Prolaps mitrálnej chlopne a sínusová tachykardia

Prolaps mitrálnej chlopne je patológia, pri ktorej je funkcia ventilu umiestnená medzi ľavou komorou srdca a ľavou predsieňou narušená. Ak počas kontrakcie ľavej komory dôjde k prolapsu, jeden alebo oba listy chlopne vyčnievajú a dochádza k spätnému prietoku krvi (závažnosť patológie závisí od veľkosti tohto spätného toku).

Obsah

Všeobecné informácie

Mitrálnou chlopňou sú dve spojivové tkanivové dosky umiestnené medzi átriom a komorou ľavej strany srdca. Tento ventil:

• zabraňuje spätnému toku krvi (regurgitácia) v ľavej predsieni, ku ktorej dochádza počas komorovej kontrakcie;
• iný oválny tvar, priemer v priemere sa pohybuje od 17 do 33 mm a pozdĺžna je 23 - 37 mm;
• má predné a zadné čeľuste, zatiaľ čo predné je lepšie vyvinuté (s kontrakciou komorových oblúkov smerom k ľavému venóznemu krúžku a spolu so zadným hrotom uzatvára tento kruh a keď je uvoľnená, komora uzatvára aortálny otvor v blízkosti medzikomorovej priehradky).

Zadný hrot mitrálnej chlopne je širší ako predný. Rozdiely v počte a šírke častí zadného hrotu sú bežné - môžu byť rozdelené do priečnych, stredných a stredných záhybov (najdlhšia je stredná časť).

Existujú variácie v mieste a počte akordov.

S kontrakciou átria je ventil otvorený a krv prúdi do komory v tomto bode. Keď sa komora naplní krvou, ventil sa uzavrie, komora sa stiahne a vtlačí krv do aorty.

Keď sa mení srdcový sval alebo v niektorých patológiách spojivového tkaniva, štruktúra mitrálnej chlopne je narušená, čo má za následok, že keď je komôrka znížená, lístky ventilu sa ohnú do dutiny ľavej predsiene, čo umožňuje, aby časť krvi prúdila späť do komory.

Patológia bola prvýkrát opísaná v roku 1887 Cufferom a Borbillonom ako auskultačným fenoménom (detegovaným pri počúvaní srdca), ktorý sa prejavuje formou stredne systolických kliknutí (kliknutia), ktoré nie sú spojené s vylučovaním krvi.

V roku 1892 Griffith odhalil spojenie medzi apikálnym neskorým systolickým šelestom a mitrálnou regurgitáciou.

V roku 1961 J. Reid publikoval dokument, v ktorom presvedčivo preukázal spojenie stredných systolických kliknutí s napätým napätím uvoľnených akordov.

Bolo možné identifikovať príčinu neskorého šumu a systolické kliknutia iba pri angiografickom vyšetrení pacientov s uvedenými zvukovými symptómami (vykonanými v rokoch 1963 - 1968. J. Barlow a kolegovia). Skúšajúci zistili, že s týmto príznakom, počas systoly ľavej komory, dochádza k podivnému prepadnutiu hrotov mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene. Identifikovaná kombinácia balónovo tvarovanej deformácie rán mitrálnej chlopne so systolickým šelestom a kliknutiami, ktorá je sprevádzaná charakteristickými elektrokardiografickými prejavmi, autori identifikovali ako auskultúrno-elektrokardiografický syndróm. V priebehu ďalšieho výskumu sa tento syndróm nazýval syndróm kliknutia, syndróm slam-valve, syndróm kliknutia a šumu, Barlowov syndróm, Angle syndróm atď.

Najčastejší termín „prolaps mitrálnej chlopne“ bol prvýkrát použitý J Crileym.

Hoci sa všeobecne uznáva, že prolaps mitrálnej chlopne je najčastejšie pozorovaný u mladých ľudí, údaje z Framinghamovej štúdie (najdlhšia epidemiologická štúdia v histórii medicíny, ktorá trvá 65 rokov) ukazujú, že neexistuje významný rozdiel vo výskyte tejto poruchy u ľudí rôznych vekových skupín a pohlavia., Podľa tejto štúdie sa táto patológia vyskytuje u 2,4% ľudí.

Frekvencia zisteného prolapsu u detí je 2-16% (v závislosti od metódy detekcie). Zriedkavo sa pozoruje u novorodencov, najčastejšie sa vyskytuje v 7-15 rokoch. Až 10 rokov je patológia rovnako často pozorovaná u detí oboch pohlaví, ale po 10 rokoch sa častejšie vyskytuje u dievčat (2: 1).

V prítomnosti srdcovej patológie u detí je prolaps detekovaný v 10-23% prípadov (vysoké hodnoty sú pozorované pri dedičných ochoreniach spojivového tkaniva).

Bolo zistené, že s malým návratom krvi (regurgitácia) sa táto najčastejšia chlopňová choroba srdca neprejavuje, má dobrú prognózu a nepotrebuje liečbu. Pri významnom množstve reverzného prietoku krvi môže byť prolaps nebezpečný a vyžaduje chirurgický zákrok, pretože u niektorých pacientov sa vyvinú komplikácie (srdcové zlyhanie, prasknutie akordu, infekčná endokarditída, tromboembólia s letákmi myxomatóznej mitrálnej chlopne).

tvar

Prolaps mitrálnej chlopne môže byť:

1. Primárne. Je spojená so slabosťou spojivového tkaniva, ktorá sa vyskytuje pri vrodených chorobách spojivového tkaniva a často sa prenáša geneticky. V tejto forme patológie sa napínajú lístky mitrálnej chlopne a dvierka pre pridržiavanie akordu sú predĺžené. V dôsledku týchto nepravidelností, keď je ventil zatvorený, klapky sa vydutia a nemôžu sa tesne uzavrieť. Vrodený prolaps vo väčšine prípadov neovplyvňuje prácu srdca, ale často sa kombinuje s vegetovaskulárnou dystóniou - príčinou symptómov, ktoré pacienti spájajú so srdcovými chorobami (pravidelne, za hrudnou kosťou, funkčnými bolesťami, poruchami srdcového rytmu).
2. Sekundárne (získané). Vyvíja sa s rôznymi ochoreniami srdca, ktoré spôsobujú porušenie štruktúry chlopne alebo akordy. V mnohých prípadoch je prolaps provokovaný reumatickým srdcovým ochorením (zápalové ochorenie spojivového tkaniva infekčnej alergickej povahy), nediferencovanou dyspláziou spojivového tkaniva, ochoreniami Ehlers-Danlos a Marfan (genetické ochorenia) atď. V sekundárnej forme prolapsu mitrálnej chlopne sa vyskytuje bolesť po podaní nitroglycerínu, prerušenia práce srdca, dýchavičnosť po cvičení a iné príznaky. Keď je srdcový akord roztrhnutý v dôsledku poranenia hrudníka, je potrebná pohotovostná lekárska starostlivosť (medzera je sprevádzaná kašľom, počas ktorého sa oddeľuje penivý ružový spútum).

Primárny prolaps, v závislosti od prítomnosti / neprítomnosti hluku počas auskultácie, sa delí na:

• „Mute“ forma, v ktorej sú príznaky neprítomné alebo vzácne, je typická pre prolaps a „kliknutia“ nie sú počuť. Zistená iba echokardiografiou.
• Auskultačná forma, ktorá, keď je počuť, sa prejavuje charakteristickými auskultačnými a fonokardiografickými „kliknutiami“ a zvukmi.

V závislosti od závažnosti vychýlenia chlopní sa rozlišuje prolaps mitrálnej chlopne:

• I stupeň - ohyb krídla 3-6 mm;
• II stupeň - pozoruje sa priehyb do 9 mm;
• Stupeň III - záhyby ohyb viac ako 9 mm.

Prítomnosť regurgitácie a jej závažnosť sa zohľadňujú samostatne:

• I stupeň - regurgitácia je vyjadrená mierne;
• Stupeň II - stredne regurgitácia je pozorovaná;
• Stupeň III - závažná regurgitácia je prítomná;
• IV stupeň - regurgitácia vyjadrená v ťažkej forme.

Príčiny vývoja

Dôvodom prečnievania (prolapsu) klastrov mitrálnej chlopne je myxomatózna degenerácia ventilových štruktúr a intrakardiálnych vlákien.

Presná príčina myxomatóznych zmien v chlopni chlopne je zvyčajne nerozpoznaná, ale keďže táto patológia je často kombinovaná s dedičnou dyspláziou spojivového tkaniva (pozorovanou u Marfana, Ehlers-Danlosovho syndrómu, malformácií hrudníka, atď.), Predpokladá sa jeho genetická príčina.

Myxomatózne zmeny sa prejavujú difúznou léziou vláknitej vrstvy, deštrukciou a fragmentáciou kolagénu a elastických vlákien, zosilnenou akumuláciou glykozaminoglykánov (polysacharidov) v extracelulárnej matrici. Okrem toho vo ventiloch chlopne s prolapsom sa deteguje kolagén typu III v nadbytku. V prítomnosti týchto faktorov sa hustota spojivového tkaniva zmenšuje a krídlo počas kompresie komory sa vydutie.

S vekom sa zvyšuje myxomatózna degenerácia, takže sa zvyšuje riziko perforácie hrbolčekov mitrálnej chlopne a prasknutia akordu u ľudí starších ako 40 rokov.

U funkčných javov sa môže vyskytnúť prolaps lístkov mitrálnej chlopne:

• regionálne porušenie kontraktility a relaxácie myokardu ľavej komory (dolná bazálna hypokinéza, čo je nútený pokles rozsahu pohybu);
• abnormálna kontrakcia (neprimeraná kontrakcia dlhej osi ľavej komory);
• predčasná relaxácia prednej steny ľavej komory atď.

Funkčné poruchy sú dôsledkom zápalových a degeneratívnych zmien (vyvíjajú sa pri myokarditíde, asynchrónnosti, excitácii a vedení impulzov, poruchách srdcového rytmu, atď.), Poruchách autonómnej inervácie subvalvulárnych štruktúr a psycho-emocionálnych abnormalít.

U adolescentov môže byť dysfunkcia ľavej komory spôsobená zhoršeným prietokom krvi, ktorý je spôsobený fibromuskulárnou dyspláziou malých koronárnych artérií a topografickými anomáliami ľavej cirkulárnej tepny.

Prolaps môže nastať na pozadí porúch elektrolytov, ktoré sú sprevádzané intersticiálnym nedostatkom horčíka (ovplyvňuje produkciu defektných kolagénových fibroblastov vo ventiloch chlopne a je charakterizovaná závažnými klinickými prejavmi).

Vo väčšine prípadov sa berie do úvahy príčina prolapsu ventilov:

• vrodená nedostatočnosť spojivového tkaniva štruktúr mitrálnej chlopne;
• menšie anatomické anomálie ventilového zariadenia;
• porucha neurovegetatívnej regulácie funkcie mitrálnej chlopne.

Primárnym prolapsom je nezávislý dedičný syndróm, ktorý sa vyvinul v dôsledku vrodených porúch fibrilógenézy (proces tvorby kolagénových vlákien). Patrí do skupiny izolovaných anomálií, ktoré sa vyvíjajú na pozadí vrodených porúch spojivového tkaniva.

Sekundárny prolaps mitrálnej chlopne je zriedkavý, vyskytuje sa, keď:

• Reumatická choroba mitrálnej chlopne, ktorá sa vyvíja v dôsledku bakteriálnych infekcií (pre osýpky, šarlach, angínu rôznych typov atď.).
• Abnormality Ebstein, čo je zriedkavé vrodené vady srdca (1% všetkých prípadov).
• Porušenie krvného zásobenia papilárnych svalov (vyskytuje sa pri šoku, ateroskleróze koronárnych artérií, ťažkej anémii, abnormalitách ľavej koronárnej artérie, koronárnych).
• Pružný pseudoksantóm, čo je zriedkavé systémové ochorenie spojené s poškodením elastického tkaniva.
• Marfanov syndróm - autozomálne dominantné ochorenie patriace do skupiny dedičných patológií spojivového tkaniva. Spôsobená mutáciou génu, ktorý kóduje syntézu fibrilín-1 glykoproteínu. Líši sa v rôznych stupňoch príznakov.
• Ehlers-Danlowov syndróm je dedičné systémové ochorenie spojivového tkaniva, ktoré je spojené s poruchou syntézy kolagénu typu III. V závislosti od špecifickej mutácie sa závažnosť syndrómu mení od mierneho až po život ohrozujúci.
• Účinky toxínov na plod v poslednom trimestri fetálneho vývoja.
• Ischemická choroba srdca, ktorá je charakterizovaná absolútnou alebo relatívnou poruchou zásobovania myokardiálnou krvou, ktorá je dôsledkom ischemickej choroby srdca.
• Hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia je autozomálne dominantné ochorenie charakterizované zhrubnutím steny ľavej a niekedy pravej komory. Najčastejšie dochádza k asymetrickej hypertrofii sprevádzanej léziami interventrikulárnej priehradky. Charakteristickým znakom ochorenia je chaotické (nesprávne) umiestnenie svalových vlákien myokardu. V polovici prípadov sa zistí zmena systolického tlaku v odtokovom trakte ľavej komory (v niektorých prípadoch pravej komory).
• Porucha predsieňového septa. Je to druhá najčastejšia vrodená choroba srdca. Prejavuje sa prítomnosťou diery v priehradke, ktorá oddeľuje pravú a ľavú predsieň, čo vedie k výtoku krvi zľava doprava (abnormálny jav, v ktorom je narušený normálny cirkulačný kruh).
• Vegetatívna dystónia (somatoformná autonómna dysfunkcia alebo neurocirkulárna dystónia). Tento komplex symptómov je dôsledkom vegetatívnej dysfunkcie kardiovaskulárneho systému, vyskytuje sa pri ochoreniach endokrinného systému alebo centrálneho nervového systému, pri porušení krvného obehu, poškodení srdca, stresu a duševných porúch. Prvé prejavy sa zvyčajne pozorujú v období dospievania v dôsledku hormonálnych zmien v tele. Môžu byť prítomné neustále alebo sa vyskytujú len v stresových situáciách.
• Poranenia hrudníka, atď.

patogenézy

Záhyby mitrálnej chlopne sú tvorené tromi vrstvami spojivového tkaniva, ktoré sú pripojené k fibromuskulárnemu prstencu a pozostávajú z:

• vláknitú vrstvu (zloženú z hustého kolagénu a kontinuálne siahajúcu do šľachovitej struny);
• špongiovitá vrstva (pozostáva z malého množstva kolagénových vlákien a veľkého počtu proteoglykánov, buniek elastínu a spojivového tkaniva (tvorí predné okraje krídla));
• fibroelastická vrstva.

Normálne sú ventily mitrálnej chlopne tenké, pružné štruktúry, ktoré sa voľne pohybujú pod vplyvom krvi prúdiacej cez otvor mitrálnej chlopne počas diastoly alebo pod vplyvom kontrakcie prstenca mitrálnej chlopne a papilárnych svalov počas systoly.

Počas diastoly sa otvorí ľavý atrioventrikulárny ventil a prekryje sa aorta kužeľ (zabráni sa krvnej injekcii do aorty) a počas systoly sa záhyby mitrálnej chlopne zatvoria pozdĺž zhrubnutej časti atrioventrikulárnej chlopne.

Existujú jednotlivé znaky štruktúry mitrálnej chlopne, ktoré sú spojené s rôznorodosťou štruktúry celého srdca a sú variantmi normy (pre úzke a dlhé srdcia je typická jednoduchá konštrukcia mitrálnej chlopne, krátka a široká, komplikovaná).

S jednoduchým dizajnom, vláknitý krúžok je tenký, s malým obvodom (6-9 cm), tam sú 2-3 malé ventily a 2-3 papilárne svaly, z ktorých až 10 šliach akordov siahajú až po ventily. Akordy sa takmer nikdy nerozvetvujú a sú pripevnené hlavne k okrajom ventilov.

Komplexná konštrukcia sa vyznačuje veľkým obvodom vláknitého krúžku (asi 15 cm), 4–5 chlopní a 4 až 6 viachlavých papilárnych svalov. Šľachové struny (od 20 do 30) sa rozvetvujú do množstva nití, ktoré sú pripevnené k okraju a telu ventilov, ako aj k vláknitému krúžku.

Morfologické zmeny v prolapsu mitrálnej chlopne sa prejavujú proliferáciou sliznicovej vrstvy chlopňového listu. Vlákna slizničnej vrstvy prenikajú do vláknitej vrstvy a porušujú jej integritu (to ovplyvňuje segmenty ventilov umiestnených medzi pásmi). Výsledkom je, že ventily priehybu ventilu a počas systoly ľavej komory sa kupolovitá kupola ohýbajú smerom k ľavej predsieni.

Oveľa menej často dochádza ku kupolovitým ohybom ventilov, keď sa akordy predlžujú alebo majú slabý akordový aparát.

Pri sekundárnom prolapse je najcharakteristickejšie lokálne fibroelastické zahusťovanie spodného povrchu klenbového ventilu a histologická ochrana jeho vnútorných vrstiev.

Prolaps prednej mitrálnej chlopne v primárnej aj sekundárnej forme patológie je menej častý ako poškodenie zadného hrotu.

Morfologické zmeny v primárnom prolapse sú procesom myxomatóznej degenerácie mitrálnych cuspsov. Myxomatózna degenerácia nemá príznaky zápalu a je to geneticky determinovaný proces deštrukcie a straty normálnej architektúry fibrilárneho kolagénu a elastických štruktúr spojivového tkaniva, ktoré je sprevádzané akumuláciou kyslých mukopolysacharidov. Základom pre rozvoj tejto degenerácie je dedičný biochemický defekt v syntéze kolagénu typu III, čo vedie k zníženiu úrovne molekulárnej organizácie kolagénových vlákien.

Vláknitá vrstva je ovplyvnená hlavne - jej riedenie a diskontinuita, súčasné zhrubnutie voľnej špongiovej vrstvy a zníženie mechanickej pevnosti ventilov.

V niektorých prípadoch je myxomatózna degenerácia sprevádzaná natiahnutím a prasknutím šliach akordov, dilatáciou mitrálneho kruhu a aortálneho koreňa a poškodením aortálnej a trikuspidálnej chlopne.

Kontraktilná funkcia ľavej komory v neprítomnosti mitrálnej insuficiencie sa nemení, ale v dôsledku vegetatívnych porúch sa môže objaviť hyperkinetický srdcový syndróm (zvýšia sa srdcové zvuky, pozoruje sa systolická expulzia, pozoruje sa výrazná pulzácia karotických artérií, stredná systolická hypertenzia).

V prítomnosti mitrálnej insuficiencie sa znižuje kontraktilita myokardu.

Primárny prolaps mitrálnej chlopne v 70% je sprevádzaný hraničnou pľúcnou hypertenziou, ktorá je podozrivá z prítomnosti bolesti v pravej hypochondriu počas predĺženého behu a športu. Vzniká v dôsledku:

• vysoká vaskulárna reaktivita malého kruhu;
• hyperkinetický srdcový syndróm (spôsobuje relatívnu hypervolémiu malého kruhu a zhoršený venózny odtok z pľúcnych ciev).

Existuje tiež tendencia k fyziologickej hypotenzii.

Prognóza priebehu hraničnej pľúcnej hypertenzie je priaznivá, ale ak je mitrálna insuficiencia, hraničná pľúcna hypertenzia sa môže zmeniť na vysokú pľúcnu hypertenziu.

príznaky

Symptómy prolapsu mitrálnej chlopne sa líšia od minimálnej (v 20-40% prípadov sú úplne neprítomné) až po signifikantné. Závažnosť symptómov závisí od stupňa srdcovej dysplázie spojivového tkaniva, prítomnosti autonómnych a neuropsychiatrických abnormalít.

Markery dysplázie spojivového tkaniva zahŕňajú:

• krátkozrakosť;
• ploché nohy;
• asténny typ tela;
• vysoký rast;
• znížená výživa;
• zlý vývoj svalov;
• zvýšená ohybnosť malých spojov;
• porušenie pozície.

Klinicky sa môže prejaviť prolaps mitrálnej chlopne u detí:

• Identifikované v skorých štádiách príznakov dysplastického vývoja štruktúr spojivového tkaniva väziva a pohybového aparátu (zahŕňa dyspláziu bedra, pupočníkovú a inguinálnu herniu).
• Predispozícia k prechladnutiu (časté bolesť hrdla, chronická tonzilitída).

Pri absencii subjektívnych symptómov u 20-60% pacientov v 82-100% prípadov sa zistia nešpecifické symptómy neurocirkulačnej dystónie.

Hlavné klinické prejavy prolapsu mitrálnej chlopne sú:

• Kardiálny syndróm, sprevádzaný vegetatívnymi prejavmi (obdobia bolesti v oblasti srdca, ktoré nie sú spojené so zmenami v činnosti srdca, ktoré sa vyskytujú pri emocionálnom strese, fyzickej námahe, hypotermii a prirodzene sa podobajú angíne).
• Palpitácie a prerušenia srdca (pozorované v 16-79% prípadov). Subjektívne cítil tachykardiu (rýchly srdcový tep), "prerušenia", "blednutie". Extrasystoly a tachykardie sú labilné a sú spôsobené úzkosťou, fyzickou námahou, čajom a kávou. Najčastejšie sa zistí sínusová tachykardia, paroxyzmálna a neparoxysmálna supraventrikulárna tachykardia, supraventrikulárna a komorová extrasystoly, zriedkavejšie sínusová bradykardia, parasystol, fibrilácia predsiení a atriálny flutter, WPW syndróm. Komorové arytmie vo väčšine prípadov nepredstavujú ohrozenie života.
• Hyperventilačný syndróm (porušenie v systéme regulácie dýchania).
• Vegetatívne krízy (záchvaty paniky), ktoré sú paroxyzmálnymi stavmi neepileptickej povahy a vyznačujú sa polymorfnými vegetatívnymi poruchami. Vyskytujú sa spontánne alebo situačne, nie sú spojené s ohrozením života alebo silnou fyzickou námahou.
• Synkopálne stavy (náhla krátkodobá strata vedomia, sprevádzaná stratou svalového tonusu).
• Termoregulačné poruchy.

U 32–98% pacientov nie je bolesť na ľavej strane hrudníka (kardialgia) spojená s poškodením tepien srdca. Vyskytuje sa spontánne, môže byť spojená s prepracovaním a stresom, je zastavená užívaním valokordin, Corvalol, validol alebo prechádza sama. Pravdepodobne vyvolané dysfunkciou autonómneho nervového systému.

Klinické príznaky prolapsu mitrálnej chlopne (nauzea, pocit kómy v hrdle, zvýšené potenie, synkopálne stavy a krízy) sú častejšie u žien.

U 51-76% pacientov sa periodicky opakujú bolesti hlavy, pripomínajúce bolesť hlavy. Obe polovice hlavy sú ovplyvnené, bolesť je vyvolaná zmenami počasia a psychogénnymi faktormi. V 11 až 51% sa pozorujú migrénové bolesti.

Vo väčšine prípadov neexistuje korelácia medzi pozorovanou dyspnoe, únavou a slabosťou a závažnosťou hemodynamických porúch a toleranciou záťaže. Tieto príznaky nie sú spojené s kostrovými deformitami (psychoneurotického pôvodu).

Dyspnea môže byť iatrogénnej povahy alebo môže byť spojená so syndrómom hyperventilácie (v pľúcach nie sú žiadne zmeny).

V 20–28% sa pozoruje predĺženie QT intervalu. Zvyčajne je asymptomatická, ale ak je prolaps mitrálnej chlopne u detí sprevádzaný syndrómom predĺženého QT intervalu a mdloby, je potrebné určiť pravdepodobnosť vzniku život ohrozujúcich arytmií.

Auskultúrne príznaky prolapsu mitrálnej chlopne sú:

• izolované kliknutia (kliknutia), ktoré nie sú spojené s vylučovaním krvi ľavou komorou a sú detegované počas obdobia mezosystolov alebo neskorej systoly;
• kombinácia kliknutí s neskorým systolickým šumom;
• izolované neskoré systolické šelmy;
• holosystolický hluk.

Pôvod izolovaných systolických kliknutí je spojený s preťažením akordov s maximálnym vychýlením rán mitrálnej chlopne do dutiny ľavej predsiene a náhlym výbežkom atrioventrikulárnych výbežkov.

• byť jednoduché a viacnásobné;
• počúvať neustále alebo prechodne;
• zmeňte svoju intenzitu, keď zmeníte polohu tela (zvýšenie vo vertikálnej polohe a oslabenie alebo zmiznutie v polohe na bruchu).

Kliknutia sú zvyčajne počuť na vrchole srdca alebo na bode V, vo väčšine prípadov nie sú držané za hranicami srdca, neprekračujú tón srdca v objeme II.

U pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne sa zvyšuje vylučovanie katecholamínov (adrenalínové a noradrenalínové frakcie) a počas dňa sa pozorujú zvýšenia podobné vrcholu a v noci sa znižuje produkcia katecholamínov.

Často sú tu depresívne stavy, senestopathie, hypochondrové zážitky, komplex asténnych symptómov (neznášanlivosť jasného svetla, hlasné zvuky, zvýšená rozptýliteľnosť).

Prolaps mitrálnej chlopne u tehotných žien

Prolaps mitrálnej chlopne je bežná patológia srdca, ktorá sa zistí pri povinnom vyšetrení tehotných žien.

Prolaps mitrálnej chlopne 1 stupeň počas tehotenstva je priaznivý a môže sa znížiť, pretože počas tohto obdobia sa srdcový výdaj zvyšuje a znižuje sa periférna vaskulárna rezistencia. V tomto prípade tehotné ženy častejšie zisťujú srdcové arytmie (paroxyzmálna tachykardia, komorové extrasystoly). S prolapsom 1. stupňa sa prirodzene vyskytuje pôrod.

Pri prolapsu mitrálnej chlopne s regurgitáciou a prolapsom stupňa 2 má kardiológ pozorovať nastávajúcu matku počas celého obdobia gravidity.

Liečba liekmi sa vykonáva len vo výnimočných prípadoch (stredne ťažký alebo závažný stupeň s vysokou pravdepodobnosťou arytmie a hemodynamických porúch).

Odporúča sa žena s prolapsom mitrálnej chlopne počas tehotenstva: t

• vyhnúť sa dlhodobému vystaveniu teplu alebo chladu, nie dlhú dobu v dusnej miestnosti;
• nevedie k sedavému životnému štýlu (dlhodobé sedenie vedie k stagnácii krvi v panve);
• odpočinku v sklopenej polohe.

diagnostika

Diagnóza prolapsu mitrálnej chlopne zahŕňa:

• Štúdium histórie ochorenia a rodinnej anamnézy.
• Auskultácia (počúvanie) srdca, ktorá umožňuje identifikovať systolické kliknutie (kliknutie) a neskorý systolický šelest. Ak máte podozrenie na prítomnosť systolických cvikov, počúvanie sa vykonáva v stoji po malej fyzickej námahe (squatting). U dospelých pacientov je možné vykonať test s inhaláciou amylnitritu.
• Echokardiografia je hlavnou diagnostickou metódou, ktorá umožňuje identifikovať prolaps chlopní (používa sa iba parasternálna pozdĺžna poloha, z ktorej sa začína echokardiografia), stupeň regurgitácie a prítomnosť myxomatóznych zmien v lístkoch chlopne. V 10% prípadov je možné zistiť prolaps mitrálnej chlopne u pacientov, ktorí nemajú subjektívne ťažkosti a auskultačné príznaky prolapsu. Špecifickým echokardiografickým znakom je previnutie ventilu v strede, konci alebo v celom systole do dutiny ľavej predsiene. Hĺbka poklesnutia nie je v súčasnosti špecificky braná do úvahy (neexistuje priama závislosť od prítomnosti alebo závažnosti stupňa regurgitácie a povahy poruchy srdcového rytmu). V našej krajine sa mnohí lekári naďalej zameriavajú na klasifikáciu z roku 1980, ktorá rozdeľuje prolaps mitrálnej chlopne na stupne v závislosti od hĺbky prolapsu.
• Elektrokardiografia, ktorá umožňuje identifikovať zmeny v poslednej časti komorového komplexu, srdcové arytmie a vodivosť.
• Rádiografia, ktorá umožňuje určiť prítomnosť mitrálnej regurgitácie (v jej neprítomnosti nie je pozorovaná expanzia tieňa srdca a jeho jednotlivých komôr).
• Fonokardiografia, ktorá dokumentuje počuteľný jav prolapsu mitrálnej chlopne počas auskultácie (grafická metóda záznamu nenahrádza zmyslové vnímanie zvukových vibrácií uchom, preto je preferovaná auskultacia). V niektorých prípadoch sa na analýzu štruktúry fázových indikátorov systoly používa fonokardiografia.

Keďže izolované systolické kliknutia nie sú špecifickým auskultatívnym príznakom prolapsu mitrálnej chlopne (pozorované s aneuryzmou interatriálneho alebo interventrikulárneho septumu, prolapsu trikuspidálnej chlopne a pleuroperikardiálnych adhézií), je potrebná diferenciálna diagnóza.

Pozdĺžne systolické kliky sú lepšie počuté v polohe na bruchu na ľavej strane, zosilnené počas Valsalvovho manévru. Povaha systolického hluku počas hlbokého dýchania sa môže zmeniť, najjasnejšie sa prejaví po cvičení vo vzpriamenej polohe.

Izolovaný neskorý systolický šelest je pozorovaný asi v 15% prípadov, je počuť na vrchole srdca a vykonáva sa v axilárnej oblasti. Pokračuje až do druhého tónu, vyznačuje sa drsným, „škrabaním“ charakteru, lepšie definovaným ležaním na ľavej strane. Nie je patognomonickým príznakom prolapsu mitrálnej chlopne (môže sa počuť s obštrukčnými léziami ľavej komory).

Golosistolický hluk, ktorý sa objavuje v niektorých prípadoch počas primárneho prolapsu, je dôkazom mitrálnej regurgitácie (vykonávanej v axilárnej oblasti, zaberá celú systolu a zostáva nezmenený, keď sa mení poloha tela, zvyšuje sa Valsalva manéverom).

Voliteľné prejavy sú „vŕzganie“ v dôsledku vibrácií akordu alebo oblasti hrotu (najčastejšie počuť s kombináciou systolických kliknutí s hlukom ako s izolovanými kliknutiami).

V detstve a dospievaní môže byť prolaps mitrálnej chlopne počuť ako tretí tón vo fáze rýchleho naplnenia ľavej komory, ale tento tón nemá diagnostickú hodnotu (u chudých detí je možné ho počuť v neprítomnosti patológie).

liečba

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne závisí od závažnosti patológie.

Prolaps mitrálnej chlopne 1 stupeň pri absencii subjektívnych sťažností nevyžaduje liečbu. Neexistujú žiadne obmedzenia pre hodiny telesnej výchovy, ale neodporúča sa profesionálne hrať šport. Pretože prolaps mitrálnej chlopne 1 stupňa s regurgitáciou nespôsobuje patologické zmeny v krvnom obehu, v prítomnosti tohto stupňa patológie sú kontraindikované len vzpieranie a cvičenia na silových simulátoroch.

Prolaps mitrálnej chlopne 2 stupne môže byť sprevádzaný klinickými prejavmi, preto je možné použiť symptomatickú liečbu. Telesná výchova a šport sú povolené, ale kardiológ si počas konzultácie zvolí optimálnu záťaž pre pacienta.

Prolaps mitrálnej chlopne 2 stupne s regurgitáciou 2 stupne vyžaduje pravidelné monitorovanie av prítomnosti príznakov zlyhania obehového systému, arytmií a prípadov synkopálnych stavov - pri individuálne zvolenej liečbe.

Mierna chlopňa 3. stupňa sa prejavuje vážnymi zmenami v štruktúre srdca (expanzia dutiny ľavej predsiene, zhrubnutie komorových stien, výskyt abnormálnych zmien v obehovom systéme), ktoré vedú k nedostatočnosti mitrálnej chlopne a poruchám srdcového rytmu. Tento stupeň patológie vyžaduje chirurgický zákrok - uzavretie chlopní ventilov alebo jeho protézy. Šport je kontraindikovaný - namiesto telesnej výchovy sa pacientom odporúčajú špeciálne gymnastické cvičenia, ktoré vyberie lekár fyzikálnej terapie.

Pre symptomatickú liečbu pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne sú predpísané nasledujúce lieky: t

• vitamíny skupiny B, PP;
• v prípade tachykardie, betablokátorov (atenolol, propranolol, atď.), eliminuje rýchly tep srdca a pozitívne ovplyvňuje syntézu kolagénu;
• pri klinických prejavoch vaskulárnej dystónie, adaptagénov (preparátov Eleutherococcus, ženšenu atď.) a prípravkov obsahujúcich horčík (Magne-B6, atď.).

Pri liečbe sa využívajú aj metódy psychoterapie, ktoré znižujú emocionálne napätie a eliminujú prejavy symptómov patológie. Odporúča sa užívať sedatívne infúzie (infúzia maternice, koreň valeriánskej, hloh).

Pri vegetatívno-dystonických poruchách sa používajú akupunktúrne a vodné procedúry.

Odporúčajú sa všetci pacienti s prolapsom mitrálnej chlopne: t

• vzdať sa alkoholu a tabaku;
• pravidelne, najmenej pol hodiny denne, vykonávať fyzickú aktivitu, obmedzujúc nadmernú fyzickú námahu;
• pozorovať vzorce spánku.

Prolaps mitrálnej chlopne identifikovaný u dieťaťa môže zmiznúť s vekom sám.

Prolaps mitrálnej chlopne a šport sú kompatibilné, ak pacient chýba:

• epizódy bezvedomia;
• náhle a trvalé srdcové arytmie (stanovené denným monitorovaním EKG);
• mitrálna regurgitácia (určená výsledkami ultrazvuku srdca s Dopplerom);
• znížená kontraktilita srdca (určená ultrazvukom srdca);
• predtým prenesený tromboembolizmus;
• rodinná anamnéza náhlej smrti u príbuzných s diagnostikovaným prolapsom mitrálnej chlopne.

Vhodnosť pre vojenskú službu v prítomnosti prolapsu nezávisí od stupňa ohybu ventilov, ale od funkčnosti ventilového zariadenia, to znamená od množstva krvi, ktoré ventil prechádza späť do ľavej predsiene. Mladí ľudia sú odvedení do armády s prolapsom mitrálnej chlopne 1-2 stupne bez vracania krvi alebo s regurgitáciou 1. stupňa. Armádny servis je kontraindikovaný v prípade prolapsu 2 stupne s regurgitáciou vyššou ako 2. stupeň alebo v prítomnosti zhoršenej vodivosti a arytmie.

Prolaps mitrálnej chlopne

Prolaps mitrálnej chlopne - systolický prolaps mitrálnych chlopní v ľavej predsieni. Prolaps mitrálnej chlopne sa môže prejaviť ako zvýšená únava, bolesti hlavy a závraty, dýchavičnosť, bolesť srdca, mdloby, búšenie srdca a pocit prerušenia. Prístrojová diagnostika prolapsu mitrálnej chlopne je založená na EchoCG, EKG, fonokardiografii, Holterovom monitorovaní, röntgenovom vyšetrení. Liečba prolapsu mitrálnej chlopne je prevažne symptomatická (antiarytmická, sedatíva, antikoagulanciá); pri závažnej regurgitácii je indikovaná náhrada mitrálnej chlopne.

Prolaps mitrálnej chlopne

Prolaps mitrálnej chlopne je defekt chlopne charakterizovaný vyvýšením jedného alebo oboch chlopní ľavého atrioventrikulárneho ventilu do predsieňovej dutiny počas systoly. V kardiológii sa prolaps mitrálnej chlopne s použitím rôznych metód (auskultizácia, echokardiografia, fonokardiografia) zistí u 2-16% detí, často vo veku 7-15 rokov. Výskyt prolapsu mitrálnej chlopne v rôznych léziách srdca je výrazne vyšší ako u zdravých jedincov: s vrodenými srdcovými vadami - 37%, s reumatizmom - 30-47% as dedičnými ochoreniami srdca - 60-100%. U dospelej populácie je frekvencia prolapsu mitrálnej chlopne 5-10%; defekt chlopne je diagnostikovaný hlavne u žien 35-40 rokov.

Príčiny prolapsu mitrálnej chlopne

Prísne vzaté, prolaps mitrálnej chlopne nie je nezávislé ochorenie, ale klinický a anatomický syndróm, vyskytujúci sa v rôznych nosologických formách. S prihliadnutím na etiológiu sa rozlišuje primárny (idiopatický, vrodený) a sekundárny prolaps mitrálnej chlopne.

Idiopatický prolaps mitrálnej chlopne je spôsobený vrodenou dyspláziou spojivového tkaniva, na pozadí ktorej sú tiež zaznamenané iné anomálie ventilového aparátu (predĺženie alebo skrátenie akordov, ich nesprávne pripojenie, prítomnosť ďalších akordov, atď.). Vrodený defekt spojivového tkaniva je sprevádzaný štrukturálnou myxomatóznou degeneráciou mitrálnych ciev a ich zvýšenou ťažnosťou. Dysplázia spojivového tkaniva je spôsobená rôznymi patologickými faktormi pôsobiacimi na plod - SARS tehotnej ženy, gestaza, pracovné riziká, nepriaznivé environmentálne podmienky atď. V 10–20% prípadov je vrodený prolaps mitrálnej chlopne zdedený matkou.

Prolaps mitrálnej chlopne je zahrnutý v štruktúre niektorých dedičných syndrómov (Ehlers-Danlosov syndróm, Marfanov syndróm, vrodená kontraktúra arachnodakticky, osteogenesis imperfecta, elastická pseudoxantómia).

Pôvod sekundárneho prolaps mitrálnej chlopne môže byť v dôsledku ischemickej choroby srdca, infarkt myokardu, reumatizmu, systémový lupus erythematosus, myokarditída, hypertrofickej kardiomyopatie, infarkt dystrofia, vegetatívny dystónia, endokrinných porúch (hypertyreóza), hrudníka trauma. V týchto prípadoch je prolaps mitrálnej chlopne výsledkom získaného poškodenia štruktúry chlopne, papilárnych svalov, dysfunkcie myokardu. Prítomnosť prolapsu mitrálnej chlopne môže spôsobiť rozvoj mitrálnej insuficiencie.

V patogenéze prolapsu mitrálnej chlopne hrá významnú úlohu dysfunkcia autonómneho nervového systému, metabolické poruchy a nedostatok iónov horčíka.

Vlastnosti hemodynamiky pri prolapse mitrálnej chlopne

Mitrálna chlopňa je dvojkrídlová deliaca dutina ľavej predsiene a komory. S pomocou akordov sú ventily ventilu pripojené k papilárnym svalom, ktoré sa tiahnu od spodnej časti ľavej komory. V normálnej fáze diastoly sa uvoľňujú mitrálne chlopne a poskytujú voľný prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory; počas systoly, pod tlakom krvi, ventily sa otvárajú a zatvárajú ľavý atrioventrikulárny otvor.

Keď prolaps mitrálnej chlopne v dôsledku štrukturálnej a funkčnej inferiority ventilového aparátu vo fáze systoly, záhyby mitrálnej chlopne sa ohnú do dutiny ľavej predsiene. V tomto prípade sa atrioventrikulárna clona môže úplne alebo čiastočne prekrývať - ​​s tvorbou defektu, prostredníctvom ktorého dochádza k reverzii prietoku krvi z ľavej komory do ľavej predsiene, to znamená, že sa vyvíja mitrálna regurgitácia.

Počas tvorby mitrálnej insuficiencie klesá kontraktilita myokardu, čo predurčuje vývoj zlyhania obehu. V 70% prípadov je primárny prolaps mitrálnej chlopne sprevádzaný hraničnou pľúcnou hypertenziou. Zo systémovej hemodynamiky sa zaznamenáva arteriálna hypotenzia.

Klasifikácia prolapsu mitrálnej chlopne

Z hľadiska etiologického prístupu rozlišujte medzi primárnym a sekundárnym prolapsom mitrálnej chlopne. Podľa lokalizácie prolapsu je izolovaný prolaps predného, ​​zadného a obidvoch čeľustí mitrálnej chlopne. Berúc do úvahy prítomnosť alebo absenciu počuteľných zvukových javov, hovoria o „tichej“ a akultúrnej forme syndrómu.

Na základe údajov EchoCG sú závažnosti prolapsu mitrálnej chlopne 3 stupne:

• Stupne I - listy s mitrálnou chlopňou prolapsované o 3-6 mm;
• Stupeň II - letáky mitrálnej chlopne progredujúce do 6-9 mm;
• Stupeň III - prolaps mitrálnej chlopne nad 9 mm.

Vzhľadom na čas výskytu prolapsu mitrálnej chlopne vzhľadom na systolu sa rozlišuje skorý, neskorší holosystolický prolaps. Stupeň mitrálnej regurgitácie nie vždy zodpovedá závažnosti prolapsu mitrálnej chlopne, preto sa klasifikuje samostatne podľa Dopplerovej echokardiografie:

• Stupeň I - mitrálna regurgitácia sa vyskytuje na úrovni listov;
• Stupeň II - vlna regurgitácie sa dostáva do stredu ľavej predsiene;
• Stupeň III - vlna regurgitácie dosiahne opačný koniec átria.

Príznaky prolapsu mitrálnej chlopne

Závažnosť klinických symptómov prolapsu mitrálnej chlopne sa líši od minimálnej po významnú a je určená stupňom dysplázie spojivového tkaniva, prítomnosťou regurgitácie a autonómnymi abnormalitami. U niektorých pacientov nie sú žiadne sťažnosti a prolaps mitrálnej chlopne je náhodným nálezom počas echokardiografie.

U detí s primárnym prolapsom mitrálnej chlopne, umbilikálnej a inguinálnej hernie, dysplázie bedra, hypermobility kĺbov, skoliózy, flatfootu, deformity hrudníka, krátkozrakosti, strabizmu, nefropózy, varikokély, čo poukazuje na zhoršené štruktúry spojivového tkaniva. Mnohé deti sú náchylné na časté prechladnutie, bolesť hrdla, exacerbácie chronickej angíny.

Pomerne často je prolaps mitrálnej chlopne sprevádzaný príznakmi neurocirkulačnej dystónie: kardialgia, tachykardia a srdcové zlyhanie, závraty a mdloby, vegetatívne krízy, nadmerné potenie, nevoľnosť, pocit „hrdla“ a nedostatok vzduchu, bolesti hlavy podobné migréne. Pri výrazných hemodynamických poruchách, dýchavičnosti dochádza k únave. Priebeh prolapsu mitrálnej chlopne je charakterizovaný afektívnymi poruchami: depresívne stavy, senesthopatia, komplex asténnych symptómov (asténia).

Klinické prejavy sekundárneho prolapsu mitrálnej chlopne sú kombinované so symptómami základného ochorenia (reumatická choroba srdca, vrodená choroba srdca, Marfanov syndróm atď.). Medzi možnými komplikáciami prolapsu mitrálnej chlopne, život ohrozujúcich arytmií, infekčnej endokarditídy, tromboembolického syndrómu (vrátane mozgovej príhody, PE) sa nachádza náhla smrť.

Diagnóza prolapsu mitrálnej chlopne

V „mute“ forme prolapsu mitrálnej chlopne chýbajú auskultatívne príznaky. Núdzový variant prolapsu mitrálnej chlopne je charakterizovaný izolovanými kliknutiami, neskorými systolickými šelmami a voco-systolickými šelmami. Fonokardiografia dokumentuje zvukové javy, ktoré treba vypočuť.

Najúčinnejším spôsobom detekcie prolapsu mitrálnej chlopne je ultrazvuk srdca, ktorý umožňuje určiť stupeň prolapsu listov a objem regurgitácie. Pri bežnej dysplázii spojivového tkaniva, dilatácii aorty a pľúcnej tepne, môže byť detegovaný otvorený oválny okienok.

Rádiograficky, spravidla znížená alebo normálna veľkosť srdca, sa zistí vydutie pľúcnej artérie. EKG a denný EKG monitorujú pretrvávajúce alebo prechodné poruchy repolarizácie komorovej myokardu, poruchy rytmu (sínusová tachykardia, extrasystol, paroxyzmálna tachykardia, sínusová bradykardia, WPW syndróm, atriálna fibrilácia a atriálny flutter). Pri stupni mitrálnej regurgitácie II-III, poruchách srdcového rytmu, známkach srdcového zlyhania, sa uskutočňuje elektrofyziologická štúdia srdca, veloergometria.

Prolaps mitrálnej chlopne by mal byť diferencovaný od vrodených a získaných srdcových defektov, aneuryzmy interatriálneho septa, myokarditídy, bakteriálnej endokarditídy, kardiomyopatie. Odporúča sa zapojiť rôznych špecialistov do diagnostiky a liečby prolapsu mitrálnej chlopne: kardiológa, neurológa, reumatológa.

Liečba prolapsu mitrálnej chlopne

Taktika zvládania prolapsu mitrálnej chlopne berie do úvahy závažnosť klinických príznakov vegetatívneho a kardiovaskulárneho spektra, najmä priebeh základného ochorenia. Povinnými podmienkami sú normalizácia denného režimu, práce a odpočinku, primeraný spánok, meraná fyzická aktivita. Medzi protidrogové aktivity patrí auto-tréning, psychoterapia, fyzioterapia (elektroforéza s brómom, horčík na krčnej oblasti), akupunktúra, vodné procedúry a masáž chrbtice.

Drogová terapia prolapsu mitrálnej chlopne má za cieľ eliminovať vegetatívne prejavy, zabrániť rozvoju myokardiálnej dystrofie a zabrániť infekčnej endokarditíde. Pacienti so závažnými príznakmi prolapsu mitrálnej chlopne sú predpísané sedatíva, kardiotrofy (inozín, draslík a horčík asparaginát, vitamíny, karnitín), beta-blokátory (propranolol, atenolol) a antikoagulanciá. Pri plánovaní menších chirurgických zákrokov (extrakcia zubov, tonzilektómia a pod.) Sú znázornené priebehy preventívnej antibiotickej liečby.

S rozvojom hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácie, progresie srdcového zlyhania, je potrebná náhrada mitrálnej chlopne.

Prognóza a prevencia prolapsu mitrálnej chlopne

Asymptomatická prolaps mitrálnej chlopne je charakterizovaná priaznivou prognózou. U týchto pacientov sa pozorovala následná a dynamická echokardiografia raz za 2-3 roky. Tehotenstvo nie je kontraindikované, avšak manažment tehotenstva u žien s prolapsom mitrálnej chlopne vykonáva gynekológ pôrodník spolu s kardiológom. Prognóza sekundárneho prolapsu mitrálnej chlopne závisí vo veľkej miere od priebehu základného ochorenia.

Prevencia prolapsu mitrálnej chlopne zahŕňa elimináciu nepriaznivých účinkov na vyvíjajúci sa plod, včasnú detekciu ochorení, ktoré spôsobujú poškodenie chlopňového aparátu srdca.