... najcharakteristickejším znakom hypertenzie sú zmeny arteriol.
Podstatou remodelácie je schopnosť tela zmeniť štruktúru a geometriu v reakcii na dlhodobý vplyv patologických stimulov. Z hľadiska patofyziológie znamená remodelácia získanie novej funkcie biologickou štruktúrou. Zvážte proces prestavby krvných ciev v rámci arteriálnej hypertenzie.
Cievna remodelácia je konštantným atribútom arteriálnej hypertenzie, ktorá sa prejavuje adaptívnou modifikáciou vaskulárnej funkcie a morfológie, ktorá je (adaptívna modifikácia) na jednej strane komplikáciou na strane druhej faktorom progresie artériovej hypertenzie.
Proces vaskulárnej remodelácie v arteriálnej hypertenzii zahŕňa dva stupne: (1) štádium vaskulárnych funkčných zmien spojených s vazokonstrikčnými reakciami v reakcii na transmurálny tlak a neurohumorálnu stimuláciu a (2) morfologický stupeň, ktorý je charakterizovaný štrukturálnym poklesom v lúmene ciev v dôsledku zhrubnutia mediálnej vrstvy.
Štádium vaskulárnych funkčných zmien vo forme vazokonstrikčnej reakcie v „vaskulárnom remodelovaní kontinua“ pri arteriálnej hypertenzii zvyčajne začína ako adaptívny proces ako reakcia na zmeny v hemodynamických podmienkach alebo tkanivách a cirkulujúcich humorálnych faktoroch. Dlhotrvajúca adaptácia je nahradená porušením štruktúry krvných ciev ako odozvy na zmeny v hemodynamickom zaťažení, ako aj v reakcii na poškodenie toxickými látkami, metabolitmi a aterogénnymi faktormi. Následne sa štrukturálne poškodenie ciev prejavuje poškodením ich funkcií (vodivých a / alebo tlmiacich), čo vedie k trvalému zhoršeniu krvného obehu v orgánoch a poškodeniu ich funkcií.
Pred zvážením „štrukturálnej“ (morfologickej) prestavby ciev v arteriálnej hypertenzii je potrebné zvážiť štruktúru jej hlavného „cieľa“ (bodov aplikácie), teda štruktúry arteriálnej steny.
Arteriálna stena sa skladá zo štruktúr spojivového tkaniva rozdelených do troch vrstiev:
(1) vnútorný obal (tunica intima, intima) - je bariérou medzi stenou artérie a krvou, pozostáva z jednej vrstvy endotelových buniek, tenkej subendoteliálnej vrstvy a bazálnej membrány;
(2) stredný plášť (tunica media, media) je najširšia vrstva arteriálnej steny, ktorá sa skladá z relatívne veľkého počtu buniek hladkého svalstva a myofibroblastov; kontrakcie a relaxácie svalových prvkov medi menia lumen cievy v reakcii na pôsobenie rôznych systémových a lokálnych vazoaktívnych zlúčenín;
(3) vonkajší plášť (tunica adventitia, adventitia) - pozostáva zo spojivového tkaniva obsahujúceho vlákna buniek hladkého svalstva, fibroblastov, malých tepien a žíl spojených s periadventiou a tukového tkaniva podporujúceho cievu.
Je potrebné poznamenať, že veľké cievy - aorty, proximálne aortálne kolaterály a pulmonálna artéria kalibru - sú elastického typu a nemajú funkciu kontraktility, ale účinne potláčajú tlak prietoku krvi. Pri hypertenzii sa najvýznamnejšie patofyziologické zmeny vyskytujú u malých ciev.
Podľa Puizelovho zákona sú determinantmi arteriálnej rezistencie viskozita krvi, dĺžka ciev a kaliber. Ale pretože dĺžka ciev a viskozita krvi sú relatívne konštantné, veľkosť ciev sa môže meniť v dôsledku náhlych zmien v tóne alebo v dôsledku dlhého procesu prestavby. Vlastnosti steny nádoby závisia od dvoch charakteristík: (1) ťahové vlastnosti (priamo úmerné tlaku a polomeru a nepriamo úmerné hrúbke steny) a (2) šmykové napätie (komplex síl pôsobiacich na cievnu stenu v dôsledku prietoku krvi). Zmeny v polomere a hrúbke steny zachovávajú tieto dve hodnoty v relatívne konštantnom stave. So zvýšeným prietokom krvi sa zvyšuje polomer cievy, aby sa znížilo napätie cievnej steny. Pri vysokom intravaskulárnom tlaku sa hrúbka nádoby zvyšuje kompenzačne a priemer sa znižuje.
Okrem rovnováhy biomechanických síl sú štrukturálne (morfologické) prvky arteriálnej steny ovplyvnené množstvom biologicky aktívnych látok, najmä katecholamínov, angiotenzínu II, endotelínu-1, rastového faktora vaskulárneho endotelu a niektorých ďalších faktorov.
Katecholamíny, ktoré majú trofickú funkciu, stimulujú hypertrofiu buniek hladkého svalstva ciev. Trofický účinok adrenergnej stimulácie sa uskutočňuje priamo alebo nepriamo prostredníctvom zvýšenia sekrécie rastového faktora krvných doštičiek. Schopnosť angiotenzínu II stimulovať hypertrofiu a hyperpláziu buniek hladkého svalstva ciev bola preukázaná v kultivačných podmienkach a na príklade pokusných zvierat. Okrem toho angiotenzín II môže pôsobiť ako parakrínový regulátor produkcie radu peptidových rastových faktorov bunkami vaskulárnej steny a krvných buniek. Tieto faktory, ktorých hladina sa zvyšuje vplyvom angiotenzínu II, zahŕňajú rastový faktor krvných doštičiek a 1-transformačný faktor. Tieto sa podieľajú na modifikácii hypertrofického účinku angiotenzínu II na vaskulárne bunky hladkého svalstva.
Existuje (1) sústredná remodelácia, pri ktorej je znížený lúmen cievy, a (2) excentrický, v ktorom sa lúmen zvyšuje. Koncentrická cievna remodelácia sa zvyčajne vyvíja so zvýšeným intravaskulárnym tlakom alebo poklesom prietoku krvi, zatiaľ čo excentrická remodelácia sa vyvíja so zvyšujúcim sa prietokom krvi.
Histologické charakteristiky excentrickej remodelácie sú: riedenie steny cievy, redukcia zložky hladkého svalstva v médiu, redukcia extracelulárnej matrice a redukcia pomeru hrúbky cievnej steny a vnútorného priemeru. V tomto variante vaskulárnej remodelácie sa zistili degeneratívne zmeny v médiu so zvýšením hladiny kolagénu, fibroelastického zhrubnutia intimy, fragmentácie elastickej membrány so sekundárnou fibrózou a kalcifikáciou média a zmenami v extracelulárnej matrici.
V súvislosti s vaskulárnou hmotou sa rozlišujú eutrofické, hypertrofické a hypotrofické typy remodelácie v závislosti od redukcie, neprítomnosti zmien alebo zvýšenia bunkových zložiek (u pacientov s arteriálnou hypertenziou sa častejšie detegujú štrukturálne zmeny v cieve, hlavne u hypertrofického typu):
(1) eutrofická vnútorná prestavba je charakterizovaná poklesom vonkajšieho priemeru a lúmenu cievy, bez zmien v hrúbke mediálnej vrstvy; Tento variant prestavby je charakterizovaný zvýšením pomeru hrúbky mediálnej vrstvy k lúmenu cievy bez zvýšenia tuhosti cievnej steny a je opísaný v odporových tepnách s miernym priebehom hypertenzie;
(2) eutrofická vonkajšia prestavba je charakterizovaná zvýšením lúmenu rezistívnych tepien bez zmeny prierezovej oblasti cievy, ktorá sa pozoruje pri antihypertenzívnej terapii u pacientov s esenciálnou hypertenziou;
(3) hypertrofická vnútorná prestavba je charakterizovaná zvýšením pomeru medi / lúmen cievy v dôsledku zahusťovania mediálnej vrstvy; tento typ remodelácie sa zistil u pacientov so symptomatickou hypertenziou (ako aj pri experimentálnej hypertenzii s desoxokortikosterónom, renovaskulárnou hypertenziou na modeli „jedna oblička - jedna svorka“);
(4) hypotrofická externá remodelácia je charakterizovaná zvýšením lúmenu cievy so znížením jej prierezovej plochy (tento typ remodelácie bol zistený u spontánnych hypertenzných potkanov na pozadí hypotenznej terapie).
Dnes sa zistilo, že:
(1) U pacientov s hypertenziou je hypertrofia arteriálnych ciev zvyčajne logická, čo vedie k dilatácii elastických tepien a zhrubnutiu stien elastických a svalových tepien a so zvyšujúcou sa závažnosťou arteriálnej hypertenzie sa pozoruje progresia artériovej hypertrofie.
(2) hypertrofia arteriálnej steny môže byť ovplyvnená mnohými faktormi, medzi ktoré patrí hlavná úloha lokálnych hemodynamických stavov, najmä rovnováha biomechanických síl ovplyvňujúcich arteriálnu stenu, ako aj humorálne faktory stimulujúce rast buniek a hypertrofiu.
ateroskleróza
Ateroskleróza je systémová lézia artérií s veľkým a stredným kalibrom, sprevádzaná akumuláciou lipidov, proliferáciou vláknitých vlákien, dysfunkciou endotelu cievnej steny a vedúcou k lokálnym a všeobecným hemodynamickým poruchám. Ateroskleróza môže byť patologickým základom ischemickej cievnej choroby, ischemickej cievnej mozgovej príhody, obliteračných lézií dolných končatín, chronickej oklúzie mezenterických ciev, atď. Pri ateroskleróze, lekárskej terapii, diétnej terapii a v prípade potreby sa vykonávajú chirurgické zákroky.
ateroskleróza
Ateroskleróza je lézia artérií, sprevádzaná ukladaním cholesterolu vo vnútornej výstelke krvných ciev, zúžením ich lúmenu a poruchou v krvnom zásobovaní orgánu. Ateroskleróza srdcových ciev sa prejavuje hlavne záchvatmi angíny pectoris. Vedie k rozvoju ischemickej choroby srdca (CHD), infarktu myokardu, kardioskleróze, vaskulárnej aneuryzme. Ateroskleróza môže viesť k invalidite a predčasnej smrti.
Pri ateroskleróze sú postihnuté tepny stredného a veľkého kalibru, elastické (veľké artérie, aorty) a svalovo elastické (zmiešané: karotída, artérie mozgu a srdca). Ateroskleróza je preto najčastejšou príčinou infarktu myokardu, ischemickej choroby srdca, mozgovej mŕtvice, obehových porúch dolných končatín, abdominálnej aorty, mesenterických a renálnych artérií.
V posledných rokoch sa incidencia aterosklerózy stala nekontrolovateľnou, prevyšujúcou príčiny poranení, infekčných a onkologických ochorení s rizikom vzniku invalidity, zdravotného postihnutia a úmrtnosti. Ateroskleróza sa najčastejšie vyskytuje u mužov starších ako 45-50 rokov (3-4-krát častejšie ako u žien), ale vyskytuje sa u mladších pacientov.
Mechanizmus aterosklerózy
Pri ateroskleróze dochádza k systémovej arteriálnej lézii v dôsledku porúch metabolizmu lipidov a proteínov v stenách ciev. Metabolické poruchy sú charakterizované zmenou pomeru medzi cholesterolom, fosfolipidmi a proteínmi, ako aj nadmernou tvorbou p-lipoproteínov.
Predpokladá sa, že pri jeho rozvoji ateroskleróza prechádza niekoľkými štádiami:
Stupeň I - lipidový (alebo tukový) bod. Pre ukladanie tuku vo vaskulárnej stene zohrávajú zásadnú úlohu mikrodamapy arteriálnych stien a spomalenie lokálneho prietoku krvi. Oblasti cievnych vetiev sú najviac citlivé na aterosklerózu. Cievna stena sa uvoľňuje a napučiava. Enzýmy arteriálnej steny majú tendenciu rozpúšťať lipidy a chrániť ich integritu. Keď sú ochranné mechanizmy vyčerpané, v týchto oblastiach sa tvoria komplexné oblasti zlúčenín pozostávajúce z lipidov (najmä cholesterolu) a proteínov a ukladajú sa v intime (vnútornej membráne) artérií. Trvanie štádia lipidového farbenia je odlišné. Takéto mastné škvrny sú viditeľné len pod mikroskopom, môžu byť detegované aj u detí.
Stupeň II - liposclerosis. Vyznačuje sa rastom mladých spojivových tkanív v oblasti tukových zásob. Postupne sa tvorí aterosklerotický (alebo ateromatózny) povlak, ktorý sa skladá z tukov a vlákien spojivového tkaniva. V tomto štádiu sú aterosklerotické plaky stále kvapalné a môžu byť rozpustené. Na druhej strane sú nebezpečné, pretože ich uvoľnený povrch sa môže roztrhnúť a fragmenty plakov - upchať lumen tepien. Stena cievy v mieste pripojenia atheromatózneho plaku stráca svoju elasticitu, praskliny a vredy, čo vedie k tvorbe krvných zrazenín, ktoré sú tiež zdrojom potenciálneho nebezpečenstva.
Stupeň III - ateroskalcinóza. Ďalšia tvorba plaku je spojená s jeho zhutňovaním a ukladaním vápenatých solí. Aterosklerotický plak sa môže správať stabilne alebo postupne rásť, deformovať a zužovať lúmen tepny, čo spôsobuje progresívne chronické prerušenie zásobovania krvou orgánom postihnutým artériou. Súčasne existuje vysoká pravdepodobnosť akútnej oklúzie (oklúzie) lúmenu cievy trombom alebo fragmentmi dezintegrovaného aterosklerotického plátu s rozvojom miesta infarktu (nekrózy) alebo gangrény v krvnom zásobení tepny končatiny alebo orgánu.
Tento pohľad na mechanizmus vývoja aterosklerózy nie je jediný. Existujú názory, že infekčné agensy hrajú úlohu vo vývoji aterosklerózy (vírus herpes simplex, cytomegalovírus, chlamýdiová infekcia, atď.), Dedičné ochorenia sprevádzané zvýšením hladiny cholesterolu, mutácie buniek cievnej steny atď.
Faktory aterosklerózy
Faktory ovplyvňujúce vývoj aterosklerózy sú rozdelené do troch skupín: neodstrániteľné, jednorazové a potenciálne použiteľné.
Medzi fatálne faktory patria tie, ktoré nie je možné vylúčiť voľným alebo lekárskym vplyvom. Patrí medzi ne:
- Age. S vekom sa zvyšuje riziko aterosklerózy. Aterosklerotické zmeny krvných ciev sú viac-menej pozorované u všetkých ľudí po 40-50 rokoch.
- Paul. U mužov sa rozvoj aterosklerózy vyskytuje o desať rokov skôr a 4-krát prevyšuje výskyt aterosklerózy u žien. Po 50-55 rokoch je výskyt aterosklerózy u žien a mužov vyrovnaný. Je to spôsobené poklesom produkcie estrogénov a ich ochrannou funkciou u žien počas menopauzy.
- Zaťažená rodinná dedičnosť. Často sa u pacientov, ktorých príbuzní trpia týmto ochorením, vyvinie ateroskleróza. Je dokázané, že dedičnosť pri ateroskleróze prispieva k včasnému (až 50-ročnému) vývoju ochorenia, zatiaľ čo po 50 rokoch genetické faktory nemajú vedúcu úlohu v jeho rozvoji.
Eliminovať faktory aterosklerózy sú tie, ktoré môže osoba vylúčiť zmenou zvyčajného spôsobu života. Patrí medzi ne:
- Fajčenia. Jeho účinok na rozvoj aterosklerózy sa vysvetľuje negatívnymi účinkami nikotínu a dechtu na cievy. Dlhodobé fajčenie niekoľkokrát zvyšuje riziko hyperlipidémie, hypertenzie, ischemickej choroby srdca.
- Nevyvážená výživa. Jesť veľké množstvo živočíšnych tukov urýchľuje rozvoj aterosklerotických cievnych zmien.
- Fyzická nečinnosť. Udržiavanie sedavého životného štýlu prispieva k porušeniu metabolizmu tukov a vzniku obezity, cukrovky, vaskulárnej aterosklerózy.
Medzi potenciálne a čiastočne odstrániteľné rizikové faktory patria chronické ochorenia a ochorenia, ktoré je možné korigovať predpísanou liečbou. Zahŕňajú:
- Hypertenzia. Na pozadí vysokého krvného tlaku sa vytvárajú podmienky pre zvýšené namáčanie cievnej steny tukmi, čo prispieva k tvorbe aterosklerotického plaku. Na druhej strane pokles elasticity artérií pri ateroskleróze prispieva k udržaniu zvýšeného krvného tlaku.
- Dyslipidémia. Narušenie metabolizmu tukov v tele, ktoré sa prejavuje vysokým obsahom cholesterolu, triglyceridov a lipoproteínov, hrá vedúcu úlohu vo vývoji aterosklerózy.
- Obezita a diabetes. Zvýšiť pravdepodobnosť aterosklerózy 5-7 krát. Je to spôsobené porušením metabolizmu tukov, ktorý je základom týchto ochorení a je spúšťacím mechanizmom aterosklerotických cievnych lézií.
- Infekcia a intoxikácia. Infekčné a toxické činidlá majú škodlivý účinok na cievne steny, čo prispieva k ich aterosklerotickým zmenám.
Znalosť faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju aterosklerózy, je obzvlášť dôležitá pre jej prevenciu, pretože vplyv odstrániteľných a potenciálne vylúčiteľných okolností môže byť oslabený alebo úplne eliminovaný. Eliminácia nepriaznivých faktorov môže výrazne spomaliť a uľahčiť rozvoj aterosklerózy.
Symptómy aterosklerózy
Pri ateroskleróze sú častejšie postihnuté hrudné a abdominálne časti aorty, koronárne, mesenterické, renálne cievy, ako aj artérie dolných končatín a mozgu. Pri vývoji aterosklerózy existujú predklinické (asymptomatické) a klinické obdobia. V asymptomatickom období sa v krvi zistí zvýšená hladina β-lipoproteínov alebo cholesterolu v neprítomnosti symptómov ochorenia. Klinicky sa ateroskleróza začína prejavovať, keď sa arteriálny lúmen zužuje o 50% alebo viac. Počas klinického obdobia existujú tri štádiá: ischemická, trombonekroticheská a fibrózna.
V štádiu ischémie sa vyvíja nedostatočné prekrvenie orgánu (napríklad myokardiálna ischémia v dôsledku aterosklerózy koronárnych ciev sa prejavuje angínou). Trombonekrotické štádium je sprevádzané trombózou zmenených tepien (napríklad priebeh koronárnej aterosklerózy môže byť komplikovaný infarktom myokardu). V štádiu fibrotických zmien dochádza k proliferácii spojivového tkaniva v zle zásobovaných orgánoch (napríklad ateroskleróza koronárnych artérií vedie k rozvoju aterosklerotickej kardiosklerózy).
Klinické príznaky aterosklerózy závisia od typu postihnutých artérií. Prejavom aterosklerózy koronárnych ciev sú angina pectoris, infarkt myokardu a kardioskleróza, konzistentne odrážajúce štádiá srdcového zlyhania.
Priebeh aorty aterosklerózy je dlhý a asymptomatický po dlhú dobu, dokonca aj v ťažkých formách. Ateroskleróza hrudnej aorty sa klinicky prejavuje aortalgiou - bolesťou alebo pálením za hrudnou kosťou, vyžarujúcou do rúk, chrbta, krku, hornej časti brucha. Na rozdiel od bolesti angíny pectoris môže aortalgia trvať niekoľko hodín a dní, periodicky sa oslabuje alebo zvyšuje. Zníženie elasticity steny aorty spôsobuje zvýšenie práce srdca, čo vedie k hypertrofii myokardu ľavej komory.
Aterosklerotická lézia abdominálnej aorty sa prejavuje abdominálnou bolesťou odlišnej lokalizácie, flatulencie a zápchy. Pri ateroskleróze bifurkácie abdominálnej aorty sa pozoruje necitlivosť a chlad nôh, edém a hyperémia nôh, nekróza a vredy na nohách, prerušovaná klaudikácia.
Prejavom aterosklerózy mesenterických artérií sú ataky "abdominálnej ropuchy" a zhoršená funkcia trávenia v dôsledku nedostatočného zásobovania čreva krvou. Pacienti pociťujú ostré bolesti niekoľko hodín po jedle. Bolesť lokalizovaná v pupku alebo hornej časti brucha. Trvanie bolestivého záchvatu je niekoľko minút až 1 až 3 hodiny, niekedy je syndróm bolesti zastavený užívaním nitroglycerínu. Tam sú nafúknuté, grganie, zápcha, palpitácie, zvýšený krvný tlak. Neskôr, plodná hnačka s fragmentmi nestráveného jedla a netráveného tuku spojiť.
Ateroskleróza renálnych artérií vedie k rozvoju renovaskulárnej symptomatickej hypertenzie. Erytrocyty, bielkoviny, valce sa určujú v moči. Pri jednostrannej aterosklerotickej lézii artérií dochádza k pomalému progresu hypertenzie sprevádzanej pretrvávajúcimi zmenami v moči a stabilne vysokým počtom krvného tlaku. Bilaterálna lézia renálnych artérií spôsobuje malígnu arteriálnu hypertenziu.
Pri ateroskleróze mozgových ciev dochádza k zníženiu pamäti, mentálnej a fyzickej výkonnosti, pozornosti, inteligencie, závratov a porúch spánku. V prípadoch výraznej aterosklerózy mozgu sa mení správanie a psychika pacienta. Ateroskleróza artérií mozgu môže byť komplikovaná akútnym porušením mozgového obehu, trombózy, krvácania.
Prejavy aterosklerózy obliterans dolných končatín tepny sú slabosť a bolesť v lýtkových svaloch nohy, necitlivosť a chilliness nohy. Charakteristický vývoj syndrómu "intermitentnej klaudikácie" (bolesť v lýtkových svaloch nastáva pri chôdzi a ustupovaní v pokoji). Zaznamená sa chladenie, bledosť končatín, trofické poruchy (deskvamácia a suchosť kože, rozvoj trofických vredov a suchá gangréna).
Komplikácie aterosklerózy
Komplikácie aterosklerózy sú chronická alebo akútna vaskulárna nedostatočnosť orgánu dodávajúceho krv. Vývoj chronickej vaskulárnej insuficiencie je spojený s postupným zužovaním (stenózou) arteriálneho lúmenu aterosklerotickými zmenami - stenotickou aterosklerózou. Chronická nedostatočná dodávka krvi do orgánu alebo jeho časti vedie k ischémii, hypoxii, dystrofickým a atrofickým zmenám, proliferácii spojivového tkaniva a vzniku malej sklerózy.
Akútna vaskulárna insuficiencia je spôsobená akútnou vaskulárnou oklúziou trombom alebo embólom, čo sa prejavuje klinikou akútnej ischémie a infarktu myokardu. V niektorých prípadoch môže byť ruptúra aneuryzmy artérie fatálna.
Diagnóza aterosklerózy
Počiatočné údaje pre aterosklerózu sa stanovia zistením sťažností pacienta a rizikových faktorov. Odporúčaný konzultant kardiológ. Pri všeobecnom vyšetrení sa zistia príznaky aterosklerotickej lézie ciev vnútorných orgánov: edém, trofické poruchy, úbytok hmotnosti, viacnásobné tukové tkanivo na tele atď. Auskultácia srdcových ciev, aorty odhalí systolické šelmy. Pri ateroskleróze je indikovaná zmena pulzácie tepien, zvýšený krvný tlak atď.
Laboratórne nálezy ukazujú zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, lipoproteínov s nízkou hustotou, triglyceridov. X-ray na aortografii odhaľuje známky aortálnej aterosklerózy: jej predĺženie, zhutnenie, kalcifikáciu, expanziu v brušnej alebo hrudnej oblasti, prítomnosť aneuryziem. Stav koronárnych artérií sa stanoví koronárnou angiografiou.
Porušenie prietoku krvi v iných artériách je určené angiografiou - kontrastným röntgenom krvných ciev. Pri ateroskleróze artérií dolných končatín sa podľa angiografie zaznamenáva ich obliterácia. Pomocou USDG renálnych ciev sa zistí ateroskleróza renálnych artérií a zodpovedajúca renálna dysfunkcia.
Metódy ultrazvukového vyšetrenia tepien srdca, dolných končatín, aorty, karotických artérií zaznamenávajú pokles hlavného prietoku krvi cez ne, prítomnosť ateromatóznych plakov a krvných zrazenín v lúmene krvných ciev. Zníženie prietoku krvi je možné diagnostikovať reovasografiou dolnej končatiny.
Liečba aterosklerózy
Pri liečbe aterosklerózy dodržiavajte nasledujúce zásady:
- obmedzenie cholesterolu vstupujúceho do tela a zníženie jeho syntézy tkanivovými bunkami;
- zvýšené vylučovanie cholesterolu a jeho metabolitov z tela;
- použitie estrogénovej substitučnej liečby u žien v menopauze;
- vystavenie infekčným patogénom.
Príjem cholesterolu je obmedzený predpísaním diéty, ktorá vylučuje potraviny obsahujúce cholesterol.
Na lekársku liečbu aterosklerózy s použitím nasledujúcich skupín liekov:
- Kyselina nikotínová a jej deriváty - účinne znižujú obsah triglyceridov a cholesterolu v krvi, zvyšujú obsah lipoproteínov s vysokou hustotou s anti-aterogénnymi vlastnosťami. Predpis liekov na kyselinu nikotínovú je kontraindikovaný u pacientov s ochoreniami pečene.
- Fibráty (klofibrát) - znižujú syntézu tukov v tele. Môžu tiež spôsobiť poruchy pečene a rozvoj cholelitiázy.
- Sekvestranty žlčových kyselín (cholestyramín, kolestipol) - viažu a odstraňujú žlčové kyseliny z čreva, čím sa znižuje množstvo tuku a cholesterolu v bunkách. S ich použitím môže byť výrazná zápcha a nadúvanie.
- Prípravky zo skupiny statínov (lovastatín, simvastatín, pravastatín) sú najúčinnejšie na zníženie cholesterolu, pretože znižujú jeho produkciu v samotnom tele. Aplikujte statíny v noci, pretože v noci sa zvyšuje syntéza cholesterolu. Môže viesť k abnormálnej funkcii pečene.
Chirurgická liečba aterosklerózy je indikovaná v prípadoch vysokej hrozby alebo rozvoja oklúzie artérie plakom alebo trombom. Otvorené operácie (endarterektómia) a endovaskulárna chirurgia sa vykonávajú na artériách s dilatáciou tepny pomocou balónikových katétrov a inštaláciou stentu v mieste zúženia tepny, ktoré zabraňuje upchaniu cievy.
U pacientov s ťažkou aterosklerózou srdcových ciev, ktoré ohrozujú rozvoj infarktu myokardu, sa vykonáva chirurgia bypassu koronárnych artérií.
Prognóza a prevencia aterosklerózy
Prognóza aterosklerózy je v mnohých ohľadoch určená správaním a životným štýlom samotného pacienta. Eliminácia možných rizikových faktorov a aktívna liečba liekmi môže oddialiť rozvoj aterosklerózy a dosiahnuť zlepšenie stavu pacienta. S rozvojom akútnych obehových porúch s tvorbou ložísk nekrózy v orgánoch sa prognóza zhoršuje.
Aby sa zabránilo ateroskleróze, odvykaniu od fajčenia, eliminácii stresového faktora, prechodom na potraviny s nízkym obsahom tuku a cholesterolu, je potrebná systematická fyzická aktivita primeraná možnostiam a veku a normalizácia hmotnosti. Odporúča sa zahrnúť do stravy potraviny obsahujúce vlákninu, rastlinné tuky (ľanové a olivové oleje), ktoré rozpúšťajú usadeniny cholesterolu. Progresia aterosklerózy sa môže spomaliť užívaním liekov znižujúcich cholesterol.
Ischemická cievna mozgová príhoda. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963
Podľa pitevných štúdií sa najviac vyvinuli najmasívnejšie aterosklerotické zmeny v karotickej artérii v mieste jej delenia, vo vnútorných karotických a vertebrálnych artériách a potom v tejto sekvencii: hlavná artéria, stredná, zadná, predná mozgová artéria, krátke striopallidárne vetvy stredného mozgu tepny, vetvy na konvexitálnom povrchu veľkých hemisfér, rozvetvenie konvexitálnych ciev v kortexe. V malých krvných cievach je najbežnejším procesom zhrubnutie intimy; vo väčších nádobách, okrem zmien vo vnútornom puzdre, elastický a trpí tvorbou aterosklerotických plakov a vredov.
Najtypickejším miestom lokalizácie aterosklerotických plakov pozdĺž vnútornej karotickej artérie je 5 ohybov. Ťažké zmeny sa vyskytujú na miestach, kde je nádoba v blízkosti kosti. Tam sú zvyčajne ateromatózne vredy a kašovité plaky topenia pasty. Práve tieto aterosklerotické zmeny v cievnej stene vedú k rozvoju trombózy (Spatz a Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - citované Quandtom, Beckerom, Jannonom - Bakerom, Iannone, 1959; Musi - Moossy, 1959; Quandt, atď.). Vo všeobecnosti sú aterosklerotické zmeny najvýraznejšie v miestach, kde je cievna stena vystavená najväčšej záťaži. Treba poznamenať, že niekedy môže dôjsť k významným zmenám v malých cerebrálnych artériách bez významného významu
lézie zodpovedajúcich hlavných ciev aduktora (Becker a Yannon).
ZMENY V VASKULÁRNEJ STENE
Predtým sme už naznačili, že zmäkčenie mozgu vo väčšine prípadov nastáva pri aterosklerotických zmenách v cievach mozgu, vnútorných karotických a vertebrálnych artériách. Podiel iných zmien v krvných cievach je malý. Treba tiež zdôrazniť, že výskyt ischemických ohnísk v mozgu bez zmien v cievnej stene (3. N. Dracheva, 1961) sa zvyčajne vyskytuje len pri ťažkej akútnej kardiovaskulárnej nedostatočnosti a extrémne ťažkých anoxických stavoch. Podľa klinických a anatomických údajov Reiznera (1957) bolo 122 prípadov zmäkčenia mozgu u 97% pozorovaných aterosklerotických zmien, pri 3% embólii.
Klasické štúdie N. N. Anichkova a S. S. Khalatova (1913), N. N. Anichkova (1915–1945) zistili, že ateroskleróza je ochorenie celého organizmu, ktoré je založené na porušení lipidov alebo, ako sa hovorí, lipidov. výmena. Nevyhnutné pri rozvoji aterosklerózy hrajú neurogénne faktory, endokrinné poruchy a poruchy enzymatických procesov (A. L. Myasnikov, 1960; V. I. Savchuk, 1962; F. L. Leites, 1962; M. K-Mikushkin, 1962; P. S. Khomulo, 1962, a ďalšie.).
N, N. Anichkov (1947) rozlišuje dva patogenetické typy aterosklerózy: metabolické - najmä spojené s poruchami metabolizmu cholesterolu a hypertenziou - pri ktorých má mechanické poškodenie cievnej steny mimoriadny význam. Aterosklerotický proces začína ukladaním lipidov vo vnútornej membráne artérie (hlavne cholesterolu a jeho zlúčenín s mastnými kyselinami). Lipidy prenikajú do vnútornej výstelky krvného riečišťa ako súčasť žľazy plazmy, ktorá napája výstelku. Prúd lymfatických lipidov sa odvádza smerom k vonkajšej výstelke tepny. Za určitých podmienok, napríklad keď je cholesterol zvýšený v krvi alebo keď sa menia jeho fyzikálno-chemické vlastnosti, ako aj permeabilita samotných stien tepien, lipidy sa usadzujú vo vnútornej výstelke, hromadia sa okolo vnútornej elastickej lamely, ktorá je jednoznačnou bariérou pre veky.
na látky obsiahnuté v lymfy (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Je potrebné poukázať na dôležitosť pri rozvoji aterosklerózy oneskoreného odstraňovania lipidov z krvného obehu. Akumulácia lipidov v cievnej stene má vzhľad žltých škvŕn a pruhov (štádium lipoidózy).
V súčasnosti je pri rozvoji aterosklerózy zvláštny význam spojený s komplexnými lipidovými zlúčeninami s krvnými proteínmi - lipoproteínmi, veľkosťou týchto koloidných častíc (Hoffman, Lindrgren, Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman a Gridman, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Collin a Gridman) - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Herring, 1952 a ďalšie.).
V miestach lipidových depozitov dochádza k reaktívnym zmenám v stene cievy. Nad akumuláciou lipidov sa objavuje proliferácia spojivového tkaniva. Postupne dochádza k hustému viazaniu zahusťujúcich belavých alebo žltkastých ateromatóznych plakov (štádium liposclerosis). Intima v tejto oblasti pôsobí v lúmene cievy, čo je prekážkou prietoku krvi.
Moderné histochemické štúdie cievnej steny ukázali, že akumulácia lipidov v stene aorty, ako aj iných ciev v oblasti vznikajúceho plaku, zvyšuje počet kyslých mukopolysacharidov (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian verí, že tomu predchádza fáza akumulácie hyaluronidázy v stene cievy, čo vedie k hydrolýze a zníženiu obsahu kyseliny hyalurónovej v intime. To všetko znamená zvýšenie priepustnosti cievnej steny na lipidy. V tomto štádiu zistil pokles obsahu kyseliny askorbovej v stene cievy.
Vo veľkých plakoch sa ložiská lipoidózy rozpadajú s tvorbou malých hmotností.
Na povrchu ateromatózneho plaku sa môže cholesterol naďalej prekrývať s následným vývojom nových rastov spojivového tkaniva. Jeden nad ostatnými ateromatóznymi plaky významne zužuje lumen cievy, čo významne narušuje prietok krvi. Okrem lipidov sa proteínové látky ukladajú vo vnútornej výstelke artérie; v plakoch
zlúčeniny vápnika. Hemorágie sa môžu vyskytovať v hrúbke ateromatózneho plaku z ciev vrastených do neho (A. M. Wiecher a A. F. Ushkalov, 1962, atď.). Povrchové vrstvy plaku s významnou akumuláciou lipidov sa stávajú priepustnými pre zložky krvi, ktoré prenikajú do plaku, koagulujú a stávajú sa zdrojom trombózy.
Odmietnuté pri hromadení ulcerácie plakov, dostať sa do krvi, často vedie k zablokovaniu krvných ciev. Povrch ateromatóznych vredov je možným miestom pre vývoj krvnej zrazeniny.
Zmeny v cievach povrchu mozgu, keď je blokovaná vnútorná karotída, sú zvláštne. Niektorí autori ich opisujú ako tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Detailné štúdie A. N. Koltovera, I. G. Fominu a I. V. Gannushkiny (1959) a A. N. Koltovera, I. V. Gannushkinu a I. G. Lyudkovskaya (1961) nám umožňujú tieto zmeny spracovať. ciev s redukovaným krvným obehom, výsledkom adaptácie ciev na nové hemodynamické stavy. Autori zistili rad zmien v cievach povrchu mozgu na strane trombozómovej vnútornej karotickej artérie. Zmeny spôsobené stratou tónu cievnymi stenami sú vyjadrené: a) ostrým zúžením lúmenu v jednej oblasti a expanziou na iné; b) sploštenie vnútornej elastickej membrány; c) kolaps cievnych stien s tvorbou záhybov. V mnohých cievach sa pozorovala proliferácia intimálnych buniek s postupným zužovaním alebo úplným uzavretím lúmenu. Nakoniec sa v rôznych štádiách vývoja zistili obvyklé krvné zrazeniny a „krvné zrazeniny bez fibríl“ s úplným alebo čiastočným upchatím cievy, s ďalšou organizáciou krvných zrazenín, ich znečistením endotelom a tvorbou niekoľkých nových kanálov lemovaných endotelom. Výsledkom týchto procesov je zmena krvného zásobenia povrchu mozgu, čo vedie k ischémii.
Zmeny vo vaskulárnej stene pri kolagenóze, syfilise a iných chorobách, ktoré vedú k zúženiu lúmenu cievy, môžu byť tiež príčinou ischemickej mŕtvice, ale ich relatívna hmotnosť je zanedbateľná v porovnaní s aterosklerózou.
Zmeny v srdci a krvných cievach súvisiace s vekom
Niektoré zmeny v srdci a krvných cievach sa zvyčajne vyskytujú s vekom, ale dochádza k mnohým iným zmenám, ktoré sú bežné, v dôsledku veku, faktory, ktoré môžu viesť k ochoreniu srdca, ak sa neliečia.
Srdce má dve strany - predsiene. Pravé átrium pumpuje krv do pľúc, aby získal kyslík a zbavil sa oxidu uhličitého. Ľavé atrium dodáva do tela kyslík bohatú krv.
Krv prúdi zo srdca cez tepny, ktoré sa rozvetvujú a stávajú sa menšie a menšie, keď idú do tkanív. V tkanivách sa stávajú malými kapilárami.
Kapiláry sú umiestnené tam, kde krv dáva tkanivám kyslík a živiny a tiež dostáva oxid uhličitý a odpad z tkanív. Potom sa cievy začnú spájať do veľkých žíl, ktoré vracajú krv do srdca.
Vekové zmeny v srdci
Srdce má prirodzený kardiostimulačný systém, ktorý ovláda tep. V niektorých spôsoboch môže takýto systém vyvinúť vláknité tkanivo a tukové usadeniny (cholesterol). Srdcový sval stráca niektoré zo svojich buniek.
Tieto zmeny môžu viesť k pomalšiemu srdcovému tepu.
Mierne zvýšenie veľkosti srdca, najmä ľavej komory, nie je nezvyčajné. Stena srdca sa zahusťuje, takže množstvo krvi, ktoré môže komora obsahovať, sa môže v skutočnosti znížiť, napriek zvýšeniu celkovej veľkosti srdca. Srdce sa môže naplniť krvou pomalšie.
Zmeny srdca zvyčajne spôsobujú zmeny EKG. Kardiogram zdravých starších ľudí sa bude mierne líšiť od EKG zdravých mladých dospelých jedincov. Abnormality rytmov (arytmie), ako je atriálna fibrilácia, sú častejšie u starších pacientov. Môžu byť spôsobené srdcovými ochoreniami.
Normálne zmeny v srdci sa vzťahujú aj na akumuláciu „pigmentu starnutia“ lipofuscínu v ňom. Bunky srdcového svalu sa trochu zvrhli. Ventily vo vnútri srdca, ktoré kontrolujú smer prietoku krvi, zahusťujú a stvrdnú. Srdcový šelest je spôsobený tuhosťou chlopne pomerne často v starobe.
Zmeny v cievach súvisiace s vekom
Receptory, nazývané baroreceptory, kontrolujú krvný tlak a robia zmeny, ktoré pomáhajú telu udržiavať krvný tlak takmer nezmenené, keď človek zmení pozíciu alebo aktivitu. Baroreceptory sú so starnutím menej citlivé. To môže vysvetliť, prečo mnohí starší ľudia trpia ortostatickou hypotenziou, čo je stav, pri ktorom krvný tlak klesá, keď sa osoba pohybuje z polohy ležiacej na bruchu alebo sedí na stoji. To vedie k závratom, pretože prietok krvi do mozgu klesá.
Steny kapilár mierne zahusťujú. To môže viesť k mierne pomalšiemu metabolizmu a plytvaniu.
Hlavná tepna srdca (aorty) sa stáva hrubšou, tvrdšou a menej flexibilnou. Je to pravdepodobne spôsobené zmenami v spojivovom tkanive stien krvných ciev. To prispieva k vysokému krvnému tlaku a robí srdce ťažšie, čo môže viesť k zahusťovaniu srdcového svalu (hypertrofia). Ostatné tepny tiež zahusťujú a stávajú sa ťažšími. Vo všeobecnosti väčšina starších ľudí pociťuje mierny nárast krvného tlaku.
Zmeny v krvi súvisiace s vekom
Krv samotná sa s vekom mierne mení. Normálne starnutie vedie k zníženiu celkového množstva vody v tele. V rámci toho sa znižuje hladina tekutiny v krvnom obehu, takže sa mierne znižuje objem krvi.
Počet červených krviniek v krvi (a teda hemoglobín a hematokrit) sa znižuje. To prispieva k rýchlej únave. Väčšina bielych krviniek zostáva na rovnakej úrovni, aj keď niektoré biele krvinky, ktoré sú zodpovedné za imunitný systém (lymfocyty), znižujú množstvo, čím sa znižuje schopnosť bojovať proti baktériám. Znižuje schopnosť tela odolávať infekcii.
Vplyv zmien veku
Za normálnych okolností srdce naďalej dodáva dostatok krvi do všetkých častí tela. Starnutie srdca však môže mierne znížiť schopnosť prenášať zvýšené zaťaženie, pretože možnosť ďalšieho prečerpania krvi do srdca sa znížila v dôsledku zmien súvisiacich so starnutím, čím sa znížili funkcie srdcových rezerv.
Niektoré faktory, ktoré môžu zvýšiť zaťaženie srdca:
- Niektoré lieky
- Emocionálny stres
- Extrémne cvičenie
- Choroba
- infekcie
- zranenia
Angina pectoris (bolesť na hrudníku spôsobená dočasným poklesom prietoku krvi do srdcového svalu), dýchavičnosť pri námahe a srdcové infarkty môžu viesť k ischemickej chorobe srdca.
Môžu sa vyskytnúť rôzne typy abnormálnych srdcových rytmov (arytmia).
Anémia je tiež možná v dôsledku podvýživy, chronických infekcií, straty krvi z gastrointestinálneho traktu alebo komplikácií z iných chorôb alebo vedľajších účinkov rôznych liekov.
Veľmi častá je ateroskleróza (stvrdnutie tepien). Tukové usadeniny (cholesterolové plaky) vnútri krvných ciev spôsobujú ich zúženie a môžu úplne blokovať krvné cievy.
Srdcové zlyhanie je tiež veľmi časté u starších pacientov. U ľudí nad 75 rokov sa kongestívne srdcové zlyhanie vyskytuje 10-krát častejšie ako u mladých dospelých.
Koronárna choroba srdca je pomerne častá, veľmi často v dôsledku aterosklerózy.
Choroby srdca a krvných ciev sú tiež pomerne časté u starších ľudí. Časté poruchy zahŕňajú vysoký krvný tlak a ortostatickú hypotenziu.
Choroby srdcových chlopní sú celkom bežné. Aortálna stenóza alebo zúženie aortálnej chlopne je najčastejším ochorením chlopne u starších ľudí.
Ak dôjde k narušeniu prietoku krvi do mozgu, môže sa vyskytnúť prechodný ischemický záchvat (TIA) alebo mŕtvica.
Ďalšie problémy so srdcom a krvnými cievami zahŕňajú:
- Krvné zrazeniny
- Trombóza hlbokej žily
- tromboflebitída
- Periférne cievne ochorenia, ktoré majú za následok prerušovanú bolesť nôh pri chôdzi (klaudikácia)
- Kŕčové žily
Prevencia zmien súvisiacich s vekom v kardiovaskulárnom systéme
Môžete pomôcť svojmu obehovému systému (srdce a cievy). Kardiovaskulárne ochorenia majú rizikové faktory, ktoré musíte kontrolovať a pokúsiť sa znížiť:
- vysoký krvný tlak
- hladiny cholesterolu
- diabetes mellitus
- obezita
- fajčenia.
Jedzte zdravé potraviny so zníženým množstvom nasýtených tukov a cholesterolu a kontrolujte svoju hmotnosť. Postupujte podľa odporúčaní svojho lekára na liečbu vysokého krvného tlaku, vysokého cholesterolu alebo cukrovky. Znížiť používanie tabaku alebo prestať fajčiť.
Cvičenie môže pomôcť predísť obezite a pomáha ľuďom s diabetom kontrolovať hladinu cukru v krvi. Cvičenie vám pomôže udržať vaše schopnosti čo najdlhšie a znížiť stres.
Potrebné sú pravidelné vyšetrenia a vyšetrenia Vášho srdca:
- Skontrolujte krvný tlak. Ak máte cukrovku, srdcové ochorenia, problémy s obličkami alebo iné ochorenia, krvný tlak sa má starostlivo kontrolovať.
- Ak je hladina cholesterolu normálna, mali by ste ju kontrolovať každých 5 rokov alebo viac. Ak máte cukrovku, srdcové ochorenia, problémy s obličkami alebo iné ochorenia, hladiny cholesterolu by sa mali pozornejšie sledovať.
- Mierne cvičenie je jednou z najlepších vecí, ktoré môžete urobiť, aby vaše srdce a ostatné časti tela boli zdravé tak dlho, ako je to len možné. Pred začatím nového cvičebného programu sa poraďte so svojím lekárom.
- Vykonávajte cvičenia v miernych a v rámci svojich schopností, ale robte to pravidelne.
- Ľudia, ktorí spotrebujú menej tuku a dymu menej majú tendenciu mať menšie problémy s tlakom a menej srdcových ochorení ako fajčiari, ktorí jedia tučné potraviny.
Zmeny v cievnej stene
Najdôležitejšia je indikácia mnohých výskumníkov, že tenký štruktúrovaný film bez gélu sa objavuje na miestach, kde je endotel poškodený, čo je výsledkom koagulácie plazmatického proteínu; na tejto primárnej fibrínovej membráne adherujú trombocyty.
Samotná zmena cievnej steny nespôsobuje vždy trombózu. Napríklad trombóza sa často nevyskytuje na povrchu oblastí vzostupnej časti aorty, ktoré sú vysoko modifikované aterosklerózou, pretože prúdenie krvi je tak rýchle, že kontakt krvi so zmenenou intimou trvá veľmi krátky čas.
Spomalenie a nepravidelnosti v prietoku krvi sú dôležité pre vývoj krvnej zrazeniny, pretože v pomalšie prúdiacej krvi majú procesy, ktoré sú základom trombózy, čas na vývoj a výsledné husté krvné zrazeniny sú ľahšie fixované na cievnej stene. Najmä pomalosť prietoku krvi vysvetľuje skutočnosť, že krvné zrazeniny v žilách sa vyvíjajú päťkrát častejšie ako v artériách a trikrát častejšie v žilách častí tela pod membránou ako v žilách nad bránicou. Spolu so spomalením prietoku krvi sú veľmi dôležité nepravidelnosti prietoku krvi pre vývoj krvnej zrazeniny. Takže s patologickou expanziou krvných ciev (aneuryzmy a kŕčové žily), okrem zadržiavania krvi v týchto expanziách, sú dôležité gyresy, ktoré v nich vznikajú, krvné cykly súvisiace s takzvanými vírovými pohybmi; potom v kontakte s tečúcou krvou s rôznymi nepravidelnosťami vnútorného povrchu cievy (napríklad pri ateroskleróze) sa pohyb vírov strieda so stojatými vlnami rovnakým spôsobom. Tieto nepravidelnosti v prietoku krvi sú dôležitým faktorom vo vývoji mnohých krvných zrazenín, čo prispieva k ejekcii prietoku krvi, sedimentácii a priľnavosti k cievnej stene.
Samotné spomalenie a dokonca zastavenie krvi nemôže byť príčinou trombózy; vývoj krvnej zrazeniny spolu so spomalením prietoku krvi je spôsobený spazmom a zmenami cievnej steny.
Zmeny krvných ciev.
Tieto zmeny spočívajú v zahusťovaní a zhutňovaní stien aorty, periférnych artérií a žíl s poklesom obsahu elastických vlákien v stenách týchto ciev, expanzii extracelulárnej matrice a difúznej kalcifikácii strednej membrány (Amman K., Tyralla K., 2002), čo zvyšuje tuhosť cievnej steny a zhoršuje aortálnu distenzibilitu počas priechodu pulznej vlny a motility artérií (obr. 1).
Obr. 4.8. Kalcifikácia artérií v urémii: - depozity práškového vápna v aorte podľa typu Mönckenbergovej mediokalcinózy, b - ložiská fokálneho vápna v koronárnej artérii 23-ročného muža, ktorý zomrel na urémiu
bunky hladkého svalstva na fibroblastickom fenotype a ich syntéza kolagénu pod vplyvom zvýšených dávok paratyroidného hormónu, ako ukázali V. Percovic et al. (2003) v experimente in vitro.
Okrem toho, pri CRF v artériách sú aterosklerotické zmeny výraznejšie ako obvykle, čo uľahčuje existujúca hypertriglyceridémia u takýchto pacientov aj pri vyčerpaní (Prinsen VN et al., 2003), čo možno vysvetliť zvýšenými hladinami TNF-a, blokovanie enzýmu lipoproteínovej lipázy a teda asimiláciu triglyceridov adipocytmi. Aterosklerotické lézie sa zhoršujú zvýšenou permeabilitou endotelu (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
V malých artériách sa pozorovala proliferácia intimy a proliferácia buniek hladkého svalstva v médiu pri stimulujúcom účinku endotelínu-1 (Amann K. et al., 2001).
Celiakálne tkanivo pre urémiu je dobre známy jav. Tradične sa vysvetľuje hyperkalcémiou spojenou s dysfunkciou prištítnych teliesok a mineralizáciou tkanív. Zároveň sa zistilo, že takáto mineralizácia postihuje najmä steny ciev a veľké tepny. Prečo nie všetci? Vysvetlenie tohto javu sa zistilo v posledných rokoch.
V stenách kalcifikovaných veľkých ciev sa nachádzajú bunky s fenotypom osteoblastov, osteoklastov a chondrocytov. Okrem toho lipidové vezikuly matrice vaskulárnej steny, ktoré majú histochemické a ultraštrukturálne "identifikačné znaky" vezikúl matrice kostného tkaniva, spôsobujú mineralizáciu cievnej steny nielen pri urémii, ale aj pri diabetes mellitus a dyslipidémii. Látky, ktoré poskytujú morfogenézu kostného tkaniva, najmä kostného morfogénneho proteínu-2 a iných, menia fenotyp aortálnych mesangioblastov, intramurálnych pericytov (bunky, ktoré kalcifikujú krvné cievy), cievnych buniek hladkého svalstva alebo myofibroblastov cusps a ventilov srdcových chlopní do osteogénnych buniek. Expresia týchto parakrinných stimulátorov, ktoré spúšťajú kalcifikáciu, sa nachádza v stenách postihnutých ciev, ich koncentrácia v krvi počas urémie je asi 1,5-krát vyššia ako normálna (p
PATOLOGICKÉ ZMENY PLAVIDIEL KOMPENZAČNÉHO TYPU. ateroskleróza
Pôvodný význam pojmu "ateroskleróza", ktorý navrhol Marchand v roku 1904, sa zmenil len na dva typy zmien: hromadenie tukových látok vo forme pastovitých hmôt vo vnútornej membráne tepien (z gréčtiny).
Skleroticky zmenené cievy (najčastejšou lokalizáciou je aorta, tepny srdca, mozgu, dolných končatín) sa vyznačujú zvýšenou hustotou a krehkosťou. V dôsledku poklesu elastických vlastností nie sú schopné adekvátne meniť svoj lúmen v závislosti od potreby orgánu alebo tkaniva na zásobovanie krvou.
Na začiatku je funkčná inferiorita skleroticky zmenených ciev a následne orgánov a tkanív detekovaná len vtedy, keď sú na ne kladené zvýšené požiadavky, t.j. so zvyšujúcim sa zaťažením. Ďalšia progresia aterosklerotického procesu môže viesť k zhoršenému výkonu a dormancii.
Silný stupeň aterosklerotického procesu je spravidla sprevádzaný zúžením a dokonca úplným uzatvorením lúmenu artérií. Pri pomalom stvrdnutí tepien v orgánoch so zhoršeným prekrvením dochádza k atrofickým zmenám s postupným nahradzovaním funkčne aktívneho parenchýmu spojivovým tkanivom.
Rýchle zúženie alebo úplné prekrytie lúmenu tepny (v prípade trombózy, tromboembolizmu alebo krvácania v plaku) vedie k nekróze orgánu s poškodeným krvným obehom, tj k srdcovému infarktu. Infarkt myokardu je najčastejšou a najviac ohrozujúcou komplikáciou aterosklerózy koronárnych artérií.
Experimentálne modely. V roku 1912 N. N. Anichkov a S. S. Khalatov navrhli metódu modelovania aterosklerózy u králikov injekciou cholesterolu ústami (pomocou sondy alebo zmiešaním do normálnej diéty). Výrazné aterosklerotické zmeny sa vyvinuli po niekoľkých mesiacoch s denným použitím 0,5-0,1 g cholesterolu na 1 kg telesnej hmotnosti. Spravidla boli sprevádzané zvýšením hladiny cholesterolu v krvnom sére (3–5-krát v porovnaní s pôvodnou úrovňou), čo bolo základom pre prevzatie vedúcej patogenetickej úlohy vo vývoji aterosklerózy hypercholesterolémie. Tento model je ľahko reprodukovateľný nielen u králikov, ale aj u kurčiat, holubov, opíc, ošípaných.
U psov a potkanov odolných voči cholesterolu sa ateroskleróza reprodukuje kombinovaným účinkom cholesterolu a metyltiouracilu, ktorý potláča funkciu štítnej žľazy. Táto kombinácia dvoch faktorov (exogénna a endogénna) vedie k predĺženej a závažnej hypercholesterolémii (nad 26 mmol / l - 100 mg%). Pridávanie masla a žlčových solí do potravín tiež prispieva k rozvoju aterosklerózy.
U kurčiat (kohútov) sa po dlhodobej (4–5 mesačnej) expozícii dietylstilbestrolu vyvinie experimentálna aortálna ateroskleróza. V tomto prípade sa na pozadí endogénnej hypercholesterolémie objavujú aterosklerotické zmeny, ktoré vyplývajú z porušenia hormonálnej regulácie metabolizmu.
Etiológie. Uvedené experimentálne príklady, ako aj pozorovanie spontánnej aterosklerózy človeka, jeho epidemiológia naznačujú, že tento patologický proces sa vyvíja ako výsledok kombinovaného pôsobenia viacerých faktorov (environmentálne, genetické, nutričné). V každom prípade sa jedna z nich dostane do popredia. Existujú faktory, ktoré spôsobujú aterosklerózu a faktory, ktoré prispievajú k jej rozvoju.
Na obr. 19.12 zoznam hlavných etiologických faktorov (rizikových faktorov) aterogenézy. Niektoré z nich (dedičnosť, pohlavie, vek) sú endogénne. Ukazujú ich účinok od momentu narodenia (pohlavia, dedičnosti) alebo v určitom štádiu postnatálnej ontogenézy (vek). Iné faktory sú exogénne. S ich činom sa ľudské telo stretáva v najrôznejších vekových obdobiach.
Úlohu hereditárneho faktora pri výskyte aterosklerózy potvrdzujú štatistické údaje o vysokom výskyte ischemickej choroby srdca v jednotlivých rodinách, ako aj v identických dvojčatách. Hovoríme o dedičných formách hyperlipoproteinémie, genetických abnormalitách bunkových receptorov pre lipoproteíny.
Paul. Vo veku 40 - 80 rokov aterosklerózy a infarktu myokardu aterosklerotického charakteru trpia muži častejšie ako ženy (v priemere 3-4 krát). Po 70 rokoch je výskyt aterosklerózy u mužov a žien približne rovnaký. To naznačuje, že výskyt aterosklerózy u žien spadá neskôr. Tieto rozdiely sú na jednej strane spojené s nižšou počiatočnou hladinou cholesterolu a jeho obsahom najmä vo frakcii neterogénnych α-lipoproteínov v krvnom sére žien a na druhej strane - s antisklerotickým účinkom ženských pohlavných hormónov. Zníženie funkcie pohlavných žliaz v dôsledku veku alebo z akéhokoľvek iného dôvodu (odstránenie vaječníkov, ich ožarovanie) spôsobuje zvýšenie hladiny cholesterolu v sére a prudký progres aterosklerózy.
Predpokladá sa, že ochranný účinok estrogénov sa redukuje nielen na reguláciu cholesterolu v sére, ale aj na iné typy metabolizmu v arteriálnej stene, najmä oxidačné. Tento antisklerotický účinok estrogénov sa prejavuje hlavne vo vzťahu k koronárnym cievam.
Age. Prudký nárast frekvencie a závažnosti aterosklerotických cievnych lézií v dôsledku veku, najmä po 30 rokoch (pozri obr. 19.12), vyvolal u niektorých výskumníkov názor, že ateroskleróza je funkciou veku a je výlučne biologickým problémom [I. Davydovsky 1966]. To vysvetľuje pesimistický postoj k praktickému riešeniu problému v budúcnosti. Väčšina výskumníkov však zastáva názor, že zmeny v krvných cievach súvisiace s vekom a aterosklerózou sú rôzne formy artériosklerózy, najmä v neskorších štádiách ich vývoja, ale zmeny v krvných cievach súvisiace s vekom prispievajú k jej rozvoju. Vplyv veku podporujúceho aterosklerózu sa prejavuje vo forme lokálnych štrukturálnych, fyzikálno-chemických a biochemických zmien arteriálnej steny a všeobecných metabolických porúch (hyperlipémia, hyperlipoproteinémia, hypercholesterolémia) a jej regulácie.
Prebytok výživy. Experimentálne štúdie N. N. Anichkov a S. S. Khalatov naznačili dôležitosť etiologickej úlohy pri výskyte spontánnej aterosklerózy nadmernej výživy, najmä nadmerného príjmu tukov v strave. Skúsenosti krajín s vysokou životnou úrovňou presvedčivo dokazujú, že čím viac energetických potrieb uspokojujú živočíšne tuky a produkty obsahujúce cholesterol, tým vyšší je obsah cholesterolu v krvi a výskyt aterosklerózy. Naproti tomu v krajinách, kde živočíšne tuky predstavujú nevýznamnú časť denného príjmu energie (približne 10%), je výskyt aterosklerózy nízky (Japonsko, Čína).
Podľa programu vyvinutého v USA na základe týchto skutočností by zníženie príjmu tukov zo 40% celkových kalórií na 30% do roku 2000 malo znížiť mortalitu infarktu myokardu o 20–25%.
Stres. Výskyt aterosklerózy je vyšší u ľudí s „stresujúcimi povolaniami“, to znamená povolania, ktoré si vyžadujú dlhé a silné nervové napätie (lekári, učitelia, učitelia, zamestnanci administratívneho aparátu, piloti atď.).
Vo všeobecnosti je výskyt aterosklerózy vyšší v mestskej populácii v porovnaní s vidieckym obyvateľstvom. To možno vysvetliť tým, že vo veľkom meste je človek častejšie vystavený neurogénnym stresujúcim vplyvom. Experimenty potvrdzujú možnú úlohu neuropsychického stresu pri výskyte aterosklerózy. Kombinácia diét s vysokým obsahom tuku s nervovým napätím by sa mala považovať za nepriaznivú.
Fyzická nečinnosť. Ďalším dôležitým faktorom aterogenézy je sedavý spôsob života, prudký pokles fyzickej námahy (fyzická nečinnosť), ktorý je charakteristický pre osobu druhej polovice 20. storočia. V prospech tejto situácie je nižšia incidencia aterosklerózy medzi manuálnymi pracovníkmi a veľkými medzi ľuďmi pracujúcimi v psychickej práci; rýchlejšia normalizácia hladiny cholesterolu v sére po jeho nadmernom zásobovaní zvonku pôsobením fyzickej aktivity.
Experiment odhalil výrazné aterosklerotické zmeny v artériách králikov po ich umiestnení do špeciálnych buniek, čím sa výrazne znížila ich pohybová aktivita. Zvlášť aterogénne nebezpečenstvo je kombinácia sedavého životného štýlu a nadmernej výživy.
Intoxikácie. Účinky alkoholu, nikotínu, intoxikácie bakteriálneho pôvodu a intoxikácie spôsobenej rôznymi chemikáliami (fluoridy, CO, H)2S, olovo, benzén, zlúčeniny ortuti) sú tiež faktory, ktoré prispievajú k rozvoju aterosklerózy. Vo väčšine uvažovaných intoxikácií boli zaznamenané nielen všeobecné poruchy metabolizmu tukov, charakteristické pre aterosklerózu, ale aj typické dystrofické a infiltratívne proliferatívne zmeny v stene artérií.
Zdá sa, že arteriálna hypertenzia nemá nezávislú hodnotu rizikového faktora. Dôkazom toho sú skúsenosti krajín (Japonsko, Čína), ktorých populácia často trpí hypertenziou a zriedkavo aterosklerózou. Vysoký krvný tlak však nadobúda význam podpory rozvoja aterosklerózy.
faktorom v kombinácii s inými, najmä ak presahuje 160/90 mm Hg. Art. Pri rovnakej hladine cholesterolu je teda výskyt infarktu myokardu s hypertenziou päťkrát vyšší ako pri normálnom krvnom tlaku. V experimente na králikoch, ktorých cholesterol bol pridaný do potravy, sa aterosklerotické zmeny vyvíjajú rýchlejšie a dosahujú vyšší stupeň na pozadí hypertenzie.
Hormonálne poruchy, metabolické ochorenia. V niektorých prípadoch sa ateroskleróza vyskytuje na pozadí predchádzajúcich hormonálnych porúch (diabetes, myxedém, pokles funkcie pohlavných žliaz) alebo metabolických ochorení (dna, obezita, xantomatóza, dedičné formy hyperlipoproteinémie a hypercholesterolémie). Etiologickú úlohu hormonálnych porúch pri rozvoji aterosklerózy potvrdzujú aj vyššie uvedené pokusy experimentálnej reprodukcie tejto patológie u zvierat ovplyvňovaním endokrinných žliaz.
Patogenéza. Existujúce teórie patogenézy aterosklerózy môžu byť redukované na dve, zásadne odlišné v ich odpovediach na otázku: čo je primárne a čo je druhé na ateroskleróze, inými slovami, čo je príčinou a čo je výsledkom - lipoidóza vnútornej výstelky artérií alebo degeneratívne proliferatívne zmeny. Túto otázku prvýkrát položil R. Virchov (1856). Ako prvý na ňu odpovedal, že „za všetkých podmienok sa proces pravdepodobne začína určitým uvoľnením spojivového tkaniva hlavnej látky, z čoho väčšinou pozostáva vnútorná vrstva tepien“.
Odvtedy sa začala prezentácia nemeckej školy patológov a jej nasledovníkov v iných krajinách, podľa ktorej sa dystrofické zmeny vo vnútornej výstelke arteriálnej steny pôvodne vyvíjajú pri ateroskleróze a ukladanie lipidov a vápenatých solí je sekundárnym javom. Výhodou tohto konceptu je, že je schopný vysvetliť vývoj spontánnej a experimentálnej aterosklerózy, a to ako v prípadoch, keď dochádza k výraznému porušeniu metabolizmu cholesterolu, tak aj v ich neprítomnosti. Primárnou úlohou autorov tohto konceptu je arteriálna stena, t.j. substrát, ktorý je priamo zapojený do patologického procesu. „Ateroskleróza nie je len a ani nie je ani tak odrazom všeobecných metabolických posunov (dokonca môžu byť v laboratóriu dokonca prchavé), ako derivátov vlastných štrukturálnych, fyzikálnych a chemických transformácií substrátu v arteriálnej stene, pričom primárny faktor vedúci k ateroskleróze leží presne v samotnej arteriálnej stene, jeho štruktúra a jej enzýmový systém "[Davydovsky I. V., 1966].
Na rozdiel od týchto názorov, keďže experimenty N. N. Anichkova a S. S. Khalatova, najmä vďaka výskumu ruských a amerických autorov, sa úspešne rozvinul koncept úlohy všeobecných metabolických porúch v tele pri rozvoji aterosklerózy, sprevádzaný hypercholesterolémiou, hyper- a dyslipoproteidémiou. Z tohto hľadiska je ateroskleróza dôsledkom primárnej difúznej infiltrácie lipidov, najmä cholesterolu, do nezmenenej vnútornej výstelky artérií. Ďalšie zmeny vo vaskulárnej stene (javy mukoidného edému, dystrofické zmeny vo vláknitých štruktúrach a bunkové elementy zadnej endotelovej vrstvy, produktívne zmeny) sa vyvíjajú v dôsledku prítomnosti lipidov v ňom, t.j. sú sekundárne.
Spočiatku bola vedúca úloha pri zvyšovaní hladiny lipidov, najmä cholesterolu, v krvi pripisovaná alimentárnemu faktoru (nadmerná výživa), ktorý dal názov zodpovedajúcej teórii aterosklerózy - alimentárnej. Čoskoro však muselo byť doplnené, pretože sa ukázalo, že nie všetky prípady aterosklerózy môžu byť v príčinnej súvislosti s alimentárnou hypercholesterolémiou. Podľa kombinačnej teórie N. N. Anichkova, vo vývoji aterosklerózy, okrem nutričného faktora, endogénnych porúch metabolizmu lipidov a jeho regulácie, mechanického vplyvu na cievnu stenu, zmien krvného tlaku, najmä jeho zvýšenia a tiež dystrofických zmien v samotnej arteriálnej stene, V tejto kombinácii príčin a mechanizmov samotnej aterogenézy (alimentárna a / alebo endogénna hypercholesterolémia) hrajú úlohu počiatočného faktora. Iní buď poskytujú zvýšený príjem cholesterolu do cievnej steny, alebo znižujú jeho vylučovanie z lymfatických ciev.
V krvi je cholesterol obsiahnutý v chylomikrónoch (jemné častice nerozpustené v plazme) a lipoproteínoch - supramolekulových heterogénnych komplexoch triglyceridov, esteroch cholesterolu (jadro), fosfolipidoch, cholesterole a špecifických proteínoch (apoproteíny: APO A, B, C, E), generátory povrchová vrstva. Existujú určité rozdiely vo veľkosti lipoproteínov, pomere jadra a obalu, kvalitatívnom zložení a aterogenite.
V závislosti od hustoty a elektroforetickej mobility boli identifikované štyri hlavné frakcie plazmatických lipoproteínov.
Pozornosť je venovaná vysokému obsahu proteínov a nízkym lipidom vo frakcii lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL - α-lipoproteíny) a naopak, nízkym obsahom proteínov a vysokým lipidom vo frakciách chylomikrónov, lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL - pre-β-lipoproteíny). ) a lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-β-lipoproteíny).
Teda lipoproteíny krvnej plazmy dodávajú cholesterol a triglyceridy syntetizované a získané potravou na miesta ich použitia a skladovania.
HDL má antiaterogénny účinok opätovným transportom cholesterolu z buniek, vrátane krvných ciev, do pečene, po ktorom nasleduje eliminácia z tela vo forme žlčových kyselín. Zostávajúce frakcie lipoproteínov (najmä LDL) sú aterogénne, čo spôsobuje nadmernú akumuláciu cholesterolu v cievnej stene.
V záložke. 5 ukazuje klasifikáciu primárnej (geneticky determinovanej) a sekundárnej (získanej) hyperlipoproteinémie s rôznym stupňom závažnosti aterogénneho účinku. Ako vyplýva z tabuľky, LDL a VLDL, ich zvýšená koncentrácia v krvi a nadmerný prietok krvi do intimy ciev hrajú hlavnú úlohu vo vývoji ateromatických cievnych zmien.
Nadmerný transport LDL a VLDL do cievnej steny vedie k poškodeniu endotelu.
V súlade s konceptom amerických výskumníkov I. Goldstein a M. Brown, LDL a VLDL vstupujú do buniek interakciou so špecifickými receptormi (APO B, E-reieptory-glykoproteíny), po ktorých endocytózne zachytávajú a spájajú sa s lyzozómami. Súčasne sa LDL rozkladá na proteíny a estery cholesterolu. Proteíny sa rozkladajú na voľné aminokyseliny, ktoré opúšťajú bunku. Estery cholesterolu podliehajú hydrolýze za vzniku voľného cholesterolu, ktorý pochádza z lyzozómov do cytoplazmy a potom sa používa na rôzne účely (tvorba membrán, syntéza steroidných hormónov atď.). Je dôležité, aby tento cholesterol inhiboval jeho syntézu z endogénnych zdrojov, s nadbytkom foriem „rezerv“ vo forme esterov cholesterolu a mastných kyselín, ale čo je najdôležitejšie, inhibuje syntézu nových receptorov pre aterogénne lipoproteíny a ich ďalší vstup do bunky mechanizmom spätnej väzby. Spolu s nastaviteľným transportný mechanizmus sprostredkovaný receptorom PL poskytujúce vnútorné potreby bunkovej cholesterolu, je popísané náklady mezhendotelialny dopravu, ako aj takzvané neregulovanému endocytózu, ktorá predstavuje transcelulární vrátane transendoteliální vezikulárneho transportu LDL a VLDL, nasledovaný exocytózou (intima tepien endotelu, makrofágy, bunky hladkého svalstva).
Vzhľadom na uvedené myšlienky, mechanizmus počiatočného štádia aterosklerózy, charakterizovaný nadmernou akumuláciou lipidov v intime artérií, môže byť spôsobený:
1. Genetická anomália receptorom sprostredkovanej endocytózy LDL (absencia receptorov - menej ako 2% normy, zníženie ich počtu - 2 - 30% normy). Prítomnosť takýchto defektov sa zistila u familiárnej hypercholesterolémie (typ hyperbetalipoproteinémie II A) u homozygotných a heterozygotných jedincov. Bola odvodená línia králikov (Watanabe) s dedičným defektom LDL receptorov.
2. Preťaženie endocytózy sprostredkovanej receptorom alimentárnou hypercholesterolémiou. V oboch prípadoch dochádza k prudkému nárastu neregulovaného zachytávania endocytózy LP častíc endotelovými bunkami, makrofágmi a bunkami hladkého svalstva cievnej steny v dôsledku ťažkej hypercholesterolémie.
3. Spomalenie odstraňovania aterogénnych lipoproteínov z cievnej steny lymfatickým systémom v dôsledku hyperplázie, hypertenzie a zápalových zmien.
Významným dodatočným bodom sú rôzne transformácie (modifikácie) lipoproteínov v krvi a cievnej stene. Hovoríme o tvorbe autoimunitných komplexov LP-IgG v krvi, rozpustných a nerozpustných komplexoch LP s glykozaminoglykánmi, fibronektínom, kolagénom a elastínom v cievnej stene za podmienok hypercholesterolémie (A. N. Klimov, V. A. Nagornyov).
V porovnaní s natívnym LP sa dramaticky zvyšuje príjem modifikovaného LP intimálnymi bunkami, primárne makrofágmi (s použitím neregulovaných receptorov cholesterolu). Predpokladá sa, že je to príčinou transformácie makrofágov na tzv. Penové bunky, ktoré tvoria morfologický základ štádia lipidových škvŕn as ďalšou progresiou - aterómom. Migrácia krvných makrofágov do intimy je zabezpečená monocytickým chemotaktickým faktorom, ktorý je tvorený pôsobením LP a interleukínu-1, ktorý je uvoľňovaný z monocytov samotných.
V poslednom štádiu sa vytvárajú fibrózne plaky ako reakcia buniek hladkého svalstva, fibroblastov a makrofágov na poškodenie, stimulované rastovými faktormi krvných doštičiek, endotelovými bunkami a bunkami hladkého svalstva, ako aj štádiom komplikovaných lézií - kalcifikácie, trombózy atď. (Obr. 19.13).
Vyššie uvedené pojmy patogenézy aterosklerózy majú svoje silné a slabé stránky. Najcennejšou výhodou koncepcie bežných metabolických porúch v tele a primárnej lipoidózy v arteriálnej stene je prítomnosť experimentálneho modelu cholesterolu. Koncept primárneho významu lokálnych zmien v arteriálnej stene, napriek tomu, že bol vyjadrený pred viac ako 100 rokmi, zatiaľ nemá presvedčivý experimentálny model.
Ako je zrejmé z vyššie uvedeného, vo všeobecnosti sa môžu navzájom dopĺňať.