Palpácia v oblasti srdca

Palpácia v oblasti srdca umožňuje lepšie charakterizovať apikálny impulz srdca, detegovať srdcový impulz, vyhodnotiť viditeľnú pulzáciu alebo ju odhaliť, odhaliť chvenie hrudníka (príznak „mačacej purring“).

Na určenie apikálneho impulzu srdca je pravá ruka s povrchom dlane umiestnená na ľavej polovici hrudníka pacienta v oblasti od brušnej čiary po prednú axiláru medzi rebrami III a IV (pre ženy je ľavá prsná žľaza posunutá nahor a doprava). V tomto prípade by mala byť základňa ruky otočená k hrudnej kosti. Najprv určte impulz s celou dlaňou, potom bez zdvíhania ruky s dužinou terminálneho falangy prsta, umiestneného kolmo na povrch hrudníka (Obr. 38).

Obr. 38. Definícia apikálneho impulzu:
a - dlaňový povrch ruky;
b - terminálna falanga ohnutého prsta.

Palpáciu apikálneho impulzu možno uľahčiť naklonením trupu pacienta dopredu alebo hmatom počas hlbokého výdychu. Súčasne sa srdce viac prilieha k hrudnej stene, ktorá sa tiež pozoruje v polohe pacienta na ľavej strane (v prípade otočenia na ľavej strane je srdce posunuté doľava asi o 2 cm, čo je potrebné brať do úvahy pri určovaní polohy nárazu).

Pri palpácii dávajte pozor na umiestnenie, prevalenciu, výšku a odpor apikálneho impulzu.

Bežne sa apikálny impulz nachádza v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. Vytesnenie môže spôsobiť zvýšenie tlaku v brušnej dutine, čo vedie k zvýšeniu polohy bránice (počas tehotenstva, ascites, flatulencie, nádorov atď.). V takýchto prípadoch sa posun pohybuje smerom hore a doľava, keď sa srdce otočí smerom hore a doľava, pričom zaujme horizontálnu polohu. Keď membrána stojí nízko v dôsledku poklesu tlaku v brušnej dutine (pri strate hmotnosti, visceroptóze, emfyzéme atď.), Apikálny impulz sa posúva nadol a dovnútra (doprava), keď sa srdce otáča doprava a nadol a zaujíma vertikálnejšiu polohu.

Zvýšenie tlaku v jednej z pleurálnych dutín (s exsudatívnou pleurózou, unilaterálnym hydro-, hemo- alebo pneumotoraxom) spôsobuje vytesnenie srdca, a teda apikálny impulz v smere opačnom k ​​procesu. Vrásky v pľúcach v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva (s obštrukčnou atelektázou pľúc, bronchogénnou rakovinou) spôsobujú vytesnenie apikálneho impulzu na postihnutú stranu. Dôvodom je pokles vnútrohrudného tlaku v polovici hrudníka, kde došlo k pokrčeniu.

S nárastom ľavej srdcovej komory sa apikálny impulz posunie doľava. Toto sa pozoruje v prípade nedostatočnosti bipuspidálnej chlopne, arteriálnej hypertenzie, kardiosklerózy. V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru sa môže posun posunúť súčasne doľava (až do axilárnej línie) a nadol (do medzikrstného priestoru VI - VII). V prípade expanzie pravej komory sa môže posun posunúť aj doľava, pretože ľavá komora sa odsunie doľava. V kongenitálnom anomálnom usporiadaní srdca na pravej strane (dextracardia) sa apikálny impulz pozoruje v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od pravej strednej klavikulárnej línie.

Pri výraznej perikardiálnej efúzii a ľavostrannej exsudatívnej pleuróze sa nezistí apikálny impulz.

Prevalencia (plocha) apikálneho impulzu je zvyčajne 2 cm 2. Ak je jeho plocha menšia, je nazývaná obmedzená, ak je viac, rozliata.

Obmedzený apikálny impulz sa pozoruje v prípadoch, keď srdce susedí s hrudným košom s menším povrchom ako je obvyklé (vyskytuje sa pri emfyzéme s nízkym stojanom diafragmy).

Difúzny apikálny impulz je zvyčajne spôsobený zvýšením veľkosti srdca (najmä ľavej komory, ktorá sa vyskytuje s nedostatkom mitrálnej a aortálnej chlopne, arteriálnou hypertenziou atď.) A vyskytuje sa, keď je väčšinou v blízkosti hrudníka. Difúzny apikálny impulz je možný aj pri zmenšovaní pľúc, vysokom postavení bránice, nádore zadného mediastína atď.

Výška apikálneho impulzu je charakterizovaná amplitúdou vibrácií hrudnej steny vo vrchole srdca. Existujú vysoké a nízke apikálne triašky, ktoré sú nepriamo úmerné hrúbke hrudnej steny a vzdialenosti od nej k srdcu. Výška apikálneho impulzu je priamo úmerná sile a rýchlosti kontrakcie srdca (zvyšuje sa pri fyzickej námahe, agitácii, horúčke, tyreotoxikóze).

Odpor apikálneho impulzu je určený hustotou a hrúbkou srdcového svalu, ako aj silou, s ktorou vydutie hrudnej steny. Vysoká rezistencia je známkou hypertrofie ľavej komory, bez ohľadu na to, aká je. Odpor apikálneho impulzu sa meria tlakom, ktorý vyvíja na palpačný prst, a silou, ktorá sa musí aplikovať na jeho prekonanie. Silný, difúzny a odolný apikálny impulz počas palpácie dáva pocit hustej, pružnej kupoly. Preto sa nazýva kupolovitý (zdvíhací) apikálny impulz. Takýto tlak je charakteristickým znakom aortálnej srdcovej choroby, t.j. nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru.

Srdcový impulz je hmatný v celom dlaňovom povrchu ruky a je vnímaný ako otras mozgovej oblasti v oblasti absolútnej tuposti srdca (IV - V medzikrstný priestor vľavo od hrudnej kosti). Výrazný srdcový impulz indikuje významnú hypertrofiu pravej komory.

Príznak mačacej purr je veľký diagnostický význam: chvenie chvosta sa podobá mačkám pri hladení. Je tvorený rýchlym prechodom krvi cez zúžený otvor, čo má za následok jeho vírové pohyby, ktoré sú prenášané cez srdcový sval na povrch hrudníka. Aby ste ho identifikovali, musíte položiť ruku na miesta hrudníka, kde je obvyklé počúvať srdce. Pocit purrelu, definovaný počas diastoly na vrchole srdca, je charakteristickým znakom mitrálnej stenózy, počas systoly na aortálnej aortálnej stenóze, na pľúcnej artérii - stenóze pľúcnej artérie alebo na incízii botalárneho (arteriálneho) kanála.

Údaje o vyšetrení a prehmataní oblasti srdca a priľahlých oblastí v zdraví a chorobe. Apikálny impulz je normálny a patologický. Srdce tlačiť.

1) Inšpekcia Vykonaná za účelom identifikácie apikálnych a kardiálnych otrasov, patologických pulzácií, ako aj pretrvávajúcich výčnelkov a výčnelkov v projekcii srdca a veľkých ciev odchádzajúcich z neho. Za týmto účelom skontrolujte ľavú polovicu predného povrchu hrudníka, hrudnej kosti a úsekov hrudnej steny priľahlých na oboch stranách k rukoväti hrudnej kosti. Okrem toho sa skúmajú tiež priľahlé oblasti, najmä jugulárna fossa a epigastrická oblasť, kde sa môžu detegovať aj znaky poškodenia kardiovaskulárneho systému Horný artikulárny (ľavý komorový) impulz je rytmický výstupok počas systoly obmedzenej časti medzirebrového priestoru v projekcii srdcového vrcholu. Bežne je apikálny impulz umiestnený v medzikomorovom priestore V 1,5-2 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. Približne v polovici prípadov sa apikálny impulz neodhalil zakrytý okraj. Pri pravostrannom usporiadaní srdca (dextrocardia) sa apikálny impulz deteguje mediálne z pravej strednej klavikulárnej línie v piatom medzirebrovom priestore. Pri hypertrofii a dilatácii pravej komory vľavo od hrudnej kosti, v medzikrstných priestoroch IV a V, je možné detegovať tzv. Srdcový (pravokomorový) impulz, ktorý je synchrónny s apikálnym impulzom, ale viac difúznym, rytmickým výbežkom medzirebrového priestoru. Normálne nie je žiadny srdcový tlak. Apikálne aj srdcové impulzy sú výraznejšie pri laterálnom vyšetrení. U pacientov s dlhotrvajúcou exsudatívnou perikarditídou s výraznou efúziou do dutiny košele nôh sa niekedy pozoruje mierne výrazný všeobecný opuch predsieňovej oblasti s vyhladením medzikrstných priestorov. Asymetrická vyvýšenie rebier a hrudnej kosti v prekordickej oblasti môže byť zistená u pacientov s vrodenými srdcovými vadami alebo s rozvojom srdcového ochorenia v ranom detstve. Takáto deformácia prednej steny hrudníka (srdcový hrb - kardibus gibbus) je spôsobená tlakom na výrazne zväčšené srdce počas rastu rebier a hrudnej kosti. V jugulárnej fosse (nad uchopením hrudnej kosti medzi vnútornými okrajmi spermatického svalu) sú pulzácie pulzátora podobné aortálnej oblúke (retrosternálna) pulzácie (retrosternálna) synchronizované so systolou. Pri aneuryzmálnej expanzii vzostupnej časti aorty možno pulzáciu detegovať v druhom medzirebrovom priestore na pravom okraji hrudnej kosti. V niektorých patologických stavoch sa v epigastrickej oblasti pozorujú pulzujúce výčnelky - epigastrická pulzácia. Môže byť spôsobená pulzáciou abdominálnej aorty, hypertrofovanej a rozšírenej pravej komory alebo zväčšenej pečene. Pulzácia abdominálnej aorty je lokalizovaná v dolnej časti epigastrickej oblasti vľavo od stredovej čiary brucha a je lepšie vidieť v horizontálnej polohe pacienta. Pulzácia pravej komory sa stanovuje v epigastrickej oblasti bezprostredne pod xipidovým procesom a je lepšie vidieť, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Vo výške hlbokého dychu sa zvyšuje pulzácia pravej komory, zatiaľ čo pulzácia aorty klesá alebo je neviditeľná. Súčasné srdcové impulzy a epigastrické pulzácie indikujú dilatáciu pravej komory. Pulzácia pečene sa zisťuje hlavne v pravej polovici epigastrickej oblasti. Presnejšie povedané, príčina epigastrickej pulzácie môže byť určená palpačnou metódou.2) Palpácia Palpácia v oblasti srdca umožňuje lepšie charakterizovať apikálny impulz srdca, identifikovať srdcový impulz, vyhodnotiť viditeľnú pulzáciu alebo ju detekovať, detekovať chvenie hrudníka (príznak „mačacích prameňov“). Bežne sa apikálny impulz nachádza v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. Vytesnenie môže spôsobiť zvýšenie tlaku v brušnej dutine, čo vedie k zvýšeniu polohy bránice (počas tehotenstva, ascites, flatulencie, nádorov atď.). V takýchto prípadoch sa posun pohybuje smerom hore a doľava, keď sa srdce otočí smerom hore a doľava, pričom zaujme horizontálnu polohu. Keď membrána stojí nízko v dôsledku poklesu tlaku v brušnej dutine (pri strate hmotnosti, visceroptóze, emfyzéme atď.), Apikálny impulz sa posúva nadol a dovnútra (doprava), keď sa srdce otáča doprava a nadol a zaujíma vertikálnejšiu polohu. Zvýšenie tlaku v jednej z pleurálnych dutín (s exsudatívnou pleurózou, unilaterálnym hydro-, hemo- alebo pneumotoraxom) spôsobuje vytesnenie srdca, a teda apikálny impulz v smere opačnom k ​​procesu. Vrásky v pľúcach v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva (s obštrukčnou atelektázou pľúc, bronchogénnou rakovinou) spôsobujú vytesnenie apikálneho impulzu na postihnutú stranu. Dôvodom je pokles vnútrohrudného tlaku v polovici hrudníka, kde došlo k pokrčeniu, keď sa zväčšila ľavá komora srdca, apikálny impulz sa posunie doľava. Toto sa pozoruje v prípade nedostatočnosti bipuspidálnej chlopne, arteriálnej hypertenzie, kardiosklerózy. V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru sa môže posun posunúť súčasne doľava (až do axilárnej línie) a nadol (do medzikrstného priestoru VI - VII). V prípade expanzie pravej komory sa môže posun posunúť aj doľava, pretože ľavá komora sa odsunie doľava. V kongenitálnom anomálnom usporiadaní srdca na pravej strane (dextracardia) sa apikálny impulz pozoruje v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od pravej strednej klavikulárnej línie. Pri výraznej perikardiálnej efúzii a ľavostrannej exsudatívnej pleuróze sa nezistí apikálny impulz. Prevalencia (plocha) apikálneho impulzu je zvyčajne 2 cm 2. Ak je jeho plocha menšia, je nazývaná obmedzená, ak je viac, rozliata. Obmedzený apikálny impulz sa pozoruje v prípadoch, keď srdce susedí s hrudným košom s menším povrchom ako je obvyklé (vyskytuje sa pri emfyzéme s nízkym stojanom bránice). Difúzny apikálny impulz je zvyčajne spôsobený zvýšením veľkosti srdca (najmä ľavej komory, ktorá sa vyskytuje s nedostatkom mitrálnej a aortálnej chlopne, arteriálnou hypertenziou atď.) A vyskytuje sa, keď je väčšinou v blízkosti hrudníka. Difúzny apikálny impulz je možný aj vtedy, keď sú pľúca vrásčité, membrána je vysoká, je v nádore v zadnom mediastíne atď. Výška apikálneho impulzu je charakterizovaná amplitúdou oscilácie hrudnej steny vo vrchole srdca. Existujú vysoké a nízke apikálne triašky, ktoré sú nepriamo úmerné hrúbke hrudnej steny a vzdialenosti od nej k srdcu. Výška apikálneho impulzu je priamo úmerná sile a rýchlosti kontrakcie srdca (zvyšuje sa pri fyzickej námahe, agitácii, horúčke, tyreotoxikóze). Odpor apikálneho impulzu je určený hustotou a hrúbkou srdcového svalu, ako aj silou, s ktorou vydutie hrudnej steny. Vysoká rezistencia je známkou hypertrofie ľavej komory, bez ohľadu na to, aká je. Odpor apikálneho impulzu sa meria tlakom, ktorý vyvíja na palpačný prst, a silou, ktorá sa musí aplikovať na jeho prekonanie. Silný, difúzny a odolný apikálny impulz počas palpácie dáva pocit hustej, pružnej kupoly. Preto sa nazýva kupolovitý (zdvíhací) apikálny impulz. Takýto tlak je charakteristickým znakom aortálnej srdcovej choroby, t.j. nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru. Srdcový impulz je hmatný v celom dlaňovom povrchu ruky a je vnímaný ako otras mozgovej oblasti v oblasti absolútnej tuposti srdca (IV - V medzikrstný priestor vľavo od hrudnej kosti). Výrazný srdcový impulz indikuje významnú hypertrofiu pravej komory. Príznak mačacej purr je veľký diagnostický význam: chvenie chvosta sa podobá mačkám pri hladení. Je tvorený rýchlym prechodom krvi cez zúžený otvor, čo má za následok jeho vírové pohyby, ktoré sú prenášané cez srdcový sval na povrch hrudníka. Aby ste ho identifikovali, musíte položiť ruku na miesta hrudníka, kde je obvyklé počúvať srdce. Pocit prenikania mačiek, definovaný počas diastoly na vrchole srdca, je charakteristickým znakom mitrálnej stenózy, počas systoly na aorty-aortálnej stenóze, na pľúcnej artérii - stenóze pľúcnej artérie alebo na incízii botulínového (arteriálneho) kanála.

2. Tyreotoxikóza: príčiny, symptomatológia, patogenéza symptómov, ďalšie diagnostické metódy. Sťažnosti, objektívne vyšetrenie pacientov s hypertyreózou.

Tyreotoxikóza je syndróm spôsobený nadbytkom hormónov štítnej žľazy v krvi. Symptómy: Ochorenie sa prejavuje nervozitou, rýchlym pulzom, únavou, svalovou slabosťou, stratou hmotnosti s dobrou apetítom, hnačkou, zvýšenou teplotou kože a potením, citovou labilitou, zmenami menštruačného cyklu, ľahkým trasom rúk, žľazami oka a zväčšením štítnej žľazy. Zahrievanie, vlhkosť a sčervenanie kože spojené s rozširovaním periférnych ciev. Očná oklúzia je často spôsobená poklesom horného viečka za očnou buľvou a pri Gravesovej chorobe (R.J. Graves) imunitným zápalom retroorbitálneho tkaniva. V srdcovom svale sú ohniská lymfocytovej a eozinofilnej infiltrácie, stredná fibróza intersticiia, tuková dystrofia kardiomyocytov, zvýšenie veľkosti a počtu mitochondrií, ktoré je sprevádzané kardiomegáliou. Preto môžeme hovoriť o vývoji tyreotoxickej kardiomyopatie. Ďalšie zmeny zahŕňajú atrofiu a mastnú degeneráciu kostrových svalov, niekedy sprevádzanú výskytom fokálnych intersticiálnych lymfocytových infiltrátov. Existuje tuková degenerácia pečene, ktorá je niekedy sprevádzaná slabou periportálnou fibrózou a lymfocytovou infiltráciou, osteoporózou a generalizovanou lymfoidnou hyperpláziou s lymfadenopatiou. Tyreotoxikóza môže byť spôsobená rôznymi chorobami. Tri hlavné príčiny tyreotoxikózy pokrývajú 99% všetkých prípadov: difúzna toxická hyperplázia (Gravesova choroba), toxická multinodulárna struma, toxický adenóm. Pacienti s hyperfunkciou štítnej žľazy sa sťažujú na zvýšenú duševnú podráždenosť, podráždenosť, úzkosť, rozruch, neschopnosť sústrediť pozornosť; pocit tlaku v krku, ťažkosti s prehĺtaním; pocit neustáleho srdcového tepu, niekedy prerušenia práce srdca; konštantné difúzne potenie v kombinácii s pocitom tepla; trasenie ruky, ktoré bráni vykonaniu jemnej práce; progresívna strata hmotnosti, napriek dobrej chuti do jedla; dýchavičnosť; hnačka; všeobecná svalová slabosť; vzhľad výčnelkov očí, trhanie, fotofóbia. Pri zbere anamnézy je potrebné identifikovať provokatívne momenty, takže podnetom pre rozvoj tyreotoxikózy môže byť mentálna trauma, ožarovanie. Objektívne vyšetrenie pacientov s hypertyreózou. Pri všeobecnom vyšetrení sú pre hyperfunkciu štítnej žľazy charakteristické nasledujúce zmeny: horúčkovité správanie pacientov, emocionálna labilita, slznosť, rýchle zmeny nálady, unáhlená reč, mierne trasenie rôznych častí tela, vrátane prstov natiahnutých rúk, Mariho symptóm, príznak telegrafického stĺpca - výrazný triaška pacienta počas palpácie hrudníka pacienta.

V dôsledku zväčšenia štítnej žľazy je možné zistiť difúzne, rovnomerné zväčšenie krku, „tukový krk“. Koža je mäkká, horúca, vlhká, často hyperemická. V oblasti nôh a chodidiel je zhrubnutý, zhutnený, hnedasto-oranžovej farby, vlasy na koži nôh sú hrubé - „prasačia koža“, symetrické vitiligo (najmä v distálnych častiach končatín). Telesná hmotnosť sa znižuje. Svaly sú atrofické, ich sila a tón sú redukované, zo strany kardiovaskulárneho systému je tyreotoxikóza charakterizovaná konštantnou tachykardiou, dokonca aj počas spánku. Pri nástupe ochorenia je pulz rytmický, potom sa objaví extrasystol a neskôr atriálna fibrilácia. Zmena apikálneho impulzu sa posunie doľava a dole, perkusia ohraničenia srdca sa posunie v dôsledku zvýšenia veľkosti ľavej komory. Pri auskultácii srdca, tachykardii, zisku 1 tónu sa zistí funkčný systolický šelest na vrchole a pľúcnej artérii. Zvýšenie systolického a pulzného arteriálneho tlaku, zatiaľ čo diastolický pokles.

Zmeny na strane očí a okolitých tkanív sú veľmi charakteristické pre hypertyreózu: lesk očí, dilatácia pľuzgierovitej trhliny - prekvapený vzhľad, nahnevaný vzhľad. Keď tyreotoxikóza odhalí množstvo patognomonických symptómov: symptóm Grefe - oneskorenie horného viečka od dúhovky pri pohľade dolu. Kocherov príznak - oneskorenie horného viečka od dúhovky pri pohľade nahor. Dalrymple symptóm - s posunom zraku na stranu. Mobius príznak je strata schopnosti opraviť pohľad v tesnej blízkosti, porušenie konvergencie. Stelvagov príznak je zriedkavé blikanie. Symptóm Rosenbach - malý tras horných viečok s voľnými očami. Oftalmopatia je závažná komplikácia tyreotoxikózy spôsobená porušením metabolizmu periokulárnych tkanív, exoftalmov a zhoršenou funkciou očných svalov, čo vedie k strate zraku. Kľúčovým, ale nie povinným príznakom tyreotoxikózy je zväčšenie štítnej žľazy. Závažnosť ochorenia nezávisí od veľkosti strumy. Pri palpácii štítnej žľazy je zväčšená, hustá, bezbolestná, niekedy aj nad štítnou žľazou, môžete počuť systolický šelest, keď je štítna žľaza hyperfunkčná: TSH sa znižuje, zvyšuje sa voľný T3, voľný T4. Prístrojová diagnostika v patológii štítnej žľazy vykonáva ultrazvukové vyšetrenie na stanovenie objemu, štruktúry štítnej žľazy, jej veľkosti, uzlíkov. Scintigrafia štítnej žľazy s rádioaktívnym jódom nám umožňuje odlíšiť nodulárny a difúzny proces, identifikovať anamnézu štítnej žľazy. izotopový sken štítnej žľazy s technéciom.

Palpácia apikálneho impulzu

Apikálnym impulzom je obmedzená, rytmická pulzácia, ktorá je tvorená nárazom vrcholu ľavej komory na hrudnú stenu. U 30% zdravých ľudí sa nepotvrdzuje apikálny impulz, pretože sa zhoduje s piatim rebrom.

Na určenie apikálneho impulzu umiestnite dlaň pravej ruky na hrudník jedinca (u žien sa ľavá prsná žľaza najprv vezme hore a vpravo) so základňou ruky k hrudnej kosti a prstami do oblasti podpažia medzi štvrtým a siedmym rebrom. Potom, s dužinou koncových falangov troch ohnutých prstov, nastavených kolmo na povrch hrudníka, objasňujú polohu stlačenia, pohybujúc ich pozdĺž medzirebrového priestoru zvnútra smerom k bodu, kde prsty začínajú pociťovať pohyby vrcholu hornej časti ľavej komory pod tlakom. Palpáciu apikálneho impulzu je možné uľahčiť naklonením hornej polovice tela subjektu smerom dopredu alebo hmatom počas hlbokého východu - v tejto polohe je srdce tesne pripojené k hrudnej stene.

Ak je apikálny impulz hmatný, potom sa určia jeho vlastnosti: lokalizácia, šírka, výška, sila a odpor.

Bežne je apikálny impulz umiestnený v 5. medzirebrovom priestore 1,5-2 cm mediálne od midklavikulárnej línie. V polohe na ľavej strane sa posúva smerom von o 3 - 4 cm, vpravo - smerom dovnútra o 1,5 - 2 cm Keď je bránica vysoká (ascites, flatulencia, tehotenstvo), posúva sa hore a doľava, zatiaľ čo membrána je nízka (pľúcny emfyzém, v astenikov) - dole a dovnútra (vpravo). S nárastom tlaku v jednej z pleurálnych dutín (exsudatívna pleuróza, pneumotorax) sa apikálny impulz posúva v opačnom smere a počas procesov vrások v pľúcach - v smere patologického zamerania.

Treba tiež pripomenúť, že je vrodená dextrocardia a apikálny impulz je určený vpravo.

Bežne je šírka apikálneho impulzu 1-2 cm, apikálny impulz šírky viac ako 2 cm sa nazýva difúzny a je spojený so zvýšením ľavej komory, menej ako 2 cm. Výška apikálneho impulzu je amplitúda kmitania hrudnej steny v oblasti apikálneho impulzu. Môže byť vysoká a nízka. Sila apikálneho impulzu je určená tlakom, ktorý cítia prsty. Záleží na sile kontrakcie ľavej komory, na hrúbke hrudníka. Rezistencia apikálneho bodu závisí od funkčného stavu myokardu, jeho tónu, hrúbky a hustoty srdcového svalu.

Odpor je určený tlakom prstov, ktorý musí byť aplikovaný na odtlačenie apikálneho impulzu.

Sila apikálneho impulzu je: mierna sila, silná a slabá.

Pre rezistenciu je apikálny impulz: stredne odolný, príliš odolný a odolný.

Normálne je apikálny impulz vnímaný pulzujúcou tvorbou strednej sily a odporu. Pri kompenzačnej hypertrofii ľavej komory bez dilatácie je apikálny impulz silný a vysoko rezistentný a jeho premiestnenie doľava a dole a zvýšenie šírky indikujú tonogénnu alebo myogénnu dilatáciu ľavej komory. Difúzny, ale nízky, slabý, neresistentný (mäkký) apikálny impulz je známkou rozvoja funkčnej nedostatočnosti myokardu ľavej komory.

194.48.155.252 © studopedia.ru nie je autorom materiálov, ktoré sú zverejnené. Ale poskytuje možnosť bezplatného použitia. Existuje porušenie autorských práv? Napíšte nám Kontaktujte nás.

Zakážte funkciu adBlock!
a obnoviť stránku (F5)
veľmi potrebné

STANOVENIE SRDCE A HORNÉHO PUSHU;

CIELE

palpácia

♦ Zistite prítomnosť srdcového tepu;

♦ určiť apikálny impulz a vyhodnotiť jeho vlastnosti (lokalizácia, prevalencia a sila);

♦ identifikovať príznak „mačky“;

♦ preskúmať vlastnosti impulzu (frekvencia, rytmus, plnenie, napätie, synchronicita).

Srdce susedí s hrudníkom s pravou komorou. Definícia vizuálne a palpácie pulzácií sa nazýva tlkot srdca.

Pod apikálnym impulzom sa rozumie pulzujúca c-sh-baniya hrudná stena v hornej časti srdca, spôsobená mŕtvicami ľavej komory na hrudnej stene počas jej práce.

1. Dlaň pravej ruky sa umiestni plocho na ľavú polovicu hrudníka pacienta v oblasti rebier III - IV medzi blízkosternými a prednými axilárnymi líniami. Základ ruky je otočený k hrudnej kosti, prsty sú zatvorené (Obr. 85a). Pri skúmaní žien, palec je odstránený, musí byť zvýšená mliečna žľaza.

2. Zameranie sa na pocit kefy, určenie prítomnosti alebo neprítomnosti pulzácie.

Ak je pulzácia pociťovaná palmovým povrchom ruky (v oblasti epigastria a ľavého okraja hrudnej kosti), je zaznamenaná prítomnosť srdcového impulzu.

Ak je pulzácia cítená pod prstami, potom je uvedená prítomnosť apikálneho impulzu.

3. Potom určte vlastnosti apikálneho impulzu, bez toho, aby ste odstránili ruky, nastavte hroty prstov II - IV na rovnakú čiaru v pulzujúcom medzirebrovom priestore (obr. 856) a pozdĺžne.
pocity oceňujú:

a) lokalizácia apikálneho impulzu,

b) jeho prevalencia (odhadnutá podľa plochy alebo priemeru pulzačnej zóny), t

c) sila apikálneho impulzu (odhadnutá veľkosťou jeho dopadu na prsty skúšajúceho).

Pozn.: Srdcový impulz nie je normálne palpovaný (s výnimkou zriedkavých prípadov, keď sa môže cítiť u zdravého človeka po vykonaní fyzického cvičenia) a poskytuje informácie o práci pravej komory. Apikálny impulz je normálne hmatateľný a poskytuje informácie o práci ľavej komory, lokalizovanej v medzirebrovom priestore V 1-1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie, nie väčšej ako 2 cm, so strednou silou.

Nehmatný srdcový impulz je informácia o neprítomnosti hypertrofie a dilatácie pravej komory.

V Výrazný srdcový impulz je znakom zosilneného rámu pravej komory.

Posun apikálneho impulzu môže byť spôsobený zmenou veľkosti (hypertrofia - dilatácia) ľavej komory, polohy bránice a patológie pľúc.

V Posun apikálneho impulzu doľava je určený:

♦ pri ochoreniach zahŕňajúcich zvýšenie ľavej komory (stenóza aorty, hypertenzia, nedostatočnosť mitrálnej chlopne);

♦ zvýšením pravej komory, ktorá tlačí ľavú komoru doľava;

♦ keď sa tekutina alebo vzduch akumulujú v pravej pleurálnej dutine;

♦ s vysokým postavením bránice, čo vedie k posunu ľavej komory doľava (pri hypersthenike, ascites, meteorizmu, tehotenstva).

V Posun apikálneho impulzu doľava a dole sa pozoruje pri aortálnej insuficiencii.

V "Rozliaty" apikálny impulz, to znamená, že zaberá väčšiu ako normálnu oblasť, sa vyskytuje vo väčšine prípadov, keď sa apikálny impulz premiestni doľava, najčastejšie s dilatáciou ľavej komory.

Silný, difúzny apikálny impulz sa nazýva klenutý (zvýšený) a je charakteristickým znakom aortálnych malformácií.

V Posun apikálneho impulzu dole a vpravo môže byť pri nízkom postavení bránice (pri asténoch, pri pľúcnom emfyzéme).

V Apikálny impulz nie je detegovaný v perikardiálnom výpotku, ľavostrannej exsudatívnej pleuróze.

STANOVENIE SYMTOM "CAT MURLYKANYA"

V ťažkých aortálnych a mitrálnych stenózach, palpácia v oblasti srdca odhalí druh triaška na hrudníku, nazývanú „mačací purring“, ktorý sa objavuje v dôsledku vytekania krvi cez fenu cez iné otvorenie.

Na určenie tohto príznaku sa dlaň pravej ruky (poloha prstov je vodorovná) aplikuje postupne na oblasti hrudníka, kde je obvyklé počúvať zodpovedajúce srdcové chlopne (pozri obr. 88). Keď sa zistí príznak mačacej purr, stanoví sa fáza srdcovej aktivity (systoly alebo diastoly), v ktorej sa vyskytuje.

Vyhodnotenie výsledkov

V "Kočičí purr", definovaný na vrchole srdca počas diastolického obdobia (diastolický tremor), je znak mitrálnej stenózy.

V "Purrebryerie" v Pernebryerie pri okraji hrudnej kosti v systole (systolický tremor) sa určuje "Kočičí purrer" v aortálnej stenóze.

Charakteristika apikálneho impulzu

Pri určovaní apikálneho impulzu sa vyhodnocujú nasledovné indikátory.

1) Lokalizácia apikálneho impulzu. Za normálnych okolností je definovaný v medzikrstnom priestore V asi 1-2 cm smerom dovnútra od ľavej strednej klavikulárnej línie.

a) Pri dilatácii ľavej komory (nedostatočnosť aortálnej alebo mitrálnej chlopne, poškodenie myokardu s rozvojom dilatácie srdcových komôr) sa pozoruje posun doľava. Vytesnenie apikálneho šoku doľava je možné aj za prítomnosti patologických procesov, ktoré spôsobujú vytesnenie srdca doľava (pravostranná pleuróza, hydrothorax, pneumotorax, ľavostranná pneumoskleróza). Apikálny impulz je tiež posunutý doľava v dôsledku jeho posunu dilatovanou pravou komorou (nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne, stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru).

b) Vysunutie apikálneho impulzu doľava a nadol sa pozoruje pri výraznej dilatácii ľavej komory (insuficiencia aortálnej chlopne).

c) Posun doľava a nahor sa pozoruje v podmienkach sprevádzaných zvýšením hladiny bránice (ascites, flatulencia, obezita).

d) Vysunutie mediálnej strany nastáva ako dôsledok vytesnenia celého srdca doprava kvôli ľavostrannej exsudatívnej pleuróze, hydrotoraxu, pneumotoraxu alebo kvôli pravostrannej obštrukčnej atelektáze, pneumoskleróze.

2) Plocha apikálneho impulzu (alebo jeho šírka v centimetroch) je vzdialenosť medzi prstami II a IV umiestnenými na vnútornej a vonkajšej hranici hmatného apikálneho impulzu. U zdravého človeka tento indikátor nepresahuje 2 cm, ak je šírka apikálneho impulzu menšia ako 2 cm, nazýva sa obmedzená. Ak je šírka apikálneho impulzu väčšia ako 2 cm, nazýva sa difúzna. Difúzny apikálny impulz sa deteguje pri dilatácii ľavej komory (insuficiencia aorty alebo mitrálnej chlopne, poškodenie myokardu s rozvojom dilatácie srdcových komôr).

3) Sila apikálneho impulzu. Určená silou úderu na prsty. Silný apikálny impulz sa pozoruje so zvýšenou aktivitou srdca (napríklad so značnou fyzickou námahou) alebo s patológiou (hypertrofia ľavej komory).

4) Výška apikálneho impulzu. Určená amplitúdou zdvíhacích prstov. Vysoký apikálny impulz je detegovaný v patologických stavoch zahŕňajúcich diastolický prepad ľavej komory. Pozorované s nedostatkom aortálnej chlopne, s výraznou nedostatočnosťou mitrálnej chlopne.

5) Odpor apikálneho impulzu. Určená tlakovou silou prstov, ktorá musí byť aplikovaná na "uhasenie" apikálneho impulzu. Rezistentný (t.j. nekompatibilný) apikálny impulz je určený vtedy, keď existuje prekážka pre vylúčenie krvi z ľavej komory do aorty (so stenózou úst aorty, vysokým arteriálnym tlakom).

6) Negatívnym apikálnym impulzom je vrúbkovanie hrudníka nad priemetom vrcholu srdca do systoly. Symptóm sa vyskytuje pri konštrikčnej perikarditíde a je výsledkom tvorby perikardiálnych adhézií.

7) Symptómom mačacích prameňov je vibrácia hrudnej steny, ktorá sa podobá mačkám. Vzhľad tohto príznaku je spôsobený nízkofrekvenčnými osciláciami krvného obehu pri prechode cez zúžený (stenotický) otvor ventilu. V prítomnosti príznaku mačky by sa mal porovnávať s pulzom v karotickej artérii. Ak sa vibrácia zhoduje s impulzným zatlačením na karotickú artériu, zistí sa systolická „mačka“, ak nie, diastolická. Výskyt diastolickej „mačacej purr“ počas palpácie apikálneho impulzu je charakteristický pre mitrálnu stenózu. Identifikácia tohto symptómu je tiež možná v druhom medzirebrovom priestore na ľavej a pravej strane hrudnej kosti a na báze xiphoidného procesu. Systolický tremor v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti nastáva, keď sa zúži aortálna chlopňa alebo aortálny lúmen. Systolický tremor v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti nastáva, keď sa zúženie úst pľúcnej tepny otvoreným kanálovým kanálom zmenší. Počas stenózy pravého atrioventrikulárneho otvoru (zriedkavého defektu) sa deteguje diastolický tremor počas xiphoidného procesu.

Srdcové stlačenie je normálne

prehmatanie oblasti srdca

Palpácia v oblasti srdca vám umožňuje identifikovať a objasniť charakteristiky apikálneho impulzu a iných pulzácií v predkardiálnej oblasti. Pri hmataní apikálneho impulzu je pozornosť venovaná jeho umiestneniu, šírke (ploche), výške, sile a odporu.

Dlaň pravej ruky by mala byť umiestnená na oblasť srdca tak, aby bola jej základňa umiestnená na ľavom okraji hrudnej kosti a špičke prstov - na prednej axilárnej línii medzi štvrtým a šiestym rebrom. Najprv stanovte impulz s celou dlaňou, potom v mieste jeho pulzácie s hrotmi 2 prstov, nastavenými kolmo na povrch hrudníka. Za normálnych okolností je apikálny impulz hmatný v medzikomorovom priestore V 1,5 - 2 cm mediálne od stredoklavikulárnej línie.

Šírka apikálneho impulzu je normálna 2 cm, ak je šírka apikálneho impulzu menšia ako 2 cm, potom sa nazýva limitovaná, ak je väčšia, rozliala sa.

Výška apikálneho impulzu je charakterizovaná amplitúdou kmitania hrudníka na vrchole srdca v závislosti od sily tepu. Existuje vysoký a nízky apikálny impulz. Sila apikálneho impulzu sa meria tlakom, ktorý vyvíja na palpujúce sa prsty a závisí od sily tepov srdca, stupňa hypertrofie ľavej komory a rezistencie v cievnom systéme, ktorá sa vylučuje z krvi srdca. Odpor apikálneho impulzu je určený odolnosťou hmatateľnej oblasti k prstom lekára a umožňuje získať predstavu o hustote srdcového svalu. Palpačný apikálny impulz je potrebné venovať pozornosť jeho umiestneniu a meniť šírku, výšku a silu. U zdravých ľudí môže byť posun apikálneho impulzu primárne spojený so zmenou polohy tela: v polohe na ľavej strane sa posunie doľava o 3 - 4 cm; na pravej strane - o 1-1,5 cm Nedostatok chýbania indikuje prítomnosť perikardiálnych adhézií. Pri hlbokom dýchaní pri vdychovaní sa apikálny impulz posúva smerom nadol, pričom sa vydýchne a pohybuje smerom nahor. Keď je membrána vysoko postavená, keď je srdce vo viac horizontálnej polohe, apikálny impulz sa pohybuje hore a doľava a na nízkej úrovni sa pohybuje nadol a doprava. Pri pravostrannom hydrotoraxe alebo pneumotoraxe sa apikálny impulz posunie doľava a dole. Pri ochoreniach srdca je posun apikálneho impulzu spojený so zmenou veľkosti srdca a predovšetkým ľavej komory. Pri hypertrofii ľavej komory (malformácie aorty, hypertenzia) sa apikálny impulz posunie doľava a dole. Pri prudkej hypertrofii pravej komory sa apikálny impulz posunie len doľava (nedostatočnosť 3-krídlového ventilu, srdcové vady). Šírka a výška apikálneho impulzu sa zvyčajne líšia paralelne, čo nie vždy zodpovedá zmene jeho sily. Zmena šírky a výšky apikálneho impulzu teda závisí od stupňa adhézie vrcholu k hrudnej stene a jeho hrúbky, šírky medzirebrového priestoru, stavu pľúc, výšky postavenia membrány. Sila apikálneho impulzu sa nemení. Pri širokých medzirezortných priestoroch je apikálny impulz určený vyšším a difúznym, úzkymi intersticiálmi - trochu obmedzenými a nízkymi. V astenike je širší a vyšší ako pri hypersthenike. Hlboký dych zvyšuje stupeň pokrytia srdca pľúcami, čo znižuje šírku a výšku apikálneho impulzu. Rovnaké zmeny sú zistené pri emfyzéme. Pri zvrásnení pľúc sa apikálny impulz stáva širším a vyšším. S organickými léziami srdca je zmena apikálneho impulzu, šírky a výšky spojená so zmenou veľkosti srdca a je sprevádzaná, aj keď nie vždy, zmenou jeho sily. Posilnený apikálny impulz, spravidla svedčí o zvýšenej práci srdca, je znakom hypertrofie ľavej komory, zatiaľ čo je difúzny a vysoký. S oslabením práce srdca sa oslabuje.

Srdcový impulz je prehmataný celým palmárnym povrchom ruky a je vnímaný ako otras mozgovej oblasti v oblasti absolútnej matnosti srdca (IV-V medzikrstný priestor vľavo od hrudnej kosti). Výrazný srdcový tlak označuje hypertrofiu pravej komory.

Ak má pacient aortálnu alebo mitrálnu stenózu, objaví sa symptóm mačacej purr - chvenie hrudníka spôsobené turbulentným prúdením krvi cez úzky otvor. Ak chcete zistiť, musíte dať dlaň na hrudi v oblasti srdca. Rozlišujte medzi systolickou a diastolickou prekríženou oblasťou. Systolický tremor stanovený v druhom medzirebrovom priestore na pravej strane, na spodnej strane srdca, je charakteristický pre aortálnu stenózu a v druhom medzikrstovom priestore vľavo pre stenózu pľúcnej artérie a neporezanie kanálového kanálika. Diastolický tremor sa určuje na vrchole srdca a je charakteristický pre mitrálnu stenózu.

Pri prehmataní epigastrickej oblasti môže ruka lekára zachytiť pulzáciu pod xipidovým procesom alebo o niečo nižšiu. V prvom prípade je pulzácia najčastejšie spôsobená ostro hypertrofovanou pravou komorou a je výraznejšie vyjadrená hlbokým dychom. V druhej sa expanzia abdominálnej aorty (alebo tenkej brušnej steny) a hlbokým dychom stáva menej zreteľnou. Pri patológii srdca, najmä nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne, sa deteguje pulzácia pečene.

Pulzácia pečene môže byť prenosná alebo pravdivá. Na odlíšenie, lekár pokrýva okraj pečene pravou rukou, alebo ak vyčnieva z pod rebrami, položí 2 dotykové prsty na jeho povrch. Prenosová pulzácia je spôsobená prenosom kontrakcií (hypertrofia, dilatácia pravej komory) do pečene. S každým srdcom, ruka lekára zachytáva pohyb pečene v jednom smere, a prsty, zvyšovanie seba, zostať blízko pri sebe. Pravá pulzácia pečene je spôsobená návratom krvi z pravej predsiene do dolnej dutej žily a pečeňových žíl (nedostatočnosť 3-krídlového ventilu). Lekárova palpačná ruka zachytáva zmenu objemu pečene vo všetkých smeroch a prsty sú trochu oddelené.

Palpácia aorty sa vykonáva pri xiphoidnom procese a na úrovni držadla hrudnej kosti na oboch stranách a je dôležitá pre aneuryzmu aorty (pozri inšpekciu). Palpácia tepien slúži na posúdenie ich stavu a vykonáva sa tromi prstami: s druhým a štvrtým prstom pravej ruky lekár vytlačí krv z tepny a tretia z nich cíti steny. Normálne sú hladké a elastické. Pri vysokom krvnom tlaku v dôsledku svalového napätia sa steny tepny stávajú hustými. Sinuózne, husté, stávajú sa aterosklerózou artérií.

Palpácia v oblasti srdca

Palpácia v oblasti srdca umožňuje lepšie charakterizovať apikálny impulz srdca, detegovať srdcový impulz, vyhodnotiť viditeľnú pulzáciu alebo ju odhaliť, odhaliť chvenie hrudníka (príznak „mačacej purring“).

Na určenie apikálneho impulzu srdca je pravá ruka s povrchom dlane umiestnená na ľavej polovici hrudníka pacienta v oblasti od brušnej čiary po prednú axiláru medzi rebrami III a IV (pre ženy je ľavá prsná žľaza posunutá nahor a doprava). V tomto prípade by mala byť základňa ruky otočená k hrudnej kosti. Najprv určte impulz s celou dlaňou, potom bez zdvíhania ruky s dužinou terminálneho falangy prsta, umiestneného kolmo na povrch hrudníka (Obr. 38).

Obr. 38. Definícia apikálneho impulzu: a - dlaňový povrch ruky;

b - terminálna falanga ohnutého prsta.

Palpáciu apikálneho impulzu možno uľahčiť naklonením trupu pacienta dopredu alebo hmatom počas hlbokého výdychu. Súčasne sa srdce viac prilieha k hrudnej stene, ktorá sa tiež pozoruje v polohe pacienta na ľavej strane (v prípade otočenia na ľavej strane je srdce posunuté doľava asi o 2 cm, čo je potrebné brať do úvahy pri určovaní polohy nárazu).

Pri palpácii dávajte pozor na umiestnenie, prevalenciu, výšku a odpor apikálneho impulzu.

Bežne sa apikálny impulz nachádza v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. Vytesnenie môže spôsobiť zvýšenie tlaku v brušnej dutine, čo vedie k zvýšeniu polohy bránice (počas tehotenstva, ascites, flatulencie, nádorov atď.). V takýchto prípadoch sa posun pohybuje smerom hore a doľava, keď sa srdce otočí smerom hore a doľava, pričom zaujme horizontálnu polohu. Keď membrána stojí nízko v dôsledku poklesu tlaku v brušnej dutine (pri strate hmotnosti, visceroptóze, emfyzéme atď.), Apikálny impulz sa posúva nadol a dovnútra (doprava), keď sa srdce otáča doprava a nadol a zaujíma vertikálnejšiu polohu.

Zvýšenie tlaku v jednej z pleurálnych dutín (s exsudatívnou pleurózou, unilaterálnym hydro-, hemo- alebo pneumotoraxom) spôsobuje vytesnenie srdca, a teda apikálny impulz v smere opačnom k ​​procesu. Vrásky v pľúcach v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva (s obštrukčnou atelektázou pľúc, bronchogénnou rakovinou) spôsobujú vytesnenie apikálneho impulzu na postihnutú stranu. Dôvodom je pokles vnútrohrudného tlaku v polovici hrudníka, kde došlo k pokrčeniu.

S nárastom ľavej srdcovej komory sa apikálny impulz posunie doľava. Toto sa pozoruje v prípade nedostatočnosti bipuspidálnej chlopne, arteriálnej hypertenzie, kardiosklerózy. V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru sa môže posun posunúť súčasne doľava (až do axilárnej línie) a nadol (do medzikrstného priestoru VI - VII). V prípade expanzie pravej komory sa môže posun posunúť aj doľava, pretože ľavá komora sa odsunie doľava. V kongenitálnom anomálnom usporiadaní srdca na pravej strane (dextracardia) sa apikálny impulz pozoruje v medzikrstnom priestore V vo vzdialenosti 1-1,5 cm mediálne od pravej strednej klavikulárnej línie.

Pri výraznej perikardiálnej efúzii a ľavostrannej exsudatívnej pleuróze sa nezistí apikálny impulz.

Prevalencia (plocha) apikálneho impulzu je zvyčajne 2 cm2. Ak je jeho plocha menšia, je nazývaná obmedzená, ak je viac, rozliata.

Obmedzený apikálny impulz sa pozoruje v prípadoch, keď srdce susedí s hrudným košom s menším povrchom ako je obvyklé (vyskytuje sa pri emfyzéme s nízkym stojanom bránice).

Difúzny apikálny impulz je zvyčajne spôsobený zvýšením veľkosti srdca (najmä ľavej komory, ktorá sa vyskytuje s nedostatkom mitrálnej a aortálnej chlopne, arteriálnou hypertenziou atď.) A vyskytuje sa, keď je väčšinou v blízkosti hrudníka. Difúzny apikálny impulz je možný aj pri zmenšovaní pľúc, vysokom postavení bránice, nádore zadného mediastína atď.

Výška apikálneho impulzu je charakterizovaná amplitúdou vibrácií hrudnej steny vo vrchole srdca. Existujú vysoké a nízke apikálne triašky, ktoré sú nepriamo úmerné hrúbke hrudnej steny a vzdialenosti od nej k srdcu. Výška apikálneho impulzu je priamo úmerná sile a rýchlosti kontrakcie srdca (zvyšuje sa pri fyzickej námahe, agitácii, horúčke, tyreotoxikóze).

Odpor apikálneho impulzu je určený hustotou a hrúbkou srdcového svalu, ako aj silou, s ktorou vydutie hrudnej steny. Vysoká rezistencia je známkou hypertrofie ľavej komory, bez ohľadu na to, aká je. Odpor apikálneho impulzu sa meria tlakom, ktorý vyvíja na palpačný prst, a silou, ktorá sa musí aplikovať na jeho prekonanie. Silný, difúzny a odolný apikálny impulz počas palpácie dáva pocit hustej, pružnej kupoly. Preto sa nazýva kupolovitý (zdvíhací) apikálny impulz. Takýto tlak je charakteristickým znakom aortálnej srdcovej choroby, t.j. nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúženia aortálneho otvoru.

Srdcový impulz je hmatný v celom dlaňovom povrchu ruky a je vnímaný ako otras mozgovej oblasti v oblasti absolútnej tuposti srdca (IV - V medzikrstný priestor vľavo od hrudnej kosti). Výrazný srdcový impulz indikuje významnú hypertrofiu pravej komory.

Príznak mačacej purr je veľký diagnostický význam: chvenie chvosta sa podobá mačkám pri hladení. Je tvorený rýchlym prechodom krvi cez zúžený otvor, čo má za následok jeho vírové pohyby, ktoré sú prenášané cez srdcový sval na povrch hrudníka. Aby ste ho identifikovali, musíte položiť ruku na miesta hrudníka, kde je obvyklé počúvať srdce. Pocit purrelu, definovaný počas diastoly na vrchole srdca, je charakteristickým znakom mitrálnej stenózy, počas systoly na aortálnej aortálnej stenóze, na pľúcnej artérii - stenóze pľúcnej artérie alebo na incízii botalárneho (arteriálneho) kanála.

Vyšetrenie a prehmatanie oblasti srdca

5. mája o 16:06 20197

Vyšetrenie oblasti srdca Pri skúmaní oblasti srdca je potrebné venovať pozornosť možným lokálnym deformáciám hrudníka u pacientov s rôznymi vrodenými a získanými ochoreniami srdca. Základom takýchto deformácií je vo väčšine prípadov výrazná komorová hypertrofia. Ak sa choroba (napríklad ochorenie srdca) vytvorila v detstve, môže sa objaviť výrazný výčnelok hrudnej steny v oblasti srdca (srdcový hrb). Retrakcia hrudnej kosti je charakteristická pre vrodenú dyspláziu spojivového tkaniva, ktorá je často sprevádzaná léziami kardiovaskulárneho systému (prolaps ventilu, abnormálne akordy, atď.). Pri vyšetrení srdcovej oblasti je tiež možné odhaliť zvýšenú pulzáciu v oblasti apikálneho alebo srdcového impulzu, čo indikuje prítomnosť výraznej hypertrofie LV alebo myokardu RV. Zvýšená pulzácia v spodnej časti srdca môže byť znakom aneuryzmy alebo difúznej expanzie aorty alebo pľúcnej artérie.

Metodická palpácia oblasti srdca často poskytuje mimoriadne dôležité informácie o stave srdca a veľkých cievach. V niektorých prípadoch táto jednoduchá metóda umožňuje identifikovať znaky hypertrofie myokardu ľavej komory a pankreasu, dilatáciu srdcových dutín, expanziu veľkých ciev (nepriamo) a aneuryzmu aorty alebo ľavej komory. Zároveň stanovte apikálny a srdcový impulz, epigastriálnu pulzáciu. Po prvé, vždy hmatajte apikálny impulz, vo väčšine prípadov tvorený špičkou LV, potom srdcový impulz (zóna absolútnej otupenosti srdca) a epigastrickú oblasť, ktorá do určitej miery odráža stav pankreasu. Potom začnú prehmatávať veľké cievy: pulzácia aorty sa deteguje v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a jugulárneho zárezu a kmeňa pľúcnej tepny - v druhom medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti.

Amplifikácia apikálneho impulzu indikuje hypertrofiu LV myokardu a jeho posun doľava a zvýšenie plochy (difúzny apikálny impulz) indikuje dilatáciu LV. Pri LV koncentrickej hypertrofii (bez dilatácie) sa apikálny impulz zosilňuje a koncentruje a pri excentrickej hypertrofii sa zosilňuje a difúzne. Posunutie mediastína, vrátane apikálneho impulzu, môže byť tiež spôsobené mimokardiálnymi príčinami.

Srdcový impulz sa určuje vľavo od hrudnej kosti a trochu smerom dovnútra od apikálneho impulzu v zóne absolútnej matnosti srdca tvoreného pankreasom. Normálne stlačenie srdca nie je definované. Iba tenkí pacienti a ľudia s astenickou postavou v tejto oblasti môžu zistiť miernu pulzáciu. Výskyt zvýšeného srdcového šoku naznačuje prítomnosť hypertrofie myokardu pankreasu.

Je lepšie ho určiť vo výške hlbokého dychu, keď srdce nachádzajúce sa na membráne trochu spadne. U zdravého človeka je často možné detegovať malú prenosovú pulzáciu abdominálnej aorty, ktorá sa znižuje vo výške hlbokého dychu. U pacientov s excentrickou hypertrofiou myokardu určuje pankreas v epigastrickej oblasti, najmä vo výške hlbokého dychu, zvýšenú difúznu pulzáciu. Palpácia veľkých ciev zahŕňa definíciu pulzácie a triašku v oblasti srdca.

Pulzácia v srdci

Palpate končekmi prstov v druhom medzirebrovom priestore doprava (vzostupná aorta), vľavo od hrudnej kosti (kmeň pľúcnej artérie) a v jugulárnom záreze (aortálny oblúk). Normálne, s pohmatom v oblasti veľkých ciev, je niekedy možné určiť slabú pulzáciu len v jugulárnom záreze. Zvýšená pulzácia v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti navyše svedčí o expanzii alebo aneuryzme vzostupnej aorty. Zvýšená pulzácia v jugulárnej drážke môže byť spojená so zvýšením pulzného tlaku aorty pri aortálnej insuficiencii alebo hypertenzii alebo prítomnosti aneuryzmy aortálneho oblúka; po značnej fyzickej námahe je takéto zvýšenie pulzácie zaznamenané aj u zdravých jedincov. Výskyt významnej pulzácie v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti zvyčajne indikuje expanziu kmeňa exaktnej artérie, často v dôsledku pľúcnej arteriálnej hypertenzie.

Stanovenie triaška srdca

V predkordiálnej oblasti je niekedy možné identifikovať takzvaný systolický alebo diastolický tremor v dôsledku nízkofrekvenčného chvenia hrudníka v dôsledku prenosu oscilácií, ku ktorým dochádza, keď krv prechádza cez zúžené ventilové otvory. - Diastolický tremor na vrchole srdca nastáva, keď sa ľavá AV diera zužuje (mitrálna stenóza), keď počas diastolického plnenia LV krv z ľavej predsiene (LP), ktorá sa stretáva s obštrukciou stenotickej mitrálnej chlopne, vytvára turbulentný tok.

- Systolický tremor na aorte (v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a v jugulárnom záreze) je detekovaný v prípade zúženia úst aorty. Nižšie je schéma, ktorá vám umožňuje správne interpretovať niektoré zmeny zistené počas palpácie srdca.

Metódy klinického výskumu kardiovaskulárneho systému

Pri vyšetrení pacient venuje pozornosť

• všeobecný pohľad
• sfarbenie kože a viditeľných slizníc, t
• na prítomnosť edému,
• polohy pacienta v posteli.

U ťažkej dyspnoe, v polohe s vysokou hlavou hlavy, s ťažkou dyspnoe, pacient preberá pozíciu ortopnoe s nohami dole, čo je typické pre zlyhanie ľavej komory. V tejto polohe sa znižuje preťaženie v pľúcnom obehu, zlepšuje sa ventilácia pľúc v dôsledku oneskorenia krvi v cievach dolných končatín, tiež sa znižuje membrána a v prítomnosti ascitu sa tlak na ňu znižuje. Keď sa srdce rozšíri, pacient častejšie leží na pravej strane, pretože ak leží na ľavej strane, sú nepríjemné pocity v dôsledku prispôsobenia zväčšeného srdca hrudníku. V prípade perikardiálnej efúzie sedia pacienti dopredu.

cyanóza

Cyanóza - modrasté sfarbenie kože, je častým príznakom kardiovaskulárnych ochorení. Pri poruchách krvného obehu sa cyanóza vyskytuje na viditeľných slizniciach, na perách, prstoch a nohách, na špičke nosa, na ušiach, teda na vzdialených miestach tela - táto distribúcia sa nazýva acrocyanóza.

Mechanizmus nástupu acrocyanózy závisí od zvýšenia hemoglobínu v žilovej krvi v dôsledku zvýšenej absorpcie kyslíka tkanivami a spomalenia prietoku krvi.

V niektorých prípadoch sa cyanóza stáva rozšírenou - centrálna cyanóza, vyskytuje sa v dôsledku nedostatočnej arterializácie krvi v pľúcnom obehu. Závažnosť cyanózy sa líši v závislosti od závažnosti stavu pacienta.

Farba kože pri srdcových ochoreniach je iná. Pri aortálnych malformáciách sú koža a viditeľné sliznice bledé. Pri závažnom zlyhaní cirkulácie sa koža a skléry žltajú. Pri septickej endokarditíde je farba kože farba kávy s mliekom. Mitrálna stenóza je charakterizovaná purpurovo-červeným sfarbením tváre, modrastými sliznicami, modrastými prstami a prstami na nohách a modrastým hrotom nosa. Svetlá cyanóza je charakteristická zúžením otvoru pľúcneho trupu a trombózy, pľúcnej artérie.

opuch

Edém sa často vyvíja pri zlyhaní obehu a srdcových ochoreniach.

Ich vývoj je spôsobený:

• spomalenie prietoku krvi a transudáciu tekutiny v tkanive, zvýšenie hydrostatického tlaku v kapilárach;
• narušená hormonálna regulácia metabolizmu vody a soli. Nedostatočný prísun arteriálnej krvi do obličiek vedie k uvoľneniu renínu, čo zvyšuje vylučovanie hormónu kortikálnej vrstvy nadobličiek - aldosterónu. Toto zvyšuje reabsorpciu Na v spletitých tubuloch obličiek, čo vedie k retencii vody v tkanivách. Sekrécia antidiuretického hormónu hypofýzy sa zvyšuje, čo vedie k zvýšeniu reabsorpcie vody. Porušenie metabolizmu vody a soli vedie k zvýšeniu venózneho a kapilárneho tlaku a zvýšenej extravazácii tekutín v tkanivách, pričom sa zvyšuje objem krvnej plazmy;
• predĺžená venózna kongescia v systémovej cirkulácii vedie k zníženiu funkcie pečene a produkcii albumínu, čo má za následok zníženie onkotického tlaku krvnej plazmy. Aldosterón a antidiuretický hormón sú v pečeni menej zničené.

Spočiatku môže byť skrytý opuch srdca. S retenciou tekutín v tele až do 5 litrov sú takmer neviditeľné, ale sú vyjadrené v prírastku hmotnosti a znížení produkcie moču.

Viditeľný edém sa objavuje na tých častiach tela, ktoré sa nachádzajú pod ním; ak pacient stojí, sú umiestnené v členkoch, na zadnej strane chodidiel, holennej kosti. V závislosti na lôžku sa edém nachádza v bedrovej a krížovej oblasti. Ak ochorenie pokračuje, opuchy sa zvyšujú, dochádza k kvapkaniu dutín. Kvapalina sa môže hromadiť v brušnej dutine (ascites), v perikardiálnej dutine (hydroperikard), v pleurálnej dutine (hydrothorax). Častý opuch sa nazýva anasarca. Koža s opuchom je bledá, hladká, niekedy lesklá, napätá. Ak opuchy pretrvávajú dlhú dobu, koža sa stáva hnedou v dôsledku diapedézy erytrocytov zo stagnujúcich ciev, stáva sa mierne elastickou, tvrdou. V žalúdku v podkožnom tkanive sa môžu objaviť lineárne medzery, ktoré sa podobajú jazvám po tehotenstve. Aby sa posúdil stupeň opuchu, pacient sa odváži a sleduje sa množstvo spotrebovanej tekutiny a vylučovaného moču.

Edém môže byť lokálneho charakteru. Tromboflebitída dolnej končatiny alebo stehna tak zväčší končatinu a trombóza portálnej žily alebo žilných žíl produkuje ascites. V prípade perikardiálnej efúzie alebo aneuryzmy oblúka aorty, keď je stlačená vrchná vena cava, opuch tváre, krku a ramena.

Mali by ste venovať pozornosť tvaru nechtov a koncových prstov prstov. Prsty vo forme "paličiek" sú určené pre vrodené srdcové chyby a septickú endokarditídu.

Pri skúmaní oblasti srdca sa dá zistiť: apikálny impulz, srdcový impulz, srdcový hrb, pulzácia v oblasti základne srdca. Apikálny impulz (obmedzená rytmická pulzácia) je spôsobený dopadom vrcholu srdca na hrudnú stenu. Možno ho vidieť v piatom medzirebrovom priestore, mediálne od stredoklavikulárnej línie na vrchole srdca u ľudí s miernym tukovým tkanivom a astenickou postavou. Apikálny impulz môže byť negatívny (s adhezívnou perikarditídou). Potom, v oblasti srdca, namiesto výčnelku, dochádza k kontrakcii hrudníka. S pulzom srdca sa pulzácia určuje na ľavej strane hrudnej kosti v širokom priestore a šíri sa do epigastrickej oblasti. Zdá sa, že sa zvyšuje pravá komora.

Srdcový hrb je výčnelok v oblasti srdca, ku ktorému dochádza pri dilatácii a hypertrofii srdca, ktorá sa vyvíja v detstve, keď je hrudníková bunka poddajná. Pri perikardiálnej efúzii je možné detegovať vyhladenie medzikrstného priestoru a celkový opuch srdcovej oblasti.

Pulzácia aorty

Pulzácia v základni srdca. Keď sa aneuryzma vzostupnej časti a aortálneho oblúka, nedostatočnosť aortálnej chlopne, ako aj zvrásnenie okraja pravých pľúc v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, zistí pulzácia aorty. Keď sú rebrá a hrudná kosť zničené aneuryzmou aorty (zriedkavo), v tejto oblasti je pozorovaný pulzujúci nádor.

U pacientov s mitrálnou stenózou, s hypertenziou malého kruhu, otvoreným arteriálnym kanálom s výtokom krvi z aorty do pľúcneho trupu a primárnou pľúcnou hypertenziou je možné vidieť pulzáciu v druhom a treťom medzirebrovom priestore na ľavej strane.

V treťom až štvrtom medzirebrovom priestore, vľavo od hrudnej kosti, sa deteguje pulzácia počas srdcového aneuryzmu (po infarkte myokardu).

U pacientov s hypertenziou a aterosklerózou sa určujú vyčnievajúce a mučivé tepny, najmä časové.

V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne je možné pozorovať výraznú pulzáciu karotických tepien („tanečná karotída“) a niekedy aj synchrónne s ňou, rytmické trasenie hlavy (Mussetov príznak).

Normálne je možné pozorovať len malú pulzáciu karotických artérií v krku, synchrónne s apikálnym impulzom. U pacientov s nedostatkom aortálnej chlopne a niekedy aj s tyreotoxickým strumou existuje aj kapilárny pulz, ktorý je viac závislý od výkyvov pulzov v zásobovaní krvou arteriol. V tomto prípade, ak si otrite pokožku na čele, objaví sa pulzujúce miesto hyperémie a keď stlačíte koniec nechtu, objaví sa malá biela škvrna, ktorá sa rozširuje a potom sa zužuje pri každom pulznom pulze.

Dilatácia a opuch žíl

Expanzia a opuch krčných žíl možno vidieť: s porážkou pravého srdca, s chorobami, ktoré zvyšujú tlak v hrudníku a bránia prúdeniu krvi cez duté žily, ktoré spôsobujú všeobecné preťaženie žily. Keď sa žila vytlačí z vonkajšej strany (nádory, jazvy, atď.) Alebo ak je zablokovaná zvnútra trombom, vyvíja sa lokálne preťaženie žily. Súčasne sa budú rozširovať venózne kolaterály a v oblasti, z ktorej prúdi krv cez zodpovedajúcu žilu, sa vytvorí opuch.

Expanzia žíl hlavy, krku, horných končatín, predného povrchu tela sa pozoruje, keď je obtiažnosť v odtoku cez hornú venušu. Podľa záruk vytvorených v rovnakom čase, krv vstupuje do systému spodnej dutej žily a prietok krvi je smerovaný zhora nadol. Žily dolných končatín a bočné povrchy brušnej steny sa rozširujú, keď je ťažkosti s odtokom cez spodnú dutú žilu. V tomto prípade bude krv prúdiť do systému hornej dutej žily, t.j. zdola nahor.

Expanzia povrchových žíl sa pozoruje, keď je obtiažnosť pri odtoku cez portálnu žilu. V tomto prípade kolaterály, ktoré spájajú portálový žilový systém s dutinou, okolo pupka tvoria "hlavu medúzy". A krv vstupuje do hornej a dolnej dutej žily. Ak rozdrvíte prst na segment žily, vytesníte z nej krv, môžete určiť smer prietoku krvi. Keď je žila naplnená krvou nad bodom stláčania, je zhora nadol, keď je naplnená pod bodom stláčania, je zdola nahor.

Palpácia srdca je dôležitým štádiom vyšetrenia srdca pacienta.

Umožňuje vám objasniť a identifikovať:

• bodov bolesti
• pulzácie,
• apikálny impulz
• stlačenie srdca
• zvukové javy atď.

Apikálny impulz

V prvom rade je potrebné určiť apikálny impulz, jeho kvalitu. (Za normálnych okolností v 1/3 prípadov nie je hmatateľné, pretože je uzavretý okrajom.) Ak chcete chytiť apikálny impulz, musíte položiť ruku na hrudník subjektu so základňou ruky k hrudnej kosti a prstami do oblasti podpažia medzi rebrami III a IV; vyzdvihnúť zónu najväčšieho pocitu a potom ju cítiť na dosah ruky.

Pocit apikálneho impulzu je uľahčený naklonením hornej časti trupu pacienta dopredu alebo hmatom pri výdychu, keď je srdce tesne pripojené k hrudnej stene. U zdravých ľudí sa apikálny impulz nachádza v piatom medzirebrovom priestore, 1–1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. Keď je umiestnený na ľavej strane, posúva sa doľava o 3 - 4 cm a vpravo - doprava o 1 - 1,5 cm.

Kardiálne príčiny vytesnenia apikálneho impulzu: u pacientov so zvýšením ľavej komory sa apikálny impulz posunie doľava na axilárnu líniu a smerom nadol do šiesteho a siedmeho medzirebrového priestoru. Keď sa pravá komora rozšíri, posunie sa aj doľava, pretože ľavá komora sa odsunie na ľavú stranu predĺženou pravou komorou. Umiestnenie apikálneho impulzu 1 - 1,5 cm smerom dovnútra od pravej strednej klavikulárnej línie môže byť s dextrokardiou (vrodená poloha srdca vpravo).

Extrakardiálne príčiny vytesnenia apikálneho impulzu: posun impulzu nahor a doľava nastáva so zvýšením tlaku v brušnej dutine (tehotenstvo, ascites, flatulencia, nádory), pretože srdce sa v týchto prípadoch zvýši a zaujme horizontálnu polohu. Apikálny impulz je posunutý nadol a doprava s nízkym stojanom diafragmy (po pôrode, so stratou hmotnosti, vynechaním brušnej dutiny), pretože srdce ide dole a robí zatáčku doprava, pričom zaujíma vertikálnu polohu.

Pleuro-perikardiálne adhézie a zvracanie pľúc v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva v nich ťahajú srdce k chorej strane. Apikálny impulz môže zmiznúť, keď sa tekutina akumuluje v perikardiálnej dutine, ako aj v ľavostrannej exsudatívnej pleuróze.

Na určenie nasledujúcich vlastností je potrebná palpácia:

Šírka apikálneho impulzu je zvyčajne 1 - 2 cm a jeho šírka sa zvyšuje s:

• bližšie k vrcholu hrudníka,
• s tenkým hrudníkom,
• široké medzirebrové priestory,
• zvrásnenie okraja ľavých pľúc,
• s nádormi mediastína, atď.

S nárastom veľkosti srdca sa objaví rozliaty apikálny impulz. Zníženie šírky apikálneho impulzu nastáva pri zhrubnutí alebo edematóznom subkutánnom tkanive, úzkom medzirebrovom priestore, emfyzéme, nízkom postavení bránice. Vo výške (amplitúda oscilácií hrudníka) je apikálny impulz vysoký a nízky a závisí od sily kontrakcie srdca. S posilnením kontrakcie srdca sa jeho výška zvýši.

Sila apikálneho impulzu, t.j. tlak vrcholu srdca na palpujúce prsty, závisí od hrúbky hrudníka, umiestnenia vrcholu a sily kontrakcie ľavej komory. Pri hypertrofii ľavej komory sa apikálny impulz zosilňuje a tiež zvyšovaním hustoty svalov ľavej komory sa objavuje rezistentný apikálny impulz.

Pulzácia aorty

Pri prehmataní oblasti srdca môžete určiť pulzáciu chorej aorty. U zdravých ľudí nie je definovaný, s výnimkou osôb s astenickou postavou. S expanziou vzostupnej časti aorty je jej zvlnenie cítiť vpravo od hrudnej kosti. S expanziou oblúka - v rukoväti hrudnej kosti.

Za takých patologických stavov, ako je nedostatočnosť aortálnej chlopne, vysoký krvný tlak, aneuryzma aortálnej oblúky, môžete pocítiť pulzáciu aorty prstom v jugulárnej fosse rukoväťou hrudnej kosti. Keď je viditeľná pulzácia abdominálnej aorty a pečene, je viditeľná elevácia a retrakcia epigastrickej oblasti - epigastrické zvlnenie. U vyliečených pacientov s uvoľnenou brušnou stenou je možné pozorovať pulzáciu nemennej abdominálnej aorty.

Pulzácia pečene

Pulzácia pečene je rozdelená na true a transmisiu. V prípade nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne dochádza k reverznému prietoku krvi z pravej predsiene do dolnej dutej žily a pečeňových žíl, v dôsledku čoho pri každej kontrakcii dochádza k opuchu pečene (skutočná pulzácia pečene). Pohyb celej hmoty pečene v jednom smere nastáva s prenosom systematických kontrakcií srdca. Toto je prenosová pulzácia srdca.

Zvuky srdca

Z patologického hluku je možné zachytiť: perikardiálny frikčný šum, systolický šelest so stenózou úst aorty a pľúcnej artérie, s aneuryzmou aorty as otvoreným kanálovým kanálom. So stenózou atrioventrikulárneho otvorenia môžete zachytiť presystolické chvenie, ktoré sa podobá na pocity pri hladení chrbta mačacej mačky a nazýva sa „mačací purring“.

Dôležitou fyzikálnou metódou štúdia srdca je perkusie. Pomocou perkusie určte veľkosť, polohu, konfiguráciu srdcového a cievneho zväzku. Výsledky perkusie srdca sa musia porovnať s inými údajmi objektívneho vyšetrenia pacienta. Perkusie sa môžu vykonávať v horizontálnej aj vertikálnej polohe (u pacientov, ktorí nie sú príliš oslabení).

Rozmery srdcovej otupenosti vo vertikálnej polohe sú menšie ako v horizontálnej polohe, v dôsledku pohyblivosti srdca a poklesu diafragmy v tejto polohe.

Existuje niekoľko metód perkusie: prst-na-prst, posuvné, podľa Obraztsova (jedným prstom), pomocou plazmimetra, atď.

Pre perkusiu prsta musí byť perkusný prst držaný rovnobežne s definovanou hranicou. Perkussion je nevyhnutný pozdĺž medzirebrových priestorov, aby sa zabránilo laterálnemu šíreniu oscilácií pozdĺž okrajov. Časť srdca, ktorá je detegovaná perkusiou a prilieha k povrchu prednej steny hrudníka, je označená ako povrchná alebo „absolútna otupenosť“ a časť predného povrchu srdca pokrytá pľúcami (skutočné okraje srdca) a počas perkusií dáva matný zvuk, alebo "relatívna otupenosť srdca".

Perkusie srdca začínajú definíciou relatívnej a potom absolútnej otupenosti, pretože zmena hraníc relatívnej srdcovej otupenosti závisí hlavne od zmeny veľkosti samotného srdca.

Pri určovaní hraníc srdca sa držia nasledujúceho poriadku: najprv stredná klavikulárna čiara vpravo určuje hornú hranicu pečeňovej otupenosti a potom pravú, ľavú a hornú hranicu srdca.

Stanovenie relatívnej srdcovej otupenosti

Hranice relatívnej srdcovej otupenosti sa začínajú zisťovať tým, že sa zistí horná hranica relatívnej pečeňovej otupenosti, ktorá sa pohybuje od tretieho medzirebrového priestoru vpravo pozdĺž parasternálnej čiary smerom nadol. Priamo nad ňou začínajú kolísať sprava doľava pozdĺž medzirebrového priestoru pred prvou zmenou zvuku bicích (nárazový náraz musí byť stredne silný). Na vonkajšej hrane prsta, smerujúcej k jasnému perkusnému zvuku, označte pravý okraj srdca. U zdravého človeka sa nachádza 1 cm smerom od pravého okraja hrudnej kosti. Pravý obrys matnosti srdca a vaskulárneho zväzku sa tvorí v smere zhora nadol hornej dutej žily k hornému okraju tretieho rebra a pod ňou zodpovedá okraju pravej predsiene. Nájdenie ľavého okraja relatívnej srdcovej otupenosti začína s palpatickou definíciou apikálneho impulzu a potom perkusiou v zodpovedajúcom medzirebrovom priestore od axilárnej línie rovnobežnej s požadovanou hranicou, aby sa získal tupý zvuk.

V prípade, že apikálny impulz nie je určený, perkusia sa vykonáva v piatom medzirebrovom priestore od prednej axilárnej línie smerom k hrudnej kosti. Ľavý okraj relatívnej srdcovej otupenosti normálne leží 1–2 cm smerom dovnútra od ľavej strednej klavikulárnej línie a zhoduje sa s apikálnym impulzom. Vzniká v prvom medzirebrovom priestore a na druhom rebre aortou, v druhom medzirebrovom priestore - pľúcnou artériou, potom v malom priestore - uchom ľavej predsiene a v pokoji - ľavou komorou. Horná hranica relatívnej srdcovej otupenosti je určená perkusiou kolmo na hrudnú kosť v blízkosti jej ľavého okraja, pohybujúc sa smerom nadol, až kým sa neobjaví otupenie. Normálne sa nachádza na treťom okraji.

Dolná hranica srdca nie je určená perkusiou, pretože srdce je v kontakte s bránicou a pečeňou. Priemer srdca je možné merať páskou. Na tento účel určte vzdialenosť od krajných bodov hraníc relatívnej srdcovej otupenosti k prednej stredovej línii. U zdravých ľudí je vzdialenosť od pravého okraja relatívnej matnosti k strednej čiare 3–4 cm, zľava na tú istú čiaru je 8–9 cm, pričom súčet týchto hodnôt (11–13 cm) je označený ako priemer relatívnej matnosti srdca. Ak chcete získať predstavu o konfigurácii srdca, prstový plysimeter sa posunie paralelne s hranicami očakávanej otupenosti (hranice cievneho zväzku v druhom medzirebrovom priestore na pravej a ľavej strane a relatívna matnosť srdca vo štvrtom a treťom medzirebrovom priestore napravo av piatom, štvrtom a treťom medzirebrovom priestore naľavo) a označených bodkami na koži pacient načrtol otupenie. Spojenie bodov, získať kontúry relatívnej otupenosti srdca.

Stanovenie absolútnej otupenosti srdca

Na určenie absolútnej otupenosti srdca použite tiché perkusie. Perkusie môžu byť z jasného pľúcneho zvuku do tupého alebo z tupého tónu do jasného. V druhom prípade začína perkusie zo stredu absolútnej srdcovej otupenosti. Pravý okraj absolútnej srdcovej otupenosti prebieha normálne pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, ľavý okraj sa nachádza 1-2 cm smerom od okraja relatívnej matnosti srdca, horný okraj sa nachádza na 4. okraji.

Hranice vaskulárneho zväzku sa určujú pomocou tichého perkusie, percute doprava a doľava pozdĺž druhého medzirebrového priestoru od stredoklavikulárnej línie smerom k hrudnej kosti. Keď nastane otupenosť, urobte značku na vonkajšom okraji prsta. U zdravých ľudí sú hranice cievneho zväzku umiestnené pozdĺž okrajov hrudnej kosti, priemer je 5-6 cm.

Zmeny v hraniciach srdca môžu byť spôsobené srdcovými a nekardiálnymi príčinami. Príčiny mimo srdca sú:

• ascites, flatulencia, tehotenstvo, nádory, pri ktorých sa zvyšuje tlak v brušnej dutine, čo prispieva k zvýšeniu diafragmy a zvýšeniu otupenosti srdca v dôsledku veľkého stlačenia srdca na hrudník;
• rozvoj nádoru v zadnom mediastíne tiež prispieva k zatlačeniu srdca na prednú stenu hrudníka;
• zápal, tuberkulóza, nádor, atelektáza v pľúcach prispievajú k vzniku vzdušných priestorov v nich a vedú k zvýšeniu veľkosti srdcovej otupenosti, ak susedia so srdcom; to isté sa deje s výskytom tekutiny v pleurálnej dutine;
• v prípade emfyzému pľúc sa oblasť absolútnej otupenosti srdca prudko znižuje alebo mizne a to isté sa stáva, keď je bránica znížená.

Srdcové príčiny, to znamená zmeny veľkosti samotného srdca, sú skôr spojené s expanziou jeho dutín. Zvýšenie ľavej komory vedie k zvýšeniu otupenosti vľavo a dole. Pri zvýšení ľavej predsiene dochádza k zvýšeniu absolútnej srdcovej otupenosti až do tretieho rebra a relatívne k druhému.

Pri zvýšení pravej komory sa zvyšuje relatívna otupenosť doprava a mierne doľava. Nárast srdcovej otupenosti doprava nastáva so zvýšením pravej predsiene. Expanzia aorty vedie k zvýšeniu priemeru otupenosti v druhom medzirebrovom priestore.

Auskultizácia - počúvanie srdca, je jednou z dôležitých fyzikálnych metód jej výskumu. Počúvanie srdca sa vykonáva v polohe na chrbte (na chrbte) av stoji pacienta a po cvičení. Pred počúvaním zvukov vychádzajúcich zo srdca by mal byť pacientovi povedané, aby sa zhlboka nadýchol, vydýchol a zadržal dych v exhalačnej polohe tak, aby zvuky dýchania nenarušovali sluch.

Pacient nemusí zadržať dych dlho, môže spôsobiť poruchu srdcového rytmu.

Počúvanie miest

Na hrudných ventiloch sa predpokladá:

• pľúcne chlopne sú umiestnené za chrupavkou tretieho ľavého rebra na okraji hrudnej kosti a čiastočne za ním;
• nižšie a hlbšie ako pľúcna chlopňa, za hrudnou kosťou sú aortálne chlopne;
• v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky IV ľavého rebra sa premieta mitrálna chlopňa;
• Trojbodová chlopňa sa premieta do stredu pripojenia pravých a III ľavých rebier.

Pretože miesta premietania ventilov sú veľmi preplnené, je veľmi ťažké rozlíšiť zvuky spôsobené ich vibráciami. Preto sú počúvaní na výhodnejších miestach, ktoré sú mimo miesta premietania. Jasnejšie, tón mitrálnej chlopne je počuť na vrchole srdca; trikuspidálna chlopňa - na hrudnej kosti vpravo proti brušnej chrupavke V; v druhom medzirebrovom priestore vľavo - tón ​​pľúcnej tepny; v druhom medzirebrovom priestore vpravo - tón ​​aorty. Počúvanie začína od vrcholu srdca, pohybujúc sa do aorty, pľúcnej artérie a trikuspidálnej chlopne.

Počas auskultácie sa stetoskop prenesie z jedného miesta premietania do druhého a snaží sa počúvať celú oblasť srdca. Je teda lepšie určiť zmenu v sile tónu alebo šumu a zachytiť zvukové javy (nejasný hluk, rozdeľovacie tóny).

U vyšetrovaného pacienta je potrebné určiť: t

• sila alebo jasnosť tónov;
• frekvencia a rytmus;
• tón tónov;
• majetkový hluk alebo ich nedostatok.

Zvuky srdca. Pri počúvaní srdca zdravého človeka sa ozývajú dva zvuky (tóny), ktoré sa periodicky sledujú, oddelené tichými pauzami. Takže, keď počúvame srdce hore, definujeme:

• krátky silný zvuk - prvý tón a krátka pauza;
• o niečo slabší a kratší - druhý tón a druhá pauza, dvakrát tak dlho ako prvý.

Prvý tón, ak ho porovnáme s druhým, je dlhší, nižší v zafarbení, silnejší pri vrchole, slabší pri základni a zhoduje sa s hrotom špičky. Keď sa naučíte počúvať tóny, je lepšie zamerať sa na prvú krátku pauzu, pretože nasleduje prvý tón. V prípade ťažkostí vyplývajúcich z tachykardie je referenčným bodom koincidencia prvého tónu s pulzom na karotickej tepne (push) alebo mieste apikálneho impulzu.

Prvý tón sa vyskytuje na začiatku systoly v období uzavretých ventilov. Pozostáva z: uzavretia a napätia ľavého a pravého atrio-gastrického ventilu a napätia ventrikulárnej steny.

Druhý tón sa vyskytuje na začiatku diastoly, tvorí: uzavretie a napätie polopunárnych chlopní veľkých ciev. Normálne sú zvuky vytvorené kontrakciou pravého a ľavého srdca synchrónne a vnímané spolu.

Sila a jasnosť tónov

Keď počúvate tóny srdca zdravého človeka, sú jasne a jasne počuť na všetkých miestach projekcie. Sila tónov môže byť zosilnená a zoslabená, zmeny môžu byť počuť súčasne na celom srdci a na jednotlivých otvoroch a ventiloch.

Dôvody zmeny sily tónov závisia od zmien (patológie) srdca a okolitých orgánov a tkanív. Jasné a silné tóny budú vo všeobecnosti úbytok hmotnosti, s fyzickým a emocionálnym stresom, s tyreotoxikózou, s retrakciou okrajov pľúc. Znížená pevnosť a jasnosť tóny sú počuť s rastúcou hrúbkou prednej steny hrudníka (obezita, edém, veľké prsné žľazy u žien) s poškodením susedných orgánov (pohrudnica, perikarditída, emfyzém pľúc). Zníženie sily a jasnosti tónov - s porážkou samotného srdca (myokarditída, kardioskleróza). Oslabené tóny sa nazývajú tlmené, vo výraznejších prípadoch - hluché.

Sila prvého tónu závisí na kontrakcii komory: čím rýchlejšie prebieha kontrakcia a čím menej sa naplní na začiatok systoly, tým väčšia je sila prvého tónu. Najčastejšou príčinou amplifikácie je stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru, niekedy extrasystoly. Stenóza dáva krátky zosilnený prvý tón, ktorý sa nazýva "tlieskanie".

Zníženie prvého tónu je pozorované oveľa častejšie. Vyskytuje sa s: poruchami (nedostatočnosť zodpovedajúcej chlopne: mitrálna alebo trikuspidálna); s myodystrofiou, akútnou myokarditídou, kardiosklerózou v dôsledku oslabenia srdcového svalu; s nedostatkom aortálnej chlopne (nie vždy). K posilneniu druhého tónu v aorte dochádza: pri hypertenznej chorobe, nefritíde (zvýšenie krvného tlaku vo veľkej cirkulácii); so syfilitnou aortitídou (druhý tón nadobúda metalický odtieň); s aterosklerotickými zmenami aortálnych chlopní; eklampsia, psycho-emocionálne vzrušenie, fyzická námaha ako prejav zvýšeného krvného tlaku (BP).

Zosilnenie druhého tónu na aorte je silné a krátke a nazýva sa akcentované, to znamená, že dôraz je kladený na druhý tón na aorte. Oslabenie druhého tónu na aorte sa pozoruje, keď sú aortálne chlopne nedostatočné, v zriedkavých prípadoch, keď sa zúženie úst aorty v dôsledku zníženia krvného tlaku. Zvýšenie krvného tlaku v pľúcnom obehu vedie častejšie k zvýšeniu druhého tónu pľúcnej artérie. Príčiny: ochorenia pľúc, ktoré spôsobujú pokles lúmenu kapilár siete malých kruhov (emfyzém, t. B. C., pneumónia); srdcové defekty (stenóza ľavého atrioventrikulárneho foramenu), čo vedie k stagnácii v malom kruhu.

Zvonenie tóny

Pri počúvaní venujú pozornosť kvalite a charakteru zvuku, v zafarbení môže byť jasný, ostrý alebo hluchý, mäkký.

Vyjadrené zafarbenie sa vyskytuje pri syfilitnej aortitíde (vyjadrený kovový odtieň) alebo pri ateroskleróze (v dôsledku utesnenia ventilov); hluchý - s endomyokarditídou.

Tónová frekvencia

Normálne u dospelých, počet tepov srdca od 60 do 80 za minútu. Frekvencia sa však môže líšiť s blokádou z 30 úderov za minútu, až do 200 za minútu s paroxyzmálnou tachykardiou.

Rytmické tóny

Rytmus srdcových tónov je charakterizovaný správnym striedaním tónov a pauz každého cyklu, správnym sťahovaním samotného srdca. Ak je striedanie srdcových cyklov rovnaké a sleduje sa v rovnakých časových intervaloch, potom sa tento rytmus nazýva správny. Akákoľvek odchýlka od správneho rytmu srdcových kontrakcií sa nazýva arytmia.

Rozdeľovacie a deliace tóny. Za rôznych fyziologických a patologických podmienok môže byť rušený tón (ako súčasť jedného zvuku vytvoreného synchronizáciou) a potom namiesto jedného bude počuť dva samostatné zvuky. S výraznou pauzou medzi nimi hovoria o rozdelení, s trochou vnímateľnosti, o štiepajúcom tóne.

Štiepenie a štiepenie prvého tónu sa pozoruje pri hypertenzii a ateroskleróze v dôsledku zvýšených oscilácií stien úst aorty počas vylučovania krvi z ľavej komory, počutej na základe srdca. Tiež bifurkacia prvého tónu nastáva, keď je nedostatočnosť aortálnej chlopne sprevádzaná dvojitým apikálnym impulzom v dôsledku redukcie ľavej komory, ktorá je naplnená krvou.

Pri patologických stavoch je rozdelenie prvého tónu spôsobené súčasnou kontrakciou komôr v dôsledku slabosti jedného z nich; s blokádou jedného z nôh zväzku jeho. Štiepenie a štiepenie prvého tónu je tiež pozorované u zdravých ľudí, častejšie na konci inhalácie alebo exspirácie, počas fyzickej námahy a je vysvetlené nie celkom súčasným uzatvorením dvojitých a trikuspidálnych chlopní.

Pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru sa na spodnej časti srdca pozoruje delený sekundárny tón, a to znížením naplnenia ľavej komory, v dôsledku čoho sa jeho systola skracuje a pravá komora musí prekonať tlak v malom kruhu, systole pravej komory sa predlžuje. Auskultúrne sa ozve tón s druhým zlomom - aortálne chlopne sú uzavreté pred ventilmi pľúcnej tepny.

Mechanizmus vzniku druhého sekundárneho tónu v stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru môže byť odlišný. Vyskytuje sa v dôsledku vibrácií adherentných hrotov skleróznej mitrálnej chlopne, keď sa otvára na začiatku diastoly. V tomto prípade je vidlicový druhý tón počuť v medzikrstnom priestore III - IV vľavo od hrudnej kosti a na vrchole srdca. V mitrálnej stenóze je počuť trojčlenný rytmus (relatívne veľká medzera medzi dvoma časťami druhého tónu) - „prepeličný rytmus“. Počúval na vrchole srdca.

Cval rytmu je trojčlenný rytmus, ktorý sa podobá trampu cválajúceho koňa. Tretí dodatočný tón sa vyskytuje na začiatku diastoly po druhom tóne (protodiastolický cval rytmu) pred prvým tónom (presystolický), uprostred diastoly (mesodiastolický). Rytmus cvalu je počuť na vrchu alebo v medzikrstovom priestore III - IV vľavo. Tretí tón počas auskultácie je vnímaný ako tlak, je viac hluchý ako pri štiepení tónov, takže je lepšie počuť priamo cez ucho ako cez stetoskop.

Protodiastolický cval rytmu je pozorovaný pri kardioskleróze, pri hypertenzii III. Stupňa, ťažkej myokarditíde a chronickej nefritíde. Mechanizmus tretieho tónu v diastole je spojený s expanziou ochabnutého ventrikulárneho svalu počas jeho plnenia (tj prejavuje sa nedostatočnosť predtým hypertrofovanej komory).

Presystolický gallop rytmus je spravidla spôsobený výskytom tónu zo systoly ľavej predsiene počas jej hypertrofie a spomaľovaním impulzu z predsiení na komory. Presystolický rytmus nastáva, keď sa rovnaké ochorenia ako protodiastolické, ako aj spomalenie atrioventrikulárneho vedenia.

Normálne zvuky srdca vydávajú akustický dojem jedného krátkeho zvuku. Patológia vytvára podmienky pre opakované viacnásobné výkyvy - pre výskyt šumu, ktorý je vnímaný ako zvuky rôznych farieb.

Hlavným mechanizmom tvorby hluku je prechod krvi cez zúžený otvor. Zvýšenie rýchlosti prietoku krvi prispieva k tvorbe hluku, rýchlosť prietoku krvi závisí od zvýšenia vzrušivosti a posilnenia srdca. Čím užšia je diera, cez ktorú prechádza krv, tým väčší je hluk, ale s veľmi silným zúžením, keď prietok krvi prudko klesá, hluk niekedy zmizne.

Hluk sa zvyšuje so silou kontrakcií a oslabuje s klesajúcim. Zrýchlenie krvného toku je tiež spojené so znížením viskozity krvi (anémia).

Typy hluku

Hluky sú rozdelené na organické a funkčné. Organický hluk je spojený s patologickými zmenami v srdci (mení sa ventilový aparát: klapky, šľachové vlákna, kapilárne svaly), mení sa veľkosť otvorov. Príčinou môže byť stenóza otvoru, čo sťažuje priechod ďalšej časti krvi; nedostatočnosť chlopne, keď ventilové zariadenie nemôže úplne zatvoriť otvor, aby sa zabránilo spätnému toku krvi.

Pravdepodobnejšie dochádza k organickému hluku pri chlopňových defektoch a vrodených srdcových vadách.

Funkčný hluk sa pozoruje najmä pri anémii, neuróze, infekčných ochoreniach, tyreotoxikóze.

Príčinou hluku je zrýchlenie prietoku krvi (anémia, nervové vzrušenie, tyreotoxikóza) alebo nedostatočná inervácia alebo kŕmenie svalových vlákien alebo kapilárnych svalov srdca, takže ventil nie je schopný tesne uzavrieť príslušný otvor.

Funkčný hluk sa líši od organického jeho lokalizáciou (stanovenej na pľúcnej artérii, vrchole srdca); sú kratšie; závisia od psycho-emocionálneho stavu a fyzickej aktivity; zvyčajne zosilnené v horizontálnej polohe; pri počúvaní sú jemní, fúkaní, slabí; majú valivý charakter (pokles so zlepšením štátu).

V čase výskytu hluku v období systoly alebo v období diastoly rozlišovať medzi systolickým a diastolickým šelestom. Systolický šelest je počuť s prevažnou väčšinou funkčného hluku; v prípade nedostatočnosti mitrálnej a trikuspidálnej chlopne; so stenózou úst aorty; so stenózou úst pľúcnej artérie; s aterosklerotickou léziou stien a aneuryzmou aorty; s otvoreným medzikomorovým otvorom.

Systolický šelest sa objavuje v prvej malej pauze a korešponduje s komorovou systolou, zatiaľ čo I tón je často neprítomný, ale môže pretrvávať.

Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne je počuť diastolický šelest; nedostatočnosť pľúcnej chlopne; neuzavretie kanálového kanála; so stenózou ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Diastolický šelest sa objavuje v druhej veľkej pauze a zodpovedá komorovej diastole.

Hluk vznikajúci na samom začiatku diastoly sa nazýva protodiastolický (vyskytuje sa pri nedostatočnosti chlopní; ľavá atrioventrikulárna stenóza, nie štiepenie botanálneho kanála). Presystolický šum je hluk, ktorý sa vyskytuje na konci diastoly (mitrálna stenóza). Hluk zaberajúci len stred diastoly sa nazýva mesodiastolický. Diastolický šelest, auskultačný objavený na aorte, umožňuje hovoriť s dôverou o nedostatočnosti aortálnych chlopní; Presystolický šelest na vrchole prakticky umožňuje diagnostikovať stenózu ľavého atrioventrikulárneho vetra. Na rozdiel od diastolického šumu, systolický má menej dôležitú diagnostickú hodnotu. Napríklad, keď počúvate systolický hluk na vrchole, možno ho vysvetliť organickým alebo svalovým zlyhaním, ako aj funkčnými zmenami.

Hluky sú počuť v klasických miestach určujúcich tóny, ako aj v určitej vzdialenosti od nich, pozdĺž cesty prietoku krvi. Hluk nedostatočnosti aortálnej chlopne sa vykonáva do komory, vľavo a dole, je lepšie počuť na ľavom okraji hrudnej kosti na úrovni tretej kostnej chrupavky. Keď stenóza úst aorta hluku prechádza do karotickej artérie, v jugulárnej fosse.

Pri reumatickej endokarditíde sa v počiatočných štádiách postihnutia aortálnej chlopne stanovuje šum na ľavom okraji hrudnej kosti v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore. Pri nedostatočnosti mitrálnej chlopne sa hluk vedie do druhého medzirebrového priestoru alebo doľava do axilárnej dutiny. Presystolický šelest v mitrálnej stenóze sa určuje na vrchole srdca, pričom zaberá veľmi malý priestor.

Sila hluku závisí od rýchlosti prietoku krvi vytvoreného samotným srdcom a od úzkosti otvoru. V niektorých prípadoch - s veľmi veľkým alebo veľmi malým zúžením otvoru - sa hluk stáva veľmi slabým a nie je počuteľný. V diagnostických termínoch má variabilita výkonu šumu v čase hodnotu. Takže pri endokarditíde môžu nové usadeniny alebo poškodenie ventilu zvýšiť hluk, čo je zlé znamenie. V iných prípadoch zvýšenie hluku závisí od zvýšenia sily srdcového svalu a je indikátorom zlepšenia. Pochopenie zmeny hluku v priebehu času umožňuje klinickým a laboratórnym údajom.

Povaha hluku je mäkká, fúka a hrubá, rezaná, škrabaná, atď. Hrubá, spravidla organický hluk. Mäkká, fúka - organická aj funkčná.

Výška a povaha hluku je zriedka praktického významu.

Extrakardiálne zvuky

Nie všetky zvuky sa vyskytujú vo vnútri srdca a krvných ciev a sú spojené s pohybmi srdca a priľahlých orgánov - perikardu, pohrudnice a pľúc. Perikardiálny hluk - šum perikardiálneho trenia, auskultačné stanovenie počas zápalu perikardu s ukladaním fibrínu (suchá perikarditída). Pri infarkte myokardu dochádza k šumu perikardiálneho trenia v dôsledku miesta nekrózy v myokarde, čo spôsobuje zápal v priľahlej časti epikardu. Pleuro-perikardiálny (extra- alebo loginoperikardiálny šum). Odlišuje sa od skutočného perikardiálneho šumu: definícia len s hlbokým dýchaním, zvýšená počas inšpirácie a počas lokalizácie na ľavom okraji srdca. Zmeny srdca zvyšujú kontakt medzi perikardom a pohrudnicou, čo prispieva k vzniku hluku. Kardio-pľúcne zvuky sa vyskytujú v častiach pľúc susediacich so srdcom. Vzduch prenikajúci do týchto častí pľúc poskytuje hluk, ktorý je vesikulárnej povahy a systolický v čase.