Recenzia predsieňového flutteru: vývojový mechanizmus, diagnostika, liečba

Z tohto článku sa naučíte: čo je atriálny flutter, aký je mechanizmus jeho vzhľadu. Aké faktory prispievajú k rozvoju patológie, jej diagnostike, liečbe a prevencii.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lekár 2. kategórie, vedúci laboratória v diagnostickom a liečebnom centre (2015–2016).

Flutter predsiení je arytmia charakterizovaná rýchlymi, ale rytmickými predsieňovými kontrakciami. Je menej častá ako fibrilácia (časté chaotické kontrakcie). Takéto arytmie ovplyvňujú iba 0,09% ľudí na celom svete, zatiaľ čo fibrilácia sa vyskytuje u 3% populácie.

Choroba prebieha vo forme útokov. Existuje liečba zameraná na zmiernenie záchvatu, ktorý už nastal (paroxyzm), ako aj na zníženie frekvencie a prevenciu opakovaných záchvatov. Existujú radikálne metódy, ktoré pomáhajú zbaviť sa choroby trvalo.

Ak chcete predpísať liečbu, obráťte sa na svojho kardiológa alebo arytmológa.

Čo sa stane s predsieňovým flutterom

Táto arytmia sa vyskytuje v dôsledku porušenia impulzu v srdci.

Normálne sa impulz šíri srdcom nasledujúcim spôsobom:

1. Vytvára sa v sínusovom uzle, ktorý sa nachádza v hornej časti pravej predsiene.
2. Odtiaľ sa súčasne vykonáva: kardiomyocyty (svalové bunky - keď sa k nim impulz dostane, sťahujú sa) pravej predsiene, cez Bachmannov zväzok do ľavých predsieňových kardiomyocytov a pozdĺž medzizubových vodivých ciest do atrioventrikulárneho uzla, ktorý sa nachádza v spodnej časti pravej predsiene. To znamená, že v tomto štádiu sa zníži pravá predsieň a ľavé predsieň a impulz dosiahne atrioventrikulárny uzol.
3. Prostredníctvom atrioventrikulárneho uzla sa impulz prenáša do systému vedenia komôr: do zväzku Jeho, nôh, potom do Purkyňových vlákien a potom do kardiomyocytov komôr. Atrioventrikulárny uzol nie je schopný vykonávať impulz pri vysokej rýchlosti. To je nevyhnutné na oddialenie impulzu, takže systola (kontrakcie) komôr nastáva až po konci systolickej predsiene.

Keď je prerušený predsieňový flutter, impulz prejde systémom predsieňového vedenia. Začína obiehať v pravej predsieni v kruhu. Z tohto dôvodu sa vyskytuje opakovaná excitácia predsieňovej myokardu, ktorá sa stretáva s frekvenciou 250 až 350 úderov za minútu.

Rytmus komôr môže zostať normálny alebo sa môže urýchliť, ale nie toľko ako predsieňový rytmus. To je vysvetlené skutočnosťou, že atrioventrikulárny uzol nie je schopný vykonávať pulz tak často a začína len každý druhý impulz z atria (niekedy každý tretí, štvrtý alebo dokonca piaty). Preto, ak sa atria uzatvára s frekvenciou 300 úderov / min, frekvencia komorových kontrakcií môže byť 150, 100, 75 alebo 60 úderov / min.

Výnimkou sú pacienti s WPW syndrómom. Ich srdce obsahuje ďalší, anomálny zväzok (Kentov zväzok), ktorý môže viesť impulz z átria do komory rýchlejšie ako atrioventrikulárny uzol. Preto predsieňový flutter u týchto pacientov často zahŕňa aj komorový flutter.

Príčiny flutteru predsiení

Arytmia sa vyskytuje na pozadí srdcových ochorení alebo ako pooperačná komplikácia (zvyčajne v prvom týždni po srdcovej operácii).

Atriálny flutter: príznaky, liečba

Predsieňový flutter (TP) je rýchla a pravidelná kontrakcia horných komôr srdca (tachyarytmia), sprevádzaná začatím predsiení s frekvenciou 200 až 400 úderov za minútu pri zachovaní normálnych komorových kontrakcií. Tento stav sa často vyskytuje u pacientov po akútnom infarkte myokardu alebo u pacientov podstupujúcich operáciu srdca na otvorenom srdci (menej často po bypassu koronárnej artérie). Okrem toho sa táto patológia môže stať dôsledkom iných ochorení: perikarditídy, reumatizmu, pľúcnych patológií, tyreotoxikózy, syndrómu tachy-brady (dysfunkcia sínusového uzla) atď.

TP sa môže vyskytnúť u jedincov akéhokoľvek veku, ale častejšie sa vyskytuje u mužov po 60 rokoch (približne 4,5-krát častejšie ako u žien). S vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku tejto poruchy.

Podľa pozorovaní špecialistov sa táto kardiologická patológia pozoruje menej často ako blikanie (chaotické a nepravidelné kontrakcie) predsiení. Chvenie a blikanie sú zvyčajne úzko prepojené a môžu sa navzájom striedať. Podľa štatistík je atriálny flutter detekovaný u približne 10% pacientov s paroxyzmálnymi supraventrikulárnymi tachyarytmiami a častejšie sa vyskytuje u pacientov so srdcovými patológiami, ktoré prispievajú k dilatácii predsiení.

Typicky sa TP pozoruje vo forme záchvatov (záchvatov) s trvaním od niekoľkých sekúnd do niekoľkých dní. Pod vplyvom terapie sa rýchlo eliminujú a dostávajú buď do atriálnej fibrilácie (častejšie) alebo do sínusového rytmu. Konštantné (stabilné) prejavy flutteringa sú zriedka pozorované.

dôvody

Najčastejšie príčiny TP sú organické ochorenia srdca:

Pomerne často, TP sa vyskytuje po srdcovej operácii na korekciu srdcových chýb (zvyčajne v priebehu prvých 7 dní) alebo bypassu koronárnej artérie.

TP je možné zistiť u pacientov s nasledujúcimi patológiami:

• pľúcna embólia;
• emfyzém;
• pľúcne srdce (v terminálnom štádiu srdcového zlyhania);
• chronická obštrukčná choroba pľúc;
• hypertyreóza;
• diabetes;
• liek, alkohol, drogy alebo iné intoxikácie;
• hypokaliémia;
• syndróm spánkovej apnoe.

Zatiaľ čo odborníci nevylučujú pravdepodobnosť, že tendencia k atriálnemu flutteru môže byť spôsobená genetickou predispozíciou.

Ak sa TP vyskytuje na pozadí úplného zdravia, potom hovoria o idiopatickej forme tohto stavu. Takéto varianty tachyarytmie uvažované v rámci tohto článku sa prakticky nestretávajú.

K vzniku nových útokov TP môžu prispieť tieto vonkajšie faktory:

• psycho-emocionálne zážitky;
• fyzická aktivita;
• zvýšenie teploty vzduchu;
• užívanie drog alebo alkoholu.

Ako dochádza k flutter flutter?

Mechanizmus výskytu TP je v stave, označený termínom makro-vstup. Pri tejto patológii sa opakovaná opakovaná stimulácia srdcového svalu predsiení vyskytuje s frekvenciou viac ako 240 za minútu. AV uzol nemôže prenášať impulzy s takouto frekvenciou do komôr, a preto sa napríklad vykonáva len polovica alebo jedna tretina predsieňových impulzov (blok 2: 1, 3: 1). Z tohto dôvodu sa komôrky sťahujú napríklad 200 alebo 150 krát za minútu.

Pri blokoch 3: 1, 4: 1 alebo 5: 1 (sú menej časté) sa komorový rytmus stáva nepravidelným a srdcová frekvencia sa znižuje alebo zvyšuje.

Najnebezpečnejšia možnosť je 1: 1, keď tepová frekvencia stúpne na 250-300 tepov za minútu. V tomto stave každá predsieňová kontrakcia spôsobuje kontrakciu komôr, ktoré nemali čas vyplniť krv. Dochádza k prudkému poklesu srdcového výdaja a pacient stráca vedomie.

Typy predsieňových flutterov

Odborníci identifikujú dve hlavné formy TP:

• Klasické (typické, isthmus-závislé) TP. Excitačná vlna sa šíri proti smeru hodinových ručičiek, po nástupe prechádza pulz cez interatriálnu priehradku, zadnú stenu pravej predsiene, obchádza hornú venušu a klesá pozdĺž predných a bočných stien až k trikuspidálnemu prstencu a medzipriestorovým prepážkou prechádza tŕň. Počet flutterov v tomto prípade sa pohybuje od 240 do 340 úderov. Treba poznamenať, že v 90% prípadov vlna obieha okolo trikuspidálnej chlopne proti smeru hodinových ručičiek (proti smeru hodinových ručičiek) a len v 10% prípadov - v smere hodinových ručičiek (v smere hodinových ručičiek). Tento stav môže byť eliminovaný stimuláciou, rádiofrekvenčnou abláciou a kryoabláciou.
• Atypický (alebo nezávislý). Impulz prechádza rôznymi anatomickými štruktúrami: koronárnym sínusom, mitrálnym prstencom, pľúcnymi žilami, jazvami atď. Táto flutterová možnosť je zvyčajne výsledkom srdcovej chirurgie alebo katétrovej ablácie. Frekvencia flutteringu v tejto forme dosahuje 340-440 rezov za minútu. V závislosti od zóny tvorby kruhového makro-vstupu sa rozlišujú atypické atypické TA atriálnej pravice predsiene a atriálnej ľavej komory. Tento stav nie je možné eliminovať stimuláciou.

V závislosti od trvania a závažnosti patológie je TP rozdelený do niekoľkých typov:

• prvé objavenie sa - prvé objavenie sa;
• paroxyzmálne - charakterizované paroxyzmálnym priebehom, trvanie každej epizódy je 7 dní, môže sa samo odstrániť;
• perzistentná - neodstraňujte a nezastavujte len pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, tento TP sa považuje za najnepriaznivejšiu možnosť;
• neustále sa vyskytujúce - epizódy atriálneho flutteru sa vyskytujú počas posledného roka a nedochádza k zlepšeniu stavu pacienta.

príznaky

Závažnosť a povaha klinických prejavov TP závisí od frekvencie srdcových kontrakcií a príčina vyvoláva tachyarytmiu. Ak je vodivostný pomer od 2: 1 do 4: 1, potom vznikajúci stav je lepšie tolerovaný ako blikanie, pretože kontrakcie komôr v takýchto prípadoch zostávajú usporiadané. Zvlášť zákerne TP, čo vedie k nepredvídateľnému prudkému a výraznému zvýšeniu srdcovej frekvencie.

Keď sa pacient prvýkrát objaví, pacient má nasledujúce príznaky:

• náhly srdcový tep;
• pocit veľkej všeobecnej slabosti;
• nepohodlie a tlak v srdci;
• zníženie tolerancie na záťaž;
• dýchavičnosť;
• záchvaty angíny;
• rytmické rytmické a časté (prekračujúce arteriálny pulz 2-krát alebo viac) pulzácie žíl na krku;
• závraty;
• zníženie krvného tlaku.

Frekvencia útokov TP sa môže meniť od jedného do roka až po niekoľko epizód za deň. Atriálny flutter môže byť vyvolaný horúcim počasím, fyzickým alebo emocionálnym stresom, ťažkým príjmom tekutín, alkoholom alebo črevnými problémami. Útoky TP sú často sprevádzané stavmi v bezvedomí a mdloby.

TP vždy vyžaduje návštevu u lekára, pretože aj asymptomatický priebeh tohto stavu môže viesť k vzniku nebezpečných komplikácií. Hemodynamická porucha spôsobená touto tachyarytmiou vedie k systolickej dysfunkcii srdca, v dôsledku čoho dochádza k dilatácii (expanzii) jej komôr a k rozvoju srdcového zlyhania.

Možné komplikácie

TP môže viesť k rozvoju:

• ventrikulárna fibrilácia;
• komorové tachyarytmie;
• Pľúcna embólia a iný systémový tromboembolizmus (mozgová príhoda, oklúzia ciev dolných končatín a mezenterické cievy, infarkt obličiek);
• zlyhanie srdca;
• vedúce k srdcovej arytmogénnej kardiomyopatii.

diagnostika

Pri vyšetrení pacienta s TP lekár zistí rýchly pulz. Ak je koeficient prenášania 4: 1, potom frekvencia impulzov je 75-80 úderov za minútu. Keď sa koeficient zmení, pulz sa stane arytmickým. Na krku pacienta je pulzácia žíl vizuálne pozorovaná do rytmu predsieňového rytmu.

Na identifikáciu TP sa vykonávajú nasledujúce inštrumentálne a laboratórne testy:

• EKG - predsieňové vlny 240-450 za minútu, tvar pílových vĺn F, žiadne zuby P, komorový rytmus zostáva správny, komorové komplexy sa nemenia a predchádza ich určité množstvo predsieňových vĺn (2: 1, 3: 1, 4: 1 atď.) ), počas karotickej sinusovej masáže, AV blok sa zvyšuje a predsieňové vlny sa stávajú intenzívnejšími;
• Holter EKG - štúdia sa vykonáva na monitorovanie stavu srdcovej frekvencie počas 24 hodín a na identifikáciu paroxyzmálneho TP;
• transtorakálna Echo-KG - vykonaná na posúdenie parametrov srdcových komôr, funkcií myokardu a stavu chlopne;
• transesofageálne Echo-KG - vykonávané na detekciu krvných zrazenín v predsieňovej dutine srdca;
• biochemická analýza, reumatologické testy a štúdia hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi sa vykonávajú s cieľom identifikovať možné príčiny TP.

liečba

Taktika liečby pacienta s TP je určená klinickým prípadom. U pacientov s mozgovou ischémiou, akútnym vaskulárnym kolapsom, angínou pectoris a príznakmi progresívneho zlyhania srdca sa preukázalo, že vykonávajú núdzovú synchronizovanú kardioverziu. Srdcový rytmus možno obnoviť výbojom 20-25 J. Účinnosť stimulácie sa zvyšuje dodatočným predpisovaním antiarytmických liekov.

Nasledujúce lieky môžu byť predpísané ako lieková terapia pre pacientov s TP: t

• betablokátory (Metoprolol a ďalšie);
• antiarytmiká (Ibutilid, Flekainid, Amiodaron, atď.);
• blokátory kalciových kanálov (Diltiazem, Verapamil);
• srdcové glykozidy (digoxín);
• draslíkové prípravky;
• antikoagulanciá (warfarín, heparín) - sú predpísané, ak flutter trvá dlhšie ako 48 hodín.

Pri konštantnom alebo opakujúcom sa TP sa ukazuje, že pacient podstúpil kryoablačný alebo rádiofrekvenčný ablačný makro-vstup. Účinnosť týchto techník dosahuje 95% a komplikácie sa môžu vyskytnúť u menej ako 1,5% pacientov.

U pacientov s atriálnym flutterom sa odporúča syndróm chorého sínusu, odporúča sa rádiofrekvenčná ablácia AV uzla a implantácia kardiostimulátora.

výhľad

Všetci pacienti s atriálnym flutterom by mal sledovať kardiológ-arytmológ. V prípade potreby lekár predpíše konzultáciu s kardiochirurgom, aby rozhodol o vhodnosti zničenia fokusu arytmie.

Aplikovaná lieková terapia TP sa stáva neúčinnou v dôsledku závislosti na užívaných liekoch, čo je dôvod, prečo sa môže chvenie opakovať a premieňať na atriálnu fibriláciu. Dlhý priebeh TP vedie k zvýšeniu rizika komplikácií.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak pocítite palpitácie, nepríjemné pocity a bolesti na hrudi, dýchavičnosť, záchvaty mdloby a zápchu, mali by ste sa poradiť s kardiológom. Po vykonaní komplexného vyšetrenia (EGC, Holterov monitoring, Echo-KG, biochémia krvi atď.) Bude lekár schopný urobiť správnu diagnózu a vypracovať plán liečby. V prípade potreby sa pacientom s atriálnym flutterom predpisujú konzultácie s inými špecializovanými špecialistami (endokrinológ, pulmonológ). Pri rozhodovaní o vykonaní operácie je pacient poslaný do srdcového chirurga.

Predsieňový flutter je rýchla a rytmická kontrakcia predsiení s frekvenciou 240-400 úderov za minútu. Táto porucha sa týka tachyarytmií a vedie k srdcovému infarktu, nízkemu krvnému tlaku, bolesti na hrudníku a mdloby. Riziko vzniku život ohrozujúcich komplikácií v tomto stave zostáva vysoké aj pri asymptomatických ochoreniach. Preto sa musí včas začať liečba atriálneho flutteru a jeho príčin. Na elimináciu tejto tachyarytmie sa môžu použiť lieky alebo chirurgické techniky zamerané na stabilizáciu správneho rytmu.

V programe „Žiť zdravo!“ S Elenou Malyshevovou o flutteriách predsiení:

Atriálny flutter - symptómy a liečba

Terapeut, skúsenosti 8 rokov

Publikované dňa 14. februára 2018

Obsah

Čo je atriálny flutter? Príčiny, diagnostika a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. E. E. Merkushina, terapeuta s 8 ročnými skúsenosťami.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Flutter predsiení (fibrilácia predsiení, fibrilácia predsiení) je porucha srdcového rytmu, pri ktorej nie je mechanická systolická systola a dochádza k chaotickej elektrickej aktivite myokardu, stav je sprevádzaný nepravidelnými kontrakciami komôr a hemodynamickými poruchami.

Príznaky fibrilácie predsiení na EKG:

1. neprítomnosť odlišných P-vĺn s ich nahradením fibrilačnými vlnami (ff) s rôznymi amplitúdami a frekvenciami od 350 do 600 za minútu. Najjasnejšie zmeny sú zaznamenané v 1 hrudníku (V1);
2. nepravidelné intervaly r-r.

Prevalencia atriálnej fibrilácie v celkovej populácii je medzi 1 a 2%.

Vo väčšine prípadov je rozvoj fibrilácie spojený s organickou patológiou orgánov kardiovaskulárneho systému, čím sa vytvára substrát na zachovanie fibrilácie, ale vzhľad tohto komplexu symptómov nie vždy zapadá do žiadnej nozologickej kategórie, v takejto situácii hovoria o izolovanej atriálnej fibrilácii.

Medzi ochorenia spojené s touto patológiou patria:

• hypertenzia;
• lézie a deformácie chlopňového aparátu srdca;
• vrodené srdcové chyby;
• chronická ischemická choroba srdca a akútny infarkt myokardu;
• závažné chronické kardiovaskulárne zlyhanie (štádium 2, FC II-IV);
• rôzne varianty kardiomyopatie a kardiomyodystrofie (vrátane toxických a alkoholických);
• hyper a hypotyreóza;
• zhoršený metabolizmus sacharidov a diabetes mellitus typu 1 a 2;
• obezita;
• Pickwickov syndróm (výskyt spánkového apnoe);
• chronické ochorenie obličiek.

Určité drogy, omamné látky, fajčenie tabaku, psychologické preťaženie, srdcové operácie, elektrický šok, prítomnosť infekcie HIV môže tiež vyvolať atriálnu fibriláciu.

Príznaky flutteru predsiení

Keď fibrilácia predsiení chýba, ich účinná mechanická systola sa nevyskytuje. V tomto prípade sú komory naplnené hlavne pasívne v dôsledku gradientu tlaku medzi dutinami srdca počas diastolického obdobia. V podmienkach zvýšenej srdcovej frekvencie nie je komorová výplň dostatočná, čo vedie k hemodynamickým poruchám rôznej závažnosti.

Pacienti sa sťažujú na búšenie srdca, pocit prerušenia v rytme srdca, znížený výkon, zvýšenú únavu, dýchavičnosť a búšenie srdca pri obvyklom zaťažení. Okrem toho sa môžu zhoršiť symptómy už existujúcich ochorení kardiovaskulárneho systému.

Patogenéza atriálneho flutteru

Chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému, ako aj stavy charakterizované zvýšenou aktivitou RAAS spôsobujú štrukturálnu prestavbu stien predsiení a komôr - proliferáciu a diferenciáciu fibroblastov na myofibroblasty, syntézu vlákien spojivového tkaniva a rozvoj fibrózy. Procesy prestavby srdcových komôr vedú k heterogenite uskutočňovania akčného potenciálu a disociácii kontrakcie svalových zväzkov. Súčasne je narušená mechanická predsieňová systola a vytvárajú sa podmienky pre pretrvávanie tohto patologického stavu. [1]

Komory produkujú nerytmické kontrakcie, v dôsledku čoho sa krv zadržiava v predsiene, ich objem sa zvyšuje. Zníženie komorovej výplne, ich časté zníženie, ako aj nedostatok efektívnej kontrakcie predsiení môže viesť k zníženiu srdcového výdaja a závažným hemodynamickým poruchám.

Vzhľadom k tomu, že prietok krvi v predsieni sa spomaľuje v dôsledku porušenia ich mechanickej systoly, ako aj v dôsledku turbulentného miešania krvi, tvorby krvných zrazenín, hlavne v ľavom predsiení predsiene.

Klasifikácia a vývojové štádiá atriálneho flutteru

Klinicky sa rozlišuje niekoľko foriem predsieňovej fibrilácie v závislosti od toho, ktorá taktika riadenia pacienta je určená:

• Novo zistená fibrilácia predsiení - akákoľvek prvá epizóda atriálnej fibrilácie bez ohľadu na jej príčinu alebo trvanie.
• Paroxyzmálna forma, charakterizovaná opakujúcimi sa epizódami atriálnej fibrilácie a ich spontánnou zástavou s trvaním až 7 dní.
• Perzistentná forma, ktorá trvá viac ako 7 dní a je charakterizovaná absenciou schopnosti spontánnej úľavy.
• Dlhodobo pretrvávajúca forma, o ktorej sa hovorí pri zachovaní epizód atriálnej fibrilácie viac ako 1 rok, ak sa zvolí taktika kontroly rytmu.
• Trvalá forma atriálnej fibrilácie.

V závislosti od prítomnosti umelej chlopne a lézií ventilového aparátu sa rozlišujú ventily a non-ventilové formy predsieňovej fibrilácie.

Diagnóza flutteru predsiení

Povinná minimálna diagnostika zahŕňa:

• KLA;
• OAM;
• všeobecné klinické biochemické vyšetrenie krvi;
• stanovenie celkového cholesterolu a LDL;
• vykonanie Wassermanovej reakcie;
• stanovenie APTT, PV a koagulografie na stanovenie pripravenosti celej krvi na tvorbu trombu;
• stanovenie antigénu vírusu hepatitídy B (HBsAg) v krvi;
• stanovenie protilátok tried M, G (IgM, IgG) na vírusovú hepatitídu v krvi;
• stanovenie protilátok tried M, G (IgM, IgG) voči vírusu ľudskej imunodeficiencie HIV-1 a 2;
• INR pre terapiu warfarínom;
• stanovenie krvnej skupiny a faktora Rh;
• EKG;
• Holter EKG monitorovanie, najmä ak je podozrenie na paroxyzmálnu atriálnu fibriláciu;
• vedenie ECHO-QS na posúdenie funkčného a anatomického stavu srdca;
• rádiografia pľúc;
• rutinná kardiologická konzultácia.

Môžu sa použiť ďalšie metódy vyšetrenia:

• echokardiografia;
• stresová echokardiografia s dobutamínovou stimuláciou;
• koronárna angiografia;
• duplexný ultrazvuk ciev krku;
• duplexné ultrazvukové vyšetrenie tepien a žíl dolných končatín;
• intrakardiálne elektrofyziologické vyšetrenie;
• definícia voľného T4 a TSH;
• CT a MR vyšetrenie hrudníka, atď. V závislosti od klinickej situácie. [2]

Liečba atriálneho flutteru

Ciele liečby sú:

1. prevencia trombovaskulárnych komplikácií;
2. zlepšená klinická prognóza;
3. zníženie príznakov ochorenia a zlepšenie kvality života pacienta;
4. pokles frekvencií hospitalizácií.

Hlavnou úlohou liečby atriálnej fibrilácie je prevencia trombovaskulárnych komplikácií.

V prítomnosti patológie na časti venózneho systému dolných končatín by mal byť pacient konzultovaný s vaskulárnym chirurgom.

Na zníženie pripravenosti krvných zrazenín na trombózu sa používajú priame a nepriame antikoagulanciá.

Indikácie pre antikoagulačnú terapiu a výber lieku sú určené rizikom tromboembolizmu, ktorý sa vypočíta podľa stupnice CHADS.₂. Ak je súčet bodov na stupnici CHADS₂ ≥ 2, pri absencii kontraindikácií je indikovaná dlhodobá liečba perorálnymi antikoagulanciami. Antikoagulačná liečba je však pri krvácaní nebezpečná. Na posúdenie rizika tejto komplikácie bola vyvinutá škála HAS-BLED. Skóre ≥ 3 poukazuje na vysoké riziko krvácania a použitie akéhokoľvek antitrombotika vyžaduje osobitnú starostlivosť.

Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú antagonistu vitamínu K warfarín. Liek patrí do skupiny antimetabolitov a narúša syntézu v koagulačnom faktore pečene X. t

Medzi priame antikoagulanciá patria heparín a lieky s nízkou molekulovou hmotnosťou heparín (fraksiparin, enoxaparín atď.). Prechod pacientov z nepriameho antikoagulantu na priame sa odporúča, ak je potrebná chirurgická liečba kvôli pohodliu korigovať terapeutické rozmedzie dávok.

Nové nepriame antikoagulanciá zahŕňajú lieky priame inhibítory trombínu (dabigatran) a inhibítory Xa koagulačného faktora Xa (lieky zo skupiny xaban - apixaban, rivaroxaban, edoxaban). Lieky majú účinnosť porovnateľnú s užívaním warfarínu s minimálnymi hemoragickými komplikáciami. Evidenčná báza liekov existuje v súčasnosti len na problém nevalvulárnej atriálnej fibrilácie. Účinnosť liekov týkajúcich sa fibrilácie predsieňovej chlopne je v súčasnosti predmetom klinických štúdií. Preto v prítomnosti vrodenej a získanej patológie chlopňového aparátu a prítomnosti umelej srdcovej chlopne je jediným liekom zo skupiny antikoagulancií stále warfarín.

Dlhodobá terapia predsieňovej fibrilácie zahŕňa výber stratégie - udržanie sínusového rytmu alebo kontrolu srdcovej frekvencie.

Výber stratégie riadenia sa vykonáva individuálne. Zohľadňuje sa vek pacienta, závažnosť symptómov predsieňovej fibrilácie, prítomnosť štrukturálnej patológie myokardu a fyzická aktivita.

Keď paroxyzmálna fibrilácia môže zvážiť taktiku udržania sínusového rytmu.

Pri pretrvávajúcej a trvalej forme, starobe, nízkej fyzickej aktivite a uspokojivej subjektívnej znášanlivosti fibrilácie má väčšina odborníkov tendenciu kontrolovať srdcovú frekvenciu, pretože obnovenie sínusového rytmu a jeho následný rozpad sú sprevádzané zmenami reologických vlastností krvi a zvýšeným rizikom intravaskulárnej trombózy a udržiavaním sínusový rytmus nezlepšuje dlhodobú prognózu u pacientov.

Stratégia kontroly srdcovej frekvencie zahŕňa pravidelné používanie srdcových glykozidov, frekvenčných liekov, beta-blokátorov, blokátorov Ca ++ kanálov a antiarytmií triedy III (amiodarón, dronedarón) a ich kombinácie sa používajú pravidelne.

V súčasnosti neexistuje presná odpoveď na otázku o cieľovej tepovej frekvencii pri atriálnej fibrilácii. Klinické a metodické odporúčania sú založené na názoroch odborníkov v oblasti kardiológie.

Na začiatku sa odporúča znížiť frekvenciu komorových kontrakcií na menej ako 110 úderov v pokoji a počas cvičenia. Ak zníženie frekvencie komorovej kontrakcie nevedie k vymiznutiu obmedzení fyzickej aktivity, odporúča sa znížiť frekvenciu ich kontrakcií na 60-80 v pokoji a 90-115 za minútu počas cvičenia.

Srdcové glykozidy sú vo väčšine prípadov priradené starším pacientom s nízkou fyzickou aktivitou so sklonom k ​​arteriálnej hypotenzii. Najbežnejším liekom je digoxín, ktorý sa užíva denne v dávke 1/2 - 1/4 TB. za deň.

Z beta-blokátorov sa používajú:

• Metoprolol sukcinát s modifikovaným uvoľňovaním v priemernej terapeutickej dávke 100-200 mg raz denne;
• Bisoprolol 2,5-10 mg raz denne;
• Karvedilol 3,125-25 mg. 2 krát denne;
• Atenolol 25-100 mg. raz denne;

Spomedzi ne-dihydroperidínových Ca + antagonistov predpisujú:

• Denná distribúcia verapamilu (Isoptin CP) 240 mg. 2-krát denne v intervaloch 12 hodín;
• Diltiazem 60 mg. 3 krát denne;

Použitie antiarytmík triedy III:

• Amiodarón (Cordarone) 100-200 mg. raz denne;
• Dronedarone (Multak) 400 mg. 2 krát denne;

Existujú klinické údaje o účinnosti omega-3 polynenasýtených mastných kyselín v komplexnej terapii fibrilácie predsiení, najmä eikosapentaénovej a dokosahexaenoickej. Podľa multicentrických, placebom kontrolovaných klinických štúdií FORWARD a OPERA sa preukázal účinok omega-3 polynenasýtených mastných kyselín na zníženie rizika náhlej smrti a celkovej mortality pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a pacientov, ktorí mali akútny infarkt myokardu. [3]

Podľa štúdie GISSI-Prevenzione podávanie omega-3 polynenasýtených mastných kyselín znižuje opakovanie atriálnej fibrilácie už 3 týždne po začiatku liečby. Maximálny účinok sa pozoruje po roku nepretržitého užívania lieku. [4]

Stratégia kontroly sínusového rytmu nevylučuje stratégiu regulácie srdcovej frekvencie. Zníženie frekvencie komorových kontrakcií na cieľovú úroveň umožňuje znížiť klinické príznaky fibrilácie predsiení počas nevyhnutných porúch predsieňového rytmu.

Taktika kontroly rytmu nemá významnú výhodu oproti taktike kontroly frekvencie srdcových kontrakcií v zmysle predpovedania kardiovaskulárnej mortality, ale významne znižuje závažnosť klinických príznakov, ktoré sa vyskytujú pri tejto chorobe.

Na udržanie sínusového rytmu počas atriálnej fibrilácie sa odporúča použitie nasledujúcich liekov: t

• Amiodarón (kordarón);
• Dronenor (multak);
• Disopyramid (ritmodan);
• etatsizin;
• VFS;
• Moratsizin (Etmozin);
• Propafenón (Propanorm, Ritmonorm);
• Sotalol (Sotalex);
• Flekainid (momentálne nie je registrovaný na farmaceutickom trhu v Ruskej federácii).

S rozvinutým paroxyzmom fibrilácie predsiení sa sínusový rytmus obnoví spontánne nezávisle v priebehu niekoľkých hodín alebo dní (až 7 dní).

V prípade závažných klinických príznakov ochorenia, ako aj v prípade, že sa v budúcnosti zvolí stratégia udržania sínusového rytmu, je potrebná kardioverzia lieku.

Na prevenciu trombovaskulárnych komplikácií je pacient vyzvaný, aby dostal 500 mg. kyselina acetylsalicylová (enterická tabletka sa musí pred užitím žuvať) alebo 2 TB. (150 mg) klopidogrelu.

• U pacientov s ťažkým organickým srdcovým ochorením (CHD, CHF, závažným LVH atď.) Sa odporúča intravenózne aplikovaná kardioverzia na intravenózne injekcie amiodarónu.
• Novokainamid 500-1000 mg. (5-10 ampuliek) pomaly v 20 ml. izotonický roztok alebo intravenózne alebo intravenózne 500-600 mg. (5-6 ampúl) na 200 ml. fyziologického roztoku počas 30 minút V súvislosti s možnosťou zníženia krvného tlaku sa musí pacient podávať v horizontálnej polohe pacienta, pričom má vedľa neho injekčnú striekačku s 0,3-0,5 ml 1% roztoku fenylefrínu (mezaton).
• Je možné perorálne podávanie prokaínamidu na svojpomoc pri zmierňovaní paroxyzmu predsieňovej fibrilácie, za predpokladu, že bezpečnosť tejto metódy bola predtým testovaná v nemocnici: 1 - 1,5 g (4-6 TB) raz. Po 1 hodine (bez účinku), ďalších 0,5 g (2 TB) a potom každé 2 hodiny, 0,5–1 g (pred zastavením paroxyzmu). Maximálna denná dávka je 3 g (12 tabliet).
• Propanorm alebo ritmonorm sa zavádzajú do / v 2 mg / kg (4-6 ampuliek) počas 10-15 ml. fyziologický roztok počas 5 minút. Príjem vo forme tabliet je možný - 2 TB. 300 mg.

Prognóza. prevencia

Paroxyzmálne a perzistentné formy fibrilácie predsiení môžu byť dôvodom na uvoľnenie z práce s vydaním zdravotného postihnutia. Približné obdobie na prepustenie z práce s cieľom zastavenia útoku je 7-10 dní; výber anti-relapsovej liečby trvá v priemere 7 až 18 dní. [6] Kritériá na uzavretie certifikátu o dočasnom postihnutí sú:

1. normalizácia sínusového rytmu alebo dosiahnutie cieľovej úrovne srdcovej frekvencie 80 alebo 110 za minútu v prípade výberu stratégie regulácie srdcovej frekvencie (v závislosti od prítomnosti príznakov)

2. dosiahnutie cieľovej hladiny INR pri liečbe antagonistu vitamínu K (2-3, optimálne 2,5);

3 nedostatočná dekompenzácia srdca;

7. absencia tromboembolických komplikácií;

8. absencia komplikácií vo forme krvácania počas užívania nepriamych antikoagulancií;

9. Zlepšenie ukazovateľov kvality života podľa dotazníka SF-36 a stupnice EHRA. [7]

Predsieňový flutter

Predsieňový flutter - tachyarytmia so správnou frekvenciou (až 200-400 za 1 min.) Predsieňový rytmus. Flutter predsiení sa prejavuje paroxyzmálnymi palpitáciami trvajúcimi niekoľko sekúnd až niekoľko dní, arteriálnou hypotenziou, závratmi, stratou vedomia. Na detekciu atriálneho flutteru sa uskutočnilo klinické vyšetrenie, 12-zvodové EKG, Holterovo monitorovanie, transesofageálna elektrokardiografia, rytmografia, ultrazvuk srdca, EFI. Na liečbu atriálneho flutteru sa používa lekárska terapia, rádiofrekvenčná ablácia a predsieňová EX.

Predsieňový flutter

Atriálny flutter - supraventrikulárna tachykardia, charakterizovaná nadmerne častým, ale pravidelným predsieňovým rytmom. Spolu s fibriláciou predsiení (fibrilácia) (častá, ale nepravidelná, porucha predsieňovej aktivity) sa flutter vzťahuje na odrody FP. Predsieňové blikanie a flutter sú úzko prepojené a môžu sa striedať, vzájomne sa nahrádzať. V kardiológii je atriálny flutter oveľa menej častý ako blikanie (0,09% oproti 2-4% vo všeobecnej populácii) a zvyčajne sa vyskytuje vo forme paroxyzmov. Predsieňový flutter sa často vyvíja u mužov starších ako 60 rokov.

Príčiny flutteru predsiení

Vo väčšine prípadov sa atriálny flutter vyskytuje na pozadí organického ochorenia srdca. Príčiny tohto typu arytmie môžu byť reumatické srdcové chyby, ICHS (aterosklerotická kardioskleróza, akútny infarkt myokardu), kardiomyopatia, myokardiálna dystrofia, myokarditída, perikarditída, hypertenzia, SSS, WPW-syndróm. Atriálny flutter môže komplikovať priebeh skorého pooperačného obdobia po srdcovom chirurgickom zákroku pre vrodené srdcové ochorenie, bypass koronárnych tepien.

Atriálny flutter sa nachádza aj u pacientov s CHOCHP, pľúcnym emfyzémom a pľúcnym tromboembolizmom. U pľúcneho srdca je atriálny flutter niekedy sprevádzaný konečným zlyhaním srdca. Rizikovými faktormi pre atriálny flutter, ktoré nie sú spojené so srdcovými ochoreniami, môžu byť diabetes, tyreotoxikóza, syndróm spánkovej apnoe, alkohol, drogy a iné intoxikácie, hypokalémia.

Ak sa predsieňová tachyarytmia vyvíja prakticky u zdravého človeka bez zjavného dôvodu, hovoria o idiopatickom atriálnom flutteri. Úloha genetickej predispozície k výskytu atriálnej fibrilácie a flutteru nie je vylúčená.

Patogenéza atriálneho flutteru

Základom patogenézy atriálneho flutteru je mechanizmus makro-návratu - viacnásobná re-stimulácia myokardu. Typický paroxyzmus atriálneho flutteru je spôsobený cirkuláciou veľkého pravého predsieňového kruhu opätovného vstupu, ktorý je v prednej časti obmedzený prstencom trikuspidálnej chlopne a za ním je Eustachov hrebeň a duté žily. Spúšťacie faktory potrebné na indukciu arytmií môžu byť krátke epizódy atriálnej fibrilácie alebo predsieňových extrasystolov. Zároveň je zaznamenaná vysoká frekvencia predsieňovej depolarizácie (približne 300 úderov za minútu).

Pretože AV uzol nie je schopný prenášať impulzy takejto frekvencie, len polovica predsieňových impulzov (blok 2: 1) sa obyčajne vykonáva do komory, takže sa komôrky sťahujú s frekvenciou približne 150 úderov. za minútu. Menej často vznikajú bloky v pomere 3: 1, 4: 1 alebo 5: 1. Ak sa zmení koeficient vodivosti, komorový rytmus sa stane nepravidelným, čo je sprevádzané prudkým zvýšením alebo znížením srdcovej frekvencie. Extrémne nebezpečný pomer atrioventrikulárneho vedenia je pomer 1: 1, ktorý sa prejavuje prudkým nárastom srdcovej frekvencie na 250-300 tepov. za minútu znížený srdcový výdaj a strata vedomia.

Klasifikácia atriálneho flutteru

Priraďte typické (klasické) a atypické možnosti pre atriálny flutter. V klasickom variante predsieňového flutteru cirkuluje excitačná vlna v pravej predsieni v typickom kruhu; súčasne sa vyvíja frekvencia flutteru 240-340 za minútu. Typický atriálny flutter je závislý od ismmu, t.j. náchylný na zastavenie a obnovenie sínusového rytmu pomocou kryoablácie, rádiofrekvenčnej ablácie, transesofageálnej stimulácie v oblasti kavalmu tricuspidálneho isthmu (isthmus) ako najzraniteľnejšej časti slučky.

V závislosti od smeru cirkulácie excitačnej vlny existujú dva typy klasického atriálneho flutteru: proti smeru hodinových ručičiek - excitačná vlna cirkuluje okolo trikuspidálnej chlopne proti smeru hodinových ručičiek (90% prípadov) a v smere hodinových ručičiek - excitačná vlna cirkuluje v smere hodinových ručičiek (10% prípadov) ).

Atypický (isthmus-independentný) predsieňový flutter je charakterizovaný cirkuláciou excitačnej vlny v ľavej alebo pravej predsieni, ale nie v typickom kruhu, ktorý je sprevádzaný výskytom vĺn s frekvenciou flutterov 340–440 za minútu. Pri zohľadnení miesta vytvorenia kruhu opätovného vstupu makra sa rozlišuje pravý predsieň (viacnásobný cyklus a horná slučka) a ľavý atriálny atriálny atriálny atriálny flutter. Atypický atriálny flutter nie je možné zastaviť pomocou CPEX kvôli neprítomnosti zóny pomalého vedenia.

Z hľadiska klinického priebehu je prítomný prvý atriálny flutter, paroxyzmálna, perzistentná a permanentná forma. Paroxyzmálna forma trvá menej ako 7 dní a je zastavená nezávisle. Trvalá forma atriálneho flutteru má trvanie dlhšie ako 7 dní, zatiaľ čo nezávislé obnovenie sínusového rytmu nie je možné. Konštantná forma atriálneho flutteru je indikovaná, ak liek alebo elektrická terapia nepriniesli požadovaný účinok alebo neboli vykonané.

Patogenetický význam atriálneho flutteru je určený srdcovou frekvenciou, na ktorej závisí závažnosť klinických symptómov. Tachysystola vedie k diastolickej a potom systolickej kontrakčnej myokardiálnej dysfunkcii ľavej komory a rozvoju chronického srdcového zlyhania. Pri atriálnom flutteri dochádza k poklesu koronárneho prietoku krvi, ktorý môže dosiahnuť 60%.

Príznaky flutteru predsiení

Klinika bola najprv vyvinutá alebo paroxyzmálny atriálny flutter je charakterizovaný náhlymi záchvatmi srdcového tepu, ktoré sú sprevádzané celkovou slabosťou, zníženou fyzickou vytrvalosťou, nepohodlím a tlakom na hrudi, angínou, dýchavičnosťou, arteriálnou hypotenziou, závratmi. Frekvencia paroxyzmálneho atriálneho flutteru sa pohybuje od jedného roka do niekoľkých za deň. Útoky sa môžu vyskytnúť pod vplyvom fyzickej námahy, horúceho počasia, emocionálneho stresu, ťažkého pitia, pitia alkoholu a črevnej nevoľnosti. Pri vysokej frekvencii pulzov sa často vyskytujú stavy pred synkopou alebo synkopou.

Dokonca asymptomatický atriálny flutter je sprevádzaný vysokým rizikom vzniku komplikácií: komorové tachyarytmie, ventrikulárna fibrilácia, systémový tromboembolizmus (mozgová príhoda, infarkt obličiek, pľúcna embólia, akútna oklúzia mezenterických ciev, oklúzia ciev na končatinách), zlyhanie srdca, zástava srdca.

Diagnóza flutteru predsiení

Klinické vyšetrenie pacienta s flutterom predsiení odhalí zrýchlený, ale rytmický pulz. Ak však koeficient 4: 1 môže byť 75-85 úderov. v minútach a pri konštantnej zmene koeficientu sa srdcový rytmus mýli. Patgnomonické príznaky flutteru predsiení sú rytmické a časté pulzácie krčných žíl, zodpovedajúce rytmu predsiení a prekračujúcemu tepenný pulz 2-krát alebo viackrát.

12-zvodové nahrávanie EKG detekuje časté (do 200-450 min.) Pravidelné predsieňové F vlny, ktoré majú tvar pílového zubu; nedostatok P zubov; správny komorový rytmus; nezmenené komorové komplexy, pred ktorými je určitý počet predsieňových vĺn (4: 1, 3: 1, 2: 1 atď.). Vzorka s karotickou sinusovou masážou zlepšuje AV blok, čo vedie k tomu, že predsieňové vlny sa stávajú výraznejšie.

Pomocou denného monitorovania EKG sa frekvencia pulzov hodnotí v rôznych časoch dňa a zaznamenáva sa paroxyzmálny atriálny flutter. Počas ultrazvuku srdca (transtorakálna echokardiografia) sa skúmajú rozmery srdcových dutín, kontraktilná funkcia myokardu a stav srdcových chlopní. Uskutočnenie transesofageálnej echokardiografie odhalí krvné zrazeniny v predsieni.

Biochemické krvné testy sa používajú na zistenie príčin atriálneho flutteru a môžu zahŕňať stanovenie elektrolytov, hormónov štítnej žľazy, reumatologických testov atď. Na objasnenie diagnózy predsieňového flutteru a diferenciálnej diagnostiky s inými typmi tachyarytmií môže byť potrebná elektrofyziologická štúdia srdca.

Liečba atriálneho flutteru

Terapeutické opatrenia pre atriálny flutter sú zamerané na zastavenie paroxyzmov, obnovenie normálneho sínusového rytmu, zabránenie budúcim epizódam poruchy. Beta blokátory (napríklad metoprolol, atď.), Blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem), draslíkové prípravky, srdcové glykozidy, antiarytmiká (amiodarón, ibutilid, sotalol hydrochlorid) sa používajú na liekovú terapiu atriálneho flutteru. Na zníženie rizika tromboembolických stavov je indikovaná antikoagulačná liečba (intravenózne heparín, subkutánne; warfarín).

Na zmiernenie typických paroxyziem atriálneho flutteru je zvolenou metódou transesofageálna stimulácia. Pri akútnom vaskulárnom kolapsu, angine pectoris, mozgovej ischémii a zvýšení srdcového zlyhania sa zobrazuje elektrická kardioverzia s nízkym výkonom (20–25 J). Účinnosť elektropulzovej terapie sa zvyšuje s podaním antiarytmickej terapie.

Rekurentný a perzistentný atriálny flutter sú indikácie pre rádiofrekvenčnú abláciu alebo kryoabláciu makrozrepäťového zaostrenia. Účinnosť ablácie katétra počas flutteru predsiení presahuje 95%, riziko vzniku komplikácií je menšie ako 1,5%. U pacientov s SSS a paroxyzmálnym atriálnym flutterom sa preukázalo, že majú RFA AV node a implantáciu EX.

Predpovedanie a prevencia predsieňového flutteru

Atriálny flutter je charakterizovaný rezistenciou voči antiarytmickej liečbe, pretrvávaním paroxyzmov, tendenciou k recidíve. Opakovanie flutteru sa môže zmeniť na fibriláciu predsiení. Dlhý priebeh atriálneho flutteru predisponuje k rozvoju tromboembolických komplikácií a srdcovému zlyhaniu.

Pacientov s atriálnym flutterom musí monitorovať kardiológ-arytmológ, konzultovať s kardiochirurgom, aby rozhodol o realizovateľnosti chirurgickej deštrukcie arytmogénneho fokusu. Prevencia atriálneho flutteru vyžaduje liečbu primárnych ochorení, zníženie stresu a úzkosti, zastavenie kofeínu, nikotínu, alkoholu a niektorých liekov.

Atriálny flutter: príčiny, formy, diagnóza, liečba, prognóza

Atriálny flutter (TP) je jednou zo supraventrikulárnych tachykardií, keď sa atria uzatvára veľmi vysokou rýchlosťou - viac ako 200-krát za minútu, ale rytmus kontrakcií srdca zostáva správny.

Predsieňový flutter je niekoľkokrát častejší u mužov, u pacientov je zvyčajne starších ľudí 60 rokov a viac. Presná prevalencia tohto typu arytmie je obtiažne zistiteľná kvôli jeho nestabilite. TP je často krátkodobá, preto je ťažké ju fixovať na EKG av diagnóze.

Predsieňový flutter trvá niekoľko sekúnd až niekoľko dní (paroxyzmálna forma), zriedkavo viac ako týždeň. V prípade krátkodobého rušenia rytmu pacient pociťuje nepohodlie, ktoré rýchlo prechádza alebo je nahradené fibriláciou predsiení. U niektorých pacientov sa chvenie s kombináciou žmurkania, ktoré sa pravidelne strieda.

Závažnosť symptómov závisí od rýchlosti predsieňovej kontrakcie: čím väčšia je, tým vyššia je pravdepodobnosť hemodynamických porúch. Táto arytmia je obzvlášť nebezpečná u pacientov so závažnými štrukturálnymi zmenami v ľavej komore, v prítomnosti chronického srdcového zlyhania.

Vo väčšine prípadov sa rytmus predsieňového flutteru obnoví sám, ale stáva sa, že porucha postupuje, srdce sa nevyrovnáva s jeho funkciou a pacient potrebuje neodkladnú lekársku starostlivosť. Antiarytmiká nie vždy poskytujú požadovaný účinok, takže TP je prípad, keď sa odporúča vyriešiť problém srdcovej chirurgie.

Predsieňový flutter je závažná patológia, hoci nielen mnohí pacienti, ale lekári tiež nevenujú náležitú pozornosť svojim epizódam. Výsledkom je expanzia srdcových komôr s progresívnou nedostatočnosťou, tromboembólia, ktorá môže stáť životy, takže by sa nemal prehliadať žiadny útok na poruchu rytmu a keď sa objaví, stojí za to ísť k kardiológovi.

Ako a prečo sa objaví atriálny flutter?

Atriálny flutter je variantom supraventrikulárnej tachykardie, to znamená, že v predsiene sa objavuje ohnisko excitácie, čo spôsobuje ich príliš časté kontrakcie.

Rytmus srdca počas flutteru predsiení zostáva pravidelný, na rozdiel od fibrilácie predsiení (fibrilácia predsiení), keď sa atria sťahuje častejšie a náhodne. Zriedkavejšie komorové kontrakcie sa dosahujú čiastočným blokovaním impulzov do komorového myokardu.

Príčiny flutteru predsiení sú dosť rôznorodé, ale základom je vždy organické poškodenie srdcového tkaniva, teda zmena anatomickej štruktúry samotného orgánu. S týmto je možné spojiť vyšší výskyt patológie u starších pacientov, zatiaľ čo u mladých arytmií sú funkčnejší a dysmetabolickejší.

Medzi ochoreniami spojenými s TP možno poznamenať:

U pacientov s pľúcnou patológiou sú časté prípady atriálneho flutteru - chronické obštrukčné ochorenia (bronchitída, astma, emfyzém), tromboembolizmus v systéme pľúcnej artérie. Prispieva k tomuto javu, expanzii pravého srdca v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnej artérii na pozadí sklerózy parenchýmu a pľúcnych ciev.

Po prvom srdcovom chirurgickom zákroku je riziko tohto typu poruchy rytmu vysoké. Je diagnostikovaná po korekcii vrodených malformácií, aorto-koronárnych posunov.

Rizikovými faktormi TP sú diabetes mellitus, abnormality elektrolytov, nadbytok funkcie hormonálnej štítnej žľazy a rôzne intoxikácie (drogy, alkohol).

Príčina flutteru predsiení je spravidla jasná, ale stáva sa, že arytmia predbehne prakticky zdravého človeka, potom hovoríme o idiopatickej forme TP. Úlohu dedičného faktora nemožno vylúčiť.

Srdcom nástupu predsieňového flutteru je opakovaná excitácia predsieňových vlákien typu makro-opätovného vstupu (impulz sa zdá, že ide do kruhu, pričom sa zapája do kontrakcie tých vlákien, ktoré už boli redukované a mali by byť v tomto momente uvoľnené). "Opätovný vstup" pulzu a excitácia kardiomyocytov je charakteristická pre štrukturálne poškodenie (jazva, nekróza, zápal), keď je vytvorená prekážka k normálnemu šíreniu pulzu cez vlákna srdca.

Po vzostupe v átriu a spôsobení opakovaného sťahovania jeho vlákien, impulz stále dosahuje atrioventrikulárny (AV) uzol, ale pretože tieto nemôžu vykonávať takéto časté impulzy, dochádza k čiastočnému zablokovaniu - komôrky dosahujú najviac polovicu predsieňových impulzov.

Rytmus sa udržiava pravidelný a pomer počtu predsieňových a komorových kontrakcií je úmerný počtu impulzov vedených na komorový myokard (2: 1, 3: 1 atď.). Ak sa polovica impulzov dostane do komôr, pacient bude mať tachykardiu až do 150 úderov za minútu.

atriálny flutter, pohybujúci sa od 5: 1 do 4: 1

Je veľmi nebezpečné, keď všetky predsieňové impulzy dosiahnu komory a pomer systol k všetkým častiam srdca sa stáva 1: 1. V tomto prípade frekvencia rytmu dosiahne 250-300, hemodynamika je prudko narušená, pacient stráca vedomie a objavia sa príznaky akútneho srdcového zlyhania.

TP môže spontánne prejsť do atriálnej fibrilácie, ktorá nie je charakterizovaná pravidelným rytmom a jasným pomerom počtu komorových kontrakcií k predsieňovým.

V kardiológii existujú dva typy atriálneho flutteru:

typický a opačný typický TP

1. typickým;
2. Atypické.

V typickom variante TP syndrómu, vlna excitácie ide pozdĺž pravej predsiene, frekvencia systol dosahuje 340 za minútu. V 90% prípadov dochádza k redukcii okolo trikuspidálnej chlopne proti smeru hodinových ručičiek, vo zvyšku pacientov - v smere hodinových ručičiek.

V atypickej forme TP nevedie vlna excitácie myokardu pozdĺž typického kruhu, ktorý ovplyvňuje isthmus medzi ústami vena cava a trikuspidálnou chlopňou, ale pozdĺž pravej alebo ľavej ľavej predsiene, čo spôsobuje kontrakcie na 340-440 za minútu. Táto forma nemôže byť zastavená kardiostimuláciou pažeráka.

Prejavy predsieňových flutterov

Klinika sa rozhodla prideliť:

• Najskôr sa objavil atriálny flutter;
• Paroxyzmálna forma;
• konštantný;
• Vytrvalý.

S paroxyzmálnou formou, trvanie TP nie je dlhšie ako týždeň, arytmia prechádza spontánne. Trvalý kurz je charakterizovaný trvaním porušenia viac ako 7 dní a nezávislá normalizácia rytmu je nemožná. Trvalá forma sa hovorí, keď sa záchvat flutteru nezastaví, alebo sa liečba neuskutoční.

Klinický význam nie je trvanie TP, ale frekvencia, s akou sa atria znižuje: čím vyššia je, tým jasnejšie sú hemodynamické poruchy a pravdepodobnejšie komplikácie. Pri častých sťahoch predsiení nie je čas poskytnúť komôrám požadovaný objem krvi a postupne sa rozširovať. Pri častých epizódach atriálneho flutteru alebo permanentnej formy patológie sa vyskytuje dysfunkcia ľavej komory, poruchy obehu v oboch kruhoch a chronické srdcové zlyhanie, dilatovaná kardiomyopatia je možná.

Okrem nedostatočného srdcového výdaja je dôležitý aj nedostatok krvi v koronárnych artériách. Pri ťažkej TA dosahuje nedostatok perfúzie 60% alebo viac a je to pravdepodobnosť akútneho srdcového zlyhania a srdcového infarktu.

Klinické príznaky atriálneho flutteru sa prejavujú v paroxyzme arytmií. Medzi sťažnosti pacientov môže byť slabosť, únava, najmä počas cvičenia, nepohodlie v hrudníku, rýchle dýchanie.

S nedostatkom koronárnej cirkulácie sa objavujú príznaky anginy pectoris a u pacientov s ischemickou chorobou srdca sa bolesť zvyšuje alebo je progresívna. Nedostatok systémového prietoku krvi prispieva k hypotenzii, potom k závratom, očerpaniu v očiach, k symptómom sa pridáva nevoľnosť. Vysoká frekvencia predsieňových kontrakcií môže vyvolať synkopálne stavy a silnú synkopu.

Útoky atriálneho flutteru sa často vyskytujú v horúcom počasí, po fyzickej námahe, silných emocionálnych zážitkoch. Príjem alkoholu a chyby v strave, črevné poruchy môžu tiež vyvolať paroxyzmálny atriálny flutter.

Keď sú 2 až 4 atriálne kontrakcie na ventrikulárnu kontrakciu, pacienti majú relatívne málo sťažností, tento pomer kontrakcií je ľahšie tolerovaný ako atriálna fibrilácia, pretože rytmus je pravidelný.

Riziko atriálneho flutteru spočíva v jeho nepredvídateľnosti: kedykoľvek sa frekvencia kontrakcií môže stať veľmi vysoká, dôjde k srdcovému tepu, zvýšeniu dýchavičnosti, zvýšeniu príznakov nedostatočného prekrvenia mozgu - závratov a mdloby.

Ak je pomer predsieňových a komorových kontrakcií stabilný, potom pulz bude rytmický, ale keď tento koeficient kolíše, pulz sa stane nepravidelným. Charakteristickým príznakom bude tiež pulzácia žíl krku, ktorých frekvencia je dvakrát alebo viackrát vyššia ako frekvencia periférnych ciev.

TP sa spravidla objavuje vo forme krátkych a nie častých paroxyzmov, ale so silným zvýšením kontrakcií srdcových komôr sú možné komplikácie - tromboembolizmus, pľúcny edém, akútne srdcové zlyhanie, komorová fibrilácia a smrť.

Diagnóza a liečba atriálneho flutteru

V diagnostike atriálneho flutteru je mimoriadne dôležitá elektrokardiografia. Po vyšetrení pacienta a stanovení pulzu môže byť diagnóza iba dohadom. Keď je koeficient medzi kontrakciami srdca stabilný, pulz bude buď častejší alebo normálnejší. Pri výkyvoch rýchlosti vedenia sa rytmus stane nepravidelným, ako pri fibrilácii predsiení, ale tieto dva typy nepravidelností nie je možné rozlíšiť pulzom. V počiatočnej diagnóze pomáha pulzácia krku krku, čo je 2-krát alebo viacnásobok pulzu.

EKG príznaky flutteru predsiení spočívajú v objavení sa tzv. Predsieňových vĺn F, ale komorové komplexy budú pravidelné a nezmenené. Pri dennom monitorovaní sa zaznamenáva frekvencia a trvanie paroxyzmov TP, ich spojenie so záťažou a spánok.

Video: lekcia EKG pre nesinusové tachykardie

Za účelom objasnenia anatomických zmien v srdci, diagnostiky defektu a určenia miesta organického poškodenia sa vykoná ultrazvuk, počas ktorého lekár špecifikuje veľkosť orgánov, dutiny srdca, kontraktilitu srdcového svalu, vlastnosti ventilového aparátu.

Laboratórne metódy sa používajú ako doplnkové diagnostické metódy - stanovenie hladiny hormónov štítnej žľazy, aby sa vylúčila tyreotoxikóza, reumatické testy na reumatizmus alebo podozrenie na ne, stanovenie elektrolytov v krvi.

Liečba atriálneho flutteru môže byť medikácia a kardiochirurgia. Väčšia komplexnosť je rezistencia lieku voči účinkom drog, na rozdiel od blikania, čo je takmer vždy prístupné korekcii pomocou liekov.

Drogová terapia a prvá pomoc

Konzervatívna liečba zahŕňa vymenovanie:

Beta-blokátory, srdcové glykozidy, blokátory kalciových kanálov sa predpisujú paralelne s antiarytmikami, aby sa zabránilo zlepšeniu v atrioventrikulárnom uzle, pretože existuje riziko, že všetky predsieňové impulzy dosiahnu komory a provokujú ventrikulárnu tachykardiu. Verapamil sa najčastejšie používa na reguláciu komorovej frekvencie.

Ak sa paroxyzmus atriálneho flutteru vyskytol na pozadí WPW syndrómu, keď je narušená vodivosť pozdĺž hlavných dráh srdca, všetky lieky z vyššie uvedených skupín sú prísne kontraindikované, s výnimkou antikoagulancií a antiarytmík.

Núdzová starostlivosť o paroxyzmálny atriálny flutter, sprevádzaná angínou, príznaky ischémie mozgu, závažná hypotenzia, progresia srdcového zlyhania je núdzový elektrický kardioverzný prúd s nízkym výkonom. Súčasne sa zavádzajú antiarytmiká, ktoré zvyšujú účinnosť elektrickej stimulácie myokardu.

Lieková terapia počas záchvatu chvenia sa predpisuje pri riziku komplikácií alebo zlej tolerancie k útoku, pričom sa zavádza amiodarón do žily v prúde. Ak amiodarón neobnoví rytmus do pol hodiny, zobrazia sa srdcové glykozidy (strofantín, digoxín). Ak neexistuje žiadny účinok liekov, začnú elektrickú stimuláciu srdca.

Ďalší liečebný režim je možný počas útoku, ktorého trvanie nepresahuje dva dni. V tomto prípade sa používa prokaínamid, propafenón, chinidín s verapamilom, disopyramidom, amiodarónom, elektropulzovou terapiou.

Ak je to vhodné, stimulácia sliznice predsiene alebo predsiene je indikovaná na obnovenie sínusového rytmu. Expozíciu ultrafrekvenčnému prúdu vykonávajú pacienti, ktorí podstúpili operáciu srdca.

Ak predsieňový flutter trvá dlhšie ako dva dni, potom pred začatím kardioverzie sa nevyhnutne zavedú antikoagulanciá (heparín), aby sa zabránilo tromboembolickým komplikáciám. Počas troch týždňov po antikoagulačnej terapii sú paralelne podávané beta-blokátory, srdcové glykozidy a antiarytmiká.

Chirurgická liečba

RF ablácia na TP

Pri konštantnom variante atriálneho flutteru alebo častých recidív môže kardiológ odporučiť rádiofrekvenčnú abláciu, ktorá je účinná v klasickej forme TP s cirkuláciou impulzu pozdĺž pravej predsiene. Ak sa atriálny flutter kombinuje so syndrómom slabosti sínusového uzla, okrem ablácie vodivostných ciest v átriu je atrioventrikulárny uzol tiež vystavený prúdu a potom je nainštalovaný kardiostimulátor, aby sa zabezpečil správny srdcový rytmus.

Rezistencia atriálneho flutteru na liečbu liekom vedie k zvyšujúcemu sa použitiu rádiofrekvenčnej ablácie (RFA), ktorá je obzvlášť účinná v typickej forme patológie. Pôsobenie rádiových vĺn je nasmerované na ismmus medzi ústami dutých žíl a trikuspidálnou chlopňou, kde najčastejšie obieha elektrický impulz.

RFA môže byť vykonaná v čase paroxyzmu a plánovaná sínusovým rytmom. Indikácie pre tento postup budú nielen predĺženým záchvatom alebo ťažkým priebehom TP, ale aj situáciou, keď s tým pacient súhlasí, pretože dlhodobé používanie konzervatívnych metód môže vyvolať nové typy arytmií a nie je ekonomicky uskutočniteľné.

Absolútne indikácie pre RFA sú nedostatok účinku antiarytmických liekov, ich neuspokojivá tolerancia alebo neochota pacienta dlhodobo užívať akýkoľvek liek.

Charakteristickým rysom TP je jeho rezistencia na liečbu drogami a väčšia pravdepodobnosť opakovaného výskytu atriálneho flutteru. Tento priebeh patológie je veľmi priaznivý pre intrakardiálnu trombózu a šírenie krvných zrazenín vo veľkom kruhu, ako výsledok - mŕtvice, črevná gangréna, srdcové infarkty obličiek a srdca.

Prognóza predsieňového flutteru je vždy vážna, ale závisí od frekvencie paroxyzmov a trvania arytmie, ako aj od rýchlosti kontrakcie predsiení. Dokonca aj pri relatívne priaznivom priebehu ochorenia nie je možné ju ignorovať alebo odmietnuť navrhovanú liečbu, pretože nikto nemôže predpovedať, aká je sila a trvanie útoku, a preto je tu vždy riziko nebezpečných komplikácií a úmrtia pacienta na akútne srdcové zlyhanie s TP.