Antifosfolipidový syndróm

Antifosfolipidový syndróm je autoimunitná patológia založená na tvorbe protilátok proti fosfolipidom, ktoré sú hlavnými lipidovými zložkami bunkových membrán. Antifosfolipidový syndróm sa môže prejavovať venóznou a arteriálnou trombózou, arteriálnou hypertenziou, srdcovým ochorením chlopní, pôrodníckou patológiou (obvyklý potrat tehotenstva, smrť plodu, gestazóza), kožné lézie, trombocytopénia, hemolytická anémia. Hlavnými diagnostickými markermi antifosfolipidového syndrómu sú Ab na kardiolipín a lupus antikoagulant. Liečba antifosfolipidového syndrómu sa znižuje na prevenciu trombózy, vymenovanie antikoagulancií a protidoštičkových látok.

Antifosfolipidový syndróm

Antifosfolipidový syndróm (APS) je komplex porúch spôsobených autoimunitnou reakciou na fosfolipidové štruktúry prítomné na bunkových membránach. Choroba bola podrobne opísaná anglickým reumatológom Hughesom v roku 1986. Údaje o skutočnej prevalencii antifosfolipidového syndrómu nie sú dostupné; Je známe, že nevýznamné hladiny protilátok proti fosfolipidom v sére sa nachádzajú u 2-4% prakticky zdravých jedincov a vysokých titrov - v 0,2%. Antifosfolipidový syndróm je 5-krát častejšie diagnostikovaný u mladých žien (vo veku 20-40 rokov), aj keď muži a deti (vrátane novorodencov) môžu ochorenie trpieť. Ako multidisciplinárny problém, antifosfolipidový syndróm (APS) láka pozornosť špecialistov v oblasti reumatológie, pôrodníctva a gynekológie, neurológie, kardiológie.

Príčiny antifosfolipidového syndrómu

Základné príčiny vzniku antifosfolipidového syndrómu nie sú známe. Medzitým boli študované a identifikované faktory predisponujúce k zvýšeniu hladiny protilátok proti fosfolipidom. Teda, prechodný rast antifosfolipidových protilátok je pozorovaný na pozadí vírusových a bakteriálnych infekcií (hepatitída C, HIV, infekčná mononukleóza, malária, infekčná endokarditída, atď.). Vysoké titre protilátok voči fosfolipidom sa nachádzajú u pacientov so systémovým lupus erythematosus, reumatoidnou artritídou, Sjogrenovou chorobou, sklerodermiou, periarteritis nodosa, autoimunitnou trombocytopenickou purpurou.

Hyper-produkcia antifosfolipidových protilátok sa môže pozorovať pri zhubných nádoroch, pri užívaní liekov (psychotropných liekov, hormonálnych kontraceptív atď.), Pri zrušení antikoagulancií. Existuje dôkaz genetickej predispozície k zvýšenej syntéze protilátok proti fosfolipidom u jedincov, ktorí nesú HLA antigény DR4, DR7, DRw53 a u príbuzných pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Vo všeobecnosti imunobiologické mechanizmy vývoja antifosfolipidového syndrómu vyžadujú ďalšie štúdium a objasnenie.

V závislosti od štruktúry a imunogenicity existujú „neutrálne“ (fosfatidylcholín, fosfatidyletanolamín) a „negatívne nabité“ (kardiolipín, fosfatidylserín, fosfatidylinozitol) fosfolipidy. Trieda antifosfolipidových protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi, zahŕňa lupus antikoagulant, Ce, Ap kardiolipín, beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidy, atď. Interakciou s fosfolipidmi membrán vaskulárnych endotelových buniek, doštičiek, nm, Nm a Nm. na hyperkoaguláciu.

Klasifikácia antifosfolipidového syndrómu

Vzhľadom na etiopatogenézu a priebeh sa rozlišujú nasledujúce klinické a laboratórne varianty antifosfolipidového syndrómu:

• primárne - neexistuje žiadne spojenie so žiadnym ochorením pozadia schopným indukovať tvorbu antifosfolipidových protilátok;
• sekundárny antifosfolipidový syndróm sa vyvíja na pozadí inej autoimunitnej patológie;
• katastrofická akútna koagulopatia, ktorá sa vyskytuje pri viacnásobnej trombóze vnútorných orgánov;
• APL-negatívny variant antifosfolipidového syndrómu, pri ktorom nie sú detegované sérologické markery ochorenia (Ab na kardiolipín a lupus antikoagulant).

Symptómy antifosfolipidového syndrómu

Podľa moderných názorov je antifosfolipidový syndróm autoimunitnou trombotickou vaskulopatiou. Pri APS môže postihnutie postihnúť cievy rôzneho kalibru a lokalizácie (kapiláry, veľké venózne a arteriálne kmene), čo vedie k extrémne rôznorodému spektru klinických prejavov, vrátane venóznej a arteriálnej trombózy, pôrodníckej patológie, neurologických, kardiovaskulárnych, kožných porúch, trombocytopénie.

Najčastejšie a typické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú rekurentná venózna trombóza: trombóza povrchových a hlbokých žíl dolných končatín, pečeňových žíl, portálnej žily pečene, sietnicových žíl. U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom, opakovanými epizódami PE, pľúcnou hypertenziou, syndrómom superior vena cava, syndrómom Budd-Chiariho syndrómom sa môže vyskytnúť adrenálna insuficiencia. Venózna trombóza s antifosfolipidovým syndrómom sa vyvíja 2-krát častejšie ako arteriálny. Medzi nimi prevláda trombóza mozgových tepien, čo vedie k prechodným ischemickým záchvatom a ischemickej cievnej mozgovej príhode. Iné neurologické poruchy môžu zahŕňať migrénu, hyperkinézu, konvulzívny syndróm, neurosenzorickú stratu sluchu, ischemickú neuropatiu zrakového nervu, transverzálnu myelitídu, demenciu, mentálne poruchy.

Porucha kardiovaskulárneho systému pri antifosfolipidovom syndróme je sprevádzaná rozvojom infarktu myokardu, intrakardiálnej trombózy, ischemickej kardiomyopatie, arteriálnej hypertenzie. Často sa zaznamenáva poškodenie ventilov srdcových chlopní, od drobnej regurgitácie zistenej echokardiografiou až po mitrálnu, aortálnu, trikuspidálnu stenózu alebo nedostatočnosť. V rámci diagnostiky antifosfolipidového syndrómu so srdcovými prejavmi sa vyžaduje diferenciálna diagnostika s infekčnou endokarditídou a myxómom srdca.

Renálne prejavy môžu zahŕňať aj malú proteinúriu a akútne zlyhanie obličiek. Gastrointestinálne orgány pri antifosfolipidovom syndróme sa vyskytujú hepatomegália, gastrointestinálne krvácanie, oklúzia mezenterických ciev, portálna hypertenzia, infarkt sleziny. Typickými léziami kože a mäkkých tkanív sú retikulárne žilné, palmarné a plantárne erytémy, trofické vredy, gangréna prstov; muskuloskeletálny systém - aseptická nekróza kostí (femorálna hlava). Hematologické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú trombocytopénia, hemolytická anémia, hemoragické komplikácie.

U žien sa APS často zisťuje v súvislosti s pôrodníckou patológiou: opakovaný spontánny potrat v rôznom čase, oneskorený vnútromaternicový vývoj plodu, placentárna insuficiencia, gestaza, chronická hypoxia plodu, predčasný pôrod. Pri vykonávaní tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom by mal pôrodník-gynekológ zvážiť všetky možné riziká.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

Antifosfolipidový syndróm je diagnostikovaný na základe klinických (vaskulárna trombóza, zhoršená pôrodnícka anamnéza) a laboratórnych údajov. Medzi hlavné imunologické kritériá patrí detekcia v plazme stredných alebo vysokých titrov Ig voči IgG triede kardiolipínu Ig a IgM a lupus antikoagulant dvakrát do šiestich týždňov. Diagnóza sa považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jedno hlavné klinické a laboratórne kritérium. Ďalšie laboratórne príznaky antifosfolipidového syndrómu zahŕňajú falošne pozitívne RW, pozitívnu Coombsovu reakciu, zvýšenie titra antinukleárneho faktora, reumatoidného faktora, kryoglobulínov, protilátok proti DNA. Ukazuje sa tiež štúdia KLA, krvných doštičiek, biochemickej analýzy krvi, koagulogramu.

Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom musia monitorovať parametre zrážania krvi, vykonávať dynamický ultrazvuk plodu a dopplerografiu uteroplacentálneho prietoku krvi, kardiografiu. Na potvrdenie trombózy vnútorných orgánov sa vykonáva USDDG ciev ciev a hlavy, ciev obličiek, tepien a žíl končatín, očných ciev a pod. V procese echoCG sa zisťujú zmeny v čeľustiach srdcových chlopní.

Diferenciálne-diagnostické opatrenia by mali byť zamerané na vylúčenie DIC, hemolyticko-uremického syndrómu, trombocytopenickej purpury atď. Vzhľadom na polyorganizmus lézie si diagnostika a liečba antifosfolipidového syndrómu vyžadujú spoločné úsilie lekárov rôznych špecialít: spolupracovať reumatológov, kardiológov, neurológov, pôrodníkov, gynekológov a gynekológov.,

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Hlavným cieľom liečby antifosfolipidovým syndrómom je prevencia tromboembolických komplikácií. Režimové chvíle zabezpečujú miernu fyzickú aktivitu, odmietnutie zostať v stacionárnom stave na dlhú dobu, zapojiť sa do traumatických športov a dlhých letov. Ženy s antifosfolipidovým syndrómom nemajú predpisovať perorálne kontraceptíva a pred plánovaným tehotenstvom je potrebné poradiť sa s pôrodníkom-gynekológom. U gravidných pacientov počas celého obdobia gravidity sa zistilo, že dostávajú malé dávky glukokortikoidov a antitrombocytov, zavedenie imunoglobulínov, injekcie heparínu pod kontrolou ukazovateľov hemostasiogramu.

Lieková terapia pre antifosfolipidový syndróm môže zahŕňať podávanie nepriamych antikoagulancií (warfarín), priamych antikoagulancií (heparín, kalcium nadroparín, sodná soľ enoxaparínu), antiagregačných látok (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylín). Profylaktická antikoagulačná alebo protidoštičková liečba Väčšina pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa vykonáva dlhodobo a niekedy aj na celý život. V katastrofickej forme antifosfolipidového syndrómu je znázornené podávanie vysokých dávok glukokortikoidov a antikoagulancií, ktoré držia plazmaferézu, transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy atď.

Prognóza antifosfolipidového syndrómu

Včasná diagnóza a profylaktická terapia môžu zabrániť rozvoju a recidíve trombózy, ako aj nádej na priaznivý výsledok tehotenstva a pôrodu. Pri sekundárnom antifosfolipidovom syndróme je dôležité sledovať priebeh hlavnej patológie, prevenciu infekcií. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú kombinácia antifosfolipidového syndrómu so SLE, trombocytopénia, rýchly nárast titra At na kardiolipín, perzistentná arteriálna hypertenzia. Všetci pacienti s diagnózou "antifosfolipidového syndrómu" by mal monitorovať reumatológ s pravidelným monitorovaním sérologických markerov indikátorov ochorenia a hemostasiogramu.

Antifosfolipidový syndróm: diagnostika a liečba

Antifosfolipidový syndróm je komplex príznakov, ktoré zahŕňajú viacnásobnú arteriálnu a / alebo venóznu trombózu, ktorá spôsobuje poruchy v rôznych orgánoch, ktorých jedným z najtypickejších prejavov je obvyklý potrat. Táto podmienka je dnes jedným z najnaliehavejších problémov medicíny, pretože súčasne postihuje mnohé orgány a systémy a jej diagnostika je v niektorých prípadoch zložitá.

V tomto článku sa pokúsime pochopiť, aký druh príznakového komplexu je, prečo k nemu dochádza, ako sa prejavuje a tiež zvážiť zásady diagnózy, liečby a prevencie tohto stavu.

Príčiny a mechanizmy vzniku antifosfolipidového syndrómu

Bohužiaľ, dnes nie sú známe spoľahlivé príčiny tohto komplexu symptómov. V niektorých prípadoch sa toto ochorenie považuje za geneticky určené, tento variant sa nazýva primárny antifosfolipidový syndróm a je definovaný ako nezávislá forma ochorenia. Častejšie sa antifosfolipidový syndróm nevyvíja sám o sebe, ale na pozadí akýchkoľvek iných chorôb alebo patologických stavov, z ktorých hlavné sú:

• autoimunitné ochorenia (vaskulitída, systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia);
• zhubné nádory;
• mikroangiopatie (hemolyticko-uremický syndróm, trombocytopénia atď.);
• infekčné - vírusové, bakteriálne, parazitické ochorenia, najmä AIDS, infekčná mononukleóza;
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Môže byť tiež výsledkom užívania viacerých liekov: psychotropných liekov, perorálnych hormonálnych kontraceptív, hydralazínu, prokaínamidu a ďalších.

Keď je antifosfolipidový syndróm v tele pacienta, veľký počet autoprotilátok proti fosfolipidom, ktoré majú niekoľko odrôd, sa nachádza na membránach krvných doštičiek a endotelových buniek, ako aj na nervových bunkách.

U zdravého človeka je frekvencia detekcie takýchto protilátok 1 až 12%, zvyšuje sa s vekom. Pri vyššie uvedených ochoreniach sa prudko zvyšuje produkcia protilátok proti fosfolipidom, čo vedie k rozvoju antifosfolipidového syndrómu.

Protilátky proti fosfolipidom majú negatívny vplyv na určité štruktúry ľudského tela, a to:

• endoteliocyty (endotelové bunky): znižujú syntézu prostacyklínu, ktorý rozširuje cievy a zabraňuje agregácii krvných doštičiek; inhibujú aktivitu trombomodulínu, proteínovej látky, ktorá má antitrombotický účinok; inhibujú produkciu faktorov, ktoré bránia zrážaniu, a iniciujú syntézu a uvoľňovanie látok, ktoré podporujú agregáciu krvných doštičiek;
• krvné doštičky: protilátky interagujú s týmito bunkami, stimulujú tvorbu látok, ktoré zvyšujú agregáciu krvných doštičiek, a tiež prispievajú k rýchlej deštrukcii krvných doštičiek, čo spôsobuje trombocytopéniu;
• humorálne zložky systému zrážania krvi: znižujú koncentráciu látok v krvi, ktoré zabraňujú jej koagulácii, ako aj oslabujú aktivitu heparínu.

V dôsledku vyššie opísaných účinkov získava krv zvýšenú schopnosť zrážania: v cievach zásobujúcich rôzne orgány krvou sa tvoria krvné zrazeniny, orgány zažívajú hypoxiu s rozvojom zodpovedajúcich symptómov.

Klinické príznaky antifosfolipidového syndrómu

Na strane kože je možné určiť nasledujúce zmeny:

• cievna sieť v horných a dolných končatinách, častejšie - na rukách, jasne viditeľná pri ochladení - sieťovaná živá;
• vyrážka vo forme bodového krvácania, pripomínajúca vaskulitídu navonok;
• subkutánne hematómy;
• hemorágie v oblasti subunguálneho lôžka (takzvané "symptómy triesok");
• nekróza kožných oblastí na distálnych dolných končatinách - konečky prstov;
• neliečivé ulcerózne lézie končatín;
• sčervenanie kože dlaní a chodidiel: erytém na chodidlách a palmách;
• subkutánne uzliny.

Pre prejavy ciev sú charakteristické nasledujúce prejavy:

• chronická ischémia spôsobená poruchami prietoku krvi pod miestom upchatým trombom: končatina je studená na dotyk, pulz pod miestom trombózy je prudko oslabený a svaly sú atrofované;
• gangréna: smrť tkanív končatiny v dôsledku ich predĺženej ischémie;
• trombóza hlbokých alebo povrchových žíl končatín: bolesť v oblasti končatín, ťažký opuch, porucha funkcie;
• tromboflebitída: sprevádzaná silnou bolesťou, horúčkou, zimnicou; pozdĺž žily je určená začervenaním kože a bolestivými pečaťami pod ňou.

V prípade lokalizácie krvnej zrazeniny vo veľkých cievach možno určiť:

• syndróm aortálneho oblúka: tlak na horných končatinách je prudko zvýšený, diastolický („nižší“) tlak na ramená a nohy sa značne líši, na aorte počas auskultačného hluku sa stanovuje;
• syndróm superior vena cava: opuch, modrá farba, dilatácia žiliek v oblasti tváre, krku, hornej časti trupu a horných končatín; krvácanie z nosa, pažeráka, priedušnice alebo priedušiek môže byť určené;
• syndróm inferior vena cava: ťažká, difúzna bolesť v dolných končatinách, slabinách, zadku, brušnej dutine; opuch týchto častí tela; zväčšené žilky saphenous.

Na časti kostného tkaniva sa môžu vyskytnúť nasledujúce zmeny: t

• aseptická nekróza kostí: nekróza kosti v oblasti kĺbového povrchu kosti; častejšie pozorované v hlave stehennej kosti; prejavuje sa syndrómom bolesti s neistou lokalizáciou, atrofiou svalov priľahlých k postihnutej oblasti, zhoršeným pohybom v kĺbe;
• reverzibilná osteoporóza, ktorá nie je spojená s príjmom glukokortikoidov: prejavuje bolesť v postihnutej oblasti bez prítomnosti faktorov, ktoré by ich mohli vyvolať.

Prejavy antifissofolipidového syndrómu na strane zrakového orgánu môžu zahŕňať: t

• atrofia zrakového nervu;
• retinálne krvácanie;
• trombóza artérií, arteriol alebo žíl sietnice;
• exsudácia (uvoľňovanie zápalovej tekutiny) v dôsledku blokády retinálnych arteriol trombom.

Všetky tieto stavy sa prejavujú rôznymi stupňami zrakového poškodenia, ktoré sú reverzibilné alebo ireverzibilné.

Na strane obličiek môžu byť prejavy antifosfolipidového syndrómu nasledovné:

• infarkt obličiek: sprevádzaný silnou bolesťou dolnej časti chrbta, zníženou diurézou, prítomnosťou krvi v moči; v niektorých prípadoch je asymptomatická alebo s minimálnymi klinickými prejavmi;
• trombóza renálnej artérie: v lumbálnej oblasti sa náhle objavujú ostré bolesti, často sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, zníženou diurézou, oneskorenou stolicou;
• renálna trombotická mikroangiopatia - tvorba mikrotrombu v glomeruloch - s následným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

S lokalizáciou krvných zrazenín v cievach nadobličiek sa môže vyvinúť akútna alebo chronická adrenálna insuficiencia, ako aj krvácanie a infarkty v oblasti postihnutého orgánu.

Porážka trombu nervového systému sa spravidla prejavuje nasledujúcimi podmienkami:

• ischemická cievna mozgová príhoda: sprevádzaná slabosťou, závratmi, parézou alebo paralýzou kostrových svalov;
• migréna: charakterizovaná intenzívnou paroxyzmálnou bolesťou v jednej polovici hlavy, sprevádzaná nauzeou a vracaním;
• konštantné neznesiteľné bolesti hlavy;
• psychiatrických syndrómov.

S porážkou krvných zrazenín sú srdcové cievy určené:

• angina pectoris a infarkt myokardu (záchvaty bolesti na hrudníku, sprevádzané dýchavičnosťou);
• arteriálnej hypertenzie.

V prípade vaskulárnej trombózy pečene, jej možných infarktov, Budd-Chiariho syndrómu sú možné nodulárne regeneratívne hyperplázie.

Veľmi často pri antifosfolipidovom syndróme je zaznamenaná rôzna pôrodnícka patológia, ale bude opísaná nižšie v samostatnej časti článku.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

V roku 1992 boli navrhnuté klinické a biologické diagnostické kritériá pre antifosfolipidový syndróm. Klinické kritériá zahŕňajú:

• obvyklý potrat;
• arteriálna trombóza;
• venózna trombóza;
• kožná lézia - sieťovina;
• trofické vredy na nohách;
• zníženie počtu krvných doštičiek v krvi;
• príznaky hemolytickej anémie.

Biologické kritériá zahŕňajú zvýšenú hladinu protilátok proti fosfolipidom - IgG alebo IgM.

Ak má pacient 2 alebo viac klinických a biologických kritérií, zvažuje sa spoľahlivá diagnóza "antifosfolipidového syndrómu". V iných prípadoch je táto diagnóza možná alebo nie je potvrdená.

Vo všeobecnosti môže krvný test odhaliť nasledujúce zmeny:

• zvýšenie ESR;
• znížený počet krvných doštičiek (medzi 70-120 x 10 9 / l);
• zvýšený počet bielych krviniek;
• niekedy príznaky hemolytickej anémie.

Pri biochemickej analýze krvi sa zistí:

• zvýšený gama globulín;
• pri chronickom zlyhaní obličiek - zvýšená hladina močoviny a kreatinínu;
• v prípade poškodenia pečene zvýšený obsah AlAT a AsAT, alkalickej fosfatázy, bilirubínu;
• zvýšenie APTT v analýze zrážania krvi.

Môžu sa vykonať aj špecifické imunologické krvné testy, v ktorých: t

• protilátky proti kardiolipínu, najmä IgG s vysokou koncentráciou;
• lupus antikoagulant (časté sú falošne pozitívne alebo falošne negatívne reakcie);
• s hemolytickou anémiou - protilátky proti červeným krvinkám (pozitívna Coombsova reakcia);
• falošne pozitívne Wasserman;
• zvýšený počet T-pomocníkov a B-lymfocytov;
• antinukleárny faktor alebo protilátky proti DNA;
• kryoglobuliny;
• pozitívny reumatoidný faktor.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Pri liečbe tohto ochorenia môžu byť použité lieky nasledujúcich skupín:

1. Protidoštičkové látky a nepriame antikoagulanciá: aspirín, pentoxifylín, warfarín.
2. Glukokortikoidy (v prípade antifosfolipidového syndrómu vyvinutého na pozadí systémového lupus erythematosus): prednisolon; možné kombinácie s imunosupresívami: cyklofosfamid, azatioprin.
3. Aminochinolínové prípravky: Delagil, Plaquenil.
4. Selektívne nesteroidné protizápalové lieky: Nimesulid, Meloxikam, Celekoxib.
5. V pôrodníckej patológii: imunoglobulín intravenózne.
6. Vitamíny skupiny B.
7. Prípravky polynenasýtených mastných kyselín (Omakor).
8. Antioxidanty (mexikor).

V kombinácii s antikoagulačnou terapiou sa v niektorých prípadoch používa plazmaferéza.

K dnešnému dňu neboli široko rozšírené, ale sú dosť sľubné v liečbe liekov proti antifosfolipidovému syndrómu nasledujúcich skupín:

• monoklonálne protilátky proti krvným doštičkám;
• antikoagulačné peptidy;
• inhibítory apoptózy;
• systémové enzýmové liečivá: Wobenzym, Flogenzym;
• cytokíny: hlavne Interleukín-3.

Na prevenciu rekurentnej trombózy pomocou nepriamych antikoagulancií (Warfarin).

V prípade sekundárnej povahy antifosfolipidového syndrómu sa liečba uskutočňuje na pozadí adekvátnej terapie základného ochorenia.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

U 40% žien s opakovanými prípadmi úmrtia plodu je ich príčinou práve antifosfolipidový syndróm. Krvné zrazeniny upchávajú cievy placenty, v dôsledku čoho plod trpí nedostatkom živín a kyslíka, jeho vývoj sa spomaľuje a v 95% prípadov čoskoro zomrie. Okrem toho choroba matky môže viesť k narušeniu placenty alebo vzniku extrémne nebezpečného stavu pre plod aj pre očakávanú neskorú gestazu matky.

Klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva sú rovnaké ako v období mimo tohto obdobia. V ideálnom prípade, ak sa choroba zistila u ženy pred nástupom tehotenstva: v tomto prípade, s primeranými odporúčaniami lekárov a výkonom ženy, je pravdepodobnosť zdravého dieťaťa skvelá.

Po prvé, tehotenstvo by malo byť naplánované potom, čo výsledky liečby normalizujú krvný obraz.

Za účelom kontroly stavu placenty a krvného obehu plodu, žena podstúpi takýto výskum ako ultrazvuková dopplerometria niekoľkokrát počas tehotenstva. Okrem toho, aby sa zabránilo krvným zrazeninám v cievach placenty a všeobecne, 3-4 krát počas tehotenstva, ona je predpísaný kurz liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy: vitamíny, stopové prvky, antihypoxanty a antioxidanty.

Ak je antifosfolipidový syndróm diagnostikovaný po počatí, imunoglobulín alebo heparín sa môžu podávať žene v malých dávkach.

výhľad

Prognóza antifosfolipidového syndrómu je nejednoznačná a priamo závisí od včasnosti začiatku a primeranosti liečby a od disciplíny pacienta, od dodržiavania všetkých lekárskych predpisov.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Liečbu antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ. Keďže väčšina prípadov ochorenia je spojená s patológiou tehotenstva, na liečbe sa podieľa pôrodník-gynekológ. Keďže choroba postihuje mnohé orgány, je potrebné poradiť sa s príslušnými odborníkmi - neurológom, nefrologom, oftalmológom, dermatológom, vaskulárnym chirurgom, flebologom, kardiológom.

Prednáška Hasina M. Yu na tému "Diagnóza antifosfolipidového syndrómu":

Antifosfolipidový syndróm (APS): podstata, príčiny, diagnostika, liečba, nebezpečenstvo

Pred štyrmi desaťročiami, antifosfolipidový syndróm (APS) alebo syndróm antifosfolipidových protilátok (SAFA) nebol známy ani lekárom, ktorí neboli zapojení do tohto problému, nehovoriac o pacientoch. Začali sa o ňom rozprávať až od začiatku 80. rokov minulého storočia, keď londýnsky lekár Graham Hughes podrobne predstavil komplex symptómov, a preto sa APS nachádza pod týmto názvom - Hughesov syndróm (niektorí autori ho nazývajú Hughesovým syndrómom, ktorý je tiež správny).

Čo desí túto chorobu lekárov, pacientov a najmä žien, ktoré snívajú o materstve? Ide predovšetkým o pôsobenie antifosfolipidových protilátok (APLA), ktoré spôsobujú zvýšenie tvorby trombov v žilových a arteriálnych cievach obehového systému, čo komplikuje priebeh tehotenstva, vyvoláva potraty a predčasné pôrody, kde plod často zomiera. Okrem toho treba poznamenať, že syndróm antifosfolipidových protilátok je častejšie detekovaný v ženskej polovici ľudstva, ktorá je v reprodukčnom veku (20 - 40 rokov). Muži v tomto ohľade majú viac šťastia.

Základ vývoja syndrómu fosfolipidových protilátok

Príčinou vzniku tohto komplexu symptómov je výskyt protilátok (AT), ktoré sú zamerané na fosfolipidy, ktoré obývajú membrány rôznych buniek mnohých tkanív živého organizmu (krvné doštičky - krvné doštičky, nervové bunky, endotelové bunky).

Fosfolipidy prítomné na bunkových membránach a pôsobiace ako antigény sa líšia svojou štruktúrou a schopnosťou poskytnúť imunitnú reakciu, takže sú rozdelené do typov, napríklad neutrálne a aniónové (negatívne nabité) fosfolipidy - tieto dve triedy sú najbežnejšie.

Ak teda existujú rôzne triedy fosfolipidov, potom protilátky proti nim budú tvoriť skôr rôznorodú komunitu. Antifosfolipidové protilátky (APLA) musia byť v rôznych smeroch, majú schopnosť reagovať s určitými determinantami (aniónovými alebo neutrálnymi). Najznámejším, široko distribuovaným, kritickým klinickým významom sú imunoglobulíny, ktoré sa používajú na diagnostiku APS:

• Lupus antikoagulant (imunoglobulíny tried G alebo M - IgG, IgM) - táto populácia sa najprv našla u pacientov so SLE (systémový lupus erythematosus) a veľmi náchylná k trombóze;
• Protilátky proti kardiolipínovému antigénu, ktorý je hlavnou zložkou syfilisového testu, tzv. Wassermanova reakcia. Tieto protilátky sú spravidla imunoglobulíny tried A, G, M;
• AT, prejavujúci sa v zmesi cholesterolu, kardiolipínu, fosfatidylcholínu (falošne pozitívny výsledok Wassermanovej reakcie);
• Beta-2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné protilátky proti fosfolipidom (celkové imunoglobulíny tried A, G, M). Samotný Β-2-GP-1 označuje prirodzené antikoagulanty, to znamená látky, ktoré zabraňujú tvorbe zbytočných krvných zrazenín. Prirodzene, výskyt imunoglobulínov voči beta-2-GP-1 vedie k výskytu trombózy.

Štúdium protilátok proti fosfolipidom je veľmi dôležité pri diagnostike syndrómu, pretože samo o sebe je spojené s určitými ťažkosťami.

Diagnóza antifosfolipidového syndrómu

Antiphospholipidový syndróm môže byť samozrejme tiež podozrivý z radu klinických príznakov, ale konečná diagnóza musí byť vykonaná na základe kombinácie symptómov a imunologického vyšetrenia pacienta, čo znamená určitý (a dosť široký) zoznam laboratórnych testov. Toto sú tradičné metódy: všeobecné (s počítaním krvných doštičiek) a biochemická analýza krvi, vrátane koagulogramu, a špecifické testy zamerané na identifikáciu protilátok proti fosfolipidom.

Nedostatočné vyšetrenie (čo znamená definíciu jednej, často najjednotnejšej a najprístupnejšej metódy, ktorá sa napríklad často považuje za anti-kardiolipínový test), pravdepodobne povedie k nadmernej diagnóze, pretože táto analýza poskytuje pozitívny výsledok v iných patologických stavoch.

Veľmi dôležitými metódami laboratórnej diagnostiky je dnes definícia:

1. Lupus antikoagulanciá (VA) (hlavný stav pri diagnostike APS);
2. Imunoglobulíny proti kardiolipínovému antigénu (Wassermanova reakcia, ktorá je pozitívna v prípade SAFA);
3. Protilátkové titre jednotlivých membránových fosfolipidov (β-2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné protilátky voči fosfolipidom) - spravidla budú zvýšené.

Tieto testy sa primárne používajú na skríning, ktorého pozitívne výsledky by sa mali overiť potvrdzujúcimi imunologickými štúdiami počas určitého časového obdobia (12 týždňov).

Postačujúce laboratórne kritérium na diagnostiku APS možno považovať za ktorýkoľvek z testov, ak: t

• VA sa stanovilo dvakrát alebo viackrát počas vyššie uvedeného časového obdobia;
• Imunoglobulíny triedy G a M k kardiolipínovému antigénu sa tiež objavili aspoň 2 krát v 12 (a najmenej) týždňoch v určitých koncentráciách;
• AT až β-2-glykoproteín-1 bol detegovaný aspoň dvakrát za 12 týždňov, na úrovni dostatočnej na diagnostiku.

Výsledky skríningu nemožno považovať za spoľahlivé a diagnóza sa stanoví, ak sa stanovenie protilátok proti fosfolipidom začalo skôr ako 12 týždňov, než sa objavili klinické príznaky, alebo 5 rokov po nástupe ochorenia. Stručne povedané, pre diagnózu "APS" vyžaduje prítomnosť klinických príznakov a pozitívny výsledok aspoň jedného z uvedených testov.

Ako ďalšie testy na diagnostiku použitia fosfolipidového syndrómu:

1. Analýza falošne pozitívneho Wassermana;
2. Formulácia Coombsovho testu;
3. Definícia reumatoidných (RF) a antinukleárnych faktorov;
4. Výskum kryoglobulínov a titra AT na DNA.

Je potrebné poznamenať, že bez stanovenia lupus antikoagulancií v polovici prípadov APS zostáva nerozpoznaný, ale ak urobíte všetok výskum, potom je vysoká pravdepodobnosť, že diagnóza bude správne stanovená a liečba začne bezodkladne. Našťastie v súčasnosti mnohé spoločnosti ponúkajú vhodné a spoľahlivé testovacie systémy obsahujúce potrebný súbor reagencií. Pre čitateľov (na vzdelávacie účely) sa dá povedať, že hadie jedy sa často používajú na zlepšenie kvality diagnostiky tohto komplexu symptómov (niekde vipieri a niekde - efy a gyurzy).

Patológia presadzujúca rozvoj AFLA

V prípade patologických procesov, ktoré sú výsledkom aktivácie B buniek, je koncentrácia APLA pomerne vysoká a sú detegované s veľkou frekvenciou za nasledujúcich podmienok:

systémový lupus erythematosus vedie k zvýšenej produkcii afla

SLE (systémový lupus erythematosus);

možné prejavy antifosfolipidového syndrómu

Dlhodobá produkcia antifosfolipidových protilátok, bez ohľadu na dôvod, pre ktorý to znamená, spravidla končí tvorbou antifosfolipidového syndrómu. Čo je však antifosfolipidový syndróm, aké sú jeho klinické prejavy, ako sa s ním vysporiadať?

Možnosti patológie

Vývoj syndrómu antifosfolipidových protilátok môže spôsobiť rôzne príčiny, jeho priebeh a klinické symptómy nie sú vždy homogénne a laboratórne ukazovatele nemôžu byť obmedzené na žiadny rámec, preto je zrejmé, že ochorenie musí byť klasifikované. Na základe uvedených kritérií (príčiny, príznaky, priebeh, testy) sú:

1. Primárna APS, ktorá nie je etiologicky príbuzná špecifickej patológii, ktorá tvorí pozadie pre tvorbu imunitnej reakcie tohto druhu;
2. Sekundárny APS - jeho zázemím sú iné autoimunitné procesy a sprevádza ich napríklad SLE;
3. Katastrofia je skôr zriedkavý, ale veľmi nebezpečný variant antifosfolipidového syndrómu, spôsobuje rýchle polyorganické zlyhanie v dôsledku viacnásobnej trombózy vnútorných orgánov (generalizovaná trombóza) a často končí smrťou pacienta;
4. AFLA je negatívna forma, ktorá je obzvlášť zaujímavá, pretože vytvára značné ťažkosti pri diagnostike, pretože pokračuje bez prítomnosti hlavných markerov tejto patológie - lupusových antikoagulancií a protilátok proti kardiolipínu v pacientovom sére.

Klasifikácia popísaný patológie často zahŕňa ďalšie ochorenia, a niektoré skutočnosti jeho pôvodu ukazujú, že vplyv APLA je príčinou tzv syndróm Sneddon - nezápalové trombotické vaskulopatie, sprevádzané recidívy trombózy v cievach hlavy, cyanóza nerovnomerného kože (Lived reticularis) a hypertenzia. V tomto ohľade je tento syndróm považovaný za jeden z variantov SAFA.

Možno teda tvrdiť, že protilátky na fosfolipidy sú „na vine“ pre všetkých. Ale čo robia v tele tak hrozné? Čo hrozí? Ako sa prejavuje tento tajomný syndróm? Prečo je to tak nebezpečné počas tehotenstva? Aká je jeho prognóza a existujú účinné liečby? Zostalo veľa otázok... Čitateľ na ne nájde odpovede...

Za čo sú protilátky proti fosfolipidom vinené?

Základy patogenetických mechanizmov spočívajú v tom, že protilátky proti fosfolipidom, pôsobiace na steny ciev, majú tiež negatívny vplyv na faktory hemostázového systému (ako bunkové, tak humorálne), ktoré významne narušujú rovnováhu medzi protrombotickými a antitrombotickými reakciami. A nerovnováha medzi týmito procesmi, naopak, povedie k zvýšeniu koagulačnej kapacity krvi, nadmerná tvorba krvných zrazenín, to znamená povedie k rozvoju trombózy.

S antifosfolipidovým syndrómom môžu byť postihnuté rôzne cievy: od kapilár po veľké arteriálne kmene nachádzajúce sa v ktorejkoľvek časti ľudského tela, preto je spektrum symptómov tejto patológie extrémne široké. Ovplyvňuje rôzne oblasti medicíny, čím priťahuje mnoho odborníkov: reumatológov, neurológov, kardiológov, pôrodníkov, dermatológov atď.

Trombóza v žilách a artériách

Lekári sa najčastejšie stretávajú s trombózou, ktorá sa v prírode opakuje a postihuje venózne cievy nôh. Tromby, ktoré sa tam vytvorili, odchádzajú, sú poslané do ciev pľúc, blokujú ich a to vedie k vzniku takéhoto nebezpečného a často smrteľného stavu, ako je pľúcna embólia alebo pľúcna embólia. Tu všetko závisí od veľkosti prichádzajúceho trombu a veľkosti cievy, do ktorej sa tento trombus zasekol. Ak je hlavný kmeň pľúcnej tepny (LA) uzavretý, potom nie je potrebné počítať s priaznivým výsledkom - reflexná zástava srdca vedie k okamžitej smrti osoby. Prípady blokovania malých vetiev LA dávajú šancu na prežitie, nevylučujú však krvácanie, pľúcnu hypertenziu, pľúcny infarkt a rozvoj srdcového zlyhania, čo tiež „nevyvoláva“ obzvlášť jasné vyhliadky.

Trombóza v cievach obličiek a pečene s tvorbou zodpovedajúcich syndrómov (nefrotický, Budd-Chiariho syndróm) môže byť umiestnená na druhom mieste z hľadiska frekvencie výskytu.

V iných situáciách (v závislosti od miesta) je trombóza medzi spúšťacími mechanizmami syndrómu nižšej alebo vyššej dutej žily.

Arteriálna trombóza vyvoláva ischemické príhody s rozvojom nekrózy. Stručne povedané, srdcové infarkty, syndróm aortálneho oblúka, gangréna, aseptická nekróza hlavy stehennej kosti sú dôsledkom arteriálnej trombózy.

APS počas tehotenstva je výzvou v pôrodníckej praxi

Syndróm antifosfolipidových protilátok počas tehotenstva je na zozname obzvlášť náročných úloh, ktoré sa týkajú pôrodníctva, pretože tretina žien, ktoré očakávajú šťastie materstva, namiesto toho dostane slzy a frustráciu. Všeobecne možno povedať, že pôrodnícka patológia absorbovala najcharakteristickejšie, ale skôr nebezpečné znaky syndrómu antifosfolipidových protilátok:

• Potrat tehotenstva, ktorý sa stáva obvyklým;
• Opakované spontánne potraty (1 trimester), ktorých riziko sa zvyšuje úmerne zvýšeniu imunoglobulínov triedy G na kardiolipínový antigén;
• FPN (fetoplacentálna insuficiencia), vytvárajúce nevhodné podmienky pre normálnu tvorbu nového organizmu, čo vedie k - kyslíkovému hladovaniu plodu, oneskoreniu jeho vývoja a často smrti v maternici;
• Neskorá toxikóza s rizikom preeklampsie, eklampsie;
• chorea;
• Trombóza (a v žilách a artériách), opakovaná dokola;
• Hypertenzia u tehotných žien;
• Skorý nástup a závažné ochorenie;
• syndróm pekla - nebezpečná patológia tretieho trimestra (35 týždňov a viac), pohotovosť v pôrodníckej praxi (rýchle zvýšenie symptómov: vracanie, bolesť v epigastriu, bolesť hlavy, edém);
• Skoré, neskoré oddelenie placenty;
• Narodenie do 34 týždňov;
• Neúspešné pokusy IVF.

Vaskulárna trombóza, placentárna ischémia a placentárna insuficiencia vyvolávajú v priebehu tehotenstva vývoj patologických zmien.

Dôležité - nenechajte si ujsť!

Ženy s podobnou patológiou počas obdobia gravidity vyžadujú osobitnú pozornosť a dynamické pozorovanie. Lekár, ktorý ju vedie, vie, že môže ohroziť tehotnú ženu a jej riziká, preto predpisuje ďalšie vyšetrenia:

1. Hemostasiogram s určitou periodicitou, aby vždy videl, ako sa chová systém zrážania krvi;
2. Ultrazvukové vyšetrenie plodu Dopplerovým uteroplacentálnym prietokom krvi;
3. Ultrazvuková diagnostika ciev hlavy a krku, očí, obličiek, dolných končatín;
4. Echokardiografia, aby sa zabránilo nežiaducim zmenám na časti srdcových chlopní.

Tieto aktivity sa uskutočňujú s cieľom zabrániť rozvoju trombocytopenickej purpury, hemolyticko-uremického syndrómu a, samozrejme, takej strašnej komplikácie ako DIC. Alebo ich vylúčte, ak má lekár aj najmenšie pochybnosti.

Pozorovanie vývoja tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom sa samozrejme týka nielen pôrodnícko-gynekologického lekára. Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že APS trpí mnohými orgánmi, do práce sa môžu zapojiť rôzni odborníci: reumatológ - predovšetkým kardiológ, neurológ atď.

U žien s APS počas gestačného obdobia sa zistilo, že dostávajú glukokortikosteroidy a protidoštičkové látky (v malých dávkach, predpísané lekárom, dávky!). Tiež sú ukázané imunoglobulíny a heparín, ale používajú sa len pod kontrolou koagulomu.

Ale dievčatá a ženy, ktoré už o „APS“ vedia, plánujú tehotenstvo v budúcnosti a teraz stále rozmýšľajú o „žití pre seba“, rád by som vám pripomenul, že nebudú vhodné pre perorálne antikoncepčné lieky, pretože môžu robiť službu medvediu službu, preto je lepšie vyskúšať nájsť inú metódu antikoncepcie.

Účinok AFLA na orgány a systémy

Čo sa dá očakávať od syndrómu AFLA, je pomerne ťažké predpovedať, môže vytvoriť nebezpečnú situáciu v akomkoľvek orgáne. Napríklad nezostáva ďaleko od nepríjemných udalostí v mozgu tela (GM). Trombóza jej arteriálnych ciev je príčinou chorôb, ako je TIA (prechodný ischemický atak) a recidivujúci mozgový infarkt, ktorý môže mať nielen charakteristické príznaky (parézu a paralýzu), ale aj:

• Konvulzívny syndróm;
• Demencia, ktorá neustále napreduje a poháňa mozog pacienta do „zeleninového“ stavu;
• Rôzne (a často veľmi nepríjemné) mentálne poruchy.

Okrem toho pri syndróme antifosfolipidových protilátok možno nájsť iné neurologické príznaky:

1. Bolesti hlavy pripomínajúce migrény;
2. Neobvyklé nedobrovoľné pohyby končatín, charakteristické pre chorea;
3. Patologické procesy v mieche, zahŕňajúce motorické, senzorické a panvové poruchy, ktoré sa zhodujú na klinike s transverzálnou myelitídou.

Srdcová patológia spôsobená vplyvom antifosfolipidových protilátok môže mať nielen výrazné symptómy, ale aj závažnú prognózu týkajúcu sa zachovania zdravia a života, pretože stav núdze - infarkt myokardu, je výsledkom trombózy koronárnych artérií, ak sú však postihnuté iba najmenšie vetvy, potom pôvodne Môžete to urobiť s porušením kontraktilnej schopnosti srdcového svalu. AFS sa „aktívne podieľa“ na tvorbe chlopňových defektov, v zriedkavejších prípadoch podporuje tvorbu intra-atriálnych krvných zrazenín a diagnóz nesprávnym spôsobom, pretože lekári začínajú podozrenie na myxóm srdca.

AFS môže priniesť veľa problémov aj iným orgánom:

• Obličky (arteriálna trombóza, renálny infarkt, glomerulárna mikrotrombóza, s ďalšou transformáciou na glomerulosklerózu a CRF). Hlavnou príčinou pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzie je renálna trombóza obličiek, ktorá sama o sebe, ako je dobre známe, nie je zďaleka neškodná - časom sa z nej dá očakávať akékoľvek komplikácie;
• Pľúca (najčastejšie pľúcna embólia, zriedkavo - pľúcna hypertenzia s lokálnymi cievnymi léziami);
• Gastrointestinálne (gastrointestinálne krvácanie);
• Slezina (srdcový infarkt);
• Koža (sieťovito, najmä sa prejavuje v chlade, bodové krvácanie, erytém na dlaniach a podrážkach, "príznaky triesok") - krvácanie do nechtového lôžka, nekróza kože nôh, ulcerózna lézia).

Rôzne symptómy, ktoré indikujú porážku orgánu, často umožňujú, aby sa antifosfolipidový syndróm vyskytoval v rôznych formách, vo forme pseudosyndrómov, ktoré napodobňujú inú patológiu. Často sa chová ako vaskulitída, niekedy sa prejavuje ako debut roztrúsenej sklerózy, v niektorých prípadoch lekári začínajú mať podozrenie na srdcový nádor, v iných - na nefritídu alebo hepatitídu...

A trochu o liečbe...

Hlavným cieľom terapeutických opatrení je prevencia tromboembolických komplikácií. Po prvé, pacient je upozornený na dôležitosť dodržiavania režimu:

1. Nezdvíhať, cvičiť - uskutočniteľné, mierne;
2. Dlhodobý pobyt v pevnej pozícii je neprijateľný;
3. Športové aktivity s minimálnym rizikom zranenia sú veľmi nežiaduce;
4. Diaľkové lety sú výrazne odrádzané, krátke cesty sú dohodnuté s lekárom.

Farmaceutické liečby zahŕňajú:

• Nepriame antikoagulanciá (warfarín);
• Priame antikoagulanciá (heparín, sodná soľ enoxaparínu, vápnik nadroparínu);
• Protidoštičkové činidlá (aspiín, pentoxifylín, dipyridamol);
• V prípade katastrofickej voľby sú predpísané glukokortikoidy a vysokodávkové antikoagulanciá, čerstvá zmrazená plazma, plazmaferéza.

Liečba protidoštičkovými látkami a / alebo antikoagulanciami sprevádza pacienta na dlhú dobu a niektorí pacienti na nich musia „sedieť“ až do konca svojho života.

Prognóza ASF nie je taká zlá, ak budete dodržiavať všetky odporúčania lekárov. Včasná diagnóza, neustála prevencia recidív, včasná liečba (s náležitou zodpovednosťou zo strany pacienta) prinášajú pozitívne výsledky a dávajú nádej na dlhý, kvalitný život bez exacerbácií, ako aj priaznivý priebeh tehotenstva a bezpečného porodu.

Ťažkosti v prognostickom pláne sú také nepriaznivé faktory ako kombinácia ASF + SLE, trombocytopénia, perzistentná arteriálna hypertenzia, rýchly nárast titrov protilátok na kardiolipínový antigén. Tu môžete len dýchať len ťažko: "Cesty Pána sú nevyzpytateľné...". Ale to neznamená, že pacient má tak malú šancu...

Všetci pacienti s prepracovanou diagnózou „antifosfolipidového syndrómu“ registruje reumatológ, ktorý tento proces dohliada, pravidelne predpisuje testy (koaguloma, sérologické markery), vykonáva profylaxiu av prípade potreby liečbu.

Našli sa antifosfolipidové telieska v analýze? Vážne, ale nepanikárte...

V krvi zdravých ľudí koncentrácia AFLA zvyčajne nevykazuje dobré výsledky. Zároveň nie je možné povedať, že by ich táto kategória občanov vôbec neodhalila. Až 12% opýtaných ľudí môže mať v krvi krv na fosfolipidy, ale s niečím nebudú chorí. Mimochodom, s vekom, frekvencia detekcie týchto imunoglobulínov sa pravdepodobne zvýši, čo sa považuje za celkom prirodzené.

Niekedy sa však vyskytujú prípady, ktoré spôsobujú, že niektorí obzvlášť impozantní ľudia sú dosť znepokojení alebo úplne prejdú šokom. Napríklad, človek išiel na nejaký druh vyšetrenia, ktorý zahŕňal mnoho laboratórnych testov, vrátane analýzy syfilisu. A vzorka sa ukáže byť pozitívna... Potom, samozrejme, každý bude dvakrát kontrolovať a vysvetliť, že reakcia bola falošne pozitívna a pravdepodobne kvôli prítomnosti antifosfolipidových protilátok v krvnom sére. Ak sa to však stane, môže sa odporučiť, aby nedošlo k panike predčasne, ale nie k úplnému upokojeniu, pretože antifosfolipidové protilátky si môžu kedykoľvek pripomínať.

Antifosfolipidový syndróm, čo to je a aké sú jeho dôsledky

Antifosfolipidový syndróm, ktorý má tiež skrátený názov APS, bol prvýkrát opísaný iba asi pred štyridsiatimi rokmi londýnskym lekárom Grahamom Hughesom. Niekedy sa ASF nazýva Hughesov syndróm (alebo obrovský - v závislosti od prenosu mena).

Patológia je spojená s autoimunitnými procesmi, ktoré nie sú vždy prístupné primeranej regulácii. Aké je nebezpečenstvo antifosfolipidového syndrómu? Pri zvyšovaní krvných zrazenín v cievach (ako v žilnej, tak v artériovej). Chápete, čo ohrozuje krvné zrazeniny.

Ďalším znakom tohto syndrómu je, že ženy sú najčastejšie postihnuté touto patológiou. Týka sa to najmä reprodukčného veku (20 - 40 rokov). Zvýšená trombóza negatívne ovplyvňuje proces tehotenstva a je schopná provokovať jeho predčasné ukončenie smrťou plodu.

Antifosfolipidový syndróm. Čo je to?

• Narušenie hemostatického systému.
• Agregácia krvných doštičiek (lepenie).
• Zmeny v stenách ciev.
• Blokovanie ciev rôzneho kalibru.

APS sa považuje za hlavnú príčinu imunitnej trombofílie a základ ťažkej pôrodníckej patológie.

Hlavným cieľom pre antifosfolipidový syndróm sú fosfolipidy - jedna z hlavných zložiek membrán krvných buniek, krvných ciev, nervového tkaniva. Sú tiež zodpovedné za transport mastných kyselín, tukov, cholesterolu.

Tieto fosfolipidy, ktoré sú lokalizované v bunkových membránach, zaujímajú dôležité miesto v procese zrážania krvi. Takéto fosfolipidy pôsobia ako antigény. Sú odlišné svojou štruktúrou a schopnosťou tvoriť imunitnú reakciu, ktorá ich delí na dve hlavné, najbežnejšie skupiny:

• Neutrálny.
• Aniónová (záporne nabitá).

V prípade zlyhania imunitnej reakcie s takými bunkovými a tkanivovými zložkami vznikajú antifosfolipidové protilátky (APLA) - jedná sa o sérologické markery antifosfolipidového syndrómu, ktoré sú heterogénnou skupinou protilátok, ktoré sa líšia v špecifickosti.

Na základe metód stanovenia existujú dva hlavné typy protilátok:

• Lupus antikoagulant, ktorý je identifikovaný koagulačnými testami závislými od fosfolipidov. Reprezentované imunoglobulínom G alebo M.
• Protilátky, ktoré sú produkované:
  • Kardiolipín je reprezentovaný imunoglobulínovými triedami G, M, A.
  • Fosfatidylserín.
  • Fosfatidylcholín.
  • Fosfatidyletanolamínu.
  • Fosfatidylová kyselina.
  • Beta-2 glykoproteín - 1.
  • Annexin V.
  • Protrombínu.

Takáto diagnóza ako APS a jej detekcia sa vyznačujú postupným nárastom populácie, čo napriek moderným liečebným metódam naznačuje závažnosť patológie.

Ako často sa vyskytuje

Pravá APS nie je bežná. Nie je možné poskytnúť presné údaje o epidemiológii tohto ochorenia, pretože hlavné protilátky - lupus antikoagulant a protilátky proti kardiolipínu sa nachádzajú v zdravej populácii, keď sú vystavené rôznym príčinám.

Približne odhadnúť počet prípadov antifosfolipidového syndrómu môže byť na týchto ukazovateľoch:

• Kardiolipínové protilátky u zdravých ľudí sú až do 4% populácie.
  
• Lupus antikoagulant môže byť tiež prítomný v sére absolútne zdravého človeka.
  
• V takých situáciách, ako sú užívanie psychotropných liekov, perorálnych kontraceptív, prítomnosť infekcie HIV, hepatitídy, patológie rakoviny, môže byť AFLA prítomná v krvi, ale to neznamená prítomnosť antifosfolipidového syndrómu.
  
• Medzi všetkými pacientmi s diagnózou APS je až 50% prípadov primárnym antifosfolipidovým syndrómom.
  
• U žien s pôrodníckou patológiou, ktoré sú sprevádzané spontánnymi potratmi, je potrat APS diagnostikovaný až v 42% prípadov.
  
• So zavedeným antifosfolipidovým syndrómom u žien v reprodukčnom veku, frekvencia patológie počatia, tehotenstva, mŕtveho narodenia dosahuje 90%.
  
• U žien mladších ako 50 rokov, u ktorých sa vyvinula mozgová príhoda, 40% potvrdilo spojenie s prítomnosťou antifosfolipidových protilátok.
  
• V prítomnosti venóznej trombózy sa v 10% prípadov zistili antifosfolipidové protilátky.

Vo všeobecnosti je sekundárny antifosfolipidový syndróm až 9-krát častejšie diagnostikovaný u žien, pretože sú náchylnejší na rozvoj ochorení spojivového tkaniva.

Jedným z faktorov úspechu pri liečbe tohto ochorenia je správna klasifikácia zistenej patológie, ktorá vám v budúcnosti umožní vybrať správnu taktiku na riadenie pacienta.

klasifikácia

• Primárny antifosfolipidový syndróm.
• Sekundárne, ktoré sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:
  • Autoimunitná patológia.
  • Reumatické ochorenia.
  • Malígne nádory.
  • Infekčné faktory.
  • Iné dôvody.

Rozlišujú sa aj iné formy:

• Katastrofia - je charakterizovaná náhlym nástupom, rýchlym zlyhaním orgánov a systémov v dôsledku masívnej trombózy.
  
• Trombocytopenický typ mikroangiopatie, trombotická purpura, hemolyticko-uremický syndróm (charakterizovaný troma hlavnými príznakmi - trombocytopéniou, hemolytickou anémiou, akútnym zlyhaním obličiek), HELLP syndrómom (komplikácia normálneho tehotenstva v 2 a 3 trimestri s rozvojom hemolýzy, anémiou pečeňového ochorenia pečene)., trombóza).
  
• Gipotrombinemiya.
  
• DIC - syndróm.
  
• Kombinácie antifosfolipidového syndrómu s vaskulitídou.
  
• Sneddonov syndróm je vaskulárna patológia nezápalovej genézy, pri ktorej dochádza k rekurentnej trombóze ciev hlavy, retikulárnemu ochoreniu pečene, arteriálnej hypertenzii.

V závislosti od sérologických údajov sa rozlišujú tieto odrody: t

• Sú detegované séropozitívne anti-kardiolipínové protilátky s / bez lupus antikoagulantu.
• séronegatívne:
  • Stanovia sa protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidylcholínom.
  • Protilátky proti fosfolipidom, ktoré interagujú s fosfatidyletanolamínom.

Všetky vyššie uvedené patologické stavy majú svoje vlastné príčiny, ktorých určenie je mimoriadne dôležité pre pochopenie vzniknutej situácie a čo by mal lekár a pacient urobiť ďalej.

Príčiny vývoja

Etiologické faktory APS ešte nie sú dobre známe. V súčasnosti sa zvažujú hlavné údajné príčiny vzniku antifosfolipidového syndrómu:

• Autoimunitné procesy.
• Bakteriálne infekcie.
• Vírusové patogény.
• Genetická predispozícia.
• Onkologické ochorenia.
• Poškodenie centrálneho nervového systému.
• Dlhodobá liečba interferónom, prípravky zo série izoniazidov, hydralazínu, perorálnych kontraceptív, rôznych psychotropných liekov.

Každá z týchto príčin spúšťa rad patologických zmien v tele, čo nevyhnutne vedie k trombóze a multiorgánovým léziám.

Mechanizmy rozvoja

Rovnako ako príčiny a mechanizmy vývoja APS nie sú dobre známe. Ale podľa záverov mnohých výskumníkov jediná syntéza anti-fosfolipidových protilátok nemôže viesť k významnej patológii hemostázového systému.

Preto v súčasnosti existuje teória „dvojitého štrajku“, ktorej podstatou je:

• Zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok vytvárajú podmienky pre rozvoj patologických procesov koagulácie - to je tzv. Prvý úder.
  
• Pod vplyvom mediátorov sa spúšťa tvorba krvnej zrazeniny a trombózy, čo ďalej zhoršuje aktiváciu krvných koagulačných reakcií, ktoré boli predtým spôsobené APLA, čo je druhá rana.

Antifosfolipidové protilátky zároveň tvoria komplexy s proteínmi koagulačného systému, ktoré sú vysoko citlivé na fosfolipidy umiestnené na bunkových membránach.

To vedie nielen k zhoršeným fosfolipidovým funkciám, ale tiež k strate schopnosti týchto proteínov zabezpečiť normálny proces koagulácie. To zase vedie k ďalším „narušeniam“ - AFLA môže spôsobiť intracelulárny signál, ktorý vedie k transformácii funkcií cieľových buniek.

Takto začína proces tvorby trombózy arteriálnych a venóznych ciev - patogenetického základu antifosfolipidového syndrómu, v ktorom sú hlavné mechanizmy nasledovné:

• Aby sa zaistili normálne antikoagulačné procesy, je potrebná úplná funkcia proteínu C a S. APLA má schopnosť potláčať funkciu týchto proteínov, čo zabezpečuje hladkú tvorbu krvných zrazenín.
  
• Pri už vyvinutej vaskulárnej trombóze dochádza k narušeniu faktorov, ktoré zabezpečujú zúženie a expanziu ciev.
  
• Zvýšená produkcia a zvýšenie koncentrácie hlavného vazokonstriktora TxA2 vedie k aktivácii ďalších vazokonstrikčných zložiek a látok, ktoré spôsobujú zrážanie krvi. Jednou z vedúcich zložiek je endotelín-1.

Preto sa od začiatku vývoja ochorenia a až do objavenia sa prvých klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu objavia nasledujúce patologické reakcie:

• Antifosfolipidové protilátky poškodzujú bunky vaskulárneho endotelu. To znižuje produkciu prostacyklínu, ktorý rozširuje krvné cievy a neumožňuje zlepenie krvných doštičiek.
  
• Existuje inhibícia aktivity trombomodulínu, proteínu, ktorý má antitrombotický účinok.
  
• Syntéza koagulačných faktorov je na začiatku produkcie inhibovaná uvoľňovaním látok, ktoré vedú k lepeniu doštičiek.
  
• Interakcia protilátok s krvnými doštičkami ďalej stimuluje tvorbu látok, ktoré tiež vedú k ich agregácii a následnej smrti krvných doštičiek s rozvojom trombocytopénie.
  
• Hladina antikoagulačných činidiel sa postupne znižuje v krvi a znižuje sa účinok heparínu.
  
• Výsledkom je výskyt vysokej viskozity krvi, tvorba krvných ciev v krvných cievach akéhokoľvek kalibru a lokalizácie, vývoj orgánovej hypoxie a vývoj klinických príznakov.

Takéto reakcie v rôznych štádiách vedú k klinickým prejavom antifosfolipidového syndrómu.

Príznaky APS

Najčastejšie príznaky charakteristické len pre antifosfolipidový syndróm sú:

• Trombóza krvných ciev.
• Porodná patológia.

V závislosti od typu trombózy a symptómov ochorenia sa vyvíjajú:

• Venózny - najčastejší typ APS, najmä patológia dolných končatín. S takýmto znakom ochorenie často začína. Takmer 50% pacientov má diagnostikovanú pľúcnu embóliu. Menej často zaznamenané patologické procesy v portáli, povrchové, renálne cievy. Je dôležité, aby sa antifosfolipidový syndróm nachádzal na druhom mieste v príčinách vzniku Budd-Chiariho syndrómu, pri ktorom dochádza k obštrukcii pečeňových žíl, čo vedie k zhoršenému odtoku krvi a venóznej stáze.
  
• Arteriálne - diagnostikované menej venózne. Hlavným prejavom tohto procesu je rozvoj porúch periférneho obehu, ischémie a srdcových infarktov. Najčastejšou lokalizáciou tejto patológie je mozog, o niečo menej koronárny.

Jedným zo znakov anti-filozofického syndrómu je vysoké riziko recidívy všetkých typov trombózy.

Keďže príznaky APS sú rôznorodé, bude ľahšie prezentovať ich vo forme lézií jednotlivých systémov:

1. Poškodenie CNS je najčastejším a najnebezpečnejším prejavom anifosfolipidového syndrómu. Svedčí o tom vývoj týchto patológií:
   • Transinitrogénne ischemické ataky a encefalopatie.
   • Ischemické mŕtvice.
   • Epileptický syndróm.
   • Chorea.
   • Skleróza multiplex.
   • Migréna.
   • Myelitída.
   • Intrakraniálna hypertenzia.
   • Prechodná amnézia.
   • Strata sluchu
   • Parkinsonik hypertonusového typu.
   • Zhoršenie zraku až do úplnej straty.
   • Psychózy.
   • Demencie.
   • Depresie.

Tieto príznaky antifosfolipidového syndrómu sa môžu vyvinúť v akomkoľvek štádiu, často bez zjavného dôvodu, keď pacient ešte nevie o svojej chorobe.

APS syndróm a tehotenstvo

Zvýšená produkcia antifosfolipidových protilátok počas tehotenstva vedie k vývoju niekoľkých typov patológie:

• Intrauterinálna fetálna smrť v čase po 10. týždni tehotenstva, čo vedie k obvyklému potratu.
• Včasná preeklampsia a ťažká eklampsia.
• Placentárna ischémia.
• Placentárna nedostatočnosť.
• Retardácia rastu plodu, arytmia plodu.
• Vývoj troch alebo viacerých nevysvetliteľných spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva.
• Trombóza žíl a tepien u matky.
• Plodová smrť plodu.
• Hypertenzia.
• Chorea.
• Hellpov syndróm.
• Skoré prerušenie placenty.
• Narodenie mŕtveho dieťaťa.
• Neúspešná IVF.

Antifosfolipidový syndróm u detí

Antifosfolipidový syndróm u mužov

Toto ochorenie je u mužov menej časté. Hlavné rozdiely sa v tomto prípade vyskytujú v systémovom lupus erythematosus, pretože v patogenéze tejto patológie je jedno z miest obsadené pohlavnými hormónmi. Takmer polovica mužov sa zároveň rozvíja pomerne rýchlo.

Takéto závažné ochorenie si vyžaduje včasnú, vysoko kvalitnú diagnózu, pretože akékoľvek oneskorenie môže byť smrteľné.

Diagnóza AFS

Na stanovenie APS u pacienta je nevyhnutný celý rad vyšetrení, pretože iba detekcia AFLA neindikuje prítomnosť ochorenia:

• História.
• Fyzikálne vyšetrenie.
• Laboratórna diagnostika, ktorá je založená na stanovení lupusového antikoagulantu, titrov antifosfolipidových protilátok, antikardiolipínových protilátok. Vykonáva sa tiež skríningová diagnostika s APTT, Russellovým testom, časom zrážania plazmy, protrombínovým časom. Dôležitým miestom v diagnostike je stanovenie homocysteínu, protilátok proti beta2-glykoproteínu-1, INR.
• Instrumentálna diagnostika pozostáva z ultrazvukového Dopplerovho vyšetrenia krvných ciev, echokardiografie, scintigrafie rádioizotopových pľúc, EKG, srdcovej katetrizácie, koronárnej angiografie, MRI, CT.

Je dôležité, aby bola každá žena počas tehotenstva vylúčená z APS. Ak máte podozrenie, že sa vyžaduje:

• Štúdium zrážania krvi.
• Echokardiografia.
• Štúdium ciev, krku, obličiek, dolných končatín, očí.
• Ultrazvuk plodu.
• Dopplerografia uteroplacentárneho prietoku krvi.

Na stanovenie antifosfolipidového syndrómu boli definované špeciálne kritériá vďaka potvrdeniu alebo vylúčeniu, o ktorých sa rozhoduje konečná otázka diagnózy.

Klinické kritériá pre APS:

• Vaskulárna trombóza - jedna alebo viac epizód trombózy akejkoľvek cievy, lokalizácia. Takýto stav musí byť stanovený inštrumentálne alebo morfologicky.
• Patológia počas tehotenstva:
  • Jeden alebo viac prípadov smrti plodu normálneho zdravého plodu po 10. týždni.
  • Jeden alebo viac prípadov predčasného pôrodu zdravého plodu pred 34 týždňami v dôsledku závažnej preeklampsie / eklampsie / placentárnej nedostatočnosti.
• Tri alebo viac prípadov spontánneho potratu do 10 týždňov bez zjavného dôvodu.

Laboratórne kritériá AFS:

• Stanovenie anti-kardiolipínových protilátok IgG alebo IgM, beta-2 glykoproteínu-1 v stredných alebo vysokých koncentráciách v sére najmenej dvakrát v priebehu 12 týždňov.
• Stanovenie lupusového antikoagulantu v dvoch alebo viacerých testoch do 12 týždňov.
• Predĺžený čas koagulácie plazmy v testoch závislých od fosfolipidov: APTT, protrombínový čas, Russell testy, FAC.
• V testoch s darcovskou plazmou nebola korekcia času koagulácie predĺžená.
• Skrátenie alebo korekcia pridaním fosfolipidov.

Na diagnostiku sa vyžaduje jeden klinický znak a jedno laboratórium.

A až potom je potrebné pristúpiť k definícii taktiky manažmentu pacienta.

Liečba APS

1. Dospelí a deti:
   • Antikoagulanciá - heparín s následným prenosom na warfarín pod kontrolou INR.
   • Protidoštičkové látky - aspirín.
   • Imunosupresíva - hydroxychlorochín.
   • Symptomatická liečba.
2. Ženy počas tehotenstva:
   • Anticoagulants.
   • Protidoštičkové činidlá.
   • Glukokortikosteroidy (ak sa APS kombinuje so systémovým lupus erythematosus).
   • Plazmaferéza.
   • Imunoglobulíny.
   • Imunosupresíva.

V súčasnosti začínajú používať nové lieky, ktoré sú antikoagulanciami so selektívnym bodom aplikácie pre koagulačné faktory. Takéto činidlá sú účinnejšie pri liečení a prevencii trombózy ako heparíny a warfarín, a tiež sú bezpečnejšie.

Príznaky antifosfolipidového syndrómu sú spontánnosť, nepredvídateľnosť. Pre dnešné, bohužiaľ, univerzálne metódy liečby nie sú prezentované, neexistuje jasné pochopenie etiologických faktorov ochorenia a jeho patogenézy. V tomto štádiu je všetko "predbežne pravdepodobne".

Nádej na úspech v liečbe je inšpirovaná vznikom nových liekov, pokračujúcim výskumom príčin ochorenia so schopnosťou syntetizovať lieky na etiologickú liečbu antifosfolipidového syndrómu.