Trombóza mezenterických ciev: príznaky, diagnostika a liečba

Z tohto článku sa naučíte: príčiny a príznaky mezenterickej trombózy, ako je to nebezpečné. Metódy prevencie a liečby.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lekár 2. kategórie, vedúci laboratória v diagnostickom a liečebnom centre (2015–2016).

Trombóza mezenterických ciev je blokovanie ciev mesentérie (mezentéria) trombom. Mesentéria je súbor mezenterických kordov, s ktorými sú brušné orgány pripojené k brušnej stene. Je to veľmi nebezpečný stav.

Tepny a žily, ktoré prechádzajú mezentériou, sú zodpovedné za krvný obeh brušných orgánov, predovšetkým čriev. A ak krvná zrazenina upchá mesenterickú tepnu alebo žilu, povedie to k vážnemu narušeniu čreva a ak sa nelieči, smrť.

Liečba mezenterickej trombózy pomocou chirurgického zákroku. Liečbu vykonáva chirurg.

Choroba je sprevádzaná veľmi vysokou úmrtnosťou v dôsledku jej pominuteľnosti a ťažkostí s diagnostikou.

dôvody

Mesenterická trombóza, podobne ako každá iná, je priamo spojená s kardiovaskulárnymi a krvnými ochoreniami. Krvné zrazeniny sa tvoria pri srdcovom zlyhaní, zápalových procesoch v cievach, po infarkte myokardu, arytmiách, kardioskleróze, aneuryzmoch srdcovej septa a krvných cievach, zápale srdca.

Riziko trombózy sa zvyšuje s: t

• trombofília (dedičná predispozícia k tvorbe krvných zrazenín);
• operácie a zranenia;
• dlhodobé lieky, ktoré zvyšujú viskozitu krvi (protirakovinové lieky, perorálne kontraceptíva);
• dlhodobá imobilizácia tela (u pacientov ležiacich na lôžku alebo zdravotne postihnutých na invalidnom vozíku, pri ležaní v pooperačnom období);
• tehotenstva a po pôrode;
• diabetes;
• obezita;
• fajčenia.

Bez ohľadu na to, kde sa tvorí krvná zrazenina, môže blokovať akúkoľvek tepnu alebo žilu vrátane mesenterika.

Riziko, že trombus upchá mezenterické cievy, sa zvyšuje pri závažných infekčných ochoreniach čreva a jeho nádorov.

Nádoba je vo zväčšenom merítku. Tvorba trombu pri ateroskleróze

Symptómy a štádiá

Choroba prebieha v troch fázach:

1. Ischémia. Keď sa lumen cievy zužuje o 70% alebo viac v dôsledku krvnej zrazeniny, vyvíja sa nedostatočný krvný obeh v čreve.
2. Črevný infarkt - smrť črevnej oblasti, ktorá bola dodaná postihnutým plavidlom.
3. Peritonitída - zápal pobrušnice, zvýšenie intoxikácie tela. Táto fáza môže byť smrteľná.

Symptómy trombózy črevných mezenterických ciev:

Trombóza môže pokračovať veľmi rýchlo, preto, keď sa objavia prvé príznaky, zavolajte sanitku, pretože pacient potrebuje núdzovú operáciu. Symptómy charakteristické pre štádium 1 môžu indikovať apendicitídu, ako aj akútne gynekologické ochorenia. Vyžadujú si tiež urgentný chirurgický zákrok.

diagnostika

Je veľmi dôležité rozlišovať mezenterickú trombózu od iných ochorení čreva (apendicitída, perforovaný duodenálny vred), ako aj od gynekologických ochorení (napríklad mimomaternicové tehotenstvo, ruptúra ​​ovariálnej cysty).

Ak sú prítomné symptómy popísané v predchádzajúcej časti článku, sanitka vezme pacienta na chirurgické oddelenie.

Diagnostiku vykonáva chirurg. Zahŕňa zhromažďovanie anamnézy a symptómov prítomných v súčasnosti, manuálne vyšetrenie pacienta. Ďalej predpíšte krvný test, koagulogram (analýza zrážanlivosti krvi), analýzu moču, ultrazvuk brucha, núdzovú angiografiu ciev brušnej dutiny.

Ak nie je stanovená diagnóza, používa sa laparoskopia - invazívna diagnostická metóda. Brušné orgány sa vyšetrujú pomocou endoskopu vloženého cez rez v koži a prednej brušnej stene. Postup sa vykonáva v anestézii.

Angiografia brušných ciev. Šípka označuje umiestnenie trombózy dolnej mezenterickej artérie.

Liečba a prognóza

Mesenterická intestinálna trombóza sa lieči núdzovou operáciou.

Vykonáva sa v niekoľkých fázach:

1. Najprv odstráňte krvnú zrazeninu, ktorá vyvolala porušenie krvného obehu.
2. Potom rekonštruujte postihnutú nádobu.
3. Ak sa operácia neuskutočňuje na 1, ale na 2 štádiách ochorenia a črevná infarktová zóna je rozsiahla, potom sa odoberie odumretá časť orgánu. V štádiu 3, ak ste vyvinuli silný zápalový proces, uskutoční sa výplach brucha.

Výsledok ochorenia závisí od štádia, v ktorom bol identifikovaný a začal sa liečiť, ako aj od správnosti diagnózy.

Vo fáze 2 a 3 ochorenia s črevným infarktom, dokonca aj pri úspešnej operácii, zomrie približne 70% pacientov. To môže byť spôsobené intoxikáciou tela zo zápalového procesu, závažnosťou operácie, ako aj základným ochorením, ktoré spôsobilo trombózu. Vo fáze 1 choroby, ak odstránite krvnú zrazeninu pred nekrózou črevnej časti, miera prežitia je oveľa vyššia.

V prípade bolesti v bruchu preto liečbu neťahajte na lekára.

Chirurgický zákrok na odstránenie nekrózovej časti čreva. Anastamoz - špeciálne spojenie "časti reťazca"

prevencia

Je lepšie predchádzať trombóze mezenterických ciev ako liečiť. Pomocou preventívnych opatrení si doslova zachránite život.

Ak trpíte kardiovaskulárnymi ochoreniami, alebo vaši priami príbuzní boli náchylní na krvné zrazeniny, venujte osobitnú pozornosť prevencii trombózy.

• Predovšetkým eliminujte všetky ostatné rizikové faktory (nadváha, fajčenie, sedavý spôsob života, užívanie perorálnych kontraceptív). Čas na liečbu ochorení srdca a krvných ciev. V prípade diabetu dodržiavajte všetky odporúčania lekára týkajúce sa liečby.
• Ak ste vystavení riziku vzniku krvných zrazenín (trpíte kardiovaskulárnymi ochoreniami, cukrovkou, vedú sedavý spôsob života zo zdravotných dôvodov, máte nadváhu v dôsledku metabolických porúch, ktoré sa momentálne nemôžete zbaviť), potom darujte krv každých šesť mesiacov na koagulograme. To je nevyhnutné na zistenie porúch krvácania. Ak sa zvýši riziko vzniku krvných zrazenín, dostávate riedidlá na krv a zabraňujete tvorbe krvných zrazenín.
• Včas liečte ochorenie čriev. Ak máte nádor, neuťahujte ho jeho odstránením. V prípade liečby protirakovinových liekov pravidelne vykonávajte krvný test na zrážanie krvi a užívajte protidoštičkové lieky predpísané lekárom alebo antikoagulanciá.
• Ak ste podstúpili operáciu na brušných orgánoch, dodržiavajte všetky odporúčania lekára v pooperačnom období. Po krvnom teste, ak existujú indikácie, ošetrujúci lekár vám môže predpísať liek na prevenciu krvných zrazenín. Začnite sa pohybovať čo najskôr. Ak to lekár dovolí, choďte viac. Aktivita pomôže zabrániť nielen stáze krvi (čo zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín), ale aj vzniku pooperačných adhézií, ktoré môžu v budúcnosti viesť ku komplikáciám.
• Po akejkoľvek operácii na cievach (nielen na cievach brušnej dutiny) a na srdci, užívajte antikoagulanciá alebo protidoštičkové lieky predpísané lekárom.

Ľudové prostriedky na prevenciu krvných zrazenín

Nesnažte sa nahradiť lieky ľudovými liekmi, pretože nedostatok lekárskeho ošetrenia predpísaného lekárom môže viesť k tvorbe krvných zrazenín a závažným následkom. Tiež, ľudové prostriedky môžu mať kontraindikácie, takže pred prijatím konzultovať s lekárom, kardiológ a gastroenterológ.

Embólia a trombóza mezenterických ciev

Akútne poruchy cirkulácie v mesenterických cievach sa vyvíjajú ako dôsledok embólie artérií alebo trombózy mezenterických artérií a žíl. Horná (90%) je najčastejšie postihnutá, menej často - horná mesenterická artéria (10%).

Etiológie. Hlavnou príčinou embólie je ochorenie srdca, komplikované tvorbou krvných zrazenín (reumatické defekty, poruchy rytmu, infarkt myokardu, kardioskleróza, endokarditída). Zdrojom embólie môžu byť aterosklerotické aortálne plaky, ako aj trombotické masy aneuryzmálneho vaku. Zmeny v cievnej stene (ateroskleróza alebo arteritída) predisponujú k výskytu trombózy mezenterických artérií. Vývoj trombózy mezenterických žíl je možný v prítomnosti hnisavých procesov v brušnej dutine (pylephlebitis), portálnej hypertenzii, sprevádzanej stagnáciou krvi v portálnej žile, so sepsou, poraneniami, kompresiou krvných ciev novými rastmi. Toto ochorenie je rovnako bežné u mužov a žien, vyvíja sa hlavne v strednom a starom veku.

Patologický obraz. V dôsledku porušenia mezenterického krvného obehu dochádza k ischémii črevnej steny, v ktorej sa vyvíjajú závažné deštruktívne nekrotické zmeny, od ischemického až po hemoragický infarkt. Pri uzavretí malej arteriálnej vetvy trpí iba obmedzená časť čreva, ak je hlavný kmeň zablokovaný, všetky črevné slučky v oblasti zhoršeného zásobovania krvou sa stratia.

Klinický obraz a diagnostika. Trombóza a embólia mezenterických ciev majú podobné klinické príznaky. Ochorenie spravidla začína náhle s intenzívnou bolesťou brucha, ktorej lokalizácia závisí od stupňa oklúzie cievy. S porážkou hlavného kmeňa vyššej mesenterickej artérie sa bolesť nachádza v epigastrickej alebo paraumbilickej oblasti alebo sa šíri po bruchu. Keď sa embólia ileálneho hrubého čreva podieľa na prekrvení koncového ilea a ileocekálneho uhla, často sa vyskytuje bolesť v pravej oblasti ileálnej oblasti simulujúcej obraz akútnej apendicitídy. Trombóza a embólia nižšej mesenterickej artérie je charakterizovaná bolesťou v ľavom dolnom kvadrante brucha. Bolesť je často konštantná, niekedy kŕčovitá, podobá sa črevnej obštrukcii. Vzhľadom na strach z ich zisku, pacienti sa snažia ležať, na chrbte, s nohami ohnutými na kolenách a bedrových kĺboch.

U 50% pacientov sa v prvých hodinách ochorenia pozoruje nauzea a vracanie. Následne sa tieto príznaky stávajú trvalými. Častá tekutá stolica sa objavuje u 20% pacientov, často v stolici je prímes nezmenenej krvi. Pri nástupe ochorenia sa pulz zvyčajne zrýchľuje, jazyk je mokrý, žalúdok je zvyčajne mäkký, nie je opuchnutý, mierne bolestivý.

Ako choroba postupuje, vyvíja sa obraz paralytickej črevnej obštrukcie, charakterizovaný abdominálnou distenziou, nedostatkom peristaltiky, oneskorenou stolicou a plynom, častým vracaním. Jazyk sa stáva suchým, brucho je bolestivé, svalové napätie v brušnej stene je zaznamenaný. Keď prst vyšetrenie konečníka na rukavicu niekedy nájsť stopy krvi. Koniec ochorenia je peritonitída.

Akútne poruchy mesenterického krvného obehu sú charakterizované výraznou leukocytózou (20-30 x 106 / l), zriedkavo sa vyskytujú pri iných akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov.

Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny poskytuje určité informácie len v poslednom štádiu patologického procesu, keď je paralytická črevná obštrukcia. Keď je hlavný kmeň hornej mezenterickej artérie uzavretý, röntgenové vyšetrenie odhalí opuchnuté slučky malej a pravej polovice hrubého čreva. Zároveň v lúmene tenkého čreva určujú horizontálne hladiny tekutiny, ktoré sa na rozdiel od hladín mechanickej obštrukcie čreva nepohybujú z jedného kolena čreva do druhého.

Latteroskopia by sa mala vykonať pacientovi, pričom by sa mala venovať pozornosť zmenám v röntgenovom obraze, keď sa telo otočí: opuchnuté črevné slučky u pacientov s mechanickou obštrukciou čreva zostanú pevné, keď sa telo otočí z jednej strany na druhú; u pacientov s paralytickou črevnou obštrukciou spôsobenou akútnou trombózou alebo mezenterickou vaskulárnou embólií sa ľahko presúvajú na prekrývajúce sa brucho.

Selektívna angiografia má najväčšiu diagnostickú hodnotu. Spoľahlivým znakom trombózy mezenterických artérií je absencia kontrastných angiogramov hlavného arteriálneho trupu alebo jeho vetiev, venózna trombóza je charakterizovaná absenciou žilovej fázy a predĺžením arteriálnej fázy. V súvislosti s predĺžením kapilárnej fázy štúdie sa stanoví dlhší a intenzívnejší kontrast črevnej steny.

Diferenciálna diagnostika. Akútne poškodenie mezenterického krvného obehu by sa malo odlišovať od akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov, najmä od mechanickej obštrukcie čreva, perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov, akútnej pankreatitídy, akútnej cholecystitídy a akútnej apendicitídy. Laparoskopia môže byť veľkou pomocou pri diferenciálnej diagnostike.

Niekedy sa pri infarkte myokardu s atypickou lokalizáciou bolesti pozoruje klinický obraz podobný akútnej obštrukcii mezenterických ciev. V týchto prípadoch starostlivo zozbieraná história a údaje z elektrokardiografických štúdií získavajú diagnostickú hodnotu.

Liečbu. Na záchranu života pacienta je účinná len chirurgická liečba. V neprítomnosti črevnej nekrózy môže byť vykonaná rekonštrukčná chirurgia na mesenterických cievach (embolektómia, endarterektómia, resekcia hornej mezenterickej artérie s protetikou alebo implantácia jej pahýlu do aorty). Keď je ukázaná gangréna čreva, jej resekcia v zdravom tkanive. V niektorých prípadoch sa odporúča kombinovať resekciu s rekonštrukčným chirurgickým zákrokom na cievach.

Prognóza. Pooperačná úmrtnosť dosahuje takmer 80%, čo je spôsobené nielen ťažkosťami s diagnózou a závažnosťou operácie, ale aj prítomnosťou základného ochorenia, ktoré viedlo k akútnemu poškodeniu mezenterického obehu.

18.9.1. Embólia a trombóza mezenterických ciev

Akútne poruchy cirkulácie v mesenterických cievach sa vyvíjajú ako dôsledok embólie artérií alebo trombózy mezenterických artérií a žíl. Najčastejšie je postihnutý horný (90%), menej často nižší mesenterický tepny (10%).

Etiológie. Hlavnou príčinou embólie je ochorenie srdca, komplikované tvorbou krvných zrazenín (reumatické defekty, poruchy rytmu, infarkt myokardu, kardioskleróza, endokarditída). Zdrojom embólie môžu byť aterosklerotické aortálne plaky, ako aj trombotické masy aneuryzmálneho vaku. Zmeny v cievnej stene (ateroskleróza alebo arteritída) predisponujú k výskytu trombózy mezenterických artérií. Vývoj trombózy mezenterických žíl je možný v prítomnosti hnisavých procesov v brušnej dutine (pylephlebitis), portálnej hypertenzii, sprevádzanej stagnáciou krvi v portálnej žile, so septickým systémom, poraneniami, kompresiou krvných ciev novotvarmi. Toto ochorenie je rovnako bežné u mužov a žien, vyvíja sa hlavne v strednom a starom veku.

Patologický obraz. V dôsledku porušenia mezenterického krvného obehu dochádza k ischémii črevnej steny, v ktorej sa vyvíjajú závažné deštruktívne nekrotické zmeny, od ischemického až po hemoragický infarkt. Pri uzavretí malej arteriálnej vetvy trpí len obmedzená časť čreva a keď je hlavný kmeň prehltnutý, všetky črevné slučky v oblasti zhoršeného zásobovania krvou sa stratia.

Klinický obraz a diagnostika. Trombóza a embólia mezenterických ciev majú podobné klinické príznaky. Ochorenie spravidla začína náhle s intenzívnou bolesťou brucha, ktorej lokalizácia závisí od úrovne oklúzie cievy. Ak je postihnutý hlavný kmeň nadradenej mesenterickej artérie, je bolesť lokalizovaná v epigastrickej alebo pupočnej oblasti alebo sa šíri po celom žalúdku. Keď sa embólia ileálneho hrubého čreva podieľa na prekrvení koncového ilea a ileocekálneho uhla, často sa vyskytuje bolesť v pravej oblasti ileálnej oblasti simulujúcej obraz akútnej apendicitídy. Trombóza a embólia inferiornej mesenterickej artérie je charakterizovaná výskytom bolesti v ľavom dolnom kvadrante. Bolesť je často konštantná, niekedy kŕčovitá, podobá sa črevnej obštrukcii. Kvôli strachu z ich zisku, chorí pacienti

Predpokladá sa, že ležia na chrbte, s nohami ohnutými na kolenách a bedrových kĺboch.

U 50% pacientov sa v prvých hodinách ochorenia pozoruje nauzea a vracanie. Následne sa tieto príznaky stávajú trvalými. Častá tekutá stolica sa objavuje u 20% pacientov, často v stolici je prímes nezmenenej krvi. Pri nástupe ochorenia sa pulz zvyčajne zrýchľuje, jazyk je mokrý, žalúdok je zvyčajne mäkký, nie je opuchnutý, mierne bolestivý.

Ako choroba postupuje, vyvíja sa obraz paralytickej črevnej obštrukcie, charakterizovaný abdominálnou distenziou, nedostatkom peristaltiky, oneskorenou stolicou a plynom, častým vracaním. Jazyk sa stáva suchým, brucho je bolestivé, svalové napätie v brušnej stene je zaznamenaný. Keď prst vyšetrenie konečníka na rukavicu niekedy nájsť stopy krvi. Koniec ochorenia je peritonitída.

Pre akútne poruchy mezenterického obehu je charakteristická výrazná leukocytóza (20–30–10 6 / l), zriedkavo pozorovaná pri iných akútnych chirurgických ochoreniach brušných orgánov.

Röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny poskytuje definitívne informácie len v poslednom štádiu patologického procesu, keď dochádza k paralytickej intestinálnej obštrukcii. Keď je hlavný kmeň hornej mezenterickej artérie uzavretý, röntgenové vyšetrenie odhalí opuchnuté slučky malej a pravej polovice hrubého čreva. Horizontálne hladiny tekutín v lúmene tenkého čreva zároveň určujú, na rozdiel od hladín v prípade mechanickej obštrukcie čreva, nepohybujú sa od jedného kolena čreva k druhému.

Latteroskopia by sa mala vykonať pacientovi, pričom by sa mala venovať pozornosť zmenám v röntgenovom obraze, keď sa telo otočí: opuchnuté črevné slučky u pacientov s mechanickou obštrukciou čreva zostanú pevné, keď sa telo otočí z jednej strany na druhú; u pacientov s paralytickou črevnou obštrukciou spôsobenou akútnou trombózou alebo mezenterickou vaskulárnou embólií sa ľahko presúvajú na prekrývajúce sa brucho.

Selektívna angiografia má najväčšiu diagnostickú hodnotu. Spoľahlivým znakom trombózy mezenterických artérií je absencia kontrastných angiogramov hlavného arteriálneho kmeňa alebo jeho vetiev, venózna trombóza je charakterizovaná neprítomnosťou žilovej fázy a predĺžením arteriálnej fázy. V súvislosti s predĺžením kapilárnej fázy štúdie sa stanoví dlhší a intenzívnejší kontrast črevnej steny.

Diferenciálna diagnostika. Akútne poškodenie mezenterického krvného obehu by sa malo odlišovať od akútnych chirurgických ochorení brušných orgánov, najmä od mechanickej obštrukcie čreva, perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov, akútnej pankreatitídy, akútnej cholecystitídy a akútnej apendicitídy. Laparoskopia môže byť veľkou pomocou pri diferenciálnej diagnostike.

Niekedy sa pri infarkte myokardu s atypickou lokalizáciou bolesti pozoruje klinický obraz podobný akútnej obštrukcii mezenterických ciev. V týchto prípadoch starostlivo zozbieraná história a údaje z elektrokardiografických štúdií získavajú diagnostickú hodnotu. *? W

Liečbu. Účinný je len chirurgický zákrok, ktorý umožňuje spa

STI pacient života. V neprítomnosti črevnej nekrózy sa môžu uskutočniť rekonštrukčné operácie na mesenterických cievach (embólia, endarterektómia, resekcia hornej mezenterickej artérie s protézou alebo implantácia jej pahýlu do aorty). Keď je ukázaná gangréna čreva, jej resekcia v zdravom tkanive. V niektorých prípadoch sa odporúča kombinovať resekciu s rekonštrukčným chirurgickým zákrokom na cievach.

Prognóza. Pooperačná úmrtnosť dosahuje takmer 80%, čo je spôsobené nielen ťažkosťami s diagnózou a závažnosťou operácie, ale aj prítomnosťou základného ochorenia, ktoré viedlo k akútnemu poškodeniu mezenterického krvného obehu.

18.10. Choroby malých tepien a kapilár

18.10.1. Diabetická angiopatia

Vyvíja sa u pacientov s diabetes mellitus a je charakterizovaná léziami malých (mikroangiopatií) aj veľkých ciev (makroangiopatia). Pri mikroangiopatii prechádzajú najvýznamnejšie zmeny mikrocirkulačné cievy - arterioly, kapiláry a žilky. Pozoruje sa proliferácia endotelu, zahusťovanie bazálnych membrán, ukladanie mukopolysacharidov v stenách, čo nakoniec vedie k zúženiu a obliterácii lúmenu. V dôsledku týchto zmien sa mikrocirkulácia zhoršuje a dochádza k hypoxii tkaniva. Prejavy mikroangiopatie sú najčastejšie diabetická retinopatia a nefropatia.

Keď makroangiopatia v stenách hlavných tepien odhalila zmeny charakteristické pre aterosklerózu. Na pozadí diabetes mellitus sú vytvorené priaznivé podmienky pre rozvoj aterosklerózy, ktorá postihuje mladšiu kohortu pacientov a rýchlo postupuje. Typické pre diabetes je Menkebergova artérioskleróza - kalcifikácia strednej výstelky tepny.

Pri diabete je frekvencia multisegmentálnych lézií v artériovom lôžku vysoká. Charakteristickým znakom je porážka tepien stredného a malého kalibru (popliteal, tibia, artéria nohy).

Diabetická angiopatia dolných končatín. Počas angiopatie existujú určité špecifické vlastnosti: 1) skorá adherencia symptómov neuropatie so stratou povrchovej a hlbokej citlivosti a polyneuritídy rôznej závažnosti (od pocitu pálenia a necitlivosti určitých oblastí alebo celej nohy až po výrazný syndróm bolesti); 2) objavenie sa trofických vredov a dokonca gangrény prstov s pulzáciou periférnych artérií. Infekcie nôh sa môžu vyskytnúť po menších poraneniach, prasklinách, nekróze kože a prejavujú sa ako celulitída dorzálneho povrchu chodidla, hlboký absces plantárneho priestoru, osteomyelitída distálnej nohy alebo gangréna celej nohy; 3) kombinácia angiopatií dolných končatín s retino-nefropatiou.

Klinický obraz diabetickej angiopatie pozostáva z kombinácie symptómov polyneuropatie, mikroangiopatie a aterosklerózy hlavných tepien. Spomedzi nich sú častejšie postihnuté popliteálne tepny a jej vetvy. Na rozdiel od aterosklerózy obliterans sa diabetická makroangiopatia dolných končatín vyznačuje závažnejším a progresívnejším priebehom, čo často vedie k rozvoju gangrény

us. Vzhľadom na vysokú citlivosť diabetických pacientov na infekčné ochorenia gangrény chodidiel je často vlhká.

Hlavnými podmienkami pre úspešnú liečbu diabetickej angiopatie sú optimálna kompenzácia diabetes mellitus a normalizácia poškodeného metabolizmu sacharidov, tukov, proteínov a metabolizmu minerálov. To sa dosahuje predpísaním individuálnej diéty s obmedzením ľahko stráviteľných sacharidov a živočíšnych tukov, anabolických hormónov, draslíkových liečiv, hypoglykemických činidiel (výhodne diabeton), ako aj adekvátnej liečby inzulínom a jeho analógmi. Jednou z požadovaných zložiek komplexnej liečby by mal byť jeden alebo iný angioprotektor (dobesilát, parmidín atď.) -

Prítomnosť ulcerózno-nekrotických zmien nie je kontraindikáciou menovania konzervatívnej terapie, čo často vedie k mutácii obmedzených nekrotických oblastí a ich samo odmietaniu. V takýchto prípadoch by sa mala uprednostniť intraarteriálna infúzia lieku. Pacientom so závažnou ischémiou dolných končatín sa tiež odporúča vykonávať gravitačnú plazmaferézu, ktorá pomáha znižovať ischemickú bolesť, rýchlejšiu rejekciu hnisavých a nekrotických oblastí a hojenie rán.

18.10.2. Raynaudova choroba

Ochorenie je angiotrofoneuróza s primárnou léziou malých terminálnych artérií a arteriol. Ochorenie je spravidla pozorované u mladých žien, sprevádzané výraznými mikrocirkulačnými poruchami. Ovplyvňujú artérie, arterioly a kapiláry rúk, nôh a prstov. Hlavným prejavom ochorenia je periodicky sa vyskytujúci generalizovaný spazmus vyššie uvedených artérií s následnými dystrofickými zmenami v stenách artérií a kapilár a trombózou terminálnych artérií. Pre túto chorobu je charakteristický spazmus krvných ciev prstov na rukách a nohách a veľmi zriedka - špička nosa a uší. Proces je lokalizovaný hlavne na horných končatinách; porážka je zvyčajne dvojstranná a symetrická.

Hlavnými dôvodmi pre rozvoj Raynaudovej choroby sú predĺžená horúčka, chronické poškodenie prstov, zhoršenie funkcie niektorých endokrinných orgánov (štítna žľaza, pohlavné žľazy), závažné mentálne poruchy. Porušenie cievnej inervácie slúži ako spúšťací mechanizmus vo vývoji ochorenia.

Existujú tri štádiá ochorenia.

Stupeň I - angiospastic. Vyznačuje sa výrazným zvýšením cievneho tonusu. K dispozícii sú krátkodobé kŕče ciev terminálnych falangov. Prsty (častejšie II a III) rúk sa stávajú minútovými a bledými, studenými na dotyk a necitlivými. Po niekoľkých minútach sa kŕč nahradí expanziou krvných ciev. Kvôli aktívnej hyperémii sa koža stáva červenou a prsty sa oteplujú. Pacienti si v nich všimnú silný pocit pálenia a ostrú bolesť, v oblasti medzifalangeálnych kĺbov sa objavuje edém. Keď je cievny tón normalizovaný, farba prstov sa stáva normálnou, bolesť zmizne.

Fáza II - angioparaliticheskaya. Útoky blanšírovania („mŕtvy prst“) v tomto štádiu sú zriedka opakované, ruka a prsty získavajú slabú farbu, a keď sklopíte ruky nadol, táto farba sa zlepší.

a má fialový odtieň. Puffiness a pastoznost prsty sa stávajú trvalými. Trvanie 1-11 stupňov v priemere 3-5 rokov.

Stupeň III - trophoparalytic. Prsty a vredy sa objavujú na prstoch. Vytvárajú sa ohniská nekrózy, vzrušujúce mäkké tkanivá jedného až dvoch koncových falangov, menej často len prst. S rozvojom demarzie začína odmietanie nekrotických oblastí, po ktorom zostávajú vredy, ktoré sa pomaly hojia, jazvy, z ktorých sú bledé, bolestivé, sú spájkované na kosti.

Liečbu. Je ukázané použitie angiotropných liekov a antispasmodík, fyzioterapia, hyperbarická oxygenácia. Pri zlyhaní liečby sa vykonáva hrudná alebo bedrová sympatektómia alebo stellektómia (v závislosti od umiestnenia lézie).

18.10.3. Hemoragická vaskulitída (Schönleinova choroba)

Ochorenie sa prejavuje menším krvácaním do kože, slizníc a seróznych membrán. V mechanizme hemoragickej vaskulitídy záleží toxické a alergické reakcie na infekčné hyperergic translačný-toxické látky (reumatických ochorení, infekcie horných dýchacích ciest, avitaminóza, otravy jedlom, dikamentoznye IU), čo vedie k zvýšenej priepustnosti kapilárneho endotelu na kvapalné časti krviniek a prvky.

Histologické vyšetrenie ukázalo eozinofilné a neutrofilné bunkové infiltráty pokrývajúce choré cievy vo forme spojky a na niektorých miestach nekróznych ohnísk. V dôsledku krvácania a proteínovej imblácie cievnej steny sa jej lumen zužuje, lokálny prietok krvi sa zhoršuje, dochádza k fokálnej nekróze.

Existujú 4 formy ochorenia: jednoduché, reumatoidné, abdominálne a fulminantné. Jednoduchá forma prebieha s petechiálnymi a hemoragickými vyrážkami. Pri reumatoidnej forme je výrazný opuch kĺbov. Brušná forma sa vyznačuje kŕčovitou bolesťou brucha, pripomínajúcou akútnu intestinálnu obštrukciu; niekedy je krvavé zvracanie alebo hnačka. Keď sú bleskové formy krvácania konfluentné v prírode, často ulcerujú. V tomto ohľade sa vyskytujú krvácania do komôr mozgu, akútnych vredov gastrointestinálneho traktu, ktoré môžu byť komplikované perforáciou. V obličkách môžu byť zistené zmeny podobné exsudatívnej fáze glomerulonefritídy v pľúcach, ložiská pneumónie s hemoragickou zložkou.

Liečbu. Základom liečby je protizápalová a desenzibilizačná liečba, použitie steroidných hormónov. Chirurgický zákrok je indikovaný pre intraabdominálne komplikácie.

Kapitola 19. VENAS LIMBS

Existujú povrchové a hlboké žily končatín.

Povrchové žily dolných končatín predstavujú veľké a malé subkutánne žily. Veľká saphenózna žila (v. Saphena magna) začína z vnútornej okrajovej žily stojacej v priehlbine medzi predným okrajom stredného členku a šľachami flexora a stúpa pozdĺž vnútorného povrchu holennej kosti a stehna k oválnej jamke.

kde na úrovni dolného rohu kosáčikového okraja širokej fascie stehna padá do femorálnej žily. Vonkajšie žily genitálií (vv.pudendae externae), povrchová epigastrická žila (v.epigastrica superficialis), povrchová žila obklopujúca pätu kostí (v.circurnflexa ileum superficialis) prúdi do jej najvyššieho segmentu. Distálne 0,5-2,5 cm do nej sa nalejú do dvoch väčších doplnkových žíl - w.saphena accessoria medialis a saphena accessoria lateralis. Tieto dva prítoky sú často dobre definované a majú rovnaký priemer ako hlavný kmeň veľkej safenóznej žily. Malá safenózna žila (v.saphena parva) je pokračovaním laterálnej okrajovej žily nohy, začína v priehlbine medzi bočným členkom a okrajom Achillovej šľachy a stúpa pozdĺž zadnej časti holennej kosti k popliteálnej fosse, kde prúdi do popliteálnej žily. Medzi malými a veľkými safenóznymi žilami v dolnej časti nohy je veľa anastomóz.

Hĺbkovú žilovú sieť dolných končatín predstavujú párové žily sprevádzajúce tepny prstov, nôh a holennej kosti. Predné a zadné tibiálne žily tvoria nepárovanú popliteálnu žilu, ktorá prechádza do trupu femorálnej žily. Jedným z najväčších prítokov z nich je hlboká žila stehna. Na úrovni spodného okraja ingvinálneho väzu prechádza femorálna žila do vonkajšej ileálnej žily, ktorá sa spája s vnútornou ileálnou žilou, čo vedie k vzniku ileálnej žily. Tá sa spája do formy spodnej dutej žily.

Komunikácia medzi povrchovým a hlbokým venóznym systémom sa uskutočňuje komunikatívnymi (prepichujúcimi alebo perforujúcimi) žilami. Existujú priame a nepriame komunikačné žily. Prvá z nich priamo spája podkožné žily s hlbokými, druhá realizuje toto spojenie cez malé žilové kmene svalových žíl. Priame komunikačné žily sa nachádzajú prevažne pozdĺž mediálneho povrchu dolného trojkolky (skupina žíl kokety), kde nie sú žiadne svaly, a tiež pozdĺž mediálneho povrchu stehennej kosti (skupina Dodd) a dolnej časti nohy (skupina Boyd). Typicky priemer dierovacích žíl nepresahuje I - 2 mm. Sú vybavené ventilmi, ktoré normálne usmerňujú prietok krvi z povrchových žíl do hĺbky. Pri nedostatočnosti chlopne dochádza k abnormálnemu toku krvi z hlbokých žíl do povrchových.

Povrchové žily hornej končatiny zahŕňajú subkutánnu žilovú sieť ruky, strednú žilu saphenous (v.basilica) a laterálnu saphenóznu žilu ramena (v.cephalica). V.basilica je pokračovaním žíl v zadnej časti ruky, stúpa pozdĺž mediálneho povrchu ramena, ramena a tečie do ramennej žily (v.brachialis). V. cephalica sa nachádza na bočnom okraji predlaktia, ramena a infúziou do axilárnej žily (v.axillaris).

Hlboké žily sú reprezentované párovými žilami sprevádzajúcimi tepny rovnakého mena. Radiálne a ulnárne žily prenikajú do dvoch humerálov, ktoré zase tvoria kmeň axilárnej žily. Tá pokračuje do subklavickej žily, ktorá sa spája s vnútornou jugulárnou žilou a tvorí brachiocefalickú žilu (v.brachicephalica). Z sútoku brachiocefalických žíl sa tvorí kmeň nadradenej vény cava.

Žily dolných končatín majú ventily, ktoré podporujú pohyb krvi v dostredivom smere a bránia jej spätnému prúdeniu. V mieste prítoku veľkej safenóznej žily do femorálneho kostného ventilu sa nachádza obnovenie spätného toku krvi z femorálnej žily. V celej žilnej žene je veľký počet podobných chlopní. Rozdiel medzi relatívne vysokým tlakom v periférnych žilách a nízkym tlakom v dolnej vena cave podporuje prietok krvi v dostredivom smere. Systolodiastolické oscilácie artérií, ktoré sa prenášajú do susedných žíl, a "odsávacie" pôsobenie dýchacích pohybov membrány, tlak smerom dole v spodnej dutej žile počas inhalácie, tiež prispievajú k dostredivému prietoku krvi. Dôležitú úlohu má aj tón venóznej steny.

Dôležitú úlohu pri realizácii návratu žilovej krvi do srdca hrá svalovo-venózna pumpa dolnej časti nohy. Jeho zložkami sú venózne dutiny svalov gastrocnemius (sura žily), v ktorých sa ukladá významné množstvo žilovej krvi, svaly žalúdka sa stláčajú žilovou krvou do hlbokých žíl a venózne chlopne bránia spätnému toku krvi počas každej kontrakcie. Podstata mechanizmu účinku žilovej pumpy je nasledovná. V čase relaxácie svalov nôh ("diastola") sú dutiny dutého jazyka soleus naplnené krvou prichádzajúcou z periférie az povrchového venózneho systému cez perforujúce žily. V každom kroku sa kontrakcie lýtkových svalov, ktoré stláčajú svalové venózne dutiny a žily („systola“), usmerňujú prietok krvi do hlbokých hlavných žíl, ktoré majú veľký počet ventilov. Pod vplyvom zvyšujúceho sa venózneho tlaku sa ventily otvárajú a usmerňujú prietok krvi do dolnej dutej žily. Ventily po prúde v blízkosti zabraňujú spätnému toku.

Krvný tlak v žile závisí od výšky hydrostatickej (vzdialenosť od pravej predie k nohe) a od tlaku krvi v krvi (ekvivalent gravitačnej zložky). Vo vertikálnej polohe tela sa hydrostatický tlak v žilách nôh a chodidiel prudko zvyšuje a zvyšuje až na nižší hydraulický tlak. Za normálnych okolností venózne chlopne bránia hydrostatickému tlaku krvného stĺpca a zabraňujú nadmernému zadržaniu žíl.

Intestinálna vaskulárna mesotrombóza: príčiny, formy, priebeh, diagnostika a liečba

Intestinálna vaskulárna trombóza nie je ochorením mladých ľudí, postihuje ľudí stredného a vysokého veku. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že aterosklerotické zmeny v cievnych stenách sa vyvíjajú a postupujú v procese života. Intestinálny infarkt, akútna arteriálna alebo venózna insuficiencia - patologické stavy s rôznou etiológiou a vývojovým mechanizmom, ktoré však vedú k akútnym obehovým poruchám črevného traktu. Dva hlavné typy porúch krvného zásobovania (arteriálny a venózny) môžu tvoriť zmiešanú formu, ktorá sa vyskytuje v obzvlášť pokročilých prípadoch.

Porucha zásobovania črevnou krvou

Schéma zásobovania brušnej krvi

V mesenterickej trombóze je v približne 90% prípadov náchylnejšia mesenterická tepna zásobujúca väčšinu čreva (celé tenké črevo, slepý, vzostupný hrubý črevo, 2/3 priečneho a pečeňového uhla), preto najzávažnejšie porušenia sú. Podiel lézií horšej mesenterickej artérie, ktorý poskytuje 1/3 priečneho hrubého čreva krvou (vľavo), zostupným hrubým črevom a sigmoidom, predstavuje približne 10%.

Akútna mezenterická arteriálna insuficiencia (OMAN) môže byť organického pôvodu, čo vedie k prekrývaniu veľkých ciev alebo môže byť funkčné, pri ktorom nedochádza k zmene lúmenu.

V prípade organických lézií sa lumen mezenterických ciev prekrýva primárne a príčinou sú zranenia a embólia. Sekundárne prekrývanie sa vyskytuje ako výsledok trombózy, ktorá bola následne výsledkom predĺžených progresívnych zmien v cievnej stene alebo mimo nej.

Najzávažnejšími formami zhoršeného prekrvenia črevného traktu sú embólia a poranenia mezenterických ciev, čo je vysvetlené nedostatkom predtým pripraveného vyvinutého kolaterálneho prietoku krvi, a teda nedostatočnou kompenzáciou za zhoršený hlavný prietok krvi.

Príčiny primárneho porušenia krvného obehu artérie

Príčiny embólie priamo súvisia so srdcovými chorobami:

• Stenóza mitrálnej chlopne;
• Porucha srdcového rytmu;
• Srdcové aneuryzma;
• Infarkt myokardu, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu kontraktility ľavej komory. Embólia (krvná zrazenina) sa v tomto prípade vytvára ako dôsledok zvýšenej zrážanlivosti krvi v dôsledku porušenia rýchlosti prietoku krvi. Krvná zrazenina v mesenterických artériách pochádza z aorty, ale niekedy sa môže tvoriť aj v samotnej mesenterickej nádobe, hoci veľmi zriedkavo.

Poranenia mezenterických artérií môžu viesť k ich úplnému roztrhnutiu (úder do brucha), čo má za následok odlupovanie intimy, ktoré zase môže úplne alebo kriticky blokovať lúmen.

Sekundárne prekrytie mezenterických artérií

Príčiny sekundárnej mezenterickej insuficiencie sú nasledovné patologické stavy:

1. Stenóza aterosklerotického pôvodu (najčastejšie) v ústach (miesto výtoku) artérií, pretože veľká nádoba sa odchýli od aorty v ostrom uhle a vytvára podmienky pre výskyt turbulentných krvných prúdov. Pri prudkom poklese prietoku krvi, ku ktorému dochádza pri zužovaní tepny o viac ako 2/3 (považované za kritický indikátor), je možná trombóza mezenterických ciev. Podobné udalosti sa vyskytujú, keď prasknutie alebo poškodenie aterosklerotického plaku s úplnou obštrukciou (uzavretím) lúmenu cievy. To nevyhnutne povedie k nekróze tkanív, ktoré táto cieva poskytuje krvou, ateroskleróza mezenterických tepien preto predpokladá najväčšie percento prípadov cievnych trombóz čreva;
2. Nádory, základy stonky membrány a vlákna celiakie, ktoré vedú k kompresii tepny;
3. Pád srdcovej aktivity s výrazným poklesom krvného tlaku;
4. Operačné (na účely rekonštrukcie) zásahy do aorty, ktorej príčinou bola blokáda - lúpežový syndróm. Keď sa odstráni krvná zrazenina, krv sa začne vo vysokých rýchlostiach ponárať do dolných končatín, pričom čiastočne obchádza mesenterické artérie a súčasne odsáva krv do aorty. Pri stavoch mezenterickej obštrukcie sa vyvinie viacnásobná trombóza s črevnou nekrózou alebo intestinálnym infarktom s následnou perforáciou, zatiaľ čo kmene trupu mesenterickej artérie sa nemusia trombovať.

Etiologické faktory akútnej mezenterickej trombózy čreva, alebo skôr jej artérií, môžu byť odlišné, ale mechanizmus vývoja patologických zmien je vždy ten istý - intestinálna ischémia.

Formy črevnej ischémie

Klinika ischémie čreva sa líši v 3 stupňoch závažnosti, ktoré sú priamo závislé od priemeru lézie hlavných tepien a krvného prietoku:

• Dekompenzovaná ischémia je najzávažnejšou formou arteriálnej vaskulárnej lézie, pri ktorej sa môžu rýchlo vyskytnúť ireverzibilné účinky, ak sa stratí čas na obnovenie prietoku krvi. Je charakterizovaná absolútnou ischémiou (dekompenzácia poruchy zásobovania črevnou krvou) a prebieha v dvoch fázach. Časové rozpätie až 2 hodiny sa považuje za fázu reverzibilných zmien. Fáza 4-6 hodín nie je ani zďaleka reverzibilná, prognóza cez noc môže byť nepriaznivá, pretože po tomto čase sa nevyhnutne vyskytne gangréna čreva alebo jeho časti a potom obnovený prietok krvi problém nevyrieši;
• Subkompenzované porušenie krvného zásobenia čreva poskytuje kolaterálny prietok krvi av tomto prípade sa symptómy črevnej trombózy (jej ciev) podobajú chronickej forme mesenterickej arteriálnej insuficiencie;
• Kompenzovaná forma je chronická intestinálna ischémia, keď sa kolaterály plne starajú o hlavný prietok krvi.

Klinické prejavy črevnej trombózy

Symptómy črevnej trombózy závisia od výšky prekrytia mezenterickej artérie a od formy ischémie:

1. Náhle sa vyskytujúca pomerne intenzívna bolesť je najvýraznejšia pre subkompenzovanú formu ischémie, aj keď s dekompenzáciou krvného zásobovania sa tiež vyskytuje, ale čoskoro sa oslabuje v dôsledku smrti nervových zakončení (v oblasti črevnej lézie a v mezentérii), ktoré prestávajú signalizovať zlý stav tela (imaginárne zlepšenie) ;
2. Intoxikácia spôsobená gangrénou je charakteristická najmä pre dekompenzovanú ischémiu a prejavuje sa ako vláknitý pulz, nestabilný arteriálny tlak, významná leukocytóza a zvracanie;
3. Fenomény peritonitídy (výrazné napätie brušnej steny pripomínajúce perforovaný žalúdočný vred) sú najčastejšie charakterizované trombózou tenkého čreva (nadradená mesenterická artéria) v prípade vývoja gangrény a perforácie čriev, čo sa často deje na pozadí dekompenzovanej a subkompenzovanej ischémie;
4. Zmiznutie črevnej motility (s črevnou nekrózou) je obsiahnuté v dekompenzovanej ischémii, zatiaľ čo u subkompenzovaných má naopak vysokú aktivitu a jasnosť;
5. Kompenzovanú formu sprevádza pasážová porucha (častá strata stolice) a črevná kolika s prímesou krvnej subkompenzovanej ischémie. Kvôli zastaveniu peristaltiky pri dekompenzovanej poruche zásobovania krvou je na vyhodnotenie stolice (krvi v stolici) potrebná klyzma.

Treba poznamenať, že pred rozvojom črevnej arteriálnej trombózy je možné stanoviť diagnózu akútnej mesenterickej arteriálnej insuficiencie. Nasledujúce príznaky môžu naznačovať „prípravu“ trombózy mesenterických ciev:

• Bolesť brucha, ktorá sa zvyšuje po jedle alebo chôdzi;
• Nestabilná stolička (zápcha, hnačka, striedanie);
• Strata hmotnosti (môže nepriamo indikovať začiatok stenózneho procesu v ústach mezenterickej artérie).

Naopak embólia nadradenej mesenterickej artérie je charakterizovaná absenciou tohto komplexu symptómov.

Diagnóza mezotrombózy

Pri správnom diagnostickom prístupe sa poskytuje nielen definícia samotnej poruchy zásobovania črevnou krvou, ale aj dôvody, ktoré ju spôsobili. V tejto súvislosti zohráva dôležitú úlohu zbieranie histórie, vyšetrovanie pacienta o priebehu ochorenia. Určenie času nástupu bolesti, ich intenzity, povahy stolice môže významne pomôcť lekárovi pri výbere chirurgickej liečby, pretože v prípade mesotrombózy ešte neexistuje iná alternatíva.

Diagnostika OMAN zabezpečuje selektívnu angiografiu, ktorá vám umožní stanoviť úroveň a povahu prekrytia tepny, čo bude tiež dôležité pre pohotovostnú starostlivosť vo forme chirurgického zákroku.

Laparoskopická metóda je stále rozhodujúca pre akýkoľvek typ akútnej chirurgickej patológie, kde mezotrombóza nie je výnimkou. Naopak, naopak, s dekompenzovanou poruchou krvného obehu má chirurg k dispozícii iba 2 hodiny, takže je jasné, že nie je potrebné s diagnózou natiahnuť sa. Pomocou laparoskopie je možné v krátkom čase objasniť povahu poškodenia črevného traktu.

Iba radikálna metóda, ktorú nemožno odložiť.

Konzervatívna liečba intestinálnej trombózy, to znamená mezenterických tepien, ktoré ju dodávajú krvou, je neprijateľná, avšak intersticiálna insuficiencia sa môže začať náhle vyvíjať, čo sa vždy zhoršuje celkovým spazmom krvných ciev, ktoré sprevádzajú ochorenie.

Pri aktívnom zavádzaní antispasmodík je možné nielen zmierniť utrpenie pacienta, ale tiež preniesť výraznejší stupeň ischémie na menej závažný. Avšak progresia mesotrombózy vedie k prekrývaniu dôležitých kolaterálov, čo robí pacientovo ochorenie oveľa ťažším, pretože už neprispôsobuje prekrvenie krvi. Ak pôjdeme z tejto pozície, porušenie krvného zásobovania čriev v každom prípade môže mať svoje vlastné „prekvapenia“, ktoré výrazne ovplyvňujú výsledok chirurgického zákroku.

Núdzová starostlivosť vo forme chirurgickej liečby mezenterickej trombózy je jediný spôsob, ako zachrániť ľudský život, ale všeobecný súbor opatrení zabezpečuje intenzívnu predoperačnú prípravu, ktorá koriguje centrálne hemodynamické poruchy.

Chirurgia pri črevnej trombóze pozostáva z požadovaných zložiek:

1. Vyšetrenie čreva a palpácia mezenterických ciev, vychádzajúc z úst;
2. Stanovenie pulzácie v mezenterických artériách na hraniciach postihnutého čreva, kde sa v prípade pochybností považuje za vhodné pitvanie mezentérie (stanovenie arteriálneho krvácania).

Vlastná likvidácia OMAN-u môže poskytnúť nasledujúce spôsoby vykonávania operácie:

• Úplné obnovenie prietoku krvi v neprítomnosti nekrózy čriev;
• Zlepšenie dodávky krvi do subkompenzačného miesta v prípade zmien čreva;
• Resekcia modifikovaného čreva.

Na zlepšenie alebo obnovenie zásobovania krvou sa používa rekonštrukcia hlavných tepien alebo embolektómia, ktorá sa považuje za pomerne účinnú metódu. V tomto prípade môže chirurg „pochovať“ embóliu vlastnými prstami.

emboloktómia pre mezotrombózu

Rekonštrukčná chirurgia vo forme priamej intervencie v oblasti stenózy a trombózy alebo vytvorenia skratu medzi mezenterickou artériou a aortou pod úrovňou stenózy a trombózy (menej traumatická) sa vykonáva v prípade blokovania lúmenu tepny trombom a vykonáva sa podľa núdzových indikácií. Gangrenózne zmenené črevo je odrezané od zdravého tkaniva a je odstránené, ale v tomto prípade je dôležité obnovenie prietoku krvi, pretože lekár, ktorý sa obmedzuje len na resekciu, vždy riskuje stratu pacienta (táto situácia poskytuje až 80% úmrtí).

Okrem toho, v pooperačnom období, okrem súboru všeobecne prijatých opatrení, sú pacientom predpísané antikoagulanciá (heparín). Ak však nie je obnovený prietok krvi, potom je nevyhnutné použiť vysoké dávky heparínu. To je spojené s takými dôsledkami, ako je zlyhanie anastomotických stehov, čo je spôsobené tým, že hladina fibrínu prudko klesá, ktorej úlohou je lepenie peritoneum.

Video: mezenterická ischémia - diagnostika, vysvetlenie a operácia

Mezenterická žilová trombóza a zmiešaná forma akútnych obehových porúch

Príčinou akútnej mesenterickej venóznej insuficiencie (OMVN) je najčastejšie trombóza ciev venóznych ciev, ktorá zachytáva celý segment mezentérie čreva. To je zvyčajne spôsobené nadmerným zvýšením zrážania krvi a zhoršenou periférnou a centrálnou hemodynamikou.

Klinika venóznej trombózy čreva má nasledujúce príznaky:

1. Výrazný syndróm bolesti, lokalizovaný na určitom mieste v bruchu;
2. Časté voľné stolice zmiešané s krvou alebo krvným hlienom;
3. Fenomény peritonitídy, objavujúce sa s rozvojom nekrotických zmien čreva.

Diagnóza je založená na anamnéze, klinickej prezentácii a laparoskopickom vyšetrení.

Liečba spočíva v odstránení postihnutého čreva v zdravom tkanive.

Prognóza venóznej trombózy, na rozdiel od porušenia krvného zásobovania tepnou, je priaznivá. Črevné slučky, hoci sú stále vybavené arteriálnou krvou, sú úplne zriedkavo postihnuté.

Zmiešaná forma, v ktorej sa trombóza arteriálnej cievy uskutočňuje súčasne v jednom segmente čreva a žilnej v druhej, sa považuje za extrémne vzácnu v čistej forme, ktorá sa zvyčajne zistí počas operácie.

Embólia a trombóza mezenterických ciev

Historické pozadie. V roku 1843 Tiedeman prvýkrát opísal blokádu nadradenej mesenterickej tepny. Virchow (1847) uvádza embóliu nadradenej mesenterickej artérie komplikovanej intestinálnym infarktom. Elliot (1895) vykonal resekciu prvého čreva pre mezenterický tromboembolizmus. V roku 1940 Ya B. Ryvlin vytvoril embolektómiu nadradenej mesenterickej artérie.

Prevalencia. Embólia a trombóza mezenterických artérií (intestinálny infarkt, akútna arteriálna obštrukcia mezenterických ciev), trombóza mezenterickej žily (akútna venózna insuficiencia mezenterických ciev) sa vyskytuje u 0,05 - 0,1% pacientov hospitalizovaných na chirurgických oddeleniach. Ochorenie predstavuje 0,6 - 4% všetkých prípadov akútnej intestinálnej obštrukcie, čo vedie k 90 - 95% úmrtí. Horná mesenterická artéria je ovplyvnená 10-krát častejšie. Embólia artérií mesentérie sa pozoruje najmä u mužov a žien vo veku 30-50 rokov a trombóza artérií a žíl u starších ľudí.

Etiológia a patogenéza embólie a trombózy mezenterických ciev.

Etiologické faktory mezenterickej embólie sú identické s faktormi akútnej arteriálnej insuficiencie v končatinách. Pri trombóze v mesenterických cievach zohráva osobitnú úlohu poranenie brucha; predĺžený mesenterický spazmus; systémový pokles krvného tlaku v porážke mezenterických ciev aterosklerózou a nešpecifickou aortoarteritídou; extravazálnu kompresiu artérie základmi membránových pedikúl, nádorov; abnormálny výtok tepny z aorty, hyperkoagulácia.

S náhlym zastavením arteriálneho prietoku krvi v mezenterických artériách v dôsledku embólie po 1,5 až 2 hodinách dochádza k kontrakcii svalov, ktorá je reverzibilná. Zmeny, ktoré sa objavia v črevnej stene po 4 až 6 hodinách, vedú k nekróze a perforácii črevnej steny, po ktorej nasleduje peritonitída.

Piestomorfologické zmeny v arteriálnej trombóze sa vyvíjajú pomalšie, pretože na pozadí existujúcich ochorení, ktoré prispievajú k trombóze, pacienti často tvoria sieť kolaterálu. To vedie k tomu, že v niektorých prípadoch ani úplná oklúzia hlavných mezenterických artérií nie je sprevádzaná črevnou gangrénou. Pri venóznej trombóze závisí závažnosť hemoakkulačných porúch v črevách aj od stavu kolaterálov. V prípade ich blokády sa stagnácia rýchlo zvyšuje. Mezenterické žily pretečú krvou. V mesentérii a črevnej stene sa objavujú ložiská krvácania. Postupne sa vyvíjajúci hemoragický infarkt.

Patologická anatómia embólie a trombózy mezenterických ciev.

V akútnych poruchách mesenterického obehu (ONMK) sa vyskytujú tri štádiá vývoja morfologických zmien v čreve: ischémia (av prípade poruchy venózneho odtoku - hemoragická impregnácia), srdcový infarkt (nekróza, gangréna) a peritonitída. V štádiu ischémie sa produkty nekompletného metabolizmu akumulujú v stene postihnutého čreva. Avšak kvôli výraznému arteriálnemu vazospazmu mesentérie prakticky nevstúpia do celkového krvného obehu. V tomto štádiu cievnej mozgovej príhody začína venózna trombóza imbibciou postihnutej črevnej steny krvou.

Stupeň infarktu je charakterizovaný nástupom črevnej nekrózy. Zóna nekrózy v prípade embólie mezenterických ciev je impregnovaná jednotnými prvkami krvi a u pacientov s venóznou trombózou je hemoragické namáčanie ešte viac zhoršené. Produkty rozkladu tkanív, mikroorganizmy sú absorbované do celkového krvného obehu, čo je uľahčené redukciou arteriálneho spazmu a zvýšeným kolaterálnym obehom.

Existujú hemoragické, anemické a zmiešané infarkty čriev. Pre hemoragické infarkt sa vyznačuje prítomnosťou intenzívnej impregnácie steny a mezentérie čreva krvnými bunkami, vzniku hemoragickej efúzie v brušnej dutine. Vyvíja sa hlavne pri venóznej trombóze. Anemický srdcový infarkt je sprevádzaný významným poklesom množstva krvi v arteriálnych a venóznych cievach, v dôsledku čoho má črevo šedý, zriedený vzhľad. V brušnej dutine sa tvorí malé množstvo seróznej a seróznej hemoragickej efúzie. Keď zmiešané infarkt nájsť striedavé oblasti anemické a hemoragické infarkty srdca. Najčastejšie sa táto forma črevnej nekrózy vyskytuje s anemizáciou tela, vaskulárnym spazmom, poruchou centrálnej hemodynamiky, hyperkoaguláciou.

Prenikanie baktérií a bakteriálnych toxínov cez poškodenú črevnú stenu vedie k rozvoju zápalového procesu v brušnej dutine a nástup príznakov peritoneálneho podráždenia zodpovedá nástupu tretej etapy mŕtvice, peritonitíde. Dĺžka črevnej lézie v prípade akútneho poškodenia mezenterického obehu závisí od umiestnenia embólie alebo trombu. V nadradenej mesenterickej tepne sa rozlišujú tri segmenty: I - od úst k výtoku a. médiá colica; II - z výboja a. média pred vypustením a. ileocolica; III - distálne k a. ileocolica. V prípade embólie počas prvého segmentu je pozorovaná celková lézia tenkého čreva vo viac ako 50% prípadov kombinovaných s nekrózou slepej a celej pravej polovice hrubého čreva. Krvný obeh je zachovaný len v malej oblasti črevných kanálikov v značkovacom väzive, ktorého rozsah závisí od zachovania prietoku krvi cez prvé črevné vetvy. V prípade akútnej oklúzie v II segmente hornej mezenterickej artérie je krvný obeh narušený v koncovej časti jejuna a v ileu. Je to veľmi zriedkavé nekrotické slepé a vzostupné hrubé črevo. Zostávajúci životaschopný segment jejuna s dĺžkou 1 - 2 m je celkom dostatočný na zabezpečenie funkcie trávenia. Pri embólii tretieho segmentu nadradenej mesenterickej artérie je postihnuté len ileum. U pacientov s kombináciou oklúzie I segmentu hornej mesenterickej artérie a ústia horšej mesenterickej artérie sa vyvíja celková lézia tenkého a hrubého čreva.

Trombóza mezenterických žíl môže byť vzostupná a zostupná. Vzostupná trombóza je sprevádzaná počiatočnou oklúziou črevných žíl s následným rozšírením procesu na väčšie žilové kmene. Pre zostupnú trombózu je typická tvorba primárneho trombu na úrovni portálnej alebo slezinnej žily, s následným zapojením mezenterických žíl do procesu. Primárna trombóza črevných žíl je charakterizovaná obmedzenou léziou žíl nie dlhšou ako 1 m.

Symptómy embólie a trombózy mezenterických ciev.

Najtypickejšími príznakmi embólie a trombózy mezenterických ciev sú bolesť brucha, nevoľnosť, zvracanie, plynatosť, častá stratená stolica zmiešaná s nezmenenou krvou.

Hlavným príznakom adenómu je konštantná, často kŕčovitá bolesť, ktorá do určitej miery zodpovedá úrovni arteriálnej oklúzie. Embólia a trombóza hlavného kmeňa hornej mezenterickej artérie je charakterizovaná bolesťou v epigastriu do pupočnej oblasti, ktorá sa často šíri po celom bruchu. Embólia ileo-kolickej artérie je sprevádzaná výskytom bolesti v pravej oblasti ilia. Pri tromboembolizme nižšej mesenterickej artérie sa určuje bolesť v ľavom dolnom kvadrante brucha. U osôb s akútnou mezenterickou venóznou insuficienciou nemá syndróm bolesti typickú lokalizáciu. Najintenzívnejšia bolesť sa pozoruje v štádiu ischémie. V štádiu infarktu je bolesť trochu znížená v dôsledku deštruktívnych zmien v črevnej stene. Vo fáze peritonitídy sa opäť zvyšuje.

Nevoľnosť a zvracanie sú reflexné. Zvracanie sa opakovalo, spočiatku žalúdočné, a potom obsah čriev v zmesi s krvou. Kvôli rôznemu stupňu klinických príznakov sa vyskytujú dve formy priebehu cievnej mozgovej príhody s prvou, z ktorých je pozorovaná hnačka, s druhou obštrukciou.

Výsledkom akútnej poruchy mesenterického krvného obehu môže byť kompenzácia, subkompenzácia a dekompenzácia prietoku krvi.

Pri kompenzácii mesenterického prietoku krvi dochádza k úplnému obnoveniu funkcie čriev.

Vo fáze subkompenzácie je črevná životaschopnosť udržiavaná sieťou kolaterálov. Porucha cirkulácie však prispieva k tvorbe vredov, výskytu enteritídy a kolitídy. Pozorované klinické príznaky sa podobajú symptómom chronickej abdominálnej ischémie.

Dekompenzácia mesenterického krvného obehu vedie k vzniku črevného infarktu, ktorý je sprevádzaný zhoršením stavu pacientov, zvýšením účinkov intoxikácie, zvýšením telesnej teploty na 38-39 stupňov. Na pozadí ireverzibilných zmien v črevnej stene sa intenzita bolesti znižuje.

Diagnóza embólie a trombózy mezenterických ciev. V počiatočnom štádiu vývoja embólie a trombózy mezenterických ciev sa určujú znaky paralytickej črevnej obštrukcie a potom peritonitídy. Brucho u pacientov rovnomerne opuchnuté. Palpácia odhaľuje difúznu bolestivosť svalovej stuhnutosti prednej brušnej steny. U osôb s obmedzeným tromboembolizmom sú modifikované črevné slučky prehmatané ako cesto s bavlníkovým nádorom (symptóm Mondoru). Perkusie v dolných častiach dutiny brušnej označujú otupenosť. Črevná peristaltika oslabuje a neskôr zmizne.

Pri rektálnom vyšetrení vo väčšine prípadov sa vylučuje tmavá krv.

V krvi sa detegovala vysoká leukocytóza, posun leukocytov doľava, zvýšená ESR.

Rádiologický príznak embólie a trombózy mezenterických ciev sú opuchnuté črevné slučky s hladinami tekutín. Ten sa pohybuje z jedného segmentu čreva na druhý. Avšak opuchnuté črevné slučky ľahko menia svoju polohu na lateroskope.

Známky embólie a trombózy mezenterických ciev možno tiež získať laparoskopicky. Lokálna diagnostika ochorenia sa vykonáva pri selektívnej angiografii. U pacientov s neokluzívnym mesenterickým prietokom krvi zostáva angiografický katéter v cievnom lôžku a používa sa na vykonávanie lokálnej komplexnej infúznej terapie a podávanie vazodilatátorov. V dynamike (po 24 hodinách) sa vykonáva re-angiografia, aby sa vyhodnotila účinnosť liečby.

liečba

Liečba embólie a trombózy mezenterických ciev je chirurgická. Akútne zhoršenie mezenterického obehu je indikáciou pre chirurgický zákrok v neprítomnosti závažnej sprievodnej patológie. V prípade črevnej životaschopnosti sa z mezenterických artérií a ich vetiev vytvorí embolektómia alebo trombektómia. V prítomnosti lokálneho okluzívno-stenotického procesu sa vykonáva rekonštrukčná chirurgia - endarterektómia, aortomesenterické posunovanie alebo protetika. Intestinálna gangréna je indikáciou na resekciu v zdravom tkanive. Výsledky operácie sú priaznivejšie v prípade kombinácie resekcie čriev s rekonštrukčnými zásahmi na cievach.

Pri venóznej trombóze sa resekcia čriev vykonáva v zdravom tkanive. V pooperačnom období tejto kategórie pacientov sa spolu s konvenčnou liečbou predpisujú antikoagulanciá.

Je užitočné:

Súvisiace články:

1. Trombóza mezenterických cievTrombóza mezenterických ciev je zriedkavá, približne u 1 z 2000 chirurgických pacientov.
2. Arteriálna trombózaAkútna trombóza artérií je bežnejšia ako si myslia: od 7 do 20% a niektoré.
3. Embólia a trombóza renálnej artérieEmbólia a trombóza renálnej artérie vedú k infarktu obličiek. V sekcii sa nachádza v.
4. Embolia artérií sleziny a trombózaAkútne porušenie arteriálneho obehu pozdĺž slezinnej artérie sa vyskytuje u 1 až 3% pacientov. Je to zriedkavé.
5. Príznaky aterosklerózy mesenterických artériíPríznaky aterosklerózy mezenterických artérií sú spravidla kombinované s ťažkou koronárnou patológiou alebo s rozvojom aneuryzmy aorty.
6. Angioplastika a stentovanie renálnych a mezenterických artériíŠtandardný prístup pri uskutočňovaní angioplastiky obličkových a mezenterických ciev sa uskutočňuje cez femorálne artérie, avšak ak.

Embólia a trombóza mezenterických ciev: 15 komentárov

Klinický prípad - 77 ročný muž. chorý počas 2 dní, diagnostická laparotómia. je vyjadrená ischémia tenkého čreva, zväčšuje sa jejunum, kŕčovitý ileus, nie je detekovaná pulzácia mezenterických ciev, črevo so sklonom k ​​sivej farbe. Do mesentérie bolo vložených 25 tisíc heparínov, ktoré žiadajú o inteligentnú radu o ďalšom liečení pacienta Vyhliadka je pochopiteľne žalostná, ale nie sú popísané ojedinelé prípady prežitia takýchto pacientov, zrejme v prípadoch venóznej trombózy s adekvátnou antikoagulačnou liečbou. Cievni chirurgovia odporúčali iba heparín. všetky trentály tu nie sú reosorbilakty považované za účinné.

Heparín je ťažké zvládnuť, pretože APTT vyberie dávku, ak urobíte všetko podľa pravidiel - vaše laboratórium bude kričať. V súčasnosti je hmotnosť nízkomolekulových heparínov. Najčastejšie používam enoxaparín (Clexan), dávka sa volí podľa hmotnosti. Fondaparín (arixtra) 2,5 mg 1 p / d sa osvedčil dobre, prvá dávka je in / in, potom je p / c. Na ceste je potrebné predpisovať perorálne antikoagulanciá (warfarín, rivaroxaban). Pentoxifylín (trental) v kombinácii s vyššie opísaným je tiež potrebný. Napriek tomu je však prognóza mimoriadne nepriaznivá.

Antikoagulačná liečba je dobrá. Ale jeden antikoagulant nerozpustí zrazeninu. Ak je stále trombóza a je čerstvá, môžete podať Urokinázu. A nemôžete urobiť trombektómiu zo sprejových tepien?

Choré 2 dni, zvyčajne s totálnou mesotrombózou toľko nežijú! Tie časti čreva s relaxáciou a sivou farbou s najväčšou pravdepodobnosťou nie sú životaschopné, hoci sa môže stať čokoľvek, videli. Tiež by som sa zamyslel nad programovanou relaporotómiou a samozrejme s konzervatívnou liečbou!

žijú 2 alebo viac dní, v podmienkach ARC sa niekedy zaznamenáva aj pozitívna dynamika, robia relaparotómiu - všetko je ako predtým. To je zvyčajne prípad mužov vo veku 45-55 rokov, keď je telo dostatočne silné, aby žilo niekoľko dní v kompenzačnej reakcii.

Pacient je samozrejme vek a stav je vážny, heparín a iné antikoagulanciá sú v tomto prípade jednoducho zbytočné. Alternatívne resekcia tenkého čreva, umiestnenie stómie, dekompresia čriev a čakanie, ale črevná nekróza a paréza nedávajú dôvod na očakávanie priaznivého výsledku.

Za dva dni by bola čierna nekróza. Obraz, ktorý opíšete, je skôr mezenterická ischémia pri ateroskleróze, bolesti sú veľmi silné. Zvyčajne, s takýmto obrazom, aplikujeme 100-200 ml 0,25% Novocainum do koreňa mesentery a tampóny umiestnime do horúceho roztoku (40-50 stupňov). Heparín podávaný intravenózne 10-20 tisíc jednotiek denne.
Pacienti tiež zomierajú, ale skôr zo sprievodnej kardiologickej patológie a mechanickej ventilácie!
Pri otvorení nekrózy čreva nie je, mesentery ciev drvenie, krvné zrazeniny nie sú tam.
Píšeme dve konkurenčné diagnózy: 1. Ateroskleróza, akútna črevná ischémia
2. CHD atď.

Ak je angiochirurgia, prečo neskúsiť použiť svoje schopnosti? V tomto prípade bol ukázaný núdzový trombus (embolus?) Ektómia. Ďalej - boj proti reperfúzii, reológii, heparínom atď.
Pokiaľ ide o trombolýzu, existujú 2 kontraindikácie: chirurgický zákrok a vek pacienta. Oba faktory povedú k veľkému krvácaniu.

Ak je pravá polovica hrubého čreva živá, potom je blok pod ústami nadradeného mesenterika. V tomto prípade resekcia tenkého čreva (prvá - druhá slučka jejuna za Treitzovým ligamentom zvyčajne dostáva prietok krvi z kmeňa celiakie a zriedka umiera), potom ejunostómia - ileostómia, „druhý pohľad“ 1-2 dni po operácii, systémová antikoagulačná liečba.

1. Rizikové faktory:
Multifokálna ateroskleróza (IHD + Lericheov syndróm + karotická stenóza) gerontov.
2. Vlastnosti referencie:
eliminácia hypovolémie (akýmkoľvek spôsobom!) iba potom antikoagulanciami.
3. Ak je podozrenie na akútnu intestinálnu ischémiu, v dôsledku absencie patogénnych znakov (röntgenové vyšetrenie, echokardiografia, CT vyšetrenie a kritériá w / o), pohotovostná laparoskopia. NIKDY DYNAMO! V zmysle žiadneho dynamického pozorovania!
4. Objem chirurgického zákroku sa stanoví intraoperačne. Črevo neľutuje, v zmysle anastomóz LEN v oblastiach s výraznou pulzáciou. Ak je to nemožné - enterostómia. S peritonitídou len enterostómiou. Je to bezpečnejšie.

Nie je napísané nič nové alebo abstrakcie. Po tejto taktike sme zachránili životy siedmim pacientom s akútnou mezenteriálnou trombózou z desiatich.

Moja mama mala mezentarial trombózu Po stanovení diagnózy (13 hodín po vstupe do nemocnice) boli urobené drogy a psychotropné lieky (dostupné dokumenty) Operácia bola vykonaná 2 dni po stanovení diagnózy, Gangrene bol 2 metre, druhý deň na intenzívnej starostlivosti. pri pitve povedali, že operácia sa nestala - všetko bolo čierne a že bola otrávená rozpadajúcimi sa tkanivami, povedzte mi, všetko by malo byť tak, prečo operácia nebola vykonaná včas a to sú MOSKVA-slávni lekári. Vidím vás vítaný Som svedomitý a kompetentný lekár, ďakujem vám za veľmi ťažkú ​​prácu, myslím, že lekári - ani nevedia o BOGA, nemuseli tam chodiť, mama mala 65 rokov a náhla bolesť, zvracanie - existujú náznaky nemilosrdnej choroby, ktorá odníma životy našich milovaných príbuzných.

povedzme, že všetko by malo byť

Je to nejaký vtip? Nuž, zle s operáciou, niekedy sa to stáva. Ale skryla operáciu? Aké to je? Vyliečený bez stopy mŕtvoly na bruchu?

Súdiac podľa opisu ide o anemický intestinálny infarkt. Porážka I segmentu / mezenterickej tepny - od úst k výtoku a. colica media alebo II segment - z výboja a. média pred vypustením a. Ileocolica. Rozsah operácie je subtotálna resekcia tenkého čreva a pravostrannej hemikolonektómie. V pochybných prípadoch neukladajte anastomózu. Po 12 hodinách revízie. Ďalej na situáciu. Princíp 1 - odmietnutie diagnostickej laparotómie!

V mojej praxi bola mesenterická trombóza 5 hodín denne! Zomrel 2 hodiny po skončení operácie, v ktorej operačný chirurg nemohol zadržať zápach, bol zápach z operačnej sály na celom 2. poschodí!