Kompresia syndrómu kmeňa celiakie: príznaky, diagnostika, liečba

Extravazálna kompresia kmeňa celiakie môže rovnako spôsobiť prolaps mitrálnej chlopne, poškodenie lymfatických uzlín brušnej dutiny, ochorenia pažeráka, zväčšený orgán, vrodené znaky anatomickej štruktúry a oveľa viac, ktoré sú schopné stláčať cievy a tvoriť kompresnú stenózu kmeňa celiakie. Pri chronickej extravazálnej kompresii kmeňa celiakie abdominálnej aorty dochádza k ischémii zažívacích orgánov. Pacienti pociťujú dyspeptické symptómy, bolesť brucha a niektoré neuro-vegetatívne poruchy, nie je však vždy možné stanoviť príčinu týchto javov v čase, pretože všetky tieto príznaky sú charakteristické pre mnohé ochorenia gastrointestinálneho traktu. Bohužiaľ, extravazálna kompresia kmeňa celiakie (ECPS) nemá žiadne špecifické príznaky, takže pacienti môžu byť liečení na rôzne ochorenia celé roky bez toho, aby vedeli, že príčina je úplne v inom.

V závislosti od oblasti poškodenia človek vyvíja určité choroby: ak trpia žalúdok a dvanástnik, vzniká gastritída, duodenitída, peptický vred; s intestinálnymi léziami - enteritídou alebo ischemickou kolitídou; ischémia pankreasu spôsobuje prejavy pankreatitídy; s poškodením pečene sa vyvinie hepatitída. Všetky tieto choroby sa často prejavujú súčasne, zhoršujú priebeh ochorenia, zhoršujú stav pacienta a sťažujú správne stanovenie diagnózy.

Príznaky ochorenia

Abdominálna bolesť je spravidla hlavným príznakom extravazálnej kompresie kmeňa celiakie. Jeho lokalizácia môže byť odlišná: v epigastriu, v oblasti ilia, v hypochondriu, v spodnej časti brucha; bolesť sa môže šíriť po celom bruchu. Jeho povaha sa tiež môže líšiť: od konštantnej matnej, bolestivej až po akútnu paroxyzmálnu bolesť. Pomerne často sa bolesť zhoršuje po jedle, pri športe alebo v strese.
Po jedle sa môže po 20-25 minútach objaviť bolesť, jej vzhľad je priamo závislý od množstva a kvality jedla: pacienti často začínajú útočiť po jedle korenistých, sladkých, studených potravín alebo veľkého množstva jedla. Obavy z nepohodlia spôsobujú obmedzenie množstva a starostlivo monitorujú kvalitu svojho jedla.

Nie menej často spôsobujú útoky bolesti a fyzickej námahy, najmä pri dlhodobej nepohodlnej polohe, ako aj pri dlhodobom športovom zaťažení. Tieto dva faktory spoločne zvyšujú riziko vzniku syndrómu bolesti, najmä v prítomnosti psycho-emocionálneho stresu.

Často sa pacienti sťažujú na dyspeptické poruchy: je tu pálenie záhy, svrbenie, horká chuť v ústach; intestinálna dysfunkcia - hnačka alebo zápcha. Pacienti často strácajú na váhe a tento trend pretrváva dlhú dobu. Pacienti sa často sťažujú na neurovegetatívne poruchy: s bolesťou, dýchavičnosťou, ťažkosťami s dýchaním, zvýšeným potením, búšením srdca, zlou prispôsobivosťou na klimatické podmienky, pocitom pulzácie v dutine brucha a únave.

obrázok: výskyt kompresného syndrómu

Diagnóza núdzovej stenózy

Vzhľadom k tomu, že príznaky tohto syndrómu nemajú žiadne výrazné príznaky a existujúce sťažnosti sú charakteristické pre mnohé iné ochorenia gastrointestinálneho traktu, existuje veľký problém so správnou diagnózou. Pacienti často „chodia k lekárom“, kde im diagnostikujú rôzne, niekedy protichodné situácie. Berú všetky druhy liečby, ktoré neprinášajú žiadnu úľavu, nie je nezvyčajné, že títo pacienti majú byť odkázaní na psychoneurológov na liečbu, pripisujúc im hypochondriu.

Pomerne často, s kompresnou stenózou kmeňa celiakie abdominálnej aorty, pacienti majú bledý, astenický vzhľad. Najčastejšie je táto diagnóza určená ženám alebo mužom v mladom veku. Dôležitým príznakom tohto ochorenia je systolický šelest pri počúvaní brušnej dutiny. Tento symptóm môže byť implicitný, existuje jeho priama závislosť od rôznych náhodných faktorov.

• Ak máte podozrenie na ECPS, lekár by mal pacienta odkázať na procedúru abdominálnej vaskulárnej angiografie: v tomto prípade sa do tepny vstrekne kontrastná látka a urobí sa röntgenové žiarenie, ktoré môže zhodnotiť existujúce zúženie kmeňa celiakie a jeho stupeň.
• Pri CT angiografii sa kontrast neinjektuje do tepny, ale do žily, inak je vyšetrenie tiež veľmi informatívne, ako je to pri prvej metóde. Táto diagnostická metóda je prístupnejšia, preto sa v praxi častejšie používa.
• Vyhodnotenie priebehu procesu dynamiky umožňuje ultrazvukové vyšetrenie abdominálnej aorty a jej vetiev. Pomocou tejto metódy vyšetrenia je možné posúdiť kvalitu krvnej cievy, rýchlosť jej prietoku. Ako samostatný typ štúdia sa neuplatňuje, len v kombinácii s angiografiou.

Pri použití všetkých týchto moderných diagnostických metód v súhrne lekári zvyšujú možnosť včasného stanovenia správnej diagnózy a v dôsledku toho správnej a účinnej liečby.

Kompresný syndróm kmeňa celiakie (KSCHS) na obrázku

Liečba kompresie kmeňa celiakie

Ak je pacientovi diagnostikovaná táto komplexná diagnóza, bude potrebovať chirurgický zákrok, pretože neexistuje iný spôsob, ako obnoviť normálne zásobovanie brušných orgánov krvou. V závislosti od zložitosti a intenzity kompresie kmeňa celiakie si lekári zvolia taktiku operácie. Z toho bude závisieť doba zotavenia po jeho zavedení a ďalšia prognóza na zotavenie pacienta.

Čím skôr bude vykonaná správna diagnóza a vykonaná úspešná operácia na dekompresiu kmeňa celiakie abdominálnej aorty, tým väčšia je pravdepodobnosť, že pacient dostane obnovenie normálnych funkcií všetkých brušných orgánov trpiacich ischémiou.

Príčiny kontrakcie kmeňa celiakie a diagnózy ultrazvukovým duplexným skenovaním

Vedecký záujem o definovanie informatívnosti neinvazívnych výskumných metód je spôsobený hľadaním cenovo dostupných metód diagnostiky a predpovedania organických a funkčných ochorení vnútorných orgánov. S porážkou viscerálnych vetiev abdominálnej aorty sa objavujú klinické príznaky charakteristické pre ochorenia gastroduodenálnej oblasti, žlčníka, pankreasu a čriev. Pacienti s ochoreniami v tejto oblasti sú diagnostikovaní organickými a funkčnými zmenami v orgánoch a sú liečení, napriek tomu sa symptómy exacerbácie ochorenia opakujú. Štúdium prietoku krvi v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty (NVVA) - kmeňa celiakie, nadradených a horných mesenterických artérií - často umožňuje stanoviť príčinu porúch orgánov a nájsť adekvátne účinné liečebné metódy. Štúdie ultrazvuku na moderných zariadeniach využívajúcich Dopplerove techniky sú novou metodikou pre vizualizáciu brušných ciev, ktorá umožňuje študovať anatomické vlastnosti a prietok krvi v arteriovenóznom lôžku a rozšíriť možnosti diagnostikovania ochorení gastroduodenálneho regiónu.

S ultrazvukovým duplexným skenovaním sa vizualizuje abdominálna aorta, počiatočné úseky kmeňa celiakie a jeho vetvy (spoločné pečeňové a slezinné artérie), ako aj nadradené a horné mesenterické artérie. Štúdia umožňuje vyhodnotiť veľkosť krvných ciev, expanziu alebo kontrakciu ich lúmenu, zmenu hrúbky steny a pomer intima a médií, aneuryzmatické výčnelky, prítomnosť aterosklerotických plakov a tiež študovať rýchlosť a povahu prietoku krvi.

Medzi hlavné znaky spôsobené poruchami obehového systému v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty patria:

• úplná neprítomnosť prietoku krvi v prípade oklúzie cievy, t
• zníženie rýchlosti prietoku krvi distálne k miestu stenózy,
• zvýšenie rýchlosti prietoku krvi priamo v mieste stenózy a turbulencie v ústach cievy,
• detekcia kolaterálneho prietoku krvi s opačným prietokom krvi počas oklúzie hlavnej cievy,
• zníženie priemeru postihnutého plavidla, t
• post-stenotická expanzia.

Použitím rôznych polôh senzora sa abdominálna aorta a jej nepárové viscerálne vetvy zobrazia v pozdĺžnych a priečnych rovinách od antero-abdominálneho prístupu. Na získanie pozdĺžneho obrazu abdominálnej aorty je senzor umiestnený vľavo od stredovej čiary tela pozdĺž zvislej osi tela, pričom orientácia skenovacej roviny je kolmá na prednú brušnú stenu smerom k chrbtici, keď je pacient na chrbte. Skenovanie sa uskutočňuje pod xipidovým procesom 1-2 cm, posunutím senzora v kaudálnom smere. Na získanie prierezu abdominálnej aorty by mal byť senzor orientovaný kolmo na čiaru záchrannej služby vľavo.

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej aorty vyzerá ako tubulárna pulzujúca štruktúra s hladkými hladkými stenami a jednotným anechoickým lúmenom. Priemer aorty pod membránou je 25-28 mm, na úrovni viscerálnych artérií - 20-24 mm. V Dopplerovej štúdii prietok krvi v aorte zodpovedá typu trupu s prítomnosťou akútneho systolického antegrádového piku s vysokou maximálnou systolickou rýchlosťou a reverzným prietokom krvi počas skorej diastoly.

Kmeň celiakie je zobrazený pri prijímaní priečnych rezov z epigastrickej oblasti. Senzor sa pohybuje od xiphoidného procesu kaudálne (o 2-3 cm), až kým sa neobjaví charakteristický znak „krídel čajok“, ktorý je spôsobený delením kmeňa celiakie na spoločné pečeňové a slezinné artérie. Cievikový kmeň je lokálne tvarovaný ako nádoba dlhá 2 až 4 cm, siahajúca pod uhlom od predného povrchu aorty. Pri priečnom skenovaní sa celiakia vizualizuje v celom rozsahu a spoločné oblasti pečene a sleziny sa vizualizujú v oblasti otvorov a v proximálnej časti. Kmeň celiakie a jeho viscerálne vetvy patria do tepien s vysokou periférnou rezistenciou.

Na získanie obrazu nadradenej mesenterickej artérie v pozdĺžnom reze sa senzor otočí o 90 °. 1-2 cm pod kmeňom celiakie určujú nadradenú mesenterickú tepnu, ktorá siaha od predného povrchu aorty. V priereze sa nachádza medzi slezinovou žilou a aortou. Nadmerná mesenterická artéria sa vizualizuje nad aortou 7 cm od miesta jej výtoku. Na získanie spektra prietoku krvi sa kontrolný objem umiestni do lúmenu cievy 1 až 1,5 cm od miesta výtoku z aorty. Registrácia spektra krvného prietoku v hornej mezenterickej tepne sa uskutočňuje v ústach. Vrchná mesenterická artéria označuje artérie s vysokou periférnou rezistenciou.

Nižšia mesenterická artéria vzniká priamo pod renálnou artériou z ľavého anterolaterálneho povrchu abdominálnej aorty. Vizualizácia horšej mesenterickej artérie je obtiažna kvôli malému priemeru (3 mm alebo menej). V niektorých prípadoch môže byť jeho obraz získaný skenovaním abdominálnej aorty v priečnej alebo pozdĺžnej rovine pod ústami ľavej renálnej artérie. Spektrum krvného prietoku dolnej mesenterickej artérie je charakterizované vysokou periférnou rezistenciou.

Kritériá pre arteriálnu vazokonstrikciu alebo oklúziu zahŕňajú kvalitatívne a kvantitatívne ukazovatele spektrálnych charakteristík Dopplerovho signálu. Vypočítajte kvantitatívne ukazovatele odrážajúce hemodynamiku ložísk artérie:

• maximálny, priemerný a minimálny prietok krvi, t
• pulzačný index (PI),
• index odporu (RI),
• systoldiastolický pomer (S / D).

Vyhodnoťte charakteristiky kvality frekvenčného spektra Dopplerových kriviek. Dôležitým znakom zúženia tepny je registrácia turbulentného prúdenia s expanziou spektra v systole a diastole. Pri neprítomnosti viditeľného zvýšenia maximálnej amplitúdy rýchlosti prietoku krvi počas turbulencie prietoku krvi sa zaznamenáva široká frekvenčná distribúcia a pokles v oblasti umiestnenej „okienkovej“ charakteristiky normálneho laminárneho pohybu krvi v arteriálnej cieve.

Najspoľahlivejším a najvýznamnejším znakom zúženia hlavnej tepny je zvýšenie maximálnej systolickej amplitúdy dopplerogramu (Obr. 1).

Maximálna rýchlosť prietoku krvi alebo maximálna systolická rýchlosť prietoku krvi (PSS) sa meria vo viscerálnych artériách na úrovni otvorov a vizualizovaných segmentov kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie. Okrem špičkovej systolickej rýchlosti prietoku krvi sa hodnotia aj indikátory nízkeho prietoku krvi, ktoré odrážajú zmeny (pokles) srdcového výdaja alebo indikujú významné zúženie cievy.

Predpokladom pre presné meranie maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi v kmeni celiakie je korekcia Dopplerovho skenovacieho uhla prietoku krvi 60 °.

Meranie parametrov prietoku krvi sa vykonáva vo fáze hlbokej inhalácie a výdychu. Za normálnych okolností sa v čase exspirácie pozoruje zvýšenie maximálnej rýchlosti systolického prietoku krvi v kmeni celiakie v priemere o 35,6 ± 5,9% v porovnaní s fázou hlbokej inhalácie. Priemerná hodnota maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi v kmeni celiakie je 98-115 m / s, v hornej mesenterickej artérii - 98-142 m / s, v horšej mesenterickej artérii - 93-189 cm / s. Podľa G. I. Kuntsevicha a kol., Maximálne hodnoty rýchlosti prúdenia krvi v kmeni celiakie zodpovedajú 128 ± 12 cm / s v hornej mezenterickej artérii - 136 ± 16 cm / s. Variabilita ukazovateľov rýchlosti prietoku krvi je jedným z dôvodov rozdielov vo výsledkoch.

V diagnóze stenózy nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty, kritériá, ktoré navrhol G. L. Moneta a kol. Autori ukázali, že maximálna rýchlosť prietoku krvi v kmeni celiakie je 200 cm / s a ​​viac, v hornej mesenterickej artérii - 245 cm / s a ​​viac, čo indikuje hemodynamicky významnú stenózu (> 70%). Citlivosť, špecificita a prediktívna hodnota testu pre kmeň celiakie bola 75%, 89% a 85%.

Okrem zmien v maximálnej rýchlosti systolického prietoku krvi bola stanovená hodnota konečnej diastolickej rýchlosti prietoku krvi v hemodynamicky významnej stenóze nadradenej mesenterickej artérie. Keď sa diastolická zložka zvyšuje, získava charakter kmeňa zmeneného typu, keď je stenóza väčšia ako 75%, mení sa typ dopplerogramu nadradenej mesenterickej artérie. Porovnávacia analýza výsledkov doplnerografie a arteriografie ukázala informatívnosť konečnej diastolickej rýchlosti prietoku krvi v diagnóze stenózy celiakie a nadradenej mesenterickej artérie. Ako výsledok štúdií sa zistilo, že pre nepárové viscerálne vetvy abdominálnej aorty je arteriálna stenóza viac ako 50% hemodynamicky významná.

Existujú rôzne etiologické faktory, ktoré spôsobujú anatomické zmeny a hemodynamické poruchy v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty. Často sa nazývajú dve hlavné skupiny príčin vedúce k zmenám v lúmene cievy: intravazálne a extravazálne. Intravazálne zmeny sú spôsobené vrodeným alebo získaným arteriálnym ochorením. Vrodené anomálie vaskulárneho vývoja zahŕňajú hypo-, apláziu, fibromuskulárnu dyspláziu, arteriovenózne malformácie; k získanej - ateroskleróze, nešpecifickej aortoarteritíde, tromboangiitíde obliterans, postembolickej oklúzii. Rozlišujú sa tieto formy arteriálnych lézií: oklúzia, patologická tortuozita, aneuryzma a tiež kombinované a kombinované formy. Stupeň zúženia cievy sa považuje za stenózu až do 50%, hemodynamicky významnú stenózu -> 50%, 75-90%,> 90%.

Extravazálna kompresia nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty je primárne asociovaná so štruktúrnymi znakmi a vývojom aortálneho otvoru diafragmy vytvorenej na prednej a bočnej strane šliach okrajov pravého a ľavého pedikula bránice, spojených stredným oblúkovým väzivom bránice a za chrbtami. Existuje kompresia ciev stredného oblúkovitého väziva bránice, jej vnútorných nôh, s účinkom na kmeň celiakie častejšie ako na horných a dolných mesenterických artériách. Príčiny častej kompresie kmeňa celiakie sú topografické znaky tepny. Vzhľadom k tomu, že stredný oblúkovitý väziv bránice sa nachádza na úrovni ústia kmeňa celiakie alebo nižšie o 2/3 stavca, počas dýchacích pohybov sa posúva a prichádza do styku s kmeňom celiakie. V dôsledku interakcie kmeňa celiakie a oblúkovitého väziva, pri výdychu, sa stlačia ústa a samotný kmeň (obr. 2).

Niekedy kompresia kmeňa celiakie nastane, keď cievka ustupuje z aorty, alebo je membrána pripojená na nízkej úrovni s normálnym výtokom tepny. Okrem toho, poruchy prietoku krvi sa vyskytujú v inflexii celiakálnej artérie, ktorá sa môže vyskytnúť v dôsledku jej nízkeho výtoku z aorty.

Ďalšou bežnou príčinou kompresie nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty je extravaskulárna kompresia nervových ganglií slnečného plexu, neurofibrózneho tkaniva celiakie plexus a nádorov.

Podľa pitevných štúdií sú zmeny v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty pozorované v 19,2-70% prípadov, podľa výsledkov angiografie - 4,4-53,5%. V kontingentoch pacientov študovaných heterogénnym vekom a pohlavným zložením sa frekvencia kompresie nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty a príčiny jej vývoja značne líšia.

I. A. Komissarov a kol. pozorovalo 538 detí vo veku 5-18 rokov s bolesťou brucha. Podľa výsledkov komplexnej štúdie ultrazvukového duplexného skenovania bola kompresia kmeňa celiakie zistená u 109 detí (20,2%), vrátane 65 (59,7%) dievčat a 44 (40,3%) chlapcov. Medzi príčiny kompresie kmeňa celiakie u detí sa zistili extravazálne účinky oblúkovitého väziva membrány, jej vnútorných nôh a kompresia celiakálneho plexu s neurofibróznym tkanivom.

L. A. Zvenigorodskaya a kol. Podľa štúdie 236 pacientov (priemerný vek 53,5 ± 2,7 rokov) s chronickou ischemickou chorobou obehových orgánov sa ukázalo, že vo väčšine prípadov (76,8%) intravaskulárna lézia nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty spôsobená aterosklerotickým procesom v artériách, V iných prípadoch bola extravazálna kompresia kmeňa celiakie spojená s vystavením kosáčikovitého väziva membrány.

AV Pokrovský poukázal na to, že podľa výsledkov Dopplerovho ultrazvuku, röntgenových a patologicko-anatomických štúdií u pacientov s aterosklerózou koronárnych artérií v 73,5% prípadov sa zistila aterosklerotická lézia nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty.

Podľa A. I. Kanayeva a kol., Ktorý študoval 325 pacientov vo veku 17 - 72 rokov (priemerný vek 35,5 ± 0,8 roka) s kompresiou kmeňa celiakie, zhoršený prietok krvi v celiakii je spôsobený hemodynamickými faktormi vyplývajúcimi z izolovaného kmeňa. stenóza kmeňa celiakie alebo v kombinácii so zhoršeným prietokom krvi v hornej mezenterickej artérii. Ďalšie patogenetické faktory hemodynamických porúch v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty zahŕňali mechanickú stimuláciu stredného oblúkovitého väziva membrány a pulznú vlnu celiakálneho plexu. Väčšina pacientov s hemodynamickými poruchami v celiakii odhalila ochorenia žalúdka, dvanástnika a pankreasu.

Podľa mnohých výskumníkov, okrem kompresie nepárových viscerálnych vetiev abdominálnej aorty, stav kolaterálneho prietoku krvi zohráva významnú úlohu vo vývoji hemodynamických porúch. Kolaterálny prietok krvi medzi kmeňom celiakie a nadradenou mezenterickou artériou poskytuje pankreatoduodenálnu arkádu. V prípade stenózy kmeňa celiakie, ktorý je hlavnou arteriálnou cievou zásobujúcou oblasť, je obehová porucha kompenzovaná redistribúciou krvi v zónach: od zóny nadradenej mesenterickej artérie do zóny kmeňa celiakie. Zlyhanie kolaterálneho prietoku krvi v redistribúcii krvi vedie k ischémii v oboch zónach (syndróm krádeže).

Jedna štúdia naznačuje spoločnú príčinnú súvislosť medzi hemodynamickými poruchami v celiakii s nadmerným vývinom mitrálnej chlopne a klinickými príznakmi prolapsu mitrálnej chlopne. L. Arcari, ktorý skúmal ultrazvukovú metódu 1560 pacientov, odhalil v 3,7% prípadov (57 osôb - 23 mužov a 34 žien) poškodený prietok krvi v celiakii. Prolaps mitrálnej chlopne bol diagnostikovaný u 47 (82,4%) pacientov so zhoršeným prietokom krvi v celiakii a 118 (7,9%; p < 0,001) без таковых признаков. У большинства пациентов с компрессией чревного ствола (средний возраст 35 ± 12 лет) не было выявлено явных причин для экстра- либо интравазального сдавления артерии. Автор многомерным статистическим анализом показал, что гемодинамические нарушения в чревном стволе являются независимым от пола и возраста фактором, связанным с пролапсом митрального клапана.

Prolaps mitrálnej chlopne a iné varianty srdcových abnormalít sa často určujú u osôb s príznakmi dedičnej dysplázie spojivového tkaniva, charakterizované systémovými zmenami. Medzi systémovými poruchami sú zaznamenané znaky vývoja, funkčné a organické ochorenia žalúdka, dvanástnika, čreva. Pretože pri dedičnej dysplázii spojivového tkaniva, okrem srdcovej architektúry, štruktúry a funkčného stavu zmeny cievneho lôžka, môže byť zhoršený prietok krvi v celiakálnom kmeni spôsobený zvláštnosťami štruktúry a metabolizmu spojivového tkaniva.

T. Scholbach vyšetril kmeň celiaka ultrazvukovou metódou u 3449 pacientov vo veku 0-18 rokov so sťažnosťami na abdominalgiu. U 1,7% (59 pacientov vo veku 22 mesiacov - 19 rokov, vrátane 81% ženského pohlavia) sa zistili príznaky syndrómu kmeňa celiakie. Výsledky sonografie boli potvrdené u 21 pacientov s použitím magnetickej rezonancie. Okrem bolesti brucha bola kompresia kmeňa celiakie sprevádzaná príznakmi bolesti na hrudníku (22%), nauzeou (29%), pálením záhy (17%), vracaním (15%), úbytkom hmotnosti (15%), postprandiálnymi príznakmi (15%). ), hnačka (14%), dýchacie ťažkosti (14%), synkopa (12%), systolický šelest cez tepnu (15%).

Skutočná prevalencia zhoršeného prietoku krvi v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty teda nebola stanovená, údaje z literatúry naznačujú variabilitu výsledkov v dôsledku heterogénnosti veku, pohlavia a klinických prejavov študovaných pacientov. Ultrazvuková diagnóza, vrátane duplexného mapovania farieb, je cenovo dostupná metóda, porovnateľná s angiografickými štúdiami, odporúčaná na skríning pacientov s poruchami obehového systému vo vnútorných cievach. V komplexnej štúdii pacientov s poruchami obehového systému v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty vznikajú ťažkosti pri identifikácii jedinej príčiny extravazálnej kompresie kmeňa celiakie, často prevládajúcej pri poruchách obehu v nepárových viscerálnych vetvách abdominálnej aorty, pretože hemodynamické poruchy sa vyskytujú pod vplyvom mnohých faktorov.

Trisvetova E. L., Varanitskaya N. M.
Bieloruská štátna lekárska univerzita, 432. hlavné vojenské klinické zdravotné stredisko ozbrojených síl Bieloruskej republiky.
Journal "Medical Panorama" № 9, október 2009.

Ako rozpoznať a liečiť stenózu kmeňa celiakie

Keď sa tepna (kmeň celiakie) odtlačí od aorty v blízkosti otvoru diafragmy, vyskytne sa konštantná bolesť brucha, je narušené trávenie, pacienti odmietajú jesť kvôli vážnemu nepohodliu, strate hmotnosti a zvýšeniu slabosti. Tento syndróm sa nazýva kompresná stenóza alebo Dunbarova choroba. Považuje sa za hlavnú príčinu ischemického ochorenia brušnej dutiny. Liečba je iba chirurgická.

Prečítajte si tento článok.

Príčiny ochorenia

Tepna, nazývaná kmeň celiakie, je vetva aorty, ktorá živí orgány hornej dutiny brucha krvou. Jeho dĺžka je len 2 cm, ale práca míľnikov hlavných tráviacich orgánov: žalúdok, pažerák, žlčník, pečeň, pankreas, časť čreva a slezina na ňom závisí.

Pod normálnou anatomickou štruktúrou sa kmeň celiakia nachádza pod otvorom diafragmy, ale ak je vrodená anomália, potom je oblúkovitý väz umiestnený pod ústami artérie a stláča jeho lumen.

Získaná stenóza celiakie spôsobuje nasledujúce faktory:

• zväčšené lymfatické uzliny;
• pankreatitída, hyperplázia pankreasu;
• opuch;
• zhutnenie alebo skleróza cievneho tkaniva;
• veľké aterosklerotické plaky;
• zarastený nervový plexus.

Zlá výživa zažívacích orgánov krvou vedie k dystrofickým zmenám v ich tkanivách a vzniku syndrómu chronickej bolesti brucha.

Odporúčame prečítať si článok o stenóze kmeňa celiakie s nohami bránice. Z neho sa dozviete o patológii a príčinách jej vývoja, symptómoch, diagnostike a liečbe.

A tu viac o získaných srdcových chybách.

Príznaky a symptómy stenózy kmeňa celiakie

Dunbarova choroba môže mať veľmi dlhý priebeh, intenzita bolesti sa mení od jemnej až po konštantnú a intenzívnu. Jeho hlavné charakteristiky sú:

• vývoj v priebehu 10 - 15 minút po jedle;
• začína v epigastrickej oblasti a pokrýva celé brucho;
• bolestivé alebo paroxyzmálne;
• zvyšuje po strese, úzkosti, zápche, cvičenie alebo prenos hmotnosti.

Vzhľadom k bolesti, jesť sa stáva bolestivé, čo robí odmietnuť jesť alebo výrazne znížiť porcie. Keďže je narušená sekrécia tráviacich enzýmov, objavujú sa príznaky dyspepsie:

• plynatosť;
• abdominálna distenzia a ťažkosť;
• nevoľnosť, záchvaty vracania;
• horkosť v ústach, pálenie záhy;
• nestabilná stolička.

Ťažká slabosť, mierne zvýšenie telesnej teploty, vyčerpanosť, potenie, ťažkosti s dýchaním, zlá znášanlivosť voči teplu a chladu vedú k výraznému zníženiu pracovnej schopnosti, sú spojené s hormonálnou nerovnováhou v tele.

Pozrite sa na video o kmeni celiakie a jeho stenóze:

Diagnostika aortálnych stavov

Ťažkosti pri identifikácii stenózy kmeňa celiakie spočívajú v tom, že klinické prejavy sú plne v súlade s takými ochoreniami, ako je gastritída, peptický vred, duodenitída, hepatitída, enterokolitída alebo pankreatitída. Podozrenie na Dunbarov syndróm je možné len vtedy, ak neexistuje tradičný dlhodobý výsledok liečby. Takíto pacienti sú často mylne diagnostikovaní ako pacienti s hypochondriou.

Pri vyšetrení sa venuje pozornosť úbytku hmotnosti, bledej pleti, citlivosti na palpáciu celej oblasti brucha a hluku počas systoly nad abdominálnou aortou. Na potvrdenie diagnózy predpísané vyšetrenia:

• tradičná angiografia alebo počítačová tomografia - kmeň celiak je viditeľný, prilepený k aorte, zúžený v oblasti úst a expandovaný pod kompresiou.
• X-ray brušných orgánov;
• Ultrazvuk abdominálnej aorty s Dopplerom.

S ich pomocou môžete posúdiť prietok krvi v kmeni celiakie a prekážky pre normálny prechod krvi, stupeň zúženia tepny.

Chirurgia pre stenózu kompresie ako jediná možnosť liečby

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:

• pretrvávajúca bolesť po jedle,
• oslobodenie od odmietnutia jesť
• úbytok hmotnosti
• angiografické znaky stenózy,
• absencia závažných komorbidít a duševných porúch.

Chirurgický zákrok je zameraný na uvoľnenie kmeňa celiakie pred kompresiou. Na tento endoskopický alebo abdominálny chirurgický zákrok možno použiť na odštiepenie stredného kĺbového väzu membrány.

Ak sa počas vyšetrenia zistia indikácie na súčasné odstránenie žlčníka alebo extrakcia kameňov z neho, môže sa to vykonať aj spolu s dekompresiou. V prípade závažnej alebo dlhodobej stenózy môže byť potrebná dilatácia artérie a inštalácia cievnej protézy alebo stentu.

Rehabilitácia po

Ak sa vykonáva laparoskopická operácia, pacienti sú na oddelení pozorovaní až 3 dni, potom sú prepustení na ďalšiu liečbu v mieste bydliska. Interakcie brucha zvyčajne vyžadujú dlhší pobyt v nemocnici, použitie antibiotickej liečby, liekov proti bolesti.

Vedené uvoľňovanie kmeňa celiakie z kompresie vedie k pomerne rýchlemu zvráteniu hlavných symptómov Dunbarovej choroby. Preto nie sú potrebné špeciálne obmedzenia pre pacientov, okrem zákazu intenzívnej fyzickej námahy a zdvíhania závažia počas celého mesiaca.

V období zotavenia sa odporúča náhradná terapia enzýmom (Kreon, Mezim Forte, Panzinorm), ako aj so zvyškovou bolesťou, môže sa preukázať menovanie antispazmodík (No-spa, Riabal).

S nárastom cholesterolu v krvi je potrebné ju znížiť pomocou stravy a liekov. Monitorovanie stavu prietoku krvi v abdominálnej aorte sa vykonáva mesiac po operácii a potom musíte navštíviť ošetrujúceho lekára aspoň raz za šesť mesiacov.

Výživa chorôb

Pred operáciou a v počiatočnom období zotavenia je výber príjmu v potrave určený stupňom porušovania procesu trávenia. Základné pravidlá varenia a výberu jedál:

• potravinové frakcie, v malých porciách 5-6 krát denne;
• v prípade syndrómu silnej bolesti sa odporúča vyčistiť teplé jedlo;
• Spôsoby varenia - varenie vo vode alebo v pare, dusenie alebo pečenie;
• musí byť na jedálnom lístku chudé mäso, rybie pokrmy;
• mliečne výrobky sa odporúča stredne tučné, nie kyslé;
• v období zhoršenia zeleniny a ovocia sa jedia varené;
• ako sa bolesť ustupuje, rozširovanie stravy je postupné.

Po operácii môžete pridať čerstvé šťavy (najprv zriedené vodou) z ovocia a bobúľ, okrem kyslých odrôd. Pred spaním môžete piť bylinkový čaj z harmančeka a mäty, šípky so suchými sušienkami alebo sušienkami.

Takáto diéta je predpísaná na obdobie 6 mesiacov až jedného roka. Lekár môže po vyšetrení odporučiť presné trvanie.

Odporúčame si prečítať článok o Fallotovom zla. Z neho sa dozviete o príčinách vzniku ochorenia, symptómoch manifestácie, diagnostiky a liečby, ako aj prognóze pre pacientov.

A tu je viac o duplexnom skenovaní hlavy a krku.

Stenóza celiakie je vrodená alebo získaná choroba, ktorá spôsobuje kompresiu tepny abdominálnej aorty diafragmatickým väzivom alebo perivaskulárnym tkanivom. Nazýva sa Dunbarov syndróm alebo ischemické ochorenie brušnej dutiny.

Hlavným prejavom je pretrvávajúca alebo paroxyzmálna bolesť brucha po jedle alebo fyzickej námahe. Klinické prejavy sú maskované chorobami tráviaceho systému. Môžete mať podozrenie na pretrvávajúce ochorenie a nedostatok výsledkov liečby. Odporúča sa operácia na radikálne zmiernenie stavu.

Objavuje sa stenóza kmeňa celiakie, dokonca aj u dokonale zdravých ľudí. Kompenzačná aortálna stenóza s nohami bránice vyžaduje liečbu vrátane chirurgického zákroku. Aké sú jeho príčiny?

Duplexný sken aorty a jej vetiev sa vykonáva na určenie rozvetvenia oblúka, rýchlosti prietoku krvi, prítomnosti plakov a iných vecí. Takáto diagnóza abdominálnej časti pomáha identifikovať patológie, aby sa mohla začať liečba alebo chirurgia rýchlejšie.

V niektorých situáciách môžu protetické artérie zachrániť životy a ich plasty môžu zabrániť vážnym komplikáciám mnohých chorôb. Môže sa uskutočniť karotída, protéza femorálnej artérie.

Ateroskleróza čriev sa môže vyskytnúť v dôsledku blokovania ciev. Príznaky - bolesť, nevoľnosť, strata vedomia a iné. Liečba je pomerne dlhá a ťažká.

U ľudí v starobe au detí je vertebrobazilárna insuficiencia. Príznaky prítomnosti syndrómu - čiastočná strata zraku, závraty, vracanie a iné. Môže sa vyvinúť do chronickej formy a bez liečby viesť k mŕtvici.

Takýto prieskum, ako duplexné skenovanie hlavy a krku, sa vykonáva podľa indikácií a na profylaxiu. Môže byť uskutočnený transkraniálny sken žíl a ciev krku, artérií hlavy, mozgu, brachiocefalických ciev. Ako to ide?

Môže byť vrodená a získaná stenóza renálnej artérie. Môže to byť správne, ľavé obličky alebo bilaterálne, ale vždy je život ohrozujúce. Ak existuje aj arteriálna hypertenzia, potom samotná liečba nestačí.

Vykonáva sa rekonštrukcia ciev po ich prasknutí, poranení, tvorbou krvných zrazenín atď. Operácie na cievach sú pomerne zložité a nebezpečné, vyžadujú vysoko kvalifikovaného chirurga.

Palpácia a perkusie srdca sa vykonávajú pri počiatočnom vyšetrení kardiológom. Vykonáva sa aj auskultizácia oblasti myokardu. Lekár určuje hranice srdca, odhaľuje absolútnu otupenosť hrán, porovnáva výsledok s normou pre vek a pohlavie.

CHRONICKÉ PORUCHY VISKERÁLNEHO KRVNÉHO OBEHU

Ochorenie je charakterizované ischemickými obehovými poruchami orgánov.

brušnej dutiny. Vyvoláva sa klinický obraz

brušné bolesti hrdla (angina abdominalis).

Etiológia a patogenéza: najčastejšie príčiny mezenterických lézií

ciev sú ateroskleróza a nešpecifická aortoarteritída, menej často

fibromuskulárna dysplázia, hypoplazia, abnormálny vývoj viscerálnych artérií

Porušenie ich priechodnosti nastáva pri extravazálnej kompresii

častejšie je odkrytý kmeň celiakie, ktorého stlačenie môže spôsobiť kosáčikovitý tvar

väzy a mediálneho pedikula bránice, hlavne v prípadoch vysokých

oddelenie tepny od aorty alebo nízke pripojenie membrány pri nízkej hodnote

vypustenie kmeňa celiakie je možné kompresiou jeho zhutneného pankreatu

Za normálnych okolností sa poskytuje adekvátne zásobovanie brušných orgánov krvou

rozvinutá sieť viacerých kolaterálnych anastomóz systému troch

viscerálnych artérií. S porážkou jedného z nich, smer prúdenia krvi pozdĺž

napríklad pri oklúzii nadradenej mesenterickej artérie

Prívod krvi do príslušných častí čreva sa vykonáva podľa

pankreatoduodenálnej anastomózy celiakie a pozdĺž oblúka Ryolan

dolný mesenterický artériový systém. Keď dôjde k resekcii oklúzie kmeňa celiakie

krv z misky hornej mesenterickej tepny. S obliteráciou nižšieho mezenterika

Tepnu príslušnej zóny zásobuje oblúk Riolanu

a okrajová tepna. Najzávažnejšie hemodynamické poruchy nastávajú, keď

simultánne poškodenie niekoľkých viscerálnych artérií.

hemodynamické poruchy sú obzvlášť výrazné vo výške

trávenie, keď existujúci prietok krvi neposkytuje správne

krvné zásobovanie určitých oblastí gastrointestinálneho traktu, v ktorom

ischémia sa vyvíja na sliznicu hypoxie a submukózne sú najcitlivejšie

vrstvy, takže glandulárny aparát podlieha dystrofii, čo vedie k zníženiu

produkcia tráviacich enzýmov a zhoršená absorpcia

narušená pečeň a pankreas. Jeden z účinkov syndrómu

chronická abdominálna ischémia je akútnym porušením viscerálnej

krvný obeh, ku ktorému dochádza v dôsledku trombózy postihnutej artérie.

Klinika a diagnostika: aterosklerotická lézia mezenterických artérií

častejšie u ľudí v strednom veku a starších, nešpecifických

aortoarteritída tejto lokalizácie sa zvyčajne vyskytuje v mladom veku

Extravaskulárna kompresia ciev sa pozoruje rovnako často v akomkoľvek

Hlavnou sťažnosťou pacientov s chronickou abdominálnou ischémiou bolesť brucha

zvyčajne sa vyskytujú 20 - 40 minút po jedle a pokračujú 1

1 / 2- 1/2 1/2 počas maximálneho funkčného obdobia

aktivity gastrointestinálneho traktu. Bolesť sa objavuje v dôsledku preťaženia

ischemických tkanív oxidovaných produktov

intraorganické nervové zakončenia.

menej často v mezogastrálnych a ľavostranných regiónoch. Zriedkavo

sprevádzané vracaním. Pacienti zaznamenali pokles bolesti a zároveň obmedzili prijímanie.

Intestinálna dysfunkcia sa prejavuje pri nadúvaní, nestabilnej stolici, zápche.

Vo fekálnych hmotách sa často nachádzajú zvyšky nestráveného jedla, hlienu

Progresívny úbytok hmotnosti je vysvetlený na jednej strane porušením sekrečného systému a

absorpčná schopnosť čriev a na druhej strane skutočnosť, že pacienti sa obmedzujú

v potravinách kvôli strachu z útoku bolesti. Tento príznak je zvyčajne

sa vyskytuje s léziami celiakie a nadradenej mesenterickej artérie.

Izolované poškodenie viscerálnych artérií je zriedkavé, častejšie

v kombinácii s léziami iných cievnych bazénov, preto majú veľký význam v roku 2006. t

diagnostika dostane správnu interpretáciu sťažností pacientov. na

abdominálna auskultácia v epigastrickom regióne je často počuť charakteristiku

systolický šelest spôsobený stenózou kmeňa celiakie alebo nadradeným mezenterikom

tepna. X-ray vyšetrenie upozorňuje

pomalý prechod bária cez črevá, plynatosť, segmentálne kŕče

intestinálne Laboratórne výskumné metódy naznačujú pokles absorpcie

a črevnú sekrečnú funkciu. Coprogram ukazuje veľké množstvo

hlienu, neutrálneho tuku a nestrávených svalových vlákien. výsledok

Štúdie rádioizotopov zvyčajne naznačujú zníženie absorpcie131

I-triolena a absorpcia kyseliny 131 I-maslovej. S progresiou ochorenia

vyvíja sa dysproteinémia, ktorá sa vyznačuje poklesom albumínu a zvýšením hladiny

globulíny, zvyšuje aktivitu ALT a LDH, zvyšuje indikátory tymolu

Aortografia vytvorená v anteroposteriorných a laterálnych projekciách umožňuje

vyhodnotiť stav úst celiakie a vyšších mesenterických tepien. Na angiograme

pri chronickej abdominálnej ischémii zistenej ako priame príznaky lézie

viscerálne artérie (defekty vyplnenia, poststenotická expanzia,

zúženie, oklúzia ciev) a nepriame (retrográdne plnenie postihnutých

tepny, zábrany).

Liečba: v miernych prípadoch sa pacienti podrobujú konzervatívnej terapii, vrátane liečby

diéty, antispasmodické a anti-sklerotické lieky, lieky, ktoré sa zlepšujú

metabolizmus tkanív a reologické vlastnosti krvi. S porážkou dvoch z troch

viscerálne artérie vyžadujú chirurgický zákrok. S porážkou jedného viscerálneho

tepna by mala brať do úvahy závažnosť ischemických porúch a stupeň vývoja

Aby sa eliminovala vonkajšia kompresia kmeňa celiakie, je potrebná dostatočná pitva

cicatricial mediálne nohy diafragmy, kosáčikového väzu alebo vlákien

solárny plexus. Keď stenózy a oklúzie v ústach viscerálnej

artérie sú účinnou endarterektómiou av prípadoch bežných lézií

voľbou je buď resekcia postihnutej oblasti, po ktorej nasleduje jej

Ako sa prejavuje stenóza kmeňa celiakie?

Stenóza kmeňa celiakie je zúžením aorty, hlavnej cievy zodpovednej za dodávanie krvi do brušných orgánov. Vývoj tejto patológie vedie k závažným poruchám v gastrointestinálnom trakte.

Mechanizmus vývoja ochorenia

Kmeň celiakie je veľká vetva abdominálnej aorty, ktorá je pokračovaním hrudnej aorty. Spolu tvoria dôležitý uzol veľkého kruhu krvného obehu, ktorý je určený na dodávanie živín a kyslíka do brušných orgánov.

Kmeň celiakie sa odchyľuje od aorty na úrovni dvanásteho hrudného stavca, v mieste aortálneho otvorenia membrány. Pobočky do troch tepien: pečeň, slezina a ľavá pankreas, ktoré dodávajú krv do nasledujúcich orgánov:

• žlčníka;
• pankreasu;
• žalúdok;
• pečene;
• slezina.

Napriek svojej relatívne malej veľkosti (asi 2 cm) je celiakia dôležitým orgánom ľudského tela zodpovedného za fungovanie tráviaceho systému. Patologické zúženie lúmenu krvných ciev vedie k vzniku stenózy kmeňa celiakie. Výsledkom je porucha gastrointestinálneho traktu, ktorá môže viesť k rozvoju abdominálneho ischemického syndrómu.

Príčiny stenózy v abdominálnej aorte

Najčastejšou príčinou stenózy kmeňa celiakie abdominálnej aorty je vrodená porucha štruktúry aortálneho otvoru. Normálne je oblúkovitý väziv bránice umiestnený nad ústami kmeňa celiakie. Umiestnenie väziva pod ústami je abnormálne a vedie k zúženiu tepny.

Súčasne je možné ochorenie získať a vyvíjať počas dlhého časového obdobia. Jeho vzhľadu môžu predchádzať takéto patologické zmeny: t

• prolaps mitrálnej chlopne;
• ochorenia lymfatického systému;
• patologické zväčšenie zažívacieho traktu;
• aterosklerotické zmeny aorty;
• poranenia brušných orgánov.

Príznaky ochorenia

Extravazálna kompresia kmeňa celiakie (Dunbarov syndróm) sa môže dlhodobo vyvíjať asymptomaticky. V počiatočných štádiách je jediným znakom vývoja ochorenia neprimeraná bolesť brucha. Často sa môže objaviť bolesť nejaký čas po jedle a trvá niekoľko hodín.

Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti brucha, niekedy siahajúca až po celé brucho. Je paroxyzmálna, konštantná alebo boľavá.

Takéto faktory môžu vyvolať podráždenie receptorov bolesti:

• príjem potravy;
• stresujúce situácie;
• nepravidelné stolice;
• športové zaťaženie (beh, skákanie);
• vzpieranie;
• dlhodobé sedenie v sede;
• na sebe tesné oblečenie.

Výskyt bolesti po jedle spôsobuje, že ľudia buď úplne odmietajú jesť, alebo obmedziť svoj objem. Záchvaty sú často zhoršené konzumáciou sladkých, korenených alebo studených potravín. Zároveň sa pacienti snažia znížiť fyzickú aktivitu. Dokonca aj zvyčajné každodenné práce (umývanie, čistenie alebo umývanie podlahy) vyvolávajú nepríjemné pocity.

Symptómy stenózy kmeňa celiakie

Kompresia abdominálnej aorty sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• závažnosť;
• pocit plného žalúdka;
• opuch;
• plynatosť;
• zápcha;
• hnačka;
• nevoľnosť;

• pálenie záhy;
• grganie;
• úbytok hmotnosti;
• horúčka;
• zvýšené potenie;
• búšenie srdca;
• slabosť.

Kompresná stenóza kmeňa celiakie môže vyvolať výskyt ochorení, ako je gastritída, kolitída, duodenitída, pankreatitída, hepatitída alebo vred. Štandardné spôsoby terapie v tomto prípade budú neúčinné, pretože príčinou vzniku patologických zmien je Dunbarov syndróm. Včasná diagnostika a správna liečba môžu zabrániť rozvoju abdominálnej ischemickej choroby a ďalším život ohrozujúcim patologickým zmenám.

Diagnóza syndrómu Dunbar

Výsledok liečby závisí od včasnej a správnej diagnostiky ochorenia. Symptomatológia stenózy kmeňa celiakie sa nelíši od klinických prejavov iných ochorení brušnej dutiny, čo značne komplikuje diagnózu.

Často je choroba maskovaná ako iné patologické zmeny. V dôsledku toho je pacient nútený prejsť od jedného lekára k druhému bez výsledkov a liečiť neexistujúce ochorenia. Potom, ako príčina ochorenia spočíva v Dunbar syndróm.

Pri vyšetrovaní pacienta by mal lekár venovať pozornosť takým charakteristickým príznakom ochorenia, ako je bledosť kože, úbytok hmotnosti, bolestivé pocity pri snímaní brucha a hluku v kmeni celiakie.
Pri vykonávaní diagnostiky musíte vykonať:

• X-lúče žalúdka, dvanástnika a pažeráka;
• Ultrazvuk peritoneálnych orgánov a malej panvy;
• vyšetrenie žalúdka a konečníka pomocou endoskopu.

Tieto manipulácie pomáhajú vylúčiť prítomnosť iných patologických stavov.
Počítačová tomografia pomôže identifikovať možné poruchy obehového systému a zistiť príčiny ochorení brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru. Postup zahŕňa intravenózne podanie kontrastného činidla, ktoré umožňuje vyhodnotiť funkčnosť a priepustnosť ciev abdominálnej aorty a jej vetiev.

Zistite stav kmeňa celiakie, určte stupeň vazokonstrikcie pomocou Dopplerovho ultrazvuku. V prípade potreby je možné vykonať priamu angiografiu ciev. Vyšetrenie sa uskutoční vložením katétra cez femorálnu artériu do aorty, po čom nasleduje inštalácia do kmeňa celiakie.

Konzultácie s gastroenterológom a ženami, gynekológom by mali byť zahrnuté do komplexu diagnostických opatrení.

Ako sa zbaviť stenózy kmeňa celiakie?

Jediný spôsob, ako liečiť stenózu kompresie kmeňa celiakie je chirurgický zákrok. V podstate sa operácia vykonáva dekompresnou laparoskopiou, uvoľnením ciev a znížením tlaku na obehový systém.

Postup zahŕňa zavedenie chirurgických nástrojov cez malé rezy, ktoré môžu významne znížiť pooperačný čas. Rezy sa hoja rýchlo a bezbolestne. Použitie laparoskopickej metódy pomáha pacientom vyhnúť sa pooperačným komplikáciám, ako je prietrž, zápal a zrasty v mieste pooperačných jaziev.

Ak má pacient v anamnéze okrem Dunbarovho syndrómu, ochorenia žlčníka alebo diafragmatickej prietrže, možnosť kombinovať tieto operácie.

Úspešne vykonaná operácia nevyžaduje žiadnu pooperačnú liečbu. Niekedy môže byť potrebné použiť antibakteriálne látky.
Po chirurgickej liečbe potrebuje pacient starostlivú pozornosť, čo znamená vykonanie komplexnej štúdie každých šesť mesiacov.

Pri prvých príznakoch ochorenia je potrebné sledovať celkový stav tela a poradiť sa s lekárom. V prípade detekcie, keď môže byť re-diagnostika, kompresia ciev kmeňa celiakie, priradená druhá operácia. V tomto prípade sa opäť vykoná disekcia väzov membrány.

Preventívne opatrenia

Komplex preventívnych opatrení je zameraný na predchádzanie vzniku ochorenia, ktoré zahŕňa pravidelné návštevy špecializovaných špecialistov na včasnú diagnostiku. Dôvodom komplexnej diagnózy je prítomnosť bolesti v brušnej dutine, pri ktorej terapeutické ošetrenie nedáva požadovaný účinok. Nie je možné varovať len abnormálnu štruktúru orgánov a vrodenú vazokonstrikciu.

V prípade stenózy kmeňa celiakie abdominálnej aorty je absolútne kontraindikované samoliečivo, aby sa zabránilo nezvratným následkom. Nezabudnite, že úspech liečby závisí od včasnej zdravotnej starostlivosti.

6.10. Syndróm chronickej abdominálnej ischémie

Chronické porušovanie viscerálneho krvného obehu je ochorenie charakterizované ischemickými poruchami krvného obehu brušných orgánov v dôsledku rôznych porušení viscerálnych tepien. V literatúre je táto nozologická forma známejšia pod pojmom angína abdominalis, ktorú prvýkrát navrhol Vaselli (1903).

Mechanizmus vzniku bolesti je identický s angínou pectoris a je spojený s nedostatkom prietoku krvi do aktívne fungujúcich abdominálnych orgánov v dôsledku zhoršeného prietoku krvi cez zmenené viscerálne artérie.

História štúdia patológie viscerálnych vetiev abdominálnej aorty sa začala v roku 1843, keď nemecký patológ Tiedemann pri pitve odhalil asymptomatickú oklúziu hornej mezenterickej artérie. V roku 1869 pri nekropsii objavil Chiene oklúziu všetkých troch viscerálnych tepien u pacienta, ktorý zomrel na roztrhnutý aneuryzmus abdominálnej aorty.

Schnitzler (1901), Pal (1905), Warburg (1905) a iní poukázali na vývoj bolesti brucha v dôsledku nedostatočného zásobovania čreva krvou. sa má považovať za angínu abdominalis. Goyet (1912) trval na tom, že bolesť brucha je spôsobená črevnou ischémiou spôsobenou cievnymi aterómami. Schnitzler (1901) prvýkrát systematizoval symptómy pozorované u pacientov s chronickou abdominálnou ischémiou a identifikoval triádu symptómov: bolesť brucha, dysfunkcia čriev, progresívny úbytok hmotnosti.

VaseSh (1903) túto možnosť potvrdil

rozvoj bolesti brucha pri aterosklerotických oklúznych léziách viscerálnych vetiev aorty. Autorka zároveň navrhla možnosť ich jediného vzniku s bolesťou pozorovanou pri angíne pectoris ako výsledok ischémie myokardu. Vzhľadom na to, že klinicky sú tieto patologické procesy sprevádzané bolesťou, autor navrhol nazvať tieto symptómy, prejavujúce sa nedostatočnosťou viscerálnej cirkulácie, analogicky termín angína abdominalis.

Prelomom v štúdii chronických okluzívnych lézií viscerálnych vetiev abdominálnej aorty bol vývoj a zavedenie metód rentgenového kontrastu na štúdium krvných ciev. V roku 1959 Mikkelsen a Zaro pomocou angiografie odhalili stenózu nadradenej mesenterickej artérie a o niečo skôr, v roku 1958, Shaw a Maynard hlásili úspešnú transaortálnu endarterektómiu z vyššej mesenterickej artérie. V Rusku bola prvá úspešná operácia na viscerálnych artériách (protetický kmeň celiakie) vykonaná A.V. Pokrovsky (1962).

Otázka terminológie v literatúre stále nie je úplne vyriešená. Je známych viac ako 20 termínov, ktoré definujú uvedený symbo-komplex. Najznámejšie z nich sú "bolesti brucha", "črevné bolesti v krku", "mezenterické intestinálne zlyhanie", "chronická ischémia čriev", "abdominálny ischemický syndróm", "chronická ischémia zažívacích orgánov" atď. "navrhol A.V. Pokrovsky a P.O. Kazanchyan (1979), najpresnejšie odráža patogenézu ochorenia.

Výskyt ochorenia nie je presne známy. Podľa pitiev sa frekvencia lézií viscerálnych artérií pohybuje od 18,7 do 76% z celkového počtu patologických pozorovaní [Kurbangaliev SM. et al., 1974; Menon, Gratt, 1983; Bangash, 1990], zatiaľ čo v angiografickej štúdii dosahuje miera detekcie lézií viscerálnych artérií 10 - 77% [Pokrovsky AV, 1979; Hansen a kol., 1983; Ernst etal, 1993].

Frekvencia identifikovaných lézií samozrejme závisí od počtu študovaných pacientov, takže mnohí autori poznamenávajú, že celková frekvencia klinického prejavu lézií viscerálnych artérií je omnoho nižšia a pohybuje sa od 2 do 36,5% [Pokrovsky AV et al., 1989; Olbbert a kol., 1990]. Operácie na tejto patológii v priemere 2% všetkých operácií na abdominálnej aorte a jej vetvách.

Patofyziológia krvného obehu. Fyziológia viscerálneho obehu je charakterizovaná tým, že

Obr. 6.38. Celiakia-mesenterická anastomóza (riolanův menší oblúk) s oklúziou kmeňa celiakie. Cesta kolaterálneho prietoku krvi z nadradenej mesenterickej artérie je vyznačená šípkami.

v skutočnosti všetky tri viscerálne tepny v období prenatálneho vývoja predstavujú jedinú nádobu. Tri nepárové vetvy (kmeň celiakie, nadštandardné mezenterické a dolné mezenterické artérie) sú vzájomne prepojené, vytvárajúc potenciálne existujúcu cestu cievneho prietoku krvi, cez ktorú sa krv môže pohybovať v akomkoľvek smere (kaudálne a lebečné), pričom dodržiava zákony hydrodynamiky (od väčšieho po menší arteriálny) tlak). Táto jednota cievneho systému brušných orgánov je spôsobená prítomnosťou vrodených kolaterálnych anastomóz (intrasystémových anastomóz).

Celiakia, mezenterická anastomóza (malý oblúk Riolana) poskytnutie zabezpečenie spojenia bazén Celiac tepny a nadradené mezenterické tepny a vedenie vyrovnanie schodku prúdenie krvi v týchto cievach, v tomto poradí, v lebečnej a chvostové smeroch, vytvorených v dôsledku vetví pankreatickej dvanástnika komplex: horná pankreatoduode-ČNÝ tepna čo je vetva kmeňa celiakie, ohýbajúca sa okolo hlavy pankreasu pozdĺž jej obvodu, anastomózy s dolnou pankreato-duodenálnou artériou, druhý vietor pohľad na nadradenú mesenterickú artériu (Obr. 6.38). Cesta prietoku krvi je nasledovná: a.coeliaca - a. gepatica communis - a.gastro-duodenalis - a.pancrea-ticoduodenalis superior (z kmeňa celiakie) - a.pancreatico-duodenalis inferior - a.mesenterica superior (do bazéna nadradenej mesenterickej artérie).

Mezenterická anastomóza, ktorá vykonáva kolaterálne spojenia horných a dolných mezenterických artérií, je tvorená anastomózou hornej mezenterickej artérie s inferiornou mesenterickou artériou (Obr. 6.39). Priama mezenterická anastomóza je v literatúre známa ako riolanový oblúk. Ten je dobre rozvinutý v

85% prípadov. Dôležitým spojením medzi nadradenými a horšími mezenterickými artériami je okrajová arteria Drymond. V oblasti slezinného uhla hrubého čreva, ľavá vetva hrubého čreva anastomózy strednej tepny hrubého čreva s ľavým hrubým črevom hrubého čreva zo systému dolnej mesenterickej artérie: a.mesenterica superior - a.colica media (zo systému nadradenej mesenterickej artérie) - a.colica sinistra - a.mesenterica inferior (v systéme nižšej mesenterickej artérie). Ide o tzv. Griffithov bod - kritický segment v oblasti slezinného uhla hrubého čreva. U 15% ľudí nie sú anatomicky interarteriálne anastomózy vrodené a zásoby krvného obehu v hornej a dolnej mezenterickej artérii sú otvorené, čo vytvára reálne predpoklady pre ischémiu slezinného uhla hrubého čreva v akomkoľvek systéme mezenterických artérií.

Teda v dôsledku celiakie, mezenterických a mezenterických anastomóz je krvný obeh vo všetkých troch viscerálnych artériách úzko prepojený a predstavuje, ako to bolo, jedinú cievnu panvu.

Normálne abdominálne orgány obsahujú 25 - 35% krvi celého tela, zatiaľ čo v pečeni av portálovom systéme 65% tohto množstva a ďalších 10% v slezine. Len 25% sa nachádza v cievach žalúdka, čriev a pankreasu. Všeobecne platí, že viscerálny prietok krvi je približne 1,3-1,5 l / min (kmeňa celiakie - 700-750 ml / min, horná mesenterická artéria - 450-500 ml / min, dolná mezenterická artéria - 150-200 ml / min). V procese trávenia sa mení smer prúdenia krvi. Po prvé, väčšina krvi sa posiela do nádrže kmeňa celiakie, potom striedavo do bazéna horných a dolných mezenterických tepien.

Obr. 6.39. Mezhnovsechnyho anastomóza (oblúk Riolana) s oklúziou inferiornej mesenterickej artérie. Cesta kolaterálneho prietoku krvi z nadradenej mesenterickej artérie je vyznačená šípkami.

Počas ischémie sú primárne postihnuté sliznice a submukózne vrstvy gastrointestinálneho traktu, vyvíja sa dystrofia žľazového aparátu, čo vedie k zníženiu produkcie aktívnych tráviacich enzýmov.

Stupeň závažnosti ischémie však závisí od zmien objemovej rýchlosti prietoku krvi vo vnútorných artériách a od stupňa jeho kompenzácie. Keď stenóza alebo oklúzia jednej alebo viacerých viscerálnych tepien mení smer prúdenia krvi v kolateráloch. Tak, s oklúziou nadradenej mesenterickej artérie, sa najprv mení smer prietoku krvi cez pankreato-duodenálne anastomózy a krv z celiakálnej artérie vstupuje do systému nadradenej mesenterickej artérie.

Obr. 6.40. Stenóza kmeňa celiakie a oklúzia hornej mesenterickej artérie (ľavá laterálna projekcia). Naplnenie nádrže nadradenej mesenterickej artérie sa vykonáva z celiakie v dôsledku celiak-mesenterickej anastomózy.

(obr. 6.40). Keď je okienko celiakie uzavreté, prietok krvi je kompenzovaný systémom nadradenej mesenterickej artérie cez rovnaké pankreato-duodenálne anastomózy, ktorými sa prietok krvi uskutočňuje už v lebečnom smere. V tomto prípade sa kompenzácia prietoku krvi v systéme celiakie mení v závislosti od toho, ktorá časť gastrointestinálneho traktu je trávenie. Takže pri trávení potravy v žalúdku je kompenzačný prietok krvi zo systému nadradenej mesenterickej artérie veľký. Potom, keď jedlo vstúpi do tenkého čreva (zásoba krvi nadradenej mesenterickej artérie), všetka krv je nasmerovaná na ňu. V tomto čase nemôže nadradená mesenterická artéria ďalej darovať časť krvi do zásob stenotickej celiakie;

Kmeň kmeňa, napriek prítomnosti kolaterálnych laterálov, vedie k nedostatočnému prietoku krvi v dôsledku nedostatočného vypúšťania krvi z nadradeného systému mesenterických tepien. V prípade stenózy alebo oklúzie spodnej mezenterickej artérie je kolaterálny prietok krvi spôsobený nadradenou mesenterickou artériou pozdĺž riolanového oblúka.

Pri súčasnej oklúzii horných a dolných mezenterických artérií sa všetka kompenzácia uskutočňuje celiakiou a kaudálnym smerom krvného prietoku cez kolaterály. V prípadoch simultánnej oklúzie celiakie a vyšších mesenterických artérií je zhoršený viscerálny prietok krvi kompenzovaný hornou mesenterickou artériou v lebečnom smere cez Riolanský oblúk a potom pankreatoduodenálne anastomózy (Obr. 6.41).

Existuje ďalšia možnosť viscerálnej cirkulácie v oklúzii abdominálnej aorty. V týchto prípadoch dolná mezenterická tepna vďaka svojim anastomózam s vnútornými ileálnymi artériami zabezpečuje prekrvenie orgánov panvy a dolných končatín. Existuje špecifický steal syndróm (lúpežový syndróm) viscerálnej cirkulácie (Obr. 6.42). Ak nie sú ovplyvnené proximálne viscerálne artérie (kmeň celiakie, horná mesenterická artéria), potom je tento deficit krvného obehu zvyčajne dobre kompenzovaný.

Avšak s oklúziou inferiornej mesenterickej artérie dochádza k dvojitému „ukradnutiu“ proximálnej viscerálnej vetvy. V čase fyzickej námahy na dolných končatinách je drasticky vyčerpaný viscerálny prietok krvi (v dôsledku syndrómu aorto-iliakálneho stealu a intravaskulárnej lúpeže).

Pri extravazálnej kompresii celiakie je krvný obeh v jej systéme narušený nielen znížením objemového prietoku krvi, ale aj reflexom.

Obr. 6.41. Sériové angiogramy pacienta s nešpecifickým objemom aortoarteria s oklúziou kmeňa celiakie a nadradenej mesenterickej artérie (priama projekcia). Prívod krvi do čreva sa vykonáva zo spodného mesenterického arteriálneho retrográdu v kraniálnom smere. Spočiatku sa naplní povodie nadradenej mesenterickej artérie (cez riolanový oblúk), potom kmeň celiakie (celiakia-mesenterická anastomóza).

torický spazmus distálneho cievneho lôžka.

V prítomnosti aterosklerotického plaku v ústach viscerálnej artérie nie je možné vylúčiť ešte jeden mechanizmus poruchy obehu v jeho povodí, mikroembolizmus kúskami krvnej zrazeniny alebo plaku.

Etiológie. Syndróm chronickej abdominálnej ischémie je spôsobený funkčnými, organickými a kombinovanými príčinami cievnych lézií.

Funkčné zmeny zahŕňajú arteriospazmus, hypotenziu centrálneho pôvodu, hypoglykémiu, medicínske ochorenia, polycytémiu.

Organické zmeny môžu byť spôsobené veľkou skupinou vrodených a získaných príčin lézie (podľa AV Pokrovského, 1979), z ktorých každý obsahuje extravazálne a intravazálne faktory.

Vrodené extravazálne príčiny spravidla spôsobujú patológiu celiakie. Patrí medzi ne anomálne uvoľnenie kmeňa celiakie jeho zvyčajné

anatomický variant, syndróm "otcov" (nižšie diafragmatické tepny), kompresia

Obr. 6.42. Angiogram pacienta s vysokou oklúziou abdominálnej aorty (ateroskleróza). Intraviscerálna lúpež povodí celiakie a vyšších mezenterických tepien sa vyskytuje v dôsledku prekrvenia panvových orgánov a tepien dolných končatín.

prvky celiakie artérie bránice (stredná noha a kosáčikový ligament) a niektoré ďalšie.

Získané extravazálne príčiny môžu byť spôsobené kompresiou artérie s nádormi pancreatoduodenálnej zóny, jazvami (periarteriálna fibróza), abdominálnou a torakabdominálnou aneuryzmou aorty.

Vrodené intravazálne príčiny porúch krvného obehu vo viscerálnych artériách sú zriedkavé (aplázia, hypoplazia viscerálnych artérií, fibromuskulárna dysplázia).

Hlavná úloha pri vzniku chronickej abdominálnej ischémie sa pripisuje získaným intravaskulárnym príčinám, ktoré zahŕňajú predovšetkým aterosklerózu.

Druhé miesto medzi etiologickými faktormi patrí nešpecifická aortoarteritída.

Medzi inými ochoreniami, ktoré spôsobujú intravazálne získané lézie viscerálnych artérií, tromboangiitis obliterans, nodulárna periarteritída, systémový lupus erythematosus atď.

Vzhľadom na významný nárast frekvencie traumatických (bodných a strelných) poranení, najmä v posledných rokoch, význam traumatickej arteriovenóznej fistuly viscerálnych artérií v patogenéze vývoja chronickej ischémie brušnej dutiny prudko narastá.

Pred naším letopočtom Saveliev a kol. (1999) oddelene rozlišujú ischemickú dysfunkciu tráviaceho systému, pozorovanú s úplnou nedotknuteľnosťou hlavných viscerálnych artérií, ale vyskytujúcu sa na pozadí izolovaných porúch mikrocirkulácie pri dyslipoproteinémii, ktorá sa podľa autora môže považovať za samostatnú formu ischemického ochorenia tráviaceho systému s vlastné

diagnostika a klinický priebeh.

Priebeh ochorenia. Okluzívne lézie viscerálnych vetiev aorty spôsobujú rôzne stupne obehových porúch v tráviacich orgánoch. A to je celkom prirodzené, pretože sa líšia v ich genéze, umiestnení a rozsahu lézie, vyvíjajú sa u jedincov s nerovnakými kompenzačnými schopnosťami kolaterálneho obehu. Tieto faktory určujú prítomnosť určitých štádií počas lézií viscerálnych vetiev a porúch obehového systému, ktoré sa vyvinuli v zažívacích orgánoch.

Počas chronických porúch viscerálneho krvného obehu existujú tri štádiá: 1) kompenzované alebo predklinické; 2) stupeň subkompenzácie; 3) stupeň dekompenzácie.

Kompenzovaná fáza indikuje funkčne nevýznamný stupeň stenózy artérií alebo prítomnosť dobrej kolaterálnej cirkulácie, ktorá zabezpečuje tok dostatočného množstva krvi do zásobníka postihnutej línie. V tomto štádiu chýba ischémia per se v tráviacich orgánoch. Je zachovaná adekvátnosť zásobovania orgánov všetkých troch tepien v krvi. Lézie viscerálnych vetiev v tomto štádiu sú náhodne zistené pri skúmaní pacientov o patológii aorty a jej ďalších vetiev.

Ako postupuje oklúzia a klesá kompenzačná kapacita kolaterálneho obehu, je narušená existujúca rovnováha. Objavujú sa počiatočné príznaky ischémie zažívacích orgánov. Spočiatku sa nachádzajú vo výške svojej funkčnej aktivity - pri trávení potravy, keď sú brušné orgány v stave aktívnej funkčnej aktivity.

Za normálnych podmienok, v dôsledku redistribúcie krvného prietoku medzi rôznymi arteriálnymi bazénmi a smeru prúdenia krvi do orgánov vo funkčne aktívnom stave, sa zvyšuje prietok krvi do orgánov brucha vo výške tráviaceho systému (v priemere o 32%). Celý proces sa riadi komplexnými neuro-reflexnými a humorálnymi mechanizmami.

V prítomnosti oklúzie jednej alebo dvoch viscerálnych vetiev je nedostatok prietoku krvi kompenzovaný rastúcou funkčnou aktivitou kolaterálneho viscerálneho krvného obehu.

Vzhľad abdominálnych simptomokompleks indikuje rozloženie kompenzačných možností kolaterálneho obehu a nástup ďalšieho štádia v priebehu ochorenia - štádium subkompenzácie viscerálneho obehu.

Počiatočné klinické príznaky, ktoré sa objavili len pri funkčnom zaťažení zažívacích orgánov, sa postupne zvyšujú a objavujú sa neskôr aj pri minimálnom fyziologickom zaťažení zažívacieho traktu a niekedy zostávajú mimo aktu trávenia - v stave funkčného odpočinku brušnej dutiny, čo indikuje prítomnosť konštantného stavu. nedostatok krvného zásobenia zažívacích orgánov a nástup dekompenzačného štádia. V tomto štádiu sa spravidla objavujú všetky príznaky chronickej abdominálnej ischémie: bolesť brucha po jedle, zhoršená absorpcia a motorické funkcie čreva a progresívna strata hmotnosti.

Porážka viscerálnych artérií pri ateroskleróze je charakterizovaná skutočnosťou, že aterosklerotický plak sa najčastejšie nachádza v segmente proximálnej artérie,

zvyčajne nie viac ako 1,5-2 cm od úst a zvyčajne prechádza od steny aorty. Pri tejto chorobe sa do procesu častejšie zapája dolná mezenterická artéria ako kmeň celiakie a nadradená mesenterická artéria. Naopak nešpecifická aortoarteri-ita je viac charakteristická pre súčasné poškodenie celiakie a nadradenej mesenterickej artérie. Povaha takejto angažovanosti je identická s aterosklerotickou - postihnuté sú proximálne segmenty týchto artérií.

Pri ateroskleróze a nešpecifickej aortoarteritíde je lézia len viscerálnych artérií veľmi zriedkavá. Spravidla sa kombinujú so súčasným zapojením do patologického procesu a abdominálnej aorty.

Praktický význam má táto pravidelnosť: príčinou izolovanej lézie celiakie je často extra-vasálna kompresia; Vyššia mesenterická artéria je o niečo častejšie ovplyvnená nešpecifickou aortoarteritídou ako aterosklerózou. Nižšia mesenterická artéria primárne trpí aterosklerózou.

Extravazálna kompresia a nešpecifická aortoarteritída sú častejšie u žien: ateroskleróza, ako je známe, je ochorenie mužov.

Priebeh chronického syndrómu abdominálnej ischémie je stále progresívny. Vzhľadom k tomu, že získané choroby nemôžu zostať stabilné počas celého života pacienta a postupovať, existujúci stupeň stenózy sa s časom postupne zvyšuje. Pri extravazálnej kompresii vedie trvalé poranenie tepny k jej rakovinovej stenóze.

Akútne porušenie viscerálneho krvného obehu je jedným z pravidelných dôsledkov chronickej abdominálnej ischémie.

Klinický obraz. Pojem "chronický syndróm abdominálnej ischémie" kombinuje klinické symptómy ischémie v troch rôznych povodiach: kmeň celiakie, horné a dolné mezenterické artérie. S hypoteticky úplnou izoláciou týchto povodí sa zdá, že klinický obraz ischémie každého z nich by bol prehľadnejší a živší. Avšak prítomnosť jediného systému viscerálnej cirkulácie do značnej miery mieša kliniku ischémie týchto povodí, čo sťažuje vykonávanie diferenciálnej diagnózy v dôsledku lúpežných syndrómov.

Podľa preferenčných klinických prejavov je však možné rozlišovať štyri formy ochorenia:

proximálna mezenterická - proximálna enteropatia (dysfunkcia tenkého čreva);

distálna mezenterická - terminálna kolopatia (dysfunkcia prevažne v ľavej polovici hrubého čreva);

MR Kuznetsov a kol. (1999) považujú za účelné vybrať šesť klinických variantov chronickej abdominálnej ischémie: erozívne ulcerózne, pseudo-pankreatické, dyskinetické, cholecystové, gastralgické a pseudotominálne.

Hlavnou sťažnosťou pacientov s chronickou ischémiou brucha je bolesť v dôsledku ischémie zažívacieho systému, ktorá vedie k hypoxii a metabolickým poruchám. Tieto prenášajú podráždenie slnečného alebo nadradeného mezenterického nervového plexu. S porážkou celiakálnej artérie je syndróm bolesti spojený aj s hypoxiou pečene. Bolesť sa zvyčajne objavuje 20-25 minút po jedle a trvá 2-2,5 hodiny, t.j. počas celej doby prechodu

polievka cez črevá. Bolesť zvyčajne ustupuje sama od seba a objavuje sa pri jedle.

Vo väčšine prípadov je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti a vyžaruje do pravej hypochondria (zóna ischémie kmeňa celiakie). Okrem toho môže byť lokalizovaný aj v mezogastriu (povodie hornej mezenterickej artérie) a v ľavom iliaku (nedostatočné prekrvenie v horných mezenterických artériách).

Syndróm bolesti klesá s ostrým obmedzením príjmu potravy - syndróm malých potravín. Niektorí pacienti zaznamenávajú pocit konštantnej ťažkosti v žalúdku, najmä v epigastrickej oblasti. Zvracanie sa pozoruje zriedkavo.

Druhým hlavným príznakom chronickej abdominálnej ischémie je intestinálna dysfunkcia, ktorá sa prejavuje zhoršenými motorickými, sekrečnými a absorpčnými funkciami. Rozlišujú sa dve formy črevnej dysfunkcie počas jej chronickej ischémie - proximálna a terminálna enteropatia. S porážkou nadradenej mesenterickej artérie trpia hlavne sekrečné a absorpčné funkcie čreva, zatiaľ čo oklúzia horšej mesenterickej artérie narúša evakuačnú funkciu hrubého čreva. Tieto zmeny sa najprv prejavujú vo forme nestabilnej, netvorenej, voľnej, plodnej stolice, nepríjemnej hnačky zle strávenej potravy, nutkania k stoličke čoskoro po jedle, prejedaniu sa, nepohodlia v črevách, nadúvaniu. Vyčerpávajúca hnačka je nahradená bolestivou a pretrvávajúcou zápchou. V budúcnosti sa objavuje nadúvanie.

Proximálna enteropatia má tri štádiá:

• ischemická funkčná enteropatia, pri ktorej dochádza k zvýšenej motilite, zhoršenej absorpcii a plynatosti na pozadí zvýšenej peristaltiky;

ischemická enteritída s rôznymi bolesťami brucha, paralytickou obštrukciou, zvracaním, melenou, zvýšenou ESR, leukocytózou, neutrofíliou (ulceráciou sliznice, edémom submukóznej vrstvy, krvácaním);

prechodná ischémia tenkého čreva - tvorba striktúr alebo infarktu tenkého čreva.

Terminálna kolopatia má tiež tri štádiá vývoja:

funkčná ischemická kolopatia (abdominálna distenzia, perzistentná zápcha, "ovčie" kreslo);

ischemická kolitída (ulcerácia sliznice čreva, edém pod sliznicou, krvácanie);

prechodná ischémia hrubého čreva, tvorba ischemických striktúr a v terminálnom štádiu vývoj gangrény hrubého čreva.

Hĺbka poškodenia steny zodpovedá trom klinickým štádiám intestinálnej lézie. Ischémia sliznice vedie len k reverzibilným zmenám - enteritíde a kolitíde; ischémia sliznice a svalovej vrstvy - k fibróze, zmenám a striktúram; transmurálna ischémia - k ireverzibilnej zmene v črevnej stene s gangrénou a perforáciou.

Funkcia motora tiež trpí a častejšie nie je posilňovanie, ale jeho útlak.

Keď stenóza alebo oklúzia kmeňa celiakie v klinickom obraze dominuje bolesť. Abdominálna distenzia a nestabilná stolička sú najviac charakteristické pre léziu nadradenej mesenterickej artérie a zápcha je najbežnejšou léziou inferiornej mesenterickej artérie.

Tretím hlavným príznakom chronickej abdominálnej ischémie je progresívna strata hmotnosti. Je to spôsobené niekoľkými faktormi: po prvé, príznak bolesti spôsobuje zníženie objemu a potom zníženie frekvencie jedla; po druhé, prudké porušovanie sekrečných a absorpčných funkcií

črevá tiež vedú k strate telesnej hmotnosti. V tomto ohľade je úbytok hmotnosti v skutočnosti spôsobený tromi faktormi: výživou (odmietnutie jesť, fóbiou pred jedlom a dôsledkami porušenia sekrečnej absorpcie a motorických funkcií čreva); dehydratácia v dôsledku hnačky, umelo vyvolaného zvracania, užívania laxatív; kvôli faktoru bolesti.

Niektorí pacienti sa sťažujú na zvýšenú pulzáciu v bruchu, iní - bolesť v ľavom ileálnom regióne, ktorá sa vyskytuje počas intenzívnej chôdze, ktorá je spojená s odcudzením prietoku krvi cez hornú mesenterickú artériu.

Závažnosť klinického obrazu abdominálnej ischémie závisí od umiestnenia a etiológie lézie, ako aj od sprievodnej hypertenzie. Extra-vasálna kompresia a ateroskleróza sú takmer vždy sprevádzané klinickými prejavmi. Pri nešpecifickej aortoarteritíde zvyčajne chýbajú klinické príznaky.

Čím väčší je stupeň stenózy a rozsah poškodenia viscerálnych artérií, tým je klinický obraz výraznejší; čím starší je pacient, tým častejšie je dekompenzácia. Klinika a štádium dekompenzácie, bez ohľadu na etiológiu, sú častejšie pozorované u pacientov s normózou ako u pacientov s hypertenziou.

Diagnóza. Uvedené nie vždy charakteristické sťažnosti pacientov, anamnestické údaje, presvedčivé príznaky porúch obehu v iných arteriálnych povodiach, opakované a neúspešné vyšetrenia pacientov v rôznych zdravotníckych zariadeniach, ako aj neefektívnosť často dlhodobej liečby svedčia o diagnóze chronickej abdominálnej ischémie. Fyzikálne výskumné metódy môžu poskytnúť niektoré diagnostické podporné body, ale spravidla sú

u týchto pacientov. Vyšetrenie pacientov s chronickou abdominálnou ischémiou neodhalí žiadne špecifické príznaky ochorenia, s výnimkou úbytku hmotnosti. Len u 50% pacientov, počas auskultácie, je počuť systolický šelest, ktorý je pri stenóze kmeňa celiakie lokalizovaný 2-4 cm pod xipidovým procesom a pri stenóze nadradenej mesenterickej artérie na hranici medzi strednou a dolnou tretinou línie spájajúcej pupek s xiptoidným procesom. Hluk indikuje možné poškodenie tepny (stenóza od 70 do 90%), ale jej neprítomnosť nie je dôvodom na vylúčenie porážky viscerálnych vetiev.

Odporúča sa auskultivácia pacientov v stoji alebo dokonca squatting, ako pri extravazácii kompresie v týchto polohách, hluk sa môže objaviť v projekcii kmeňa celiakie. Pri auskultizácii pacienta zozadu, naľavo od chrbtice, zvýšenie intenzity systolického šumu naznačuje, že hluk najpravdepodobnejšie pochádza z aorty, a nie z postihnutých vnútorných tepien. Zjavne, oslabenie systolického šumu naznačuje, že je to dôsledok porážky viscerálnych tepien.

Alimentárne provokatívne testy sú založené na úzkom vzťahu bolesti alebo črevnej dysfunkcie s príjmom potravy:

Mikkelsenov test - do 1 hodiny musí pacient vypiť 1 l mlieka. Výskyt bolesti brucha indikuje ischemickú genézu ochorenia. Vzorka sa používa ako diferenciálny diagnostický test chronickej abdominálnej ischémie a žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;

vzorka "silného kŕmenia" je založená na dennom príjme vysokokalorického jedla (5000 kcal), čo vyvoláva typickú kliniku ischémie;

• vzorka pravidelných jedál s normálnym obsahom kalórií s výnimkou korenených jedál (štyri jedlá).

LV Potashev a kol. (1985) navrhujú vykonávať fyzické testy - vzpieranie, dlhodobú fyzickú prácu v naklonenej polohe, rýchlu chôdzu, beh, cyklický test - na identifikáciu extravazálnej kompresie kmeňa celiakie. Existujú aj lekárske vzorky, ktoré vyvolávajú syndróm (vazospastické činidlá) a vylučujú ho (vazodilatátory).

Z laboratórnych výskumných metód je v prvom rade potrebné použiť tie, ktoré by mohli byť použité na hodnotenie absorpčných a sekrečných funkcií čreva, ako aj informácie o funkcii pečene a pankreasu.

Štandardné biochemické metódy na štúdium funkčného stavu pečene odhaľujú porušenie podielu proteínových frakcií, zníženie množstva albumínu a zvýšenie koncentrácie globulínov. Zvýši sa tiež hustota de-fenylamínovej reakcie (DFA), zvýšia sa indikátory kyseliny AlAT, LDH a kyseliny 5-hydroxyindolu octovej v moči.

Stanovenie a-xylózy určuje stav absorpcie v proximálnom tenkom čreve. V distálnych častiach jejuna sa stav absorpcie určuje spôsobom odstránenia vitamínu B₁₂, označené 58 So. Test a-xylózy je pozitívny u približne O $ pacientov s vitamínom B₁₂ - 40% pacientov.

Štúdia sekrécie žalúdka metódou intragastrických pH-metrov v pokoji a na pozadí maximálnej stimulácie histamínom odhaľuje inhibíciu funkcie pylorových žliaz u pacientov s léziami celiakie a nadradenej mesenterickej artérie.

Pri rádioizotopovej hepatografii je detekovaná dysfunkcia polygonálnych buniek u viac ako 50% pacientov.

Rôntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu môže odhaliť niektoré nešpecifické zmeny, najmä pomalý prechod bária cez žalúdok a črevá, zvýšenú flatulenciu, defekty črevnej steny. V hrubom čreve miznú haustre, vyprázdňovanie sa spomaľuje.

Bežným spoločníkom lézií viscerálnych vetiev sú žalúdočné a dvanástnikové vredy.

Irrigoskopia ukazuje nerovnomernú distribúciu a fragmentáciu suspenzie síranu bárnatého, jeho dlhé zadržiavanie v čreve, vymiznutie krvných ciev v stenotických častiach čreva. Rôntgenové znaky ischémie hrubého čreva, ako sú výplňové defekty spôsobené opuchom sliznice a hemorágiou vo vrstve pod sliznicou a pripomínajúce „odtlačky prstov“ alebo dymovú trubicu. Medzi črevnou stenou a suspenziou bária je možné vysledovať oblasti osvetlenej štrbinami v dôsledku segmentových spazmov a stuhnutia čreva v stave ischémie. Sú možné segmentové stenózy, ktoré sú detegované hlavne v uhle sleziny (Griffithov bod).

Gastroskopia zvyčajne diagnostikuje atrofickú gastritídu alebo žalúdočný vred.

Pri kolonoskopii je detegovaná difúzna alebo segmentálna kolitída s nadmernou produkciou hlienu, sliznicovou atrofiou a často polypy. Menej často sa pozoruje erózia v mieste prechodu zostupného hrubého čreva na sigmoidnú, segmentálnu stenózu čreva s vymiznutím krvného tlaku. Perifokálne zmeny počas erózie chýbajú.

Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek odhalilo edém lamina propria sliznice.

vankúšiky, pokles počtu krýpt, rozvoj oblastí fibrózy, dilatácia a ektazia ciev pod sliznicou. Dôkazy difúznej chronickej kolitídy sú fokálne lymfatické bunkové infiltráty v povrchových vrstvách sliznice a submukóznej vrstvy.

Koprologické vyšetrenie indikuje prítomnosť vo výkaloch pacientov s veľkým množstvom hlienu, neutrálneho tuku, nestrávených svalových vlákien, spojivového tkaniva.

V štúdii viscerálnych tepien pomocou duplexného skenovania môžete pracovať v systéme sivej škály a získať obraz lumenu a cievnej steny v reálnom čase, potom prejsť do režimu farebného Dopplerovho mapovania toku založeného na analýze prietokov krvi alebo energie odrazeného Dopplerovho signálu v závislosti od klinickej situácie a tiež zaznamenávať v pulznom režime spektrogram krvného prietoku skúmaných ciev.

Na klinike pod vedením A.V. Pokrovsky prvýkrát uskutočnil hĺbkovú štúdiu možností ultrazvukovej diagnostiky lézií viscerálnych vetiev abdominálnej aorty (1982). Dlhodobé štúdie ukazujú, že citlivosť duplexného skenovania pri určovaní lézií celiakie a vyšších mesenterických artérií v porovnaní s angiografiou je 71% a špecificita metódy je 96%.

Štúdia sa uskutočňuje v sagitálnom, pozdĺžnom a priečnom smere. Kvalitatívna analýza spektrálnych vzorov kmeňa celiakie indikuje vysokú úroveň konečnej diastolickej rýchlosti, kontinuálny obraz prietoku krvi a zvukový signál, ktorý indikuje nízku periférnu rezistenciu v povodí tejto tepny (Obr. 6.43).

Obr. 6.43. Spektrum krvného prietoku v kmeni celiakie je normálne.

Pozdĺžny sken v epi-gastrálnej oblasti umožňuje získať obraz nadradenej mesenterickej artérie, ktorá sa nachádza

Obr. 6.44. Echogram ultrazvuku (pozdĺžny B-scan) abdominálnej aorty pri ateroskleróze. Kmeň hornej mesenterickej artérie je jasne sledovaný.

pod kmeňom celiakie, poslaný kaudálne a vizualizovaný 5-7 cm od úst (Obr. 6.44), avšak vzhľadom na to, že ústa celiakie a vyšších mezenterických tepien nie sú umiestnené v jednej projekcii, nie je vždy možné ich vizualizovať na jednom sagitálnom skenovaní, V tomto prípade by mal byť snímač po dobrom zobrazení úst celiakálnej artérie otočený proti smeru hodinových ručičiek, aby sa dobre umiestnilo ústie hornej mezenterickej artérie.

Zaznamenávanie spektrogramu prietoku krvi hornej mezenterickej artérie by sa malo uskutočniť v ústach, kde uhol medzi anatomickým priebehom cievy a ultrazvukovým lúčom nepresahuje 60 °.

Kvalitatívne charakteristiky spektra prietoku krvi v hornej mezenterickej artérii sú charakterizované poklesom úrovne terminálnej diastolickej rýchlosti, prerušovaného zvukového signálu, čo indikuje vysokú periférnu rezistenciu v povodí tejto tepny (Obr. 6.45). Bez ohľadu na príčinu, ktorá vedie k zúženiu arteriálneho lúmenu o viac ako 60%, pacienti majú zvýšenie BFV s lokálnymi zmenami prietoku krvi, ktoré sa v prírode stávajú turbulentnými, čo sa potvrdilo pri analýze spektrogramov a farieb.

Obr. 6.45. Krvný spektrom v hornej mezenterickej artérii je normálny.

choďte do Dopplerovho mapovania (Obr. 6.46).

V prípade oklúzie vyšetrovaných artérií znemožňuje metóda pulznej dopplerografie registráciu spektra krvného prietoku a mapovanie farebného Dopplerovho farbiva nezafarbí prietok v cieve. S geodynamicky nevýznamným zúžením cievy sa významne zníži informatívnosť pulznej Dopplerovej sonografie a vyhodnotenie stupňa stenózy sa uskutoční pomocou režimu TsDK, pričom sa vypočíta percento stenózy podľa plochy prierezu alebo priemeru.

Podstatné výhody ultrazvuku v porovnaní s angiografiou sú, samozrejme, neinvazívnosť metódy a možnosť vykonávania štúdie v dynamike, avšak ultrazvuk neposkytuje informácie o stave nižšej mesenterickej artérie v dôsledku jej malého priemeru a

voľný prietok krvi (pozdĺž vetiev, ktoré tvoria celiak-mesenterické a mezenterické anastomózy), a preto neexistuje možnosť vyhodnotiť kompenzačné procesy medzi tromi nepárovými vetvami abdominálnej aorty.

Konečnou a najinformatívnejšou diagnostickou metódou je angiografia viscerálnych artérií.

Vykonávanie aorty je povinné v dvoch projekciách - anteroposterior a left lateral. Údaje získané v laterálnej projekcii sú obzvlášť dôležité, pretože nám umožňujú vidieť a hodnotiť stav úst celiakie a vyšších mezenterických artérií. Obrázky len v jednej prednej projekcii nemôžu byť považované za dostatočne objektívne.

Je vhodnejšie použiť Seldingerovu techniku, ak pacienti majú léziu abdominálnej aorty a iliakálnych artérií, potom vysokú

Obr. 6.46. Spektrogram krvného prietoku zaznamenaný v mieste stenózy hornej mezenterickej artérie (turbulentný prietok krvi).

transulumbálna punkcia aorty na úrovni ThXII.

Selektívna mesenterikografia je informatívna, keď je ovplyvnená distálna časť nadradenej mesenterickej artérie, ak je prítomný druhý blok, aby sa vyhodnotili toky do systému kmeňa celiakie a dolnej mesenterickej artérie (celiakálna mezenterická a mesentergálna anastomóza).

Rozlišujú sa priame a nepriame angiografické príznaky poškodenia viscerálnych artérií, fixácia reštrukturalizácie viscerálnej cirkulácie, vývoj kolaterálnych ciest prietoku krvi. Priame znaky zahŕňajú len tie, ktoré sú detekované v laterálnej projekcii a nenapraviteľne indikujú zapojenie viscerálnych artérií do procesu:

Pri extravazálnej kompresii kmeňa celiakie aorty a jej vetvy sú zvyčajne neporušené. V bočnej projekcii je trup zakrivený a vytvára uhol otvorený a predný. Pozdĺž horného obrysu kmeňa celiakie "fixovaná" stenóza vo forme zárezu. Zvyčajne je dolný obrys tepny. Distálna stenóza je často detekovaná poststenotickou expanziou a možným ohýbaním trupu. Kmeň celiakie má podobu presýpacích hodín. Tento angiografický vzor je charakteristický kompresiou kmeňa celiakie stredným väzivom membrány (Obr. 6.47–6.51).

Keď sa plavidlo zužuje, dá sa predpokladať, že je stlačené stredným pedikulom diafragmy alebo ganglií solárneho plexu. Časť kmeňa celiak, ktorý sa nachádza

Obr. 6.47. Nešpecifická aortoarteritída (ľavá laterálna projekcia). Stenóza ústnej dutiny hornej mezenterickej artérie.

Obr. 6.48. Extravazálna kompresia celiakie. trup (ľavá projekcia).

Obr. 6.49. Nešpecifická aortoarteri-it (priama projekcia). Stanoví sa stenóza inter- a infrarenálnych segmentov aorty, obidvoch renálnych artérií, stenózy celiakie a oklúzie hornej mezenterickej artérie. Spodná mesenterická artéria, pôsobiaca v lebečnom smere, je ostro rozšírená a skrútená.

Obr. 6.50. Nešpecifická aortoarteri-it (priama projekcia). Oklúzia kmeňa celiakie a nadradenej mesenterickej artérie. Je pozorovaná ostro expandovaná horná mesenterická artéria, ktorá sa podieľa na tvorbe mez mezenteriálnej anastomózy.

proximálna kontrakcia, ako keby bola stlačená proti aorte, zmizne z jej prirodzeného usporiadania rovnobežného s nadradenou mesenterickou artériou.

Príznaky aterosklerotickej stenózy, rovnako ako lézie spôsobené nešpecifickou aortoarteritídou, sa nelíšia od príznakov v iných povodiach. Pri nešpecifickej aortoarteritíde sa zistí prudká expanzia a predĺženie riolanového oblúka.

Nasledujúce angiografické znaky nepriamo indikujú léziu hlavných viscerálnych artérií (v anteroposteriornej projekcii):

expanzia vetiev celiakie, mezenterických a mezenterických anastomóz;

retrográdne plnenie vetiev a kmeňa okludovanej čiary;

nadbytok priemeru pečeňovej tepny nad slezinou, x-

Obr. 6.51. Kompresia prvkov celiakie kmeňa membrány.

samovražda pre stenózu kmeňa celiakie;

intenzívnejšie kontrastovanie dotknutej diaľnice a jej pobočiek;

nedostatok reverzného vypúšťania kontrastnej látky do aorty.

Posledné dva nepriame angiografické znaky sú charakteristické len pre selektívnu celiakiu a mezenterikografiu.

Treba zdôrazniť, že len na základe objektívnych a laboratórnych výskumných metód, ultrazvukových a angiografických štúdií nie je vždy možné vytvoriť konečnú predstavu o povahe okluzívneho procesu, závažnosti porúch obehového systému a niekedy o povahe ochorenia. Odpovede na tieto otázky možno získať po intraoperačnej revízii viscerálnych vetiev abdominálnej aorty, ktorá zahŕňa revíziu vetiev aorty; intraoperačný Dopplerov ultrazvuk s definíciou funkčného stavu oblúka Riolan a prietokomery; stanovenie gradientu krvného tlaku medzi aortou a viscerálnymi vetvami; revízia abdominálnych orgánov.

Diagnóza chronickej abdominálnej ischémie sa stanovuje na základe prítomnosti charakteristických klinických príznakov (abdominálna bolesť, črevná dysfunkcia, progresívna strata hmotnosti), objektívnych symptómov a poškodených viscerálnych artérií v dôsledku komplexného ultrazvuku a angiografie. Ak pacient nevykonal plnohodnotný ultrazvuk a angiografiu, diagnózu nemožno vykonať ani odmietnuť.

Nasledujúce dva znaky, ktoré sú charakteristické pre pacientov s chronickou ischémiou brucha, môžu poskytnúť veľkú pomoc pri správnej diagnóze. Prvá je

dlhodobé, opakované a hlavne neúspešné vyšetrenia pacientov v rôznych zdravotníckych zariadeniach profilu a neúčinnosti liečby. Po druhé, súčasné poškodenie iných arteriálnych bazénov (brachiocefalické artérie, artérie dolných končatín, renálnych artérií, atď.) S viscerálnymi vetvami, zvyčajne pozorované pri ateroskleróze a nešpecifickej aorttoarteritíde [Kazanchyan PO, 1979].

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy na prvom mieste by ste mali uvažovať o možnosti zápalových ochorení alebo malígnych novotvarov pankreatoduodenálnych orgánov. Na ich vylúčenie sú potrebné ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a brušného priestoru, röntgenové a endoskopické vyšetrenia gastrointestinálneho traktu, rádioizotopové vyšetrenia pečene a pankreasu, ako aj počítačová tomografia, MRI atď.

Ak má pacient spojené lézie aorty a jej vetiev, potom sa zvyšuje pravdepodobnosť záujmu viscerálnych artérií.

Podobné klinické symptómy možno pozorovať pri mnohých ochoreniach (peptický vred, gastritída, cholecystitída, pankreatitída, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, nádory atď.), Ale žiadny z nich nemá podobný ultrazvukový a angiografický obraz lézie viscerálnych artérií.

Liečbu. Prognóza a indikácie chirurgickej liečby sa určujú na základe toho, že organické poškodenie viscerálnych tepien bude postupne postupovať a existujúca ischémia zažívacích orgánov najprv povedie k funkčným a následne k štrukturálnym zmenám v orgánoch.

Konzervatívna liečba chronickej abdominálnej ischémie je symptomatická a pozostáva z diétnej terapie, liečby antispasmodík v kombinácii s použitím širokej škály liekov používaných v gastroenterológii. Pacientom sa odporúča dodržiavať diétu, jesť často av malých porciách. Použitie antikoagulancií nie je vhodné. Správne zvolená terapia zameraná na zlepšenie reologických vlastností krvi je veľmi dôležitá.

Pri vykonávaní liečby antiagglomerátmi (kyselina acetylsalicylová, trental, chiran-tyl, tiklid, atď.) Je potrebné rozhodnúť o trvaní liečby s každým liečivom zo série antiagregancií as tým, čo by sa malo liečivo kombinovať, aby sa zvýšil klinický účinok. Predpokladá sa, že s účinnosťou protidoštičkovej liečby by mala byť dlhá, často celoživotná a kontinuálna. Trvanie liečby s každým liekom je určené zachovaním jeho účinnosti počas dlhodobého používania v neprítomnosti nežiaducich reakcií.

Okrem toho existuje veľké množstvo liečiv, ktorých použitie je odôvodnené multivalenciou patogenézy chronického syndrómu abdominálnej ischémie: normalizácie metabolizmu lipidov (statínov), ochrany antioxidantov (antioxidantov), ​​metabolizmu a iných porúch.

Pacienti s nešpecifickou aortoarteritídou a tromboangiitis obliterans musia nevyhnutne podstúpiť komplexnú protizápalovú liečbu (liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi, výmena plazmy, hemosorpcia, pulzová terapia šokovými dávkami cytostatík a kortikosteroidov). Terapia dlhodobými steroidmi v nízkych dávkach (30–60 mg) je kontraindikovaná.

Zásadný význam má pravidelnosť a sezónnosť komplexnej protizápalovej liečby (jeseň a jar).

Chirurgická liečba. Možnosti konzervatívnej terapie sa hodnotia realisticky. Táto liečba môže zmierniť symptómy, ale nie eliminovať zúženie cievy, takže radikálna liečba chronickej abdominálnej ischémie je možná len chirurgickým zákrokom. Chirurgický zákrok je zameraný na prevenciu akútnej a exacerbácie chronických porúch mesenterického obehu.

Indikácia pre chirurgický zákrok je prítomnosť zreteľného klinického obrazu chronickej abdominálnej ischémie u pacientov, t.j. štádií subkompenzácie a dekompenzácie. Keď asymptomatické lézie viscerálnych vetiev abdominálnej aorty (vo fáze kompenzácie) dodržiavajú taktiku čakania. Chirurgická liečba sa musí uchýliť k dvom prípadom asymptomatického prietoku, keď sa počas chirurgického zákroku pre aortickú patológiu umiestnia viscerálne vetvy v chirurgickej zóne a keď nastane otázka rekonštrukcie renálnych artérií v prípade vaskulárnej hypertenzie, pretože pooperačná normalizácia môže zhoršiť viscerálny obeh a spôsobiť jeho dekompenzáciu [Kazanchyan P.O., 1979].

Niektorí autori [Spiridonov AA, Klioner LI, 1989; Kieny a kol., 1976] považujú prítomnosť okluzívnych lézií viscerálnych artérií za priamu indikáciu pre operáciu a obhajujú potrebu preventívnych zásahov. Podľa V.P. Potasheva a kol. (1985), dekompresia kmeňa celiakie by sa mala zvážiť ako prevencia ischemickej gastritídy, duodenitídy, chronickej pankreatitídy a hepatitídy. V tejto súvislosti sa dnes dekompresia kmeňa celiakie považuje za patogénnu

Neléčebná liečba špeciálnej populácie žalúdočných vredov ischemického pôvodu, ktorá by sa mala považovať za vznik nového smeru v chirurgii chronických okluzívnych lézií viscerálnych artérií.

Tento prístup je opodstatnený a celkom logický. Moderná gastroenterologická prax ukazuje, že určité percento pacientov s žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom nemôže byť dlhodobo konzervatívne liečené. Ak táto kohorta pacientov s ultrazvukovým a angiografickým vyšetrením odhalí léziu viscerálnych tepien, potom sa stane márnosť konzervatívnej liečby zrejmá. AA Spiridonov a L.I. Kleoner (1989) sa oprávnene domnieva, že je spočiatku vhodné odstrániť ischemický faktor a potom na pozadí obnoveného krvného obehu pokúsiť sa vykonať konzervatívnu alebo chirurgickú liečbu peptického vredu.

Kontraindikácie chirurgického zákroku na viscerálnych vetvách abdominálnej aorty sú rovnaké ako pri iných cievnych operáciách: ide o akútny infarkt myokardu, akútnu mozgovú príhodu (do 3 mesiacov), závažné kardiopulmonálne a hepatálne zlyhanie a iné závažné sprievodné ochorenia, distálnu obliteráciu cievneho lôžka.

Existujú 3 hlavné skupiny operácií na viscerálnych artériách:

vytvorenie obtokových obtokových ciest obtoku (prevádzka "spínanie").

Operácie „prepínania“ zamerané na vytvorenie bypassových anastomóz (aorto-splenická, renálna-splenická, ileálna-nadradená anastomóza, atď.) Sú takmer univerzálne ponechané kvôli ich hemodynamickým vedľajším účinkom.

účinnosť a zriedkavo sa vykonáva v prípadoch ťažkej alokácie postihnutých artérií a priľahlého segmentu aorty s kalcifikáciou alebo s opakovanými chirurgickými zákrokmi.

Podmienečne rekonštrukčné (de-kompresívne) intervencie sa vykonávajú najmä s extravaskulárnou kompresiou kmeňa celiakie, aby sa zbavili stláčacích faktorov. Komplexné dekompresné chirurgické zákroky zahŕňajú:

disekcia kosáčikového väziva membrány;

priesečník stredného pedikula bránice (krutómia);

odstránenie ganglií a priesečníku nervových vlákien slnečného plexu (splanchnoglglionectomy);

uvoľnenie tepny z fibróznych tkanív, ktoré ju obklopujú a eliminujú rôzne získané kompresné faktory (odstránenie nádoru, aneuryzma, fibróznych kordov, resekcia pankreasu).

Na dekompresiu kmeňa celiakie sa používajú dva operatívne prístupy: horná medián laparotómie a ľavostranná torakofrenolombotómia. A. V. Pokrovsky a kol. (1962, 1999) považujú použitie laparotómie za nepraktické, pretože prístup k kmeňu celiakie z laparotómie je ťažký, čo neumožňuje vykonávať hlavnú podmienku intervencie - pridelenie celiakie po celom obvode od úst až po triferáciu. Voľba prístupu pre prístup k viscerálnym vetvám podľa A.V. Pokrovsky et al., Je ľavostranná torakorfrenolumbotoémia, ktorá umožňuje nielen vytvoriť dobrú expozíciu pre rekonštrukciu kmeňa celiakie, ale aj mobilizovať torakabdominálny segment aorty, jej ďalšie vetvy (nadradené mesenterické a renálne artérie) a v prípade potreby expandovať

množstvo plánovanej operácie.

Technika dekompresie kmeňa celiakie z prístupu laparotómie je nasledovná: žalúdok sa odoberá doľava. V avaskulárnej zóne sa hepato-ventrikulárny ligament pozdĺžne rozreže a otvorí sa dutina omentu. Keď retrográdna sekrécia kmeňa celiakie nájde jednu zo svojich vetiev - pečeňovú alebo ľavú žalúdočnú tepnu, ktorá slúži ako vodítko. Cievik kmeňa je vylučovaný do úst po celom jeho obvode, a stopka je uvoľnená z stláčacích faktorov (periarteriálna fibróza, ganglia hypertrofovaného solárneho plexu). Disekcia polmesiaca väziva je hlavným štádiom dekompresie kmeňa celiakie. Zväzok je stiahnutý z drieku, upnutý a rozrezaný na svorky. Pri stlačení stredného pediklu diafragmy sa naposledy pretínajú.

Je dôležité sa uistiť nielen to, že kmeň celiakie po dekompresii úplne degradoval, ale aj to, že prietok krvi tepnou získal hlavnú postavu. Na tento účel sa meria gradient arteriálneho tlaku v aorte a celiakii, vykonáva sa intraoperačná fluorometria a Dopplerova sonografia. Ak sa zistí gradient arteriálneho tlaku a kolaterálneho prietoku krvi pozdĺž kmeňa celiakie, zvýši sa otázka trans-aortálnej dilatácie alebo protézy celiakie. Pri artritickej dilatácii artérie je potrebné sa uistiť, že tepna je tiež plne expandovaná, arteriálny tlakový gradient v aorte a celiakii a prietok krvi boli eliminované, podľa intraoperačného ultrazvuku, je hlavná postava v celiakii.

Napriek tomu sa uprednostňuje ľavostranný torakofrenolumbo-tomický prístup, ktorý umožňuje nielen mobilizovať torus-coabdominálny segment aorty, ale

a ak je to potrebné, rozšíriť rozsah chirurgického zákroku, ako aj vytvoriť dobrú expozíciu pre plasticitu celiakie. Kožná incízia sa vykonáva pozdĺž deviateho medzirebrového priestoru od zadnej axilárnej k adrektálnej línii na úrovni pupka. Rez cez membránu až k aortovému krúžku. Peritoneálny vak, ľavá oblička s perirenálnym vláknom sú navíjané anteriorne a doprava. Rozpustiť a resekovať ľavý stredný pedikulárny membrány. Celiak je izolovaný antegradely až trifurcation. Potom pripomínajú kosáčik väziva membrány.

Rekonštrukčné zásahy sú zamerané na obnovenie normálneho prietoku krvi pozdĺž postihnutej línie. Z chirurgických zákrokov vyžaruje endarterektómia, resekciu s protetikou, vysádzanie.

Rekonštrukcia viscerálnych vetiev metódou endarterektómie by sa mala uskutočniť s lokalizáciou okluzívneho procesu v proximálnom segmente (nie distálne k 1,5-2 cm). Disobliteráciu je možné vykonávať ako pri ateroskleróze, tak v sklerotickom štádiu nešpecifickej aortyarteritídy.

Sú známe dve metódy endarterektómie: transarteriálna a transaortálna. Podľa nášho názoru je realizácia transarteriální endarterektomie sa okluzívny lézií viscerálnych tepien je nevhodné, pretože nie vždy poskytuje dostatočný vizuálnu kontrolu úplnosti endarterektomie distálnej časti rekonštruovaného tepny a susedným segmentom aorty, ktoré vzniklo nebezpečenstvo trombózy alebo embólie, distálnej cievne fragmenty ather-sklerotické plakov. Okrem toho, keď sa vykonáva transarteriálna endarterektómia, steh by sa mal umiestniť na úzku artériu alebo náplasť. Preto desobliterácia viscerálnych vetiev

rany vykonávané metódou trans-aortálnej endarterektómie.

S porážkou kmeňa celiakie a nadradenej mesenterickej artérie sa operácia vykonáva z ľavostranného torakofrenolumbotomického prístupu.

Prideľte a mobilizujte aortu a postihnutú tepnu - kmeň celiakie alebo hornú mesenterickú artériu. Aorty sa stláčajú na stenu a jej lúmen sa otvára oblúkovým rezom, ktorý susedí s ústami tepny. Opatrne pretínajte intimu a odlúpnite ju po celom obvode. Potom sa pod vizuálnou kontrolou, čiastočne invaginujúcou artériu do lúmenu aorty, z postihnutej artérie vykoná endarterektómia. Sleduje sa primeranosť endarterektómie, po ktorej je aortotomický otvor zošitý.

Realizácia tejto techniky sa odporúča v prítomnosti izolovanej lézie celiakie alebo nadradenej mesenterickej artérie.

Vzhľadom na to, že ateroskleróza a nešpecifická aortoarteria - spravidla sa pozoruje jednostupňová lézia niekoľkých viscerálnych artérií, často so zapojením renálnych artérií,

Zmena techniky transaortálnej endarterektómie, ktorá si vyžaduje opakované uvoľnenie aorty, otvorenie jej lúmenu na niekoľkých miestach, je nepraktická.

AV Pokrovsky a kol. (1971) bol vyvinutý a úspešne aplikovaný nový spôsob operácie - simultánna transaortálna endarterektómia z abdominálnej aorty, viscerálnych a renálnych artérií, ktorých podstata spočíva v otvorení lúmenu aorty pozdĺžnym rezom na ľavom posterolaterálnom povrchu a odstránení postihnutej intimy a plakov z aorty v jednom bloku, viscerálne a renálne artérie (Obr. 6.52).

Keď sa oklúzny proces šíri viac ako 2 cm od úst, rekonštrukcia artérií sa uskutočňuje resekciou s protézou, použitím protéz s priemerom 8 mm, ako aj implantáciou artérie do protézy alebo do nových úst (Obr. 6.53).

Skupina kombinovaných rekonštrukčných operácií zahŕňa intervencie zamerané na súčasné obnovenie prietoku krvi v niekoľkých viscerálnych vetvách a aorte.

Obr. 6.52. Jednostupňová transaortálna endarterektómia z abdominálnej aorty, viscerálnych, renálnych artérií a bifurkačných aortto-femorálnych protetík s presadením nižšej mesenterickej artérie do miesta aorty.

Obr. 6.53. Protetika kmeňa celiakie.

Takáto potreba zvyčajne vzniká v nasledujúcich situáciách:

v prípade potreby súčasná rekonštrukcia niekoľkých viscerálnych a renálnych artérií;

pri vykonávaní operácie posunu aorto-bypassu;

pri rekonštrukciách torako-abdominálneho segmentu aorty v kombinácii s revaskularizáciou viscerálnych a renálnych artérií.

Pri kombinovaných léziách kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie sa má vykonať simultánna revaskularizácia obidvoch umývadiel. Zvolenou metódou je zvyčajne transaortálna endarterektómia.

Za podmienok izolovanej rekonštrukcie renálnych artérií a následného preťaženia viscerálneho obehu ako celku môže byť celá cirkulácia v hypotetických podmienkach, čo by znamenalo možné rozloženie kompenzačných mechanizmov kolaterálneho obehu a veľmi reálny vývoj akútnej poruchy mezenterického obehu.

Preto je nevhodné dodržiavať taktiku maximálneho radikalizmu s takýmito kombinovanými léziami a vykonávať simultánnu revaskularizáciu oboch bazénov. Zvolenou metódou je zvyčajne operácia transaortálnej endarterektómie.

Ďalšou alternatívou, ktorá sa objavila len v posledných rokoch, je balónová dilatácia celiakie alebo nadradenej mesenterickej artérie s následným stentovaním. Nanešťastie, napriek veľkému potenciálu a účinnosti takýchto intervencií, zatiaľ na klinikách nenachádzali širokú distribúciu a vykonávajú sa len v niekoľkých centrách sveta.

Vzhľad veľkého množstva prác venovaných vývoju akútnych porúch viscerálneho krvného obehu po aorto-femorálnych rekonštrukciách v literatúre je spojený s vývojom fenoménu cirkulácie viscerálneho obehu po začiatku veľkého prietoku krvi do dolných končatín (syndróm aorto-iliakálneho stealu).

Ďalšia otázka sa prelína s touto otázkou - o revaskularizácii nižšej mezenterickej artérie počas rekonštrukcie terminálnej aorty, ktorá je, ako je dobre známe, často viazaná. Anastomózy medzi strednou a ľavou kolickou artériou, ktoré tvoria oblúk Riolanu, ako už bolo uvedené vyššie, sú anatomicky dobre vyvinuté len u 85% pacientov. U zvyšných 15% pacientov takáto mezenterická anastomóza, ktorá je spojením v krvnom obehu dvoch mezenterických artérií, jednoducho neexistuje. V súvislosti s

Obr. 6.54. Transaortálna endarterektómia horšej mesenterickej artérie počas posunu aorty a femuru.

tento syndróm aorto-iliakálneho stealu a ligácia horšej mesenterickej artérie pri vykonávaní posunu aorty-končatiny môže v prvom rade znamenať výskyt syndrómu lúpeže pozdĺž nadradenej mesenterickej artérie a rozvoj deficitu prietoku krvi v povodí uvedenej tepny, ako aj kmeňa celiakie a po druhé ischémia (pravdepodobne akútna) ľavého hrubého čreva. Vzhľadom na tieto okolnosti je opodstatnené dodržiavať taktiku maximálneho radikalizmu vo vzťahu k nižšej mezenterickej tepne počas zlej rekonštrukcie aorty a podľa možnosti vykonávať revaskularizáciu jej panvy.

Vo väčšine prípadov je to technika transaortálnej endarterektómie z nižšieho mezenterika

tepien (obr. 6.54; 6.55), a ak to nie je možné, tepna sa znovu nasadí do protézy v mieste aorty (aortálna vankúš).

Ako oklúzny proces v aorte postupuje v lebečnom smere, inferior mesenterická tepna sa postupne zapája do hlavného procesu a prietok krvi cez ňu postupne klesá. Nedostatok prekrvenia v jeho bazéne je kompenzovaný vyššou mesenterickou artériou prostredníctvom fungujúcej mezenterickej anastomózy v kaudálnom smere. Za týchto podmienok, v intaktnej nadradenej mesenterickej artérii, je ligácia podradnej mesenterickej artérie počas aorty a posunu prijateľná a bezpečná. V prítomnosti kombinovanej lézie kmeňa celiakie

Obr. 6.55. Replantácia horšej mesenterickej artérie na aortálnom mieste pre aortickú a hrudnú protetiku.

a nadradená mesenterická artéria alebo s nedostatočným rozvojom mezenterickej anastomózy, môže byť v ľavej polovici hrubého čreva hrozba ischemických porúch. Táto hrozba môže byť minimalizovaná vykonaním rekonštrukcie nižšej mesenterickej artérie.

So strednou a vysokou oklúziou abdominálnej aorty je možná ligácia artérie v neprítomnosti kombinovaných lézií proximálnych viscerálnych vetiev, čo umožňuje adekvátne zásobovanie krvi ľavou polovicou hrubého čreva bez poškodenia orgánov, ktoré zásobujú hornú mesenterickú artériu. Avšak so sprievodnými léziami celiakie a nadradenej mesenterickej artérie môže izolovaná rekonštrukcia aorty a redistribúcia krvi v dolných končatinách spôsobiť hrozbu ischemických ochorení čriev. Preto s vysokou a strednou aortálnou oklúziou je potrebná korekcia viscerálneho prietoku krvi obnovením prietoku krvi cez hornú mesenterickú artériu.

Rekonštrukcie torakabdominálneho segmentu aorty (aneuryzma hrudnej abdominálnej aorty, jej rôzne stenotické lézie) spojené s potrebou súčasne rekonštruovať niekoľko viscerálnych a renálnych artérií v kombinácii s obnovením prietoku krvi cez aortu, eliminovať možnosť použitia jedinej techniky a vyžadovať určitú improvizáciu na výber najoptimálnejšej t typy rekonštrukcie aorty a jej vetiev.

V súčasnosti sú však preferované tieto kombinované metódy rekonštrukcie:

počas rekonštrukcie torakabdominálnej aorty sa simultánna transaortálna endarterektómia vykonáva z aorty postihnutej viscerálnymi a renálnymi artériami (Obr. 6.56);

rekonštrukcia aorty je sprevádzaná opätovným vysadením viscerálnych a renálnych artérií na jednom mieste aorty;

rekonštrukcia viscerálnych a

Obr. 6.56. Jednostupňová transaortálna endarterektómia z torakabdominálnej aorty, viscerálnych a renálnych artérií, nasledovaná resekciou a aloplastou aorty.

renálne artérie sa uskutočňujú opätovnou výsadbou po endarteraktómii, ktorá sa predtým vykonala.

Výsledky chirurgickej liečby chronickej abdominálnej ischémie možno považovať za dobré. Zvyčajne, bezprostredne po operácii, si pacienti všimnú zmiznutie hlavného príznaku ochorenia - bolesť. Pacienti začínajú jesť normálne, rýchlo sa zotavujú, zmizne dysfunkcia čriev. AV Pokrovsky a kol. (1994) u 90,3% pozorovaných pacientov zaznamenali vymiznutie alebo významnú regresiu symptómov abdominálnej ischémie. V dlhodobých výsledkoch však nebol žiadny rozdiel v závislosti od spôsobu rekonštrukcie viscerálnych artérií. Dobré výsledky sú dosiahnuté vyvinutým A.V. Pokrovsky a kol. (1979) metóda simultánnej transaortálnej endarterektómie z viscerálnych vetiev.

Podľa konsolidovaných údajov z literatúry sa približne 90% pacientov operovaných na chronickú abdominálnu ischémiu po operácii zbavilo príznakov ochorenia a nesťažovalo sa [Stoney, 1979; Heberer a kol., 1994]. Dlhodobé výsledky v 50–93% prípadov poukazovali na úplnú elimináciu klinických prejavov abdominálnej ischémie av 6–22% prípadov došlo k významnému poklesu sťažností [Spiridonov A.A. et al., 1979].

Neúčinnosť operácie alebo čiastočná eliminácia prejavov chronického syndrómu abdominálnej ischémie je vysvetlená nasledujúcimi faktormi:

neprítomnosť patogenetického spojenia lézie vetiev torako-abdominálnej aorty s klinikou ochorenia;

nezvratné organické zmeny v zažívacích orgánoch na pozadí dlhotrvajúcej abdominálnej ischémie;

neprimeranosť operácie;

z dlhodobej perspektívy rekonštrukcie tepien alebo trombózy rekonštruovaných tepien.

Na záver treba poznamenať, že napriek ťažkostiam diagnostikovania chronických ischemických porúch viscerálneho obehu je kľúčom k úspešnej diagnóze znalosť klinického obrazu ochorenia. V prvej fáze, berúc do úvahy syndróm bolesti a črevnú dysfunkciu, je dôležité podozrenie na túto patológiu. Počúvanie systolického šelestu v epigastriu alebo nad inými cievami zvyšuje pravdepodobnosť vaskulárnej genézy ochorenia. Konečná diagnóza môže byť uskutočnená ultrazvukom av prípade potreby angiografiou. Navrhované metódy chirurgickej liečby umožňujú drvivej väčšine pacientov dosiahnuť konzistentné dobré výsledky.

Kuznetsov M.R. Chronická ischemická choroba tráviacich orgánov: klinické možnosti a taktika liečby // Grudn. cieva srdca, chirurgia. - 1999. - № 4. - s.

Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba). M.: Iris, 2002.

Rabkin I.Kh. Sprievodca angiografiou. M.: Medicine, 1977.

Saveliev B.C., Petrosyan Yu.S., ZingermanL.S. a iné Angiografické diagnostiky chorôb aorty a jej vetiev. - M.: Medicine, 1975.

Saveliev B.C. a kol., znaky viscerálneho krvného obehu pri chronických ischemických ochoreniach tráviaceho systému a dyslipoproteinémii // Grudn. a srdcovú cievu, chirurgický zákrok. - 1999. - № 4. - s.

Spiridonov A.A., Klioner L.I. Chronická ischémia tráviaceho systému / Ed. VI Burakovsky, L.A. Bokeria / / Srdce-plavidlo, hir. M.: Medicína, 1989.

Ultrazvuková Dopplerova diagnostika cievnych ochorení / Ed. YM Nikitin, A.I. Trukhanov. - M.: VIDAR, 1998.