Trombóza portálnej žily

Trombóza portálnej žily je ochorenie, ktoré je charakterizované tvorbou krvnej zrazeniny (krvnej zrazeniny) v systéme portálnej žily, čo vedie k úplnej alebo čiastočnej oklúzii (uzavretiu lúmenu) cievy.

Portálna žila je krvná cieva, ktorá odoberá krv z nepárových brušných orgánov (žalúdok, tenké črevo, hrubé črevo, slezina, pankreas) a privádza ju do pečene na odstránenie jedov, metabolických produktov a toxických látok. V pečeni sa portálna žila rozdeľuje na mnoho malých ciev, ktoré zapadajú do každého pečeňového laloku (morfhofunkčná jednotka pečene). Potom čistená krv v pečeni opúšťa orgán pečeňovými žilami a prúdi do nižšej dutej žily, ktorá je poslaná do srdca.

Trombóza portálnej žily sa vyvíja kdekoľvek pozdĺž cievy. K oklúzii môže dôjsť ako pri bráne pečene, tak aj v pečeni samotnej av blízkosti iných orgánov, odkiaľ žila odoberá krv na čistenie.

Trombóza portálnej žily je rozšírená a je v 50% prípadov dôsledkom ochorenia pečene. Často patológia postihuje ľudí, ktorí žijú v rozvojových krajinách s vážnymi zdravotnými, hygienickými a životnými podmienkami. Medzi takýmito štátmi je možné označiť krajiny Južnej Ameriky, Afriky a Ázie.

Choroba náchylná na novorodencov a starších ľudí, pohlavie neovplyvňuje výskyt trombózy. Ženy, u ktorých sa vyvinula eklampsia v poslednom trimestri tehotenstva alebo počas pôrodu, ktoré je sprevádzané DIC, koagulácia krvi vo všetkých krvných cievach, bez vylúčenia portálnej žily, možno považovať za samostatnú rizikovú skupinu pre vznik trombózy portálnej žily.

príčiny

Trombóza portálnej žily sa vyvíja v dôsledku zhoršeného prietoku krvi v cieve, môže to spôsobiť rôzne patologické procesy, a to ako v pečeni, tak v tele ako celku. Medzi najčastejšie príčiny ochorenia patria:

• pečeňová alvekokotóza;
• echinokokóza pečene;
• cirhóza pečene;
• rakovinu pečene;
• Budd-Chiariho syndróm - trombóza pečeňových žíl;
• akútna apendicitída;
• ulcerózna kolitída (ulcerózna lézia stien hrubého čreva);
• nekróza pankreasu (nekrotické zmeny v pankrease);
• nádorové procesy v brušnej dutine;
• chronické srdcové zlyhanie;
• akútna bakteriálna perikarditída - zápal srdcového vaku;
• ochorenia, ktoré zvyšujú hustotu krvi (erytrémia, leukémia, vrodené ochorenia, prejavuje sa zvýšenou zrážanlivosťou krvi);
• infekčné ochorenia (leishmanióza, malária, žltá zimnica, Ebola);
• eklampsia u tehotných žien;
• infekcia pupočníkovej žily v prenatálnom období, pri ktorej sa u plodu vyvíja trombóza portálnej žily;
• operáciu na brušných orgánoch.

klasifikácia

V čase výskytu ochorenia:

• Akútna trombóza portálnej žily - ochorenie sa vyvíja s rýchlosťou blesku av 99% prípadov vedie k smrti v priebehu niekoľkých minút. Smrť nastáva v dôsledku nekrózy a smrti žalúdka, čriev, pankreasu, pečene a sleziny;
• Chronická trombóza portálnych žíl - ochorenie sa vyvíja postupne, t. prietok krvi v portálnej žile sa nezastaví úplne, ale len mierne sa zníži v dôsledku krvnej zrazeniny, ktorá sa časom zvyšuje a následne čiastočne alebo úplne uzavrie lumen. V súvislosti s pomalým priebehom ochorenia sa krv z abdominálnych orgánov šíri okolo portálnej žily cez anastomózy s nižšou vena cava (portocaval anastomoses). Spojenie týchto ciev sa nachádza v pažeráku, na prednej brušnej stene a v rektálnej oblasti.

• Organizácia krvnej zrazeniny - lepenie krvi a prvkov tvorených vápnikom z plazmy do steny cievy až do úplného uzavretia cievneho lúmenu;
• Recanalization krvnej zrazeniny - zničenie časti krvnej zrazeniny a obnovenie prietoku krvi cez žilu.

Príznaky trombózy portálnej žily

Klinický obraz ochorenia sa prejavuje veľkým množstvom symptómov v závislosti od príčiny oklúzie cievy, môžu to byť symptómy hepatitídy, cirhózy alebo rakoviny pečene, pankreatitídy (zápal pankreasu), gastritídy, enteritídy (zápal tenkého čreva) alebo kolitídy.

V priebehu času sa objavia príznaky zhoršeného prietoku krvi v portálnej žile:

• intenzívna bolesť brucha;
• plynatosť;
• nedostatok stolice;
• zvracať kávu;
• krvácanie zo žíl pažeráka a žalúdka;
• ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine);
• zväčšená slezina;
• krvácanie z konečníka;
• čierne, dechtové stolice;
• hnisavá peritonitída (zápal peritoneálnych listov).

diagnostika

Laboratórne testy

• úplný krvný obraz - pokles hemoglobínu, červených krviniek a farebného indikátora;
• coagulogram - zvýšenie protrombínového indexu, zníženie času zrážania krvi.

Zostávajúce laboratórne testy (testy funkcie pečene, biochémia krvi, profil lipidov, analýza moču atď.) Budú odrážať iba príčinu ochorenia.

Inštrumentálne štúdie

• Ultrazvuk alebo CT vyšetrenie (počítačová tomografia) dutiny brušnej, na ktorej sú viditeľné symptomatické príznaky trombózy portálnej žily (zväčšenie sleziny, ascites, kŕčové žily v oblasti portálnych anastomóz) a krvná zrazenina. Tieto výskumné metódy naznačujú lokalizáciu a veľkosť krvnej zrazeniny v portálnej žile, ako aj výpočet rýchlosti prietoku krvi;
• Angiografia je metóda, ktorá nakoniec potvrdzuje diagnózu. Kontrastná látka sa vstrekuje do portálnej žily a pohyb látky cez nádobu sa monitoruje pomocou röntgenového prístroja, z ktorého sa údaje zobrazujú na monitore. Metóda vám umožňuje zistiť presné umiestnenie trombu, jeho veľkosť, rýchlosť prietoku krvi cez portálnu žilu, cez anastomózy cez pečeň a pečeňové žily.

Liečba trombózy portálnej žily

Liečba liekmi

• Antikoagulanciá priamej akcie - ide o núdzovú liečbu, ktorá sa vykonáva v prvej hodine vývoja symptómov trombózy portálnej žily - heparínu alebo fraxiparínu, 40 000 IU intravenózne, do 4 hodín;
• Nepriame antikoagulanciá - syncumar, neodicoumarin - dávka lieku sa vypočíta individuálne na základe parametrov zrážania krvi;
• Trombolytické lieky - fibrinolyzín alebo streptokináza, 20 000 jednotiek intravenózne;
• Reopoliglyukín alebo fyziologický roztok 200,0 - 400,0 ml intravenózne;
• Pri výskyte hnisavých komplikácií - antibakteriálnych liekov so širokým spektrom účinku - meronem, tienam. Dávka liečiva sa vyberie individuálne pre každého pacienta.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je predpísaná pre neúčinnosť liečiva v priebehu 1 až 3 dní a je založená na obnovení krvného obehu na obídenie portálnej žily, najbežnejšou operáciou je uloženie splenorenálnej anastomózy, ktorá umožňuje prietok krvi do obličkovej žily, pričom obchádza pečeň.

Príčiny, príznaky a liečba trombózy portálnych žíl

Trombóza portálnej žily začína, keď sa vo vnútri cievy vytvorí krvná zrazenina a zabraňuje normálnej cirkulácii prietoku krvi. Ochorenie sa vyskytuje v rôznych formách. Hlavným rozdielom je lokalizácia krvnej zrazeniny, veľkosť krvnej zrazeniny, symptómy a komplikácie, ktoré sa vyskytujú.

Príčiny ochorenia

Trombóza portálnej žily sa vyskytuje v rozpore s priechodnosťou cievy. Prekrvenie, ku ktorému dochádza, keď sa objaví krvná zrazenina, bráni krvnému obehu nielen v brušnej dutine, ale v celom tele.

Hlavné príčiny tejto patológie:

• pomalý krvný obeh;
• akútne a chronické srdcové zlyhanie;
• hypotenzia;
• nádor a iné neoplazmy v pečeni a / alebo pankrease;
• kongestívne procesy s fyzickou nečinnosťou, najmä u starších ľudí;
• nadmerné zrážanie krvi;
• ochorenia obehového systému;
• onkologické ochorenia;
• chronický zápal;
• zmena zloženia krvi;
• poranenia steny portálnej žily a / alebo ciev, ktoré s ňou komunikujú.

U tehotnej ženy sa môže vyskytnúť stlačenie portálu a iných žíl a ciev. To spôsobuje trombózu. Hlavnými príčinami sú veľké alebo viacpočetné tehotenstvá.

Kvôli týmto príčinám sa trombóza portálnej žily vyvíja v rôznych formách. Hlavnými formami sú akútna a chronická trombóza portálnej žily. Symptómy sa v každom prípade môžu líšiť. Existujú aj bežné príznaky trombózy, ktoré, ak sa zistia, musia okamžite navštíviť špecialistu.

Hlavné príznaky

Hlavným príznakom blokády (oklúzie) portálnej žily je rozšírený hemoragický syndróm v dutine pažeráka. To spôsobuje črevnú dysfunkciu. Pozorujú sa tieto príznaky:

• nedostatok fyziologického hladu;
• nadúvanie;
• predĺžená zápcha;
• všeobecná slabosť.

Trombóza portálnej žily v akútnej forme rozlišuje tieto príznaky:

• ostrá povaha nadmerne intenzívnej bolesti v epigastrickej oblasti s vplyvom v oblasti pravej hypochondrium;
• zrýchlené hromadenie voľnej tekutiny v dutine brušnej - ascites;
• zväčšená slezina;
• zvracanie krvou;
• hnačka.

Možné krvácanie do rôznych orgánov tráviaceho systému.

Chronická trombóza portálnej žily sa často vyvíja asymptomaticky, najmä v počiatočných štádiách. S postupujúcou patológiou a rastom trombu sa objavujú nasledujúce príznaky:

• mierna bolesť brucha;
• ascites (abdominálna kvapka);
• prerušované krvácanie;
• kŕčové žily prechádzajúce prednou stenou brušnej dutiny;
• mierne zvýšenie telesnej teploty;
• zlyhanie pečene, ktoré spôsobuje žltnutie kože a očí, opuch a zvláštny zápach z úst.

Diagnostické opatrenia

Akútna forma trombózy portálnej žily pečene je pomerne ľahko diagnostikovaná. Pretože ochorenie spôsobuje zjavné príznaky. Patologický proces sa rýchlo rozvíja. Symptómy chronickej cievnej venóznej trombózy sú často podobné prejavom cirhózy pečene. Preto je v prípade podozrenia na chronickú trombózu predpísaný pacient: t

• Dopplerova sonografia (ultrazvuk na základe Dopplerovho efektu);
• koagulácia;
• pečeňové testy;
• Ultrazvuk brušných orgánov;
• krvný test na zrážanie krvi a zvýšenie IP.

Na určenie oblasti lokalizácie trombu, jeho veľkosti a ďalších klinických príznakov sa uskutočňujú štúdie s použitím špeciálneho zariadenia. Po stanovení spoľahlivého klinického obrazu ochorenia je pacientovi predpísaná potrebná liečba.

Liečba trombózy portálnej žily

Liečba pacientov s trombózou portálnej žily je zameraná na: t

• zmiernenie patologického procesu;
• zníženie intenzity bolesti;
• ochrana pred možnými komplikáciami;
• obnovenie stabilného krvného obehu;
• zlepšenie celkového stavu pacienta.

V závislosti od intenzity patologického procesu v konkrétnom prípade môže byť liečba konzervatívna alebo chirurgická.

Liečba trombózy portálnej žily sa vykonáva pomocou týchto liekov ako:

• priamo pôsobiace antikoagulanciá - Fraxiparin, Hirudin, Heparin atď.;
• trombolytické činidlá;
• Nepriame antikoagulanciá - Warfarín, Sincumar, Dicoumarin atď.
• Dextran koloidný roztok - Reopoligyukín;
• fyziologický roztok (intravenózne).

Súčasne sa nevyhnutne uskutočňuje liečba chorôb a patológií, ktoré vyvolali začiatok trombózy portálnej žily.

Liečba sa vykonáva len pacientom, ktorí musia byť pod neustálym dohľadom špecialistov.

Ak do 3 dní po nástupe akútnej trombózy portálnej žily, lieková terapia nedáva požadovaný výsledok, chirurgický zákrok je predpísaný v rôznych verziách. Môže to byť:

1. Úvod do sondy žalúdočnej dutiny Sengstaken-Blackmour.
2. Zavedenie sklerotizujúcich liekov do žíl pažeráka, rozšírené v dôsledku kŕčových žíl;
3. Splenorenálna sutúra.
4. Prekryť mesentericko-kavalóznu anastomózu.
5. Otváranie a odsávanie drenážnych abscesov v pečeni.
6. Blikajúce žily pažeráka, rozšírené v dôsledku kŕčových žíl.
7. Prierez žalúdka s následným zošitím žalúdočných stien - Tannerova operácia.

Po chirurgickom zákroku, priebeh rehabilitačnej liečby a podpornej liečby. Po stabilizácii celkového stavu pacienta je prepustený z nemocnice. V tomto prípade pacient vyžaduje pravidelné monitorovanie ošetrujúcim lekárom.

Pravidelne sa vykonáva pravidelné vyšetrenie pacienta, ktorý je registrovaný pre portálnu venóznu trombózu. Pacient neustále užíva potrebné lieky. Okrem toho predpísaný režim korekcie a diéta.

Aspoň 2-krát ročne je pacient rozsiahle diagnostikovaný, aby zistil zmeny v klinickom obraze. Ak pocítite nepohodlie alebo zhoršenie celkového stavu pacienta, okamžite sa poraďte s odborníkom.

Možné komplikácie

Zvýšený trombus v dutine portálnej žily vytvára riziko rôznych komplikácií. Patria medzi ne také patológie ako:

• akútne zlyhanie obličiek;
• tvorba subfrenického a / alebo subhepatického abscesu;
• intestinálny infarkt;
• rozsiahla hnisavá peritonitída;
• nadmerné krvácanie.

Najjednoduchšie opatrenia pomôžu zabrániť tvorbe krvných zrazenín v portálnej žile. Napríklad aktívny životný štýl, vyvážená strava, prevencia prejedania, vzdanie sa zlých návykov, vyvážená fyzická námaha, pokoj mysle a nedostatok stresových situácií, kardio gymnastika, prostriedky na stabilizáciu zrážania krvi.

Trombóza žilovej portálnej žily: príčiny a spôsoby liečby

Portálna žila je veľká nádoba, ktorá zhromažďuje krv zo žalúdka, sleziny, pankreasu a čriev a privádza ju do pečene, kde dochádza k filtrácii a návratu čistenej krvi do krvného obehu. Hlavné kmene zapadajú do ciev rôznych veľkostí až do žiliek.

Trombóza portálnej žily alebo piletrombóza je charakterizovaná tvorbou trombu v blízkosti steny, ktorý úplne alebo čiastočne prekrýva lumen cievy. Krvný tok v pečeni a gastrointestinálnom trakte je poškodený, vzniká portálna hypertenzia a cirhóza. Po mnoho rokov sa ochorenie považovalo za zriedkavé, ale so zlepšením diagnostických metód, ktoré umožňujú vizualizáciu vzoru prietoku krvi, sa piletrombóza často zisťuje u pacientov trpiacich cirhózou pečene.

dôvody

Podľa modernej klasifikácie možno príčiny trombózy portálnej žily rozdeliť nasledovne:

• lokálne (zápalové procesy v brušnej dutine, poškodenie portálnej žily v dôsledku poranení, lekárske zákroky);
• systémová (trombofília - poruchy zrážanlivosti so sklonom k ​​trombóze, - dedičný a získaný charakter).

Nepriamymi príčinami trombózy pečeňových žíl sú malígne novotvary v pečeni a dekompenzovaná cirhóza. Existujú aj rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia - pankreatitída, cholecystitída a iné zápalové ochorenia brušných orgánov, najmä ak sa na ich liečbe podieľa chirurgická liečba.

Klinický obraz

Pri charaktere prietoku môže byť trombóza portálnej žily pečene akútna a chronická.

Akútna trombóza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• silná bolesť brucha, ktorá sa objaví náhle;
• horúčka, konštantná horúčka;
• nevoľnosť, vracanie, nevoľnosť stolice;
• splenomegália (zväčšenie sleziny).

Tieto príznaky trombózy portálnej žily sa prejavujú súčasne a dramaticky zhoršujú stav pacienta. Nebezpečnou komplikáciou je intestinálny infarkt, t.j. nekróza jeho tkaniva, keď krv zráža mezenterické žily.

Chronická možnosť môže mať asymptomatický priebeh. V tomto prípade je trombóza portálnej žily náhodným nálezom v štúdiách vykonaných na inej patológii brucha. Absencia prejavov je zásluhou kompenzačných mechanizmov. Medzi nimi je vazodilatácia (expanzia) pečeňovej artérie a vývoj kavernómu - siete venóznych kolaterálov (ďalšie žily, ktoré predpokladajú rastúcu záťaž). Charakteristické príznaky sa prejavujú len pri vyčerpaní schopnosti kompenzovať:

1. Všeobecná slabosť, letargia, nedostatok chuti do jedla.
2. Syndróm portálnej hypertenzie:
   • ascites (akumulácia tekutiny v brušnej dutine);
   • dilatácia žiliek safenóznej steny prednej brušnej steny;
   • kŕčové žily pažeráka.
3. Sluggish forma pylephlebitis (zápal portálnej žily):
   • tupá bolesť v bruchu trvalého charakteru;
   • dlhodobo nízka telesná teplota (37–37,5 stupňov Celzia).
4. Hepatosplenomegália (zväčšená pečeň a slezina).

Najčastejšou a najčastejšou komplikáciou je krvácanie do pažeráka, ktorého zdrojom sú kŕčové žily. Chronická ischémia (cirkulačné zlyhanie) a nasledujúca cirhóza (nahradenie pečeňových buniek spojivovým tkanivom), ak predtým nebola prítomná, zohrala úlohu vo vývoji patologického procesu.

diagnostika

Na potvrdenie diagnózy sa používajú vizualizačné metódy:

• Ultrazvuk brušných orgánov, Dopplerova sonografia (ultrazvuk portálnej žily);
• vypočítané a magnetické rezonančné zobrazenie brušnej dutiny;
• angiografia portálnej žily (röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky);
• splenoportografia, transhepatická portografia (injekcia kontrastu do sleziny alebo pečene);
• portálna scintigrafia (podávanie rádiofarmaka a fixácia jeho akumulácie v portálnej žile).

liečba

Stratégia terapie zahŕňa niekoľko zložiek:

1. Antikoagulanciá (heparín, pelentan). Zabraňujú tvorbe krvných zrazenín a podporujú rekanalizáciu (obnovenie priechodnosti) cievy.
2. Trombolytiká (streptokináza, urokináza). Indikácia - trombóza portálnej žily, ktorej liečba v podstate spočíva v eliminácii trombu prekrývajúceho lumen.
3. Chirurgická liečba (transhepatická angioplastika, trombolýza s intrahepatickým portosystémovým posunom).
4. Liečba komplikácií - krvácanie zo žíl pažeráka, črevná ischémia. Vykonáva sa operatívne.

V súčasnosti sa vyvíja účinný spôsob prevencie trombózy. Použitie neselektívnych beta-blokátorov (obzidan, timolol) bolo navrhnuté ako takýto prostriedok.

výhľad

Prognóza trombózy portálnej žily do značnej miery závisí od stupňa porúch, ktoré sa vyskytli v tele. Akútna epizóda s neúčinnosťou trombolýzy vyžaduje chirurgickú liečbu, ktorá je sama o sebe rizikom. Chronická trombóza sa prejavuje vo forme komplikácií, keď proces prešiel vo svojom vývoji dostatočne ďaleko a jej liečba začína poskytovaním pohotovostnej starostlivosti. Prognóza v týchto prípadoch je pochybná alebo nepriaznivá. Pravdepodobnosť úspešnej liečby zvyšuje včasnú diagnostiku trombózy v skorých štádiách, keď kompenzačné mechanizmy sú schopné oddialiť nástup ireverzibilných zmien.

Liečba a prevencia trombózy portálnych žíl u detí a dospelých

Portálna žilová trombóza (TBV) je proces uzavretia lúmenu krvnou zrazeninou, niekedy dokonca pred úplnou oklúziou. Pravdepodobnosť trombózy portálnej žily na pozadí cirhózy pečene je 5% a hepatocelulárneho karcinómu - 30%. Trombóza nakoniec vedie k črevnému krvácaniu, preto hlavným cieľom liečby je zabrániť takémuto vývoju udalostí. Čo je teda prevencia a liečba takejto venóznej trombózy?

Vlastnosti ochorenia

Podľa ICD-10 je trombóza portálnej žily kódom I81, podľa ktorého sa tiež nazýva trombóza portálnej žily.

• U novorodencov sa trombóza portálnych žíl zvyčajne vyvíja v dôsledku infekčných procesov ovplyvňujúcich pupočník pupočníkovej šnúry, cez ktoré ovplyvňuje portálnu žilu.
• Ak je dieťa viac dospelých, potom príčinou vzniku patológie môže byť prenesená akútna apendicitída.
• V dospelosti, chirurgia, tehotenstvo, nádory, cirhóza alebo hyperkoagulačný syndróm pravdepodobne spôsobujú nástup ochorenia. V takmer každom prípade sa vyvíja prekážka. Nižšie nájdete fotografiu venóznej portálnej trombózy.

Foto trombózy portálnej žily

Klasifikácia a formy

1. Pre prvé štádium ochorenia je charakteristická skutočnosť, že menej ako 50% ciev zostáva zablokovaných a trombus sa nachádza v mieste prechodu žily do žily sleziny.
2. V druhom stupni trombus už zaberá plochu až po mezenterické cievy.
3. Tretia etapa je charakterizovaná zachovaním normálneho prietoku krvi alebo len jeho menším porušením, ale trombóza postihuje už všetky žily v brušnej dutine. V poslednom štádiu je krvný obeh narušený.

Forma vaskulárnej oklúzie môže byť akútna alebo chronická.

• V prvom prípade môže trombóza rýchlo viesť k smrti, pretože komplikácie sa vyvíjajú rýchlosťou blesku.
• Chronická forma kurzu je dlhá, vyvíja sa na pozadí iných problémov, čo komplikuje diagnózu. Tento stupeň blokády má často rôzne prejavy ochorení brucha.

O príčinách a symptómoch trombózy portálnej žily sa dočítate ďalej.

Ako vyzerá trombóza portálnej žily, dozviete sa z nasledujúceho videa:

Príčiny trombózy portálnej žily

Trombóza sa môže vyskytnúť v dôsledku vrodených znakov a defektov, vrátane tých, ktoré sú opísané vyššie. Existuje niekoľko patogénnych faktorov, ktoré sú schopné vytvoriť priaznivé vývojové pozadie patológie. Patrí medzi ne:

1. dedičná predispozícia
2. prítomnosť nádorov alebo cyst v žile,
3. hnisavý pylephlebitis,
4. vysoká zrážanlivosť krvi
5. prítomnosť chronického zápalu,
6. operatívne intervencie.

príznaky

Zúženie lúmenu portálnej žily je rozdelené do štádií, z ktorých každý je charakterizovaný niekoľkými rôznymi znakmi. Pokrok ochorenia sa však vyskytuje rýchlo, preto sa čoskoro po jeho začatí objaví klinický obraz.

Najvýznamnejším príznakom je rozsiahle krvácanie do pažeráka v dôsledku rozšírených žíl. Môže sa vyskytnúť nadúvanie, nedostatok chuti do jedla, nadúvanie alebo žiadna stolica, ako aj iné podobné príznaky indikujúce dysfunkciu čriev.

Žltnutie očných buliev sa môže tiež stať symptómom trombózy, ako aj inými príznakmi, ktoré sa objavia počas zlyhania pečene. Pokiaľ ide o ascites, len zriedka sa objavuje na pozadí patológie, preto jej vzhľad môže naznačovať iné ochorenia.

diagnostika

Pri diagnóze portálnej hypertenzie lekári majú vždy podozrenie na žilovú trombózu. Použité výskumné metódy sú nasledovné:

• US. Skontrolujte lumen portálnej žily na detekciu trombu v ňom a detekciu abscesu. So zavedením kontrastu do vaskulárnej dutiny môže chýbať signál z prietoku krvi. Ultrazvuk často pomáha identifikovať príčiny patológie, vrátane cirhózy pečene, hepatocelulárneho karcinómu, metastáz atď.
• Koagulogram, pomocou ktorého určujú počet príznakov charakteristických pre trombózu (zvýšený PTI, zvýšený fibrinogén, krátky čas zrážania krvi).
• MRI deteguje patologický signál v rôznych častiach ciev.
• Pomocou CT detegujú samotný trombus, ako aj určujú defekt vyplnenia portálnej žily.
• Angiografia sa používa ako hlavná metóda na potvrdenie diagnózy. Dutina nádob nie je vôbec kontrastná alebo je zistená chyba plnenia.

liečba

Cieľom liečby trombózy portálnej žily je zabrániť následkom typickým pre patológiu, obnoviť prietok krvi a zabrániť ďalšiemu upchávaniu krvných ciev.

Začneme tým, že pochopíme, aké lieky sa používajú na venóznu trombózu.

Drogová metóda

Antibiotiká sa používajú len pri vývoji pylephlebitídy so širokým spektrom účinku. Hlavnou liečbou trombózy portálnych žíl zostáva použitie niekoľkých antikoagulancií. Najprv vyberte lieky, ktoré sa podávajú intravenózne. Výber liečiv sa vykonáva striktne individuálne, takže sa vyberajú podľa výsledkov tromboelastografie, zrážania krvi a tolerancie na plazmatický heparín. Ďalej používajte lieky nepriameho účinku, ktoré postupne znižujú dávku.

Existujú aj kontraindikácie použitia antikoagulancií:

• predtým prevedené operácie
• krvácanie,
• intolerancie,
• tehotenstvo.

Opatrne ich vyberte po úderoch, s vredmi. V kombinácii s nimi užívajte tromboembolické lieky.

operácie

Chirurgická liečba nemusí nevyhnutne znamenať intervenciu, pretože existujú konzervatívne metódy liečby.

1. Sengstaiken-Blakmore sonda je umiestnená v žalúdku, po ktorom začne nútiť vzduch. Pomáha tlačiť žily proti stene pažeráka. Valce sa musia uvoľniť zo vzduchu na niekoľko minút po 6 hodinách, čo umožňuje vyhnúť sa otlakom. V čase, keď je nepretržité používanie sondy tiež obmedzené na 48 hodín.
2. Sklerotizujúca injekčná terapia. V tomto prípade sa podáva špeciálny prípravok (trombovar), ktorý pomáha zlepiť kŕčové žily spoločne. Takýto zásah sa vykonáva ezofagoskopiou (metóda vyšetrenia pažeráka).

Chirurgická liečba sa používa v prípadoch, keď výsledky liečby nie sú ani liečebné, ani konzervatívne.

• Ak splenická žila zostáva priepustná, môže byť zavedená splenorenálna anastomóza.
• Ak je upchatá, nádoba je opravená protézou, ktorá je umiestnená medzi spodnou vena cava a nadradenými mezenterickými žilami.

Ak je krvácanie dlhé a nezastaví sa, použite blikanie. Počas Tannerovej operácie je teda žalúdok v srdcovej oblasti priečne pretínaný a steny samotné sú zošité. Ak sa u pacienta vyvinula pylephlebitída, je potrebné zabrániť ďalšiemu abscesu pečene. Na tento účel už otvorené oblasti otvárajú a inštalujú drenáž.

Prevencia chorôb

Je možné vyhnúť sa progresii trombózy portálnej žily, ak človek dôkladne pristupuje k preventívnym odporúčaniam a vykonáva ich s presnosťou. To platí najmä pre tých pacientov, ktorí sú ohrození. Najúčinnejšie metódy sú:

• udržiavanie normálnej úrovne fyzickej aktivity, chôdze;
• správnej výživy;
• predchádzanie zlým návykom vrátane nadmerného používania kofeínu;
• robí kardio cvičenia;
• pomocou rôznych metód posilnenia kardiovaskulárneho systému.

O tom, ako postupuje akútna pankreatitída, komplikovaná trombózou portálnej žily, čítajte ďalej.

Akútna pankreatitída komplikovaná TBB

Akútna pankreatitída je ochorenie charakterizované rýchlym rozvojom. Často to môže viesť k smrti. Jeho pravdepodobnosť sa zvyšuje v prítomnosti blokovaných žíl. Po nástupe záchvatu je potrebná rýchla hospitalizácia.

Príčinou vzniku TBV je často pankreatitída. Klinický obraz je doplnený symptómami oboch patológií, čo komplikuje presnú diagnózu. Trombóza s pankreatitídou často ovplyvňuje portálne a splenické žily.

komplikácie

Pri absencii liečebných opatrení sa vyvíja hnisavá peritonitída alebo iná infekcia, ktorá vedie k záchvatom intoxikácie. S komplexným obrazom priebehu ochorenia dochádza k porušeniu teplotného režimu, pečeň sa mení patologicky, čo sa môže prejaviť aj pri pohmate - stáva sa kopcovitou, hustou, zväčšujúcou sa a lisovanie je bolestivé.

Dlhodobé oneskorenie liečby je spojené s masívnym krvácaním, intestinálnym infarktom, rozvojom rôznych druhov abscesov alebo výskytom hnisavej peritonitídy. Všetky tieto patologické stavy zhoršujú prognózu ochorenia mnohokrát.

O prognóze trombózy portálnej žily sa dočítate ďalej.

výhľad

Najťažšia prognóza má najťažšie štádiá blokovania portálnej žily, takže v žiadnom prípade nemôžete odložiť liečbu. Výsledok takýchto udalostí je takmer vždy smrteľný.

Ešte užitočnejšie informácie o problematike trombózy obsahuje nasledujúce video:

Vlastnosti trombózy portálnej žily

Trombóza portálnej žily je stav, ktorý je sprevádzaný tvorbou krvných zrazenín v systéme portálnej žily, čo môže vyvolať obštrukciu lúmenu danej cievy. Ako je známe, portálna žila patrí medzi najdôležitejšie vaskulárne štruktúry, ktoré zabezpečujú normálny odtok krvi z orgánov tráviaceho traktu. Preto je jeho trombóza závažným patologickým procesom, ktorý môže spôsobiť akútne zhoršenie funkcie orgánov orgánov brušnej dutiny. Choroba je diagnostikovaná hlavne u starších pacientov, ktorí majú sklon k zvýšeniu zrážanlivosti krvi a intravaskulárnym krvným zrazeninám.

Patologický proces a jeho prvé prejavy vyžadujú okamžitú reakciu osoby a hľadanie lekárskej pomoci. V opačnom prípade môže byť progresia tohto stavu komplikovaná úplným zablokovaním portálnej žily a smrťou.

Hlavné príčiny trombózy

Pokiaľ ide o etiologické aspekty vývoja trombózy portálnych žíl, nebolo by zbytočné uvádzať hlavné príčiny tohto patologického stavu:

• ľudská genetická citlivosť na tvorbu krvných zrazenín v žilových cievach;
• vrodené chyby portálnej žily;
• prítomnosť ložísk chronickej infekcie v tele;
• akútna hnisavá pylephlebitída alebo bakteriálna lézia steny portálnej žily;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• cystická lézia žily;
• nádor cievy alebo jej priľahlých orgánov;
• chirurgia vykonávaná na brušných orgánoch krátko pred trombózou;
• cirhóza pečene;
• tehotenstva;
• stresujúce situácie.

Skutočné príčiny vzniku ochorenia nie sú známe takmer v polovici klinických prípadov trombózy portálnych žíl.

Klinický obraz ochorenia

Vo väčšine klinických prípadov sa symptómy patologického stavu vyvíjajú postupne, s charakteristickými príznakmi pre každé štádium ochorenia. Menej často sa vyskytuje trombóza portálnej žily pečene. Bez ohľadu na príčinu tvorby krvných zrazenín v portálnych cievach je ochorenie sprevádzané zúžením lúmenu žily, čo prispieva k rýchlemu zvýšeniu príznakov portálnej hypertenzie. To vedie k rozsiahlemu krvácaniu z rozšírených žíl pažeráka a dysfunkcii normálneho odtoku krvi z orgánov tráviaceho traktu.

Medzi hlavnými príznakmi trombózy portálnej žily je potrebné zdôrazniť:

• plynatosť;
• nedostatok apetítu, zhoršená evakuačná funkcia;
• zväčšená veľkosť pečene;
• splenomegália alebo zväčšená slezina;
• porušenie teploty;
• žltosť kože.

V mnohých klinických prípadoch je jediným príznakom trombózy v systéme portálnej žily ekterichnost sclera, ktorá by mala pacienta presvedčiť o možnom porušení portálnej cievy. V priebehu času sa človek začína objavovať tupú bolesť v pečeni a samotný orgán na palpáciu sa zväčšuje, hustý na dotyk a hrudkovitý. V každom scenári nie je potrebné zapojiť sa do samoliečby a je nevyhnutné poradiť sa s lekárom o podrobnej diagnostike patologického stavu a riešení hlavných terapeutických úloh týkajúcich sa jeho odstránenia.

Čo pomôže potvrdiť diagnózu?

Charakteristické príznaky ochorenia, prítomnosť portálnej hypertenzie bez výrazných prejavov cirhózy, prítomnosť v chirurgických zákrokoch pacienta v brušných orgánoch umožňuje lekárovi podozrenie na vývoj patologického procesu. Na potvrdenie diagnózy portálnej žily je možná trombóza iba pomocou moderných metód inštrumentálnej diagnostiky, vrátane:

• kontrastná venografia, ktorá je v súčasnosti jednou z najúčinnejších a najinformatívnejších metód na stanovenie krvných zrazenín v žile;
• ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej a portálnej žily;
• počítačová tomografia so získaním objektívnych snímok, ktoré poskytujú reálnu možnosť potvrdiť prítomnosť krvných zrazenín v systéme portálnej žily;
• MRI s vylepšením kontrastu, ktorý umožňuje určiť presnú lokalizáciu krvnej zrazeniny, jej veľkosť a umiestnenie vo vzťahu k lúmenu žily.

Diagnózu ochorenia možno vykonávať ambulantne alebo v nemocnici. Okrem toho môže byť osoba poverená laboratórnymi testami. Pomocou koagulogramu je možné posúdiť stav systému zrážania krvi a potvrdiť jeho dysfunkciu.

Ako sa lieči trombóza?

Liečba ochorenia sa v súčasnosti realizuje pomocou konzervatívnych a chirurgických postupov. Uskutočniteľnosť predpisovania konkrétneho spôsobu liečby závisí od závažnosti patologického procesu, individuálnych charakteristík tela pacienta a od prítomnosti kontraindikácií rôznych druhov manipulácií. V každom prípade musí byť liečba trombózy kvalifikovaná a okamžitá, pretože jej neprítomnosť môže viesť k rozvoju komplikácií a smrti.

Konzervatívna liečba má niekoľko cieľov:

• prevencia zvýšenej aktivity systému zrážania krvi;
• riedenie krvi;
• zníženie prejavov portálnej hypertenzie.

Takáto terapia sa spravidla uskutočňuje v počiatočných štádiách ochorenia a spočíva v podávaní antikoagulancií a protidoštičkových činidiel osobe, ktorá umožňuje zastaviť ataky. V zriedkavých prípadoch, keď je krvná zrazenina v pečeni sprevádzaná pylephlebitídou, je pacientovi ukázaný priebeh liečby antibiotikami, ktorý by sa mal vykonávať pod prísnym dohľadom ošetrujúceho lekára.

S rozvojom krvácania z rozšírených žíl pažeráka by mal byť pacient okamžite hospitalizovaný. V nemocničnom prostredí sa takýmto pacientom podávajú hemostatické činidlá a zavádza sa sonda na zastavenie krvácania. Absencia účinku takýchto opatrení je absolútnou indikáciou okamžitej nápravy patologického stavu.

Chirurgická liečba sa aplikuje na pacientov, u ktorých obštrukcia žily vyvolala výskyt akútnej trombózy, ako aj pacientov s ťažkými a komplikovanými formami ochorenia. S pomocou moderných chirurgických techník môžu chirurgovia opraviť trombom postihnutú oblasť žily alebo vytvoriť venózne anastomózy, ktoré umožnia pohyb krvi okolo blokovanej cievy. Takéto spracovanie je technicky veľmi náročné. Pacienti, ktorí podstúpili takéto operácie, potrebujú dlhodobú rehabilitáciu, ktorá nezaručuje úplné uzdravenie.

Ako zabrániť chorobe?

Ak chcete zabrániť rozvoju tohto patologického stavu, môže, ak budete postupovať podľa odporúčaní špecialistov. V prvom rade je potrebné venovať pozornosť prevencii trombózy ľuďom, ktorí sú v ohrození alebo nedávno podstúpili operáciu na brušných orgánoch. Medzi preventívne opatrenia vychádzajú:

• normalizácia stravy s obmedzenými potravinami, ktoré spôsobujú patologickú koaguláciu krvi;
• vylúčenie alkoholu, kofeínu a čokolády z menu;
• odvykanie od fajčenia;
• posilnenie stien ciev pomocou známych vedeckých prostriedkov;
• aktívny životný štýl;
• cvičenie, ktoré umožňuje tónovať telo a zabrániť vzniku stagnácie;
• chôdza na čerstvom vzduchu;
• pravidelné prehliadky u lekára.

Ale ani implementácia všetkých odporúčaní nezaručuje, že osoba nebude mať trombózu portálnej žily. Preto by mal človek dbať na stav svojho zdravia av prípade alarmujúcich príznakov okamžite prejsť na špecialistu.

Pozrite si video o portálnej hypertenzii, ktorá vedie k trombóze portálnych žíl:

Hlavné symptómy a liečba trombózy portálnych žíl

Toto ochorenie je charakterizované léziou žilovo-cievneho systému, v dôsledku čoho sa v systéme portálnej žily tvorí krvná zrazenina (trombus), ktorá môže čiastočne alebo úplne uzavrieť lúmen cievy. To vedie k zhoršeniu krvného obehu. Trombóza portálnej žily sa môže vytvoriť na ktorejkoľvek časti cievy, priamo v blízkosti pečene alebo iných orgánov, odkiaľ žila odoberá krv na čistenie. Najčastejšie sa ochorenie pozoruje u novorodencov a starších ľudí.

Keďže trombóza v priebehu času môže viesť k črevnému infarktu a masívnemu črevnému krvácaniu, je veľmi dôležité identifikovať príznaky ochorenia v ranom štádiu.

Choroba má mnoho príznakov, ktoré závisia od miesta a príčin blokovania krvných ciev. Hlavným príznakom vývoja patológie je rozšírený hemoragický syndróm v pažeráku (ako výsledok kŕčových žíl) a črevná dysfunkcia. Symptómy trombózy portálnej žily v počiatočnom štádiu:

• nedostatok apetítu u pacienta;
• nadúvanie;
• hnačka alebo predĺžená zápcha;
• celkové oslabenie tela.

Trombóza portálnej žily môže byť akútna a chronická. V prvom prípade je veľmi pravdepodobná smrť, pretože ochorenie sa rýchlo rozvíja. Chronická forma má naproti tomu pomalý vývoj a je veľmi ťažké diagnostikovať ju.

Akútna forma má nasledujúce príznaky:

• akútnu bolesť brucha;
• bolesť ako výsledok palpácie sleziny a pečene;
• zvracanie krvou;
• krvácanie do tráviaceho systému;
• hnačka;
• akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine;
• zväčšená slezina.

Vo väčšine prípadov je chronická forma asymptomatická (najmä v počiatočných štádiách ochorenia). Ako sa vyvíja patológia, detegujú sa nasledujúce poruchy:

• mierna bolesť brucha;
• recidivujúce krvácanie do orgánov tráviaceho systému;
• horúčka pacienta;
• ascites;
• zlý dych;
• žltá koža a oči;
• kŕčové žily;
• hnisavá peritonitída.

Na zistenie choroby sa môžete uchýliť k laboratórnym alebo inštrumentálnym štúdiám. Medzi prvé patrí kompletný krvný obraz a koagulogram. Prístrojové vyšetrenie sa vykonáva ultrazvukom alebo počítačovou tomografiou brušnej dutiny, ako aj angiografiou (ktorá umožňuje jednoznačné potvrdenie diagnózy).

Hlavným cieľom liečby je zastavenie ochorenia, ochrana pred komplikáciami, obnovenie normálneho krvného obehu a zlepšenie celkového stavu pacienta. V závislosti od miesta a stupňa vývoja ochorenia môže byť liečba liečbou alebo chirurgickým zákrokom.

Liečba trombózy portálnej žily zahŕňa nasledujúce lieky:

• Antikoagulanciá s priamym a nepriamym účinkom, ktoré prispievajú k riedeniu krvi a eliminácii krvných zrazenín. Existujú však kontraindikácie ich použitia. Ide o predchádzajúce operácie a mozgové príhody, tehotenstvo alebo krvácanie.
• Trombolytické liečivá. Prispejte k rozpusteniu už vytvorených krvných zrazenín a eliminujte možnosť ich ďalšej tvorby.
• Antibiotiká. Používa sa v prípade hnisavých komplikácií.

Súčasne je potrebné liečiť ochorenia, ktoré spôsobili vznik trombózy portálnych žíl. Ak lieková liečba trombózy portálnej žily neposkytuje pozitívne výsledky po troch dňoch, mali by ste sa uchyľovať k chirurgickým zákrokom, ktoré sú zamerané na obnovenie prietoku krvi na obídenie portálnej žily. Existujú nasledujúce metódy:

• Sengstaikin-Blakemore sonda. Zavádza sa do žalúdka, aby do neho vnikol vzduch. To vám umožní stlačiť žily proti stenám pažeráka.
• Zavedenie sklerotizujúcich liekov, ktoré podporujú adhéziu žíl, sa rozšírilo v dôsledku kŕčových žíl. Vykonáva sa počas ezofagoskopie.
• Uloženie splenorenálnej anastomózy. Vykonajte, ak žila sleziny zostane priechodná.
• Tannerovo pôsobenie. Spočíva v priečnom priesečníku žalúdka s následným prešitím jeho stien. Táto liečba sa používa na dlhodobé krvácanie.
• Obnova cievy pomocou protézy, jej umiestnenie medzi spodnú dutú žilu a nadradené mezenterické žily.
• Otváranie a odsávanie drenážnych abscesov v pečeni.

Následne musí pacient podstúpiť rehabilitačný cyklus a podstúpiť pravidelné preventívne vyšetrenie. Vymenoval potrebné lieky a diétu. Niekoľkokrát za rok si vyžaduje absolvovanie úplnej diagnózy.

Trombóza portálnej žily vyžaduje okamžitú liečbu, inak môže ochorenie spôsobiť vážne nezvratné následky pre ľudské telo. Pri najmenšom podozrení na ochorenie by ste sa mali obrátiť na odborníkov.

A trochu o tajomstvách.

Zdravá pečeň je kľúčom k vašej dlhovekosti. Toto telo vykonáva obrovské množstvo životne dôležitých funkcií. Ak ste si všimli prvé príznaky gastrointestinálneho traktu alebo ochorenie pečene, a to: zožltnutie bielkoviny očí, nevoľnosť, zriedkavé alebo časté stolice, musíte konať.

Odporúčame, aby ste si prečítali názor Eleny Malyshevovej o tom, ako rýchlo a ľahko obnoviť prevádzku LIVER len za 2 týždne. Prečítajte si článok >>

Portálna žilová trombóza: moderný pohľad na problematiku etiopatogenézy, prevencie a liečby

• Kľúčové slová: cirhóza pečene, divertikulitída, apendicitída, pankreatitída

Trombóza portálnej žily (TBB) znamená úplnú alebo čiastočnú oklúziu lúmenu cievy, ktorá vypúšťa kanál orgánov gastrointestinálneho traktu. Prvýkrát bol TBV opísaný v roku 1868 u pacienta so splenomegáliou, ascitom a kŕčovými žilami pažeráka (ARVD) [1].

TBV je diagnostikovaná u 5 - 10% pacientov s portálnou hypertenziou vo vyspelých krajinách au 30 - 35% pacientov v rozvojových krajinách kvôli vysokému výskytu infekčných komplikácií, ktoré predisponujú k TBB [2].

Prevalencia TBV u pacientov s cirhózou pečene (CP), zistených pri pitve, je 6 - 64% a podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia 5 - 24% [3]. Riziko trombózy úzko súvisí so závažnosťou ochorenia pečene a je menej ako 1% prípadov u pacientov s kompenzovaným CP, 8-25% prípadov u pacientov, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pečene [4, 5].

Podľa výsledkov 24 000 pitiev vykonaných vo Švédsku v rokoch 1970 - 1982 bola prevalencia TIA vo všeobecnej populácii 1%. V tomto prípade predstavoval podiel UKF 28%. Najčastejšou príčinou trombózy bolo zhubné ochorenie pečene (primárne - 23%, sekundárne - 44%). V 10% prípadov bol TBB spôsobený infekčným a zápalovým ochorením brušných orgánov v 3% myeloproliferatívnym ochorením. Zaujímavé je, že v 14% prípadov neboli identifikované príčiny trombózy [6].

Intraabdominálne (lokálne), ktoré predstavujú približne 70% prípadov TBV a systémové, 30% prípadov TBV sú etiologickými faktormi výskytu krvnej zrazeniny v systéme portálnej žily.

Podľa Americkej asociácie pre štúdium ochorení pečene (Americká asociácia pre štúdium ochorení pečene - AASLD), 2009, intraabdominálne faktory zahŕňajú [7]:

rakovina brušných orgánov;

neonatálna omalitída. Katetrizácia pupočníkovej žily;

dvanástnikový vred;

zápalové ochorenie čriev;

mechanické poškodenie ciev v systéme portálnej žily;

splenektómia, kolektómia, gastrektómia, cholecystektómia;

abdominálna trauma;

transjugulárneho intrahepatického portosystémového posunu, TIPS (transjugulárny intrahepatický portosystemický skrat).

Pre hepatológa sú najdôležitejšie otázky: čo vysvetľuje vývoj TBV v CP? Existujú nejaké prediktory jeho vývoja v závislosti od závažnosti Child-Pughovho alebo MELD? Pokiaľ ide o patologické dôvody vývoja TIA, je potrebné pripomenúť, že jedným z hlavných dôvodov je pokles prietoku krvi v portálnej žile v dôsledku progresívnej fibrózy. V poslednej dobe čoraz viac údajov hovorí v prospech „protrombotickej nerovnováhy“, ktorá sa vyvíja v CP (na rozdiel od tradičných myšlienok o hepatálnej koagulopatii). Porušenie funkcie syntézy proteínov v pečeni sa skutočne prejavuje znížením produkcie antikoagulačných aj prokoagulačných faktorov (s výnimkou faktora VIII). Vývoj TBB je tiež podporovaný znížením aktivity trombomodulínu (silný antikoagulant, aktivátor proteínu C), zvýšením hladiny prokoagulačného faktora VIII v plazme, neúčinnou fibrinolýzou v dôsledku poklesu hladiny plazminogénu a zvýšením hladiny inhibítora aktivátora plazminogénu [8, 9].

Zhubné ochorenia brušných orgánov (zvyčajne rakovina pečene a pankreasu) spôsobujú TIA v 21-24% prípadov. To je na jednej strane spôsobené hyperkoaguláciou spojenou s neoplastickým procesom, na druhej strane, s priamou inváziou alebo stláčaním cievy s hmotou nádoru a poruchou prietoku krvi [7].

Menej časté intraabdominálne (lokálne) faktory zahŕňajú lymfadenopatiu, syndróm systémovej zápalovej odpovede, poškodenie ciev počas chirurgického zákroku (TIPS, splenektómia, transplantácia pečene, ablácia hepatocelulárneho karcinómu atď.) [10].

Medzi systémové faktory pre rozvoj TBB patrí rad vrodených a získaných stavov (pozri tabuľku).

Mutácia faktora V a proteínu C je najčastejšou vrodenou patológiou predisponujúcou k TBB. Úloha proteínového deficitu S a antitrombínu III nie je úplne objasnená. U pacientov s CP hrá úlohu vo vývoji trombózy mutácia génu protrombínu (zatiaľ čo vo všeobecnej populácii sa považuje za klinicky nevýznamnú). Všimnite si, že medzi systémovými faktormi v etiológii TIA prevládajú získané trombofilné poruchy v porovnaní s vrodenými koagulačnými genetickými defektmi [11]. Existuje vzorec na určenie pôvodu koagulopatie v TBB v prítomnosti sprievodného ochorenia pečene. Ak je pomer proteínu C alebo proteínu S alebo antitrombínu K (faktor II + faktor X) / 2 menší ako 70%, geneticky determinovaný vrodený nedostatok antikoagulancií bol údajne spôsobený TBV [10].

Podľa mnohých autorov sa 22 až 48% prípadov TIA považuje za primárny prejav myeloproliferatívneho ochorenia. 1849G → T bodová mutácia v géne kódujúcom JAK2 tyrozínovú proteínkinázu je vysoko špecifická a navrhuje myeloproliferatívne ochorenie ako príčinu TBV [7].

Patofyziológia TBB a komplikácie

Ako je známe, portálna žila je tvorená zlúčením sleziny a vyšších mezenterických žíl. Trombus sa môže tvoriť v intrahepatickej časti portálnej žily, ktorá sa vyskytuje pri rakovine pečene a CP, s následným rozšírením procesu do extrahepatickej časti cievy.

Trombóza sa môže vyskytnúť v žilách sleziny na pozadí zápalového procesu v brušnej dutine (častejšie chronická pankreatitída) a šíriť sa do portálnej žily. Obvykle sa portálna žila na sútoku dvoch žíl stáva miestom trombózy (pozri obrázok) [12].

Komplikácie TBV sú spojené s šírením krvnej zrazeniny na mezenterických žilách a črevných arkádach. Trombóza v črevných arkádach na jednej strane narúša ich fungovanie ako kompenzačného mechanizmu v dôsledku kolaterálneho obehu, ktorý podporuje normálny prísun krvi do tenkého čreva, a na druhej strane môže viesť k reflexnému zúženiu arteriol s následnou ischémiou zodpovedajúcej časti tenkého čreva. Ťažké komplikácie črevnej ischémie zahŕňajú črevný infarkt, ktorý je pozorovaný u 5% pacientov s akútnou TIA [13].

Zaujímavosťou je, že TBB nevedie k zmene funkcie pečene. Súčasne spravidla neexistujú žiadne odchýlky v indexoch indikujúcich hepatodepresiu. Podľa experimentálnych štúdií však TBB môže spôsobiť určité histologické zmeny v pečeni. Ligácia portálnych žíl u potkanov teda viedla k apoptóze hepatocytov a bola sprevádzaná zvýšenou mitotickou aktivitou v perfundovaných miestach. Súčasne závažnosť apoptózy závisí od stupňa ligácie portálnej žily. Tento jav vysvetľuje pozitívny účinok embolizácie vetiev portálnej žily s rozsiahlymi resekciami pečene: v dôsledku atrofie „embolizovanej“ oblasti dochádza k hypertrofii zvyšnej časti pečene, čo vedie k zvýšeniu účinnosti chirurgického zákroku [14, 15].

Zároveň sú popísané mechanizmy, vďaka ktorým, ak je portálny krvný tok narušený (zodpovedá za 2/3 prekrvenia pečene), nedochádza k významným zmenám funkcie pečene. Po prvé, v reakcii na pokles portálneho krvného prietoku sa dilatuje hepatálna artéria, čo prispieva k zvýšeniu prietoku krvi do pečene pozdĺž arteriálneho lôžka. Po druhé, rozvíja sa sieť záruk, cez ktoré krv vstupuje do pečene a obchádza „blok“ v portálnej žile. Kolaterálne žily získavajú vzhľad kavernóznej vaskulárnej formácie - „portálneho kavernómu“, ktorého obdobie tvorby je v priemere päť týždňov. Pri endoskopickej retrográdnej cholangiohepatografii vyzerá malformácia kavernóznej portálnej žily ako plesňová hmota v pečeni. Nemali by sme zabúdať, že dutina je schopná spôsobiť kompresiu žlčových ciest (portálna biliopatia). Do procesu sa môžu zapojiť intrahepatické aj extrahepatické žlčové kanály. Vo väčšine prípadov nemá portálna biliopatia žiadne klinické prejavy, hoci v 10–20% prípadov, najmä u starších pacientov, sa môže prejaviť syndróm žltačky, cholangitída, cholecystitída [16, 17].

Klinický obraz, diagnostika

Symptómy, ktoré možno pozorovať pri akútnom TBB, sú rôzne: náhla akútna bolesť brucha, nadúvanie, hnačka, krvácanie z konečníka, nevoľnosť, vracanie. Charakterizované príznakmi systémovej zápalovej reakcie: horúčka, zvýšené hladiny proteínov akútnej fázy. Ukazovatele funkčných pečeňových testov však zostávajú v normálnom rozsahu. Ak sa trombóza nerozšíri na mesenterické cievy, proces je zvyčajne reverzibilný v dôsledku zahrnutia kompenzačných mechanizmov (kolaterálny obeh) alebo portálnej žily [7].

Lekár by mal pamätať na to, že na pozadí akútnej trombózy sa môže vyvinúť pylephlebitída - hnisavá tromboflebitída portálnej žily v dôsledku infekcie orgánov odvodnených portálnou žilou alebo v jej blízkosti (napríklad žlčovody). Pylephlebitis začína tromboflebitídou žíl, ktoré odoberajú ohniská infekcie, s rozšírením do portálnych a mezenterických žíl. Okrem toho oklúzia cievy trombotickými masami prispieva k rozvoju pylephlebitídy [18, 19].

V klinickom obraze chronickej TBB je možné rozlíšiť množstvo syndrómov a stavov: na jednej strane prevládajú prejavy portálnej hypertenzie, pričom prvý prejav chronickej TBB je v 20–40% prípadov považovaných za krvácanie z HRVP a žalúdka, na druhej strane biliárna kolika, žltačka, cholangitída, cholecystitída, pankreatitída (portálna biliopatia), ako aj hypersplenizmus s následnou pancytopéniou a encefalopatiou, ktoré možno považovať za komplikácie [7].

Priebeh chronickej TBB je často asymptomatický. Jeho diagnostika je možná len v prípade vzniku komplikácií alebo ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuku) dutiny brušnej.

V diagnóze TBV zohráva dôležitú úlohu ultrazvuk, ktorého citlivosť a špecifickosť je 60–100%. V tomto prípade existuje vizualizácia pevného hyperechogénneho materiálu v lúmene portálnej žily alebo jej vetiev, prítomnosti kolaterálnych ciev a kavernómu. Dopplerova sonografia odhalila neprítomnosť prietoku krvi v lúmene cievy [18].

Citlivosť endoskopického ultrazvuku - 81%, špecificita - 93%. Takáto štúdia umožňuje detekciu malých neokluzívnych trombov, ako aj inváziu nádoru do cievy. Ale táto metóda má „slepú zónu“: distálna časť hornej mezenterickej žily a intrahepatická časť portálnej žily nie sú vizualizované [19].

Moderné metódy ako počítačová tomografia (CT) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) umožňujú nielen detekovať prítomnosť krvnej zrazeniny, ale tiež identifikovať príčiny trombózy a diagnostikovať komplikácie (napríklad ischémia a intestinálny infarkt).

V odporúčaniach AASLD je diagnostickým štandardom pre akútne TBI CT. Ak je teda podozrenie na akútnu TBB, odporúča sa CT s kontrastom. V prípade horúčky na pozadí akútnej trombózy sa odporúča vykonať bakteriologickú krvnú kultúru na detekciu septického pylephlebitidu. Ak existuje podozrenie na chronickú TBI, odporúča sa dopplerografia, CT alebo MRI s vylepšením kontrastu [20].

Hlavné smery liečby pri stanovení diagnózy:

zabránenie šíreniu krvných zrazenín v mezenterických žilách;

dosiahnutie rekanalizácie nádoby;

liečba komplikácií spojených s portálnou hypertenziou (najmä krvácaním z HRVP) a portálovou biliopatiou.

Pri akútnej TBB sa za liecbu liecby považuje lekárska trombolýza. Podľa štyroch retrospektívnych štúdií u pacientov s akútnou TBB, ktorí sa podrobili antikoagulačnej terapii počas šiestich mesiacov, sa dosiahla úplná rekanalizácia v 50% prípadov a čiastočná - 40% prípadov. Len 10% pacientov bolo rezistentných na liečbu.

Antikoagulačná liečba je indikovaná primárne pri súbežnej mesenterickej žilovej trombóze. Podľa mnohých odborníkov, s črevným infarktom, antikoagulačná liečba pred operáciou zlepšuje prognózu a prežitie pacienta. Čím skôr začne, tým lepšie výsledky. So zavedením antikoagulancií v prvom týždni portálna žilita dosiahla 60%. Rovnaká terapia, ktorá sa začala o týždeň neskôr, bola úspešná v 25% prípadov [7, 20].

Podľa odporúčaní AASLD (2009) sa všetci pacienti s akútnou TIA majú liečiť aspoň tri mesiace. Terapia začína heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou, po ktorom nasleduje prechod na perorálne antikoagulanciá. Celkové trvanie terapie sa stanoví individuálne v závislosti od dosiahnutého výsledku a prítomnosti trombofilných porúch.

Ak je podozrenie na septický pylephlebitis, liečba antibiotikami je predpísaná okamžite.

Indikáciou pre núdzový chirurgický zákrok je rozvoj črevného infarktu: vykoná sa laparotómia a resekcia nekrotickej časti čreva [20].

Čo sa týka voľby optimálnej stratégie liečby chronickej TBI, medzi klinickými lekármi neexistuje konsenzus. Na jednej strane je chronická TBB často spojená s protrombotickými poruchami (zvyšuje sa riziko črevnej ischémie a črevného infarktu), na druhej strane je antikoagulačná liečba spojená s vysokým rizikom krvácania.

Vzhľadom na súbežnú portálovú hypertenziu sa odporúča, aby všetci pacienti s chronickou TBB podstúpili endoskopické vyšetrenie, aby sa vylúčila prítomnosť HRVP. U 30% pacientov s chronickou TBB v neprítomnosti CP sa vyvíja najmenej jedna epizóda krvácania z HRVD. Pri chronickej TIA sa odporúčania na liečbu a prevenciu ARVD zhodujú s odporúčaniami pre portálovú hypertenziu spôsobenú CP (profylaktické použitie beta-blokátorov v štádiu 2 HRVP, endoskopická ligácia - v prípade štádia HRVP 3–4).

Podľa odporúčaní AASLD (2009) sa antikoagulačná liečba u pacientov s chronickým TBI môže vykonávať v neprítomnosti CP, pričom sa zabezpečí prevencia krvácania z HRHD a žalúdka a prítomnosť zvýšeného rizika venóznej trombózy.

Pri žltačke a iných prejavoch portálnej biliopatie sa môže vykonať stentovanie žlčových ciest [20].

Všimnite si, že najkontroverznejšou a najťažšou otázkou zostáva taktika liečby pacientov s TBV v prítomnosti CP. Potrebujú títo pacienti antikoagulačnú liečbu? Argumenty v prospech trombolýzy môžu slúžiť nasledujúcim argumentom:

chronické ochorenia pečene možno považovať za protrombotické stavy, pri ktorých sa aktivujú koagulačné procesy v pečeni, čo zase prispieva k procesu fibrogenézy. Experimentálne štúdie však ukázali, že antikoagulačná liečba chronických ochorení pečene môže inhibovať procesy fibrogenézy;

U pacientov s CP sa často vyvinie trombóza intrahepatických pečeňových miest (70%) a portálnych žíl (30%), po ktorých nasleduje atrofia pečene a strata časti fungujúcich hepatocytov;

s CP, je spomalenie prietoku krvi v portálnej žile, čo vytvára ďalšie podmienky pre tvorbu krvnej zrazeniny.

Okrem toho existujú dôkazy o obnovení krvného prietoku v portálnej žile bez vývoja gastrointestinálneho krvácania počas antikoagulačnej liečby v tejto kategórii pacientov. Tieto štúdie však zahŕňajú malý počet pozorovaní, zvyčajne nekontrolovaných, a ich výsledky nemožno považovať za štatisticky významné [21].

Existuje alternatíva k lekárskej trombolýze? V súčasnosti sa ako alternatíva aktívne diskutuje o invazívnej priamej a nepriamej trombolýze.

Pri priamej trombolýze, ktorá je z technického hľadiska zložitejšia, je antikoagulant podávaný priamo do miesta trombózy (do portálnej alebo mezenterickej žily) prostredníctvom transyugulárneho skratu alebo perkutánnej transhepatickej dráhy, po ktorej nasleduje odsávanie krvnej zrazeniny, dilatacia balónika alebo stentovanie. Priama trombolýza sa uskutočňuje v akútnej TBB, až kým sa nevytvorí sieť kolaterálnych ciev.

Pri nepriamej trombolýze sa uskutočňuje katetrizácia femorálnej alebo radiálnej artérie, po ktorej nasleduje dodanie antikoagulantu (napríklad urokinázy) do hornej mezenterickej žily. Nepriama trombolýza môže prispieť k lýze krvnej zrazeniny, stimulovať kolaterálnu angiogenézu a zlepšiť klinický obraz [22].

Poznámka: Vyššie uvedené minimálne invazívne metódy intervenčnej rádiológie sa môžu použiť len v prípade akútnej a subakútnej trombózy portálnych a vyšších mezenterických žíl v neprítomnosti znakov črevnej nekrózy, perforácie alebo peritonitídy.

Priama trombektómia ako alternatíva k lekárskej trombolýze s TIA sa neodporúča kvôli riziku vzniku trombózy a pooperačných komplikácií. Trombektómia s trvaním trombózy kratším ako 30 dní (prostredníctvom perkutánneho transhepatického prístupu) však môže mať niekoľko výhod.

V prípade chronickej TBB môže byť zvolenou metódou „chirurgická dekompresia“ - bypassová operácia, ktorá sa používa v prípade neúčinnej liečby komplikácií portálnej hypertenzie (krvácanie z kŕčových žíl) s liekmi alebo endoskopickými metódami (endoligácia a skleroterapia). Treba však pripomenúť, že v 37% prípadov je TBV sprevádzaná trombózou v slezine a mezenterických žilách. Preto je tento spôsob v tomto prípade považovaný za neradikálový. Výhody posunovania zahŕňajú možnosť prekríženia portálnej biliopatie, hypersplenizmu.

Existuje niekoľko možností posunovania: splenorenal, mesocaval, ileorenal “side-to-side”, uloženie skratu medzi nadradenými mesenterickými a portálnymi žilami, TIPS [18].

TBB ako diagnostický a prognostický faktor

Ďalším dôležitým klinickým bodom je možnosť využitia faktu vývoja TIA ako prognostického kritéria pre rôzne stavy. Takže spolu s hodnotami veku a MELD je rozvoj TBB ďalším prediktorom zlej prognózy po transplantácii pečene.

Nedávno bola TBV absolútnou kontraindikáciou pre transplantáciu pečene. Prvé informácie o úspešnej transplantácii pečene u pacientov s TBV sa objavili v roku 1985 [23]. V súčasnosti možno TBB považovať za indikáciu pre transplantáciu s neúčinnosťou konzervatívnych alebo chirurgických liečebných metód (analogicky s pacientmi s encefalopatiou, hypoxiou a hypertenziou pľúcnych artérií).

Dlho sa verilo, že trombóza portálnej žily je zriedkavá patológia. Avšak už v sedemdesiatych rokoch. Štúdie preukázali signifikantný výskyt TIA (1%) vo všeobecnej populácii, čo je pravdepodobne spôsobené zlepšením diagnostických metód (CT, MRI s kontrastom). Klinické prejavy TBB sú veľmi rôznorodé - začínajúc asymptomatickým priebehom chronickej trombózy a končiac ischémiou a intestinálnym infarktom s akútnou trombózou so zahrnutím mezenterických ciev. Pri akútnej TBB sa vykonáva antikoagulačná liečba, aby sa zabránilo šíreniu krvnej zrazeniny na mesenterických cievach a rekanalizácii existujúcej krvnej zrazeniny. Alternatívu k lekárskej trombolýze možno považovať za priamu a nepriamu trombolýzu zavedením antikoagulantu priamo do portálnej alebo mezenterickej žily. Problém liečby chronickej trombózy zostáva kontroverzný: vzhľadom na nedostatok kontrolovaných štúdií sa odporúčania pre chronickú TBV zhodujú s odporúčaniami pre liečbu portálnej hypertenzie u pacientov s CP. V nekorigovaných prípadoch portálnej bilopatie a hypersplenizmu je možné vykonávať rôzne typy bypassov.