Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia je ochorenie postihujúce rôzne orgány, ktoré je založené na zmene spojivového tkaniva s prevahou fibrózy a poškodením krvných ciev pri type obliterujúcej endarteritídy.

Výskyt systémovej sklerodermie je približne 12 prípadov na 1 milión obyvateľov. Ženy trpia sedemkrát častejšie ako muži. Táto choroba je najčastejšia vo vekovej skupine 30-50 rokov.

Príčiny systémovej sklerodermie

Často chorobe predchádza faktor, ako je infekcia, hypotermia, stres, extrakcia zubov, tonzilektómia, hormonálne zmeny v tele ženy (tehotenstvo, potrat, menopauza), kontakt s toxickými chemikáliami, očkovanie.

Presná príčina ochorenia nebola stanovená. V súčasnosti je jednou z hlavných teória genetickej predispozície. Stanovené rodinné prípady ochorenia. Okrem toho príbuzní chorej osoby vykazujú vyšší výskyt iných reumatických ochorení (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus) v porovnaní so všeobecnou populáciou. Teória vírusovej expozície je podporovaná identifikáciou zmien v imunite spojených s aktivitou vírusov (najmä retrovírusov a herpes vírusov). Ale špecifická vírusová pečiatka spôsobujúca systémovú sklerodermiu sa zatiaľ nenašla.

Symptómy systémovej sklerodermie

Hlavným príznakom ochorenia je zvýšená funkcia fibroblastov. Fibroblasty sú hlavné bunky spojivového tkaniva, ktoré syntetizujú kolagén a elastín, vďaka čomu je spojivové tkanivo veľmi silné a zároveň elastické. S nárastom funkcie začínajú fibroblasty produkovať kolagén vo veľkých množstvách, zvyšuje sa fibroblasting. V konečnom dôsledku sa v rôznych orgánoch a tkanivách vytvárajú ložiská sklerózy. Okrem toho, fibrózne zmeny ovplyvňujú cievnu stenu, ktorá zhustne. Prekážky prietoku krvi sa vytvárajú a v dôsledku toho sa tvoria krvné zrazeniny. Takéto zmeny krvných ciev vedú k narušeniu normálneho prekrvenia tkanív a k rozvoju ischemických procesov.

Spojivové tkanivo je široko zastúpené v tele, preto pri systémovej sklerodermii sú postihnuté takmer všetky orgány a tkanivá. Preto sú príznaky ochorenia veľmi rôznorodé.
V akútnej, rýchlo sa rozvíjajúcej forme ochorenia je vývoj sklerotických zmien v koži a fibróza vnútorných orgánov charakteristický v priebehu jedného až dvoch rokov od nástupu ochorenia. V tomto variante sa veľmi rýchlo prejavuje vysoká telesná teplota a strata telesnej hmotnosti. Úmrtnosť pacientov s akútnou rýchlo progresívnou formou je vysoká.

Chronický priebeh systémovej sklerodermie je charakterizovaný počiatočnými príznakmi ochorenia vo forme Raynaudovho syndrómu, lézií kože alebo kĺbov. Tieto prejavy môžu byť izolované mnoho rokov. Následne sa v klinickom obraze objavia príznaky lézie vnútorných orgánov.

Kožné lézie sú najcharakteristickejším znakom systémovej sklerodermie a vyskytujú sa u väčšiny pacientov. Spočiatku ovplyvňuje pokožku tváre a rúk. V typických prípadoch zmeny sklerodermy prechádzajú štádiami napínania kože v dôsledku opuchu, potom dochádza k indurácii (zhrubnutie kože v dôsledku fibrózy) a čiastočnej atrofii tkanív. Súčasne sa koža na tvári stáva hustou a nepohyblivou, kvôli jej napätiu, poteto ako vrásky okolo úst sú tvorené, tvár získava podobnosť s maskou.

Masky tvár so systémovou sklerodermiou

Sklerodakticky je tiež charakteristickým príznakom ochorenia. Zároveň sa vytvorí tesnenie kože rúk s rozvojom deformácie prstov („klobásy“ prstov).

Spolu s zhutnením kože sa zistia trofické poruchy vo forme ulcerácií, hnisania, deformácií nechtových platničiek a objavenia sa ložísk plešatosti.

Cievne poruchy sú najčastejším počiatočným znakom ochorenia. Najbežnejšie sú vazospastické krízy (Raynaudov syndróm). Súčasne sa pri pôsobení chladu, vzrušenia alebo pri absencii vonkajších príčin vyskytuje zúženie malých plavidiel, spravidla rúk. To je sprevádzané necitlivosť, bledosť alebo dokonca modré konečky prstov. S progresiou ochorenia v dôsledku tkanivovej ischémie sa na špičkách prstov vytvárajú dlhodobé vredy bez hojenia ("uhryznutie uhryznutím"). V závažných prípadoch sa objavuje nekróza posledných prstov prstov.

Nekróza terminálnych falangov prstov ako komplikácie Raynaudovho syndrómu

Poškodenie kĺbov sa prejavuje bolesťou v nich, rannou stuhnutosťou, tendenciou k deformačným deformáciám v dôsledku zhutňovania a atrofiou tkanív okolo kĺbu. Pri palpácii postihnutých spojov nad nimi je možné určiť trenie hluku šliach. Pre systémovú sklerodermiu je charakteristické zhrubnutie svalov, ako aj ich atrofia. Kostné ochorenie sa prejavuje osteolýzou (deštrukciou) kostí prstov so skrátením falangy.

Osteolýza distálnych falangov prstov

Najzraniteľnejšími orgánmi tráviaceho systému pri systémovej sklerodémii sú pažerák a črevá. V pažeráku, v dôsledku zhutnenia jeho steny, vzniká sklerotická deformita v rozpore s normálnym prechodom potravy. Pacienti sa sťažujú na pocit hrudky v hrudi, nevoľnosť, pálenie záhy a nutkanie zvracať. Pri významnej deformácii sa môže vyžadovať chirurgický zákrok na rozšírenie lúmenu pažeráka. Črevo je menej postihnuté črevo, ale príznaky jeho ochorenia významne znižujú kvalitu života pacientov. Klinickému obrazu dominuje bolesť, hnačka, úbytok hmotnosti. Zápcha je charakteristická pre lézie hrubého čreva.

Poškodenie pľúc sa v súčasnosti dostáva medzi príčiny smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou. Charakteristické sú dva typy pľúcnych lézií: intersticiálne ochorenie, fibrózna alveolitída a difúzna pneumoskleróza a pľúcna hypertenzia. Vonkajšie prejavy intersticiálnych lézií nie sú špecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, suchý kašeľ, celkovú slabosť, únavu. Pľúcna hypertenzia sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, tvorbou stagnácie krvi v pľúcach a zlyhaním srdca. Často pľúcna trombóza a akútne zlyhanie pravej komory spôsobuje smrť pacientov.

Sklerodermia je charakterizovaná poškodením všetkých vrstiev srdca. V prípade fibrózy myokardu sa zväčšuje srdce, vzniká preťaženie krvi v dutinách s rozvojom srdcového zlyhania. Veľmi často, kvôli porušeniu inervácie zväčšeného srdca, sa u pacientov vyvinú arytmie. Arytmie sú hlavnou príčinou náhlej smrti u pacientov so sklerodermiou. Pri skleróze srdcových chlopní sa tvoria defekty stenotického typu. Pri perikardiálnej fibróze sa vyvíja adhezívna perikarditída.

Na základe poškodenia obličiek je skleróza malých krvných ciev s rozvojom ischémie a smrti obličkových buniek. S progresívnym variantom sklerodermie sa často vyvíja renálna kríza, ktorá sa vyznačuje náhlym nástupom, rýchlym rozvojom zlyhania obličiek a malígnou hypertenziou. Chronický variant sklerodermie je charakterizovaný mierne výraznou zmenou v obličkách, ktorá po dlhú dobu zostáva asymptomatická.

Diagnóza systémovej sklerodermie

Diagnóza systémovej sklerodermie je spoľahlivá v prítomnosti jedného „veľkého“ alebo dvoch „malých“ kritérií (American College of Rheumatology).

• „Veľké“ kritérium:
- proximálna sklerodermia: symetrické zahusťovanie kože v oblasti prstov, šíriace sa proximálne z metakarpophalangálneho a metatarzafalangeálneho kĺbu. Kožné zmeny možno pozorovať na tvári, krku, hrudníku, bruchu.
• „Malé“ kritériá:
- Sklerodakticky: zmeny kože uvedené vyššie, ohraničené prstami.
- Digitálne jazvy, oblasti kožnej retrakcie na distálnych falangách prstov alebo strata substancie prstových vankúšikov.
- bilaterálna bazálna pľúcna fibróza; retikulárne alebo lineárne nodálne tiene, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc so štandardným RTG vyšetrením; môžu byť prejavy typu "bunkových pľúc".

V Rusku boli navrhnuté nasledujúce príznaky systémovej sklerodermie.

Diagnostické príznaky systémovej sklerodermie (N.G. Guseva, 1975)

Liečba systémovej sklerodermie

Pacientom so sklerodermiou sa odporúča, aby sledovali určitý režim: aby sa zabránilo psycho-emocionálnym otrasom, dlhodobému vystaveniu chladu a vibráciám. Je potrebné nosiť oblečenie, ktoré uchováva teplo, aby sa znížila frekvencia a závažnosť záchvatov vazospazmu. Odporúča sa prestať fajčiť, vzdať sa nápojov obsahujúcich kofeín, ako aj liekov, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu: sympatomimetiká (efedrín), beta-blokátory (metoprolol).

Hlavné oblasti liečby sklerodermie sú:

• Vaskulárna liečba na liečbu Raynaudovho syndrómu so známkami ischémie tkaniva, pľúcnej hypertenzie a nefrogénnej hypertenzie. Používajú sa inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (enalapril), blokátory kalciových kanálov (verapamil) a prostaglandín E. Okrem toho sa na prevenciu tvorby krvných zrazenín používajú protidoštičkové látky (curantil).

• Odporúča sa predpísať protizápalové lieky v skorých štádiách ochorenia. Odporúčané nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofen), hormonálne lieky (prednizón) a cytostatiká (cyklofosfamid) podľa špecifickej schémy.

• Penicillamín sa používa na potlačenie prebytku fibroblastov.

Chirurgická liečba systémovej sklerodermie spočíva v eliminácii kožných defektov plastickou chirurgiou, ako aj v eliminácii zúženia pažeráka, amputácii oblastí prstov.

Komplikácie systémovej sklerodermie a prognózy

S rýchlo progresívnou formou sklerodermie je prognóza nepriaznivá, choroba končí smrťou po 1-2 rokoch od manifestácie, dokonca aj s včasným začiatkom liečby. V chronickej forme s včasnou a komplexnou liečbou je miera päťročného prežitia až 70%.

Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia je chronické ochorenie postihujúce kožu a vnútorné orgány, ktorého hlavným príznakom je vznik sklerotických zmien na koži - zjazvené tkanivo. Sklerodermia sa považuje za autoimunitné ochorenie, ktoré sa objavuje v dôsledku zhoršeného fungovania imunitného systému, pretože náhle začína ničiť vlastné bunky a nie cudzie bunky. V dôsledku toho to vedie k zápalovej reakcii, ktorá vyvoláva stenčenie kože, niektorých vnútorných orgánov a krvných ciev.

Sklerodermia sa považuje za veľmi závažné ochorenie, ktoré je často sprevádzané mnohými komplikáciami. Pacienti sú nútení dodržiavať špeciálnu diétu, byť opatrní počas fyzickej aktivity, sledovať stupeň vlhkosti pokožky. Pacienti s touto chorobou často trpia psychickým nepohodlím, pretože sú utláčaní myšlienkou, že choroba je chronická a nevyliečiteľná. Sklerodermia tiež prejavuje vážne estetické nedostatky, kvôli ktorým trpí ľudská sebaúcta.

Príčiny systémovej sklerodermie

Sklerodermia sa považuje za získanú chorobu, ktorej príčiny ešte nie sú úplne objasnené. Vedcom sa však podarilo odhaliť niekoľko faktorov, ktoré môžu vyvolať ochorenie. Medzi tieto faktory patria:

• Genetický faktor. Sklerodermia nie je dedičná. Predpokladá sa však, že ľudia, ktorí sú v spojení s chorými, riziko ochorenia je veľmi vysoké. Predpokladá sa, že ochorenie sa môže objaviť v dôsledku génových mutácií. Takéto mutácie sa môžu vyskytnúť pod vplyvom nasledujúcich faktorov: ultrafialové žiarenie, ionizujúce žiarenie, dusičnany, pesticídy, potravinárske prísady, vírusy, bakteriálne antigény. Je potrebné pripomenúť, že zmena genómu sa zvyčajne vyskytuje u zástupcov druhej generácie.
• Zápalové faktory. Spúšťačom na spustenie ochorenia môže byť zápal. Počas zápalu v tele dochádza k zvýšeniu produkcie biologicky aktívnych látok, ktoré pôsobia na tkanivá a spôsobujú vážne zmeny ciev a buniek. V dôsledku toho sa významne zvyšuje permeabilita krvných ciev a vytvárajú sa aj podmienky na aktiváciu buniek syntetizujúcich spojivové vlákna. Potom dochádza k zápalovej reakcii, ktorá vyvoláva ochorenie.
• Autoimunitný proces. Je to dôsledok vážneho porušenia imunity. Genetické abnormality, ako aj rôzne patogénne činidlá podobné štruktúre ľudských proteínov, môžu vyvolať jeho výskyt. V dôsledku autoimunitnej reakcie v ľudskom tele sú periférne tkanivá infiltrované lymfocytmi a makrofágmi.
• Infekčný faktor. Niektoré infekčné činidlá môžu negatívne ovplyvniť imunitný systém a spúšťať autoimunitné reakcie, čím spúšťajú systémovú sklerodermiu. Protilátky môžu mať negatívny vplyv na organizmus: aktivujú produkciu fibroblastov, spúšťajú proliferáciu svalov ciev, vytvárajú novú membránu ciev.
• Environmentálne faktory. V priebehu dlhodobých štúdií sa skúmal a preukázal prítomnosť určitých geografických oblastí, v ktorých je riziko ochorenia obzvlášť vysoké. Podrobná štúdia týchto zón ukázala, že existujú špecifické environmentálne faktory, ktoré môžu spúšťať rozvoj sklerodermie. Medzi tieto faktory patrí najmä nadbytok týchto chemikálií: kremík, ortuť, vinylchlorid, benzén, trichlóretylén, parafín, epoxidová živica.
• Drog. Je dokázané, že mnohé lieky za určitých podmienok vyvolávajú vývoj ochorenia. Lokálne lézie sú často spôsobené liekmi, ako je pentazocín, fytomadadión, heparín. Okrem toho sú nasledujúce lieky nebezpečné: bleomycín, penicilamín, diltiazem.

Symptómy systémovej sklerodermie

Príznaky systémovej sklerodermie sú odlišné, pretože závisia hlavne od toho, ktorý orgán bol najviac postihnutý. Okrem toho príznaky ochorenia často závisia od jeho štádia. Symptómy ako malátnosť, bolesť v kĺboch ​​a svaloch, únava sú charakteristické pre počiatočné štádium ochorenia. V prípade poškodenia vnútorných orgánov sa môže vyskytnúť pálenie záhy a dýchavičnosť. Symptómy systémovej sklerodermie môžu byť rozdelené do niekoľkých skupín: lézie kože, vnútorných orgánov a krvných ciev.

Kožné lézie

Často ochorenie začína zápalom, ktorý je sprevádzaný uvoľňovaním veľkého množstva biologicky aktívnych látok, čo vyvoláva opuchy. Z tohto dôvodu, prsty, nohy a ruky podstatne zvýšiť objem, a ich opuch je tiež pozorovaný. Niekedy sa môže vyvinúť svrbenie. Toto štádium ochorenia trvá niekoľko týždňov, po ktorých začína fáza konsolidácie. Konkrétne, pacient má konsolidáciu štruktúry spojivového tkaniva a jeho nahradenie patologickým.

Poslednou fázou tohto procesu je atrofia: čoskoro sa koža stáva tenkou, stráca svoj prirodzený odtieň, ľahko praskne. Pacienti majú lézie na koži brucha, hrudníka, stehien, nôh a nôh. V zriedkavých prípadoch môže postihnutie postihnúť končatiny a trup. V závislosti od typu lézií na koži sa rozlišujú nasledujúce formy sklerodermie: nepravidelná, lineárna, bulózna, obmedzená, choroba bielych škvŕn. U pacientov so systémovou sklerodermiou sú tiež príznaky, ako sú vredy na prstoch, atrofia svalov ruky a svalov dolných končatín, zhrubnutie kože krku a kože okolo úst.

Lézia vnútorných orgánov

Systémová sklerodermia má škodlivý vplyv na mnohé vnútorné orgány (najmä pečeň, srdce, pľúca, obličky, močový systém, gastrointestinálny trakt, kosti, svaly). Najčastejším príznakom ochorenia je porušenie gastrointestinálneho traktu. V tomto prípade sa pacient zvyčajne sťažuje na nasledujúce príznaky ochorenia:

• ťažkosti s prehĺtaním;
• pálenie záhy;
• zúženie pažeráka;
• nadúvanie;
• hnačka;
• bolesť brucha;
• črevná kolika;
• zvracanie krvi;
• prolaps konečníka;
• črevného krvácania.

Ochorenie môže mať škodlivý vplyv na fungovanie pečene, ako aj na výskyt cirhózy. Jednou z najčastejších príčin úmrtnosti u pacientov so sklerodermiou je porušovanie funkcií pľúc. Pacienti majú často také závažné patologické stavy ako pľúcna hypertenzia a intersticiálne pľúcne ochorenie. Pacienti so sklerodermiou sa často sťažujú na problémy so srdcom: dýchavičnosť počas fyzickej námahy, bolesť na hrudníku, závraty, poruchy srdcového rytmu, opuchy krčných žíl, rýchly tep srdca.

Ochorenie vyvoláva zhoršenú funkciu obličiek a dokonca aj rozvoj zlyhania obličiek. Z tohto dôvodu sa množstvo filtrovanej krvi výrazne znižuje, produkty rozkladu sa hromadia v tele, čo spôsobuje veľmi nepriaznivé účinky. Predpokladá sa, že prvé príznaky ochorenia u pacientov sú spojené s abnormalitami pohybového aparátu. Lézia často pokrýva kĺby rúk a prstov. Narušenie urogenitálneho systému môže byť sprevádzané symptómami, ako je erektilná dysfunkcia, bolesť počas pohlavného styku, znížená sexuálna túžba, predčasná menopauza.

Vaskulárna lézia

U väčšiny pacientov so sklerodermiou sa zistil Raynaudov syndróm - to je silný spazmus periférnych artérií, ktorý je zvyčajne lokalizovaný v rukách. Pacient s trojfázovou zmenou odtieňa pokožky prstov.

1. Po prvé, pacientove prsty sa zblednú - a hranica medzi kefkou normálneho odtieňa a patologickým je jasne viditeľná.
2. Potom sa prsty začnú modliť v dôsledku slabého prívodu kyslíka a základných živín, v dôsledku čoho sa v nich hromadí hemoglobín.
3. Potom je po odstránení vazospazmu a reaktívnej pleti začervenanie prstov.

Okrem odfarbenia prstov môžu pacienti pociťovať necitlivosť alebo brnenie. Ak choroba nie je dlhodobo liečená, môže to viesť k nástupu symptómov, ako je suchá gangréna prstov, vredov, ktoré sa na nich hojia, a dokonca aj ich smrť.

Liečba systémovej sklerodermie

Laboratórne testy (všeobecné a biochemické krvné testy, hladiny NT-proBNP a CXCL4, analýza moču), techniky rádiologického vyšetrenia, elektrokardiografia, ultrazvuk, gastrointestinálna endoskopia a histologické vyšetrenie sú predpísané pre diagnostiku systémovej sklerodermie.

Voľba taktiky a metód liečby závisí od typu ochorenia, ako aj od stupňa poškodenia vnútorných orgánov. Nasledujúce lieky sú predpísané na liečbu systémovej sklerodermie:

• enzýmové prípravky - znižujú rýchlosť tvorby sklerotických ohnísk, obnovujú pružnosť pokožky, znižujú tvrdosť pokožky kože;
• vazodilatačné lieky - eliminujú spazmy krvných ciev, čo má zase dobrý účinok na krvný obeh vo vnútorných orgánoch;
• imunosupresíva;
• protizápalové lieky - znižujú zápal a jeho sprievodné príznaky, ako je bolesť, opuch a poškodenie kĺbov.

Počas liečby pacientov je dôležité dodržiavať špeciálnu diétu. Konkrétne by ste sa mali obmedziť na pevné potraviny v prípade problémov s tráviacim traktom. Je žiaduce, aby sa strava pacienta zúčastnila potrava, ktorá je bohatá na rastlinné vlákna, vitamíny a minerály. Ak má pacient poškodenie obličiek, stojí za to výrazne znížiť príjem tekutín. Pacienti by sa tiež mali vyhýbať nadmerným dávkam vitamínu C.

Systémová sklerodermia: formy a znaky, liečba a prognóza

Systémová sklerodermia alebo progresívna systémová skleróza patrí do skupiny autoimunitných systémových zápalových ochorení spojivového tkaniva. Vyznačuje sa stupňovitým priebehom a veľkým polymorfizmom klinických prejavov spojených s charakteristickou léziou kože, niektorých vnútorných orgánov a pohybového aparátu.

Tieto lézie sú založené na širokom kaskádovom poruche mikrocirkulácie, zápalu a generalizovanej fibrózy. Priemerná dĺžka života v systémovej sklerodermii závisí od povahy priebehu, štádia a preferenčného poškodenia orgánov a telesných systémov.

Veková morbidita a prežitie pacientov

Podľa priemerných štatistických údajov je miera primárnej incidencie v 1 roku na 1 000 000 obyvateľov od 2,7 do 12 prípadov a celková prevalencia tejto patológie je od 30 do 450 prípadov ročne na 1 000 000 obyvateľov. Vývoj ochorenia je možný v rôznych vekových skupinách, vrátane mladých (juvenilná sklerodermia).

Jeho nástup je však najčastejšie zaznamenaný vo veku 30 až 50 rokov, hoci pri podrobnom vyšetrení sa počiatočné príznaky často zisťujú v skoršom veku. Ženy sú postihnuté chorobou (podľa rôznych zdrojov) 3-7 krát častejšie ako muži. Menšie rodové rozdiely sú zaznamenané v štatistikách chorobnosti detí a dospelých vo veku nad 45 rokov.

Retrospektívne údaje o miere prežitia pacientov (koľko živých), v závislosti od priebehu ochorenia a jeho prirodzeného vývoja, ukazujú tieto rozdiely:

• pri akútnom, rýchlo sa rozvíjajúcom priebehu s prevahou tkanivovej fibrózy a počiatočných symptómov vo forme kožných lézií, životnosť nepresahuje 5 rokov, zatiaľ čo miera prežitia je len 4%;
• v prípade subakútneho, mierne progresívneho priebehu prevláda poškodenie imunitného systému pri počiatočných symptómoch vo forme artikulárneho syndrómu; priemerná dĺžka života môže byť až 15 rokov, zatiaľ čo prežitie v prvých 5 rokoch je 75%, 10 rokov je približne 61%, 15 rokov je v priemere 50%;
• pri chronickom, pomaly progresívnom priebehu prevažuje cievna patológia s počiatočnými príznakmi vo forme Raynaudovho syndrómu; Prežitie v prvých 5 rokoch choroby - v priemere 93%, 10 rokov - asi 87%, a 15 rokov - 85%.

Etiológia a patogenéza ochorenia

Príčiny vzniku systémovej sklerodermie nie sú dobre známe. V súčasnosti sa predpokladá, že ide o multifaktoriálne ochorenie spôsobené:

1. Genetická predispozícia, ktorej niektoré mechanizmy už boli dešifrované. Bolo odhalené spojenie ochorenia s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, asociácie klinických prejavov so špecifickými autoprotilátkami atď. Predtým bola genetická predispozícia argumentovaná prítomnosťou prípadov systémovej sklerodermie alebo inej blízkej osoby, patológie alebo imunitných porúch u rodinných príslušníkov alebo príbuzných.

2. Vystavenie vírusom, medzi ktorými sa zvažujú hlavné účinky cytomegalovírusu a retrovírusov. Pozornosť sa venuje aj štúdiu úlohy aktivovanej latentnej (latentnej) vírusovej infekcie, fenoménu molekulárnej mimikry, atď. Táto sa prejavuje v produkcii humorálnych protilátok imunitným systémom, ktoré ničia antigény tvorbou imunitných komplexov, ako aj v reprodukcii bunkovo ​​toxických T-lymfocytov. Zničia bunky tela, ktoré sú vírusy.

3. Vplyv exogénnych a endogénnych rizikových faktorov. Osobitný význam sa pripisuje:

• podchladenie a časté a dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu;
• vibrácie;
• priemyselný silikónový prach;
• chemické látky priemyselného a domáceho pôvodu - pár rafinovaných ropných produktov, vinylchlorid, pesticídy, organické rozpúšťadlá;
• niektoré potravinárske výrobky obsahujúce repkový olej a potravinárske prísady s L-tryptofánom;
• implantáty a určité lekárske prípravky, napríklad bleomycín (protinádorové antibiotikum), vakcíny;
• neuroendokrinné poruchy, časté stresujúce stavy, sklon k vaskulárnym spastickým reakciám.

Schematické znázornenie komplexného mechanizmu vývoja ochorenia

Charakteristickým znakom systémovej sklerodermie je nadmerná produkcia kolagénového proteínu fibroblastmi. Normálne prispieva k obnoveniu poškodeného spojivového tkaniva a vedie k jeho nahradeniu jazvou (stvrdnutie, fibróza).

Pri ochoreniach autoimunitného spojivového tkaniva sa fyziologicky za normálnych podmienok nadmerne mení, čím sa získavajú patologické formy. V dôsledku tejto poruchy je normálne spojivové tkanivo nahradené jazvovým tkanivom, koža je sprísnená a zmeny v kĺboch ​​a orgánoch. Všeobecná schéma vývoja tohto procesu je nasledovná.

Vírusy a rizikové faktory na pozadí genetickej predispozície ovplyvňujú:

1. Štruktúra spojivového tkaniva, ktorá vedie k defektu v bunkovej membráne a zvýšenej funkcii fibroblastov. Výsledkom je nadmerná produkcia kolagénu, fibrokinetínu (veľký glykoproteín extracelulárnej matrice), proteoglykánov a glykozaminoglykánov, čo sú komplexné proteíny, medzi ktoré patria imunoglobulíny (protilátky), väčšina proteínových hormónov, interferón atď.
2. Mikrocirkulačné lôžko, čo vedie k poškodeniu endotelu (epitelu vnútornej steny krvných ciev). To zase vedie k proliferácii myofibroblastov (bunky podobné fibroblastom a bunkám hladkého svalstva súčasne), sedimentácii krvných doštičiek v malých cievach a ich adhézii (adhézii) na cievnych stenách, k ukladaniu fibrínových vlákien na vnútornej výstelke malých ciev, opuchu a priepustnosť.
3. Imunitný systém organizmu, ktorý vedie k nerovnováhe T-lymfocytov a B-lymfocytov, ktoré sa podieľajú na tvorbe imunitnej reakcie, v dôsledku čoho je funkcia prvej funkcie narušená a druhá je aktivovaná.

Všetky tieto faktory zase spôsobujú ďalší rozvoj nasledujúcich porúch:

• Nadmerná tvorba kolagénových vlákien s následnou progresívnou generalizovanou fibrózou v dermis, muskuloskeletálnom systéme a vnútorných orgánoch. Fibróza je proliferácia spojivového tkaniva.
• Nadmerná produkcia kolagénových proteínov v stenách malých ciev, zhrubnutie bazálnych membrán a vaskulárna fibróza v nich, zvýšenie zrážanlivosti krvi a trombóza v malých cievach, zúženie ich lúmenu. To všetko vedie k porážke malých ciev s rozvojom cievnych spazmov, ako je Raynaudov syndróm a porušenie štruktúry a funkcie vnútorných orgánov.
• Zvyšuje tvorbu cytokínov (špecifických peptidových informačných molekúl), imunitných komplexov a autoprotilátok, čo tiež vedie k zápalu vnútornej výstelky malých ciev (vaskulitída), a teda aj k poruche vnútorných orgánov.

Hlavnými článkami patogenetického reťazca sú teda:

• porušenie mechanizmov bunkových a humorálnych typov imunity;
• porážka malých ciev s deštrukciou a poruchou endoteliálnej funkcie cievnej steny, so zhrubnutím vnútornej výstelky a mikrotrombózy, so zúžením lúmenu krvnej mikrocirkulácie a porušením samotnej mikrocirkulácie;
• porušenie procesov tvorby kolagénových proteínov so zvýšenou tvorbou vlákien hladkého svalstva a kolagénu, čo sa prejavuje fibróznou reštrukturalizáciou spojivového tkaniva orgánov a systémov s poruchou funkcie.

Klasifikácia systémovej sklerodermie a stručný popis jednotlivých foriem

Pri formulovaní diagnózy sú príznaky systémovej sklerodermie špecifikované v súlade s takými charakteristikami, ako je klinická forma ochorenia, variant jeho priebehu a štádium vývoja patológie.

Rozlišujú sa nasledujúce klinické formy.

difuzivita

Náhle sa vyvíja a po 3-6 mesiacoch prejavuje mnohopočetné syndrómy. V priebehu 1 roka sa vyskytne rozsiahla generalizovaná lézia kože na horných a dolných končatinách, tvári a tele. Raynaudov syndróm sa vyvíja alebo o niečo neskôr. Včasné poškodenie sa vyskytuje v tkanivách pľúc, obličiek, gastrointestinálneho traktu, srdcového svalu. Keď sa video kapilóza kópie nechtového lôžka určí výrazným odplynením (redukciou) malých ciev s tvorbou avaskulárnych oblastí (avaskulárnych zón) nechtového lôžka. Krvné testy detekujú protilátky proti enzýmu (topoizomeráza 1), ktoré ovplyvňujú kontinuitu bunkovej molekuly DNA.

obmedzený

Vyznačuje sa menej častými induratívnymi kožnými zmenami, neskorším a pomalším vývojom patológie, dlhým obdobím iba Raynaudovho syndrómu, neskorým rozvojom hypertenzie v pľúcnej artérii, obmedzením kožných lézií na oblasti tváre, rúk a nôh, neskorým vývojom kalcifikácie kože, telangiektáziou a léziami tráviaceho traktu., Pri uskutočňovaní kapilároskopie sú dilatované malé cievy stanovené bez prítomnosti výrazných avaskulárnych zón. Pri analýze venóznej krvi sa detegujú špecifické anti-centromerické (antinukleárne) autoprotilátky proti rôznym zložkám bunkového jadra.

kríž

Charakteristikou tejto formy je kombinácia symptómov systémovej sklerodermie so symptómami jednej alebo viacerých systémových patológií spojivového tkaniva - s reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, s dermatomyozitídou alebo polymyozitídou atď.

Sklerodermia bez sklerodermie

Alebo viscerálna forma, ktorá prebieha bez zhutnenia kože, ale s Raynaudovým syndrómom a príznakmi poškodenia vnútorných orgánov - s pľúcnou fibrózou, rozvojom akútnej sklerodermie obličiek, srdcových ochorení, tráviaceho traktu. V krvi sa detegujú autoimunitné protilátky proti Scl-70 (nukleárna topoizomeráza).

Juvenilná systémová sklerodermia

Nástup vývoja do veku 16 rokov na typ lineárnej (zvyčajne asymetrickej) alebo fokálnej sklerodermie. V lineárnom prípade sú oblasti kože s kožnými zmenami (zvyčajne na pokožke hlavy, na zadnej strane nosa, na čele a tvári, menej často na dolných končatinách a hrudníku) lineárne. V tejto forme existuje tendencia k tvorbe kontraktúr (obmedzenie pohybov v oblasti kĺbov) a možnosť prítomnosti anomálií vo vývoji končatín. Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch sú skôr nevýznamné a sú zistené najmä v inštrumentálnych štúdiách.

indukovaný

Vývoj, ktorý jednoznačne súvisí s časom vystavenia environmentálnym faktorom (chemické, studené, atď.). Kožné zhutnenie časté, často difúzna povaha, niekedy v kombinácii s vaskulárnymi léziami.

Presklerodermiyu

Klinicky sa prejavuje izolovaným Raynaudovým syndrómom v kombinácii s kapilóznymi znakmi a / alebo imunologickými zmenami charakteristickými pre ochorenia.

Varianty systémovej sklerodermie v závislosti od povahy priebehu a rýchlosti progresie

1. Akútny, rýchlo sa vyvíjajúci variant - počas prvých 2 rokov od nástupu ochorenia sa vyvíja generalizovaná difúzna fibróza kože a vnútorných orgánov, najmä pľúc, srdca a obličiek. Vo väčšine prípadov sa ochorenie rýchlo skončilo smrťou. Pri použití modernej adekvátnej terapie sa prognóza trochu zlepšila.
2. Subakútny, stredne progresívny. Podľa klinických príznakov a laboratórnych údajov sa vyznačuje prevahou príznakov imunitného zápalového procesu - hustého kožného edému, myozitídy, artritídy. Častými prípadmi sú krížové syndrómy.
3. Chronická, pomaly progresívna. Tento variant systémovej sklerodermie sa líši: prevalencia vaskulárnych lézií - predĺžená (na mnoho rokov) v skorých štádiách ochorenia, existencia Raynaudovho syndrómu, ktorá je sprevádzaná pomalým vývojom mierne výrazných zmien v koži; postupný nárast porúch spojených s ischémiou tkaniva (podvýživa); postupný rozvoj pľúcnej hypertenzie a poškodenie zažívacieho traktu.

Štádium ochorenia

1. Počiatočná - prítomnosť 1 až 3 lokalizácií ochorenia.
2. Stupeň generalizácie, ktorý odráža konzistenciu lézií s polysyndromickou povahou prejavov procesu.
3. Terminál alebo neskoro, ktorý sa vyznačuje nedostatočnosťou funkcie jedného alebo viacerých orgánov - respiračným, srdcovým alebo renálnym zlyhaním.

Použitie troch uvedených parametrov pri formulovaní diagnózy ochorenia umožňuje orientovať sa na vypracovanie programu liečby pacienta.

Hlavné príznaky

Na základe mechanizmu vývoja systémovej sklerodermie a prevalencie lézií je celkom pochopiteľné veľké množstvo a množstvo symptómov tohto ochorenia. S prihliadnutím na postupný vývoj procesu však existujú určité možnosti diagnostiky patológie v raných štádiách jej vývoja, predpovedania a ovplyvňovania očakávanej dĺžky života pacientov.

Diagnóza sa vykonáva s prihliadnutím na hlavné charakteristické počiatočné a vzdialenejšie znaky:

1. Porážka kože vo forme hustého edému.
2. Cievne poruchy a Raynaudov syndróm.
3. Porážka pohybového aparátu.
4. Zmeny vnútorných orgánov.

Sťažnosti pacientov v skorých štádiách

Pacienti zaznamenali celkovú slabosť, únavu, malátnosť, často zvýšenú teplotu nepresahujúcu 38 °, stratu chuti do jedla, telesnú hmotnosť atď. Tieto prejavy sa vyskytujú hlavne v difúznych formách systémovej sklerodermie, nie sú špecifické a nedovoľujú podozrenie na nástup patológie pred objavením sa. príznaky.

Koža a sliznice

Kožné lézie sú jedným z hlavných diagnostických symptómov ochorenia a vyvíjajú sa u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou. Proces charakteristických zmien v koži, lokalizovaný hlavne v tvári a rukách, v jeho vývoji prechádza nasledujúcimi štádiami:

• hustý edém;
• induratum;
• atrofia.

Vedú k ochudobneniu výrazov tváre ("hypomimia"). Tvár chorého človeka získava charakteristický vzhľad „masky podobný“ - koža tváre je zhrubnutá, zhutnená a natiahnutá, špička nosa je naostrená, zvislé záhyby a vrásky sa objavujú okolo úst, zhromažďujú sa podľa typu puzdra (príznak „puzdra“), priemer vchodu do úst sa znižuje. Systémová sklerodermia sa môže kombinovať so Sjogrenovým syndrómom.

Zmeny v rukách sú vyjadrené v sklerodakticky, ktorá je tiež charakterizovaná hustým edémom, fibrózou a indukciou kože, čo vedie k pocitu stuhnutosti, najmä v dopoludňajších hodinách, čím sa zvyšuje obmedzenie rozsahu pohybu, mení sa vzhľad prstov, ktoré majú formu „klobás“.

Tieto príznaky vám umožňujú presne stanoviť diagnózu aj pri prvej krátkej vizuálnej prehliadke pacienta.

V difúznej forme ochorenia, opuch, stvrdnutie a atrofia kože presahujú tvár a ruky. Siahajú do kože trupu, dolných a horných končatín. Spolu s týmito príznakmi sa často pozorujú oblasti kože s obmedzenou alebo difúzne rozšírenou nízkou pigmentáciou alebo úplne depigmentované, ako aj fokálna alebo difúzna hyperpigmentácia.

Pod kožou, ako neskoršie prejavy, vznikajú kalcináty (akumulácie vápenatých solí), ktoré môžu viesť k nekróze syrov, deštrukcii tkaniva a ulcerácii s uvoľňovaním masy syrov (vo forme omrvinky).

Na stanovenie včasnej diagnózy je dôležitá 4-bodová metóda „počítania kože“, ktorá umožňuje vyhodnotiť takéto skoré prejavy ako počiatočné stupne zhutnenia kože v dôsledku edému. Metóda je založená na palpácii kože v 17 častiach - v tvári, hrudníku, bruchu a symetrických oblastiach horných a dolných končatín. Výsledky kontroly sú hodnotené:

• absencia akýchkoľvek zmien - 0 bodov;
• hustota kože je zanedbateľná, ak je koža relatívne ľahká, ale ťažšia ako obvykle, môže sa zhromaždiť do záhybu - 1 bod;
• mierna hustota, ak sa koža len ťažko zhromažďuje v záhybe - 2 body;
• hustota je vyslovovaná, „board-like“ - 3 body.

V štúdii kožnej biopsie stanovenej intenzívnou fibrózou.

Môže systémová sklerodermia spôsobiť pretrvávajúci výtok z nosa?

Sliznice sú postihnuté pomerne často spolu s kožou. To sa prejavuje subatrofickou alebo atrofickou rinitídou, sprevádzanou obtiažnou korekciou trvalej suchosti a upchatia nosa, faryngitídy, stomatitídy, zvýšenia hrúbky, atrofie a skrátenia jazyka frenulum, čo je charakteristický znak postihnutia slizníc.

Cievna patológia

Často v kombinácii s kožnými ochoreniami. Je to včasná a častá manifestácia systémovej sklerodermie, ktorá odráža všeobecnú (bežnú) povahu ochorenia. Najcharakteristickejším znakom vaskulárneho ochorenia je Raynaudov syndróm. Je to symetrická vaskulárna spastická kríza terminálnych artérií a arteriol, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu zásobovania tkanív krvou (ischémia).

Útoky sú sprevádzané dôslednou dvojfázovou alebo trojfázovou zmenou farby (bledo - kyanotickosť - sčervenanie) kože prstov, menej často prstov na nohách, so súčasným výskytom bolesti, parestézie a necitlivosti v nich. Hoci hlavnou lokalizáciou sú prsty, tieto príznaky majú tendenciu sa šíriť priamo na celú ruku, nohy a niekedy až na špičky nosa, jazyka a brady, čo spôsobuje dysartriu (poruchu rečovej artikulácie).

Vzhľadom k tomu, že sa v cievach vyskytujú kŕče s už zmenenými stenami, útoky sú rozšíreného charakteru. Útoky Raynaudovho syndrómu sa môžu vyskytnúť spontánne, ale častejšie sa vyvíjajú pod vplyvom studených alebo psychogénnych faktorov.

Ich závažnosť sa odhaduje v stupňoch alebo bodoch:

• I stupeň - prítomnosť iba sfarbenie kože bez subjektívnych pocitov a trofických zmien.
• Stupeň II - pocit bolesti, mravenčenie alebo znecitlivenie prstov pri útoku syndrómu. Možno prítomnosť jednotlivých jaziev na koži prstov.
• Stupeň III - silná bolesť pri napadnutí alebo nezahojení jednotlivých rán.
• Stupeň IV - viacnásobné vredy alebo gangrénové náplasti.

Cievne spazmy a zmeny v ich stenách vedú k podvýžive tkanív a trofických porúch - k rozvoju difúznej alopécie, suchosti a narušeniu textúry kože, deformácii nechtov, bolestivej, nelepiacej a opakujúcej sa ulcerácii a hnisaniu.

Trofické vredy sa nachádzajú hlavne na terminálnych falangách prstov („digitálne vredy“), ako aj na miestach s najväčším mechanickým dopadom - v oblasti lakťa a kolenných kĺbov, pätových kostí a členkov. Na distálnych falangách prstov sa často vyskytujú jazvy po prepichnutí (symptóm "uhryznutia potkana"), ktorý vznikol v dôsledku atrofických procesov.

Konce prstov sú redukované v objeme, riedenie v dôsledku resorpcie kostí falongov nechtov (aroosteolýza). Okrem toho sa môže vyvinúť kožná nekróza a gangréna, po ktorých nasleduje samo-amputácia v oblasti distálnych a dokonca stredných falangov.

Pri chronickom priebehu procesu na tvári, prednom a zadnom povrchu hrudníka, na končatinách, na slizniciach pier, na tvrdom podnebí, na jazyku je často možné detegovať teleangiektázie, ktoré sa vyskytujú niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov po nástupe ochorenia a sú neskoro. prejavov systémovej sklerodermie.

Muskuloskeletálny systém

Poškodenie kĺbov a periartikulárnych tkanív

Najčastejšie a niekedy aj prvé prejavy systémovej sklerodermie sú poškodenia kĺbov, ktoré sa prejavujú:

• symptóm trenia šliach, ktorý často predchádza utiahnutiu kože; vyskytuje sa ako výsledok sklerózy tkaniva šľachových puzdier a samotných šliach a je definovaný ako „chrumkavosť“ pri prehmataní kĺbov počas aktívnych pohybov v nich;
• polyartralgia, menej často polyartritída reumatoidného typu, ale bez výrazných deštruktívnych zmien v kĺboch; erozívne zmeny v artikulárnych povrchoch sa nachádzajú u 20% pacientov;
• stuhnutosť kĺbov, najmä rúk, najmä po nočnom spánku;
• rozvoj kontrakcií ohybov v kĺboch, hlavne v dôsledku zmien v synoviálnych membránach, periartikulárnych väzoch, šliach a svaloch;
• osteolýza (resorpcia) kostí v zóne distálnych častí koncových falangov prstov, prejavujúca sa deformáciou a skracovaním prstov, ako aj niekedy osteolýzou mandibulárnych procesov a distálnou tretinou radiálnych kostí.

Nástup ochorenia s artritídou je najviac charakteristický pre krížovú formu systémovej sklerodermie a jej subakútneho priebehu.

Zapojenie svalov

Je vyjadrená ako forma myopatie (svalová dystrofia):

• ne-progresívna fibrózna myopatia nezápalová povaha - najbežnejšia forma tohto ochorenia; prejavuje miernu svalovú slabosť v svalových skupinách proximálneho miesta a mierny nárast hladín kreatínfosfokinázy v krvi (enzým obsiahnutý vo svalovom tkanive);
• zápal, sprevádzaný slabosťou a bolesťou svalov, 2-násobným zvýšením krvi a viac kreatínfosfokinázy, ako aj zápalovými zmenami vo výsledkoch štúdie svalových biopsií a výsledkov elektromyografie.

Okrem toho je difúzna forma ochorenia sprevádzaná rozvojom svalovej atrofie spôsobenej kontraktúrami a zhoršenou pohyblivosťou kĺbov.

Vnútorné orgány

Gastrointestinálne (GI)

Systémová sklerodermia s léziami gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u 70% pacientov. Môže byť ovplyvnená akákoľvek časť tráviaceho traktu, ale v 70-85% je to pažerák (sklerodermia ezofagitída) a črevá.

pažerák

Hypotenzia (znížený tón) pažeráka je najčastejšou formou poškodenia nielen posledného, ​​ale aj celého gastrointestinálneho traktu. Jej morfologickým základom je fibróza a rozšírená atrofia hladkých svalov stien pažeráka. Charakteristickými príznakmi sú ťažkosti pri prehĺtaní, konštantné pálenie záhy, pocit oneskorenia v hrudníku za hrudnou kosťou, ktorý sa zhoršuje po jedle alebo v horizontálnej polohe.

Pri vykonávaní esofagogastroskopie a röntgenového vyšetrenia je určený zúžený dolný pažerák, ktorý robí príjem tuhých a suchých potravín oveľa ťažším a rozšírené horné (2/3) úseky, nedostatok peristaltických vĺn a nedostatok pružnosti stien (tuhosť), niekedy sa vyskytuje prietrž pažeráka. otvory membrány. Vzhľadom na nízky tón dolného zvierača pažeráka sa do pažeráka vrhá kyslý obsah žalúdka (gastroezofageálny reflux) a v ňom sa tvoria erózie, vredy a trakčné kontrakcie sprevádzané bolestivým pálením záhy a silnou bolesťou za hrudnou kosťou.

Pri dlhodobej gastroezofageálnej refluxnej chorobe môže byť u niektorých pacientov ezofageálny slizničný epitel nahradený bunkami identickými s epitelom žalúdočnej sliznice alebo dokonca tenkého čreva (metaplázie), čo predisponuje k vzniku rakoviny pažeráka.

Žalúdok a dvanástnik

Hypotenzia žalúdka a dvanástnika je príčinou porušenia evakuácie potravinovej hmoty a jej oneskorenia v žalúdku. To spôsobuje pocit rýchleho nasýtenia počas jedenia, časté svrbenie, bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, niekedy krvácanie žalúdka v dôsledku tvorby viacerých teleangiektázií, erózií a vredov na sliznici.

Zmeny v črevách

V porovnaní s pažerákom sa vyskytujú oveľa menej často, s výnimkou hrubého čreva, ktorého frekvencia je takmer rovnaká. Symptómy črevnej patológie v celej klinike systémovej sklerodermie sa však často stávajú vedúcimi. Najcharakteristickejšie sú:

• príznaky duodenitídy, pripomínajúce peptický vred;
• s prevládajúcim vývojom patológie v tenkom čreve je absorpcia narušená, prejavuje sa abdominálnou distenziou, symptómami parciálnej paralytickej obštrukcie tenkého čreva (zriedkavo), malabsorpčným syndrómom - častou hnačkou s veľkým množstvom tuku v stolici (steatorrhea), striedajúcou sa so zápchou a vedúcou k významnému zníženiu telesnej hmotnosti ;
• pri poruche hrubého čreva pretrvávajúcej a častej zápche (menej ako 2 nezávislé činnosti defekácie týždenne), fekálnej inkontinencii, sa môže vyvinúť čiastočná recidivujúca intestinálna obštrukcia.

Respiračné orgány

Sú postihnutí vo viac ako 70% prípadov av posledných desaťročiach sa stali hlavnou príčinou úmrtia pacientov so systémovou sklerodermiou. Postihnutie pľúc je sprevádzané opakovanou perifokálnou pneumóniou, tvorbou emfyzému, subpleurálnymi cystami, abscesmi, pohrudnicou, výskytom opakovaného spontánneho pneumotoraxu, rakovinou pľúc, ktorá sa vyskytuje 3-5 krát častejšie ako v zodpovedajúcich vekových skupinách bez systémovej sklerodermie, postupne (viac ako 2-10 rokov). vývoj pľúcnej nedostatočnosti. Zmeny v pľúcach sa vyskytujú v dvoch klinických a morfologických variantoch:

1. Intersticiálnym typom lézie (intersticiálne pľúcne ochorenie), charakterizované pľúcnou fibrózou a difúznou pneumosklerózou, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc. Patologické zmeny sa vyvíjajú už počas prvých piatich rokov ochorenia a sú najvýraznejšie u ľudí s difúznou formou ochorenia. Klinické príznaky systémovej sklerodermie sa nelíšia v špecifickosti - suchý kašeľ, často hacking, dýchavičnosť s ťažkosťami s dýchaním, rýchla únava a prítomnosť sipotu crepitus, pripomínajúce "celofánové praskanie" (s auskultáciou) v zadných oblastiach pľúc.
   Vyšetrenie odhalilo pokles vitálnej kapacity pľúc, zvýšený a deformovaný pľúcny ťah v dolných častiach (na röntgenovom snímky), počítačovou tomografiou - nerovnomerné stmavnutie pľúcneho tkaniva (príznak „matného skla“) a obraz „bunkových pľúc“ (v neskorších štádiách).
2. Izolovaná (primárna) pľúcna hypertenzia vyplývajúca z vaskulárnych lézií pľúc alebo sekundárnych (10%), ktoré sa vyvíjajú ako výsledok intersticiálnej patológie v neskorých štádiách systémovej sklerodermie. Pľúcna hypertenzia oboch typov sa často vyvíja po 10 rokoch od nástupu ochorenia v 10-40%. Jej hlavným príznakom je rýchly progresívny (v priebehu niekoľkých mesiacov) dýchavičnosť. Hlavnými komplikáciami pľúcnej hypertenzie sú pľúcne srdce s insuficienciou pravej komory, ako aj pľúcna trombóza, ktorá má spravidla fatálny výsledok.

Zmeny srdca

Predstavujú jedno z najnepriaznivejších a najčastejších (16-90%) miest ochorenia a sú v prvom rade medzi príčinami náhlej smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou. Zmeny sú:

• poruchy vedenia a poruchy srdcového rytmu (70%), ktoré zhoršujú najmä prognózu ochorenia;
• rozvoj myokarditídy (v tomto prípade je miera prežitia najnižšia), najmä u pacientov s polymyozitídou;
• lézia vnútornej srdcovej membrány (endokard) s vývojom chlopňových defektov, prevažne dvojplášťového ventilu;
• rozvoj adhezívnej alebo (menej často) exsudatívnej perikarditídy, ktorá môže spôsobiť srdcovú tamponádu;
• srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja veľmi zriedkavo, ale je charakterizované rezistenciou na používanie liečiv.

Hlavnými príznakmi sú dýchavičnosť s malou fyzickou námahou alebo v pokoji, nepohodlie a tupé dlhé bolesti v oblasti hrudnej kosti a vľavo od neho, búšenie srdca a blednutie srdca, pocit otrasov v oblasti srdca.

Poškodenie obličiek

Vzhľadom na prítomnosť moderných účinných liekov je to pomerne zriedkavé. Sú založené na zmenách v renálnych arteriolách, ktoré sú príčinou obmedzenej nekrózy renálneho tkaniva v dôsledku narušenia adekvátneho prekrvenia krvi.

Častejšie sa tieto zmeny vyskytujú latentne, s menšími funkčnými poruchami, ktoré sa určujú iba močom a krvnými testami. Menej často sa vyvíja glomerulonefritída alebo latentná chronická nefropatia.

Výrazné zmeny vo forme sklerodermickej renálnej krízy (akútna nefropatia) sa vyvíjajú medzi 5-10% (hlavne s difúznou formou systémovej sklerodermie). Vyznačuje sa náhlym nástupom a progresívnou renálnou arteriálnou hypertenziou, zvýšením vysokého obsahu bielkovín v moči a renálnou insuficienciou. Len 23% pacientov s akútnou nefropatiou prežije 5 rokov. Všeobecne platí, že s poškodením obličiek dlhším ako 15 rokov prežije len 13%, bez tejto komplikácie - približne 72%.

Najnovšie diagnostické metódy pre systémovú sklerodermiu

Relatívne nové laboratórne testy zahŕňajú metódy na stanovenie antinukleárnych protilátok (AHA):

• protilátky proti topoizomeráze-1 (Scl-70), ktoré v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu sú prekurzormi vývoja systémovej sklerodermie (zvyčajne difúznej);
• imunogenetické markery HLA-DR3 / DRw52; ich prítomnosť v kombinácii s protilátkami proti Scl-70 predstavuje 17-násobné zvýšenie rizika pľúcnej fibrózy;
• anti-centromerické protilátky - prítomné u 20% pacientov, spravidla s obmedzenou formou patológie; tiež považovaný za marker ochorenia v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu;
• protilátky proti RNA polymerázy III - nachádzajú sa v 20-25%, hlavne s difúznou formou a poškodením obličiek; sú spojené s nepriaznivou prognózou.

Menej často sa zisťuje prítomnosť iných autoprotilátok, ktorých frekvencia počas ochorenia je omnoho nižšia. Tieto zahŕňajú protilátky proti Pm-Scl (3 až 5%), k U₃-RNP (7%), na U₁-RNP (6%) a niektoré ďalšie.

Klinické odporúčania pre systémovú sklerodermiu, ktoré navrhlo Asociácia reumatológov Ruska, zahŕňajú ďalšie inštrumentálne metódy vyšetrenia, ktoré umožňujú objasniť charakter a rozsah lézií rôznych orgánov:

• pre tráviaci trakt - esophagogastroduodenoscopy, kontrastné RTG, tlaková manometria v pažeráku, endoskopické pH žalúdka, biopsia metaplastického pažeráka;
• pre dýchaciu sústavu - telesnú pletyzmografiu, počítačovú tomografiu s vysokým rozlíšením, stanovenie vonkajšej respiračnej a pľúcnej difúznej schopnosti pomocou spirometrie a jednorazovú inhalačnú techniku ​​s zadržaním dychu;
• na stanovenie pľúcnej hypertenzie a srdcových ochorení - dopplerovskej echokardiografie, elektrokardiografie a pravostrannej katetrizácie, holter-elektrokardiografického monitorovania, rádioizotopovej scintigrafie;
• pre kožu, svaly, synoviálnu membránu kĺbov a tkanív vnútorných orgánov - štúdie biopsie;
• širokoúhlé video kapiláry nehtového lôžka, „dermálne počítanie“ (opísané vyššie).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika systémové sklerodermie sa vykonáva za takých chorôb a syndrómov spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, reumatoidná artritída, Raynaudova choroba, obmedzené skleroderma, scleredema Buschke, psevdosklerodermiya, multifokálne fibrózy, sklerodermia spojené s nádorom, Werner syndrómu a Rotmunda - Thomson.

Diagnóza systémovej sklerodermie sa vykonáva na základe kombinácie klinických symptómov (výhoda), inštrumentálnych a laboratórnych metód. Ruská asociácia reumatológov na tento účel odporúča použitie kritérií, ako sú základné a doplnkové funkcie, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku. Na stanovenie spoľahlivej diagnózy postačuje mať 3 hlavné z nasledujúcich príznakov alebo jeden z hlavných príznakov (sklerodermálne zmeny kože, charakteristické zmeny v zažívacích orgánoch, osteolýza falangov nechtov) v kombinácii s tromi alebo viacerými ďalšími.

Hlavné funkcie sa týkajú:

1. Sklerodermia charakter kožných lézií.
2. Raynaudov syndróm a digitálne vredy a / alebo jazvy.
3. Muskuloartikulárne lézie s vývojom kontraktúr.
4. Kalcifikácia kože.
5. Osteolýza.
6. Fibróza bazálnych oblastí pľúc.
7. Porážka charakteru gastrointestinálneho traktu sklerodermie.
8. Vývoj kardokarderózy s poruchami vedenia a srdcovým rytmom.
9. Sklerodermia akútna nefropatia.
10. Charakteristické výsledky video kapiláry nehtového lôžka.
11. Detekcia takýchto špecifických antinukleárnych protilátok, hlavne Scl-70, anti-centromerických protilátok a protilátok proti polymeráze III RNA.

Ďalšie funkcie:

• Úbytok hmotnosti viac ako 10 kg.
• Porušenie trofizmu tkanív.
• Prítomnosť polyserozitu, spravidla lepiacej (lepiacej) formy.
• Teleangiektázia.
• Chronická nefropatia.
• Polyarthralgia.
• Neuralgia trojklaného nervu (trihymenitída), polyneuritída.
• Zvýšenie ESR o viac ako 20 mm / hod.
• Zvýšené hladiny gama globulínov v krvi presahujú 23%.
• Prítomnosť antinukleárneho faktora (ANF) alebo autoprotilátok proti DNA.
• Detekcia reumatoidného faktora.

Liečba systémovej sklerodermie

Liečba ochorenia je dlhá, zvyčajne na celý život. Malo by sa vykonávať komplexne v závislosti od formy patológie, povahy priebehu a zapojenia určitých orgánov a systémov do procesu.

Účinnosť liečby sa výrazne znižuje na základe vyššie uvedených rizikových faktorov, ako aj prítomnosti takých provokujúcich faktorov, ako je nezdravá strava, fajčenie (!), Alkohol a energia (!) Nápoje, káva a silný čaj, fyzický a psychický stres, nedostatočný odpočinok.

Je možné opaľovať sa so systémovou sklerodermiou?

Ultrafialové žiarenie je jedným z relatívne vysokých rizikových faktorov, ktoré môžu zhoršiť priebeh ochorenia. Preto pobyt na miestach nechránených pred slnečným žiarením, najmä v období zvýšenej slnečnej aktivity, je nežiaduci. Zvyšok na pobreží nie je kontraindikovaný, ale len v jesenných mesiacoch a za predpokladu, že zostanete v tieni. Tiež by ste mali vždy používať krémy s maximálnym stupňom ochrany pred ultrafialovým žiarením.

Vlastnosti napájania

Mimoriadne dôležitá je výživa pre systémovú sklerodermiu, ktorá by mala byť opakovane použiteľná v krátkych intervaloch medzi jedlami v malých množstvách, najmä ak je poškodený pažerák. Odporúča sa vylúčiť alergénne jedlá a používať potraviny s dostatočným obsahom bielkovín (mlieko a mliečne výrobky, nie korenené syry, mäso a ryby), mikro- a makroelementy, najmä vápenaté soli.

V prípade renálnej dysfunkcie (nefropatia, zlyhanie obličiek) sa musí prísne merať príjem bielkovín a ak sú postihnuté rôzne časti tráviaceho traktu, musí sa dodržiavať diéta a spracovanie potravín, ktoré zodpovedajú poruchám týchto orgánov, pričom sa zohľadňuje špecifickosť výživy v sklerodermii.

Okrem toho sa odporúčajú riady, v ktorých prevládajú rôzne rastlinné oleje ako prísady, pretože sú bohaté na polynenasýtené kyseliny, ktoré prispievajú k zníženiu aktivity zápalových procesov.

Je tiež žiaduce obmedziť spotrebu sacharidov, najmä pri užívaní glukokortikosteroidných prípravkov, a dostatočné množstvo zeleniny, plodov a plodov s nízkym obsahom cukru.

Zásady protidrogovej liečby a rehabilitácie

Hlavnými cieľmi liečby sú:

• dosiahnutie štádia remisie alebo maximálneho možného potlačenia aktivity procesu;
• stabilizácia funkčného stavu;
• prevencia komplikácií spojených so zmenami ciev a progresiou fibrózy;
• prevencia poškodenia vnútorných orgánov alebo náprava existujúcich porušení ich fungovania.

Najmä aktívna terapia by mala byť v prvých rokoch po zistení ochorenia, keď sa hlavné a najvýznamnejšie zmeny v systémoch a orgánoch tela vyskytujú intenzívne. Počas tohto obdobia je stále možné znížiť závažnosť zápalových procesov a znížiť účinky vo forme fibrotických zmien. Okrem toho stále existuje možnosť ovplyvniť už vytvorené vláknité zmeny z hľadiska ich čiastočného spätného vývoja.

Klinické odporúčania pre systémovú sklerodermiu obsahujú tieto hlavné lieky:

1. Kuprenil (D-penicilamín) v tabletách, ktorý má protizápalový účinok, pôsobí na metabolické procesy v spojivových tkanivách a výrazný antifibrotický účinok. Ten sa realizuje až po aplikácii do šiestich mesiacov - rok. Kuprenil je zvolený liek s rýchlou progresiou patológie, difúznym dermálnym induračným procesom a aktívnou fibrózou. Je menovaný postupne sa zvyšujúcou a potom klesajúcou dávkou. Udržiavacie dávky sa užívajú počas 2 až 5 rokov. Vzhľadom na možné vedľajšie účinky (toxické účinky na obličky, dysfunkciu čriev, dermatitídu, účinky na krvotvorné orgány atď.) Pozorované u približne 30% pacientov sa liek podáva pod neustálym lekárskym dohľadom.
2. Imunosupresíva Metotrexát, azatioprín, cyklofosfamid a ďalšie. Metotrexát má účinný účinok proti kožnému syndrómu, poškodeniu svalov a kĺbov, najmä v skorom, zápalovom štádiu ochorenia. Cyklofosfamid sa používa s vysokou aktivitou procesu, intersticiálnym poškodením pľúc s tvorbou pľúcnej fibrózy (absolútna indikácia na použitie), prítomnosťou výrazných imunologických zmien a v prípadoch, keď nie je zrejmý účinok aplikovanej pred touto liečbou.
3. Enzýmové činidlá (Lidaza a Ronidaza) - rozkladajú mukopolysacharidy a znižujú viskozitu kyseliny hyalurónovej. Sú predpísané v chronickom procese pomocou kurzov subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií, ako aj vo forme ionoforézy a aplikácií v oblasti tkanivovej indurácie alebo kontraktúr.
4. Glukokortikosteroidy (Dexamethason, Metipred, Prednisolon, Triamcinolone) - sú predpísané pre aktivitu procesu II alebo III, ako aj v prípadoch akútneho alebo subakútneho priebehu. Ich použitie sa vykonáva s neustálym sledovaním funkcie obličiek.
5. Cievne lieky - hlavnými sú blokátory kalciových kanálov (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (Captopril, Capoten, atď.) Predpísané už v počiatočných štádiách ochorenia, prostanoidy (Iloprost, Vazaprostan), endoteli, chromostellasy, chytofanoproteíny atď. Bosentan), znižuje rezistenciu v systémových aj pľúcnych cievach.
6. Protidoštičkové látky (Curantil, Trental) a antikoagulanciá (malé dávky kyseliny acetylsalicylovej, Fraxiparin).
7. Nesteroidné protizápalové lieky (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) a aminochinolín (Plaquenil).

Nová metóda je použitie geneticky upravených biologických látok v systémovej sklerodermii. V súčasnosti prebieha štúdia ich účinnosti a perspektív použitia v ťažkých formách systémovej sklerodermie. Predstavujú relatívne nový smer v terapii a ďalších systémových ochoreniach spojivového tkaniva.

Tieto prostriedky zahŕňajú Etarnetsept a Infliksikamb potlačenie autoimunitných reakcií, imunosupresívne rituximab, monoklonálne protilátky na B-lymfocytových receptorov (v kombinácii s kortikosteroidmi nízkych dávok), protilátky sa transformujúcej rastový faktor beta-I, antimonotsitarny imunoglobulínu cytostatickej imatinibe potlačenie prebytku syntéza extracelulárnej matrice, čo vedie k zníženému kožnému syndrómu a zlepšeniu pľúcnych funkcií s difúznou formou systémovej sklerodermie, gama a alfa-in interferóny.

Liečba tradičnou liečbou

Je žiaduce zahrnúť prostriedky tradičnej medicíny do komplexu liečby. Je však vždy potrebné pamätať na to, že liečba systémových sklerodermických ľudových prostriedkov by nikdy nemala byť jediná alebo použitá ako hlavná. Môže slúžiť len ako vedľajší prídavok (!) K hlavnej terapii predpísanej špecialistami.

Na tieto účely môžete použiť rastlinné oleje, ako aj rastlinné výťažky (ľubovník bodkovaný, nechtík) v rastlinnom oleji, ktorý musíte niekoľkokrát denne namazať, aby ste ich zmäkčili, zlepšili výživu a znížili závažnosť zápalových procesov. Je užitočná pri kĺboch, koži a krvných cievach, aby sa teplý kúpeľ s infúziami pelargónie, zvlnenej rebarbory, borovicové púčiky alebo ihly, breza, ovsená slama.

Alkoholické tinktúry alebo infúzie (na orálne podávanie) liečivej saponárie, pohánky Sachalinovej, koreňového čaju harpagophytum, infúzií bylín z prasličky, pižma a spory majú protizápalové a imunosupresívne vlastnosti. Infúzne a vazodilatačné účinky majú infúziu nasledujúcich zmesí rastlín: nesmrteľ, hypericum, medicínsky prítok, lučné pelargónie, ďatelina lúk, rebrík, vtáčí horolezec, lístky mäty, jitrocel a oregano, malina a brusnica, púpava korene. Existuje mnoho ďalších kombinácií liečivých rastlín vo forme poplatkov.

Masáže a cvičenia, fyzioterapia

Systém komplexnej terapie a rehabilitácie zahŕňa aj (pri absencii aktivity alebo zanedbateľnú aktivitu procesu): masáž a súbor cvičení pre systémovú sklerodermiu, zlepšenie funkcie dýchania a srdca, regulácia cievneho tonusu, zlepšenie pohyblivosti kĺbov atď.; kurzy fyzioterapie - ionoforéza s protizápalovými, vaskulárnymi a enzýmovými prípravkami (Lidaza), termálne procedúry (parafín, ozokerit), aplikácie s dimetylsulfoxidom na najviac postihnuté kĺby; Kúpeľná liečba (bahenná terapia a balneoterapia).

Je tehotenstvo možné a je šanca nosiť dieťa?

Tehotenstvo je sprevádzané výraznými hormonálnymi zmenami v tele, čo je pre ženu veľmi vysoké riziko z hľadiska exacerbácie ochorenia, ako aj rizika pre plod a nenarodené dieťa. Je to však možné. Systémová sklerodermia nie je absolútnou kontraindikáciou pre tehotenstvo a pôrod, dokonca prirodzene. Mimoriadne vysoká šanca niesť dieťa v počiatočných štádiách ochorenia so subakútnym alebo chronickým priebehom v neprítomnosti aktívneho procesu a značnými patologickými zmenami vnútorných orgánov, najmä obličiek a srdca.

Plánovanie tehotenstva však musí byť koordinované s ošetrujúcim špecialistom, aby sa rozhodlo, či je možné zrušiť niektoré lieky a správne liečiť všeobecne pomocou hormonálnych, cytostatických, cievnych, protidoštičkových liekov, liekov, ktoré zlepšujú metabolizmus tkanív, atď. obdobie gravidity by sa malo monitorovať a skúmať najmenej 1 krát za trimester nielen u pôrodníka-gynekológa, ale aj u reumatológa.

S cieľom riešiť možnosť predĺženia tehotenstva by mala byť žena hospitalizovaná v prvej trimestri nemocnice a neskôr v prípade podozrenia na aktiváciu ochorenia alebo komplikácií v priebehu tehotenstva.

Realizácia včasnej adekvátnej liečby, správneho zamestnania, dodržiavania pravidiel kontinuálneho sledovania, eliminácie alebo minimalizácie urýchľujúcich faktorov, vplyvu rizikových faktorov môže spomaliť progresiu ochorenia, výrazne znížiť stupeň agresivity jeho priebehu, zlepšiť prognózu prežitia a zlepšiť kvalitu života.