Transesofageálna stimulácia je neinvazívny postup zameraný na získanie záznamu biologických potenciálov z vonkajšieho povrchu srdca pomocou špeciálnych ezofageálnych elektród a záznamového zariadenia.
Vedenie špeciálnych typov stimulácie na štúdium elektrofyziologických vlastností systému vedenia, predsieňového myokardu a komôr. Identifikácia substrátov arytmie, ich lokalizácie a elektrofyziologických charakteristík. Kontrola liečiva a / alebo nefarmakologickej terapie.
Neinvazívne elektrofyziologické vyšetrenie srdca (CPEFI)
Skúsenosti s používaním CPES v kardiológii majú viac ako 30 rokov.
V našej krajine sa prvá správa o používaní jadrovej elektrárne u pacientov s ischemickou chorobou srdca objavila vo vedeckej lekárskej literatúre pred viac ako 10 rokmi.
Počas tohto obdobia je prístup k akejkoľvek metóde výskumu už udržateľný a možnosti samotnej metódy sú dobre preskúmané.
Treba povedať, že postoj kardiológov k metóde CPES sa počas tejto doby líšil v závislosti od vývoja samotnej kardiológie a technických možností použitých stimulancií.
Zvýšený záujem o túto metódu je v súčasnosti na jednej strane spôsobený rýchlym rozvojom samotnej kardiológie ako vedy, najmä jej arytmológie, ako aj vzniku moderných stimulancií s dobrými technickými vlastnosťami, ktoré umožňujú výskum s minimálnym nepohodlím pre pacienta.
Použitie CPEFI pomáha riešiť tri hlavné úlohy: diagnostiku, liečbu (terapeutické, výber antiarytmických liekov) a predikciu v mnohých klinických situáciách.
Stiahnite si manuál na CPES. "Základy klinickej elektrostimulácie srdcového pažeráka" A.N.Tolstov
Stiahnite si manuál na CPES. "Neinvazívna elektrofyziologická štúdia s anomáliami systému srdcového vedenia" Yu.V. Shubik
Rozsah CPES v kardiológii
U pacientov s ischemickou chorobou srdca:
1) diagnostika koronárnej insuficiencie;
2) určenie stupňa (funkčnej triedy) koronárnej insuficiencie,
3) diagnostika bezbolestnej ischémie myokardu;
4) výber skupiny pacientov s koronárnym srdcovým ochorením (CHD), u ktorých je vysoké riziko náhlej srdcovej smrti;
5) výber optimálnej účinnej dávky antianginózneho lieku a jeho najracionálnejší príjem počas dňa;
6) výber skupiny pacientov, pre ktorých je najvhodnejšie vykonanie koronárnej angiografie a následná chirurgická liečba ischemickej choroby srdca;
7) overenie veľkých fokálnych karcinómových zmien myokardu u pacientov so syndrómom WPW;
8) simultánna registrácia echokardiogramu pomocou programu stresového echoCG pri vykonávaní merania nameranej frekvencie na CPES umožňuje diagnostikovať latentné formy koronárnej a myokardiálnej insuficiencie.
U pacientov so srdcovými arytmiami: t
1) vyhodnotenie funkcie sínusového uzla:
- diagnostika syndrómu chorého sínusu (SSS);
- diagnostika funkčnej dysfunkcie sínusového uzla (najčastejšie spojená so zvýšenou aktivitou p.Vagus)
- posúdenie funkčného stavu myokardu pred inštaláciou permanentného kardiostimulátora;
2) vyhodnotenie funkcie atrioventrikulárneho (AB) uzla;
3) diferenciálna diagnostika paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachyarytmií s použitím metódy provokácie tachyarytmií a následnej registrácie ezofageálneho elektrogramu (PE);
4) diagnostika a štúdium elektrofyziologických vlastností ďalších abnormálnych ciest (Kent zväzok a James zväzok);
- diagnostika syndrómu predčasnej excitácie komôr v prípade fungovania P. Kenta alebo P. Jamesa;
- diagnóza paroxyzmálnych tachyarytmií u Wolf-Parkinson-White syndrómu (TLU) alebo Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- výber skupiny pacientov so syndrómom TLU a fibriláciou predsiení ohrozených rozvojom komorovej fibrilácie;
5) výber optimálnej účinnej dávky antiarytmického liečiva:
- na zastavenie paroxyzmu tachyarytmií;
- na prevenciu paroxyzmálnych tachyarytmií;
- identifikácia arytmogénneho účinku liečiva;
6) zastavenie paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachyarytmií (okrem atriálnej fibrilácie);
7) udržiavanie potrebnej srdcovej frekvencie (HR) počas operácie v prípade počiatočnej bradykardie;
8] štúdium elektrofyziologických vlastností supraventrikulárnej zóny: atria, AV uzol, ďalšie dráhy (refraktérne obdobia štruktúr);
9) registrácia tachograficky závislých extrasystolov a intraventrikulárnych blokád;
ChNPP má širokú škálu aplikácií od ambulancií až po nemocničné jednotky. Metóda pre klinických lekárov v ich klinických činnostiach je pre pacienta najprístupnejšia a menej zaťažujúca.
Diagnostické schopnosti CPEPA sú obmedzené na stimuláciu ľavej predsiene. V niektorých prípadoch je možné dosiahnuť stimuláciu ľavej komory, ale je potrebné aplikovať napätie s amplitúdou 30-60 V (mA), čo je takmer nemožné bez použitia anestézie.
Použitie CPES pri srdcových arytmiách
Použitie CHPP pri poruchách srdcového rytmu bolo odôvodnené rýchlym rozvojom arytmológie a na základe jej problémov.
Použitie CPES v tejto kategórii pacientov vyriešilo mnoho problémov supraventrikulárnych arytmií a plne nahradilo takúto výskumnú metódu ako intrakardiálny elektrofyziologický výskum (EFI).
Preto sú indikácie EFI v súčasnosti zúžené a môžu byť určené nasledujúcimi podmienkami:
1 Zlepšenie diagnostiky a výberu terapie v tanečnom sále s komorovými tachykardiami.
2. Synkopálne stavy nejasnej etiológie.
3. Pred vykonaním chirurgickej liečby arytmií.
4. Pred implantáciou kardiostimulátora alebo kardioverter-defibrilátora u pacientov s tachyarytmiami.
5. Vykonať kryodestrukciu anomálnych dráh v prípade ich pravostranného prechodu.
6. Pacienti so syndrómom WPW a paroxyzmálnou atriálnou fibriláciou vyskytujúcou sa so stratou vedomia a hrozbou transformácie na fibriláciu komôr.
Obr. Transesofageálny elektrogram, bipolárny záznam
Po spustení štúdie o programe rušenia rytmu s použitím metódy CPES musí lekár, ktorý ho vykonáva, uistiť, že všetko je pripravené v prípade resuscitácie: defibrilátor je pripravený a zapnutý, je potrebný súbor resuscitačných liekov a liekov.
Lekár vykonávajúci štúdiu by mal byť okrem toho dobre pripravený v takých odboroch, ako je klinická kardiológia s arytmológiou, klinická elektrokardiografia, poznať elektrofyziológiu myokardu, otázky havarijnej kardiológie a resuscitácie.
Malo by sa osobitne zdôrazniť, že štúdia CPES podľa programu porúch srdcového rytmu sa musí uskutočniť nevyhnutne v prítomnosti najmenej dvoch zdravotníckych pracovníkov - lekára a sestry, ktorá prešla špeciálnym školením.
ChPES sa môže vykonávať s diagnostickým a medicínskym účelom. V prípade diagnostickej štúdie sa majú všetky antiarytmiká prerušiť.
Obr.
A. Párová stimulácia predsiení je spôsobená AV paroxyzmou recipročnej ortodromickej tachykardie. RP'-interval na PECG je menší ako 1/2 RR-intervalu a = 120 ms.
B. Zastavenie paroxyzmu stimulácie pary.
Vyhodnotenie koronárnej cirkulácie pomocou CPES
Tento stimulačný program je základom, na ktorom sa metóda CPES začala ako jeden zo záťažových testov (zaťaženie rytmom) v kardiológii.
Použitie stimulačného programu umožňuje postupne a v dávkach zvýšiť frekvenciu komorových kontrakcií s neustálym hodnotením zmien v koncovej časti komorového komplexu na monitore a počas záznamu EKG.
Použitie CPES na posúdenie koronárneho obehu umožňuje kardiológovi vyriešiť niekoľko dôležitých úloh:
1. preukázať prítomnosť pacienta s ischemickou chorobou srdca (ICHS) a jeho formy, najmä na stanovenie bezbolestnej ischémie myokardu;
2. určiť stupeň koronárnej insuficiencie;
3. stanoviť optimálnu účinnú dávku antianginózneho liečiva a frekvenciu jeho podávania;
4. identifikovať skupinu pacientov s ochorením koronárnych artérií s ťažkou koronárnou insuficienciou, ktorým sa dôrazne odporúča podrobiť sa koronárnej angiografii a možnej chirurgickej liečbe ischemickej choroby srdca;
5. určiť prognózu a taktiku liečby pacientov s ischemickou chorobou srdca po infarkte myokardu;
6. vybrať skupinu pacientov s ICHS, ktorí sú vystavení vysokému riziku náhlej srdcovej smrti za účelom profylaktickej liečby;
7. vykonávať diferenciálnu diagnostiku poinfarktovej kardiosklerózy u pacientov so syndrómom Wolff-Parkinsonovej choroby;
8. identifikácia skrytých foriem porúch rytmu a vedenia;
9. v prípade dynamického výkonu CPES u toho istého pacienta s ICHS nepriamo posúdiť rýchlosť progresie koronárnej aterosklerózy a účinnosť liečby.
Okrem kontraindikácií všeobecnej povahy nie je vykonávanie CPES v rámci programu na hodnotenie koronárneho obehu vhodné v týchto prípadoch: t
1. v prítomnosti rezistentnej úplnej blokády ľavého zväzku His;
2. pri registrácii na odpočinok EKG pre zrejmý (prejavujúci sa) syndróm predčasnej excitácie komôr v dôsledku fungovania Kent zväzku;
3. pacient s ochorením koronárnych artérií s funkčnou triedou 3 4;
4. u pacienta s novo rozvinutou angínou pectoris počas prvých 4 týždňov au pacienta s nestabilnou angínou;
5. počas prvých 3 týždňov nekomplikovaného infarktu myokardu;
6. s ťažkou hypertrofiou myokardu ľavej komory so sekundárnymi zmenami v koncovej časti komorového komplexu na EKG.
ChNPP sa vykonáva podľa predpisu ošetrujúceho lekára 2 hodiny po jedle na pozadí zrušenia koronárnych liekov v prípade diagnostickej štúdie. Zároveň je potrebný súhlas pacienta s vykonaním CPES, záznam EKG-odpočinku a echokardiogramu (EchoCG).
Stimulačný program na hodnotenie koronárneho obehu je pomerne jednoduchý. Po dosiahnutí stabilného rytmu kardiostimulátora, ktorý prekračuje prirodzenú frekvenciu srdcového rytmu o 20 imp / min. Trvanie každej etapy je 1 minúta.
Pri absencii zmien na konci kroku sa frekvencia stimulácie zvýši o 10-20 imp./min. pred dosiahnutím maximálnej frekvencie 160 impulzov / min. Po každom kroku stimulácie sa vykoná hodnotenie koronárnej cirkulácie na základe zmien v segmente ST na EKG.
Ak sa po dosiahnutí maximálnej frekvencie (160 imp. / Min) na EKG nepozorujú žiadne ischemické zmeny, doba stimulácie sa predĺži na 2 minúty, po ktorých sa vykoná záverečné vyhodnotenie štúdie. Považuje sa za nepraktické hodnotiť koronárny obeh so stimulačnou frekvenciou viac ako 160 imp./min., Pretože počet falošne pozitívnych výsledkov sa však výrazne zvyšuje, čo je čiastočne spôsobené tzv. postdepolarizačným syndrómom.
Post-depolarizačný syndróm sa prejavuje výskytom depresie segmentu ST na EKG a inverziou vlny T po ukončení vysokej komorovej frekvencie. Vývoj tohto syndrómu po ústupe komorového tachykardického paroxyzmu je dobre známy.
Pri neprítomnosti overeného ochorenia koronárnych artérií u pacienta tento syndróm indikuje porušenie repolarizačných procesov v komore, ktoré nie sú spojené s poškodením koronárneho obehu.
Komplikácie počas CPES
Ihneď by sa malo urobiť výhrada, že paroxyzmálne arytmie, ktoré sa predtým považovali za komplikáciu metódy CPES, nie sú v súčasnosti také.
Je to spôsobené rýchlym rozvojom arytmológie a zmenami vo vnímaní. Treba však pamätať na to, že lekár vykonávajúci štúdiu môže naraziť na dva problémy:
1. Pri vykonávaní CPES sa lekár vedome snaží vyvolať paroxyzmu supraventrikulárnej tachyarytmie pomocou rôznych stimulačných režimov, to znamená, že cieľom samotnej štúdie je indukcia tachykardie. Je nepravdepodobné, že by sa táto situácia mala považovať za komplikáciu metódy;
2. Pri vykonávaní CPES je indukcia tachykardie prekvapením pre lekára, ktorý štúdiu vykonáva, a vyskytuje sa prvýkrát v živote pacienta. Paroxyzm tachykardie sa môže vyskytnúť pri použití akéhokoľvek spôsobu stimulácie. V tejto situácii sa o otázke nerozhoduje jednoznačne, ale v závislosti od konkrétnej formy paroxyzmu.
Samotná skutočnosť možnosti provokácie tachykardie naznačuje, že v srdci pacienta sa vytvorili všetky nevyhnutné predpoklady na implementáciu mechanizmu opätovného vstupu a na vznik tachykardie je potrebný len spúšťací mechanizmus.
Tento spúšť bol CPES, ale ten istý paroxyzmus sa môže vyskytnúť aj samostatne, ak sa vyskytnú určité stavy - najčastejšie sa objaví supraventrikulárny extrasystol v určitej fáze srdcového cyklu. Po prvýkrát provokácia tachykardie v živote pacienta teda potvrdzuje len to, čo sa mu môže v budúcnosti stať a do určitej miery pomáha lekárovi upraviť liečbu tak, aby odrážala túto skutočnosť.
Je potrebné brať do úvahy aj špecifickú formu vyprovokovaného paroxyzmu na základe komplexnosti liečby a možných komplikácií tohto paroxyzmu. Paroxyzmus nodulárnej AV tachykardie alebo paroxyzmu recipročnej AV tachykardie u pacienta so syndrómom WPW (ortodromický alebo antidromický variant) je pomerne ľahko zastavený, pričom pomocou metódy CPES a spravidla nevyžaduje intravenózne podávanie liekov. pomocou vagálnych vzoriek).
Indukcia po prvýkrát v živote pacienta s paroxyzmou predsieňovej fibrilácie vyžaduje ďalšie použitie liekov na jej úľavu, pretože metóda CPES nezastavuje fibriláciu predsiení.
Prvýkrát provokácia u pacienta v priebehu atriálnej fibrilácie často indikuje buď kritickú dilatáciu predsiení, alebo výrazné dystrofické zmeny predsieňového myokardu [po myokarditíde alebo chronickej intoxikácii alkoholom] a potom udržanie sínusového rytmu sa stáva ťažkou úlohou.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať vývoju dvoch foriem paroxyzmálnej tachyarytmie - ventrikulárnej tachykardie a fibrilácie predsiení u pacienta so syndrómom WPW, ktorý by sa mal, ak sa vyvinie, nepochybne považovať za komplikáciu metódy, ktorá je zase spojená s možnou chybou v štúdii.
Tieto situácie by sa mali preskúmať a podrobne preskúmať, aby sa zabránilo ich opätovnému výskytu v budúcnosti. Provokacia komorovej tachykardie metódou CPES je náročná úloha z dôvodu mnohých okolností. Treba pripomenúť, že pri pôsobení na predsieň môže CPES vyvolať rozvoj ventrikulárnej tachykardie iba nepriamo prostredníctvom kombinácie dvoch nepriaznivých faktorov - zhoršenia koronárneho obehu a elektrickej nestability komor.
S týmto vedomím musí byť lekár obzvlášť opatrný, keď keď sa objaví významná ischemická depresia segmentu ST, ventrikulárne predčasné údery vysokých stupňov (podľa Laun) sa zdajú byť časté, párované, skoré. V tejto situácii by sa mala štúdia okamžite prerušiť a zistené porušenia sa v protokole štúdie odrážajú a zdôrazňujú ako nebezpečné z hľadiska vývoja paroxyzmu ventrikulárnej tachykardie a pacient by mal byť považovaný za ohrozeného náhlou srdcovou smrťou. Situácia s rozvojom paroxyzmu ventrikulárnej tachykardie počas správania sa ChNPP môže byť a mala by byť pod kontrolou, hlavná vec, o ktorej vedel lekár, ktorý túto štúdiu vedel.
Komplikácie metódy CPES, s ktorou sa môže lekár stretnúť pri vykonávaní štúdie, sú nasledovné:
1. Zavedenie ezofageálnej elektródy do priedušnice namiesto pažeráka.
Táto komplikácia sa zvyčajne deje u lekárov, ktorí práve začínajú vykonávať samoštúdium CPPS a spravidla je spojený s ich zhone pri vkladaní sondy do pažeráka. Táto komplikácia je extrémne zriedkavá, keď sa sonda pomaly zavádza v čase prehltnutia slín, keď je epiglottis zvýšená a priedušnica je uzavretá.
Keď sonda vstupuje do priedušnice, pacient trpí ostrým udusením, kašľom, sčervenaním tváre - sonda by mala byť okamžite odstránená a druhé vloženie sondy len niekoľko minút po ukončení opísaných príznakov. V zriedkavých prípadoch nie je chybné vloženie sondy do priedušnice sprevádzané závažnými reakciami pacienta a stimulácia sa vykonáva z priedušnice. V našej praxi sme pozorovali jedného takého pacienta (v minulosti horolezca, čestného majstra športu).
Aby sa predišlo takýmto prípadom, je potrebné venovať pozornosť extrémne nízkej amplitúde „P“ zubu na elektrogramu pažeráka na začiatku štúdie, ako aj výskytu kašľa, keď je stimulácia zapnutá.
2. Pocit pálenia v pažeráku, za hrudnou kosťou.
Vzhľad týchto pocitov je povinný, keď je stimulácia zapnutá a ich neprítomnosť v pacientovi musí byť spojená s poruchou zariadenia. Stupeň pocitu pacienta je zvyčajne nízky alebo ľahko tolerovaný. Pri vyjadrených pocitoch a odmietnutí pacienta z výskumu je výskum zastavený.
3. Počas stimulácie pacient cíti bolesť chrbta spojenú s kontrakciou vertebrálnych svalov. Pri silnej bolesti sa štúdia zastaví.
4. Keď je stimulátor zapnutý, dochádza k efektívnej stimulácii membrány, ktorá je sprevádzaná jej rytmickými kontrakciami s frekvenciou, ktorú stimulátor dáva v danom čase. Pacient zároveň pociťuje časté čkanie alebo dýchavičnosť a lekár vykonávajúci štúdiu pozoruje častú kontrakciu bránice, ktorá zmizne okamžite po vypnutí stimulátora.
Najčastejšie sa táto komplikácia vyskytuje u pacientov s hyperstenickou postavou alebo s obezitou, pretože umiestnenie srdca v hrudi u takýchto pacientov je také, že srdce prakticky leží na vysoko umiestnenej membráne a póly ezofageálnej elektródy v CHPS sa nachádzajú v tesnej blízkosti nielen k predsieni, ale aj na membránu. Štúdia s výskytom tejto komplikácie je spravidla ukončená.
Technika, v ktorej sa odporúča, aby sa elektróda pažeráka vytiahla nahor, čím sa odstránia póly elektród z membrány, zriedka dáva pozitívny výsledok, pretože odstránením sondy z membrány sa tým odstránia póly elektród z ich zóny optimálneho umiestnenia vzhľadom na ľavú predsieň a To zase bude vyžadovať zvýšenie prúdovej sily a v dôsledku toho opätovné objavenie účinnej stimulácie membrány. Pozorovali sme pacienta, ktorého kontrakcia membrány v ChNPP nastala pri veľmi minimálnom napätí prúdu a už z hornej časti pažeráka.
5. Zaseknutie elektródy v nose je najnepríjemnejšou komplikáciou CPN, pretože poškodzuje pacienta a vedie k strate elektródy.
Ezofageálna elektróda je zaseknutá v nose, zvyčajne v čase jej extrakcie, po ukončení štúdie. Elektróda sa zasekne v oblasti pólov, pretože ich priemer je väčší ako priemer samotnej sondy. Zablokovanie elektródy je spojené s poškodením nosovej sliznice a jej napučaním, keď je sonda vložená. Ak nie je možné vytiahnuť elektródu po aplikovaní vazokonstrikčných kvapiek do nosa, extrahuje sa nasledujúcim spôsobom: so špeciálnou sponou (používanou v ORL miestnosti), podržte distálnu časť sondy ústami, zjedzte sondu v blízkosti krídel nosa a vyberte sondu cez ústa pacienta. Je potrebné zdôrazniť, že táto komplikácia sa vyskytuje len medzi lekármi, ktorí začínajú samostatne viesť CPES, čo často zabúda na „zlaté pravidlo“ - vloženie nosom by malo byť pre pacienta voľné a bezbolestné, a preto atraumatické pre sliznicu nosa. To je dôvod, prečo anestézia nosovej sliznice nielenže nepomôže, ale aj pri vkladaní sondy bolí, pretože je veľmi dôležité vedieť o bolestivých pocitoch pri vkladaní sondy.
Na záver by mala byť prezentovaná prezentácia tejto témy, ktorá s dobrou znalosťou lekára, ktorý vykonáva štúdiu, CPES, arytmológie, kardiologických problémov, elektrofyziológie myokardu - je metóda CPES bezpečnejšia v porovnaní s inými metódami funkčnej diagnostiky pomocou fyzickej aktivity alebo podávania liekov,
Kontraindikácie na vykonanie CPES
1) konštantná forma fibrilácie predsiení;
2) AV blokáda 2-3 stupne;
3) srdcové defekty so závažným intrakardiálnym poškodením (podľa EchoCG) a centrálnou hemodynamikou (klinický obraz srdcového zlyhania je vyšší ako stupeň 2 alebo vyšší ako 2. funkčná trieda);
4) dilatácia dutín srdca;
5) srdcovú aneuryzmu;
6) akútne štádium akéhokoľvek ochorenia (okrem paroxyzmu supraventrikulárnej tachykardie a flutteru predsiení);
7) ochorenia pažeráka: nádor, divertikulóza, striktúry, achalázia, ezofagitída v akútnom štádiu, kŕčové žily;
8) arteriálna hypertenzia nad 220/120 mm Hg. kríza a zhoršenie;
9) srdcové nádory (myxóm);
10) perikarditída.
Vedenie CHPP v rámci programu CHD je navyše nevhodné v nasledujúcich prípadoch:
1) v prítomnosti trvalej úplnej blokády ľavého zväzku His;
2) pri registrácii zjavného [WPW syndrómu];
3) s nestabilnou angínou do 4 týždňov od času diagnózy;
4) počas prvých 3 týždňov nekomplikovaného infarktu myokardu;
5) s funkčnou triedou angíny 3-4;
6) s ťažkou hypertrofiou myokardu ľavej komory so sekundárnymi zmenami v terminálnej časti komplexu QRS-T na EKG
CPEFI (elektrofyziologické vyšetrenie pažeráka): podstata, indikácie, vedenie, výsledky
Transesofageálna elektrofyziologická štúdia (CPEFI) je technika na štúdium srdcovej kontraktility a srdcového rytmu s použitím vplyvu fyziologických dávok elektrického prúdu na oblasť srdca, ktorá je najbližšie k pažeráku. Okrem elektrických účinkov na srdce cez stenu pažeráka sa v kardiológii úspešne používajú aj zobrazovacie metódy, ako je echokardiografia (CPEHO-KG alebo ultrazvuk srdca).
Technika CPEFI sa po prvý raz začala široko zavádzať do praxe lekári arytmológov v 70. a 80. rokoch minulého storočia. Ďalšia štúdia sa nazýva neinvazívna elektrofyziologická štúdia, na rozdiel od invazívnej, pri ktorej sa elektródy zvyčajne zavádzajú cez veľké tepny priamo do srdcovej dutiny zvnútra. O niečo neskôr sa CPEFI začal aktívne používať v pediatrii, čo výrazne rozširuje diagnostické schopnosti v arytmológii.
Podstata metódy je založená na anatomickej blízkosti pažeráka a srdca. Mnohí pacienti často nedokážu zaregistrovať poruchy srdcového rytmu (arytmie) pomocou štandardného EKG alebo dokonca s denným monitorovaním krvného tlaku a EKG. Potom sa aplikuje stimulácia srdcového svalu a ak má pacient arytmiu, prejaví sa to počas CPEFI. Inými slovami, v niektorých prípadoch musí byť myokard „provokovaný“, aby sa pochopilo, či sa elektrické impulzy vykonávajú správne alebo či dochádza k rušeniu rytmu.
Pomocou elektródy vloženej cez pažerák sa podávajú impulzy do srdcového svalu a elektródy umiestnené na hrudnom koši zaznamenávajú počas štúdie rytmus.
Okrem toho, rýchly srdcový tep, ku ktorému dochádza v dôsledku elektrickej stimulácie, môže spôsobiť epizódy ischémie myokardu u pacientov trpiacich ischemickou chorobou srdca, ktorá nie je detegovaná na štandardnom EKG.
Okrem EFE pažeráka sú invazívne metódy:
vloženie elektród do srdca počas invazívneho katétra EFI
- Pri endokardiálnom EFI sa katéter s elektródou dodáva cez femorálnu žilu do komory alebo do átria a diagnostický postup sa často kombinuje s následnými RFA patologických oblastí myokardu.
- EFI sa tiež vykonáva otvoreným prístupom (počas kardiálnej chirurgie). Stimulácia prebieha epikardiálne - z "vonkajšieho" povrchu srdca.
Podstata invazívnych postupov je všeobecne podobná transesofageálnej chorobe. Prirodzene, takéto intervencie sú charakterizované zodpovedajúcim traumatizmom, ale môžu byť efektívnejšie.
Výhody a nevýhody CPEFI
Nepochybnou výhodou tejto techniky je presnejšia diagnostika porúch rytmu, najmä krátkych supraventrikulárnych tachykardií. Tu to znamená lokálnu diagnostiku, to znamená, že pomocou CPEFI v 90-100% prípadov (podľa rôznych štúdií) je možné určiť presné miesto v systéme srdcového vedenia, v ktorom sú podmienky pre nástup tachykardie alebo naopak blokovať šírenie pulzu srdcom, Tieto aj iné poruchy rytmu môžu byť život ohrozujúce (v závislosti od typu arytmie), preto ich detekcia pomocou CPEFI môže zachrániť život a zdravie pacienta.
Neexistujú žiadne nevýhody (okrem pocitov pacienta) a medzi inými výhodami, nízka trauma, neinvazívnosť, možnosť viacerých štúdií a dostupnosť metódy pre širokú verejnosť.
Indikácie pre elektrofyziologické vyšetrenie srdca
Hlavnými indikáciami sú rôzne poruchy rytmu. Vykonávanie CPEDI je teda odôvodnené v diagnosticky nejasných prípadoch, keď má lekár podozrenie na pacienta:
- Paroxyzmálna tachykardia - atriálna alebo supraventrikulárna,
- Paroxyzmálne blikanie - atriálny flutter,
- Bradyarytmia sprevádzaná srdcovou frekvenciou menej ako 50 za minútu, napríklad pri syndróme chorého sínusu, atrioventrikulárnom bloku atď.
- Tachykardia pri ERV syndróme (syndróm Wolff-Parkinsonov-biely syndróm) alebo syndróm CLA (Clerk-Levi-Cristesko) sú paroxyzmálne typy tachykardie, keď sa atria uzatvára s vysokou frekvenciou (viac ako 100 za minútu) a kvôli prítomnosti ďalších ciest medzi predsieňami a komory (zväzky Kent a James) tachykardia sa môžu šíriť do komôr, čo je život ohrozujúce.
V niektorých prípadoch sa štúdia uskutočnila v diagnostike koronárnych srdcových ochorení, napríklad u pacientov, ktorí nemôžu registrovať epizódy ischémie myokardu pomocou EKG alebo denného monitorovania. Okrem toho CPEFI pomáha pri diagnostike ischémie v prítomnosti kontraindikácií na vykonávanie testov s fyzickou aktivitou, napríklad v prítomnosti výraznej deformujúcej osteoartritídy alebo inej osteoartikulárnej patológie.
Okrem priamej diagnózy chorôb sa opakovaný CPEFI vykonáva za účelom kontroly lekárskej liečby arytmií alebo po operácii, napríklad po rádiofrekvenčnej ablácii (RFA). Tiež CPEDI sa vykonáva pred inštaláciou umelého kardiostimulátora.
Aké príznaky môžu naznačovať potrebu CPEPI?
Poruchy rytmu, ktoré vyžadujú transesofageálnu stimuláciu, môžu byť podozrivé z prítomnosti nasledujúcich príznakov u pacienta: t
- Útoky náhlej palpitácie srdca s častým pulzom (viac ako 100-120 za minútu), tiež náhle spontánne ukončené alebo zastavené až po podaní antiarytmík,
- Pocity nepravidelného tepu so zriedkavým pulzom (menej ako 50 za minútu),
- Útoky na stratu vedomia, ktoré nie sú spojené s neurologickými problémami alebo so situačne vzniknutými stavmi (nevoľnosť v miestnosti, stres, atď.), Ale spôsobené poruchami rytmu a nazývanými Morgagni-Edems-Stokesove útoky (epizódy MES).
Ak lekár, keď skúma pacienta, počuje o prítomnosti vyššie uvedených príznakov, mal by premýšľať o presnejšej diagnostike srdcových arytmií. Ak EKG a denný monitor neodhalili žiadne typy arytmií a pacientove sťažnosti pretrvávajú, je potrebné vykonať CPEFI. V prípade, že bolo možné zaregistrovať arytmiu na EKG, napríklad delta vlnovú charakteristiku latentného SVV syndrómu, pacient by mal byť ďalej vyšetrený.
V každom prípade je potreba tejto techniky určená iba lekárom počas denného vyšetrenia pacienta.
kontraindikácie
Čo sa týka elektrickej stimulácie srdca, kontraindikácie spočívajú v prítomnosti výrazných porúch srdcového rytmu a vodivosti zistených na elektrokardiograme. Účinok pulzov na srdcový sval je teda kontraindikovaný v prípade atrioventrikulárneho bloku 2 a 3 stupňov, ako aj v prítomnosti už existujúceho flutteru predsieňovej fibrilácie.
Absolútnou kontraindikáciou je okrem toho prítomnosť trombu v predsieňovej dutine, čo sa prejavuje výsledkami ultrazvuku srdca, pretože rýchly srdcový tep v čase štúdie môže viesť k separácii a šíreniu trombu v krvnom obehu.
Čo sa týka zavedenia sondy do lúmenu pažeráka, kontraindikácie sú prítomnosť nádorov u pacienta, striktúry (adhézie) pažeráka, stenóza pažeráka pažeráka a zápalový proces - ezofagitída.
Taktiež je kontraindikované uskutočňovať elektrofyziologické vyšetrenia pažeráka v prítomnosti akútnych infekčných procesov v tele, horúčky a závažných duševných porúch u pacienta.
Ako sa pripraviť na postup?
Na prípravu štúdie by mal byť pacient takto:
- Prestaňte užívať predpísané antiarytmiká najneskôr týždeň pred štúdiou, ale iba po konzultácii s lekárom, ktorý uviedol liek CPEPI,
- Z predpísaných liekov je povolené používať len krátko pôsobiaci nitroglycerín pod jazykom pri záchvatoch stenokardie,
- Niekoľko týždňov alebo dní pred vyšetrením na vykonanie EKG, ultrazvuku srdca a denného monitorovania krvného tlaku a EKG,
- Počas týždňa pred zákrokom sa neodporúča fajčiť ani piť alkohol,
- V predvečer štúdia umožnila ľahkú večeru, je vhodné vylúčiť kávu,
- V deň štúdie musí byť pacient na zákroku úplne nalačno, dokonca je vylúčený príjem vody.
Ako sa postupuje?
CPEFI sa môže vykonávať na klinike alebo v nemocnici, v závislosti od personálneho a technického vybavenia inštitúcie. Typicky sa takéto techniky vykonávajú na oddelení funkčnej diagnostiky.
vybavenie pre CHPEFI (foto: doktora.by)
V určený čas, po stretnutí, pacient navštívi toto oddelenie. V miestnosti CPEFI je umiestnená na gauči a po predbežnom meraní krvného tlaku a zaznamenaní štandardného EKG sa začne postup. Za týmto účelom ošetruje lekár koreň jazyka roztokom lokálneho anestetika - lidokaínu alebo dikainy, aby sa znížilo nepohodlie pri vkladaní sondy.
Sonda je tenká a sterilná a najčastejšie sa podáva cez nosohltan, v niektorých prípadoch ústami. Tento postup v tomto štádiu nie je nepríjemnejší ako vyšetrenie žalúdka počas fibrogastroskopie. Sonda obsahuje špičkovú elektródu, ktorá bude privádzať signály do srdcového svalu. Elektródy, ktoré čítajú elektrickú aktivitu srdca, sa prekrývajú s hrudnou stenou analogicky s normálnym EKG.
Sonda sa inštaluje približne vo vzdialenosti 30-35 cm od nosohltanu a začína sa vysielanie signálov do srdca. V tomto okamihu môže pacient pocítiť búšenie srdca alebo pocit pálenia na hrudníku a takéto pocity sú normálne. Súčasne sa na hrudníku sníma EKG záznam elektródami.
sondou a vodivým CPEFI
Po skončení stimulácie lekár interpretuje výsledky a vypracuje svoj záver formou protokolu, ktorý musí pacient poskytnúť ošetrujúcemu arytmológovi alebo kardiológovi. Celý zákrok netrvá dlhšie ako 40 minút a nespôsobuje pacientovi výraznú bolesť.
Interpretácia výsledkov
Ak chcete povedať o tom, čo bolo odhalené v procese vyšetrenia, pacient by mal byť lekár, ktorý vykonával EFI srdca a ošetrujúci lekár. Ak pacient nedosiahol jediný typ arytmie s použitím všetkých protokolov elektrostimulácie srdca, elektrogram sa považuje za normálny. Avšak v prípade, že pacient napriek normálnym výsledkom EFI pretrváva v sťažnostiach na prerušenia v srdci, je potrebné, aby ho ošetrujúci lekár pozoroval a v prípade potreby podstúpil opakovanú elektrofyziologickú štúdiu alebo endokardiálnu (invazívnu) EFI.
Ak sa v dôsledku postupu zistia a zaznamenajú poruchy rytmu, funkcionalizačný lekár poskytne úplný opis arytmie - čas nástupu, typ, trvanie poruchy rytmu a stimulačné parametre, ktoré vyvolali túto arytmiu.
výsledok CPEFI. Srdcové palpitácie (tachykardia) je normálny, prechodný stav pri vykonávaní elektrickej stimulácie srdca.
Možné komplikácie
Srdce EPI je pomerne bezpečná diagnostická metóda, ale v extrémne zriedkavých prípadoch sa stále môžu vyskytnúť komplikácie.
Napríklad u pacienta sa môže vyvinúť alergická reakcia na anestetiká vo forme urtikárie, angioedému, angioedému alebo dokonca anafylaktického šoku. Prevencia je dôkladný zber alergickej anamnézy pred zákrokom prítomnosti konkrétnej alergie u pacienta. Na poskytnutie prvej pomoci v kancelárii by mal byť nastavený antishock so všetkými potrebnými liekmi.
Ďalším typom komplikácií je nepravidelnosť srdca:
- Akútny infarkt myokardu,
- Paroxyzmálne typy arytmií,
- Trombóza z dutiny srdca - tromboembolizmus.
- Útok angíny.
Takéto komplikácie sa vyvíjajú aj vo veľmi zriedkavých prípadoch. Prevencia je dôkladné stanovenie indikácií a kontraindikácií EFI, ako aj identifikácia stupňa rizika komplikovaného postupu pre každého jednotlivého pacienta.
Transesofageálne elektrofyziologické vyšetrenie srdca (CPEFI)
V posledných rokoch metódy výskumu srdca dosiahli bezprecedentné výšky. Analýza srdca na elektrokardiograme a iné externé metódy nie sú také relevantné. Rovnako ako v gastroenterológii sa pri diagnostike kardiovaskulárnych ochorení používajú transesofageálne metódy. Čo je to elektrofyziologické vyšetrenie srdca (CPEFI), ktorému je ukázané a ako sa vykonáva - naučíte sa z tohto článku.
Čo je to?
CPEFI je funkčná diagnostická metóda používaná na stanovenie stavu systému srdcového vedenia. To vám umožní určiť, či tento systém funguje normálne, a tiež pomôcť pri diagnostike jeho porušenia. CPEFI identifikuje arytmie a pomáha objasniť ich vlastnosti potrebné na správne ošetrenie. CPEFI je teda spôsob neinvazívnej diagnostiky porúch srdcového rytmu.
Ako sa pripraviť na štúdium?
Na predpis, nejaký čas pred štúdiou, je potrebné zrušiť antiarytmiká. Cordaron je zrušený na 3 týždne, väčšina ostatných antiarytmík - týždeň pred zákrokom. Dva dni rušia dusičnany s výnimkou nitroglycerínu na zmiernenie záchvatov angíny.
Prieskum sa vykonáva nalačno. Pacient by mal mať hárok a uterák, ako aj ambulantnú kartu s údajmi z predchádzajúcich štúdií (elektrokardiografia, 24-hodinové monitorovanie elektrokardiogramu). V deň štúdia nemožno piť silný čaj, kávu, dym. To môže viesť k skresleniu výsledkov skúšok.
CPEFI sa vykonáva ambulantne, na oddelení funkčnej diagnostiky. Trvanie štúdie je asi 30 minút, analýza výsledkov funkcionalizovaného lekára na konci procedúry.
Ako sa robí výskum?
Pacient je položený na gauči bez vankúša. V niektorých prípadoch sa lokálna anestézia vykonáva na koreňovom jazyku jazyka a zadnej steny hltanu pomocou lidokaínu alebo roztoku dikaínu. Najčastejšie sa však anestézia nepoužíva kvôli riziku alergickej reakcie na tieto lieky.
Sterilná elektróda sa vloží do pažeráka pacienta. Zvyčajne sa vykonáva nosom a nosohltanom, aspoň ústami. Zavedením pacientovej elektródy sa požaduje, aby vykonala prehĺtanie. Sonda použitá pre CPEFI je tenká, jej zavedenie vo väčšine prípadov nie je sprevádzané žiadnymi ťažkosťami. Elektródy sú pripojené k hrudníku pre záznam elektrokardiogramu.
Sonda sa zavedie do hĺbky asi 40 cm do miesta, kde je srdce najbližšie k pažeráku. Po zavedení elektródy sa zaznamenáva kardiogram a potom sa cez neho pošlú slabé elektrické impulzy, čím sa zvyšuje frekvencia jeho kontrakcií. V tomto prípade môže pacient cítiť trochu nepríjemné pocity, pálenie, brnenie za hrudnou kosťou. Toto je normálna reakcia.
Lekár monitoruje elektrokardiogram pacienta a vyvodzuje závery o stave systému srdcového vedenia a prítomnosti arytmií. Počas štúdie sa môžu spustiť záchvaty častého úderu srdca, avšak sú úplne kontrolované lekárom av prípade potreby okamžite zastavené.
Na konci štúdie sa elektróda odstráni z pažeráka, pacient zvyčajne čaká na lekársky názor a navštívi kardiológa.
3.3.5. Transesofageálna elektrická stimulácia srdca (NPV)
Transesofageálna elektrická stimulácia srdca (CPPS) je neinvazívna výskumná metóda používaná na štúdium povahy a elektrofyziologických mechanizmov porúch srdcového rytmu, zastavenia paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachyarytmií, ako aj diagnostiky latentnej koronárnej insuficiencie u pacientov s ischemickou chorobou srdca. V skutočnosti je metóda CPES neinvazívnou alternatívou k intrakardiálnemu EPI. Anatomická blízkosť pažeráka a ľavej predsiene umožňuje programovateľnú elektrickú stimuláciu predsiení s elektródou umiestnenou v pažeráku.
Podstata metódy spočíva v kontrolovanom zvýšení počtu srdcových tepov (HR) vyvolaním umelého rytmu elektrickou stimuláciou predsiení. Na tento účel sa používa flexibilná bipolárna katétrová elektróda, ktorá sa vkladá cez nos alebo ústa do pažeráka do hĺbky približne 45 cm a je nastavená na úrovni predsiení. Elektróda vám umožňuje zaregistrovať EKG vo vnútri pažeráka, takže pri jeho inštalácii sa riadi maximálnou amplitúdou vlny P ezofageálneho EKG.
Na excitáciu predsiení prúdom 20 mA až 30 mA. V tomto prípade napätie dosahuje 30 - 60 V. Takéto elektrické podnety často spôsobujú nepríjemné pocity u pacientov (pálenie, kašeľ, bolesť na hrudníku atď.).
Pomocou naprogramovaného programu CPES u pacientov so srdcovými arytmiami sa riešia nasledujúce úlohy. 1. Posúdenie funkčného stavu uzla CA a AV vedenia. 2. Diagnostika ďalších (abnormálnych) ciest AV vedenia. 3. Stanovenie povahy a elektrofyziologických mechanizmov supraventrikulárnych tachykardií. 4. Hodnotenie účinnosti antiarytmickej liečby. 5. Zmiernenie paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachyarytmií.
Zároveň neinvazívna metóda CHPP neumožňuje presnú lokálnu diagnostiku AV-blokád, keďže to umožňuje robiť intrakardiálny EPI (Electrograph of Hisův zväzok). Okrem toho CPES nie je vhodný na diagnostiku a liečbu komorových arytmií.
3.4. Diagnostika arytmií
Táto časť popisuje základné princípy klinickej a inštrumentálnej diagnostiky určitých typov porúch rytmu a vedenia.
Nižšie je trochu skrátená forma jednoduchej a praktickej klasifikácie porúch srdcového rytmu, vyvinutých MS. Kushakovsky a N.B. Zhuravleva (1981) v modifikácii, ktorú používame v našej práci. Podľa tejto klasifikácie sú všetky arytmie rozdelené do troch veľkých skupín:
arytmie spôsobené zhoršenou tvorbou elektrických impulzov;
vodivé arytmie;
kombinované arytmie, ktorých mechanizmus spočíva v porušení vodivosti a procesu tvorby elektrického impulzu.
Klasifikácia srdcových arytmií
[Podľa M.S. Kushakovsky a N.B. Zhuravleva v našej modifikácii]
I. Narušená tvorba impulzov.
A. Poruchy automatizmu SA uzla (arytmie nomotopov):
1. Sinusová tachykardia.
2. Sinusová bradykardia.
4. Syndróm chorého sínusu.
B. Ektopické (heterotopické) rytmy v dôsledku prevahy automatizmu ektopických centier:
1. Pomalé (nahrádzajúce) skĺzavé komplexy a rytmy:
b) z AV spojenia;
2. Zrýchlené ektopické rytmy (neparoxysmálne tachykardie):
b) z AV spojenia;
3. Migrácia supraventrikulárneho systému kardiostimulátor.
B. Ektopické (heterotopické) rytmy, najmä v dôsledku mechanizmu opätovného vstupu excitačnej vlny:
b) z AV spojenia;
2. Paroxyzmálna tachykardia:
b) z AV spojenia;
3. Predsieňový flutter.
4. Predsieňová fibrilácia (atriálna fibrilácia).
5. Chvenie a blikanie (fibrilácia) komôr.
Server medicínskych zariadení MedCom
partneri
Na fóre
Ponuka Sekcie
partneri
Transesofageálna elektrostimulácia
Podstata metódy, techniky, použitého zariadenia.
Význam techník stimulácie pri diagnostike a liečbe srdcových arytmií nie je v súčasnosti pochybný. Rovnako tak
metódami, ako je cyklická ergometria, stresová echokardiografia, rádioizotopové techniky, farmakologické testy, metóda stimulácie
veľký význam v diagnostike ischemickej choroby srdca.
Význam techník stimulácie pri diagnostike a liečbe srdcových arytmií nie je v súčasnosti pochybný. Rovnako tak
metódami, ako je cyklická ergometria, stresová echokardiografia, rádioizotopové techniky, farmakologické testy, metóda stimulácie
veľký význam v diagnostike ischemickej choroby srdca. Avšak metódy endokardiálnej stimulácie, ako najinformatívnejšie v diagnostike a účinné pri liečbe, sú invazívne, plné komplikácií, vyžadujú špeciálne vybavenú miestnosť alebo operačnú sálu, môžu byť vykonávané iba v špecializovaných oddeleniach nemocnice s drahým vybavením.
To všetko bolo dôvodom, že v posledných pätnástich rokoch sa metóda transesofageálnej stimulácie používa na diagnostiku a výber liečby určitých srdcových ochorení. Prvá zmienka o používaní JE v klinickej praxi sa vzťahuje na rok 1969 (pacient
s plnou AV-blokádou). V súčasnosti je metóda CPES široko používaná v klinickej praxi. Táto metóda je založená na princípe provokácie
srdcovej arytmie a koronárnej insuficiencie pri simultánnej interpretácii elektrokardiogramu a jej terapeutický účinok je založený na
možnosť rýchlej úľavy od paroxyzmálnej tachykardie. Táto metóda prakticky nespôsobuje komplikácie, nevyžaduje drahé zariadenia a
k dispozícii najširšiemu okruhu kardiológov a terapeutov, vrátane kliník a špecializovaných ambulancií.
Indikácie pre elektrostimuláciu srdca
1. Podozrenie na syndróm chorého sínusu (SSS) s cieľom overiť diagnózu a výber taktiky liečby.
2. Často sa opakujúce paroxyzmy supraventrikulárnych tachykardií, aby sa určil ich typ a voľba adekvátnej profylaktickej liečby.
3. Podozrenie na latentný alebo skrytý syndróm Wolff-Parkinsonovho-bieleho syndrómu (TLU) s cieľom overiť diagnózu, vyhodnotiť zapojenie ďalších dráh
pri vývoji paroxyziem tachykardie a voľbe taktiky liečby.
4. Podozrenie na latentnú koronárnu insuficienciu s cieľom overiť diagnózu, ak nie je možné vykonať iné metódy diagnostiky ICHS.
5. Zmiernenie paroxyzmov supraventrikulárnych tachykardií.
Kontraindikácie pre elektrostimuláciu transesofageálneho srdca
1. Akútny alebo subakútny infarkt myokardu.
2. Nestabilná angína.
3. Nedostatok krvného obehu II B - III Čl.
4. Choroby pažeráka a nosohltanu.
5. História akútneho zlyhania obehu počas záchvatov tachykardie.
6. História komorovej fibrilácie.
7. Anamnéza tromboembolických komplikácií.
Ak diagnostické CHPES rozlišujú nasledujúce kroky:
1. Nainštalujte elektródu pažeráka;
2. Stanovenie stimulačného prahu;
3. Podávanie stimulačných impulzov elektróde podľa špecifického protokolu;
4. Výber, hodnotenie a analýza informatívnych fragmentov EKG;
5. Vytvorenie archívu pacientov, ktorí absolvovali CPES
.
Kliniky využívajú niekoľko modelov domácich a zahraničných kardiostimulátorov, modifikácií endokardu
kardiostimulátory a transtorakálne stimulanty. Na našej klinike sa používa automatizovaný komplex „ELCART-ChPS“ („Electropulse“, Tomsk).
Aby ste vykonali elektrostimuláciu srdca, musíte mať:
1. automatizovaný komplex „ELKART-ChPS“;
2. ezofageálne elektródy;
3. prístroje na meranie krvného tlaku;
5. prístroje na umelé dýchanie;
6. sterilné injekčné striekačky, ihly, systémy na intravenóznu infúziu;
7. lieková súprava:
1. obzidan, anaprilin, finoptin (izoptin), etmozín, etatsizín, novokainamid, kordaron, rytmylen, chinidín, kinylentín, lidokaín a iné dostupné
antiarytmiká;
3. narkotické a narkotické analgetiká v ampulkách;
4. atropín v ampulkách;
5. seduksen (Relanium) v ampulkách;
6. adrenalín, norepinefrín, mezaton v ampulkách;
7. sterilný izotonický roztok chloridu sodného.
Príprava pacienta na elektrostimuláciu srdca
Pre týždeň (cordaron - 3 týždne) pred štúdiou je potrebné zrušiť všetky antiarytmiká (u pacientov s indikáciami 1-3, s výnimkou t
kontinuálne sa opakujúce tachykardie), 48 hodín - antianginózne, okrem nitroglycerínu na zastavenie angíny (u pacientov s indikáciou 4).
Je žiaduce vylúčiť diuretikum, silnú kávu, čaj, nikotín. Štúdia sa vykonáva nalačno. Ak sa u pacienta vyskytol záchvat stenokardie, potom sa elektrická stimulácia srdca (CPPS) uskutočňuje najskôr 2-3 hodiny po ňom alebo nasledujúci deň.
Bezprostredne pred štúdiou, s výrazným reflexom rany, je žiaduce vykonať anestéziu koreňa jazyka a zadného hltanu roztokom 10% novokaínu alebo 0,5% roztoku dikaínu (najviac 3 ml). Počiatočné EKG sa zaznamenáva u všetkých elektród a krvného tlaku (BP),
potom zadajte elektródu a vykonajte CPES.
Zavedenie a inštalácia elektródy do pažeráka
Jednou z dôležitých podmienok pre úspech JE je použitie sedácie pred štúdiou. Pred začatím štúdia
Anestézia sliznice nosohltanu - zavlažovanie roztokom akéhokoľvek lokálneho anestetika, ktoré umožňuje znížiť nepohodlie pri inštalácii elektródy. Procedúra sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na chrbte (bez vankúša).
Elektróda sa musí sterilizovať. Existujú 2 spôsoby, ako zaviesť elektródu: cez nos a cez ústa. Prvý je výhodný, ale vyžaduje dostatočne tenkú elektródu (s priemerom nie viac ako 3 až 4 mm) a voľný priechod nosných priechodov.
Princíp a spôsob zavádzania elektródy sa nelíši od spôsobu zavádzania žalúdočnej alebo duodenálnej sondy a je dobre známy. Bipolárne a multipolárne elektródy sa bežne používajú na umožnenie bipolárnej stimulácie. Pri použití monopolárnych elektród pre CPES je kladný výstup kardiostimulátora pripojený k subkutánnej alebo kutánnej elektróde (kovová platňa s plochou 48–54 štvorcových cm) umiestnenou v priemere strednej tretiny hrudnej kosti. Odhadovaná hĺbka zavedenia elektródy závisí od rastu pacienta. Optimálna hĺbka vkladania elektród pre predsieňovú stimuláciu je zvyčajne 35 - 45 cm, na stimuláciu komôr - 50 - 53 cm, avšak vypočítaná hĺbka vloženia elektródy nezaručuje jej presnú inštaláciu na predsieňovej úrovni, preto je registrácia EKG pažeráka povinná. Za týmto účelom je hrudné vedenie elektrokardiografu pripojené k jednému z kontaktov elektródy a zaznamenáva sa EKG.
Predsieňový potenciál (P vlna, potenciál A) na ezofageálnom EG je zvyčajne pozitívny a špicatý, zatiaľ čo komplex QRS je zvyčajne QS a T vlna je negatívna.
Optimálna poloha elektródy sa berie do úvahy, keď sa predsieňový potenciál maximálnej veľkosti zaznamená z jedného z jeho pólov. Preto, ak
po zavedení elektródy do vypočítanej hĺbky sa predsieňový potenciál menší ako 1/5 veľkosti komorového komplexu nezaznamenáva z jedného zo svojich pólov, elektróda sa musí vytiahnuť smerom von, pričom sa nepretržite zaznamenáva ezofageálne EKG. Propagácia alebo ťahanie
elektróda pokračuje, kým nie je detekovaný predsieňový potenciál, ktorého hodnota je približne 1/3 potenciálu
komôr. Ak je to potrebné, stimuluje sa elektroda z miesta maximálnej magnitúdie A až do maximálnej hodnoty A.
4-6 cm, zatiaľ čo na elektrograme pažeráka by veľkosť komplexu QRS mala normálne prekročiť hodnotu potenciálu A o 5-6 krát. Po tomto strávení
Skúšobná stimulácia a jej stabilita (keď každý elektrostimulus spôsobuje výskyt P vlny alebo komplexu QRS) fixujte elektródu, aby sa zabránilo jej vytesneniu. Treba mať na pamäti, že počas registrácie EKG pažeráka sa izolín na kardiografu „vznáša“ kvôli nedobrovoľnému sťahovaniu stien pažeráka. Preto je potrebné pred nahrávaním EKG počkať určitý čas, aby sa pažerák „používal“ na nájdenie cudzieho telesa a vykonal záznam EKG na zadržiavanie dychu.
Metóda vykonávania elektrostimulácie srdcového svalu srdca ChNPS sa môže vykonávať v polohách ležiacich aj sediacich a stojacich. V bipolárnom CPPS je záporný (katódový) výstup kardiostimulátora pripojený k pólu elektródy, z ktorého je zaznamenaná maximálna hodnota P vlny a kladný (anódový) výstup stimulátora je pripojený k druhej elektróde, ktorá je 2,5-3 cm od prvej elektródy. V monopolárnej CPPS je negatívny výstup pripojený k ezofageálnej elektróde a kladný výstup je pripojený k podkožnej alebo dermálnej elektróde.
Pre diagnózu SSS stačí zaregistrovať externé EKG v ktoromkoľvek elektróde, kde je jasne viditeľná vlna R. Na diagnostiku formy paroxyzmálnej tachykardie alebo syndrómu TLU sa vyžaduje záznam EKG u elektród V 1-6 alebo I-III. Počas spontánneho alebo indukovaného paroxyzmu tachykardie je povinná registrácia aspoň dvoch EKG elektród: ezofageálna a externá. Pre diagnózu koronárnej insuficiencie sa vyžaduje záznam EKG vo všetkých 12 štandardných a ďalších elektródach.
Pred začatím akéhokoľvek programu CPES je potrebné vykonať testovaciu stimuláciu srdca. Na stupnici kardiostimulátora nastavte frekvenciu stimulácie, ktorá prekročí frekvenciu spontánneho rytmu, o 10-15%, potom zapnite kardiostimulátor a postupne zvyšujte amplitúdu stimulov, až kým sa na EKG nezaznamenajú vlny P a komplex QRS (pre predsieňové alebo len QRS komplex (pre komorové).
Pre ďalšiu implementáciu programu CPES na stupnici kardiostimulátora je prúd nastavený tak, aby prekročil minimálnu hodnotu, pri ktorej sa t
je pozorovaný stabilný umelý pacemaking o 2–4 V. Zvyčajne sa CPES vykonáva s prúdovou hodnotou 10–20 V elektrických impulzov pre predsieňové
stimulácia a 40-60 V - pre komorové. Ak sa u pacienta vyskytne silná bolesť, je potrebné zvýšiť alebo znížiť vzdialenosť medzi nimi
elektródových pólov alebo predĺženie trvania stimulu na 12-15 ms. S pretrvávajúcimi výraznými bolestivými pocitmi z lepšieho vedenia CPES
odmietnuť, v extrémnych prípadoch môžete zadať narkotiká analgetiká.
Požiadavky na implementáciu transezofageálnej elektrostimulácie srdca CPES by mali vykonávať lekári, ktorí sa špecializovali na stimuláciu a ktorí sú oboznámení s technikami interpretácie EKG a resuscitácie. Je potrebné dôkladne preskúmať históriu a klinický priebeh ochorenia, vypracovať jasný plán a účel štúdie, t
Predbežne načrtnúť možné spôsoby, ako zmierniť tachy- alebo bradykardické paroxyzmy, mozgovú príhodu, hypotenziu alebo kolaps.
Pri vykonávaní transosofágovej elektrostimulácie srdca by mal lekár:
1. vykonať prebiehajúce hodnotenie EKG
2. vykonávať priebežné klinické hodnotenie stavu pacienta
3. pravidelne alebo neustále (vo vážnom stave pacienta) na meranie krvného tlaku.
Metodika a kritériá na hodnotenie výsledkov elektrostimulácie srdca v prípade podozrenia na syndróm chorého sínusu
Predsieňové CPP sa vykonávajú v častom režime, počnúc frekvenciou, ktorá je zvyčajne o 10 úderov / min vyššia ako pôvodná. Trvanie CPPS pre každú frekvenciu
musí byť aspoň jedna minúta. Treba dbať na to, aby sa CPES počas celej minúty stabilne ukladal. V ďalších fázach ChNPS sa rytmus zvyšuje vždy o 10 úderov / min až do vývoja Wenckebachovej periódy, frekvencie elektrickej stimulácie, pri ktorej sa objavuje AV blokáda stupňa II.
Diagnóza syndrómu chorých sínusov sa považuje za pravdepodobnú, ak čas obnovy funkcie sínusového uzla (VVFSU) presahuje 1600 ms a korigovaná hodnota VVFSU (KVVFSU) presahuje 525 ms v ktoromkoľvek štádiu CPES. Pre VVFSU urobte interval na EKG z naposledy uloženej predsieňovej
komplex (P vlna alebo posledný artefakt elektrického impulzu) na prvú P vlnu sínusového pôvodu a táto P vlna sa môže objaviť po niekoľkých spontánnych kontrakciách srdca po vypnutí CHPP alebo maskovaní v komplexe QRS, KVVFSU - rozdiel medzi WWFSU a
Trvanie sínusového cyklu sa odporúča pre priemernú hodnotu niekoľkých kardiocyklov. KVVFSU sa považuje za spoľahlivejšie kritérium
ako VVFSU.
Vzhľadom na skutočnosť, že často môže byť sínusová bradykardia alebo arytmia spôsobená autonómnymi vplyvmi na sínusový uzol, teraz
Prijíma sa overenie diagnózy SSS po lekárskej „denervácii“ sínusového uzla, ktorá sa vykonáva:
1. Najskôr pomalým intravenóznym podaním 0,025 mg / kg 1% p-ra atropínu. Po intravenóznom podaní, adekvátne (pri 1,5. T
zvýšenie srdcovej frekvencie.
2. Potom sa intravenózne pomaly vstrekne 0,2 mg / kg obsidanu (výhodne sa zriedi izotonickým roztokom chloridu sodného).
3-5 minút po ukončení podávania prípravkov sa zaznamená EKG, vypočíta sa výsledná frekvencia sínusového rytmu a porovná sa s vypočítanou frekvenciou.
náležitá srdcová frekvencia (HR).
Požadovaná srdcová frekvencia = 117,2 - (0,54 x vek)
Ak po podaní liekov je srdcová frekvencia nižšia ako vypočítaná, je dôvod myslieť na SSS. Konečná diagnóza SSS sa však potvrdzuje
vedenie CPES na pozadí „denervácie“ sínusového uzla; súčasne sa CPES vykonáva s rovnakými frekvenciami a rovnakým trvaním v každej etape ako
na pozadí bez liekov, až do vývoja periodika Wenckebach.
V prípadoch, keď VVFSU a KVVFSU po intravenóznom podaní atropínu a boli vyšetrené v jednom zo štádií CPPS, prekročili 1600
ms a 525 ms, diagnóza SSS sa považuje za potvrdenú.
Treba mať na pamäti, že u niektorých pacientov môže VVFSU presiahnuť 5 sekúnd alebo viac, preto je potrebné monitorovať trvanie post-stimulačnej pauzy a byť neustále pripravení na CPES, aby sa predišlo záchvatom straty vedomia. V ojedinelých prípadoch je potrebné zvyšovať frekvenciu CPES na relatívne dlhú dobu s neustále sa znižujúcou frekvenciou, až kým sa neobnoví dostatočne častý sínusový rytmus.
Vzhľadom na to, že SSSS možno kombinovať s paroxyzmami tachykardie (brady-tachi syndróm) a tiež na vyriešenie otázky taktiky liečby, je potrebné pokúsiť sa vyvolať paroxyzm tachykardie jedným zo spôsobov opísaných nižšie. S potvrdenou diagnózou SSSU, vyriešiť problém
Čo sa týka miesta implantácie endokardiálnej elektródy, komorová CPES sa vykonáva registráciou EKG pažeráka, aby sa dokumentovala prítomnosť alebo neprítomnosť retrográdnej ventrikulárno-atriálnej excitácie pomocou postupu opísaného nižšie.
Ak hodnota WWFSU a KVVFSU len mierne prevyšuje normu, môže to byť formálne potvrdenie dysfunkcie sínusového uzla, ale neumožňuje vyvodiť konkrétnejšie závery a ešte viac na vyriešenie otázky potreby implantácie umelého kardiostimulátora.
Kritériá pre diagnózu atrioventrikulárnej recipročnej paroxyzmálnej tachykardie u pacientov so syndrómom WPW
1. Explicitne fungujúce ďalšie cesty, ktoré sa prejavujú na EKG ako príznaky syndrómu TLV a sú zvyčajne detegované počas diagnostických predsieňových
stimulácie.
2. So zvýšením frekvencie predsieňovej stimulácie sa komplexy QRS rozširujú a získavajú tvar typický pre syndróm TLU s vlnou delta. V tomto prípade sa často, ale nie nevyhnutne, vyskytuje skrátenie intervalu P-Q.
3. VA interval pre tachykardiu je 150 ms.
Kritériá pre prítomnosť latentných dodatočných dráh v smere antegrády
1. Latentne fungujúce dodatočné cesty sa na EKG neobjavujú ako príznaky syndrómu CPG a sú zvyčajne zistené počas diagnostiky.
predsieňovej stimulácie.
2. So zvýšením frekvencie predsieňovej stimulácie sa komplexy QRS rozširujú (> 100 ms) a nadobúdajú tvar delta vlny typickej pre TLU syndróm. V tomto prípade sa často, ale nie nevyhnutne, vyskytuje skrátenie intervalu P-Q.
3. Počas programovanej predsieňovej stimulácie s poklesom extrastimulárneho oneskorenia má komplex QRS po extrastimuluse formu typickú pre syndróm TLU.
4. Umiestnenie intervalu VA s tachykardiou: VA> AV.
5. RP interval je väčší ako Ѕ interval RR.
6. Ak CPES vyvolá paroxyzm tachykardie, forma komplexu QRS je široká a je tu výrazná delta vlna, taká tachykardia sa nazýva antidromic. Na elektrokardiograme táto forma tachykardie pripomína komorovú komoru, ale pri registrácii elektrokardiogramu pažeráka pred každým komplexom QRS sa predsieňový potenciál objaví na svetle.
Po identifikácii ďalších dráh (DPP) je potrebné určiť trvanie ich refraktérnej periódy, ako aj frekvenciu prenosu impulzov z predsiení do komôr cez DPP. Najúčinnejšie oneskorenie extrastimulu sa považuje za účinné refraktérne obdobie DPP, v ktorom sa po stimulácii zaznamenáva komplex QRS s normálnym trvaním bez vlny delta. ERP AV zlúčeniny zvažuje maximálny interval St1-St2, pri ktorom sa St2 nevykonáva na komorách (St1 je osem „vedúcich“ elektrických impulzov so špecifikovanou frekvenciou; St2 je jeden predčasný testovací impulz). Taktiež je definovaná zóna tachykardie, ktorá bude zodpovedať rozsahu medzi minimálnym a maximálnym intervalom St1-St2, v ktorom St2 spôsobí paroxyzmálne supraventrikulárne recipročné tachykardie. V skutočnosti bude horná hranica tachykardickej zóny zodpovedať WPW EDP syndrómu DPP a nižšia - 10 ms prekročí ETA AV zlúčeniny. Predpokladá sa, že ak refraktérna perióda DPP v smere antegrády je 220 ms alebo menej, existuje vysoké riziko vzniku komorovej fibrilácie, preto ak antiarytmiká významne nezvýšia refraktérnu periódu DPP, indikuje sa chirurgická liečba. V súvislosti s úspešným vývojom rádiofrekvenčnej deštrukcie ciest je žiaduce, aby všetci pacienti eliminovali ďalšie dráhy.
Na identifikáciu možnej frekvencie atrioventrikulárneho vedenia sú 2 spôsoby. Prvým z nich je vykonávať predsieňové
stimulácia so zvyšujúcou sa frekvenciou, kým v reakcii na podnet na EKG nie sú zaznamenané žiadne komplexy QRS bez vlny delta. Ak pri dosiahnutí stimulačnej frekvencie 250 imp / min nedochádza k blokovaniu DPP, je umelo spôsobená fibrilácia predsiení. Na tento účel sa super-často vykonávajú CPES s frekvenciou 300-500 (niekedy 800-1000) impulzov za minútu. Súčasne sa určí najkratší interval medzi dvoma komplexmi QRS s delta vlnou, ktorý sa berie ako frekvencia prenosu impulzov. Ak sa v dôsledku stimulácie vyvinie atriálny flutter alebo fibrilácia predsiení, je potrebné pokúsiť sa eliminovať atriálny flutter (pozri nižšie) extra-častého CPPS a fibrilácie predsiení intravenóznym podaním antiarytmík alebo kardioverzie.
Je potrebné pripomenúť, že s krátkym refraktérnym obdobím DPP je kontraindikované vykonanie salvy alebo extra časti CPES, pretože môže sa vyvinúť fibrilácia komôr.
Kritériá pre diagnostiku skrytých ďalších ciest, ktoré fungujú v retrográdnom smere. Pri normálnom EKG a podľa diagnostickej predsieňovej stimulácie sa nezistia príznaky syndrómu CPG, preto diagnostické kritériá pre skryté dodatočné cesty sú nasledovné:
1. Konštantita intervalu ventrikulárno-atriálneho vedenia (ďalej len Q-P interval) počas stimulácie komôr so zvyšujúcou sa frekvenciou. Predpokladom pre hodnotenie retrográdnej ventrikulárno-predsieňovej vodivosti je prítomnosť ezofageálnej elektródy, ktorá umožňuje, aby sa CPES komôr uskutočňovala súčasne a mohol sa zaznamenať predsieňový potenciál ezofageálneho EKG. Pri CPPS je zvyčajné merať trvanie Q-P intervalu od elektrostimulárneho artefaktu až k nástupu predsieňovej odchýlky na ezofageálnom EKG.
2. Konštantnosť intervalu Q-P, keď sa naprogramovaná komorová stimulácia vykonáva s klesajúcim oneskorením extrastimulus.
3. Interval Q-P počas spontánneho alebo vyvolaného paroxyzmu tachykardie je zvyčajne 60 ms.
4. Neexistuje viac ako 50% paradoxné predĺženie Q-P intervalu v odozve na predsieňový extrastimulus, s programovanou stimuláciou predsiení s klesajúcim oneskorením.
5. Interval Q-P počas komorovej stimulácie sa zvyčajne rovná Q-P intervalu počas tachykardie.
6. Šírka komplexov QRS s tachykardiou 100 ms 100 ms
Umiestnenie intervalu VA s tachykardiou VA = 0 VAAV VA = AV
Konštanta intervalu VA s častými alebo programovanými komorami CPPS Nie Áno Áno, VA nemusí byť, nie Nie, VA nemusí byť
Prudké predĺženie intervalu PQ pred nástupom tachykardie (s naprogramovanou predsieňovou CPPS) Áno Nie, môže existovať rozlišovací znak od komorovej tachykardie - prítomnosť predsieňového potenciálu pred nástupom QRS v ezofageálnom EG č.
Spôsob indukcie paroxyzmov tachykardie a vyhodnotenie účinnosti antiarytmickej liečby
Najjednoduchším a najrýchlejším spôsobom vyvolania paroxyzmu tachykardie je použitie salvy (10–15 imp) do átria.
s frekvenciou 200-400 za minútu alebo vedením CPES s frekvenciou 400-600 (niekedy až 1200) pulzov / min po dobu 1-10 sekúnd (super-časté CPPS). Rovnakým spôsobom je možné zastaviť paroxyzmu, avšak pri tejto metóde zostáva mnoho aspektov srdcovej elektrofyziológie nešpecifikovaných, čo neumožňuje diferenciálnu diagnostiku formy tachykardie a vyhodnotiť vyhliadky na lekársku starostlivosť, teda v súčasnosti
Použije sa postup opísaný nižšie.
Odporúča sa začať predsieňovú stimuláciu s rastúcou frekvenciou až do vývoja Wenckebachovho obdobia. Pri každej frekvencii stimulácie trvanie
ktorá, s výnimkou prípadov podozrenia na SSSU, je 10-15 sekúnd, EKG sa zaznamenáva na pozadí jadrovej elektrárne a po jej vypnutí. Zároveň sa venuje pozornosť VVFSU, KVVFSU, šírke a tvaru komplexu QRS, dobe trvania P-Q intervalu, frekvencii stimulácie, pri ktorej sa periodiká vyskytujú.
Wenckebach. Pri vykonávaní zvýšenia CPES sa môže vyvinúť paroxyzm tachykardie, počas ktorého je potrebné súčasne sa zaregistrovať
ezofageálneho a externého EKG pre diferenciálnu diagnostiku formy tachykardie.
Útok tachykardie, s výnimkou flutteru predsiení, sa zvyčajne ľahko zastaví jednou z metód CPES. Po ukončení fázy zvyšovania
programovanú predsieňovú stimuláciu.
Význam programovanej predsieňovej stimulácie je redukovaný na indukciu umelého extrasystolu s neustále sa znižujúcim intervalom trenia.
Existujú dva spôsoby programovania CPPS. Pri prvom extrastimulus je kŕmený do srdca po každom ôsmom spontánnom sínusovom cykle s
druhá - pre každý ôsmy kardiocyklus, spôsobená rastúcou frekvenciou CHPP, zvyčajne s frekvenciou 100 za minútu. Súčasne sa oneskorenie extrastimulu od P vlny alebo artefaktu stimulu znižuje vždy o 10 - 20 ms. Druhá metóda je praktickejšia, pretože keď sa vykonáva, nie je potrebné synchronizovať kardiostimulátor s vlnou P na ezofageálnom EKG, čo značne zjednodušuje diagnostický proces CPPS.
Naprogramovaný CPPS sa vykonáva, kým nie je zaznamenaná predsieňová odozva na jednom z extrastimulov (P vlna na vonkajšom alebo ezofageálnom EKG). Najmenšie oneskorenie extrastimulu (v ms), pri ktorom nie je zaznamenaná predsieňová odpoveď, sa považuje za účinnú refraktérnu periódu (ERP) predsiení a najmenšie oneskorenie stimulu, pri ktorom sa komplex QRS nezaznamenáva v prítomnosti vlny P, je účinnou refraktérnou periódou atrioventrikulárneho (AV) uzla,
Podobne sa vykonáva naprogramovaná stimulácia komôr, v ktorej sa spolu so stanovením ich ERP a možnosťou provokácie tachykardie stanoví prítomnosť alebo neprítomnosť retrográdnej ventrikulárno-atriálnej vodivosti, t.j. vedenie komorovej stimulácie prostredníctvom AV uzla alebo DPP.
EKG sa musí zaznamenávať pri každom novom extrastimulárnom oneskorení takým spôsobom, aby sa zaznamenal 2-3 uložený komplex základného rytmu,
P a QRS komplexy ako odpoveď na extrastimulus a 3-4 spontánne srdcové kontrakcie po ukončení CPES.
Paroxyzmy tachykardie sa spravidla opakovane provokujú počas naprogramovaného CPPS, počas ktorého je potrebné zaregistrovať externé a t
ezofageálne EKG vedie a zastaví ich CPES.
Výskyt tachykardickej paroxyzmy na jednom z extrastimulárnych oneskorení za predpokladu, že bol úspešne zastavený elektrokardiostimuláciou, nie je kontraindikáciou pre ďalšie CPES. Po dosiahnutí ERP, spolu s hodnotením formy tachykardie, je potrebné určiť srdcovú frekvenciu všetkých epizód tachykardie a „tachykardickej zóny“ - rozdiel v ms medzi najdlhším a najmenším extrastimulóznym oneskorením, pri ktorom pretrváva paroxyzmálna tachykardia trvajúca viac ako 2 minúty.
U niektorých pacientov programovaného CPPS nie je možné vyvolať paroxyzmu tachykardie. V takýchto prípadoch je potrebné na pozadí základnej frekvencie po 8. stimuli aplikovať nie jeden, ale 2-3 extrastimulus s postupne sa znižujúcim oneskorením medzi nimi a medzi prvým extrastimulusom a posledným (8.) stimulom základnej frekvencie.
Po dokončení diagnostického programu CPES pokračujte v hodnotení účinnosti profylaktickej antiarytmickej liečby.
Spočiatku vykonávané na „čistom pozadí“, teda bez užívania antiarytmík, kontrolnej štúdie. 48 hodín po zrušení všetkých antiarytmických liekov (s výnimkou amiodarónu a srdcových glykozidov sa odhaduje doba ich zrušenia 10-14 dní).
možnosť provokácie supraventrikulárnej paroxyzmálnej tachykardie pomocou predsieňových CPES. Ak tento pokus uspeje, potom na základe
Kritériá skôr stanovili špecifickú elektrofyziologickú formu tachykardie a pacienti môžu byť zaradení do programu sériového testovania antiarytmík v podmienkach CPES. Opakovaný pokus vyvolať paroxyzmálnu tachykardiu pomocou predtým zavedeného režimu predsieňovej CEPP sa neuskutoční skôr ako 3. až 5. deň od začiatku antiarytmického lieku v priemerných terapeutických dávkach; pre amiodarón je toto obdobie 10-14 dní. Výber sekvencie predpisovania antiarytmík závisí od anamnestických údajov
účinnosť predtým vykonanej antiarytmickej liečby, ako aj elektrofyziologické mechanizmy paroxyzmálnej tachykardie. Odporúča sa predpisovať lieky perorálne, pretože je to viac ako intravenózne podanie, zodpovedá spoľahlivosti hodnotenia presne preventívnej liečby.
Opakovaný ChNPP sa uskutočňuje podľa rovnakého programu ako pred podaním liečiva. Súčasne sa odhaduje zmena refrakčných periód ušnice, AV
uzla, komôr, ante- a retrográdneho vedenia DPP, priepustnosti AV uzla a DPP, zmeny trvania „tachykardickej zóny“,
možnosť vyvolania tachykardie a srdcovej frekvencie počas paroxyzmu.
Ak nie sú tachykardické paroxyzmy vyvolané alebo sa objavia a spontánne sa zastavia do 2 minút, účinok antiarytmického lieku
považované za dobré, a môže byť predpísané na preventívne účely. V opačnom prípade je potrebné vyhodnotiť účinok iných antiarytmík alebo ich kombinácií na dosiahnutie vyššie uvedeného účinku. Treba mať na pamäti, že nový antiarytmický liek môže byť vymenovaný najskôr ako účinok predchádzajúceho. Niekedy môže byť účinná liečba vybraná na niekoľko dní.
Transesofageálna elektrostimulácia u pacientov s komorovou paroxyzmálnou tachykardiou
Hlavným dôvodom obmedzenia používania tradičných metód CPPS na vykonávanie elektrickej stimulácie srdcových komôr u pacientov, t
vedomie, je výrazné, často neznesiteľné nepohodlie počas zákroku, ktoré je dôsledkom silnej bolesti, ako aj v súvislosti so sťahmi prsných svalov bránice a hrudníka. Je to primárne kvôli tomu, že na stimuláciu komôr srdca cez pažerák je potrebné použiť elektrické impulzy s amplitúdou 30-50 V a niekedy 90 V (je známe, že pacienti tolerujú transesofageálnu stimuláciu v rozsahu amplitúdy od 10 do 20 V).
Aby sa znížila amplitúda impulzov používaných na neinvazívnu stimuláciu srdcových komôr, vyvinula sa nová originálna technika, ktorá umožňuje výrazne znížiť nepohodlie postupu.
Po vložení do pažeráka sa elektróda presunie do žalúdočnej dutiny, kde sa pod fluoroskopickou kontrolou z nej vytvorí slučka
tak, že stimulačné póly elektródy sú umiestnené v oblúku žalúdka a maximálne pripojené k dolnému okraju fluoroskopického srdcového tieňa. S akumuláciou skúseností je potreba fluoroskopickej kontroly výrazne znížená. Pri použití tradičnej techniky s umiestnením elektródy v pažeráku bola priemerná prahová hodnota pre stimuláciu srdcových komôr vysoká, v priemere 37,5 ± 3,5 V a pacienti slabo tolerovali stimuláciu. Metóda elektrickej stimulácie srdca zo žalúdka zároveň umožnila znížiť priemernú prahovú hodnotu stimulácie na 21,6 ± 3,9 V, ktorú pacienti tolerovali ako predsieňovú CPPS.
Spôsob neinvazívnej elektrickej stimulácie komôr srdca počas lokalizácie stimulačnej elektródy v žalúdku teda môže významne znížiť nepohodlie postupu, výrazne znížiť amplitúdu pulzov a zvýšiť jeho prenosnosť. Umožňuje vám získať spoľahlivé informácie o funkčnom stave komorového myokardu a u mnohých pacientov s rekurentnými paroxyzmami pretrvávajúcej komorovej tachykardie je možné vyvolať a kontrolovať ataky komorovej tachykardie. To vytvára predpoklady pre použitie tejto neinvazívnej metódy pri výbere liečebnej antiarytmickej terapie u pacientov s rekurentnými recipročnými komorovými tachykardiami pomocou sériového testovania antiarytmických liekov.
Technika transesofageálnej elektrickej stimulácie srdca pre diagnostiku latentnej koronárnej insuficiencie
Predsieňová stimulácia začína frekvenciou vyššou ako frekvencia spontánneho sínusového rytmu o 15-20% a zvyšuje ju vždy o 10 impulzov / min.
pred dosiahnutím submaximálnej frekvencie stimulácie pre daný vek. Trvanie CPP pri každej frekvencii je 3 minúty a interval medzi CPES
3-5 minút s rôznymi frekvenciami EKG zaznamenané každú minútu a v čase odpojenia stimulácie; zároveň je potrebné po ukončení CPES zaregistrovať 4-5 uložených komplexov a 7-10 komplexov QRS.
Niekedy u pacientov s veľmi vysokým podozrením na ischemickú chorobu koronárnych artérií v neprítomnosti anginy pectoris a zmien EKG ischemického typu sa CPES vykonáva podľa programu opísaného vyššie s frekvenciou 150-160 cpm počas 8-10 minút. Každú minútu sa zaznamenávajú EKG a ak sa zistia príznaky CHD, zastavia sa.
Kritériá pre ischemickú chorobu srdca v ChNPP sú rovnaké ako pri teste s meraným cvičením:
1. Výskyt typických záchvatov angíny pectoris
2. Zmeny ischemického segmentu ST
Súčasne, na samom začiatku CPES, môžu byť zmeny v segmente ST zistené častejšie, ale nemali by byť považované za patologické, ak pokračujú v pokračujúcej stimulácii. Pozitívnym výsledkom je naopak zhoršenie ischemických zmien EKG na 2. a viac minútach ChNPP.
Treba mať na pamäti, že ak dôjde k zmenám v segmente ST na pôvodnom EKG, dynamika jeho zmeny by sa mala posudzovať z počiatočnej úrovne.
Pri CPPS je potrebné rozlišovať bolesť na hrudníku spôsobenú angínou pectoris od bolesti spojenej s podráždením steny pažeráka elektrickými impulzmi. Ukončenie CPP spravidla vedie k odstráneniu bolesti, zatiaľ čo u angíny pectoris zostáva bolesť
a po ukončení stimulácie. Okrem toho, bolesť z elektrických impulzov pulzuje, horí v prírode a pacienti, ak sú odlíšení od povahy bolesti, ju môžu odlíšiť.
Je tiež potrebné vziať do úvahy, že v CPES, podobne ako v iných záťažových testoch, môžu nastať falošne pozitívne a falošne negatívne zmeny EKG.
Citlivosť predsieňového stimulačného testu u pacientov s ischemickou chorobou srdca je 72-75%, špecificita - 75-80%.
Jednoduchosť vykonania testu CPES, možnosť jeho zavedenia do diagnostických kritérií bez ohľadu na vek, pohlavie, telesnú hmotnosť pacienta, komorbidity, vplyv extrakardiálnych faktorov v kombinácii s vysoko informatívnymi robí tento test nevyhnutným pri identifikácii latentnej koronárnej insuficiencie u pacientov s podozrením na koronárnu aterosklerózy a ischemickej choroby srdca.
Metódy zastavenia paroxyzmu tachykardie
Základom zastavenia paroxyzmu tachykardie ChNPP je „zasiahnutie“ elektrického impulzu do kruhového kruhu so zmenou refraktérnej periódy
ktorá umožňuje prerušiť kruh ri-centri a znemožňuje pokračovať v tachykardii.
V súčasnosti sa zistilo, že zo všetkých foriem supraventrikulárnych srdcových arytmií môže CPES zastaviť len tie, ktoré sú spôsobené mechanizmom makro-návratu: intra-nodulárne, orto- a antidromické, predsieňové paroxyzmálne tachykardie, oveľa menej často - atriálny flutter I
typu. CPES nemôže eliminovať atriálny flutter typu II, predsieňovú fibriláciu a ektopickú predsieňovú tachykardiu.
CPES sa môže použiť na elimináciu paroxyziem, ktoré sa objavili v priebehu diagnostickej stimulácie, ako aj spontánne pri zlyhaní liečby liekmi, a to aj na klinikách av zmysle „ambulancie“. Predsieňová stimulácia sa spravidla používa na zastavenie paroxyzmov tachykardie, menej často komorových.
Najčastejšie používané a najjednoduchšie používané na zastavenie paroxyziem sú salvo alebo nadbytočné predsieňové
stimulácie. V prvom prípade sa asynchrónna salva elektrických impulzov aplikuje na srdce v množstve 3 až 10 (niekedy až 20) s frekvenciou opakovania impulzov 200 až 400 za minútu (niekedy až 1200 za minútu) v rozsahu od 1 do 3 sekúnd. Na začiatku sa používa stimulácia salvou, a ak sa sínusový rytmus neobnoví, salva CPES sa niekoľkokrát opakuje, čím sa zvyšuje počet pulzov. Ak nebolo možné zastaviť tachykardiu salvou impulzov, spustia extra-časté CPPS, ktoré sa pri opakovanej tachykardii môžu opakovať, čím sa zvyšuje ich trvanie.
Vo väčšine prípadov môžu tieto typy CPP zastaviť paroxyzmy tachykardie. Jednoduché, ale menej účinné sú asynchrónne, konkurenčné a časté CPPS. Počas prvého sa pulzy aplikujú na srdce, ktorých frekvencia je nižšia o 30-50% ako počiatočná frekvencia tachykardie av druhej - s frekvenciou o 15 - 20% vyššou ako je frekvencia tachykardie. Trvanie konkurenčnej stimulácie môže byť od niekoľkých sekúnd do 2-3 minút, časté CPPS sa vykonáva počas 10-15 sekúnd. Je prijateľné opakovať tieto typy CPPS so zmenou frekvencie a trvania stimulácie.
Vedenie salvy, časté a super-časté CPPS v prítomnosti anterográdnych ďalších dráh s krátkou refraktériou
a vysoké (viac ako 200-300 impulzov / min.) atrioventrikulárne vedenie.
U takýchto pacientov, ako aj pri akýchkoľvek formách tachykardie, môže byť programovaný CPPS použitý na obnovenie sínusového rytmu. Za týmto účelom
je potrebný kardiostimulátor, ktorý vníma vlnu P alebo R na vonkajšom EKG a umožňuje aplikovať impulz (alebo volejbal impulzov) na srdce v intervale 10-20 ms oneskorením od každej vlny P alebo R regulovanej od 400 do 100 ms. Postupne znižujú extrastimulózne oneskorenie, vstupujú do zóny srdcového cyklu (tzv. „Okno“ tachykardie), v ktorom je extrastimul schopný prerušiť mechanizmus reentre a obnoviť sínusový rytmus. Naprogramovaný CPPS je schopný zastaviť supraventrikulárnu tachykardiu s vysokou účinnosťou pri stimulácii predsiení a komôr. Ak nie je možné obnoviť sínusový rytmus jedným naprogramovaným stimulom, naprogramovaný CPPS sa používa s volejom impulzov a je možné zmeniť nielen počet impulzov a oneskorenie prvého stimulu z vlny P alebo R, ale aj oneskorenie medzi stimulmi v salve.
Podmienkou pre zastavenie tachykardie je povinné uloženie do srdca buď všetkých (častých a programovaných) alebo častí (konkurenčné, salvo a super-časté CPPS) impulzov aplikovaných na srdce. U niektorých pacientov, najmä pri použití asynchrónnych metód ChNPP, sa vyvíja atriálna fibrilácia, ktorá v 70-80% prípadov v priebehu niekoľkých minút nezávisle prechádza do sínusového rytmu. Ak má atriálna fibrilácia normosystolickú formu a pretrváva dlhý čas, štúdia sa zastaví a pacient zostane pod dohľadom. Počas paroxyzmu sa predsieňová fibrilácia s vysokou frekvenciou komorového rytmu, najmä pri prudkom zhoršení stavu pacienta, zastaví liečbou alebo defibriláciou.
Možné komplikácie transezofageálnej elektrostimulácie srdca a taktiky ich liečby
1. Bolesť počas CPES. Ich elimináciu možno dosiahnuť zmenou polohy elektródy v pažeráku, zmenou vzdialenosti medzi pólami elektródy a predĺžením trvania pulzu. V extrémnych prípadoch sa môžu podávať analgetiká.
2. Redukcia bránice a svalov hrudníka (s monopolárnou stimuláciou) vyžaduje zmenu polohy elektródy a zníženie amplitúdy pulzu.
3. Podráždenie nosohltanu a pažeráka. Znížená lokálnou anestéziou slizníc.
4. Zovretie elektródy v nosových priechodoch môže byť eliminované opatrným otáčaním elektródy okolo osi, zavedením alebo naopak odstránením vodiča.
5. Útok na stenokardiu si vyžaduje vysadenie CPPS užívaním nitroglycerínu alebo analgetík.
6. Vývoj inaktívnej NPP paroxyzmu tachykardie vyžaduje intravenózne podávanie liekov alebo kardioverzie.
7. Vývoj akútnej srdcovej alebo vaskulárnej nedostatočnosti vyžaduje okamžité ukončenie štúdie, zavedenie kardiotonických alebo kardiotonických ochorení
vazopresorové liečivá.
8. Ak sa nedodržiavajú pravidlá CPES, vo veľmi zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť komorová fibrilácia alebo asystolia, ktoré vyžadujú okamžitú resuscitáciu.