Príčiny a liečba stenózy renálnej artérie

Stenóza renálnej artérie je nefropatické ochorenie, ktoré je spôsobené zúžením (stenózou) alebo úplnou oklúziou (oklúziou) renálnych artérií. Stenóza obličiek môže byť jednostranná alebo obojstranná, ak sú postihnuté cievy oboch obličiek. Súčasne sa zvyšujú príznaky renovaskulárnej hypertenzie, narušeného prekrvenia obličiek až po ischémiu. Stenóza renálnej artérie je niekoľkých typov:

1. Aterosklerotika - tvorí 70% všetkých renálnych stenóz, čo často poškodzuje obličky starších mužov. Tento typ stenózy je lokalizovaný v ústach renálnych artérií.
2. Fibromuskulárna dysplázia je menej častým typom stenózy, ktorá je častejšia u dievčat a žien v akomkoľvek veku. Lokalizované patologické zameranie v strednej alebo distálnej časti tepien.

Etiológia a patogenéza

Príčiny vzniku tohto ochorenia sú:

1. Ateroskleróza - 70% všetkých renálnych stenóz sa vyskytuje z tohto dôvodu, a tam je dvakrát toľko mužov trpiacich touto chorobou ako ženy.
2. Fibromuskulárna dysplázia - 25% všetkých renálnych stenóz sa vyvíja v dôsledku arteriálnej dysplázie, ktorá môže byť vrodená alebo idiopatická, častejšie ženy vo veku 30 až 45 rokov trpia.
3. Nefrologické patológie, ako je hypoplazia, aneuryzma, vonkajšia kompresia alebo oklúzia renálnych artérií spôsobujú renálnu stenózu v 5% všetkých prípadov.

Faktory prispievajúce k rozvoju renálnej stenózy:

• nadváhou;
• zvýšená hladina glukózy v krvi;
• veľké množstvo cholesterolu v krvi;
• hypertenzia;
• fajčenie;
• pokročilý vek;
• chronické ochorenie obličiek;
• genetická predispozícia.

Renálna stenóza je charakterizovaná aktiváciou komplexného mechanizmu systému renín-angiotenzín-aldosterón.

Hovoriť jednoducho, v dôsledku tohto ochorenia, funkcia obličiek je normálne, veľké množstvo tekutiny je zadržaná v tele, je veľa sodíka v krvi, ktorá ovplyvňuje steny ciev, čo je citlivejšie na účinky hormónov a zvýšenie ich tón. Z tohto dôvodu dochádza k renovaskulárnemu zvýšeniu krvného tlaku, ktorý dosahuje 250 mmHg.

Schematické znázornenie stentingu renálnej artérie

Klinický obraz ochorenia

Klinicky sa stenóza renálnej artérie prejavuje u každého pacienta vlastným spôsobom, ale existuje množstvo príznakov, ktoré naznačujú vývoj tohto ochorenia:

• vysoký krvný tlak;
• bolesť hlavy;
• závraty;
• blikajúce muchy pred jeho očami;
• hučanie v ušiach;
• bolesť v očiach;
• poruchy spánku;
• emocionálna nestabilita;
• poškodenie pamäte;
• dýchavičnosť;
• bolesť na hrudníku, vyžarujúca do oblasti srdca a ľavej ruky;
• búšenie srdca;
• svalová slabosť;
• bolesť dolnej časti chrbta;
• malé množstvo proteínu je prítomné v moči;
• pri meraní krvného tlaku sa zistí jeho asymetria v rôznych končatinách;
• systolický a diastolický šelest, počuť v oblasti renálnych artérií.

diagnostika

Vzhľadom na skutočnosť, že renálna hypertenzia je veľmi podobná esenciálnej hypertenzii, na presné stanovenie diagnózy a predpísanie priebehu liečby sú potrebné ďalšie štúdie:

• všeobecný a biochemický krvný test;
• rozbor moču;
• Ultrazvuk obličiek;
• MRI obličiek;
• Výskum rádioizotopov;
• duplexné skenovanie renálnych artérií;
• Angiografia.

liečba

Donedávna bola liečba stenózy renálnej artérie obmedzená na odstránenie poškodeného orgánu. Ale našťastie sa liek neustále vyvíja, objavujú sa nové metódy diagnostiky a liečby. Stenóza obličiek sa dnes lieči niekoľkými spôsobmi:

• konzervatívna metóda;
• chirurgická liečba;
• tradičnej medicíny.

Hlavným príznakom renálnej stenózy je arteriálna hypertenzia, ktorá je liečená liekmi. Výber liekov závisí od závažnosti hypertenzie:

1. Prvá etapa - normotenzia alebo stredná hypertenzia - je charakterizovaná normálnou funkciou obličiek a blahobytom pacienta, ktorého krvný tlak neprekračuje normálne hodnoty alebo občas mierne prekračuje hornú hranicu normálu. V tomto štádiu môže pacient dostať diuretiká alebo antihypertenzíva, ktoré pomáhajú rýchlo zastaviť záchvat.
2. Druhá etapa - kompenzácia - znakom tejto fázy je pretrvávajúca hypertenzia, znížená funkcia obličiek, mierny pokles jej veľkosti. Pacient potrebuje nepretržitú liečbu a pozorovanie ošetrujúceho lekára.
3. Tretia fáza - dekompenzácia - je charakterizovaná ťažkou hypertenziou, ktorá je refraktérna voči antihypertenzívam, veľkosť obličiek je výrazne znížená a ich funkcia je narušená. Liečba sa vykonáva len v nemocnici pod prísnym dohľadom lekárov.

Lekári poznajú aj pojem „malígna hypertenzia“, keď tlak stúpa rýchlosťou blesku na kritickú úroveň, veľkosť obličiek klesá na 4 cm a účinnosť poškodeného orgánu je výrazne zhoršená. Stenóza renálnej artérie má často takúto komplikáciu.

Na normalizáciu krvného tlaku predpíšte priebeh komplexnej liečby vrátane:

• antihypertenzíva;
• ACE blokátory;
• diuretiká.

Chirurgická liečba

Stenóza obličiek potvrdená laboratórnymi testami je indikáciou pre chirurgický zákrok. Typ operácie určuje lekár, pričom sa berie do úvahy celkový stav pacienta, závažnosť a typ stenózy. Stenóza obličiek sa najčastejšie lieči nasledujúcimi operáciami:

1. Posunutie - vytvorenie pomocou systému skratov, dodatočná cesta pre prietok krvi, obídenie postihnutej oblasti tepien.
2. Dilatácia endovaskulárneho balóna (angioplastika) je chirurgický zákrok, pri ktorom je lumen zúženej cievy rozšírený nafukovacím balónikom vloženým do vnútra cievy.
3. Stentovanie renálnej artérie je predĺžením stenotickej cievy pomocou špeciálnych pružných alebo sieťových stentov, ktoré sú inštalované vo vnútri nádoby, rozširujú sa a obnovujú prietok krvi.
4. Resekcia stenotickej oblasti tepny - odstránenie poškodenej oblasti cievy.
5. Protéza renálnej artérie je rekonštrukčným typom chirurgického zákroku, ktorý sa vykonáva po resekcii artérií. Hlavnou úlohou je obnoviť prietok krvi pomocou implantátu renálnej artérie.
6. Nefrektómia je radikálna metóda liečby renálnej stenózy, ktorá zahŕňa úplné odstránenie poraneného orgánu.

Tradičná medicína pri liečbe renálnej stenózy

Ako bolo uvedené vyššie, stenóza obličiek je najčastejšie liečená chirurgicky. Ale v niektorých prípadoch, keď sa funkcia obličiek a ich veľkosť nezmení, krvný tlak sa môže znížiť tradičnými liečebnými metódami.

Ak chcete vyčistiť a urobiť nádoby elastické pomôže infúziu šípky a hloh. Na jeho prípravu berieme boky a hloh v pomere 1: 2. Napríklad, 4 polievkové lyžice divokej ruže a 8 lyžíc hlohu. Plody umyjeme a vložíme do termosky, ktorú naplníme vriacou vodou 8 hodín v objeme 2 litre. Potom je naša infúzia pripravená, užite 1 pohár 3 krát denne pred jedlom.

Dobre pomáha pri stenóznej odvar kôry popola. 100 g kôry sa vleje 300 ml vody a varí sa približne 2 hodiny. Po ochladení prefiltrujte a uložte do chladničky. Prijmite taký odvar z 3 polievkovej lyžice. l. pred jedlom.

Liečivá bylina Melissa pomáha odstraňovať tinitus, závraty a bolesti hlavy. Na tento účel ho môžete pridať do čaju alebo urobiť špeciálnu infúziu. Recepty tradičnej medicíny neuvoľnia stenózu, ale významne zlepšia celkový celkový zdravotný stav pacienta.

Odstránenie prebytočnej tekutiny z tela a tým zníženie tlaku pomôže zbierať obličky. To môže byť pripravený samostatne, ale je lepšie kúpiť ready-made obličkový čaj v lekárni.

Renálna stenóza: prognóza

Ak neskorá detekcia a liečba ochorenia, renálna stenóza môže mať nasledujúce komplikácie:

Po vykonaní operácie na obnovenie zdravia pacienta trvá 4-6 mesiacov. Po identifikácii a liečbe tohto ochorenia je pacient na účte "D" u nefrológa a kardiológa.

prevencia

Stenóza obličiek, ako každá choroba, sa ľahšie lieči včasnou včasnou diagnózou. Aby ste zabránili rozvoju tohto ochorenia, musíte dodržiavať niektoré pravidlá:

• neustále monitorovať krvný tlak;
• zbaviť sa kíl navyše;
• prestať fajčiť, obmedzovať používanie alkoholických nápojov;
• viesť zdravý a aktívny životný štýl;
• ak sa objavia prvé rušivé príznaky, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

S včasnou liečbou lekára a realizáciou všetkých jeho odporúčaní má každý šancu na zotavenie. Nestrácajte to, samoliečba.

Stenóza renálnej artérie (PA): príčiny, príznaky, diagnóza, spôsob liečby, chirurgický zákrok

Stenóza renálnej artérie (SPA) je závažné ochorenie sprevádzané zúžením lúmenu cievy, ktorá sa živí obličkami. Patológia spočíva v jurisdikcii nielen nefrologov, ale aj kardiológov, pretože hlavnou manifestáciou sa zvyčajne stáva ťažká hypertenzia, ktorú je ťažké napraviť.

Pacienti so stenózou renálnej artérie sú prevažne starší ľudia (po 50 rokoch veku), ale u mladých ľudí sa môže diagnostikovať aj stenóza. U starších ľudí s aterosklerózou krvných ciev sú muži dvakrát viac ako ženy a pre vrodenú vaskulárnu patológiu dominujú ženy, u ktorých sa ochorenie objaví po 30-40 rokoch.

Každá desiata osoba trpiaca vysokým krvným tlakom má stenózu hlavných obličkových ciev ako hlavnú príčinu tohto stavu. V súčasnosti je už známych a opísaných viac ako 20 rôznych zmien, čo vedie k zúženiu renálnych artérií (PA), zvýšeniu tlaku a sekundárnym sklerotickým procesom v parenchýme orgánu.

Prevalencia patológie vyžaduje použitie nielen moderných a presných diagnostických metód, ale aj včasnú a účinnú liečbu. Je známe, že najlepšie výsledky možno dosiahnuť počas chirurgickej liečby stenózy, zatiaľ čo konzervatívna terapia má podpornú úlohu.

Príčiny PA stenózy

Ateroskleróza a fibromuskulárna dysplázia arteriálnej steny sú najčastejšími príčinami zúženia renálnej artérie. Ateroskleróza predstavuje až 70% prípadov, fibromuskulárna dysplázia predstavuje asi tretinu prípadov.

Ateroskleróza renálnych artérií so zúžením ich lúmenu sa zvyčajne nachádza u starších mužov, často s existujúcim koronárnym srdcovým ochorením, diabetom a obezitou. Lipidové plaky sa častejšie nachádzajú v počiatočných segmentoch renálnych ciev, v blízkosti aorty, ktorá môže byť tiež ovplyvnená aterosklerózou, stredná časť ciev a vetviaca zóna v orgánovom parenchýme sú oveľa menej časté.

Fibromuskulárna dysplázia je vrodená patológia, pri ktorej sa stena tepny zahusťuje, čo vedie k poklesu jej lúmenu. Táto lézia je zvyčajne lokalizovaná v strednej časti PA, 5 krát častejšie diagnostikovaná u žien a môže byť bilaterálna.

ateroskleróza (pravá) a fibromuskulárna dysplázia (vľavo) - hlavné príčiny PA stenózy

Približne 5% SPA je spôsobených inými dôvodmi, vrátane zápalu cievnych stien, aneuryzmálnej expanzie, trombózy a embólie tepien obličiek, kompresie nádorov umiestnených mimo, Takayasuovej choroby, prolapsu obličiek. U detí sa vyskytuje vnútromaternicová vývojová porucha cievneho systému s PA stenózou, ktorá sa prejaví ako hypertenzia v detstve.

Je možná jednostranná aj obojstranná stenóza renálnych artérií. Porážka oboch ciev sa pozoruje pri vrodených dyspláziách, ateroskleróze, diabete a prebieha viac zhubne, pretože dve obličky sa nachádzajú v ischémii naraz.

V prípade porušenia prietoku krvi renálnymi cievami sa aktivuje systém regulujúci hladinu krvného tlaku. Hormonálny renín a enzým konvertujúci angiotenzín prispievajú k tvorbe látok, ktoré spôsobujú spazmus malých arteriol a zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Výsledkom je hypertenzia. Súčasne nadledvinky produkujú prebytok aldosterónu, pod vplyvom ktorého dochádza k zadržiavaniu tekutiny a sodíka, čo tiež prispieva k zvýšeniu tlaku.

S porážkou aj jednej z tepien, vpravo alebo vľavo, sa spúšťajú vyššie opísané mechanizmy hypertenzie. V priebehu času sa zdravá oblička „prestavuje“ na novú úroveň tlaku, ktorá sa udržiava aj vtedy, keď je chorá oblička úplne odstránená alebo sa v nej angioplastika obnoví prietok krvi.

Okrem aktivácie systému udržiavania tlaku je ochorenie sprevádzané ischemickými zmenami v samotnej obličke. Na pozadí nedostatku arteriálnej krvi sa vyskytuje tubulárna dystrofia, spojivové tkanivo rastie v stróme a glomeruloch tela, čo nevyhnutne vedie k atrofii a nefroskleróze v priebehu času. Oblička je zhutnená, redukovaná a nie je schopná vykonávať funkcie, ktoré sú jej priradené.

Prejavy SPA

Kúpele môžu dlhodobo existovať asymptomaticky alebo vo forme benígnej hypertenzie. Jasné klinické príznaky ochorenia sa objavia, keď zúženie cievy dosiahne 70%. Medzi symptómy patrí najčastejšia sekundárna renálna arteriálna hypertenzia a príznaky zhoršeného parenchýmu (znížená filtrácia moču, intoxikácia metabolických produktov).

Pretrvávajúci nárast tlaku, zvyčajne bez hypertenzných kríz, u mladých pacientov vyzve lekára, aby premýšľal o možnej fibromuskulárnej dysplázii, a ak pacient prekročí 50-ročnú značku, s najväčšou pravdepodobnosťou je aterosklerotické poškodenie obličkových ciev.

Renálna hypertenzia je charakterizovaná zvýšením nielen systolického, ale aj diastolického tlaku, ktorý môže dosiahnuť 140 mm Hg. Art. a viac. Tento stav je extrémne obtiažne liečiteľný štandardnými antihypertenzívami a vytvára vysoké riziko kardiovaskulárnych príhod vrátane mŕtvice a infarktu myokardu.

Medzi sťažnosťami pacientov s renálnou hypertenziou sú zaznamenané:

• Ťažké bolesti hlavy, tinitus, blikajúce „letieť“ pred očami;
• Znížená pamäť a duševná výkonnosť;
• slabosť;
• závraty;
• Nespavosť alebo ospalosť počas dňa;
• Podráždenosť, emočná nestabilita.

Stály vysoký tlak na srdce vytvára podmienky pre jeho hypertrofiu, pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, búšenie srdca, pocit zlyhania orgánov, objavuje sa dýchavičnosť a v závažných prípadoch sa vyvíja pľúcny edém, ktorý si vyžaduje pohotovostnú starostlivosť.

Okrem hypertenzie, môže byť závažnosť a bolesť v bedrovej oblasti, vzhľad krvi v moči, slabosť. V prípade nadbytku exkrécie aldosterónu nadobličkami, pacient vypije veľa, uvoľňuje veľké množstvo nekoncentrovaného moču nielen počas dňa, ale aj v noci, sú možné kŕče.

V počiatočnom štádiu ochorenia je zachovaná funkcia obličiek, ale objavuje sa hypertenzia, ktorá však môže byť liečená liekmi. Subkompenzácia je charakterizovaná postupným poklesom práce obličiek a v štádiu dekompenzácie sú jasne viditeľné znaky zlyhania obličiek. Hypertenzia v terminálnom štádiu sa stáva malígnym, tlak dosahuje maximálne počty a nie je "stratený" drogami.

SPA je nebezpečné nielen svojimi prejavmi, ale aj komplikáciami vo forme krvácania do mozgu, infarktu myokardu, pľúcneho edému na pozadí hypertenzie. U väčšiny pacientov je postihnutá sietnica očí, je možné ju oddeliť a zaslepiť.

Chronické zlyhanie obličiek, ako posledná etapa patológie, je sprevádzané intoxikáciou metabolickými produktmi, slabosťou, nevoľnosťou, bolesťou hlavy, malým množstvom moču, ktoré môžu obličky filtrovať samostatne, so zvýšeným edémom. Pacienti sú náchylní na zápal pľúc, perikarditídu, zápal pobrušnice, poškodenie slizníc horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu.

Ako identifikovať stenózu renálnej artérie?

Vyšetrenie pacienta s podozrením na stenózu ľavej alebo pravej renálnej artérie začína podrobným objasnením sťažností, časom ich výskytu, odpoveďou na konzervatívnu liečbu hypertenzie, ak už bola predpísaná. Potom lekár počúva srdce a veľké cievy, predpíše testy krvi a moču a ďalšie inštrumentálne vyšetrenia.

angiografickej stenózy obidvoch renálnych artérií

Pri počiatočnom vyšetrení je už možné odhaliť expanziu srdca v dôsledku hypertrofie ľavých častí, posilnenie druhého tónu cez aortu. V hornej časti brucha sa ozýva hluk, ktorý indikuje zúženie renálnych artérií.

Hlavnými biochemickými parametrami SPA budú hladina kreatinínu a močoviny, ktoré sa zvyšujú v dôsledku nedostatočnej filtračnej schopnosti obličiek. Erytrocyty, leukocyty a proteínové fľaše sa nachádzajú v moči.

Z ďalších diagnostických metód sa používa ultrazvuk (obličky sa zmenšujú) a Dopplerometria umožňuje fixovať zúženie tepny a zmenu rýchlosti krvi cez ňu. Informácie o veľkosti, umiestnení, funkčných schopnostiach možno získať výskumom rádioizotopov.

Arteriografia sa považuje za najinformatívnejšiu diagnostickú metódu, keď sa pomocou kontrastnej rôntgenovej difrakcie stanoví lokalizácia, stupeň stenózy PA a zhoršená hemodynamika. Je tiež možné vykonať CT a MRI.

Liečba stenózy renálnej artérie

Pred začatím liečby Vám lekár odporučí pacienta, aby sa vzdal zlých návykov, začal s diétou so zníženým príjmom soli, obmedzil tekutosť, tuky a ľahko dostupné sacharidy. Pri ateroskleróze obezity je potrebné zníženie hmotnosti, pretože obezita môže spôsobiť ďalšie ťažkosti pri plánovaní chirurgického zákroku.

Konzervatívna liečba stenózy renálnej artérie je pomocná, nevylučuje hlavnú príčinu ochorenia. Pacienti zároveň potrebujú úpravu krvného tlaku a močenie. Dlhodobá liečba je indikovaná pre starších ľudí a ľudí s rozsiahlymi aterosklerotickými cievnymi léziami, vrátane koronárnych.

Keďže symptomatická hypertenzia sa stáva hlavným prejavom stenózy renálnej artérie, liečba je zameraná predovšetkým na zníženie krvného tlaku. Na tento účel sú predpísané diuretiká a antihypertenzíva. Treba mať na pamäti, že so silným zúžením lúmenu renálnej artérie, zníženie tlaku na normálne počty prispieva k zhoršeniu ischémie, pretože v tomto prípade bude ešte menej krvi do orgánového parenchýmu. Ischémia spôsobí progresiu sklerotických a dystrofických procesov v tubuloch a glomeruloch.

Lieky na hypertenziu na pozadí stenózy PA sú ACE inhibítory (kapropryl), ale s aterosklerotickou vazokonstrikciou sú kontraindikované, vrátane tých s kongestívnym zlyhaním srdca a cukrovkou, preto sú nahradené:

1. Kardioselektívne beta blokátory (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Pomalé blokátory kalciových kanálov (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa-adrenergné blokátory (prazosín);
4. Slučkové diuretiká (furosemid);
5. Agonisty imidazolinového receptora (moxonidín).

Dávky liečiv sa volia individuálne, pričom je žiaduce, aby nedovolili prudký pokles tlaku, a pri výbere správnej dávky lieku sa kontroluje hladina kreatinínu a draslíka v krvi.

Pacienti s aterosklerotickou stenózou potrebujú na úpravu porúch metabolizmu tukov statínový predpis, v prípade diabetu sú indikované lieky znižujúce lipidy alebo inzulín. Aby sa zabránilo trombotickým komplikáciám, používa sa aspirín a klopidogrel. Vo všetkých prípadoch sa dávka liekov volí na základe schopnosti filtrovania obličiek.

Pri ťažkom zlyhaní obličiek na pozadí aterosklerotickej nefrosklerózy sa pacientom na ambulantnej báze podáva hemodialýza alebo peritoneálna dialýza.

Konzervatívna liečba často nedáva požadovaný účinok, pretože stenóza s liekmi sa nedá odstrániť, takže hlavným a najúčinnejším opatrením môže byť len chirurgický zákrok, pri ktorom sa uvažuje o indikáciách:

• Ťažká stenóza, ktorá spôsobuje zhoršenú hemodynamiku v obličkách;
• Zúženie tepny v prítomnosti jedinej obličky;
• Malígna hypertenzia;
• Chronické zlyhanie orgánov pri porážke jednej z artérií;
• Komplikácie (pľúcny edém, nestabilná angína).

Typy intervencií používaných v kúpeľoch:

1. Stenting a balóniková angioplastika;
2. bypass;
3. Resekcia a protetika renálnej artérie;
4. Odstránenie obličiek;

angioplastika a stenting PA

Stentovanie zahŕňa vloženie špeciálnej trubice zo syntetických materiálov do lúmenu renálnej artérie, ktorá je posilnená v mieste stenózy a umožňuje stanovenie prietoku krvi. Pri balónikovej angioplastike sa cez katéter zavedie špeciálny balónik cez femorálnu artériu, ktorá napučiava v oblasti stenózy a tým ju rozširuje.

Video: Angioplastika a stenting - minimálne invazívna metóda liečby SPA

Pri ateroskleróze renálnych ciev, posunovanie poskytne najlepší účinok, keď je renálna artéria prišitá k aorte, s výnimkou miesta stenózy z krvného obehu. Je možné odstrániť časť cievy a potom protetiku s pacientovými vlastnými nádobami alebo syntetickými materiálmi.

A) Protetika renálnej artérie a B) Bilaterálny obtok PA so syntetickou protézou

Ak nie je možné vykonať rekonštrukčné zákroky a rozvoj atrofie a sklerózy obličiek, ukazuje sa odstránenie orgánu (nefrektómia), ktoré sa vykonáva v 15-20% prípadov patológie. Ak je stenóza spôsobená vrodenými príčinami, potom sa zvažuje otázka potreby transplantácie obličky, zatiaľ čo pri ateroskleróze ciev sa táto liečba nevykonáva.

V pooperačnom období sú možné komplikácie vo forme krvácania a trombózy v oblasti anastomóz alebo stentov. Obnovenie prípustnej hladiny krvného tlaku môže vyžadovať až šesť mesiacov, počas ktorých pokračuje konzervatívna antihypertenzívna liečba.

Prognóza ochorenia je určená stupňom stenózy, charakterom sekundárnych zmien v obličkách, účinnosťou a možnosťou chirurgickej korekcie patológie. Pri ateroskleróze sa po chirurgickom zákroku len o polovica pacientov vracia k normálnemu tlaku a v prípade vaskulárnej dysplázie umožňuje chirurgická liečba obnovenie u 80% pacientov.

Stenóza renálnej artérie

Stenóza renálnej artérie je zúženie priemeru jednej alebo oboch renálnych artérií alebo ich vetiev, sprevádzané znížením renálnej perfúzie. Stenóza renálnej artérie sa prejavuje rozvojom renovaskulárnej arteriálnej hypertenzie (do 200 / 140-170 mm Hg) a ischemickej nefropatie. Diagnóza stenózy renálnej artérie je založená na laboratórnych testoch, USDG renálnych ciev, vylučovacej urografii, renálnej angiografii, scintigrafii. Pri liečení stenózy renálnej artérie sa používa lieková terapia, angioplastika a stentovanie renálnej artérie, bypassová operácia a endarterektómia.

Stenóza renálnej artérie

Stenóza renálnej artérie je jedným z najvýznamnejších problémov v nefrológii, urológii a kardiológii. Stenóza renálnej artérie sa vyvíja v dôsledku vrodených a získaných zmien v arteriálnych cievach, čo vedie k zníženiu krvného obehu obličiek a rozvoju nefrogénnej hypertenzie.

Na rozdiel od parenchymálnej hypertenzie, spôsobenej primárnym ochorením obličiek (glomerulonefritída, pyelonefritída, nefrolitiáza, hydronefróza, polycystika, nádory, cysta, tuberkulóza obličiek, atď.), So stenózou renálnych artérií, sekundárnou symptomatickou zástavou obličiek atď. Sa vyvíja sekundárna symptomatická zástava obličiek, atď. Hypertenzia spôsobená okluzívnymi a stenotickými léziami renálnych artérií je zaznamenaná u 10-15% pacientov s esenciálnou a u 30% pacientov s nefrogénnou hypertenziou. Stenóza renálnej artérie môže byť sprevádzaná život ohrozujúcimi komplikáciami - kardiovaskulárnym zlyhaním, mozgovou príhodou, infarktom myokardu, chronickým zlyhaním obličiek.

Príčiny stenózy renálnej artérie

Najčastejšie príčiny stenózy renálnej artérie sú ateroskleróza (65-70%) a fibromuskulárna dysplázia (25-30%). Aterosklerotická stenóza renálnych artérií sa vyskytuje u mužov starších ako 50 rokov 2-krát častejšie ako u žien. Ateromatózne plaky môžu byť lokalizované v proximálnych segmentoch renálnych artérií v blízkosti aorty (74%), stredných segmentov renálnych artérií (16%), v bifurkačnej zóne tepien (5%) alebo v distálnych vetvách renálnych artérií (5% prípadov)., Aterosklerotická lézia renálnych artérií sa často vyvíja na pozadí diabetes mellitus, predchádzajúcej arteriálnej hypertenzie, IHD.

Stenóza renálnej artérie v dôsledku vrodenej segmentovej fibromuskulárnej dysplázie (vláknité alebo svalové zhrubnutie artérií) je 5-krát častejšia u žien starších ako 30-40 rokov. Vo väčšine prípadov je stenotická lézia lokalizovaná v strednom segmente renálnej artérie. V súlade s osobitosťami morfologických a arteriografických charakteristík sa rozlišuje intimálna, mediálna a perimediálna fibromuskulárna dysplázia. Stenóza renálnej artérie s fibromuskulárnou hyperpláziou má často obojstrannú lokalizáciu.

V približne 5% prípadov je stenóza renálnej artérie spôsobená inými príčinami, vrátane arteriálnej aneuryzmy, arteriovenóznych skratov, vaskulitídy, Takayasovej choroby, trombózy renálnej artérie alebo embólie, kompresie renálnych ciev z vonkajšej strany s cudzím telesom alebo nádorom, nefropózy, koarktácie aorty a nefropózy, koarktácie aorty a nefritických lézií, ako aj arteriálnej aneuryzmy. Renálna artéria aktivuje komplexný mechanizmus systému renín-angiotenzín-aldosterón, ktorý je sprevádzaný pretrvávajúcou renálnou hypertenziou.

Symptómy stenózy renálnej artérie

Stenóza renálnej artérie je charakterizovaná dvoma typickými syndrómami: arteriálnou hypertenziou a ischemickou nefropatiou. Náhly rozvoj perzistentnej hypertenzie vo veku do 50 rokov spravidla vedie k premýšľaniu o fibromuskulárnej dysplázii u pacientov starších ako 50 rokov - o aterosklerotickej stenóze renálnych artérií. Arteriálna hypertenzia so stenózou renálnej artérie je rezistentná na antihypertenzívnu liečbu a vyznačuje sa vysokým diastolickým krvným tlakom, ktorý dosahuje 140-170 mm Hg. Art. Hypertenzné krízy s vasorenálnou hypertenziou sú zriedkavé.

Vývoj hypertenzie je často sprevádzaný cerebrálnymi symptómami - bolesťami hlavy, návaly horúčavy, ťažkosťami v hlave, bolesťou v očiach, tinnitom, blikaním "muchy" pred očami, stratou pamäti, poruchami spánku, podráždenosťou. Preťaženie ľavej časti srdca prispieva k rozvoju srdcového zlyhania, ktoré sa prejavuje palpitáciami, bolesťami v srdci, pocitom úzkosti za hrudnou kosťou, dýchavičnosťou. Pri ťažkej stenóze renálnych artérií sa môže vyvinúť opakujúci sa pľúcny edém.

Vasorenálna hypertenzia so stenózou renálnej artérie sa vyvíja postupne. V štádiu kompenzácie sa pozoruje normotenzia alebo mierny stupeň arteriálnej hypertenzie korigovaný liekmi; funkcia obličiek nie je narušená. Stupeň relatívnej kompenzácie je charakterizovaný stabilnou arteriálnou hypertenziou; mierne zníženie funkcie obličiek a mierny pokles ich veľkosti. Vo fáze dekompenzácie sa arteriálna hypertenzia stáva závažnou, refraktérnou voči antihypertenznej terapii; funkcia obličiek je významne znížená, veľkosť obličiek je znížená na 4 cm Arteriálna hypertenzia v stenóze renálnej artérie môže byť malígna (rýchly nástup a fulminantná progresia), s významnou inhibíciou renálnych funkcií a znížením veľkosti obličiek o 5 alebo viac.

Nefropatia pri stenóze renálnej artérie sa prejavuje príznakmi ischémie obličiek - pocitom ťažkosti alebo tupej bolesti chrbta; s infarktom obličiek - hematúria. Často sa vyvíja sekundárny hyperaldosteronizmus, charakterizovaný svalovou slabosťou, polyuriou, polydipsiou, noktúriou, parestéziou, atakmi tetanií.

Kombinácia stenózy renálnej artérie s poškodením iných cievnych ciev (s aterosklerózou, nešpecifickou aortoarteritídou) môže byť sprevádzaná symptómami ischémie dolných alebo horných končatín, gastrointestinálneho traktu. Progresívny priebeh stenózy renálnej artérie vedie k nebezpečným vaskulárnym a renálnym komplikáciám - retinálnej angiopatii, akútnej cerebrovaskulárnej príhode, infarktu myokardu, renálnemu zlyhaniu.

Diagnóza stenózy renálnej artérie

Charakteristickým diagnostickým znakom stenózy renálnej artérie je hluk sluchu v horných kvadrantoch brucha. S perkusiou je určená expanzia hraníc srdca doľava, s auskultáciou - posilnením apikálneho srdcového impulzu, akcentom II tónu na aorte. V procese oftalmoskopie sa zistili príznaky hypertenznej retinopatie.

Biochemické vyšetrenie krvi v stenóze renálnej artérie je charakterizované zvýšenými hladinami močoviny a kreatinínu; analýza moču - proteinúria, erytrocytúria. Ultrazvuk obličiek odhaľuje rovnomerný pokles ischemickej veľkosti obličiek, typickej pre stenózu renálnej artérie. Na vyhodnotenie stupňa stenózy a rýchlosti krvného obehu obličiek sa používa USDG a duplexné skenovanie renálnych artérií.

Táto vylučovacia urografia v stenóze renálnej artérie sa vyznačuje znížením intenzity a oneskoreným výskytom kontrastnej látky v postihnutej obličke, čo predstavuje zníženie veľkosti zodpovedajúceho orgánu. Rádioizotopová renografia poskytuje informácie o tvare, veľkosti, polohe a funkcii obličiek, ako aj o účinnosti renálneho prietoku krvi.

Referenčnou metódou diagnózy stenózy renálnej artérie je selektívna renálna arteriografia. Podľa získaných angiogramov sa zisťuje lokalizácia a rozsah stenózy, určujú sa jej príčiny a hemodynamický význam. Diferenciálna diagnostika stenózy renálnej artérie sa vykonáva s primárnym aldosteronizmom, feochromocytómom, Cushingovým syndrómom, ochoreniami obličkového parenchýmu.

Liečba stenózy renálnej artérie

Drogová terapia pre stenózu renálnej artérie je pomocná, pretože neodstraňuje základné príčiny hypertenzie a renálnej ischémie. Symptomatické antihypertenzíva a ACE blokátory (kaptopril) sa predpisujú v prípade pokročilého veku alebo systémového poškodenia artériového lôžka.

Angiograficky potvrdená stenóza renálnej artérie slúži ako indikácia pre rôzne typy chirurgickej liečby. Dilatácia endovaskulárneho balóna a stentovanie renálnych artérií je najbežnejším typom intervencie pri stenóze renálnej artérie spôsobenej dyspláziou fibromyscle.

Pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií sú zvolené metódy posunu (celiakia, renálna, mezenterická, renálna a aortálna) bypass a endarterektómia z renálnej artérie. V niektorých prípadoch je indikovaná resekcia stenotickej časti renálnej artérie s reimplantáciou do aorty, uloženie end-to-end anastomózy alebo protetická oprava renálnej artérie vaskulárnym autograftom alebo syntetickou protézou.

Stenóza renálnej artérie spôsobená nefropózou vyžaduje nefropexy. Ak nie je možné vykonať rekonštrukčné operácie, uchýlia sa k nefrektómii.

Prognóza stenózy renálnej artérie

Chirurgická liečba stenózy renálnej artérie umožňuje normalizáciu krvného tlaku u 70-80% pacientov s fibromuskulárnou dyspláziou a 50-60% s aterosklerózou.

Obdobie pooperačnej normalizácie krvného tlaku môže trvať až 6 mesiacov. Na elimináciu reziduálnej arteriálnej hypertenzie sa predpisujú antihypertenzíva. Pacientom sa odporúča dispenzačný pozorovací nefrológ a kardiológ.

Obchádzkové posunovacie operácie

Bypass shunting operácie sú teraz široko používané na klinikách v zahraničí (Morris et al., 1966; Kaufman a kol., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Ako skrat sa častejšie používajú vaskulárne protézy z dakrónu, teflónu s priemerom 7 - 8 mm, auto žily a autoarterie (Owen, 1964; Kaufman a Lupu, 1971).

Výhody posunovacích operácií spočívajú v relatívnej jednoduchosti techniky, krátkom čase vypnutia prietoku krvi v renálnej artérii, možnosti vhodného umiestnenia boku bez nebezpečenstva ohýbania.

V posledných rokoch sa indikácie posunu bypassu syntetickými protézami stali limitovanejšie.

U fibromuskulárnej stenózy s léziou distálnej časti renálnej artérie predstavuje zavedenie účinnej anastomózy protézy s renálnou artériou s malým priemerom (2-3 mm) známe technické ťažkosti alebo je neuskutočniteľné. V oblasti anastomózy s renálnou artériou sa vytvára výrazný rozdiel v priemere protézy a artérie, čo prispieva k porušeniu laminárneho charakteru prietoku krvi a tvorby trombov. V tomto ohľade sú okamžité a dlhodobé výsledky liečby často neuspokojivé (Kaufman et al., 1968). V prípade fibromuskulárnej stenózy je účinnejší náhradný alebo bypass obtok postihnutého segmentu artérie vlastnou žilou alebo tepnou.

Technika operácie aorto-renálneho posunu je nasledovná. Po izolácii a revízii aorty a renálnej artérie je najvhodnejšia časť tejto artérie vybraná na aplikáciu anastomózy vzdialenej od miesta zúženia. Anastomóza skratu s renálnou artériou sa vykonáva na konci a ak je priemer tepny malý alebo poškodený, dosiahne bod rozdelenia na vetve prvého rádu - koniec na stranu.

S uspokojivým stavom steny bez výrazného stenčenia môže byť použitý na uloženie anastomózy po stenotickej expanzii artérie. Pre šev sa odporúča použiť tenké nite (6-0). Po aplikácii anastomózy s renálnou artériou uchopte skrat v blízkosti anastomózy, zapnite prietok krvi renálnou artériou a pokračujte v ukladaní anastomózy aortou. Na tento účel sa na aortu aplikuje vaskulárna svorka na laterálne stláčanie pod renálnymi artériami.

Pri bilaterálnej lézii renálnych artérií sa operácia môže uskutočniť v jednom stupni s použitím bifurkačnej protézy (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgia aorty a veľkých ciev", A.A. Shalimov

Pri interpretácii aortoarteriogramov sa pozornosť venuje šírke lúmenu artérie (prítomnosť stenózy), rozdielu v intenzite kontrastu aorty a renálnych artérií (oneskorenie a zníženie hustoty kontrastu obličiek v nefrogramovej fáze), zníženie veľkosti obličkového pólu rozvoj vedľajších plavidiel. Aterosklerotické lézie renálnej artérie sú charakterizované stenózou, prevažne ústami cievy a jej proximálnym...

Máme skúsenosti s chirurgickou liečbou 31 pacientov s vaskulárnou hypertenziou. Cievna chirurgia na revaskularizáciu obličiek bola vykonaná u 26 pacientov, nefrektómii v 3, paliatívnych operáciách (arteriolyza, lumbálna sympatektómia a epinefrektómia) u 2 pacientov. Transresortálna endarterektómia pre aterosklerotické lézie renálnych artérií sa uskutočnila u 15 pacientov. Pri fibromuskulárnej hyperplázii sa aplikovala autovoplastika renálnej artérie v náplasti 4... t

Hypertenzia postihuje mnoho ľudí a významná časť ich vysokého krvného tlaku je jedným zo symptómov ochorení rôznych orgánov a systémov, ktoré sa líšia svojou povahou od hypertenzie. Účelom diferenciálnej diagnostiky pri hypertenzii je vybrať spomedzi chorých osôb trpiacich symptomatickou hypertenziou, určiť jej formu a identifikovať tých, ktorí sú indikovaní chirurgickým zákrokom. Osoby s podozrením...

V prípade atypických klinických variantov ochorenia je potrebné cielené vyšetrenie pacienta pomocou špeciálnych metód. Hodnotné diagnostické údaje sú: pozitívna posturálna vzorka (krvný tlak vo vertikálnej polohe je nižší ako vo vodorovnej polohe); hyperkalémia počas záchvatu, patologická krivka zaťaženia cukrom; zvýšenie úrovne hlavnej výmeny (z +20 na +50 a viac); zvýšené hladiny katecholamínov v krvi a moči,... t

Základom patogenézy tohto ochorenia je hyperfunkcia kortikálnej vrstvy nadobličiek s nadmerným vylučovaním hydrokortizónu (hyperkorticizmus). Mikroskopicky zistené zmeny v nadobličkách a hypofýze: hyperplázia a menej často benígne alebo malígne nádory kortikálnej vrstvy nadobličiek, ako aj viac ako polovica pacientov vykazuje adenóm a iné patologické zmeny v hypofýze. V diagnostike syndrómu Itsenko - Cushing...

Rekonštrukcia renálnej artérie

Perkutánna balónová angioplastika je účinná liečba fibromuskulárnej dysplázie. Pri aterosklerotickej obštrukcii renálnej artérie je zvolenou metódou aortorenálny bypass. Ak predchádzajúce operácie alebo výrazná ateroskleróza spôsobujú, že aorta je neprístupná na obídenie renálnej artérie, používajú sa alternatívne intervencie: autotransplantácia obličiek, splenorenálny, ileorenálny alebo hepatorenálny posun a v niektorých prípadoch aortálna protetika. Keď sú postihnuté vetvy renálnej artérie, niekedy je možná korekcia in situ, ale môže byť potrebná extrakorporálna mikrochirurgická rekonštrukcia s následnou autotransplantáciou obličiek. V prípade ťažkej atrofie obličiek (dĺžka obličiek je menšia ako 8 cm) alebo jej celkový infarkt sa vykonáva nefrektómia.

Predoperačné vyšetrenie u mladých pacientov s fibromuskulárnou dyspláziou môže byť minimálne. U starších pacientov ateroskleróza postihuje nielen renálne artérie, ale často aj koronárne a karotídne artérie, takže sa má vykonať záťažový test s táliom a duplexným skenovaním karotických artérií. Pred operáciou na renálnych artériách sa odporúča obísť koronárne artérie a rekonštruovať karotidové artérie. Na diagnostiku lézií renálnej artérie vykonajte angiografiu vrátane laterálnej projekcie.
Pred chirurgickým zákrokom je nutná korekcia hypokaliémie, počas chirurgického zákroku, CVP, BP a v niektorých prípadoch sa monitoruje klinický tlak v pľúcnych kapilárach.

Do 12 hodín pred operáciou sa intravenózne vstrekne významný objem tekutiny a na začiatku operácie a počas kompresie renálnej artérie - 12,5 g manitolu. Ak je to potrebné, pridá sa tiež furosemid a manitol.

Nástroje. Základná sada; sada jemných nástrojov na operácie na močových orgánoch, svorky DeBakey, nožnice Metzenbaum a Strulli; venózne navíjače, vrátane pre inferior vena cava; endarterektomická špachtle; 1 rovné a 2 zakrivené aorty svorky, kliešte na tonzilektómiu; Potts nožnice; zásobník na cievne operácie na močových orgánoch, ochladený roztok na perfúziu, prietokomer, snímače tlaku, príslušenstvo na chladenie obličiek a roztok heparínu.

Poloha pacienta. Pacient je umiestnený na chrbát v „polohe žaby“, pod bedrovú chrbticu je umiestnený vankúš. Ak sa plánuje odobrať časť veľkej safenóznej žily, potom sa koža stehna ošetrí antiseptickým roztokom a izoluje sa sterilným prádlom. Nohy nesmú byť pokryté chirurgickou bielizňou, ale môžu byť na ne nanesené plastové vrecká, aby sa monitorovala periférna cirkulácia počas operácie.

Cut. U pacientov so zníženou výživou sa môže vykonať incízia v strednej línii, ale vo väčšine prípadov sa uprednostňuje priečny rez v hornej časti brucha, od laterálneho okraja rectus abdominis svalu (na strane protiľahlej k operovanému) až po jedenásty medzirebrový priestor (na postihnutej strane). Incízia prechádza strednou líniou tela 2,5-4 cm nad pupkom. Pre širší prístup sa môže existujúca incízia previesť na thoracoabdominal alebo chevron. Strih cez konečník abdominis svaly na oboch stranách, vnútorné a vonkajšie šikmo brucha a pobrušnice. Kruhový väz v pečeni prechádza medzi svorkami.

Vykonajte audit brušných orgánov, prerezajte adhézie, slučky tenkého čreva sa umiestnia do plastového vrecka a odložia sa nabok.

PRÍSTUP PRE STENÓZU LENOUSOVEJ RENAL ARTERY

Chirurg sa stáva na ľavej strane pacienta, rezaný pozdĺž bielej línie Toldt, mobilizuje uhol sleziny hrubého čreva a zostupného hrubého čreva dole a mediálne. Rozštiepte väzivo v gastrointestinálnom trakte a vylučujte väzivo sleziny a hrubého čreva, aby nedošlo k poškodeniu sleziny počas ďalších manipulácií. Ak je zamýšľané posunutie sleziny a obličiek (s. 19-23), v tomto štádiu operácie sa izoluje slezinová artéria. Na hornom okraji rezu sa identifikuje chvost pankreasu a za ním sa rozrezáva peritoneum. Zadajte vrstvu medzi pankreas a fascia Gerota, odniesť sleziny a pankreasu mediálne. Namontujte navíjač.

Otvorte fasciu Geroty nad bránou obličiek. Slezina pokrýva gázovou handričkou, aby bola chránená pred poškodením (splenektómia vedie k hyperkoagulácii). Nesmiete oddeliť obličky od tkaniva obličiek, pretože to zhorší kolaterálnu cirkuláciu v obličkách. Renálna žila v značnej vzdialenosti je izolovaná od okolitých tkanív. Za renálnou žilou sa zvyčajne nachádza lumbálna žila, ktorá je izolovaná a zviazaná. Kríž medzi klipmi a ligáciou s hodvábnymi ligatúrami 3-0 žiliek nadobličiek a semenníkov (ovárií). Pod renálnou žilou dole páskou a vytiahnite ju.

PRÍSTUP K Stenóze pravej renálnej artérie

A a B. Chirurg stojí napravo od pacienta. Rez pozdĺž bielej čiary Toldt. Pečeňová ohyb hrubého čreva a vzostupného hrubého čreva sú odklonené smerom dole a mediálne a pečeň a žlčník smerom nahor. Mobilizujte dvanástnik Kocherom a odhaľte spodnú dutú žľazu a aortu.

Mala by si byť vedomá nebezpečenstva poškodenia pečeňového väziva, ktorým sú veľké cievy a spoločný žlčový kanál. Namontujte navíjač.

Prideľte predný povrch spodnej dutej žily od sútoku pravej renálnej žily smerom nahor. Osobitnú pozornosť treba venovať tomu, aby nedošlo k poškodeniu bedrových žíl, ktoré prúdia do dolnej dutej žily. Niektoré z týchto žíl musia byť obviazané dvakrát a prekrížené - aby sa zabezpečila dostatočná pohyblivosť spodnej dutej žily.

Odstránia spodnú dutú žilu bočne a ľavú renálnu žilu smerom nahor. Prideľte anterolaterálny povrch aorty na miesto vyprázdnenia renálnej artérie, malé vetvy siahajúce od aorty, steh a zviazané. Lymfatické cievy sú orezané.

AORTHORÉNOVÉ OTOČNÉ PRÁVO

Posun je uchýlený v prípade rozšírenej lézie renálnej artérie (fibromuskulárna dysplázia, rozšírený aterosklerotický plak). Technika operácie na pravej a ľavej obličke je rovnaká.

Chirurg sa dostane napravo od pacienta. Aorty a inferior vena cava sú široko exponované, ako je opísané vyššie. Aorta je izolovaná od úrovne renálnych artérií až po hornú mesenterickú artériu. Lumbálne artérie, ktoré zabraňujú mobilizácii aorty, jemne krížia medzi svorkami a ligátom.

Izoluje sa pravá renálna žila a výtok z artérie sa má odložiť kvôli možnosti jej spazmu a následnej renálnej ischémii. Autotransplantát sa pripravuje z vnútornej iliakálnej artérie na strane postihnutej obličky. Ak je tepna príliš krátka alebo sklerózna (podľa predoperačnej röntgenovej difrakcie), potom sa odoberie časť safenóznej žily na posunovanie (príprava štepu z veľkej saphenóznej žily je opísaná v odseku 43).

Pred upnutím aorty sa vstrekne heparín. Na anterolaterálnej ploche aorty sa aplikuje svorka DeBakey na laterálne stláčanie, aby sa udržal prietok krvi v distálnom smere, a nie stláčať mezenterické a kontralaterálne renálne artérie.

Zo steny aorta vyrezanej oválnej oblasti, ktorej priemer je väčší ako autograf. Ak sa aterosklerotické plaky nachádzajú v autografte z vnútornej iliakálnej artérie, vykoná sa endarterektómia (body 30-38).

Koniec autoštepu je šikmý alebo rozrezaný. Ak je autotransplantát dostatočne dlhý, jeho koniec je lemovaný „pätou“ k chvostovému okraju otvoru v stene aorty, pretože poskytuje väčší fyziologický uhol separácie od aorty a menšiu turbulenciu prietoku krvi. Ak je autograft krátky, „päta“ je umiestnená kraniálne. Aorta je otočená anteriorne a zadná stena autoštepu je zošitá kontinuálnym stehom s 6-0 vláknom zhora nadol. Ak sa aorta nedá otočiť, zadná stena autoštepu sa zošíva zo strany lúmenu. Môžete uložiť prerušené stehy. Je dôležité, aby sa autograft odchýlil od anterolaterálnej steny aorty, ale nie zo strany alebo prednej strany.

Vráťte aortu do pôvodnej polohy. Skontrolujte zadnú stenu anastomózy zvnútra (stehy by mali chytiť intima). Druhá neprerušovaná niť alebo prerušené stehy s 6-0 vláknom tvoria prednú stenu anastomózy a kontrolujú, či nie je tesná. Na to sa na autoštep aplikuje vaskulárna svorka a na chvíľu sa uvoľní aortálna svorka. Ak je to potrebné, naneste dodatočné švy závit 6-0. Dočasne odstráňte svorku z autograftu, vymyte z nej krvné zrazeniny a znova ho zovrite. Umyte distálny koniec autoštepu roztokom heparínu.

Pravá renálna artéria sa izoluje z aorty do segmentových vetiev. Na proximálnej časti tepny uložte svorku, prekrížte ju, pahýľ je dvakrát zviazaný. Postihnutá oblasť tepny je vyrezaná. Cievna autotransplantát (ale nie syntetická vaskulárna protéza) sa vykonáva cez inferior vena cava (odsek 18). Odrežte prebytočný štep.

Pred stanovením požadovanej dĺžky autoštepu sa aorta vráti do svojej normálnej polohy zoslabením navíjačov. Sondy rozširujú autograft a renálnu artériu, premyjú sa heparínom. Na renálnej artérii v distálnom, blízko výtoku jeho vetiev, uložte cievnu svorku.

A a B. S veľkým priemerom prešitých nádob (viac ako 1 cm) je možné aplikovať uzlové aj spojité švy. V druhom prípade začína niť 5-0 nití s ​​2 ihlami zošívať zadnú stenu anastomózy zo strany lúmenu. Po prvé, jedna ihla šije pravý polkruh anastomózy na prednú stenu.

A a B. Druhá ihla je šitá na ľavom polkruhu anastomózy a vlákna sú zviazané na prednej stene.

A. 6-0 vlákno s 2 ihlami začne šiť zadnú stenu anastomózy zo strany lúmenu.
B. Jedna ihla s kontinuálnym stehom tvorí pravý polkruh anastomózy.
B. Ďalšia ihla tvorí ľavý polkruh anastomózy. Pred viazaním nití na prednej stene anastomózy odstráňte cievnu svorku a umyte zošité cievy. Odstráňte distálnu cievnu svorku a posilnite únikové oblasti anastomózy ďalšími stehmi alebo aplikujte resorbovateľnú hemostatickú špongiu. Proximálna svorka sa odstráni a krvný obeh v obličkách sa vyhodnotí otvorom v zariadení Gerota fascia. Ak sa lézia rozšíri do oblasti rozdvojenia renálnej artérie, potom pred aplikáciou anastomózy s vaskulárnym autograftom sa konce artérií spoja dohromady, čím sa vytvorí spoločný kanál. Možné sú aj alternatívne metódy: dodatočné vypĺňanie do pripravenej časti veľkej safenóznej žily autotózneho štepu, zakončenie na strane alebo oddelenie vnútornej iliakálnej artérie s jej vetvami (až 5).

ALTERNATÍVY PRE AORTHORÉNOVÉ LODE

Splenorenálny bypass

Predný prístup

Vykonajte selektívnu celiaografiu, aby sa vylúčila vaskulárna stenóza v tejto oblasti. Snímky kmeňa celiakie v laterálnej projekcii sú nevyhnutné na vylúčenie stenózy úst.

A. Poloha pacienta je na zadnej strane. Chirurg sa stane na ľavej strane pacienta. Do močového mechúra sa vloží katéter Foley. Ak máte v pláne použiť oblasť veľkej žily, je koža stehna ošetrená antiseptickým roztokom a izolovaná sterilným prádlom.

Cut. Produkujte hornú priečnu laparotómiu (strih "chevron").

B. Rozptýlite peritoneum v bočnom kanáli pozdĺž bielej čiary Toldt a mediálne odkloňte ľavú polovicu hrubého čreva a dvanástnika. Vstúpia do prednej vrstvy k herotickej fascii a tupé oddelenie pankreasu a sleziny smerom nahor. Rez cez fascia Gerota cez obličkové cievy. Prideľte ľavú renálnu žilu. Krížte medzi svorkami a ligujte testikulárne (ovariálne) a nadobličkové žily. V spodnej časti obličiek je vytvorená diera v fascii Geroty, aby sa ďalej kontrolovala dodávka krvi do obličkového parenchýmu.

Prideľte hlavný kmeň renálnej artérie po celom tele, prineste pod ňu rukoväte. Je však lepšie to urobiť po vylučovaní slezinnej artérie, aby sa zabránilo ischémii obličiek v dôsledku možného spazmu jeho artérie.

Pankreas sa zvýši a palpatorno vyhodnotí stav slezinnej artérie, umiestnenej nad a za žilou sleziny, aby sa vylúčila aterosklerotická lézia. Použitie Dopplerovho ultrazvuku na stanovenie prietoku krvi. Posun je povolený s prietokom krvi najmenej 125 ml / min. Namontujte navíjač. Vyberie sa oblasť tepny sleziny, ktorá je najbližšie k renálnej artérii (aterosklerotické zmeny v tejto časti slezinnej artérie sú najmenej pravdepodobné), pod ňou sa prilepí a vylúči sa do kmeňa celiakie. Malé arteriálne vetvy siahajúce až do pankreasu, ako aj ľavá gastroepipická artéria na mieste výtoku, sú orezané.

Umiestnite cievnu svorku na proximálnu splenickú artériu. Distálne je artéria zviazaná 2 hodvábnymi ligatúrami 3-0 a pretína proximálne k ligatúram. Slezina sa neodstráni, pretože jej zásobovanie krvou je kompenzované kolaterálmi z gastro-sadonických a krátkych žalúdočných tepien. Koronárne výbežky jemne rozširujú proximálny koniec slezinnej artérie alebo šikmo a delia sa pozdĺž dĺžky 1 cm tak, aby zodpovedali priemeru renálnej artérie.

Na distálnu renálnu artériu sa umiestni cievna svorka. Proximálna časť sa dvakrát naviaže na hodvábnu ligatúru 2-0 a pretína. Nakrájajte kúsok postihnutej steny a pošlite na histologické vyšetrenie. Ak je renálna artéria spazmovaná, je expandovaná distálnym smerom pomocou koronárnych pulzov. Do tepny sa vloží katéter a oblička sa premýva 250 ml ochladeného roztoku.

A. Splenické a renálne artérie anastomózne končia. Pri alternatívnej metóde sa anastomóza aplikuje na konci, čo je zvlášť odôvodnené pri opakovaných operáciách. Tepny môžu byť anastomózované cez autoventný inzert z veľkej safenóznej žily. Cievky sú zošité s prerušenými stehmi alebo kontinuálnym 5-0 stehom s 2 ihlami, začínajúc od zadnej steny anastomózy, v opačných smeroch.

B. Predná stena stehu anastomózy. Pred naviazaním nití najprv odstráňte svorku z obličiek a potom zo slezinnej tepny. Vyhodnoťte prekrvenie obličiek otvorom v fascii Gerota. Oblička je fixovaná. Preskúmajte pankreas a uistite sa, že nie sú žiadne ohyby v krvi zásobujúcej jej artérie, a to vo východiskovej polohe.

Thorakabdominálny prístup do ľavej obličky

A. Poloha pacienta. Pacient sa položí na pol otáčky, ľavá strana sa zvýši o 75 °. Nainštalujte renálny valec pod klenbu. Chirurg je umiestnený vľavo od pacienta.
Cut. Torokoabdominálna incízia sa uskutočňuje v deviatom medzirebrovom priestore, pričom pokračuje smerom dozadu do rohu rebra.
B. Rez cez membránu pozdĺž svalových vlákien.

Prejdite väzivom väziva sleziny. Splenický ohyb hrubého čreva sa pohybuje anteriorne, a žalúdok - anteriorly a hore.

Zadné peritoneum sa otvorí stredne a spodný okraj chvosta pankreasu sa zdvihne.

Rez cez fascia Gerota a uvoľnenie renálnej artérie a žily. Odstrihnite nadobličkovú žilu v mieste jej prítoku do obličkovej žily. Renálna artéria sa odoberá na cievnom kohútiku. Pokračujte v prideľovaní tepny smerom k okraju, vrátane vetiev prvého rádu, a vezmite ich na rukoväte. Palpujte distálnu renálnu artériu; keď sa v ňom zistia atero-sklerotické zmeny, neodporúča sa používať na rekonštrukciu.
odporúčané.

Prideľte artériu sleziny pozdĺž horného okraja pankreasu; krížiť a zviazať vetvy tejto tepny s pankreasom, ako aj ľavú gastroepipickú artériu. Pokračujte v prideľovaní slezinnej tepny až na miesto vyprázdnenia z kmeňa celiakie a zovrite ju do distálnych a proximálnych častí cievnymi svorkami. Prekročte tepnu v blízkosti distálnej svorky. Potom operácia pokračuje, ako je to v prípade splenorenálneho bypassu z predného prístupu (body 22-23).

Ak je aortorenálne posunutie pravej renálnej artérie neuskutočniteľné, môžete sa uchýliť k hepatorenálnemu posunu, ktorý je v technológii v mnohých ohľadoch podobný splenorenalu. V závislosti na anatomických vlastnostiach je spoločná hepatálna artéria anastomizovaná s renálnou artériou, buď priamo v kombinácii s cholecystektómiou, alebo prostredníctvom autovinného inzertu z veľkej safenóznej žily na nohe. Ak je spoločná pečeňová tepna rozdelená bezprostredne po prepustení, potom sa pravá pečeňová tepna používa na posunovanie, zatiaľ čo krvný zásoba žlčníka sa udržiava.

Hepatorenálne posunovanie

Použitie iných posunovacích plavidiel

endarterektomie

Endarterektómia bez plastickej náplasti (operácia Wylie [Wylie])

Cut. Vytvorte strednú laparotómiu. Bočný prístup je zvyčajne nedostatočný, pretože je potrebné izolovať obe renálne artérie. Chirurg je umiestnený vľavo od pacienta. Prejdite vlákna prechádzajúce cez aortu z nôh diafragmy do vertebrálnych tiel.

Kríž a zviazať malé tepny odchádzajúce z aorty do oboch nadobličiek. Hloupé rozvrstvenie tkaniva ukazovákom, za aortou, na úrovni nôh bránice, je vytvorený otvor na umiestnenie svorky na aortu medzi hornou mezenterickou artériou a kmeňom celiakie.

Pod aortou zdola nahor je držaná dlhá rovná svorka a 2 páry lumbálnych artérií, ktoré siaha od nej, sú upnuté spolu s okolitým spojivovým tkanivom.

Vrcholová mesenterická artéria a renálne artérie zvierajú mimo oblastí postihnutých aterosklerotickými plakmi. Palpácia určuje najmenej postihnutú oblasť v stene aorty, nad a pod touto oblasťou (miesto navrhovanej aortotómie) na upínacích svorkách aorty. Rozrežte aortu pozdĺžne na 8-10 cm medzi renálnymi artériami; rez by mal končiť tesne na ľavej strane úst hornej mezenterickej artérie. S vaskulárnou špachtľou sa aortálna intimálna oblasť odlupuje kruhovo a distálne, v mieste jej minimálneho zahusťovania, odrezaného od steny aorty. Endarterektómia pokračuje v kraniálnom smere, obchádza ústa renálnych artérií (endarterektómia z úst renálnych tepien sa vykonáva naposledy). V proximálnej časti sa oddelená intimálna oblasť odreže distálne k ústam hornej mezenterickej artérie.

Plastová náplasť endarterektómie

V aterosklerotických léziách ľavej renálnej artérie sa môžete uchýliť k plastickej náplasti. S porážkou pravej renálnej artérie je vhodnejšie vykonať posun. Ako shunt použite oblasť veľkej žilnej žily nohy (str. 43), ktorá sa po izolácii umiestni do fyziologického roztoku.

A. Poloha pacienta je na zadnej strane. Cut. Produkujte hornú priečnu laparotómiu (strih "chevron"). Chirurg je umiestnený vľavo od pacienta.
B. Prideľte ľavú renálnu artériu a krížte nadobličkovú žilu, ako je opísané v odseku 2-3. Klinová časť diafragmového pedikulu za počiatočnou časťou renálnej artérie sa vyreže, aby sa eliminoval možný tlak na rekonštrukčnú zónu zozadu.

Priložte bočnú stenu aorty na bočné stláčanie pomocou svorky DeBakey. Svorka sa aplikuje tak, že jej koniec sa nachádza v dostatočnej vzdialenosti od hornej mezenterickej artérie a pulzácia aorty vzdialená od svorky zostáva. Palpujte renálnu artériu a rozrezajte ju na aterosklerotický povlak. Incízia pokračuje za plak na aorte - 1 cm, tepna sa premyje 10 ml roztoku heparínu a na distálnu časť sa umiestni cievna svorka.

Špachtle na endarterektómiu odlupujú plaky z média. Nožnice nožnice odrezali plaketu z intímy aorty. Ak je to možné, odstráňte celý povlak; ak sa rozpadne, fragmenty sa odstránia kliešťami na tonzilektómiu. Je nutné starostlivo odrezať distálny koniec plaku z média tak, aby nezostali žiadne voľné intimové náplasti. Ak takéto náplasti nie je možné odrezať, sú prešité niekoľkými 6-0 stehmi cez všetky vrstvy steny tak, že uzly sú umiestnené na vonkajšej stene tepny.

A. Z označenej oblasti veľkej safenóznej žily nohy vyrezali náplasť požadovanej veľkosti a tvaru. Náplasť sa prišíva k okrajom incízie renálnej artérie kontinuálnym stehom s 6-0 vláknom. Vychádzajúc z uhla aortálneho rezu, horný okraj náplasti sa zošíva smerom k obličkovému uhlu, ako aj čiastočne k jeho spodnému okraju. Stehy sú uložené nalepením ihly zvnútra von, aby sa zachytila ​​intima, najmä v distálnej artérii.

B. Spodný okraj náplasti je šitý druhým závitom, obidve nite sú zviazané. Distálna vaskulárna svorka je dočasne uvoľnená a presakujúce oblasti sú zosilnené 6-0 dodatočnými stehmi. Odstraňujú svorku DeBakey a vyhodnocujú zásobovanie obličiek krvou, pozorujúc obnovenie jej farby, ako aj palpáciu (účinné pulzovanie tepny a neprítomnosť jej trasenia). Rana sa zošíva bez drenáže.

Reimplantácia pravej renálnej artérie

Reimplantácia pravej renálnej artérie sa uchýli k nediferencovaným fibróznym zmenám v proximálnej časti renálnej artérie.

A. Poloha pacienta je na zadnej strane. Chirurg sa dostane napravo od pacienta.
Cut. Vytvorte hornú priečnu laparotómiu.
B. Vystavte aortu a inferior vena cava, ako je opísané vyššie. Prideľte pravú renálnu artériu a mediálnu stenu aorty, v prípade potreby ligujte a krížte arteriálne a venózne vetvy, s ktorými sa stretnete v tomto prípade.

Umiestnite svorku na Debekey na bočnú stenu aorty pod renálnou artériou a otočte prednou aortou. Vyrezaná oválna časť steny aorty. Ak sa vyskytnú aterosklerotické plaky, odstránia sa bez rozšírenia aorty. Prideľte pravú renálnu artériu od aorty k bifurkácii v bráne obličiek. Svorka sa umiestni na tepnu, ktorá je vzdialená od miesta oklúzie, artéria sa kríži, pahýl sa dvakrát naviaže na hodvábnu ligatúru 2-0. Na distálnu artériu sa umiestni cievna svorka. Koniec tepny sa nakrája šikmo a rozreže pozdĺž hornej steny.

A. Pripravený koniec renálnej artérie sa zošíva „pätou“ k hornému okraju defektu aortálnej oválne s niťou 5-0. Kontinuálna sutúra zhora nadol tvorí zadnú stenu aortorenálnej anastomózy na strane lúmenu, aby sa zabezpečilo zachytenie intimy renálnej artérie v stehu. Môžete tiež šiť prerušené švy.
B. Druhá ihla kladie súvislý šev na prednej stene anastomózy smerom k prvej, vlákna sú zviazané. U detí tvorí predná stena anastomózy prerušené stehy.

PRÍPRAVA TRANSPLANTÁTU Z VEĽKÉHO SUBDETICKÉHO VENE LEG

A. Veľká saphenous žila prúdi do femorálnej žily tesne pod ingvinálneho väziva. Prítoky veľkej safenóznej žily - povrchová horná epigastrická žila, povrchová vonkajšia žila genitálií a (často) dodatočná žila saphenous.

B. Operátor sa dostane napravo od pacienta. Na prednej ploche stehna urobte pozdĺžny rez s dĺžkou 12 cm. Incízia začína 4 cm pod a 4 cm bočne od stydkého hlienu. Namontujte 2 ozubené rozmetadlá s krémom.

B. Vystavte žilu počas incízie. Ako sú izolované, všetky prítoky žily sú odrezané, starostlivo prešívané a bandážovanie na pahýľ tak, že podväzky nekĺznu pod tlakom arteriálnej krvi. Adventia je odstránená z označenej oblasti žily. Svorka sa umiestni na veľkú saphenóznu žilu na mieste jej sútoku s femorálnou žilou pod úrovňou sútoku veľkých vetiev, žila sa kríži, pahýl sa priviaže hodvábnou niťou 2-0. Záber žily 1,5 krát dlhší ako je plánovaná náplasť. Distálna časť žíl je zviazaná 2-0 hodvábnou niťou a pretínaná, koniec izolovaného autoštepu je označený tenkým držiakom stehov, takže keď sa anastomózuje s aortou, je orientovaný ventilmi cez prietok krvi. Značkovacie pero kreslí čiaru pozdĺž predného povrchu štepu, aby sa zabránilo skrúteniu.

D. Na proximálny koniec štepu sa umiestni svorka a striekačka s ihlou cez distálny koniec sa naplní heparinizovaným fyziologickým roztokom, aby sa eliminoval spazmus žilovej steny, skontrolovala sa jej tesnosť a odhalili možné zúženia s adventitným pásom. Autotézny štep sa uchováva v chladnom Ringerovom heparinizovanom roztoku.

Embolektómia z pravej renálnej artérie

Čiastočná perfúzia obličiek sa zachováva aj v prípadoch, keď sa embol nachádza vo veľkých vetvách renálnej artérie. Na objasnenie lokalizácie a rozsahu blokovania sa renálna angiografia vykonáva zavedením vazodilatátorov do renálnej artérie. Vyrobte embolektómiu.

ANEURYSMS RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE

Nešpecifické komplikácie zahŕňajú pľúcnu atelektázu a pneumóniu, mechanickú a dynamickú črevnú obštrukciu, infekciu rán, pľúcnu embóliu, infarkt myokardu, ischemickú cievnu mozgovú príhodu.
Krvácanie môže byť spôsobené nadmerným napätím anastomózy, závažným poškodením arteriálnej steny, príliš veľkou vzdialenosťou medzi švami alebo inverziou intimy. Zdrojom krvácania môžu byť vedľajšie cievy obličkovej brány, parenchým nadobličiek, lumbálne artérie.

Pri použití autograftu z veľkej žilnej žily na nohe, je potrebné sa uistiť, že všetky prítoky žily sú pevne prešité a zviazané. Krvácanie môže byť tiež spôsobené koagulopatiou alebo epizódou hypertenzie. Ak je krvácanie nevýznamné a nie je sprevádzané zhoršenou hemodynamikou, taktika čakania sa aplikuje aj v prítomnosti hematómu, ktorý môže ďalej stlačiť tepnu; ak je krvácanie masívne a nie je prístupné konzervatívnemu liečeniu, je nevyhnutné zošitie cievnej steny.

Oneskorené masívne krvácanie vyžaduje núdzové opatrenia. Môže byť spôsobená infekciou šijacej línie, ruptúrou aneuryzmy falošnej cievy a duodenálnou arrózou syntetickou vaskulárnou protézou. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť položením protézy pod spodnú dutú žilu a jej obalením omentom alebo peritoneom.

K trombóze renálnej artérie dochádza krátko po operácii. Toto je uľahčené hypotenziou, hypovolémiou a hyperkoaguláciou, ako aj zníženým prietokom krvi v kombinácii s výraznou sklerózou intra-renálnych artérií. Hlavnými príčinami trombózy sú chyby v operatívnej technike, napríklad zavedenie anastomózy postihnutou cievnou stenou; poškodenie intima; prolaps intima do lúmenu cievy v dôsledku príliš veľkej vzdialenosti medzi stehy; nedostatočná endarterektómia; významný rozdiel medzi priemermi anastomizovaných ciev; zalomenie alebo torzný skrat. Možná embolizácia cievy s ateromatickými hmotnosťami alebo kompresia tepny zvonka hematómom alebo serómom. V neskorších obdobiach po chirurgickom zákroku je trombóza zvyčajne spôsobená progresívnou aterosklerózou aorty.

Prvé príznaky tejto komplikácie sú náhle zvýšenie krvného tlaku a hladiny kreatinínu v sére. 24 hodín po chirurgickom zákroku sa zvyčajne uskutočňuje izotopová štúdia s 99mTc. Ak scintigramy odhalili patologické zmeny, vykonajte arteriografiu. Keď potvrdíte diagnózu, môžete sa uchýliť k intraarteriálnej injekcii streptokinázy alebo k perkutánnemu odstráneniu krvnej zrazeniny. Niekedy je možné nahradiť skrat, ale častejšie je indikované odstránenie neživotaschopnej obličky.

Akútne zlyhanie obličiek je zvyčajne spôsobené predĺženou ischémiou obličiek. Trvanie ischémie dlhšie ako 30 minút je prípustné len vtedy, ak je v obličkách dobrý kolaterálny prietok krvi. Na prevenciu ischémie je potrebné podávanie dostatočného objemu tekutiny, manitolu, udržiavanie normálneho krvného tlaku a skrátenie trvania operácie.

Štádiá operácie by mali byť navrhnuté tak, aby sa skrátila doba upnutia renálnej artérie - mala by byť prísne obmedzená na trvanie rekonštrukcie. Prvými príznakmi akútneho zlyhania obličiek sú pokles diurézy a zvýšenie hladiny kreatinínu v krvnom sére; Účinnosť korekcie rovnováhy vody a elektrolytov sa hodnotí podľa výsledkov merania CVP alebo výhodne rušiaceho tlaku v pľúcnych kapilárach.

Stenóza renálnej artérie sa vyskytuje v neskorom termíne po operácii, preto je potrebné pravidelné vyšetrenie. Príčiny tejto komplikácie sú rovnaké ako trombóza renálnej artérie. Najúčinnejšou liečbou je perkutánna balónová angioplastika. V dôsledku lokálnej infekcie sa môže vyvinúť aneuryzma renálnej artérie a v dôsledku relatívnej slabosti jej steny je tiež možná aneuryzma žilového štepu. Fragmenty aterosklerotických plakov aorty, oddelené počas jej upínania, sú príčinou embólie artérií končatín. Pre včasnú detekciu tejto komplikácie je potrebné časté monitorovanie pulzu v periférnych artériách. Pri malých embóliach je účinná systémová liečba heparínom a papaverínom, niekedy môže byť potrebná fasciotomia. Ak je však podozrenie na embóliu hlavných tepien končatín, má sa vykonať núdzová aortológia, po ktorej nasleduje tromboemboleaktómia.

Arteriálna hypertenzia sa často vyskytuje v bezprostrednom pooperačnom období a vyžaduje korekciu, aby sa zabránilo nedostatočnosti cievnej anastomózy. Nitroprusid sodný sa podáva intravenózne s opatrným monitorovaním vitálnych funkcií. Po 1-2 dňoch sa nitroprusid sodný nahradí iným antihypertenzívom. Ak sa krvný tlak v priebehu niekoľkých týždňov normalizuje, je potrebné vylúčiť stenózu v oblasti anastomózy.

Počas operácie je možné roztrhnutie sleziny retraktora. Priepasť môže byť spravidla zistená a uzavretá v priebehu zásahu. Ak je splenická žila poškodená počas výtoku sleziny, defekt je zošitý tenkou niťou. Poškodenie vnútorných orgánov sa zvyčajne vyskytuje pri opakovaných operáciách s mobilizáciou čreva, oddelením pankreasu, sleziny a dvanástnika od povrchu obličiek.

Komentár S. Petterssona [S. Pettersson]

Chirurgická korekcia renálnych vaskulárnych lézií, vrátane renovaskulárnej hypertenzie, s normálnou alebo zhoršenou funkciou obličiek sa používa menej a menej často. Vo veľkej miere bol nahradený perkutánnou balónikovou angioplastikou. Na našej univerzitnej klinike v Salgrenske v Göteborgu sa vykonáva chirurgická korekcia renálnych vaskulárnych lézií len u 2% pacientov, v ostatných prípadoch sa vykonáva perkutánna balónová angioplastika. Úloha chirurga pri tomto zásahu je len pri liečbe možných komplikácií, ktoré sa vyskytujú veľmi zriedkavo. Zavedenie perkutánnej balónovej angioplastiky rozšírilo indikácie na liečbu lézií renálnych artérií; počet pacientov, ktorí ho produkujú, je dvakrát vyšší ako počet pacientov, ktorí podstúpili tradičnú operáciu, keď boli jedinými liekmi na takéto lézie.

Takéto vytláčanie tradičných minimálne invazívnych operácií však neznižuje hodnotu materiálu opísaného v tejto kapitole. Naopak, v podmienkach, keď sa tradičné operácie vykonávajú zriedkavo, musia chirurgovia často nahliadnuť do príručiek, aby sa obnovili podrobnosti o zariadení. V tejto kapitole sú plne a úplne popísané chirurgické prístupy k cievam obličiek a technika ich rekonštrukcie.