V modernej spoločnosti sa veľká pozornosť venuje problematike prevencie kardiovaskulárnych ochorení, patológii rakoviny, ale špecifický rast poranení neustále rastie a neustále sa vyvíja, aby dohnal bežné ochorenia. V snahe o civilizáciu a urbanizáciu ľudstvo stráca svojich najlepších zástupcov - mládež, pretože počet dopravných nehôd je jednoducho povahou nejakého druhu epidémie 21. storočia. Na prvom mieste medzi zraneniami je zranenie hlavy (TBI).
Klasifikácia TBI
Traumatické poranenie mozgu sa klasifikuje podľa mnohých parametrov, ale v klinickej praxi to nie je vždy žiaduce. V závislosti od typu poškodenia sa vyskytujú nasledujúce poranenia:
- kombinované (okrem aplikácie mechanickej energie a prítomnosti poranenia hlavy sú prítomné aj extrakraniálne poranenia - abdominálna, hrudná dutina, kostra);
- kombinované (tieto poranenia sa vyznačujú prítomnosťou niekoľkých škodlivých faktorov, ktoré pôsobia súčasne, ako je poranenie hlavy a popáleniny).
Všetky neurotraumá podľa povahy poškodenia sú rozdelené do nasledujúcich skupín:
- uzavreté (poranenia, ktoré môžu zachovať integritu pokožky a ak dôjde k poškodeniu, nedosiahne úroveň aponeurózy);
- otvorené (poškodenie presahuje rámec aponeurózy a často sa kombinuje so zlomeninami bázy a lebky);
- prenikanie (v tomto prípade dochádza k porušeniu integrity dura mater a poškodeniu samotnej podstaty mozgu, ktorá prelabí cez ranu).
- akútne (začína od momentu samotného zranenia a trvá až do okamihu stabilizácie (ak pacient prežije) neurofunkcií mozgu. Trvanie tohto obdobia je do 10 týždňov).
- medziprodukty (v tomto období dochádza k lýze a poškodeniu dochádza k reštrukturalizácii s úplnou alebo čiastočnou obnovou nervového systému. V prípade neurotraumy je závažnosť 6 mesiacov a závažná až jeden rok.)
- (v tomto období dochádza k dokončeniu regeneračných procesov alebo vzniku degeneratívnych procesov. Trvanie týchto procesov trvá niekoľko rokov.)
Symptómy neurotraumy
Otras mozgu. Hlavným znakom tejto nozologickej jednotky je reverzibilita procesu a absencia patologického poškodenia. Strata vedomia je krátka niekoľko minút s rozvojom retrográdnej amnézie. Pacient môže byť mierne omráčený, citovo labilný, znepokojený nevoľnosťou, vracaním, bolesťou hlavy. Neurologické vyšetrenie odhalí nešpecifické symptómy - cerebelárna ataxia, depresia abdominálnych reflexov, nie výrazné pyramidálne znaky, symptómy ústneho automatizmu. Tento proces sa však považuje za reverzibilný, že všetky príznaky zmiznú za tri dni.
Mierna kontúzia mozgu. S touto patológiou sú možné zlomeniny kraniálnych kostí a traumatické krvácanie. Strata vedomia je možná až do pol hodiny. Neurologický stav je podobný otrasom mozgu, ale príznaky sú výraznejšie a pretrvávajú tri týždne.
Kontúzia mozgu je mierna. Pacient môže byť niekoľko hodín v bezvedomí, závažná amnézia. Intenzívna bolesť hlavy, opakované viacnásobné vracanie, nepokoj indikujú významné subarachnoidné krvácanie. Objavujú sa známky rozpadu životných funkcií: bradykardia, hypertenzia, tachypnoe. V neurologickom stave je meningálny syndróm, nystagmus, asymetria svalového tonusu a šľachových reflexov, patologické stopové príznaky, paréza končatín, poruchy pupilárneho a okulomotorického reflexu. Takéto organické príznaky pretrvávajú mesiac a zotavenie môže byť neúplné.
Kontúzia mozgu je závažná. Po poranení pacient znovu nevníma vedomie, ak prežije, prognóza závisí od povahy a rozsahu poškodenia. V neurologickom stave prevažujú kmeňové symptómy so zvýšeným edémom mozgu a závažným život ohrozujúcim poškodením vitálnych funkcií, častými generalizovanými epileptickými záchvatmi, ktoré zhoršujú stav pacienta. Bez včasnej pohotovostnej starostlivosti títo pacienti neprežijú. Ak v dôsledku liečby pacient znovu získa vedomie, potom pretrváva hrubý neurologický deficit vo forme paralýzy a parézy, mentálnych porúch.
Kompresia mozgu. Klinická kompresia mozgu môže byť na pozadí mozgovej kontúzie a bez nej. Vedúcim miestom sú hematómy, potom depresívne zlomeniny, hygrómy, pneumoencefália. Klinicky sa prejavuje ako silná modrina, ale je tu takzvaná svetelná medzera - keď sa pacient na krátky čas ľahší a potom sa jeho stav prudko zhoršuje. Bez včasnej dekompresie je život pacienta „v rovnováhe“.
Zlomenina spodnej časti lebky. V prípade zlomenín spodnej časti lebky existuje špecifická klinika, pretože okrem mozgovej kontúzie pretekala krv do nosohltanu, do dutiny stredného ucha a periorbitálnej celulózy. Preto je potrebné jasne rozlišovať, že periorbitálne hematómy (čo je populárne nazývané „fingal pod očami“) môžu byť nielen dôsledkom lokálnej traumy, ale aj impozantným symptómom kraniálnej traumy, tzv. „Symptómu okuliarov“. Rovnakou špecifickou klinikou je prítomnosť krvácania alebo tekutín z nosných priechodov a vonkajšieho zvukovodu. Na podporu vyššie uvedeného je v literatúre opísaný „symptóm kanvy“: zvýšený nosný výtok, keď je hlava naklonená dopredu. Napriek tomu, že pacient môže byť pri vedomí a sú tu modriny na mäkkých tkanivách tváre, je potrebné podozrenie na traumatické poškodenie mozgu.
Diagnóza neurotraumy
Diagnóza neurotraumy môže byť v niektorých prípadoch zložitá, pretože je často sprevádzaná intoxikáciou. V tomto prípade je ťažké posúdiť povahu kómy. Ťažkosti vznikajú aj v diferenciálnej diagnostike s akútnou cerebrovaskulárnou príhodou (ONMK), najmä s otázkou, čo bolo primárne: trauma alebo mŕtvica. Všeobecné príznaky diagnózy sú nasledovné:
- anamnéza ochorenia (za predpokladu, že pacient je pri vedomí);
- klinická, biochemická analýza krvi a moču;
- krvný test na alkohol a iné toxíny, ak je to potrebné;
- stanovenie krvnej skupiny a faktora rhesus;
- vyšetrenie neurológa, neurochirurga a príbuzných špecialistov;
- EKG;
- CT a MRI vyšetrenie;
- rádiografia lebky v dvoch výčnelkoch (v prípade potreby av iných oblastiach tela).
Neurotrauma Liečba
Liečba neurotraumy by mala byť komplexná. Mierna TBI sa lieči v traumatickej jednotke a závažne na jednotke intenzívnej starostlivosti. Priemerný pobyt v nemocnici na otras mozgu je 7-10 dní a odpočinok na lôžku je nutnosťou.
V prípade ťažkého zranenia, prioritné a prioritné opatrenia sú udržiavanie životne dôležitých funkcií (dýchanie a obeh) v obeti s cieľom zachrániť život. Vo všeobecnosti možno uviesť nasledujúce zásady riadenia tejto kategórie pacientov: t
- obnova dýchacích ciest. Absolútne všetci pacienti, ktorí sú v komatóznom stave (na stupnici od Glasgow com - 8 bodov a nižšie) musia byť unášaní a premiestnení do ventilátora (mechanické vetranie), aby sa zabezpečilo dostatočné okysličenie;
- prevencia arteriálnej hypotenzie. Priemerný arteriálny tlak by nemal byť nižší ako 90 mm Hg. Infúzna terapia sa uskutočňuje s roztokmi koloidov a kryštaloidov. Ak je účinok infúznej terapie nedostatočný, k liečbe sa pridajú sympatomimetiká;
- boj proti vnútrolebečnému tlaku. Na zníženie zvýšeného intrakraniálneho tlaku sa používa manitol, zvýšená poloha hlavy o 30 stupňov, odstránenie komorovej cerebrospinálnej tekutiny, mierna hyperventilácia. Hormóny sa nepoužívajú na liečbu edému mozgu, pretože v tejto kategórii pacientov zhoršujú prežitie;
- antikonvulzívna terapia. V súvislosti s rozvojom posttraumatickej epilepsie sú povinné antikonvulzíva, pretože kŕče u týchto pacientov výrazne zhoršujú prognózu zotavenia;
- boj proti septickým komplikáciám. Na tento účel sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká s ich následnou rotáciou na základe výsledkov mikrobiologickej štúdie;
- včasnej výživy pacientov. Výhodou je enterálna výživa a ak to nie je možné, je určená parenterálna výživa, ktorá sa musí začať najneskôr 3 dni;
- chirurgická liečba. Epidurálne hematómy väčšie ako 30 kubických centimetrov, subdurálne hematómy s hrúbkou viac ako 1 centimeter v prítomnosti vytesnenia stredných štruktúr, ohniská poškodenia mozgu viac ako 50 cm3 musia byť podrobené chirurgickej liečbe. Konzervatívna liečba hematómov a podliatín je predpísaná podľa odporúčaní neurochirurga, ktorý dynamicky monitoruje túto kategóriu pacientov av prípade potreby bude ponúknutá chirurgická liečba.
Prognóza neurotraumy nie je vždy priaznivá, ale včasná pomoc poskytnutá obeti významne ovplyvňuje výsledok ochorenia.
Kapitola II Zovšeobecnená charakterizácia traumatického poranenia mozgu, jeho klasifikácia a princípy na stanovenie diagnózy
Po prvýkrát bola v roku 1774 Petitom navrhnutá klasifikácia traumatického poranenia mozgu. Identifikoval tri hlavné formy: otras mozgu, kontúziu a kompresiu. Na základe tejto klasifikácie v roku 1978 vytvorila a schválila Jednotná klasifikácia traumatického poranenia mozgu All-Union Problem Commission on Neurochurgery. S vývojom počítačových technológií na skúmanie obetí sú v popredí možnosti neinvazívnej vizualizácie patologických intrakraniálnych substrátov, poškodenia mozgu, skôr než kosti lebky. Výsledky implementácie sektorového vedeckého a technického programu C.09 "Zranenie centrálneho nervového systému" (1986 - 1990), vývoj Neurochirurgického ústavu, RAMS. NN Burdenko a Ruský výskumný neurochirurgický ústav. prof. A... Polenova umožnila založiť klasifikáciu TBI na biomechanike, type, type, druhu, forme, závažnosti poranení, klinickej fáze, perióde, ako aj na výsledku poranenia.
Princípy diagnostiky traumatického poranenia mozgu
Zjednotenie formulácie diagnózy ako najkoncentrovanejšieho prejavu lekárskej anamnézy je diktované potrebou jasnej, stručnej prezentácie všetkých zložiek patológie, systematiky štatistických záznamov a epidemiologických štúdií. ChMT, ako aj každá iná patológia, podlieha základným zákonom upravujúcim konštrukciu diagnózy podľa nosologického princípu, ktorý obsahuje etiologické, patomorfologické a funkčné zložky. Základom je schválená uniforma pre celoštátnu klasifikáciu klinických foriem poškodenia lebky a mozgu.
Klasifikácia traumatického poranenia mozgu
Traumatické poranenie mozgu zdieľa:
I. Podľa závažnosti:
1. Mierny (otras mozgu a mierna mozgová kontúzia).
2. Závažnosť stredne závažná (mozgová kontúzia strednej závažnosti).
3. Ťažká (závažná mozgová kontúzia a kompresia mozgu).
II. Vzhľadom na charakter a nebezpečenstvo infekcie:
1. Uzavreté (bez poškodenia mäkkých tkanív hlavy, alebo rany, ktoré nepreniknú hlbšie ako aponeuróza, zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlých mäkkých tkanív a aponeurózy).
2. Otvorenie (poškodenie, pri ktorom sú rany mäkkých tkanív hlavy poškodené aponeurózou alebo zlomenina spodnej časti lebky, sprevádzané krvácaním, nazálnou a / alebo ušnou tekutinou).
3. Penetrácia - s poškodením dura mater.
4. Neprenikavé - bez poškodenia dura mater.
III. Podľa typu a povahy vplyvu traumatického činiteľa na telo: t
1. Izolované (žiadne extrakraniálne lézie).
2. Kombinované (existujú aj extrakraniálne lézie).
3. Kombinované (mechanické poškodenie + tepelné, radiačné atď.).
IV. Podľa mechanizmu výskytu:
2. Sekundárne (zranenie v dôsledku predchádzajúcej katastrofy, ktorá spôsobila pád, napríklad počas mŕtvice alebo epiprime).
V. V čase výskytu:
1. Prvýkrát.
2. Opakovanie (dvakrát, trikrát...).
VI. Podľa druhu poškodenia:
VII. O biomechanike:
1. Poškodenie nárazom elektrickým prúdom (často fokálne poškodenie).
2. Zrýchlenie-spomalenie (zvyčajne difúzne poškodenie).
Klinické formy TBI:
1. Otras mozgu.
2. Mierna mozgová kontúzia.
3. Kontúzia mozgu je mierna.
4. Ťažká kontúzia mozgu:
a) extrapyramidovú formu;
b) diencefálovú formu;
c) mezencefalickú formu;
d) forma mesencephalobulbar.
5. Difúzne poškodenie axónov.
6. Rozdrvenie mozgu:
a) epidurálny hematóm;
c) subdurálny hematóm;
d) intracerebrálny hematóm;
e) podlah po podlahe (ako kombinácia niekoľkých) hematómov;
e) depresia zlomeniny;
g) subdurálna hydroma;
a) centrum pomliaždeniny mozgu.
7. Konštrukcia hlavy.
Klinické fázy TBI:
3. Mierna dekompenzácia.
4. Hrubá dekompenzácia.
Obdobia TBI:
Komplikácie TBI:
Výsledky TBI:
1. Dobré uzdravenie.
2. Mierne postihnutie.
3. Ťažké postihnutie.
4. Vegetatívny stav.
Ak je možné identifikovať klinickú alebo tomografickú lokalizáciu procesu, potom je uvedená strana lézie, zlomková reprezentácia, vzťah s kortikálnymi a hlbokými štruktúrami. Po reflexii vyššie uvedených zložiek a charakteristikách hlavnej diagnózy indikuje prítomnosť subarachnoidného krvácania a stupeň závažnosti. A až po popise všetkých "mozgových" zložiek sa charakterizuje stav kostí lebky: zlomeniny kostí lebečnej klenby (lineárne, depresívne); zlomeniny bázy lebky (označte kraniálnu fossu, kde je zlomenina). Tu by sa mala premietnuť aj prítomnosť a charakter tekutosti (nazálnej, sluchovej). Na konci diagnózy je indikované poškodenie mäkkých krytov lebky.
Tabuľka na určenie závažnosti stavu pacientov s TBI
V prípadoch sprievodných poranení sa v diagnóze odrážajú všetky zložky tvoriace extrakraniálne poranenia (zlomeniny kostí končatín, panvy, rebrá, stavce, poranenia vnútorných orgánov) a patologické reakcie v reakcii na poškodenie: šok, edém mozgu, poruchy obehového systému. Ak sa zranenie vyskytlo na pozadí intoxikácie alkoholom, musí sa to odraziť v diagnóze.
Po zohľadnení primárnych zložiek diagnózy, ktoré charakterizujú poranenie, sa uvádza „stav po operácii“ (jej názov).
Ako sprievodné, ďalšie sledovanie diagnózy tých chorôb, ktoré mal zranený človek pred zranením (chronický alkoholizmus, diabetes mellitus, bronchiálna astma, atď.).
Niet pochýb o tom, že v každom prípade bude diagnóza odrážať čisto individuálne zložky a charakteristiky. Riadenie spoločných princípov pre konštrukciu a formuláciu diagnózy je však potrebné pre posúdenie úplnosti klinického myslenia špecialistu a pre štatistickú analýzu.
Posúdenie závažnosti stavu v akútnom období TBI (tabuľka 1), vrátane prognózy pre život a rehabilitáciu, môže byť úplné len vtedy, ak sa zohľadnia aspoň tri zložky, a to: t
1) stav vedomia; 2) stav vitálnych funkcií; 3) závažnosť fokálnych neurologických symptómov.
Odstupňovanie stavu vedomia pri traumatickom poranení mozgu
Počas TBI sú nasledovné stupne stavu vedomia:
2) mierne omráčenie;
3) hlboké omráčenie;
5) mierna kóma;
6) hlboká kóma;
7) terminálna kóma.
Jasné vedomie sa vyznačuje bdelosťou, plnou orientáciou a primeranými reakciami. Obete vstupujú do rozšíreného hlasového kontaktu, správne vykonávajú všetky pokyny, inteligentne reagujú na otázky. Zachovaná: aktívna pozornosť, rýchla a cielená reakcia na akýkoľvek podnet, všetky typy orientácie (v sebe, na mieste, v čase, okolitých ľuďoch, situáciách atď.). Sú možné retro- a / alebo anterográdna amnézia.
Ohromujúci stredný charakteristika je charakterizovaný nerovnomernými chybami orientácie v čase s trocha pomalým pochopením a vykonaním verbálnych príkazov (inštrukcií), miernou ospalosťou. U pacientov s miernym omračovaním sa znižuje schopnosť aktívnej pozornosti. Hlasový kontakt je uložený, ale občasné odpovede si vyžadujú opakované otázky. Tímy vykonávajú správne, ale trochu pomalé, obzvlášť ťažké. Oči sa otvárajú spontánne alebo okamžite po odvolaní. Motorická reakcia na bolesť je aktívna a sústredená. Zvýšené vyčerpanie, letargia, niektoré ochudobnenie výrazov tváre, ospalosť. Orientácia v čase, mieste, ako aj v prostredí, osoby môžu byť nepresné. Kontrola funkcií panvových orgánov je zachovaná.
Hlboké omráčenie je charakterizované dezorientáciou, hlbokou ospalosťou a vykonávaním jednoduchých príkazov. Väčšinou spať; možné striedanie s budením motora. Hlasový kontakt je zložitý. Po pretrvávajúcich požiadavkách, môžete získať odpovede, často monosyllabic vo forme "áno - nie." Pacient môže uviesť svoje meno, priezvisko a ďalšie údaje, často s vytrvalosťou. Reaguje na príkazy pomaly. Schopný vykonávať základné úlohy (otvoriť oči, ukázať jazyk, zdvihnúť ruku atď.). Opakované odvolania, hlasné krupobitie, niekedy v kombinácii s bolestivými podnetmi sú potrebné na pokračovanie v kontakte. Vyjadrené koordinované obranné reakcie na bolesť. Dezorientácia v čase a na mieste. Vlastná orientácia môže byť zachovaná. Môže byť narušená kontrola funkcie panvových orgánov.
Keď depresia vedomia na sopor, pacient neustále leží so zavretými očami, nevykonáva verbálne príkazy. Imobilita alebo automatizované stereotypné pohyby. Pri aplikovaní bolestivých podnetov, koordinovaných obranných pohybov končatín, otočení sa na druhú stranu, bolestivé grimasy na tvári, zamerané na ich odstránenie, môžu spôsobiť, že pacient stoná. Možný krátkodobý odchod z patologickej ospalosti vo forme otvorenia očí bolesti, ostrý zvuk. Ušetrili sa pupilárne, rohovkové, prehĺtavé a hlboké reflexy. Kontrola sfinkteru je narušená. Vitálne funkcie sú uložené alebo mierne zmenené jedným z parametrov.
Mierna kóma (1) - nedráždivosť, neotvorenie očí, nekoordinované ochranné pohyby bez lokalizácie podráždenia bolesti.
V reakcii na bolestivé podnety sa objavujú nekoordinované ochranné motorické reakcie (zvyčajne vo forme vysadenia končatín). Oči k bolesti sa neotvoria. Niekedy spontánny nepokoj. Zvyčajne sa zachovávajú pupilárne a rohovkové reflexy. Abdominálne reflexy sú depresívne; tendinózne - variabilné, často zvýšené. Objavia sa reflexy ústneho automatizmu a patologické reflexy chodidiel. Prehltnutie je veľmi ťažké. Ochranné reflexy horných dýchacích ciest sú relatívne zachované. Kontrola sfinkteru je narušená. Respirácia a kardiovaskulárna aktivita sú relatívne stabilné, bez ohrozenia odchýlok.
Hlboká kóma (2) - nezničiteľnosť, nedostatok obranných pohybov bolesti. Neexistujú žiadne reakcie na vonkajšie podráždenie, iba na silnú bolesť, môžu sa vyskytnúť patologické extenzorové rozšírenia, menej často pohyby flexor v končatinách. Zmeny svalového tonusu sú rôzne: od generalizovanej hormeotónie po difúznu hypotenziu (s meningálnymi symptómami disociujúcimi pozdĺž osi tela - zmiznutie stuhnutosti svalov zátylku s Kernigovým zostávajúcim symptómom). Mozaické zmeny kožných, šľachových, rohovkových a tiež pupilárnych reflexov (v neprítomnosti fixnej mydriázy) s prevahou ich útlaku. Zachovanie spontánneho dýchania a kardiovaskulárnej aktivity s ich výraznými poruchami.
Terminál Coma (3) - svalová atónia, areflexia, obojstranná fixovaná mydriáza, nehybnosť očných buliev. Difúzna svalová atónia; celková isflexia. Kritické poruchy životných funkcií - poruchy hrubého rytmu a respiračnej frekvencie alebo apnoe, najostrejšia tachykardia, krvný tlak pod 60 mm Hg. Art.
Fokálne neurologické poruchy pri traumatickom poranení mozgu
I. Kmeňové značky
Neexistujú žiadne poruchy: žiaci sú si rovní so živou reakciou na svetlo, reflexy rohovky sú zachované.
Mierne poruchy: reflexy rohovky sú redukované na jednej alebo oboch stranách, ľahká anisocoria, klonický spontánny nystagmus.
Výrazné poruchy: jednostranná dilatácia zornice, knotonický nystagmus, znížená odozva žiakov na svetlo z jednej alebo oboch strán, stredne výrazná paréza zraku nahor, bilaterálne patologické príznaky, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy šliach pozdĺž osi tela.
Hrubé porušenia: hrubá anizocoria, hrubá paréza zraku smerom nahor, tonický viacnásobný spontánny nystagmus alebo pohyblivý pohľad, hrubá divergencia očných buliev pozdĺž horizontálnej alebo vertikálnej osi, hrubo vyjadrené bilaterálne patologické znaky, hrubá disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy pozdĺž osi tela.
Kritické poruchy: bilaterálna mydriáza s nedostatkom odpovede žiakov na svetlo, areflexia, svalová atónia.
II. Hemispheric a craniobasal signs
Neexistujú žiadne poruchy: šľachové reflexy sú normálne na oboch stranách, lebečná inervácia a sila končatín sú zachované.
Mierne poruchy: jednostranné patologické príznaky, mierna mono- alebo hemiparéza, mierne poruchy reči, mierne dysfunkcie kraniálnych nervov.
Ťažké poruchy: výrazná mono- alebo hemiparéza, výrazná paréza kraniálnych nervov, výrazné poruchy reči, paroxyzmy klonických alebo klono-tonických kŕčov v končatinách.
Ťažké poruchy: hrubá mono- alebo hemiparéza alebo paralýza končatín, paralýza kraniálnych nervov, hrubé poruchy reči, často opakované klonické kŕče v končatinách.
Kritické porušenia: hrubá triparéza, triplegia, hrubá tetraparéza, tetraplegia, obojstranná paralýza tváre, totálna afázia, pretrvávajúce záchvaty.
Dislokačný syndróm pri traumatickom poranení mozgu
Komplex klinických symptómov a morfologické zmeny, ku ktorým dochádza, keď sa hemisféry mozgu alebo mozočka premiestnia do prirodzených intrakraniálnych trhlín so sekundárnymi léziami mozgového kmeňa, sa nazývajú dislokačný syndróm. Lekári mnohých špecialít, ktorí používajú tento termín, si nedostatočne predstavia podstatu toho, čo sa deje v lebečnej dutine počas vývoja takéhoto procesu.
Počas TBI sa najčastejšie vyvíja dislokačný syndróm (DS) u obetí s intrakraniálnymi hematómami, masívnymi kontúznymi ložiskami, zvýšeným mozgovým edémom a akútnym hydrocefalom.
Obr. 1. Typy dislokácií mozgu:
1 - prenikanie pod kosáčikom veľkého mozgu; 2 - vloženie cerebelárnych mandlí do okcipitálno-krčnej duralovej nálevky; 3 - dočasná vložka. Šípky označujú hlavné smery nasadenia
Existujú dva hlavné typy dislokácií:
1. Jednoduché posuny, pri ktorých dochádza k deformácii určitej časti mozgu bez vytvorenia zovretého rezu.
2. Hernial, komplexné porušovanie mozgových oblastí, ktoré sa vyskytujú len v miestach lokalizácie hustých, nepoddajných anatomických štruktúr (rezanie mozočku, veľký kosáčik mozgu, okcipitálno-cervikálny duralový lievik).
Jednoduché dislokácie sú častejšie pri suprateraniálnych intrakraniálnych hematómoch a prejavujú sa ako kompresia komory na strane hematómu, pričom sa posunú v opačnom smere. Opačná komora v súvislosti s porušením odtoku z nej sa trochu rozširuje.
V TBI sú častejšie tieto typy herniálnych porušení mozgu (obr. 1):
- porušenie cerebelárnych tonzilov v dikálovom lievikovitom cervikálnom krčku (pri každodennom používaní sa často používa výraz „zasunutie do veľkého okcipitálneho foramenu“);
- posunutie v procese kosáčika.
Fázová povaha toku DS pozostáva z postupných procesov: 1) výstupok; 2) posun; 3) zaklinenie; 4) porušenie.
Pri visointestinálnom vložení hernie je mediálne rozdelenie spánkového laloku v pachyonóznom otvore (vyrezanie z cerebellum labrum) narušené. V závislosti od veľkosti klinu je možné pozorovať v rôznych stupňoch výrazné účinky na mozgový kmeň. Hlaveň môže byť posunutá v opačnom smere, deformovaná a stlačená. Pri ostrom stlačení môže dôjsť k porušeniu priechodnosti akvaduktu mozgu s rozvojom akútneho okluzívneho hydrocefalusu. Dočasné vloženie je sprevádzané kompresiou nielen kmeňových štruktúr na jeho strane. Mozgové nohy sú stlačené na opačnej strane, čo môže klinicky preukázať rozvoj homolaterálnej insuficiencie pyramíd. Tento typ DS je častejší s lokalizáciou patologického procesu v temporálnom laloku, menej často s patológiou frontálneho a okcipitálneho laloku av ojedinelých prípadoch s léziami parietálneho laloku.
Zapojenie cerebelárnych tonzíl do nálevky nosového krku sa vyskytuje častejšie, keď je patológia lokalizovaná v zadnej lebečnej fosse a menej často v supratentorálnych procesoch. Pri takomto zasunutí dochádza ku kompresii podlhovastej dreňovej dutiny s rozvojom životne dôležitých porúch vedúcich k smrti.
Vysunutie v procese polmesiaca sa vyskytuje častejšie s lokalizáciou patologického procesu v frontálnom a parietálnom laloku a menej často s léziami temporálneho laloku. Procesy mimo mozgu poskytujú zriedkavo tento druh zaujatosti. Ovplyvnený je väčšinou cingulózny gyrus.
Je potrebné pripomenúť, že kombinácia herniálnych výčnelkov je bežnejšia. V prípade intrakraniálnych hematómov môže byť temporo-tentorial porušenie kombinované s posunom pod kosáčikom as dislokáciou cerebelárnych tonzíl do okcipitálno-krčnej duralovej nálevky.
Klinický obraz DS je spôsobený príznakmi sekundárnej lézie trupu na jeho rôznych úrovniach na pozadí cerebrálnych a fokálnych hemisférických alebo cerebelárnych symptómov.
Časovo spádový sklon sa klinicky prejavuje nasledujúcim komplexom syndrómov: na pozadí hlbokej depresie vedomia, rýchleho dýchania, tachykardie, hypertermie, hyperémie v koži, vývinu decerebračnej rigidity, hormetonických kŕčov, bilaterálnej pyramidálnej insuficiencie. Najcharakteristickejšie sú okulomotorické poruchy vo forme útlaku fotoreaction, horizontálne, vertikálne, rotačné nystagmus, príznak Hertwig - Magendie, divergovanie strabizmus vertikálne.
Vytesnenie, potom vloženie cerebelárnych tonzilov do týlneho hrdla duralového lievika, je sprevádzané rozvojom bulbarových porúch, ktoré sú často kombinované s fokálnymi neurologickými symptómami (zvyčajne cerebelárnymi). V tomto kontexte dochádza k respiračnému zlyhaniu podľa typu Cheyne - Stokes, Biota, až do jeho zastavenia. Existuje tachykardia, pretrvávajúca arteriálna hypotenzia s následnou zástavou srdca.
Posunutie oblastí postihnutej hemisféry pod kosáčik veľkého mozgu v prvých štádiách je sprevádzané rozvojom psychomotorickej agitácie, duševných porúch, halucinačného-bludového syndrómu. Keď sa tento typ dislokácie zvyšuje, mentálne funkcie sú inhibované. Adynamia a akinéza sa postupne zvyšujú. Vedomie je postupne inhibované od ospalosti až po sopor a vo fáze hlbokej dekompenzácie na kómu.
Môže lekár klinicky rozlišovať typ dislokácie? Táto možnosť nie je vždy k dispozícii. U ťažkého TBI sa môže dislokačný syndróm vyvinúť tak rýchlo, že smrť nastane v prvých hodinách po poranení. Treba však pripomenúť, že pri subakútnych intrakraniálnych hematómoch sa môže DS vyvinúť po 7–12 dňoch. po zranení.
Lekár by sa mal riadiť niekoľkými pravidlami:
1. Dislokácia mozgu počas jeho kompresie intrakraniálnym hematómom sa nedá odstrániť bez chirurgického zákroku. Preto najrýchlejšie možné zistenie kompresného faktora ako základnej príčiny rozvoja DS a jeho eliminácie zvyšuje šance na záchranu života obete.
2. Prítomnosť príznakov dislokácie u pacientov s príznakmi TBI je absolútnou kontraindikáciou na vykonávanie lumbálnej punkcie extrakciou mozgovomiechového moku!
3. Lumbálna punkcia sa môže vykonať len na účely sklopenia. Za týmto účelom sa endolumbálne podá 50 až 100 ml fyziologického roztoku chloridu sodného vo vode (v dvojnásobne destilovanej vode).
4. Reclinácia ako nezávislá metóda dopingu dáva krátkodobý účinok na nižšieho služobníka (stabilizácia dýchania a kardiovaskulárnej aktivity) a mala by sa používať len v kombinácii s operačným odstránením faktora kompresie mozgu.
Prevencia rozvoja DS je najrýchlejší zásah na elimináciu diagnostikovanej kompresie mozgu. S rozvojom DS je chirurgický zákrok zameraný na zabezpečenie vonkajšej a vnútornej dekompresie.
Traumatické poranenie mozgu: symptómy, klasifikácia, prvá pomoc
Mozog je chránený pred účinkami vonkajších (mechanických) faktorov lepšie ako ktorýkoľvek iný orgán. Okrem kostí lebky chráni mozog pred poškodením. Pranie tekutiny mozgom tiež pôsobí ako tlmič nárazov. Traumatické poranenie mozgu (TBI) je však jedným z najčastejších dôvodov na získanie lekárskej pomoci. V celkovej štruktúre zranení predstavuje TBI viac ako 50% prípadov av posledných rokoch sa prejavuje tendencia zvyšovať ich počet, ako aj vážiť samotné zranenia. V neposlednom rade je to spôsobené nárastom tempa života (najmä v mestách) a nárastom počtu vozidiel na cestách. Liečba traumatického poranenia mozgu je úlohou traumatológov a neurochirurgov. V niektorých prípadoch pacienti potrebujú pomoc neurológov a dokonca aj psychiatrov.
Dôsledky traumatického poranenia mozgu
Môže sa vyskytnúť obeť s poranením hlavy:
- mechanické zlyhanie integrity mozgového tkaniva;
- porušenie dynamiky lúhu;
- hemodynamické poruchy;
- neurodynamické poruchy;
- zjazvenie a zrasty.
Keď sa tremory vyvíjajú reaktívne a kompenzačné zmeny na úrovni synapsií, neurónov a buniek.
Modřiny sú charakterizované prítomnosťou viditeľných lézií a hematómov.
Ak dôjde k poškodeniu kmeňových štruktúr alebo hypotalamicko-hypofyzárneho systému v prípade traumatického poškodenia mozgu, vyvinie sa špecifická stresová reakcia v dôsledku porušenia metabolizmu neurotransmiterov.
Obehový systém mozgu je obzvlášť citlivý na traumatické poranenia. V TBI dochádza k spazmu alebo expanzii regionálnych ciev a zvyšuje sa priepustnosť ich stien. Poruchy kvapalinodynamiky sú priamym dôsledkom cievnych porúch.
Na pozadí TBI sa vyvíjajú dysmetabolické poruchy a hypoxia. Ťažké poranenia môžu vyvolať respiračné a hemodynamické poruchy.
Takzvaná traumatická choroba zahŕňa 3 obdobia:
V závislosti od závažnosti a typu TBI je trvanie prvého obdobia od 2 týždňov do 2,5 mesiaca. Akútna fáza kombináciou škodlivého faktora a ochranných reakcií. Toto je časový interval od začiatku vplyvu traumatického faktora na obnovenie telesných funkcií alebo smrti.
prechodného obdobia Aktívne prebiehajú procesy lýzy a opravy v poškodených oblastiach. V tomto štádiu sú zahrnuté kompenzačné a adaptívne mechanizmy na uľahčenie návratu narušených funkcií do normálnych hodnôt (alebo stabilnej kompenzácie). Trvanie druhej periódy sa môže pohybovať od 6 mesiacov do 1 roka.
Konečné (vzdialené) obdobie charakterizované ukončením degenerácie a regenerácie. V niektorých prípadoch naďalej existujú. Trvanie fázy na pozadí klinického zotavenia je 2-3 roky a pri ďalšom vývoji procesu je veľmi neisté.
Klasifikácia traumatického poranenia mozgu
Venujte pozornosť: zranenia v tejto kategórii sú rozdelené na uzavreté, otvorené a prenikavé.
Zatvorené CCT - Sú to poranenia hlavy sprevádzané rozvojom klinických príznakov, ale bez vážneho poškodenia kože.
otvorený - to sú poranenia s poškodením kožných vrstiev a aponeurózou lebky.
Penetračné poranenia charakterizované porušením integrity pevného obalu.
Štátne hodnotenie
Počas počiatočného vyšetrenia a vyšetrenia pacienta v zdravotníckom zariadení sa nevyhnutne zohľadňujú tieto faktory: t
- stav pokožky hlavy (prítomnosť rezov, rozdrvenie a podliatiny);
- prítomnosť a lokalizácia zlomenín;
- stav priestorov pod meningmi (vyhodnocuje sa tlak mozgovomiechového moku a detegujú sa subarachnoidné hematómy);
- sprievodné poranenia rôznych miest;
- o intoxikácii drogami alebo alkoholom (na pozadí sú príznaky rozmazané).
Závažnosť traumatického poranenia mozgu sa hodnotí podľa 3 faktorov:
- stav vedomia;
- životne dôležité funkcie;
- neurologické symptómy.
Závažnosť TBI
- uspokojivý ak je stav pacienta braný do úvahy, ak má jasné vedomie, nie sú porušené najdôležitejšie funkcie, neexistujú žiadne primárne ani sekundárne neurologické klinické príznaky. S včasnou a riadne vykonávanou liečebnou činnosťou života nič nebráni a schopnosť pracovať je plne obnovená.
- Pre mierne zranenia myseľ je jasná alebo je prítomný nejaký ohromujúci. Vitálne funkcie netrpia, ale je možné zníženie počtu tepov. Môžu byť diagnostikované individuálne fokálne príznaky. Pri včasnom poskytovaní kvalifikovanej pomoci prakticky nehrozí ohrozenie života. Predpovede na úplné zotavenie po takomto poranení mozgu sú celkom priaznivé.
- V ťažkom stave pacient je omráčený alebo vyvíja podor - depresia vedomia, pri ktorej dochádza k strate dobrovoľnej činnosti a zachováva sa reflex. Zaznamenávajú sa dysfunkcie dýchania a krvného obehu a sú prítomné neurologické symptómy. Sú možné parézy, paralýza a kŕče. Hrozba života je celkom zrejmá a stupeň nebezpečenstva je daný trvaním akútnej fázy. Vyhliadky na úplné uzdravenie po ťažkom poranení hlavy sú dosť pochybné.
- Podľa značiek veľmi vážny stav sú kóma, inhibícia mnohých dôležitých funkcií a výrazné neurologické symptómy (primárne aj sekundárne). Hrozba pre život je veľmi vážna a úplné zotavenie sa zo zranenia zvyčajne nenastane.
- Najnebezpečnejší stav jeterminál. Vyznačuje sa kómou, kritickým poškodením vitálnych funkcií, ako aj hlbokými kmeňovými a mozgovými poruchami. Nanešťastie je veľmi zriedkavé zachrániť obeť v takejto situácii.
Príznaky traumatického poranenia mozgu
Klinické príznaky vedú k predbežným záverom o povahe traumatického poranenia mozgu.
Mozgový otras mozgu
Otras mozgu je sprevádzaný reverzibilnými mozgovými poruchami.
Typické príznaky:
- krátke stmavnutie alebo strata vedomia (až niekoľko minút);
- mierny stupor;
- niektoré ťažkosti s orientáciou v priestore;
- strata času po zranení z pamäte;
- motorické miešanie (zriedkavé);
- závraty;
- bolesti hlavy (cefalgia);
- nevoľnosť;
- zvracanie (nie vždy);
- znížený svalový tonus;
- nystagmus (nedobrovoľné oscilácie očí).
Počas neurologického vyšetrenia je možné zaznamenať nestabilitu v Rombergovej pozícii. Symptomatológia sa spravidla rýchlo vracia. Organické príznaky zmiznú bez stopy v nasledujúcich 3 dňoch, ale vegetatívne poruchy pretrvávajú oveľa dlhšie. Pacient sa môže sťažovať na vaskulárne symptómy - znížiť alebo zvýšiť krvný tlak, tachykardiu, chladenie a modré prsty, ako aj hyperhidrózu.
Podliatiny (UGM)
Klinicky rozlišujeme 3 stupne UGM - mierne, stredné a závažné.
Príznaky mierneho poranenia mozgu
Mierne neurologické symptómy ustúpia do konca 2-3 týždňov po takomto traumatickom poranení mozgu.
Venujte pozornosť: Hlavným rozdielom medzi kontúziou a otrasom mozgu je možnosť zlomeniny kostí a prítomnosť subarachnoidných hematómov.
Znaky mierneho UGM:
- vedomie nie je prítomné niekoľko hodín;
- dochádza k amnézii;
- cephalgia (charakterizovaná vysokou intenzitou);
- opakované zvracanie;
- zvýšená alebo znížená srdcová frekvencia;
- zvýšenie frekvencie dýchacích pohybov pri zachovaní rytmu;
- hypertermia (až do subfebrilných hodnôt).
Neurologické vyšetrenie odhalí meningeálne a kmeňové symptómy. Hlavné organické prejavy zmiznú v priebehu 2-5 týždňov, ale niektoré klinické príznaky traumatického poranenia mozgu sa prejavia už dlhú dobu.
Príznaky závažného ugm:
- vedomie nie je prítomné niekoľko týždňov;
- existujú život ohrozujúce porušenia základných funkcií;
- motorové miešanie;
- paralýza;
- hypo- alebo hypertonické svaly;
- kŕče.
Opačný vývoj príznakov je pomalý, často existujú reziduálne poruchy vrátane psychiky.
Dôležité: znak so 100% pravdepodobnosťou, ktorý indikuje zlomeninu základne lebky, je výtok mozgovomiechového moku z ucha alebo nosa.
Vzhľad symetrických hematómov okolo očí („okuliare“) dáva dôvod na podozrenie na zlomeninu v oblasti prednej lebečnej fossy.
zaklineniu
Kompresia často sprevádza modriny. Jej najčastejšou príčinou sú hematómy rôznej lokalizácie a poškodenia kostí klenby s depresiami. Menej často je poškodenie spôsobené opuchom mozgového tkaniva a pneumocefalus.
Symptómy kompresie sa môžu prudko zvýšiť okamžite po traumatickom poranení mozgu alebo po určitom časovom intervale.
Charakteristické znaky kompresie:
- progresívne poškodenie vedomia;
- porúch mozgu;
- fokálne a kmeňové znaky.
Pravdepodobné komplikácie TBI
Najväčším nebezpečenstvom v akútnej fáze sú dysfunkcie dýchacieho systému (útlm dýchania a porucha výmeny plynov), ako aj problémy s centrálnym a regionálnym (cerebrálnym) obehom.
Hemoragické komplikácie sú mozgové infarkty a intrakraniálne krvácania.
Pri ťažkých traumatických poraneniach mozgu je možná dislokácia (vytesnenie) oblastí mozgu.
Na pozadí TBI je pravdepodobnosť hnisavých zápalových komplikácií pomerne vysoká. Sú rozdelené na intra- a extracraniálne. Do prvej skupiny patria abscesy, meningitída a encefalitída a druhá skupina, napríklad pneumónia.
Venujte pozornosť: Medzi potenciálne komplikácie patrí posttraumatická neuróza a epilepsia.
Prvá pomoc pri traumatickom poranení mozgu
Dôležité: prvá pomoc pri traumatickom poranení mozgu je poskytnúť obeti úplný odpočinok. Potrebuje dať horizontálnu pozíciu s hlavou zvýšenou. Ak je pacient v bezvedomí, nie je možné ho premiestniť, pretože nie je možné vylúčiť pravdepodobnosť poranenia chrbtice. Odporúča sa pripojiť na hlavu fľašu s teplou vodou alebo ľadový obklad. Keď zastavíte dýchanie alebo srdcovú aktivitu pred príchodom „núdze“, musíte vykonať resuscitáciu - nepriamu masáž srdca a umelé dýchanie.
Primárna starostlivosť o pacientov sa poskytuje v najbližšom zdravotníckom zariadení. Objem primárnej starostlivosti závisí od závažnosti stavu pacienta a schopností lekárskej profesie. Hlavnou úlohou lekárov je udržiavať funkcie dýchania a krvného obehu. Je mimoriadne dôležité obnoviť priechodnosť dýchacích ciest (často sa zhoršuje v dôsledku vdýchnutia krvi, sekrétov alebo zvratkov).
Liečba akéhokoľvek traumatického poranenia mozgu sa vykonáva v nemocnici. V závislosti od povahy a závažnosti škody sa uchýlia k konzervatívnym taktikám alebo vykonávajú neurochirurgický zákrok.
Keď psychomotorická agitácia alebo kŕče v / v vstupe relaxanty (napríklad - Diazepam). Symptómy kompresie sú dobrým dôvodom na predpisovanie diuretík. Ak existuje hrozba edému, používajú sa osmodiuretiki a obeť je okamžite odvezená na neurochirurgické oddelenie.
Na stabilizáciu krvného obehu sa zavádzajú vazoaktívne farmakologické činidlá a s pravdepodobnosťou krvácania v subarachnoidnom priestore sa uvádzajú hemostatické činidlá.
Počas liečby traumatického poranenia mozgu sa široko používajú neuroprotektory, neurometabolické stimulanty, vitamínové prípravky a kyselina glutámová. Lieky na dehydratáciu sú potrebné na boj proti tekutinovým poruchám.
Trvanie liečby závisí od typu a závažnosti TBI a dynamiky procesu obnovy. Dokonca aj pri miernych otrasoch sa pacientovi ukáže, že zostáva na lôžku na jeden a pol týždňa.
Vladimir Plisov, lekársky hodnotiteľ
Celkový počet zobrazení, 5 dnes
Klasifikácia traumatických poranení mozgu
Tam sú uzavreté, otvorené a prenikavé zranenia. Uzavreté poranenie mozgu - mechanické poškodenie mozgu bez poškodenia kostí lebky lebky a mäkkých tkanív hlavy. Uzavreté poranenie mozgu zahŕňa poškodenie mozgu a lebky, pri ktorých nie je narušená integrita vrstvy hlavy alebo sú zranené len povrchové vrstvy kože. Zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia susedných tkanív sa tiež označujú ako uzavreté poranenia hlavy. Hlboké rany postihujúce všetky vrstvy pokožky hlavy, ako aj fraktúry spodnej časti lebky, sprevádzané krvácaním a tekutinou (z nosa alebo ucha), sa označujú ako poranenia otvorenej hlavy, pretože v týchto prípadoch existuje možnosť infekcie intrakraniálneho obsahu. Pri zachovaní integrity dura mater je otvorené poranenie mozgu označované ako nepreniknutie a ak je poškodené, je klasifikované ako prenikavé.
Kombinované poranenie hlavy je zranenie, ktoré je spojené s poškodením iných orgánov a systémov v dôsledku nárazu na telo mechanickej energie. Kombinované zranenie sa nazýva poranenie mozgu a poškodenie iných orgánov a systémov spôsobených niekoľkými škodlivými faktormi (mechanické, tepelné, chemické, radiačné a iné účinky v akejkoľvek kombinácii).
Okrem týchto príznakov sa berie do úvahy lokalizácia poranení mäkkých tkanív, lebečných kostí, závažnosti poškodenia mozgu, prítomnosti a závažnosti subarachnoidného krvácania a intrakraniálnych hematómov.
Rozlišujú sa tieto klinické formy kraniocerebrálnych poranení:
- otras mozgu;
- mierna kontúzia mozgu;
- pomliaždenie v mozgu;
- závažná kontúzia mozgu;
- kompresia mozgu na pozadí kontúzie;
- kompresia mozgu bez sprievodného poranenia.
Difúzne axonálne poškodenie, hlavne v dôsledku traumy zrýchlenia / spomalenia, sa považuje za samostatný formulár.
V závažnosti je traumatické poranenie mozgu rozdelené do troch stupňov: mierne, stredné a závažné. Mierny mozgový otras mozgu a podliatiny mozgu; mierne až stredne ťažké mozgové pohmoždenia; ťažké - ťažké mozgové pomliaždeniny, difúzne axonálne poškodenie a kompresia mozgu.
Otrasy sa vyskytujú u 60 - 70% všetkých zranení. Predstavuje jedinú klinickú formu poranenia mozgu, ktorá je založená na funkčne reverzibilných zmenách neurónov na bunkovej subcelulárnej úrovni v reakcii na mechanickú energiu. Je charakterizovaná najmä mozgovými príznakmi, dochádza k strate vedomia z krátkodobej straty orientácie na dokončenie odstavenia na niekoľko minút. Po opätovnom nadobudnutí vedomia sa nejaký čas zachoval ohromený stav s nedostatočnou orientáciou na čas, miesto a okolnosti a nejasné vnímanie životného prostredia. Takmer vždy sa bál o nevoľnosť, bolesti hlavy, závraty, slabosť, tinitus, návaly, potenie. Často dochádza k jednému zvracaniu. Opakovanie zvracania v neskorších štádiách spravidla naznačuje vážnejšie poškodenie intrakraniálnych štruktúr. Je charakterizovaná stratou pamäte pre obdobie strateného vedomia (kongrádna amnézia), menej často v období pred traumou (retrográdna amnézia).
Pozoruje sa precitlivenosť zmyslových orgánov na zvyčajné (primerané) stimuly (zvuk, svetlo atď.) A zvyšuje sa vestibulárna excitabilita. Fokálne príznaky sú odhalené: oživenie šľachových a periostálnych reflexov, letargia pupilárnych reakcií s predĺžením latentného obdobia, úprava horizontálneho nystagmu, asymetria inervácie mimických svalov. Charakteristické je vyčerpanie kožných reflexov. Tieto príznaky sú v prírode nestabilné a zvyčajne sa eliminujú do 5-7 dňa po poranení. Môžu sa vyskytnúť mierne symptómy škrupiny vo forme stuhnutého krku. Zjavne sa prejavujú príznaky vegetatívnej dysfunkcie: labilita pulzu a krvný tlak, často spojené so zmenou polohy tela, distálnou hyperhidrózou dlaní a nôh, „hrou“ vazomotorov, poruchami spánku.
Mierna mozgová kontúzia sa vyskytuje v 10–15% prípadov. Základom tohto typu poranenia sú štrukturálne morfologické zmeny v látke v mozgu. Vyznačuje sa vypnutím vedomia na 15 - 20 min. Je zistená endokardiálna a retrográdna amnézia, je možná anterográdna amnézia. Obete sa sťažujú na bolesť hlavy, tinitus, závraty, nevoľnosť. Často zvracanie. Autonómne poruchy sa prejavujú tachykardiou alebo bradykardiou, často zvýšeným krvným tlakom. Fokálne symptómy závisia od lokalizácie poranenia, ktoré sa prejavuje vo forme anizokorie, nystagmu, svetelnej parézy, zmyslových a koordinovaných porúch, ktoré pretrvávajú až 2 týždne, niekedy aj viac. V akútnom období sa môžu zistiť príznaky pošvy (stuhnutosť svalov krku, Kernigov symptóm atď.).
Mierna intenzita mozgu je pozorovaná u 8-10% obetí. Vyznačuje sa stratou vedomia od niekoľkých desiatok minút až po niekoľko hodín. Po opustení v bezvedomí sa zistia všetky typy amnézie (kongradnaya, retrográdne a anterograde). Vyjadrené bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, často sa opakujú. V závislosti od miesta poranenia klinicky zistená paréza, poruchy citlivosti a koordinácia pohybov. Kmeňové symptómy sú nystagmus, okulomotorické poruchy. Možné porušenie vyšších kortikálnych funkcií (afázia, apraxia, agnosia). Existujú psychické poruchy. Niekedy sa vyvinú generalizované kŕče. Možné prechodné poruchy životných funkcií.
Vegetatívne poruchy sa prejavujú bradou alebo tachykardiou, zvýšeným krvným tlakom, rýchlym dýchaním, miernou termoregulačnou dysfunkciou. Vyjadrujú sa strihové symptómy. Fokálne príznaky sa postupne (do 3 - 5 týždňov) vyhladia, ale jednotlivé príznaky môžu pretrvávať dlhšie.
Hnačka mozgu sa vyskytuje u 5-7% obetí. Prejavuje sa stratou vedomia od niekoľkých hodín až po mnoho dní. Na pozadí nevedomého stavu sa často vyskytuje psychomotorická agitácia. V klinickom obraze dominujú kmeňové symptómy - bilaterálna mydriáza alebo mióza, hrubé okulomotorické poruchy (paréza očí, plávajúce očné buľvy a pod.), Poruchy prehĺtania, rôzny svalový tonus od difúznej hypotenzie po hormotóniu, bilaterálne patologické príznaky. Pozorujú sa kritické poruchy vitálnych funkcií: arteriálna hypertenzia (niekedy hypotenzia), bradykardia alebo tachykardia, poruchy frekvencie a rytmu dýchania. Symptómy hrubého kmeňa zakrývajú hemisférické symptómy, ktoré sú zistené prechodom akútneho obdobia a prejavujú sa hlbokou parézou alebo paralýzou, poruchami citlivosti, poruchami kortikálnych funkcií. Niekedy dochádza k epileptickým záchvatom. V dôsledku častých zlomenín lebky môže cerebrospinálna tekutina unikať cez zvukovod a nosný priechod. Pozitívnym príznakom je „príznak ropného miesta“: na gázovom obrúsku kvapka krvavej tekutiny tvorí červenú škvrnu v strede so žltkastým halo na periférii. Podozrenie na zlomeniny prednej lebečnej fossy nastáva vtedy, keď oneskorený výskyt periorbitálnych hematómov ("symptómové okuliare"). Na prelome pyramídy temporálnej kosti sa často pozoruje príznak bitky (hematóm v oblasti procesu mastoidov). Mozgové a najmä fokálne symptómy ustupujú pomaly; hrubé rezíduá sú časté, hlavne v motorickej a mentálnej oblasti.
Klinické formy závažných mozgových pohmoždení sa zvyčajne rozlišujú podľa prevažne postihnutej oblasti.
Extrapyramidová forma sa pozoruje v porážke mozgových hemisfér, najmä subkortikálnych formácií, s relatívnym zachovaním funkcií mozgového kmeňa, a je charakterizovaná hypokineticko-rigidným syndrómom na pozadí symptómov lézií kortexu a horného trupu.
Diencephalic forma sa vyvíja v prípade prevahy primárnych alebo sekundárnych lézií horného mozgového kmeňa, hypotalamu, s relatívnym zachovaním funkcie medulla oblongata, a je charakterizovaná dysfunkciou hypotalamicko-hypofyzárno-kortiko-adrenálneho systému, ktorý sa prejavuje v metabolických poruchách, hyperkatabolizme, hyperergických reakciách, sympathoadrenálnom systéme, V tejto forme najvýraznejšie vegetatívne poruchy, najmä hypertermia, arteriálna hypertenzia, tachykardia; neurodystrofické poruchy srdcového svalu, pľúc, gastrointestinálneho traktu, kože.
Mesencefalická-bulbarová forma sa vyvíja s ťažkým, zvyčajne primárnym poškodením dolných častí mozgového kmeňa (most, medulla oblongata) a je charakterizovaná bulbarovým syndrómom, supresiou hypotalamicko-hypofyzárno-nadobličkového systému vo forme straty vedomia do stupňa kómy, vývoja anabolických reakcií, hypotermií, patologických externých respiračnú depresiu cievnych reakcií.
Rozdrvenie mozgu sa vyskytuje u 3-5% obetí. Príčiny kompresie mozgu v traumatických léziách sú hematómy, depresívne zlomeniny kostí lebky, hydromas, pneumocefalus, opuch a opuch mozgu. Kompresia mozgu je charakterizovaná zvýšením cerebrálnych a fokálnych symptómov v dynamike: buď bezprostredne po poranení, alebo po určitom čase (tzv. Svetlá medzera). Poruchy vedomia sa zhoršujú, zvyšuje sa bolesť hlavy, objavuje sa opakované zvracanie a vyvíja sa konvulzívny syndróm. Paréza, patologické pyramídové symptómy, okulomotorické, citlivé poruchy sa zhoršujú alebo objavujú. Zvýšené autonómne poruchy (bradykardia). Najčastejšie hematómy, ktoré sú epidurálne, subdurálne, intracerebrálne, intraventrikulárne, vedú k kompresii mozgu. Existujú aj akútne, subakútne a chronické hematómy. V klinických prejavoch hematómov existujú tri možnosti.
Klasická možnosť. Po obnove zhoršeného vedomia spojeného s traumou existuje „jasné“ obdobie trvajúce od desiatok minút do 1–2 dní. Počas tohto obdobia sa pacienti sťažujú na bolesť hlavy, závraty, tinnitus, letargiu, vyčerpanie. V budúcnosti sa postupne prehlbujú poruchy vedomia, zvyšuje sa bolesť hlavy, objavuje sa vracanie. Zvýšenie fokálnych príznakov: anisocoria, kontralaterálne defekty pyramíd, poruchy citlivosti. Môžu sa vyskytnúť fokálne záchvaty. Bradykardia sa zvyšuje, zvyšuje sa krvný tlak.
Možnosť s vymazanou "svetlou" medzerou. Je častejšia pri ťažkej kontúzii mozgu, keď sú primárne poruchy vedomia vrstvené s poruchami vedomia spojenými s kompresiou mozgu. „Svetelná“ medzera v tomto variante sa vzťahuje na hĺbku poruchy vedomia, keď sa po hlbokom kóme vedomie len čiastočne obnoví na úroveň stupor (stav soporosus) alebo omráčení s výraznými hemisférickými a kmeňovými symptómami. Počas tohto obdobia je možné identifikovať symptómy škrupiny, často sa pozoruje psychomotorická agitácia a hľadanie pacienta s antalgickou polohou. Po určitom čase (desiatky minút - deň) sa poruchy vedomia opäť zhoršujú na úroveň kómy, zvýšenie dynamiky zhoršených životných funkcií, hrubé okulomotorické poruchy, výskyt anizokorie s extrémnou mydriázou, časté sú parézy a časté sú fokálne a generalizované záchvaty.
Možnosť bez svetelnej medzery. Vyskytuje sa pri ťažkom, často viacnásobnom poranení mozgu, keď sa primárne poruchy funkcie hlbokého mozgu v dynamike nemenia.
Epidurálny hematóm - traumatické krvácanie do epidurálneho priestoru, umiestnené medzi vnútorným povrchom lebky a dura mater. Zdrojom krvácania je najčastejšie poškodená tepna stredného puzdra, niekedy žily, vrátane diploku. Frekvencia vývoja je 0,5 - 0,8% všetkých poranení mozgu. Obvykle sa hematómy nachádzajú v časových a parietálnych oblastiach. Epidurálne hematómy majú relatívne malú veľkosť, v priemere je ich priemer menší ako 10 cm, pri epidurálnych hematómoch je prvý variant vývoja charakteristickejší, s včasným vznikom motorického deficitu.
Subdurálny hematóm - traumatické krvácanie do subdurálneho priestoru, umiestnené medzi dura mater a arachnoidálne meningy. Subdurálne hematómy sa vyvíjajú na strane zranenia aj na opačnej strane. Subdurálne hematómy predstavujú 0,4 až 2% všetkých poranení mozgu. Subdurálny hematóm zaberá väčšiu plochu ako epidurál, dosahuje priemer 15 cm a má plochejší tvar (kosáčikovitý tvar). Zdrojom subdurálnych hematómov sú poškodené pialálne žily na mieste ich sútoku s dutinami.
Pri vývoji klinického obrazu je druhý variant charakteristickejší, keď sa prejavia cerebrálne symptómy. V prvom uskutočnení sa subakútne subdurálne hematómy vyvíjajú častejšie, zvyčajne sa vyskytujú v dňoch 3-15 po poranení mozgu. Prejavuje sa zvýšením bolesti hlavy, opakovaným zvracaním, bradykardiou, mentálnymi zmenami (neprimerané správanie), stojatými diskami zrakových nervov. Medzi fokálne symptómy je najstabilnejšia anisocoria s mydriázou na strane hematómu a zvyšujúca sa paréza na opačnej strane. Chronický subdurálny hematóm sa líši od subakútneho výskytu prítomnosťou kapsuly, ktorá sa tvorí po 2 týždňoch. od začiatku akútneho obdobia a je hlavným diferenciálnym diagnostickým kritériom. Vyvíja sa častejšie u starších ľudí a pacientov s rezervou kraniálneho objemu v dôsledku atrofie mozgu (vek, alkohol, posthypoxické účinky atď.).
Dlhé obdobie (týždne, mesiace alebo dokonca roky) hematóm sa nemusí prejavovať klinicky významnými príznakmi. Dekompenzácia stavu môže byť vyvolaná opakovanou miernou traumou, intoxikáciou, infekciou. Klinický obraz dekompenzácie sa môže podobať mozgovému nádoru, cievnej mozgovej príhode, zápalovému fokálnemu mozgovému ochoreniu. Pod vplyvom terapie sa stav môže vrátiť do pôvodného stavu. V období dekompenzácie sa u pacientov s chronickým subdurálnym hematómom vyvinú kvalitatívne poruchy vedomia delirného alebo amentívneho typu. Fokálne príznaky sú charakterizované ako pyramidálnymi tak extrapyramidálnymi.
Intracerebrálny hematóm je traumatické krvácanie do mozgovej substancie (Obr. 56). V akútnom aj v ďalších obdobiach dominujú hrubé zrážky elementárnych funkcií mozgu, určené lokalizáciou hematómu (funkcie pohybov, citlivosť, koordinácia, atď.). Intracerebrálne hematómy môžu byť výsledkom prasknutia cievy v čase poranenia a hemoragického namáčania. Často sú traumatické intracerebrálne hematómy mnohonásobné, ako aj kombinované s epi- a subdurálnym hematómom.
Intraventrikulárne hematómy sú často kombinované s kontúziou mozgového kmeňa, čo spôsobuje závažnosť stavu obetí a často vedie k fatálnemu výsledku. Klinickým prejavom intraventrikulárneho krvácania sú hormetické kŕče.
Na posúdenie závažnosti poranenia mozgu sa používa Glasgowova stupnica, ktorá obsahuje tri parametre: otváranie očí bolesti a zvuku, verbálna odozva a motorická odozva na stimuly reči a bolesti.
Uzavreté poranenia mozgu môžu byť komplikované traumatickými zmenami v krvných cievach a membránach mozgu, tvorbou jaziev, adhéziou, infekčnými zápalovými procesmi. Pre včasnú diagnostiku závažných, život ohrozujúcich porúch je nevyhnutné pozorovanie pacienta v čase, ako aj použitie súboru ďalších vyšetrovacích metód.