Mitrálna insuficiencia (nedostatočnosť mitrálnej chlopne)

Mitrálna insuficiencia sa týka získaného srdcového ochorenia a je charakterizovaná léziou mitrálnej (bicuspidálnej) chlopne.

Mitrálna chlopňa je tvorená spojivovým tkanivom a je umiestnená vo vláknitom prstenci, ktorý pokrýva atrioventrikulárny otvor medzi ľavou predsieňou a komorou. Normálne, keď sa krv uvoľňuje z ľavej komory do aorty, jej ventily sa úplne zatvárajú a bránia spätnému toku krvi do átria. Mobilita a flexibilita ventilov sú zabezpečené šľachovými akordmi - vláknami, ktoré pochádzajú z vnútornej steny komory z papilárnych (papilárnych) svalov a sú pripojené k ventilom, ktoré ich podporujú.

Keď organická (zápalová, traumatická, nekrotická) lézia spojivového tkaniva chlopne opustí šľachové akordy alebo papilárne svaly, zmení sa ich tvar a štruktúra, v dôsledku čoho ventily nie sú tesne priliehajúce a medzi nimi prúdi priestor. regurgitácia - stav, ktorý má negatívny vplyv na steny átria). Táto patológia chlopne sa nazýva zlyhanie.

Insuficiencia mitrálnej chlopne je ochorenie vyplývajúce z organickej lézie srdca, počas ktorej dochádza k hemodynamickým poruchám (pohyb krvi v srdci av iných orgánoch) a vyvíja sa závažné srdcové zlyhanie. Toto ochorenie v kombinácii so stenózou mitrálnej chlopne je najčastejšie u získaných srdcových defektov. Izolovaná, takzvaná „čistá“ mitrálna insuficiencia je zriedkavá, len v 2% prípadov všetkých získaných defektov.

Príčiny mitrálnej insuficiencie

V 75% prípadov je príčinou zlyhania reumatizmus, najmä opakované reumatické ataky, v iných prípadoch bakteriálna endokarditída a ateroskleróza majú za následok malformáciu. Mimoriadne zriedkavá akútna mitrálna insuficiencia môže spôsobiť akútny infarkt myokardu, poranenia srdca s postihnutím papilárnych svalov a prasknutie šliach akordov.

Symptómy mitrálnej nedostatočnosti

Stupeň manifestácie symptómov defektu závisí od klinického štádia ochorenia.

Vo fáze kompenzácie, ktorá môže trvať niekoľko rokov a niekedy aj desaťročia, príznaky zvyčajne chýbajú. Pacient môže byť narušený zvýšenou únavou, slabosťou, mrazivosťou a studenými končatinami.

Ako postupujú zmeny chlopňových ventilov, ako aj opakované reumatické ataky, kompenzačné mechanizmy v srdci nestačia, preto začína fáza subkompenzácie. Počas fyzickej námahy, napríklad pri dlhej a rýchlej chôdzi na dlhé vzdialenosti, sa objavuje aktívny výstup na schody, dýchavičnosť, bolesť v ľavej polovici hrudníka, rýchly tep srdca (tachykardia), prerušenia srdca, poruchy srdcového rytmu (najčastejšie atriálna fibrilácia). V tom istom období si pacient všimne opuch nôh a nôh.

V neskorších štádiách (dekompenzačné štádiá, ťažká dekompenzácia a terminál) preberajú sťažnosti charakter trvalého charakteru a rušia pacienta nielen pri bežných činnostiach v domácnosti, ale aj v pokoji. Dyspnoe môže byť prejavom „srdcovej“ astmy a pľúcny edém - pacient v polohe na bruchu nemôže dýchať, nachádza sa v polosedení; dochádza k záchvatom kašľa s možnou hemoptýzou; opuch sa pozoruje nielen na končatinách, ale v celom tele; pacient sa obáva ťažkosti v pravej hypochondriu a zvýšenia objemu brucha v dôsledku výraznej stagnácie krvi v pečeni. Dystrofické zmeny sa vyvíjajú vo vnútorných orgánoch, pretože srdcový sval je tak vyčerpaný, že nie je schopný poskytnúť krv a tkanivá tela.

Diagnóza mitrálnej insuficiencie

V prípadoch, keď si pacient nevšimne prítomnosť sťažností z kardiovaskulárneho systému, môže byť diagnóza vykonaná náhodne počas rutinného lekárskeho vyšetrenia. Ak pacient pôjde k lekárovi v súvislosti s vyššie uvedenými sťažnosťami, diagnóza sa stanoví v súlade s údajmi vyšetrenia pacienta.

Už výsledky klinického vyšetrenia nám umožňujú predpokladať prítomnosť reumatického procesu s léziou srdca - vyhodnocujú sa sťažnosti a anamnéza pacienta pacienta; pri vyšetrení sa zistí cyanóza (modré pazúriky, uši, nos, pery, v neskorých štádiách celej tváre, končatiny), opuchy končatín, zvýšenie brucha; pri auskultácii hrudných orgánov sa ozve oslabenie 1 tónu, systolický šelest na vrchole srdca - v bode premietania mitrálnej chlopne a kongestívne alebo bublajúce (s pľúcnym edémom), sipot v pľúcach. V laboratórnych štúdiách (všeobecné testy krvi a moču, biochemické krvné testy, imunologické krvné testy), zápalové markery, indikátory zhoršenej funkcie pečene a obličiek a indikátory špecifické pre reumatizmus.

Pacientovi sú tiež pridelené inštrumentálne metódy vyšetrenia: EKG a 24-hodinové monitorovanie EKG registrujú poruchy rytmu rytmu, zvýšenie (hypertrofia) v počiatočných štádiách ľavého srdca a potom vpravo; X-lúče sú predpísané na identifikáciu zväčšeného srdcového tieňa a stagnácie krvi v cievach pľúcneho tkaniva, najmä pri pľúcnom edéme.

Echokardiografia (ultrazvuk srdca) pomáha zviditeľniť anatomické štruktúry srdca a potvrdiť diagnózu. Táto metóda umožňuje vyhodnotiť pohyblivosť chlopňových chlopní, vyhodnotiť porušovanie intrakardiálneho prietoku krvi s regurgitáciou, zmerať regurgitačnú frakciu, tlak v pľúcnej artérii, určiť ejekčnú frakciu aorty, zmerať efektívnu plochu regurgitačného otvoru. V závislosti od týchto ukazovateľov je nedostatočnosť mitrálnej chlopne rozdelená do nasledujúcich stupňov:

- nevýznamná nedostatočnosť: zlomok regurgitácie menší ako 30% (percento krvi, ktorá sa v čase jej redukcie vrhá do ľavej predsiene objemu krvi v ľavej komore); plocha otvoru, cez ktorú je krv vrhaná do predsiene menšieho ako 0,2 m2. cm; reverzný prietok krvi v átriu sa nachádza na lístkoch ventilov a nedosahuje polovicu átria.
- ťažký nedostatok: regurgitačná frakcia 30 - 50%, regurgitačná otváracia plocha 0,2 - 0,4 m2. cm, polovica átria napĺňa prúd krvi.
- ťažké zlyhanie: regurgitačná frakcia je viac ako 50%, plocha otvoru je viac ako 0,4 m2. cm, krvný prúd vyplní celú ľavú predsieň.

V nejasných prípadoch, ako aj kvôli nemožnosti vykonávať ultrazvuk srdca cez prednú stenu hrudníka, môže byť predpísaná transesofageálna echokardiografia. Na stanovenie tolerancie cvičenia sa vykonáva stresová echokardiografia - ultrazvuk srdca sa vykonáva pred a po cvičení.

Echokardiografia s dopplerovským vyšetrením. Šípka na obrázku vpravo označuje injekciu krvi do ľavej predsiene cez mitrálnu chlopňu (MK).

Rovnako ako pri mitrálnej stenóze, v ťažkých klinických situáciách s kontroverznými výsledkami vyšetrenia alebo pred kardiochirurgickým zákrokom, je možné predpísať katetrizáciu srdcových dutín s meraním tlakového rozdielu v jeho komorách. Ak má pacient s týmto defektom ischemickú chorobu srdca, lekár môže považovať za potrebné mať koronárnu angiografiu (CAG) so zavedením rádioaktívne nepriepustnej látky do koronárnych (srdcových) ciev a vyhodnotením ich priechodnosti.

Liečba mitrálnej nedostatočnosti

Liečba tohto ochorenia srdca zahŕňa vymenovanie liekov a radikálnu metódu liečenia defektu - chirurgickú korekciu chlopne.

Pri liekovej terapii sa používajú tieto skupiny liekov:

- Aby sa znížila celková periférna rezistencia ciev, v ktorej má zväčšená ľavá komora vytlačiť krv, sú predpísané ACE inhibítory a beta-blokátory: perindopril 2-4 mg raz denne, fosinopril 10-40 mg raz denne; karvedilol 12,5 - 25 mg raz denne, bisoprolol 5 až 10 mg raz denne.
- Na zníženie prietoku krvi do natiahnutej pravej predsiene sa predpisujú nitráty - lieky nitroglycerínu a jeho analógy: nitrospray pod jazykom 1 - 3 dávky na záchvaty dýchavičnosti alebo bolesti na hrudníku, srdcové 20 - 40 mg 20 minút pred cvičením v ranom štádiu a denne od jedného do druhého. päťkrát denne v neskorých štádiách (s ťažkou dýchavičnosťou a častými epizódami pľúcneho edému).
- diuretiká (diuretiká) sú predpísané na zníženie celkového objemu cirkulujúcej krvi, a preto vylučujú preťaženie srdcového objemu: indapamid 2,5 mg ráno, veroshpiron 100-200 mg ráno, atď.
- antiagregátory a antikoagulanciá sú predpísané na zníženie krvných zrazenín a zvýšenie zrážanlivosti krvi: trombóza Ass 50 - 100 mg na obed po jedle; Warfarín 2. 5 mg, Plavix 75 mg - dávka sa vypočíta individuálne pod prísnou kontrolou parametrov zrážania krvi.
- v prítomnosti predsieňovej fibrilácie sa používajú antiarytmiká, ktoré pomáhajú obnoviť správny rytmus (s paroxyzmálnou formou) - polarizáciou zmesi intravenózne, amiodarónom, Novocainamidom IV. Keď je fibrilácia predsiení konštantná, sú priradené srdcové glykozidy (Korglikon, Strophanthin) a beta-blokátory.
- antibiotiká (bicilín, amoxicilín s kyselinou klavulanovou atď.) sa používajú na prevenciu rekurentných reumatických záchvatov, ako aj pri invazívnych (so zavedením tkaniva do tela) intervencií.

Liečebný režim je určený individuálne pre každého pacienta ošetrujúcim lekárom.

Z chirurgických metód liečby sa používa plastový ventil (lemovacie šnúry, šľachové akordy) a jeho protézy.

Obrázok znázorňuje mechanickú protézu protetického ventilu.

Operácia je znázornená v druhom stupni malformácie (závažná nedostatočnosť) av druhom a treťom štádiu procesného toku (sub-a dekompenzácia). Vo fáze závažnej dekompenzácie zostáva použitie chirurgického spôsobu liečby kontroverzné kvôli závažnému všeobecnému stavu a v terminálnom štádiu je operácia prísne kontraindikovaná.

Životný štýl s mitrálnou insuficienciou

Pacient musí dodržiavať všeobecné zásady udržiavania zdravého životného štýlu, ako aj dodržiavať odporúčania lekára, ktoré sa používajú pri mnohých kardiologických ochoreniach - na vylúčenie alkoholu, fajčenia, mastných, vyprážaných, korenených jedál; obmedziť množstvo spotrebovanej kvapaliny a soli; veľa spať a často chodiť na čerstvom vzduchu.

Keď sa objaví tehotenstvo, žena by mala byť monitorovaná srdcovým chirurgom spolu s pôrodníkom a kardiológom. V počiatočných štádiách a pri nezávažnom defektu je možné zachrániť tehotenstvo av prípadoch výrazných hemodynamických porúch je prísne kontraindikované. Dodanie bude s najväčšou pravdepodobnosťou vykonané cisárskym rezom.

Komplikácie mitrálnej insuficiencie

Komplikácie bez liečby

V prípadoch, keď pacient nemá obavy zo sťažností a stupeň defektu, ktorý je určený ultrazvukom srdca, nie je ťažký, nedostatok medikácie alebo chirurgickej liečby neovplyvňuje stav hemodynamiky. Ak je pacient prítomný s aktívnymi ťažkosťami a je potvrdená diagnóza mitrálnej insuficiencie alebo je diagnostikovaný závažný stupeň, nedostatok liečby vedie k zhoršeniu krvného obehu v tele a k funkciám kardiovaskulárneho systému. Bez korekcie práce srdcového svalu sa môžu vyvinúť komplikácie, vrátane život ohrozujúcich - kardiogénny šok, pľúcny edém, systémový tromboembolizmus, paroxyzmálna atriálna fibrilácia, tiež s rizikom tvorby trombov a sedimentácie v cievach mozgu, pľúc, čriev, srdca, femorálnej artérie. Komplikácie sú zriedkavejšie ako u mitrálnej stenózy.

Komplikácie operácie

Podobne ako pri každej operácii existuje určité operačné riziko v protetike alebo plasty mitrálnej chlopne. Úmrtnosť po týchto operáciách, podľa rôznych autorov, dosahuje 8 - 20%. Okrem toho sa u pacienta môžu vyvinúť pooperačné komplikácie, ako napríklad tvorba krvných zrazenín v dutinách srdca, v dôsledku práce mechanických protéz, rozvoj bakteriálneho zápalu na chlopňových chlopniach, vrátane umelých biologických, tvorba adhézií medzi chlopňami s rozvojom zúženia otváracieho ventilu (stenóza). Prevenciou vzniku komplikácií je adekvátne predpisovanie antikoagulačných liekov, liečba antibiotikami v skorom pooperačnom období, ako aj rôzne diagnostické a terapeutické opatrenia v iných oblastiach medicíny (katetrizácia močového mechúra, extrakcia - extrakcia zubov a iné stomatologické výkony, gynekologické operácie atď.),

výhľad

Aj pri absencii sťažností zo srdca pacienta je prognóza života nepriaznivá, pretože choroba postupuje s rozvojom hemodynamických porúch, ktoré bez liečby vedú k závažnému poškodeniu telesných funkcií a smrti.

S včasnou operáciou a správnym predpisovaním liekov sa zvyšuje priemerná dĺžka života a zlepšuje sa aj kvalita života.

Obrazy nedostatočnosti mitrálnej chlopne

• Mitrálna stenóza má spravidla reumatický pôvod.
  V niektorých prípadoch u 20% všetkých pacientov s ochorením mitrálnej chlopne môže chýbať reumatická diagnóza.

V niektorých prípadoch je táto porucha vrodená, v kombinácii s inými vrodenými chybami.

Porážka endokardu odlišnej povahy zvyčajne nie je sprevádzaná rozvojom výraznej mitrálnej stenózy, avšak u niektorých pacientov, napríklad s adekvátne liečenou infekčnou endokarditídou, môžu byť zistené určité príznaky neostrého zúženia atrioventrikulárneho otvoru bez výraznej intrakardiálnej hemodynamiky.

Klapky sú zvyčajne zahustené, spojené dohromady; niekedy sú tieto adhézie mierne a relatívne ľahko oddelené počas operácie. Táto forma stenózy sa nazýva "slučka gombíkovej dierky".

V iných prípadoch je fúzia chlopňových lístkov sprevádzaná výraznými sklerotickými procesmi so znetvorením subvalvulárneho aparátu, ktorý nepodlieha jednoduchej komururómii. Súčasne sa mitrálny otvor zmení na lievikovitý kanál, ktorého steny sú tvorené listami ventilov a papilárnymi svalmi, ktoré sú k nim pripájané. Takáto stenóza sa porovnáva s ústami rýb. Druhá forma stenózy vyžaduje náhradu mitrálnej chlopne.

Kalcifikácia ventilu tiež prispieva k obmedzeniu mobility ventilov.

Mitrálna stenóza je často sprevádzaná mitrálnou insuficienciou, hoci u 1/3 pacientov s týmto defektom existuje „čisté“ zúženie. Ženy tvoria 75% pacientov s mitrálnou stenózou.

Normálne je plocha mitrálneho otvoru 4 až 6 cm2. Keď sa táto plocha zníži na dvojnásobok, dostatočné množstvo krvi ľavej komory sa dosiahne len so zvyšujúcim sa tlakom v ľavej predsieni. S poklesom v oblasti mitrálneho otvoru na 1 cm tlak v ľavej predsieni dosahuje 20 mm Hg. Art. Zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a v pľúcnych žilách vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii (pľúcna hypertenzia).

K miernemu zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii môže dôjsť v dôsledku pasívneho prenosu tlaku z ľavej predsiene a pľúcnych žíl do arteriálneho lôžka pľúc. Výraznejšie zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii je spôsobené reflexom vyvolaným spazmom pľúcnych arteriol v dôsledku zvýšeného tlaku v otvoroch pľúcnych žíl a ľavej predsiene.

Pri dlhodobej pľúcnej hypertenzii dochádza pri obliterácii k organickým sklerotickým zmenám v arteriolách. Sú ireverzibilné a vydržia vysoké hladiny pľúcnej hypertenzie aj po eliminácii stenózy.

Poruchy intrakardiálnej hemodynamiky v tejto malformácii sú charakterizované predovšetkým určitou expanziou a hypertrofiou ľavej predsiene a zároveň hypertrofiou pravého srdca. V prípadoch čistej mitrálnej stenózy, ľavá komora prakticky netrpí a jej zmeny indikujú mitrálnu insuficienciu alebo iné sprievodné ochorenie srdca.

Choroba môže zostať takmer asymptomatická po dlhú dobu a môže byť zistená náhodným lekárskym vyšetrením.

S dostatočne výraznou stenózou, tónom alebo iným štádiom ochorenia je v prvom rade dýchavičnosť počas fyzickej námahy a potom v pokoji.

Súčasne sa môže vyskytnúť kašeľ, hemoptýza, palpitácie s tachykardiou, srdcová arytmia vo forme úderov, fibrilácia predsiení. V závažnejších prípadoch mitrálnej stenózy sa môže periodicky vyskytovať pľúcny edém v dôsledku významného zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu, napríklad počas fyzickej námahy.

Približne 1/10 pacientov má pretrvávajúce bolesti v srdci, zvyčajne v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie.

Pri vyšetrení pacienta s mitrálnou stenózou sa odhalí arocyanóza, často na tvárach zvláštna červenavá tvár. Pacienti zvyčajne vyzerajú mladšie ako ich vek.

Na vrchole srdca môže byť palpačný typ triašok, ktorý zodpovedá diastolickému hluku počas auskulácie srdca (tzv. Purr). V epigastrickej oblasti, s pomerne výraznou hypertrofiou pravého srdca, je možné pulzovanie.

Keď perkusie srdca, jeho horná hranica nie je určená spodnou, ale hornou hranou tretieho rebra alebo v druhom medzirebrovom priestore. Keď sa na vrchole objavuje ausculpting, ozve sa mi mávnutím tónu; po 0,06-0,12 s po tóne II sa stanoví dodatočný tón otvorenia mitrálnej chlopne.

Diastolický šelest, intenzívnejší na začiatku diastoly alebo častejšie v presistole, v čase kontrakcie predsiení, je charakteristický pre vice.

Pri predsieňovej fibrilácii zmizne presystolický šelest. Pri sínusovom rytme je počuť šum len pred I tónom (presystolický).

U niektorých pacientov s mitrálnou stenózou nedochádza k srdcovému šelestu a indikované zmeny v srdcových zvukoch („tichá“ mitrálna stenóza), ktoré sa zvyčajne vyskytujú s miernym zúžením otvoru, sa nemusia zistiť. Ale aj v takýchto prípadoch, počúvanie po cvičení v pozícii pacienta na ľavej strane môže odhaliť typické auskulptívne príznaky mitrálnej stenózy.

Auskulturačné symptómy sú atypické a pri závažnej pokročilej mitrálnej stenóze, najmä pri atriálnej fibrilácii a srdcovom zlyhaní, keď sa prietok krvi spomalí cez zúžený mitrálny otvor, čo vedie k vymiznutiu charakteristického hluku.

Zníženie prietoku krvi ľavotočivým atrioventrikulárnym otvorením podporuje tvorbu krvnej zrazeniny v ľavej predsieni. Častou lokalizáciou krvnej zrazeniny je prívesok ľavej predsiene a pre veľké krvné zrazeniny v dutine ľavej predsiene.

S čistou mitrálnou stenózou môže byť aj mäkký systolický šelest I-II stupňa hlasitosti, ktorý je najlepšie počuť na vrchole srdca a pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. Zdá sa, že toto je hluk exilu, spojený s veľkými zmenami v subvalvulárnom aparáte srdca. Možný tón zaostrenia II na pľúcnu tepnu. Pri vysokej pľúcnej hypertenzii v druhom medzirebrovom priestore na ľavej strane je diastolický hluk Grachem Still Steel hlučný v dôsledku regurgitácie krvi z pľúcnej artérie do pravej komory s relatívnou nedostatočnosťou ventilu pľúcnej artérie v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie. Taktiež je možné počuť systolický vypudzovací tón nad pľúcnou artériou. Tieto javy sa zvyčajne vyskytujú, keď je tlak v pľúcnej artérii 2 až 3 krát vyšší ako normálny. Zároveň sa často vyvíja relatívna nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne, ktorá sa prejavuje hrubým systolickým šelestom v oblasti absolútnej tuposti srdca na okraji hrudnej kosti. Tento hluk sa zvyšuje pri vdýchnutí a znižuje sa počas vynúteného výdychu.

V počiatočnom štádiu ochorenia môžu chýbať rádiologické zmeny. Začiatočné rádiologické príznaky mitrálnej stenózy sa zisťujú, keď sa pacient vyšetruje v šikmých polohách s príjmom bária.

Tam je odchýlka pažeráka na úrovni ľavej predsiene pozdĺž strmého oblúka s polomerom 4-5 cm, v neskorších štádiách, v typických prípadoch, druhý a tretí oblúk ľavého obrysu srdca expandujú. Pri ťažkej mitrálnej stenóze sa nad kontrakciou stanoví zvýšenie všetkých srdcových a cievnych komôr, kalcifikácia kostí mitrálnej chlopne.

EKG detekuje expanziu a zúbkovanie zubov P v I a II vodičoch, čo indikuje preťaženie a hypertrofiu ľavej predsiene. V budúcnosti, v dôsledku progresie hypertrofie pravej komory, existuje tendencia k správnemu typu EKG, zvýšenie R vlny v pravej časti hrudníka a ďalšie zmeny.

Niekedy, niekedy už v skorých štádiách mitrálnej stenózy, dochádza k fibrilácii predsiení.

Echokardiografia je najcitlivejšou a špecifickou neinvazívnou metódou diagnostiky mitrálnej stenózy. Pri zázname v M-móde nedochádza k významnej separácii diastoly predného a zadného hrotu mitrálnej chlopne, ich jednosmerného pohybu, poklesu rýchlosti prekrytia predného hrotu, zvýšeniu ľavej predsiene s normálnou veľkosťou ľavej komory. Tiež sa zistí deformácia, zahusťovanie a kalcifikácia ventilov.

Po objavení sa príznakov porúch obehového systému, uprostred liečby liekmi po 5 rokoch, zomrie až polovica pacientov.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika.

V praxi lekára je rozpoznávanie mitrálnej stenózy založené predovšetkým na auskultačných údajoch. V niektorých prípadoch však môžu chýbať jeho auskulačné príznaky (diastolický šum na vrchole, tlieskanie I tónom, otvárací tón). To sa často stáva u starších pacientov s atriálnou fibriláciou a najmä pri kombinácii týchto faktorov. V takýchto prípadoch môže nastať myšlienka možnosti mitrálnej stenózy pri počúvaní len tónu otvorenia mitrálnej chlopne, výrazného ortogramu na EKG a typickej konfigurácie srdca pre túto poruchu.

Dôvodom atypickosti auskultačného vzoru môže byť slabá expresia mitrálnej stenózy a významná zmena srdcového svalu v dôsledku ochorenia koronárnych artérií.

Okrem toho sa v mnohých ďalších patologických stavoch môžu objaviť akulturačné znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Presystolický šelest na vrchole srdca je teda niekedy určený, keď je aortálna chlopňa nedostatočná (Flintov hluk), s trikuspidálnou stenózou, keď je možné jasne počuť šum v projekcii mitrálnej chlopne; s ťažkou pľúcnou hypertenziou rôzneho pôvodu, spolu s Grahamovým hlukom.

Najťažšia je diferenciálna diagnóza mitrálnej stenózy s myxómom ľavej predsiene, ktorá sa dá počuť nielen diastolický šelest s presystolickým úsilím, ale aj búchanie I tónu na vrchole a tón otvorenia mitrálnej chlopne. Tón otvorenia mitrálnej chlopne sa môže zmiešať s dodatočným tónom v diastole so zúženou perikarditídou.
Pri tyreotoxikóze a iných stavoch sprevádzaných hyperkinetickou cirkuláciou, ktorá pri tachykardii a systolickom šoku môže vyvolať podozrenie na mitrálny defekt, je pozorovaný hlasný tón.
Pri dlhodobej pľúcnej hypertenzii u pacientov s mitrálnou stenózou vedie expanzia pľúcnej artérie k vzniku aneuryzmy.

Po včasnej uzavretej commissurotómii je rozvoj mitrálnej restenózy častou príčinou zhoršenia stavu pacienta.

Opakované operácie v tejto súvislosti sa vykonávajú u 1/3 pacientov, zatiaľ čo skutočný výskyt restenózy je podľa niektorých odhadov zistený u 2/3 pacientov. Zdá sa, že hlavnou príčinou restenózy je recidíva reumatického procesu, ale nie je vylúčená neúplná separácia puklín počas prasknutia prsta.

Počas mitrálnej stenózy sú tri obdobia.

V prvom období, v ktorom je stupeň zúženia mierny, sa dosiahne úplná kompenzácia defektu hypertrofiou v ľavej predsieni. Zároveň sa dá ušetriť pracovná kapacita a nevznikajú žiadne sťažnosti.

V druhej perióde, keď hypertrofované ľavé átrium už nedokáže úplne kompenzovať porušenie intrakardiálnej hemodynamiky, objavujú sa určité známky stagnácie v pľúcnom obehu. Spočiatku sa búšenie srdca, dýchavičnosť, kašeľ (niekedy zmiešané s krvou v spúte) vyskytujú len počas cvičenia. V niektorých prípadoch môže spôsobiť dlhodobú bolesť, napríklad kardialgiu. Dyspnea a cyanóza majú tendenciu zvyšovať sa.

V treťom období sa vyvinie pľúcna hypertenzia, hypertrofia a dilatácia pravej komory. Existujú charakteristické príznaky zlyhania pravej komory, opuch krčných žíl, zväčšená pečeň, edém, ascites, hydrothorax; rastúce vyčerpanie.

Nedostatok mitrálnej chlopne

Na rozdiel od mitrálnej stenózy sa môže vyskytnúť mitrálna insuficiencia v dôsledku mnohých dôvodov, ako sú:

- Reumatizmus je najzávažnejšou léziou mitrálnej chlopne, ktorá vzniká pri rozvoji ťažkej regurgitácie (častejšie v kombinácii so zúžením ľavého venózneho otvoru)
- Infekčná endokarditída
- Ruptúra ​​hrbolčekov v dôsledku poranenia alebo spontánne
- Separácia popolárnych svalov mitrálnej chlopne v infarktoch myokardu

Porucha mitrálnej chlopne s jej nedostatočnosťou môže byť aj pri mnohých systémových ochoreniach:

- Systémový lupus erythematosus
- Reumatoidná artritída
- Systémová sklerodermia
- Eozinofilná endokarditída Loeffler a kol

Zvyčajne je u týchto ochorení regurgitácia cez mitrálny otvor malá, len v ojedinelých prípadoch je významná a vyžaduje ventilovú protetiku.

Zmeny mitrálnej chlopne s jej nedostatočnosťou v kombinácii s inými poruchami môžu byť prejavom vrodenej srdcovej choroby.

Niekedy je poškodenie chlopní dôsledkom systémového defektu spojivového tkaniva, napríklad syndrómov Ehlers-Danlos a Marfan.

Zmeny akordov môžu viesť k mitrálnej nedostatočnosti bez patológie listov chlopne: ich separácia, predĺženie, skrátenie a vrodené abnormálne umiestnenie, ako aj poškodenie papilárnych svalov.

Mitrálna insuficiencia sa tiež vyskytuje ako výsledok expanzie dutiny ľavej komory a vláknitého kruhu mitrálnej chlopne bez poškodenia ventilového aparátu (tzv. Relatívna mitrálna insuficiencia). Toto je možné s porážkou myokardu ľavej komory v dôsledku progresie hypertenzie, srdcového ochorenia aorty, aterosklerotickej kardiosklerózy, preťaženia kardiomyopatie, ťažkej myokarditídy.

Pri významnej mitrálnej insuficiencii sa pozorujú nasledujúce poruchy intrakardiálnej hemodynamiky. Už na začiatku systoly sa pred otvorením aortálnej chlopne v dôsledku zvýšeného tlaku v ľavej komore vracia krv do ľavej predsiene. Pokračuje v celej systole komory.

Množstvo regurgitácie krvi v ľavej predsieni závisí od veľkosti defektu ventilu, gradientu tlaku v ľavej komore a ľavej predsiene.

V závažných prípadoch môže dosiahnuť 50-75% celkového uvoľnenia krvi z ľavej komory. To vedie k zvýšeniu diastolického tlaku v ľavej predsieni. Zvyšuje sa aj jeho objem, čo je sprevádzané veľkým plnením ľavej komory v diastole so zvýšením jeho konečného diastolického objemu.

Toto zvýšené zaťaženie ľavej komory a ľavej predsiene vedie k dilatácii komôr a hypertrofii ich myokardu. V dôsledku mitrálnej insuficiencie sa teda zvyšuje zaťaženie ľavej komory srdca. Zvýšenie tlaku v ľavej predsieni spôsobuje prepad venóznej časti pľúcneho obehu a preťaženie v ňom.

Pre prognózu pacienta s mitrálnou insuficienciou je dôležitá nielen závažnosť kongestívnej cirkulačnej insuficiencie, ale aj stav myokardu ľavej komory, ktorý sa dá odhadnúť jeho konečným systolickým objemom. Pri normálnom konečnom systolickom objeme (30 ml / m2) alebo miernom zvýšení (do 90 ml / m2) pacienti zvyčajne dobre znášajú operáciu náhrady mitrálnej chlopne.

Pri významnom zvýšení konečného systolického objemu je prognóza výrazne horšia.

Prejav mitrálnej insuficiencie sa veľmi líši a závisí hlavne od stupňa poškodenia chlopne a závažnosti regurgitácie v ľavej predsieni.

Vážne poškodenie chlopne s čistou mitrálnou insuficienciou je relatívne zriedkavé.
Pri regurgitácii 25-50% sa zisťujú príznaky expanzie ľavej srdcovej komory a srdcového zlyhania.
S miernou regurgitáciou, v dôsledku menšieho poškodenia rán mitrálnej chlopne alebo častejšie iných faktorov, sa určil len systolický šelest na vrchole srdca a mierna hypertrofia ľavej komory a iné objektívne príznaky a sťažnosti u pacientov môžu chýbať.

Sťažnosti pacientov s mitrálnou insuficienciou sú spojené so zlyhaním srdca, predovšetkým so stagnáciou v malom okruhu krvného obehu. Tam sú palpitácie a dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje najprv počas fyzickej námahy.

Akútne srdcové zlyhanie s pľúcnym edémom je oveľa menej časté ako pri mitrálnej stenóze, ako aj pri hemoptýze. Preťaženie v systémovej cirkulácii (zväčšenie pečene, edém) sa objavuje neskoro, najmä u pacientov s fibriláciou predsiení.

V štúdii srdca sa pozoruje hypertrofia a dilatácia ľavej komory, ľavej predsiene a neskôr a pravej komory: apikálny impulz je mierne posilnený a posunutý doľava, niekedy nadol, horný okraj srdca je pozdĺž horného okraja tretieho rebra.

Zmena vo veľkosti komôr srdca srdca je obzvlášť jasne detegovaná pri röntgenovom vyšetrení.
Pri ťažkej mitrálnej insuficiencii sa zväčšuje ľavá predsieň, ktorá je ešte zreteľnejšie odhalená v šikmých polohách pri súčasnom príjme bária. Na rozdiel od mitrálnej stenózy je pažerák vychýlený posteriórne átriom pozdĺž oblúka s veľkým polomerom (8-10 cm).

Na EKG sa detegujú príznaky hypertrofie ľavej komory, ako aj zvýšenie ľavej predsiene a niekedy atriálnej fibrilácie. Približne 15% pacientov vykazuje známky hypertrofie pravej komory, čo naznačuje pľúcnu hypertenziu.

Diagnóza mitrálnej insuficiencie je najspoľahlivejšia pri ventrikulografii ľavej komory, keď je kontrastné činidlo zavedené cez katéter priamo do dutiny ľavej komory.

Pre diagnostiku tohto defektu sú dôležité aj údaje z echokardiografie, ktoré umožňujú objasniť zvýšenie a hypertrofiu ľavej komory a ľavej predsiene. Kombinované použitie echokardiografie a farebnej Dopplerovej echografie spoľahlivo detekuje spätný tok krvi z ľavej komory do ľavej predsiene a dokonca aj jej závažnosť.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Najčastejšie sa objavuje podozrenie na mitrálnu insuficienciu, keď sa auskultizuje srdce.
Pri ťažkej regurgitácii spôsobenej poškodením chlopne je obvykle tón na vrchole oslabený.
Väčšina pacientov má systolický šelest, začínajúc bezprostredne po I tóne; pokračuje v celej systole. Hluk je najčastejšie klesajúci alebo konštantný intenzitou, fúkaním.

Zóna počúvania hluku zasahuje do axilárnej oblasti, menej často do subkapulárneho priestoru, niekedy je hluk prenášaný do stroncia a dokonca do bodu aorty, čo je zvyčajne spojené s anomáliou zadnej mitrálnej chlopne.

Objem systolického hluku nezávisí od závažnosti mitrálnej regurgitácie. Navyše, s najvýraznejšou insuficienciou mitrálnej chlopne, môže byť hluk celkom mierny a dokonca neprítomný. Systolický šelest reumatickej mitrálnej insuficiencie sa líši len málo s dýchaním, ktoré sa líši od systolického šelestu spôsobeného zlyhaním trikuspidálnej chlopne, ktorá sa zvyšuje s hlbokým dychom a oslabuje exhaláciou.

S miernou mitrálnou insuficienciou je možné počuť systolický šelest iba v druhej polovici systoly, ako pri prolapse mitrálnej chlopne. Systolický šelest na vrchole počas mitrálnej regurgitácie sa podobá hluku počas defektu medzikomorového septa, avšak ten je hlasnejší na ľavom okraji hrudnej kosti a niekedy je sprevádzaný systolickým jitterom v rovnakej oblasti.

U pacientov s akútne vyvinutou mitrálnou regurgitáciou v dôsledku oddelenia akordu zadného hrotu mitrálnej chlopne sa niekedy vyskytne pľúcny edém a spätný prúd krvi môže viesť k vzniku systolického šelmu, ktorý je najvýraznejší na základe srdca.

S oddelením akordu pripojeného k prednej chlopni môže byť systolický šelest vedený v medzipriestorovom priestore. V týchto prípadoch sa zvyčajne vyvinie pľúcna hypertenzia, ktorá je sprevádzaná dôrazom II.

Je veľmi ťažké rozlíšiť reumatickú mitrálnu insuficienciu s malým poškodením chlopne z mitrálnej regurgitácie spôsobenej inými príčinami. Zároveň by sa mali hľadať klinické symptómy vyššie uvedených ochorení.

Výskyt systolického šelestu u detí starších ako 8 rokov po reumatickom záchvate je v prospech reumatickej mitrálnej insuficiencie.
Ak nie sú žiadne významné zmeny v konfigurácii a veľkosti srdcových komôr, potom by sme mali hovoriť o objavujúcej sa nedostatočnosti mitrálnej chlopne.
Pri absencii dynamiky veľkosti srdcových komôr na niekoľko rokov a zachovania hluku, ktorý vznikol v období reumatického ataku, môžeme podľa nášho názoru predpokladať prítomnosť reumatickej sklerózy mitrálnej chlopne alebo prolapsu jej chlopní.

Pri detekcii systolického hluku na vrchole je potrebné si uvedomiť vysokú prevalenciu funkčného (náhodného) systolického hluku. Na rozdiel od mitrálnej chyby tieto zvuky zriedka dosahujú stupeň III hlasitosti; Zvyčajne sú to systolické exilové zvuky (a nie regurgitácia, ako pri mitrálnej insuficiencii), a preto sa zvyšujú s klesajúcim tlakom po užití amylnitritu alebo nitroglycerínu. Nie sú sprevádzané oslabením tónu I a sú často počuť mediálne zhora, zriedka sa rozširujú až k axile.
Takýto hluk obyčajne zaberá len časť systoly a je viac „mäkký“ v zafarbení, výrazne sa mení so zmenou polohy tela a počas cvičenia.

Na potvrdenie diagnózy mitrálnej nedostatočnosti sú veľmi cenné ďalšie výskumné metódy.

V niektorých prípadoch, s nepochybnou mitrálnou insuficienciou, je ťažké objasniť etiológiu defektu.
Treba mať na pamäti možnosť výskytu regurgitácie pri infarkte myokardu so zapojením papilárnych svalov, ako aj rozvoj syndrómu dysfunkcie papilárneho svalu.

Nedostatok mitrálnej chlopne

Insuficiencia mitrálnej chlopne - neúplné uzatvorenie bicuspidálnej chlopne počas systoly ľavej komory, čo vedie k spätnému toku krvi z komory do ľavej predsiene.

V ojedinelej forme je zriedkavé (až 5% prípadov). Častejšie sa tento typ srdcových ochorení kombinuje s mitrálnou stenózou a defektmi aortálnej chlopne.

Etiológia a patogenéza

Hlavným dôvodom vzniku nedostatočnosti mitrálnej chlopne je reumatická povaha. Okrem toho sa môže vyskytnúť organická mitrálna insuficiencia s infekčnou endokarditídou, bradavičnatou endokarditídou Liebman-Sachs, so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Funkčné (relatívna) mitrálnej regurgitácie môže dôjsť v ostrom ľavej komory dilatácie s aortálnou vady ( "mitralizatsiya" aortálna vady, dilatačná kardiomyopatia, aneurysmatických ľavej komory, prolaps mitrálnej chlopne, kalcifikácia ventilového krúžku), zužuje jej vypínací mechanizmus počas komorovej systoly. Nie je vylúčená možnosť vzniku mitrálnej insuficiencie po mitrálnej commissurotómii. Pri prúdení je zvyčajné rozlišovať akútnu a chronickú mitrálnu insuficienciu.

Akútna mitrálna insuficiencia:

• prasknutie šľachových akordov ako výsledok infekčnej endokarditídy, infarktu myokardu, poranenia;
• lézia papilárnych svalov;
• Valvulárna lézia ako komplikácia chirurgických zákrokov na srdci, perforácia pri infekčnej endokarditíde.

Chronická mitrálna insuficiencia:

• reumatické lézie;
• systémové ochorenia;
• vrodené alebo dedičné ochorenia;
• hypertrofickú kardiomyopatiu;
• kalcifikácia mitrálnej chlopne;
• nádor.

Neúplné uzavretie cievok mitrálnej chlopne poskytuje reverzný tok krvi (regurgitácia) z komory do predsiene počas systoly. Nadmerné množstvo krvi v ľavom átriu rozťahuje jeho steny, zároveň zvyšuje krvný obeh do ľavej komory jeho dilatáciu a potom hypertrofiu.

Dlhú dobu je defekt kompenzovaný silnou ľavou komorou. Neskôr, s oslabením ľavej predsiene a vplyvom regurgitačných vĺn, stráca predsieňový myokard svoj tón, stúpa tlak v dutine ľavej predsiene, ktorý sa retrográdne prenáša na pľúcne žily - dochádza k venóznej pľúcnej hypertenzii, ktorá vedie k progresívnej dekompenzácii pravej komory.

Vlastnosti hemodynamiky s mitrálnou insuficienciou:

• regurgitácia na 5 ml nemá praktický význam;
• klinické prejavy - s regurgitáciou v ľavej predsieni najmenej 10 ml;
• dlhodobá kompenzácia defektu (poskytovaná hypertrofovaná ľavá komora mechanizmom Frank-Starling);
• rýchla dekompenzácia.

Zvýšenie mŕtvice a minútového objemu srdca, zníženie konečného systolického objemu a absencia pľúcnej hypertenzie sú indikátormi kompenzovaného stavu hemodynamiky.

Schéma. Hemodynamické poruchy pri mitrálnej insuficiencii

Existujú tri stupne insuficiencie mitrálnej chlopne (G. F. Lang, 1957; M. Amosov a Ya. Bendet, 1969; M. Mukharlyamov, 1978).

• Etapa I - kompenzácia. Existujúci defekt sa prejavuje len systolickým šelestom na vrchole srdca (najlepšie v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane) a niekedy je počuť „nečistý“ prvý tón. Pacienti sa nesťažujú, ich fyzická aktivita je plne zachovaná. Ak je možné zistiť prístrojové vyšetrenie: mierne zvýšenie ľavej komory, prednej a posteriórnej veľkosti ľavej predsiene (do 5 cm) a zvýšenie amplitúdy kontrakcie interventrikulárnej priehradky, regurgitácie na mitrálnej chlopni podľa echokardiografie - (+).
• Stupeň II - subkompenzácia. U pacientov s dýchavičnosťou a búšením srdca s rastúcou fyzickou námahou. Palpácia môže určiť zosilnený apikálny impulz, s perkusiou - expanziou hraníc relatívnej srdcovej otupenosti doľava, zriedka smerom nahor. Auskultácia - zreteľné oslabenie prvého tónu, systolický hluk strednej amplitúdy, dôraz druhého tónu na pľúcnu artériu. Na echokardiograme sú určené: jasné zvýšenie ľavej komory a ľavej predsiene, mierne zvýšenie amplitúdy kontrakcie medzikomorovej priehradky, regurgitácia mitrálnej chlopne - (++).
• Stupeň III - zlyhanie pravej komory. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť a palpitácie s malou námahou, niekedy sa pozoruje hemoptýza, dochádza k srdcovej astme. Pri všeobecnom vyšetrení sú pozoruhodné cyanóza pier, prekordiálna pulzácia, zvýšené srdcové impulzy; perkusie - rozšírenie hraníc srdcovej otupenosti doľava, hore a často doprava; auskultácia - na vrchole srdca - výrazné oslabenie prvého tónu, ktorý sa často vôbec nerozlišuje, je počuť systolický šelest a druhý tón, ostrý prízvuk prvého tónu nad pľúcnou artériou. Pri echokardiografii - výraznom zvýšení v ľavom srdci, došlo k významnému zvýšeniu amplitúdy interventrikulárnej priehradky. Najvýraznejšia regurgitácia mitrálnej chlopne - (+++).
  Progresívna dekompenzácia prvého typu ľavej komory dáva úplnú úľavu. Je indikovaná chirurgická liečba.
• Stupeň IV - dystrofický. Pretrvávajúce a progresívne zlyhanie pravej komory, sklon k záchvatom srdcovej astmy, fibrilácia predsiení. Mierna abnormálna funkcia pečene, obličky. Chirurgické ošetrenie je indikované s veľkým rizikom.
• Stupeň V - terminál. Zodpovedá 3 klinickým štádiám srdcového zlyhania. Chirurgická liečba je kontraindikovaná.

klinika

Klinicky, vo fáze kompenzácie defektov, sa pacienti cítia uspokojivo, môžu vykonávať významnú fyzickú námahu a patológia je detegovaná náhodne.

V budúcnosti, zatiaľ čo zníženie kontraktilné funkcie vľavo. komory a zvýšený tlak v pľúcnom obehu, pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť počas cvičenia a búšenie srdca. Môže sa vyskytnúť srdcový záchvat astmy, dýchavičnosť v pokoji. Možno sa objavil kašeľ, zriedkavo - hemoptýza. Pozoruje sa kardialgia - bodnutie, bolesť, stlačenie, bez jasného spojenia s cvičením. Zlyhanie pravej komory (opuch, bolesť v pravej hypochondrii v dôsledku zväčšenej pečene a natiahnutie kapsuly) sa môže spojiť s nedostatočnosťou ľavej komory a neskôr s úplnou dekompenzáciou.

Fyzické vyšetrenie priťahuje pozornosť acrocyanosis a mizne mitralis, niekedy "srdcový hrb". Pri palpácii je zvýšený rozliaty apikálny impulz spôsobený hypertrofiou a dilatáciou ľavej komory, umiestnenou v piatom medzirebrovom priestore smerom von od midclavikulárnej línie alebo v šiestom medzirebrovom priestore (častejšie u mladých pacientov). Hranice relatívnej srdcovej otupenosti sú rozšírené vľavo, hore a vpravo. Auskultácia srdca: prvý tón je oslabený na vrchole (až do jeho úplnej neprítomnosti) - pretože neexistuje „doba uzavretia ventilu“, môžu sa hromadiť kmity spôsobené vlnou regurgitácie. Často je počuť zosilnený patologický tretí tón srdca, spôsobený osciláciou stien ľavej komory. Tón má hlavné rozdiely: hluchý v tme, počuť v obmedzenej oblasti.

Rozhodujúcim príznakom defektu je systolický šelest - mäkký, fúkací, klesajúci, končiaci pred objavením druhého tónu, siahajúci až do axilárnej oblasti, najviac počúvaný počas hlbokého dychu v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane. Čím silnejší a dlhší systolický šelest, tým závažnejšia je mitrálna insuficiencia.

Nad pľúcnou tepnou - prízvukom druhého tónu, sa mierne prejavuje a je spojený s vývojom stagnácie v malom kruhu. Často je počuť rozdelenie druhého tónu v dôsledku oneskorenia aortálnej zložky tónu, pretože doba vypudenia zvýšeného množstva krvi z ľavej komory sa predlžuje.

V štúdii pľúc sú príznaky preukazujúce preťaženie v pľúcnom obehu (oslabenie dýchania, skrátenie bicieho zvuku, crepitus alebo jemne perličkové, nezdravé, vlhké ralesky v zadnej časti pľúc).

Oslabenie pravej komory v budúcnosti vedie k stagnácii krvi a vo veľkom obehu, čo sa klinicky prejavuje zvýšením pečene, opuchom dolných končatín. V neskorších štádiách kongestívnej cirhózy pečene sa vyvíja ascites.

Pulz a krvný tlak s kompenzovanou poruchou ostávajú normálne, s dekompenzáciou - zrýchľuje sa pulz, krvný tlak sa môže mierne znížiť. V neskorších štádiách sa často pozoruje fibrilácia predsiení.

Röntgenové vyšetrenie: v anteroposteriornej projekcii sa pozoruje zaokrúhlenie štvrtého oblúka na ľavom obryse srdca v dôsledku dilatácie a hypertrofie ľavej komory. Expanzia a posun smerom nahor kužeľa pľúcnej artérie v kombinácii s expanziou prívesku ľavej predsiene a lebečnej časti ľavej komory - hladkosť „pásu“ srdca („mitrálna konfigurácia“ - ľavý obrys vo forme priamky).

EKG: príznaky hypertrofie ľavej predsiene (ako pri mitrálnej stenóze) a ľavej komory, odchýlka elektrickej osi srdca vľavo. Zväčšená S-vlna vo V1, V2, R-vlne v elektrónoch V5, V6, môže byť posunom ST intervalu smerom nadol, s hypertenziou v malom kruhu sú príznaky hypertrofie pravej komory vo forme zvýšenia R-vlny v elektrónoch V1, V2.

Fonokardiografia: zvýšenie intervalu Q - prvý tón sa zvýši na 0,07-0,08 cm, po 0,12-0,18 sekundách po druhom tóne sa zaznamená tretí tón. Systolický šelest sa zaznamenáva bezprostredne po prvom tóne, hluk sa znižuje, celý systol sa dá sledovať. Nad pľúcnou tepnou sa zaznamenáva zvýšenie druhého tónu - grafický obraz prízvuku druhého tónu.

Echokardiografia: nesúladný pohyb predného a zadného výbežku chlopne v diastole, absencia ich uzavretia v systole, zvýšenie rýchlosti pohybu predného hrotu, jeho fibrokalcinóza, zvýšenie veľkosti ľavej predsiene a diastolická veľkosť ľavej komory, zvýšenie amplitúdy kontrakcie komorového septa.

Diferenciálna diagnostika mitrálnych malformácií

Nedostatok mitrálnej chlopne

Insuficiencia mitrálnej chlopne je stav, pri ktorom ľavá ventrikulárna systola neuzatvára ľavý atrioventrikulárny otvor, čo vedie k regurgitácii krvi z ľavej komory do ľavej predsiene.

Existujú dva typy insuficiencie mitrálnej chlopne.

1. Organický nedostatok, ku ktorému dochádza v dôsledku hrubých organických zmien - vrások, skrátenie listov chlopne a často aj filamentov šliach. Tieto zmeny vedú k deformácii hrotov mitrálnej chlopne a sú v skutočnosti defektom. Vyvíjajú sa s reumatickou endokarditídou (až 75% všetkých prípadov tohto defektu) a aterosklerotickými léziami endokardu. Zriedkavo sú difúzne ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus, sklerodermia a viscerálne formy reumatoidnej artritídy, príčinou nedostatočnosti mitrálnej chlopne. Keď hovoria o zlozvyku, znamenajú zlyhanie ventilu.

2. Funkčná (relatívna) nedostatočnosť, pri ktorej majú chlopne ventilu normálnu štruktúru, dochádza k expanzii ventilového krúžku, predlžovaniu šliach akordov alebo ich prasknutiu, dysfunkcii papilárnych svalov, čo vedie k porušeniu tesnosti uzáveru ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Funkčné zlyhanie mitrálnej chlopne sa pozoruje pri kardioskleróze, myokarditíde, kardiomyopatii, myokardiálnej dystrofii, infarkte myokardu atď.

Hemodynamické zmeny v nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

1. Reverzujte prietok krvi (regurgitácia) z ľavej komory do dutiny ľavej predsiene počas systoly ľavej komory. Ťažká mitrálna insuficiencia sa indikuje pri prechode do predsiene počas systoly 10-30 ml krvi alebo viac. Regurgitácia do átria menej ako 5 ml krvi nezáleží.

2. Zvýšenie diastolickej výplne ľavej predsiene, čo vedie k jej dilatácii a potom hypertrofii.

3. Zvýšenie diastolickej výplne ľavej komory, čo vedie k jej dilatácii a hypertrofii. Dilatácia ľavej komory mierne prevláda nad hypertrofiou jej steny. Posilnená práca ľavej komory dlhodobo kompenzuje nedostatočnosť mitrálnej chlopne.

4. Zvýšený diastolický tlak v ľavej komore (pri znížení kontraktility) av ľavej predsieni.

5. Zvýšený tlak v pľúcnych žilách, spomalenie prietoku krvi a výskyt pasívnej (venóznej) pľúcnej hypertenzie.

6. V neskorších štádiách je reflexné zúženie pľúcnych arteriol (Kitaevov reflex) a zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii (aktívna pľúcna arteriálna hypertenzia). Avšak s mitrálnou insuficienciou nedochádza k významnému zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii, hyperfunkcia a hypertrofia pravej komory nedosahujú vysokú úroveň vývoja.

7. Zníženie objemu zdvihu ľavej komory.

Opýtajte sa pacienta, zistite sťažnosti a zbierajte anamnézu.

Vo fáze kompenzácie pacienti spravidla nepodávajú sťažnosti a môžu dokonca vykonávať prácu spojenú s významným fyzickým stresom. Defekt v takýchto prípadoch sa náhodne zistí pri bežnej kontrole. V neskorších štádiách s rozvojom pľúcnej hypertenzie sa počas fyzickej námahy, palpitácií a neskôr - dýchavičnosti v pokoji, ataky srdcovej astmy v noci vyskytuje dýchavičnosť. U niektorých pacientov s rozvojom chronickej kongescie v pľúcach dochádza k kašľu (suchému alebo s oddelením malého množstva sliznice hlienu), zriedkavo hemoptýze. V oblasti srdca môže dôjsť k prešívaniu, boľavým, tlakovým bolestiam bez jasného spojenia s cvičením. Výskyt únavy, slabosť je charakteristická, ktorá je spôsobená poklesom šokového výstupu ľavej komory. S rozvojom srdcového zlyhania pravej komory, opuchom nôh, bolesťou v pravej hypochondriu.

Pri zbere anamnézy sa zistia rovnaké informácie ako pri pohovore s pacientom s podozrením na mitrálnu stenózu (pozri vyššie).

Vykonajte všeobecnú kontrolu.

Najčastejšie, vzhľad pacientov nemá žiadne vlastnosti. Pri vstupe do fenoménu zlyhania obehového systému a rastu stagnácie v malom kruhu je možné pozorovať periférnu cyanózu.

Skontrolujte oblasť srdca.

Pri skúmaní oblasti srdca sa deteguje pulzácia prednej steny hrudníka v oblasti vrcholovej projekcie, ktorá má difúzny charakter (apikálny impulz).

Palpate oblasť srdca.

U pacientov s insuficienciou mitrálnej chlopne je v piatom medzirebrovom priestore vľavo určený patologický apikálny impulz, ktorý je vytesnený smerom von. Pri prudkej dilatácii ľavej komory sa apikálny impulz môže posunúť v šiestom medzirebrovom priestore. Palpačný apikálny impulz difúzny v dôsledku dilatácie ľavej komory, vysoký, silný, rezistentný v dôsledku hypertrofie.

Vykonajte perkusiu.

Určite hranice relatívnej a absolútnej otupenosti srdca. U pacientov s nedostatkom mitrálnej chlopne dochádza k posunu hraníc relatívnej matnosti srdca doľava (v dôsledku dilatácie ľavej komory) a smerom nahor (v dôsledku dilatácie ľavej predsiene). V dôsledku jeho ľavého komponentu sa zväčšuje veľkosť priemeru srdca. Srdce získava mitrálnu konfiguráciu.

Strávte auskultaciu srdca.

Pri auskultácii srdca u pacientov s mitrálnou insuficienciou možno zistiť zmeny v 1 a 3 bodoch.

Nad vrcholom srdca (1 auskultačný bod):

- oslabenie I tónu (I tón je tichší ako tón II, alebo ich počuteľnosť je približne rovnaká);

- patologické III a IV tóny (sú príznakom výraznej mitrálnej insuficiencie); Tón III sa objaví po 0,12-0,18 s. po nástupe tónu II je spôsobený osciláciami stien ľavej komory, keď vstupuje do fázy rýchleho naplnenia zvýšeným množstvom krvi z ľavej predsiene;

- systolický šelest medzi tónom I a II, spôsobený reverzným prietokom krvi z ľavej komory do ľavej predsiene, čo je najcharakteristickejší auskultatívny znak mitrálnej insuficiencie; dlho, zlučuje sa s tónom I, má klesajúci alebo monotónny charakter; zafarbenie je mäkké, fúkanie (s malým stupňom nedostatočnosti) alebo hrubé (s významným stupňom nedostatočnosti); vykonáva sa do ľavej axilárnej oblasti (pozdĺž zväčšenej, hypertrofovanej ľavej komory) a hore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti (pozdĺž prietoku krvi); zvýšenie polohy na chrbte na ľavej strane, vo výdychovej fáze, po cvičení;

- diastolický hluk (Coombsov hluk) - vyskytuje sa len pri závažnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne, je funkčný, krátky, mesodiastolický, kvôli relatívnej stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru, ktorá sa vyskytuje u pacientov s organickou mitrálnou insuficienciou s významnou dilatáciou ľavej komory a ľavej predsiene a neprítomnosťou natiahnutia vláknitého kruhu.

Nad pľúcnou artériou (3 auskultačné body):

- Akcent II tón, kvôli zvýšenému tlaku v pľúcnej tepne.

Identifikujte EKG príznaky nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

U pacientov s insuficienciou mitrálnej chlopne sa určujú znaky hypertrofie ľavej predsiene a ľavej komory.

Príznaky hypertrofie ľavej predsiene:

- široká P vlna (> 0,1 sek.), dvojitá vlna Horn P s vyšším druhým hrbom v elektródach I, II, V_5-6, aVL;

- zvýšenie amplitúdy a trvania druhej (negatívnej) fázy vlny P v elektróde V₁.

Príznaky hypertrofie ľavej komory:

- odchýlka elektrickej osi srdca vľavo alebo v horizontálnej polohe;

- zvýšenie výšky zubu R vo V_5-6 (RV_5-6 > R V4);

- zvýšenie hĺbky zubov S v elektrónoch V_1-2;

- rozšírenie komplexu QRS o viac ako 0,1 s. vo V_5-6;

- zníženie alebo inverzia zubov T v priradeniach V_5-6;

- Posun segmentu ST pod izolín v elektrónoch V_5-6.

Identifikujte PCG príznaky nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

Nad vrcholom srdca (1 auskultačný bod):

- amplitúda I tónu je výrazne znížená;

- systolický hluk, ktorý sa zlučuje s I-tonom, má klesajúci alebo páskový charakter, zaberá celý systolický systém alebo sa na ňom nachádza väčšina, sa zaznamenáva na všetkých frekvenčných kanáloch;

- patologické III a IV tóny zaznamenané na kanáloch s nízkou a strednou frekvenciou (s ťažkou mitrálnou insuficienciou);

- Diabetický funkčný hluk Coomb (krátky, mesodiastolický) (s ťažkou mitrálnou insuficienciou).

Nad pľúcnou artériou (3 auskultačné body):

- zvýšenie amplitúdy kmitania tónu II;

- prízvuk II tón cez pľúcnu tepnu.

Identifikujte rádiografické príznaky nedostatočnosti mitrálnej chlopne.

X-ray vyšetrenie srdca:

1) pri priamom premietaní:

- predĺženie a zaokrúhlenie 4. oblúka ľavého obrysu srdca zvýšením ľavej komory;

- predĺženie a vydutie tretieho oblúka ľavého obrysu srdca zvýšením ľavej predsiene;

- predĺženie a vydutie druhého oblúka ľavého obrysu srdca v dôsledku rozšírenia drieku pľúcnej tepny (neskorší znak);

- mitrálna konfigurácia srdca;

- príznakom „rockera“ je systolické posunutie štvrtého oblúka smerom dovnútra a simultánne (systolické) vydutie tretieho oblúka ľavého obrysu srdca v dôsledku pohybov podobných kameňom v mieste kontaktu ľavého obrysu predsiene s obrysom ľavej komory (tento obraz je spôsobený systolickou expanziou ľavej predsiene v dôsledku reverzného krvného obehu srdca v dôsledku opakovaného prietoku krvi do srdca) komora);

2) v šikmých projekciách:

- odchýlka kontrastného pažeráka zadného pozdĺž oblúka s veľkým polomerom (viac ako 6 cm) v dôsledku zvýšenia ľavej komory.

Röntgenové vyšetrenie pľúc umožňuje identifikovať zmeny, ktoré sa vyskytujú počas vývoja preťaženia v pľúcnom obehu, a to: t

- rozšírenie koreňov pľúc, čo dáva homogénny odtieň s neostrými okrajmi;

- zvýšený vaskulárny vzor v pľúcach, sledovateľný na periférii pľúcnych polí.

Identifikujte príznaky mitrálnej nedostatočnosti podľa echokardiografie.

Keď EchoCG odhalilo:

- nesúladný pohyb predného a zadného hrotu;

- zvýšiť rýchlosť pohybu predného krídla;

- príznaky fibrózy a niekedy kalcifikácie;

- nedostatok systolického uzavretia chlopní;