikania patologického procesu do nervových procesov alebo miechy, ako aj následkom hyperkalcémie alebo viskozity krvi. Niekedy môžete vidieť príznaky polyneuropatie ako výsledok amyloidózy. Prakticky v 30% je zaznamenaný stav kompresie miechy a poškodenia konského chvosta. Radikulopatia sa vyvíja po rozšírení patologického procesu od stavcov do extradurálnych priestorov. Veľmi často existujú charakteristické bolesti chrbta, ktoré predchádzajú paraplegii. V dôsledku kompresie sa objavuje slabosť svalov, strata citlivosti, rušenie moču, čo vedie k paréze.

Najčastejšie je myelóm lokalizovaný v hrudníku, ktorý môže byť stanovený röntgenovým a tomografickým vyšetrením.

Periférna neuropatia je veľmi zriedkavá. A ak sa k nemu pripojí amyloidóza, rozvinie sa syndróm karpálneho tunela. Môžete tiež nájsť neuropatické periférne senzorimotorické vlastnosti vo forme pančúch, rukavíc. Môže sa vyskytovať v neprítomnosti amyloidných depozitov; vyskytujú na pozadí solitárnych lézií alebo viacnásobných ložísk mnohopočetného myelómu. Existuje jednoznačná súvislosť medzi neuropatiou a osteosklerotickými zmenami, ako aj polycytémiou, pigmentáciou kože a zahusťovaním prstov prstov. V týchto chvíľach rastie proteín v mozgovomiechovom moku. Vzhľadom k poruche myelómu sa kosti lebky vyvíjajú paralýzou nervov lebečných divízií a ak sú poškodené orbitálne kosti, sú narušené funkcie okulomotorických a optických nervov s následným oftalmoplegiou.

U 10% pacientov s myelómom sa pozoruje syndróm makroglobulinémie. Je to syndróm zvýšenej viskozity, ktorý spôsobuje krvácanie z nosa a ďasien. Pacienti tiež často strácajú zrak a najtrvalejším príznakom ochorenia je retinopatia. Vyznačuje sa krvácaním horiacej prírody, žilami, ktoré sú rozšírené a zvlnené, trombóza sietnicových žíl, edém zrakového nervu. Neurologické príznaky sú veľmi bohaté. To môže začať ako ospalosť, bolesť hlavy, alebo závraty, a potom ísť do stavu, ako je strata vedomia a kóma.

Pri 20% je zaznamenaná hyperkalcémia, ktorá sa vyskytuje pri resorpcii kostí osteoklastmi. To sa prejavuje nedostatkom chuti do jedla, žalúdočnou nevoľnosťou vo forme nevoľnosti, zvracania a zápchy. Oveľa neskôr sa objaví ospalý stav zmätku, ktorý sa zmení na stav komatózy. Vyvíja sa polydipsia a polyuria a potom sa vápnik ukladá do obličiek, organizmus sa dehydratuje, čo spôsobuje zlyhanie obličiek.

U 15% pacientov s ochorením melohmu sa objavuje komplikácia vo forme krvácania.

Veľmi často mnohopočetný myelóm znižuje schopnosť odolávať infekciám. Takmer polovica pacientov v rôznych štádiách ochorenia má ťažkú ​​formu infekčnej komplikácie, ktorá spôsobuje časté úmrtia. Najčastejšími infekciami sú močové cesty a dýchacie cesty, ktorých pôvodcami sú N. influenzae, pneumokoky, meningokoky, črevné baktérie a herpes vírus.

Stupeň myelómu

V súčasnej dobe je uznávaný systém inscenácie S.Salmon a B..Durie, ktorý je založený na závislosti hmotnosti zhubných buniek s ukazovateľmi laboratórnych a klinických vlastností, ako aj predikcie myelómu.

V súčasnosti existuje iný systém, ktorý je založený na stanovení parametrov, ako je β2-mikroglobulín a sérový albumín. Prvým je v tomto prípade proteín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý je produkovaný jadrovými bunkami a vylučovaný močom. Sérový albumín je charakterizovaný nepriamym obsahom IL-6 osteoklastického aktivačného a rastového faktora. Rovnaký systém štádií mnohopočetného myelómu navrhuje IMWG, ktorá je medzinárodnou skupinou v štúdii tohto ochorenia.

Pri použití klasifikácie myelómu imunochemických vlastností existuje päť foriem ochorenia: Bens-Jones, A, E, G a D. Medzi zriedkavými formami je možné rozlíšiť ne-sekréciu a M-myelóm. G-myelóm sa nachádza v 50%, u A-myelómu v 25%, u D-myelómu v 1%, zvyšok sa nachádza v nevýznamnom pomere a pomerne zriedkavo.

Stupeň mnohopočetného myelómu závisí od hmotnosti samotného nádorového ohniska. Preto je pre toto patologické ochorenie charakterizované tromi štádiami ochorenia. Hmotnosť nádorových buniek do 0,7 mg / m2 (nízka) je charakteristická pre prvý stupeň myelómu, od 0,7 do 1,3 mg / m2 (médium) - druhý stupeň, viac ako 1,3 mg / m2 (vysoký). - tretia etapa.

Diagnóza ochorenia myelómu

Na diagnostiku sa používajú tri hlavné kritériá. Po prvé, je potrebné najprv identifikovať klonálne plazmatické bunky pomocou myelogramu a nádor plazmatických buniek počas biopsie materiálu z postihnutého ohniska. Po druhé, stanovte monoklonálny Ig v sére a v moči. Po tretie, zistite známky poškodenia tkanív a orgánov, ktoré sú spojené s myelómom: hyperkalcémiou, zlyhaním obličiek, anémiou, osteoporózou alebo lýzovými léziami v kostiach.

Pri diagnostikovaní mnohopočetného myelómu patrí do existujúcej lézie nádorových buniek plazmy osobitná úloha. To vám umožňuje identifikovať pacientov s ochorením v aktívnej alebo symptomatickej forme.

Na diagnostiku myelómu sa z klinických dôvodov používa röntgenové vyšetrenie kostí lebky, kľúčnej kosti, hrudnej kosti, lopatiek, rebier, všetkých častí chrbtice, panvových kostí, femorálnych a humerálnych kostí, ako aj iných kostrových rezov. Biochemické krvné testy môžu určiť celkový proteín, albumín, vápnik, kreatinín, kyselinu močovú, alkalickú fosfatázu, LDH, transaminázu a bilirubín. Vo všeobecnosti sa krvný obraz vypočíta podľa počtu leukocytov a počtu krvných doštičiek. Radiálna imunodifúzia umožňuje stanoviť hladinu imunoglobulínov v krvi. Elektroforéza sa používa na detekciu denzitometrie.

Tiež zhromaždené moč pre všeobecnú analýzu a Zimnitsky, určiť stratu bielkovín v dennom moči. A tiež odhaľujú hladinu paraproteínu pomocou proteínovej imunofixácie a elektroforézy.

Využívajú aj ďalšie diagnostické metódy, ako je MRI celej chrbtice, cytogenetické štúdie, imunofenotypizácia rakovinových buniek.

Liečba myelómu

V prvej fáze (A), s pomalou formou myelómu, liečba nevyžaduje okamžitú liečbu. Len s výskytom zvýšených syndrómov paraproteínu, hemoragických a hyperviskozových ochorení, s progresiou osteolytických lézií, ako je bolesť kostí, kompresia miechy a chrbtice, patologické zlomeniny, hyperkalcémia, zhoršená funkcia obličiek, amyloidóza, anemický syndróm a komplikácie vo forme infekcií, vymenovanie špecifickej liečby.

Počas kompresie mozgu v miechovom kanáli sa laminektómia a kyphoplastika vykonávajú v komplexnej liečbe Dexametazónom, lokálnym ožiarením a ortopedické fixácie sa používajú na patologické zlomeniny kostí.

Metóda radiačnej terapie mnohopočetného myelómu sa považuje za paliatívnu liečbu lokálne lokalizovaných lézií, najmä ak sa prejaví syndróm bolesti. Dávkovanie ožarovania sa pohybuje od 20 do 24 Gy počas dvoch týždňov v piatich až siedmich sedeniach. Na terapiu solitárnych plazmocytov je predpísaná celková dávka 35 až 50 Gy. V podstate sa radiačná expozícia používa na liečbu postihnutých kostí lebky v tvári a základnej ploche.

Hlavnou metódou liečby pacientov s ochorením myelómu je polychemoterapia s použitím cyklón-špecifických činidiel, najmä alkylačných činidiel, ako je cyklofosfamid, Melphalan, s podporou kortikosteroidov. Je tiež dôležité vziať do úvahy, že všetky alkylačné činidlá môžu v budúcnosti spôsobiť myelodyspatický syndróm alebo akútnu formu myeloidnej leukémie. Okrem toho, nahromadené toxické účinky na kostnú dreň, ktoré narušujú produkciu kmeňových buniek, môžu interferovať s autológnymi transplantátmi.

Najbežnejšie používané režimy chemoterapie sú protokol M2, ktorý sa strieda s VMCP / VBAP a AB / CM. Tradičná liečba myelómu Alkeran a Prednisolone, ako aj polychemoterapeutické režimy však neprekračujú päť percent pri dosahovaní absolútnej remisie a vymiznutia paraproteínu v moči a krvi.

Pri liečení primárnej rezistentnej formy myelómu a refraktérnych relapsov, ako aj v prípade zlyhania obličiek alebo rýchleho dosiahnutia účinku pri liečbe, sa v priebehu štyroch dní začali široko používať vinkristín, dexametazón a doxorubicín s použitím nepretržitého podávania liekov. Rovnaký režim sa používa pre tri až štyri cykly ako predbežná cytoreduktívna terapia pred vymenovaním vysokodávkovej chemoterapie (Melphalan 150-200 mg / m2). Potom sa uskutoční transplantácia kmeňových buniek.

Pulzová monoterapia vysokými dávkami kortikosteroidov, ako je napríklad Dexametazón, je dnes veľmi účinná. Toto je zvlášť účinné pri hemocytopénii, vyčerpaní kostnej drene a fenoménoch renálneho zlyhania.

Na liečbu myelómu pokročilého typu sa používa polychemoterapia Cisplastínom: DT-PACE, EDAP a DCEP.

Za posledné desaťročia sa Thalidomid stal čoraz viac uznávaným ako liek na záchranu. Základom jeho mechanizmu účinku je inhibícia patologickej angiogenézy. Existujú aj dôkazy o úspešnej kombinácii talidomidu s režimami polychemoterapie, Melphalan a Dexamethasone. Preto táto kombinácia vo vysokých dávkach môže úspešne nahradiť VAD pred autológnym transplantátom. Okrem toho nie je potrebná dlhodobá liečba dennými injekciami, aby sa zabránilo trombóze. Talidomid spravidla pacienti tolerujú bezpečne. Zápcha, ospalosť a periférna neuropatia sú najčastejšie. Ale deriváty tohto lieku nemajú žiadne takéto vedľajšie účinky, okrem myelosupresie.

Medzi antiangiogénnymi liečivami pri liečbe mnohopočetného myelómu je izolovaný liek na báze chrupavky žraloka. Používa sa v purifikovanej forme a inhibuje angiogenézu rakoviny.

Inhibítor Borasomiba sa tiež používa ako liečba tohto závažného a komplexného ochorenia. Tento liek priamo inhibuje proliferáciu a indukuje apoptózu v malígnych bunkách. Taktiež neumožňuje interakciu medzi myelómovými bunkami a mikroprostredím, inhibuje molekulárnu adhéziu na povrchu bunky.

Účinným liečivom pri liečení mnohopočetného myelómu je oxid arzenitý. Okrem deštrukcie nádorových buniek stimuluje molekuly, ktoré sa nachádzajú na bunkách myelómu, čo im pomáha rozpoznať ich imunitný systém.

Liečba vysokými dávkami, po ktorej nasleduje transplantácia kmeňových buniek, sa používa hlavne na liečbu pacientov mladších ako 65 rokov s primárnymi aj rekurentnými formami ochorenia.

Pri plánovaní liečby vysokými dávkami sa uprednostňuje režim Dexametazón, režimy polychemoterapie a režim VAD s liekom Cisplastin. Všetky tieto manipulácie môžu byť kombinované s talidomidom alebo derivátmi.

Niektorí lekári v 41% dosiahli absolútnu remisiu av 42% čiastočnej remisii po aplikácii metódy celkovej liečby, ktorá zahŕňa vynikajúce režimy indukčnej polychemoterapie (EDAP a VAD), tandemovú vysokodávkovú transplantačnú terapiu a podpornú liečbu vo forme interferónu, až kým nenastane relaps.

Myelóm je nádorové ochorenie, pri ktorom rastové bunky majú malú frakciu, t.j. ich menšie množstvo je v bunkovom cykle. Preto sa dlhodobo (niekoľko rokov) používa interferón, ktorý podporuje telo po dosiahnutí remisie.

Na profylaktickú liečbu myelómu so systémovou osteoporózou a osteolytickými léziami sa klodronát podáva intravenózne alebo perorálne, Zoledronát a Pamidronát, ktoré sú schopné inhibovať malígnu hyperaktivitu osteoklastov, ako aj ich dozrievanie. Po dlhodobom užívaní týchto liekov dlhšie ako jeden rok prestávajú kosti podliehať resorpcii, znižuje sa bolesť kostí, zlomeniny a hyperkalcémia.

Bisfosfonáty sú indikované na liečbu myelómu u všetkých pacientov, najmä tých, ktorí majú lézie lytickej kosti, so známkami osteoporózy a bolesti kostí. Trvanie takejto liečby však ešte nebolo stanovené. Existujú tiež dôkazy o tom, že bisfosfonáty nielen inhibujú osteoklasty, ale majú tiež priamo protinádorové účinky na bunky malígneho ochorenia. Tiež by ste mali mať vždy na pamäti, že bisfosfonáty môžu mať nefrotický účinok.

Na liečbu mnohých pacientov s myelómom sa široko používa hemosorpcia a plazmoforéza, najmä pri hyperviskozovom syndróme, zlyhaní obličiek, pomerne vysokej hladine paraproteínu v krvi. Pri liečbe hyperkalcémiou sa okrem kortikosteroidných liekov používa hydratácia a potom sa predpisujú diuretiká a bezprostredné intravenózne podávanie bisfosfonátov.

Pre pacientov s myelómom sa tiež predpisujú transfúzie náhrad erytrocytov a erytropoetínové prípravky na anémiu.

Prognóza myelómu

Moderné liečebné metódy predlžujú život pacientov s myelómom hlavne na štyri roky namiesto jedného alebo dvoch rokov bez vhodnej liečby.

Priemerná dĺžka života pacientov spravidla závisí od citlivosti na chemoterapeutickú liečbu cytotoxickými liekmi. Pacienti s primárnymi relapsmi po liečbe prežijú v priemere najmenej jeden rok. Ale pri dlhodobej terapii cytostatikami sa prípady vzniku akútnych foriem leukémií zvyšujú o 5%, keď sa toto ochorenie prakticky nevyskytuje u pacientov, ktorí nepodstupujú liečbu.

Očakávaná dĺžka života mnohých pacientov závisí samozrejme od štádia ochorenia, pri ktorom bol myelóm diagnostikovaný. Okrem toho je priemerná dĺžka života ovplyvnená tromi hlavnými faktormi, ako je hladina močoviny a hemoglobínu v krvi, ako aj klinické symptómy pacienta.

Príčiny smrti môžu byť progresívne procesy myelómu, otravy krvi (sepsa), zlyhania obličiek a niekedy aj infarktu myokardu a mŕtvice.

Diagnóza myelómu (mnohopočetný myelóm): definícia, klinické formy, komplikácie

Diagnóza myelómu (mnohopočetný myelóm): definícia, klinické formy, komplikácie

Mnohopočetný myelóm je charakterizovaný deštrukciou kostí, anémiou, renálnymi a imunologickými poruchami. Tieto prejavy ochorenia vedú k zníženiu kvality a priemernej dĺžky života. Prevencia a následné rehabilitačné aktivity spojené s deštrukciou kostí, anémiou, zlyhaním obličiek, infekciami tromboembolizmu a polyneuropatiou sú nevyhnutným prvkom v starostlivosti o pacientov.

Pri myelóme sa objavujú klinické prejavy, ktoré sú vysvetlené proliferáciou myelómových buniek v kostnej dreni a pôsobením imunoglobulínov, ktoré produkujú, a voľných ľahkých reťazcov. V dôsledku nahradenia zdravej kostnej drene dochádza k potlačeniu normálnej hematopoézy a imunoparézy, čo sa prejavuje zvýšenou únavou v dôsledku anémie, porúch hemostázy v dôsledku trombocytopénie, opakovaného výskytu infekcie v dôsledku hypogamaglobulinémie alebo leukopénie. Proliferácia myelómových buniek a aktivita osteoklastov vedie k hyperkalcémii, vzniku „kovaných“ kostných defektov a patologických zlomenín. Ukladanie monoklonálneho imunoglobulínu alebo voľných ľahkých reťazcov spôsobuje priame poškodenie obličiek, čo vedie buď k tubulárnemu alebo glomerulárnemu poškodeniu (valcová nefropatia alebo depozícia ľahkého reťazca, respektíve) alebo k infiltrácii rôznych orgánov (srdce, pečeň, tenké črevo, nervy) ako v prípade systémovej AL amyloidózy, Syndróm hyperviskozity sa často vyvíja so zvýšeným IgA alebo IgM monoklonálnym imunoglobulínom (paraproteínom) a môže sa prejaviť ako cerebrovaskulárne alebo respiračné zlyhanie. Zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa môže považovať za marker monoklonálnej hypergamaglobulinémie a ako častý dôvod na vyšetrenie starších pacientov, čo nám umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Aj keď sa symptóm myelómu prvýkrát zistil u mnohých jedincov po 50 rokoch, priemerný vek pacientov počas detekcie ochorenia je 66 rokov a iba 2% pacientov je mladších ako 40 rokov. Myelóm sa vyvíja z imunologického stavu, definovaného ako monoklonálna gamapatia neznámej významnosti (MGUS-angličtina alebo MGNZ). Túto podmienku možno podľa americkej štatistiky zistiť v 2-4% populácie staršej ako 50 rokov. Keďže monoklonálna gamapatia nespôsobuje žiadne ťažkosti, je definovaná len ako náhodné laboratórne nález a je prekanceróznym stavom. Prechod z monoklonálnej gamapatie s neznámym významom na mnohopočetný myelóm je pozorovaný u jedného zo 100 jedincov postihnutých MGNZ. Takáto transformácia sa zvyčajne pozoruje v prechodnom štádiu žiariaceho myelómu (tlejúci multipe myelona-SMM), v ktorom riziko progresie stúpa 10-krát, t.j. až do 10% za rok Na pozadí tlejúceho myelómu dochádza k prudkému nárastu obsahu paraproteínu v krvi, ktorý dosahuje úroveň rozvinutého myelómu.

Klasifikácia mnohopočetného myelómu 2014

V roku 2014 Medzinárodná pracovná skupina Myeloma aktualizovala diagnostické kritériá pre rôzne formy tohto ochorenia. Hlavná revízia spočívala v pridaní troch špecifických biomarkerov: počet klonálnych plazmatických buniek v kostnej dreni ≥ 60%, pomer voľných ľahkých reťazcov v sére ≥ 100 a viac ako jedna lokálna lézia na MRI k existujúcim markerom poškodenia koncových orgánov (hyperkalcémia, zlyhanie obličiek, anémia alebo poškodenie kostí). Predtým bolo poškodenie koncových orgánov interpretované ako skratka CRAB - vápnik, ochorenie obličiek, anémia, kostné lézie.

Aktualizované kritériá umožňujú včasnú diagnostiku a predpisovanie liečby pred vznikom lézií koncových orgánov. Ako vyplýva z kritérií, diagnóza myelómu vyžaduje 10% alebo viac plazmatických buniek pri skúmaní kostnej drene alebo pri plazmocytóme, preukázanom biopsiou plus jedna alebo viac porúch spôsobených ochorením.

Diagnostické kritériá Medzinárodnej pracovnej skupiny pre myelóm a asociované bunkové poruchy (2014)

1. Monoklonálna gamapatia neznámej významnosti - MGNZ (MGUS): monoklonálny paraproteín (non-IgM)

2. Doutnajúci MM: sérový monoklonálny proteín (IgG alebo IgA) ≥ 30 g / l, alebo monoklonálny proteín v moči ≥ 500 mg / 24 hodín a / alebo klonálne plazmatické bunky v kostnej dreni 10% -60%, absencia komplikácií súvisiacich s myelómom alebo amyloidóza

3. Mnohonásobný myelóm: klonálne plazmatické bunky kostnej drene ≥ 10% alebo kosti dokázané biopsiou alebo extramedulárne plazmocytómy. Diagnóza vyžaduje objavenie sa jedného alebo viacerých nasledujúcich komplikácií súvisiacich s myelómom alebo udalosť definujúcu MDE-myelóm Eng.

Hyperkalcémia: vápnik v sére> 0,25 mmol / l alebo vyšší ako horný limit normálnych hodnôt pre príslušné laboratórium alebo> 2,75 mmol / l;

Renálne zlyhanie: klírens kreatinínu 177 μmol / L;

Anémia: hodnota hemoglobínu je> 20 g / l nižšia ako dolná hranica normálu v laboratóriu alebo hodnota hemoglobínu je 5 rokov)

Asymptomatický (tlejúci) myelóm

Bez progresie (MGNZ)

Nezhubné procesy

I typ monoklonálne

Základný typ II (zmiešaný)

Polyklonálny typ III

Studená hemolytická anémia (monoklonálna)

Studený aglutinín IgM / kappa

Choroba ľahkého reťazca

Misematozny lišajník (skleromyxedém)

Bence-Jonesov myelóm (ochorenie ľahkého reťazca)

Choroba ťažkého reťazca

Poznámka: POEMS - polyneuropatia, organomegália, polyendokrinopatia, monoklonálna zložka, zmeny kože

Výskyt PP v populácii po dosiahnutí veku 50 rokov prudko stúpa a monoklonálna gamapatia nevysvetliteľného významu (MGNZ) sa pozorovala u 4-7% ľudí starších ako 65 rokov. Termín MGNZ označuje prípady paraproteinémie bez iných príznakov plazmatických buniek alebo hematologického ochorenia. Takéto príznaky zahŕňajú zvýšenie počtu plazmatických buniek kostnej drene, anémiu, hyperkalcémiu, poškodenie obličiek a zmeny kostí. Koncentrácia paraproteínu s MGNZ pod 30 g / l a zvyčajne nepresahuje 10-15 g / l. Okrem toho sa počas MGS deteguje paraproteín na pozadí normálnej syntézy imunoglobulínov, t.j. nedôjde k potlačeniu normálnej syntézy imunoglobulínov. MPNZ zahŕňa prípady prechodnej detekcie paraproteínu, zvyčajne spôsobené dysreguláciou imunitného systému na pozadí infekcie, ako aj benígnou paraproteinémiou, ktorá sa zaznamenáva, keď sa PC udržiava bez progresie MM alebo iného ochorenia počas 5 rokov pozorovania. Pri parazitickej paraproteinémii je koncentrácia paraproteínu zvyčajne nižšia ako 3 g / l.

V prípade MGNS nie je v moči detekovaná žiadna monoklonálna zložka a porušenie klonality syntézy voľných ľahkých reťazcov je nepriaznivým znamením, ktoré naznačuje vysoké riziko malígnej transformácie. Asymptomatické (tlejúce) formy myelómu, ktoré sú sprevádzané vysokou koncentráciou paraproteínu v krvnom sére a významné percento plazmatických buniek v kostnej dreni (BladeJ. Etal., 2010), majú najväčšie riziko vo vývoji mnohopočetného myelómu. Pri absencii typických príznakov ochorenia plazmatických buniek, keď sa zistí paraproteín, je pre nedostatok železa typická 5% a nízka saturácia transferínu, čo je prejav myelómu u približne 75% pacientov. V týchto prípadoch je stupeň anémie mierny. U 10% pacientov s Hb 2 sa však vyskytuje u 20% pacientov s myelómom v štádiu diagnózy au približne polovice pacientov počas myelómu. Príčiny poškodenia obličiek sú komplexné a zahŕňajú dehydratáciu, hyperkalcémiu, infekcie, vystavenie nefrotoxickým liečivám, najmä podávanie veľkých dávok NSAID na zmiernenie bolesti.

Najčastejšou charakteristikou myelómu je detekcia tubulointestinálneho poškodenia obličiek, známa ako cylindrická nefropatia, ktorá je priamym dôsledkom zvýšeného obsahu voľných ľahkých reťazcov imunoglobulínov v krvi. Trubkové bunky erytélia sú poškodené a atrofické v dôsledku zvýšeného "prenosu" voľných reťazcov z lúmenu tubulu na intersticium. Na pozadí dehydratácie sa môže vyvinúť syndróm akútneho zlyhania obličiek v dôsledku zhoršeného prietoku krvi a porúch canalici.

Prítomnosť ľahkých reťazcov v moči s myelómom môže spôsobiť zhoršenie funkcie obličiek, známe ako sekundárny Fanconiho syndróm. Je spôsobená nedostatočnou reabsorpčnou kapacitou proximálnych tubulov, ktorá sa prejavuje glukozúriou, aminoacidúriou, hypofosfatémiou a hypourikémiou.

V intersticiu sa vyvíja proces zápalu s celkovou tubulo-intersticiálnou fibrózou, čo vedie k zlyhaniu obličiek. Okrem toho monoklonálne ľahké reťazce, ktoré nie sú odstránené obličkami, môžu byť uložené v obličkách, srdci, pečeni, tenkom čreve, nervových kmeňoch, čo vedie k rozvoju primárnej amyloidózy (AL-amyloid) alebo ochorenia ukladania ľahkého reťazca (LCDD). Diagnóza zlyhania obličiek vyžaduje stanovenie kreatinínu, močoviny, sodíka a draslíka, vápnika a vyhodnotenie GFR pomocou vzorca MDRD alebo CKD-EPI. Odporúča sa tiež meranie celkového proteínu, elektroforéza a imunofixácia v 24-hodinových vzorkách moču. U pacientov s neselektívnou proteinúriou alebo selektívnou albuminúriou je potrebné vylúčiť prítomnosť amyloidózy alebo MIDD, u ktorých je indikovaná biopsia obličiek alebo podkožného tuku zafarbeného do úst. U pacientov s ľahkými reťazcami proteinúrie (proteín Bens-Jones) nie je nutná biopsia tukov, pretože v tomto prípade je diagnóza poškodenia obličiek myelómu nepochybná a vyžaduje si plánovanie hlavnej choroby.

Voľné ľahké reťazce majú vysokú citlivosť a špecificitu v porovnaní s elektroforézou proteínov v moči. Pacienti s renálnou insuficienciou s MM majú zvýšený pomer kappa / lambda, dokonca aj bez dôkazu monoklonálnej gamapatie. Dôvodom je porušenie prideľovania ľahkých reťazcov. U zdravých ľudí sa krv odoberá z ľahkých reťazcov obličkami. Kappa reťazce sú monomérne a zanechávajú krv rýchlejšie v porovnaní s lambda reťazcami, ako ukazuje pomer kappa / lambda v priemere 0,6 u jedincov bez poškodenia obličiek. U pacientov s renálnou insuficienciou sa retikuloendoteliálny systém stáva hlavným systémom purifikácie a vďaka tomu sa predlžuje polčas kappa reťazcov. Pomer kappa / lambda pri zlyhaní obličiek sa rovná priemeru 1,8. Voľné ľahké reťazce majú vysokú citlivosť a špecificitu a pacienti s renálnou insuficienciou majú zvýšený pomer kappa / lambda v dôsledku zhoršeného klírensu kappa a lambda.

Skríning renálnych funkcií u pacientov s mnohopočetným myelómom

1. sérový kreatinín (s výpočtom GFR)

2. močovina v sére

3. draslík v sére

4. sodík v sére

5. vápnik v sére

6. ľahké sérové ​​imunoglobulínové ľahké reťazce

Diagnóza Fanconiho syndrómu u mnohopočetného myelómu

2. aminokyselina moču

3. fosfor v sére

4. kyselina močová v sére

Vyhodnotenie voľných ľahkých reťazcov v krvi s poškodením obličiek

1. Voľné sérové ​​imunoglobulínové ľahké reťazce (výpočet kappa / lambda) t

V prípade myelómu sa frekvencia bakteriálnych a vírusových infekcií zvyšuje 7-10-násobne v porovnaní s kontrolou populácie. Hemofilný bacil, pneumónny streptokok, E. coli, gramnegatívne baktérie a vírusy (chrípka a herpes zoster) sú najčastejšími vinníkmi infekcie u pacientov s myelómom.

Precitlivenosť pacientov na infekčné ochorenia je výsledkom dvoch hlavných okolností. Po prvé, vplyv samotnej choroby, po druhé, starších a vedľajších účinkov liečby. Lymfocytopénia, hypogamaglobulinémia, neutropénia spôsobená infiltráciou myelómových buniek v kostnej dreni a pod vplyvom chemoterapie vedú k zvýšenej citlivosti na infekciu. Neadekvátna vrodená imunita spojená s ochorením zahŕňa rôzne časti imunitného systému a zahŕňa dysfunkciu B-buniek, ako aj funkčné abnormality na strane dendritických buniek, T-buniek a buniek prirodzených zabíjačov (NK). Poškodené funkcie obličiek a pľúc, gastrointestinálna sliznica, multiorgánové poruchy spôsobené ukladaním ľahkých reťazcov imunoglobulínov tiež zvyšujú riziko infekčných ochorení. Nakoniec, bolesť myelómu postihuje najmä starších ľudí s chorobami súvisiacimi s vekom a sedavým životným štýlom, pôvodne náchylnými na infekcie.

Imunomodulátory a glukokortikoidy sú súčasťou liečby najzávažnejších variantov ochorenia. Pri prítomnosti infekčných kontaktov, prítomnosti neutropénie a hypogamaglobulinémie a potlačenej bunkovej imunity vyžaduje imunomodulačná terapia profylaktické antibiotiká.

Symptómy hyperkalcémie sú nešpecifické a závisia od absolútnych hodnôt aj od načasovania zisku vápnika. Mierna hyperkalcémia (sérový vápnik, 3–3,5 mmol / l), ktorý sa vyvíjal niekoľko mesiacov, sa môže tolerovať nepostrehnuteľne s minimálnymi sťažnosťami, pričom takáto hyperkalcémia, ku ktorej došlo počas týždňa, vedie k živým symptómom. Ťažká hyperkalcémia (vápnik viac ako 3,5 mmol / l) takmer vždy vedie k klinickým prejavom. Pacienti sa sťažujú na nedostatok chuti do jedla a zápchu. V tomto prípade môže všeobecná indispozícia a svalová slabosť postupovať do letargie, zmätku a kómy. Kardiovaskulárne prejavy zahŕňajú skrátenie QT intervalu a arytmie. Renálna dysfunkcia sa javí ako ďalší dôležitý prejav hyperkalcémie. Pacienti často označujú polyuriu ako dôsledok zníženej schopnosti obličiek v podmienkach hyperkalcémie. Výskyt obličkových kameňov sa pozoruje len pri predĺženej hyperkalcémii. Akútne zlyhanie obličiek vyplývajúce z priamej vazokonstrikcie a redukcia krvného objemu vyvolaná natriuréziou patrí medzi najzávažnejšie prejavy poškodenia obličiek počas hyperkalcémie. Príčinou hyperkalcémie je zvýšená aktivita osteoklastov so zníženou aktivitou osteoblastov a lýzou kostného tkaniva pri myelóme. Aktivácia osteoklastov, ktoré ničia štruktúru kostí, je spôsobená cytokínmi vylučovanými myelómovými bunkami, najmä interleukínom-1. Nie je náhodou, že stupeň hyperkalcémie závisí od celkovej hmotnosti akumulovaných myelómových buniek, takže najťažšia hyperkalcémia sa nachádza u pacientov s rozšíreným ochorením.

Symptómy hyperkalcémie závisia od hladiny vápnika a rýchlosti jeho zvýšenia, čo vytvára potrebu urýchleného vyšetrenia. Väčšina príčin hyperkalcémie v praxi je spôsobená zvýšenými hladinami paratyroidného hormónu a jeho derivátov (humorálna forma) av 20% prípadov infiltráciou kostnej drene nádorovými bunkami (infiltračná forma). Mnohopočetný myelóm s ľahkými reťazcami v krvi je najčastejšou príčinou porúch krvi. Počet pacientov s hyperkalcémiou v dôsledku prítomnosti nádoru je 2-3 krát vyšší ako u primárneho hyperparatyroidizmu.

Pre myelóm s hyperkalcémiou je charakteristická nízka hladina parathormónu, fosfor je normálny. V humorálnej forme hyperkalcémie sa zistila zvýšená hladina parathormónu a nízka hladina fosforu.

Laboratórne testy pre diferenciálnu diagnostiku hyperkalcémie

1. vápnik v sére

2. sérový fosfor

3. paratyroidný hormón, neporušený

4. voľné sérové ​​imunoglobulínové ľahké reťazce

Riziko venóznej trombózy z mnohých dôvodov a myelóm ju významne zvyšuje. Rizikové faktory pre trombózu zahŕňajú starší vek, obmedzenú pohyblivosť spôsobenú bolesťou, časté infekcie, dehydratáciu, zlyhanie obličiek, obezitu, diabetes mellitus a iné komorbidné ochorenia.

Medzi prejavy najnebezpečnejšieho pľúcneho tromboembolizmu, ktorý môže byť smrteľný.

Výskyt približne tromboembolizmu u myelómu sa odhaduje na 5-8 / 100 pacientov.

Je to spôsobené tým, že myelóm je sprevádzaný zvýšenou viskozitou krvi, inhibíciou tvorby prirodzených antikoagulancií a hyperkoaguláciou krvi vyvolanou infekciami, so zvýšenou hladinou von Willebrandovho faktora, fibrinogénu a faktora VIII, zníženej hladiny proteínu S atď.). Vedenie liečebnej terapie, vrátane vymenovania erytropoetínu, môže tiež hrať úlohu spúšťača venózneho tromboembolizmu. Preto sa v prvých mesiacoch liečby odporúča doplniť tradičnú terapiu myelómom aspirínom alebo antikoagulačnou liečbou.

Skríning citlivosti na trombózu a venózny tromboembolizmus u mnohopočetného myelómu spolu so štandardným koagulografickým vyšetrením by mal zahŕňať test viskozity krvi.

Predikcia a rizikové faktory pre myelóm

Medzinárodný predikčný systém (ISS. 2005) bol vyvinutý na základe prirodzeného výsledku ochorenia významnej klinickej skupiny pacientov a je založený na štúdii beta2-mikroglobulínu v čase. Beta-2-mikroglobulín je zvýšený u 75% pacientov s myelómom.

Existujú tri hladiny tohto nádorového markera, ktoré sú spojené s dlhodobým prežitím pacienta. To vám umožňuje definovať niekoľko štádií ochorenia.

1. beta-2-mikroglobulín menej ako 3,5 mg / l a albumín viac ako 35 g / l, priemerné prežitie 62 mesiacov, t

2. medzi 1 a 3 stupňami, priemerná miera prežitia 44 mesiacov.

3. Stupeň beta 2-mikroglobulínu je vyšší ako 5,5 mg / l, priemerná miera prežitia je 29 mesiacov.

V súčasnosti však používanie nových liekov významne zmenilo prognózu prirodzeného priebehu ochorenia. Medzinárodný systém bol však testovaný na najnovšiu terapiu a potvrdil jeho spoľahlivosť. 5-ročné prežitie pacientov v I., II. A III. Štádiu bolo 66%, 45% a 18% (1).

Medzinárodný systém nemal priestor na takéto hodnotné prognostické ukazovatele, ako je počet krvných doštičiek, laktátdehydrogenáza a voľné ľahké reťazce v krvi.

Počet krvných doštičiek v krvi koreluje s vytesnením kostnej drene a má prediktívnu hodnotu vyššiu ako je hodnota albumínu. Obsah laktátdehydrogenázy (LDH) koreluje s celkovou hmotou myelómových buniek, nedostatočnou odpoveďou na terapiu a skrátením prežitia. U pacientov s hladinou voľného ľahkého reťazca v krvi viac ako 4,75 g / l je častejšie zlyhanie obličiek, vysoké percento myelómových buniek v punkcii kostnej drene, vysoké hodnoty beta-2-mikroglobulínu a laktátdehydrogenázy, častejšie sa vyskytuje ochorenie ľahkých reťazcov a štádium III. Medzinárodný systém.

Predložené dôkazy však nestačili na zahrnutie týchto troch kritérií do medzinárodného systému (2).

Ale boli zastúpení v systéme Dury-Simon (1975), ktorého význam zatiaľ nebol spochybnený.

Medzi nepriaznivé prognózy myelómu patrí zvýšený sérový beta2-mikroglobulín, zvýšená laktátdehydrogenáza a nízky sérový albumín. Aj keď sa hladina beta2-mikroglobulínu zvyšuje pri zlyhaní obličiek, existuje významný vzťah medzi objemom nádorového tkaniva a koncentráciou tohto biomarkera v krvi. Jedinými výnimkami sú prípady, keď sa myelóm vyvíja už na pozadí existujúceho zlyhania obličiek.

Sľubnou metódou na hodnotenie prognózy ochorenia je genetická štúdia génov asociovaných s nádorom. Cytogenetická identifikácia translokácií, na rozdiel od trizómie, je nepriaznivým prognostickým znakom. Metóda fluorescenčnej in situ hybridizácie (FISH) umožnila zjednodušiť identifikáciu chromozomálnych aberácií v myelómových bunkách, ktoré výskumníci z Clinico Mayo (USA) navrhli použiť na výber individuálnej taktiky liečby založenej na prognóze pre pacienta na základe identifikovaných odchýlok (Mayo Stratification of Myeloma and Risk- Upravená terapia). Genetické štúdie chromozomálnych abnormalít a mutácií v myelóme sú sľubnými metódami laboratórneho hodnotenia prognózy a rezistencie na liečbu myelómu. Pre ich hodnotenie sú však potrebné dlhé obdobia a počet liečených pacientov na stanovenie schopnosti nových terapií prekonať cytogenetické ukazovatele vysokého rizika u mnohopočetného myelómu.

Odhad prognózy podľa Medzinárodného systému (ISS) pre myelóm

1. stanovenie beta2-mikroglobulínu;

2. albumín v sére;

4. celková laktát dehydrogenáza;

6. voľné ľahké reťazce v sére;

7. Cytogenetická štúdia preparátov chromozómov plazmatických buniek kostnej drene.