Otvorený arteriálny kanál (OAD) srdca u detí

Štruktúra a práca srdca u plodu sa líši od fungovania tohto orgánu u detí po pôrode au dospelých. Po prvé, skutočnosť, že v srdci dieťaťa, ktoré je v maternici matky, sú ďalšie diery a kanály. Jedným z nich je arteriálny kanál, ktorý by sa mal po narodení uzavrieť, ale to sa u niektorých detí nestane.

Aký je otvorený arteriálny kanál u detí

Arteriálny alebo Botallovym kanál je cieva prítomná v srdci plodu. Priemer takejto nádoby môže byť od 2 do 10 mm a dĺžka od 4 do 12 mm. Jeho funkciou je väzba pľúcnej artérie na aortu. Toto je potrebné na prenos krvi na obídenie pľúc, pretože počas vývoja plodu nefungujú.

Potrubie je uzavreté, keď sa dieťa narodí, transformuje sa na šnúru nepriepustnú pre krv, ktorá pozostáva z spojivového tkaniva. V niektorých prípadoch nedochádza k uzavretiu kanála a táto patológia sa nazýva otvorený arteriálny kanál alebo skratka PAP. To je diagnostikovaná u jedného z 2000 detí, a to sa deje v takmer polovici predčasne narodených detí. Podľa štatistík sa dievčatám takýto defekt vyskytuje dvakrát častejšie.

Príklad toho, čo vyzerá ako PDA na ultrazvuku, môžete vidieť na ďalšom videu.

Kedy mám zavrieť?

U väčšiny detí sa uzatváranie kanála medzi pľúcnou artériou a aortou vyskytuje v prvých 2 dňoch života. Ak je dieťa predčasné, rýchlosť uzavretia potrubia sa považuje za až osem týždňov. OAP je diagnostikovaná u detí, ktoré majú Botallov kanál otvorený po dosiahnutí 3 mesiacov veku.

Prečo nie sú všetci novorodenci blízko?

Patológia, ako napríklad PDA, je často diagnostikovaná u predčasne narodených detí, ale presné dôvody, prečo kanál zostáva nezatvorený, ešte nie sú identifikované. Provokujúce faktory zahŕňajú:

• Dedičnosť.
• Nízka hmotnosť novorodenca (menej ako 2500 g).
• Prítomnosť iných srdcových defektov.
• Hypoxia počas prenatálneho vývoja a počas pôrodu.
• Downov syndróm a iné chromozómové abnormality.
• Prítomnosť matky cukrovky.
• Rubeola u ženy počas tehotenstva.
• Radiačný účinok na tehotnú.
• Použitie budúceho materského alkoholu alebo látok s narkotickým účinkom.
• Príjem liekov, ktoré ovplyvňujú plod.

Hemodynamika v OAP

Ak sa potrubie neprerastie, potom kvôli vyššiemu tlaku v aorte krv z tejto veľkej cievy vstupuje do pľúcnej tepny cez PDA a spája objem krvi z pravej komory. V dôsledku toho krv vstupuje do krvných ciev pľúc viac, čo spôsobuje zvýšenie zaťaženia pľúcneho obehu, ako aj pravého srdca.

Pri vývoji klinických prejavov PDA existujú tri fázy:

1. Primárna adaptácia. Toto štádium sa pozoruje u detí prvých rokov života a je charakterizované výraznou klinikou v závislosti od veľkosti otvoreného kanála.
2. Relatívna kompenzácia. V tomto štádiu sa tlak v pľúcnych cievach znižuje a v dutine pravej komory sa zvyšuje. Výsledkom bude funkčné preťaženie pravej strany srdca. Táto fáza je pozorovaná vo veku 3-20 rokov.
3. Sklerotizácia pľúcnych ciev. V tomto štádiu sa vyvíja pľúcna hypertenzia.

Známky

U detí v prvom roku života sa OAP prejavuje:

• Búšenie srdca.
• Dýchavičnosť.
• Menší prírastok hmotnosti.
• Bledá koža.
• Potenie.
• Zvýšená únava.

Priemer potrubia ovplyvňuje závažnosť poruchy. Ak je malá, choroba môže pokračovať bez akýchkoľvek príznakov. Ak je veľkosť cievy viac ako 9 mm u dojčiat a viac ako 1,5 mm u predčasne narodených detí, príznaky sú výraznejšie. Pripojili sa k nim:

• Kašeľ.
• Chrapot.
• Častá bronchitída a pneumónia.
• Lag vo vývoji.
• Úbytok hmotnosti

Ak patológia nebola odhalená pred rokom, potom u starších detí sa takéto príznaky PDA objavia:

• Problémy s dýchaním s miernou námahou (zvýšená frekvencia, pocit nedostatku vzduchu).
• Časté infekcie dýchacieho systému.
• Cyanóza kože nôh.
• Nestačí váha pre váš vek.
• Rýchly výskyt únavy pri pohybe hier.

nebezpečenstvo

Keď je Botallov kanál neuzatvorený, krv z aorty vstupuje do ciev pľúc a preťažuje ich. To ohrozuje postupný rozvoj pľúcnej hypertenzie, srdcového opotrebenia a zníženie očakávanej dĺžky života.

Okrem negatívneho vplyvu na pľúca, prítomnosť PDA zvyšuje riziko takýchto komplikácií: t

• Ruptúra ​​aorty je smrtiaci stav.
• Endokarditída je bakteriálne ochorenie s poškodením chlopne.
• Srdcový infarkt - smrť srdcového svalu.

Ak je priemer otvoreného kanála významný a liečba je neprítomná, dieťa začne rozvíjať srdcové zlyhanie. Prejavuje sa dýchavičnosťou, rýchlym dýchaním, vysokým pulzom, poklesom krvného tlaku. Tento stav si vyžaduje okamžitú liečbu v nemocnici.

diagnostika

Na identifikáciu používania podradeného UAP:

• Auskultacia - lekár počúva srdcový tep dieťaťa hrudníkom a určuje hluk.
• Ultrazvuk - táto metóda detekuje otvorený kanál, a ak je štúdia doplnená dopplerom, potom je schopná určiť objem a smer krvi, ktorá sa vypúšťa cez PDA.
• Röntgenové žiarenie - táto štúdia určí zmeny v pľúcach, ako aj srdcové hranice.
• EKG - výsledky odhalia zvýšený stres na ľavej komore.
• Sondážne komory srdca a krvných ciev - takéto vyšetrenie určuje prítomnosť otvoreného potrubia pomocou kontrastu a tiež meria tlak.
• Počítačová tomografia je najpresnejšia metóda, ktorá sa často používa pred operáciou.

liečba

Lekár určí taktiku liečby s prihliadnutím na symptómy defektu, priemer potrubia, vek dieťaťa, prítomnosť komplikácií a iných patológií. OAP terapia môže byť lieky a chirurgia.

Konzervatívna liečba

Pre neho sa uchýlil k nevyjadreným klinickým prejavom nevoľnosti a neprítomnosti komplikácií. Liečba detí, u ktorých sa AOA identifikuje bezprostredne po pôrode, je spravidla prvá medikamentózna liečba. Deti sa môžu podávať protizápalové lieky, ako je ibuprofén alebo indometacín. Sú najúčinnejšie v prvých mesiacoch po narodení, pretože blokujú látky, ktoré prirodzene zabraňujú uzavretiu kanála.

Diuretiká a srdcové glykozidy sú tiež predpísané pre deti, aby sa znížilo zaťaženie srdca.

operácie

Táto liečba je najspoľahlivejšia a je:

1. Katetrizácia potrubia. Tento spôsob liečby sa často používa vo veku nad 12 mesiacov. Ide o bezpečnú a dostatočne účinnú manipuláciu, ktorej podstatou je zavedenie katétra do veľkej tepny dieťaťa, ktorá je privádzaná do OAP na inštaláciu okludera vnútri potrubia (zariadenie na blokovanie prietoku krvi).
2. Bandážovanie pri otvorenej operácii. Takáto liečba sa často vykonáva vo veku 2-5 rokov. Namiesto obväzu je možné uzatvorenie potrubia alebo upnutie nádoby pomocou špeciálnej svorky.

Všetky tieto termíny znieť trochu desivo, ale aby sa nebáli, musíte vedieť, čo vaše dieťa bude robiť a ako sa to stane. V ďalšom videu môžete vidieť, ako je okluder inštalovaný v potrubí v praxi.

Indikácie chirurgického zákroku v OAD sú také situácie:

• Liečba liekmi bola neúčinná.
• Dieťa má príznaky stagnácie krvi v pľúcach a tlak v pľúcnych cievach sa zvýšil.
• Dieťa často trpí pneumóniou alebo bronchitídou, ktorú je ťažké liečiť.
• U dieťaťa sa vyvinulo srdcové zlyhanie.

Operácia nie je predpísaná pri závažných ochoreniach obličiek alebo pečene, ako aj v situácii, keď krv nie je vyhodená z aorty, ale do aorty, čo je známkou vážneho poškodenia pľúcnych ciev, ktoré nie je chirurgicky korigované.

výhľad

Ak sa Botallov kanál v prvých 3 mesiacoch nezatvorí, stane sa to veľmi zriedka. Dieťa narodené s PDA je predpísaná lieková terapia na stimuláciu prerastania kanálika, čo je 1 až 3 cykly injekcií protizápalových liekov. V 70-80% prípadov takéto lieky pomáhajú eliminovať problém. S ich neúčinnosťou sa odporúča chirurgická liečba.

Operácia pomáha úplne odstrániť samotnú poruchu, uľahčuje dýchanie a obnovuje funkciu pľúc. Úmrtnosť počas chirurgického zákroku s OAP je až 3% (takmer žiadne smrteľné prípady sa nevyskytujú u detí v dlhodobom horizonte) a u 0,1% operovaných detí sa kanál po niekoľkých rokoch znovu otvorí.

Bez liečby, len málo detí narodených s veľkými PDA žije viac ako 40 rokov. Najčastejšie majú od druhého alebo tretieho roka života pľúcnu hypertenziu, ktorá je ireverzibilná. Okrem toho sa zvyšuje riziko endokarditídy a ďalších komplikácií. Kým chirurgická liečba poskytuje priaznivý výsledok v 98% prípadov.

prevencia

Na zníženie rizika, že dieťa bude mať CHOP, je dôležité:

• Na obdobie tehotenstva sa vzdať alkoholu a fajčenia.
• Počas tehotenstva neužívajte lieky, ktoré nie sú predpísané lekárom.
• Prijať opatrenia na ochranu pred infekčnými chorobami.
• Ak sú v rodine srdcové vady, konzultujte ich s genetikom pred koncepciou.

Otvorený arteriálny kanál u predčasne narodených detí

• KĽÚČOVÉ SLOVA: predčasné, vývody, krvácanie, enterokolitída, šelest, átrium, dopplerografia, Pedea

Keď hovoríme o otvorenom arteriálnom kanáli (OAD) u detí, treba poznamenať, že v tejto otázke stále existuje len málo presných odpovedí. Je známe, že približne 35% detí narodených pred 30. týždňom gravidity má klinicky významný PDA. V tomto prípade je PDA sprevádzaná radom nežiaducich následkov (chronické pľúcne ochorenie, intraventrikulárne krvácanie (IVH), nekrotizujúca enterokolitída (NEC)). Pri použití ibuprofénu alebo indometacínu sa uzavrie približne 90% PDA. Okrem toho je známe, že väčšina PDA sa môže uzavrieť samostatne bez akejkoľvek liečby.

Zostáva otvorenou otázkou o úlohe kliniky v porovnaní s echokardiografiou v diagnostike PDA.

Taktiež nie vždy poznáme obdobie manifestácie a charakter patofyziologických účinkov posunu cez kanál a stále nemáme jasnú predstavu o tom, ktorý prístup k terapii je považovaný za najlepší indometacín, ibuprofén alebo chirurgický zákrok. Tiež, a to je obzvlášť dôležitá otázka, nevieme, kedy sa má PDA liečiť, t. keď je lepšie vykonať túto liečbu - keď sa objavia klinické príznaky PDA, pred ich výskytom alebo liečbou, všetky deti z rizikovej skupiny majú byť liečené, aby sa zabránilo PDA.

Súčasne stále prebiehajú spory, a to aj o potrebe zaobchádzať so samotným PDA. Pred niekoľkými rokmi (2004) bola publikovaná štúdia, v ktorej autori diskutovali o tom, či je PDA patologická alebo veková (a teda nepotrebuje liečbu).

Tradičný pojem PDA bol nasledovný: arteriálny kanál u predčasne narodených detí sa neznižuje dostatočne rýchlo, počas prvých niekoľkých dní života dieťaťa, fungovanie kanálikov nie je také dôležité, pretože dvojsmerný skrat alebo výtok sa v dôsledku pľúcnej hypertenzie pohybuje sprava doľava, len po určitom čase sa ľavostranný bočný vzostup zvyšuje.,

Dovoľte mi teraz ukázať význam klinických a echokardiografických znakov AAD. Vykonali sme slepú komparatívnu štúdiu diagnózy PDA na základe klinických príznakov a EchoCG "Clinic vs ECHO s PDA" za účasti 55 detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 g (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11). Dvaja lekári, nezávisle od seba, vyšetrovali deti v prvých 7 dňoch života - jeden z nich kontroloval klinické príznaky PDA (pulzné plnenie, zvýšený apikálny impulz a hluk) a druhý deň hodnotil echokardiografické znaky (priemer kanála viac ako 1,5 mm, významný ľavotočivý skrat pomocou Dopplera, pomer ľavej predsiene k aortálnemu koreňu je väčší ako 1,4). Na konci týždenného pozorovania bola vykonaná analýza výsledkov.

Ako sa ukázalo, väčšina detí s hemodynamicky významným PDA v prvých dňoch života nemá hluk. Až o 6. deň malo 100% detí s OAP hluk. Obrázok 1 ukazuje dynamiku zmien v diagnostickej hodnote systolického šelestu ako klinického znaku PDA. Môžeme teda urobiť dôležitý záver, že diagnóza PDA len na základe klinických príznakov znamená oneskorenie v diagnóze v priemere 2 dni (od 1 do 4 dní).

Takmer všetky charakteristiky potrubia sa môžu hodnotiť pomocou echokardiografie, konkrétne prítomnosti otvoreného kanála, stupňa kontrakcie, smeru skratu, hemodynamického významu kanála.

Včasné postnatálne zúženie PDA: u zdravých predčasne narodených detí sa PDA zatvára v rovnakom čase ako v celoročnom období (Roller, 1993; Evans, 1990). Problémom predčasne narodených detí je, že majú širokú variabilitu v načasovaní uzavretia potrubia.

U zdravých novorodencov s plným trvaním sa arteriálny kanál zvyčajne uzatvára do konca 1-2 dní života, ale v niektorých prípadoch môže pôsobiť niekoľko dní. U predčasne narodených detí sa funkčný uzáver ductus arteriosus môže objaviť neskôr, pričom frekvencia oneskorenia jeho uzavretia je nepriamo úmerná gestačnému veku a telesnej hmotnosti pri narodení (Wilkinson J.L., 1989).

Uskutočnila sa štúdia 124 detí narodených pred 30. týždňom tehotenstva vo veku 5 hodín života (Kluckow, 2000). Výsledky tejto štúdie sú uvedené na Obrázku 2. Ako je možné vidieť na vyššie uvedenom diagrame, počas všetkých periód gravidity existuje obrovský rozdiel v stupňoch uzáveru kanálov v tomto veku.

Do 5 hodín života má väčšina z nich buď absolútny ľavo-pravý skrat (50%), alebo obojsmerný skrat (42%) a absolútna menšina detí je pravotočivý skrat alebo uzavretý kanál.

V súčasnosti je známa spoľahlivá spätná väzba medzi priemerom potrubia a úrovňou systémového prietoku krvi (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Emisia pravej komory (RV) a prietok krvi v hornej dutej žile (ERW) odrážajú systémový prietok krvi. Pretrvávanie PDA je spoľahlivo spojené s nízkou ejekciou pravej komory v prvých 24 hodinách života (Arch Dis Child, 1996) a nízkym prietokom krvi v hornej dutej žile v prvých 5 hodinách života (Arch Dis Child, 2000). Bola tiež preukázaná významná súvislosť medzi nízkym prietokom krvi v ERW a zlou prognózou (smrť, IVH, NEC, oneskorenie vývoja do tretieho roka) (Pediatrics, 2004).

Ako sa ukázalo, u detí s rôznymi priemermi kanála bol prietok krvi v ERW významne odlišný od 5. hodiny života, ale o 48 hodín života boli tieto rozdiely vyrovnané a neboli významné (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

V čase diagnózy na klinických základoch (v priemere 3. deň) je hladina krvného prietoku v ERW a RV ejekcii zvyčajne už dobre prispôsobená perzistencii vedenia a blízkej normálnym hodnotám.

Plúcny prietok krvi, na rozdiel od systémového, je ťažšie merateľný echokardiografiou. Vývoj pľúcneho krvácania u 12 zo 126 detí s gestačným vekom menej ako 30 týždňov až 38 hodín života bol opísaný (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Teda hemodynamický účinok posunu cez OAP na systémový prietok krvi je významný len v skorých hodinách po narodení. Účinok na prietok krvi pľúc trvá dlhšie, ale zvyčajne počas prvých 48 hodín života.

Echokardiografickým prediktorom uzavretia spontánnych kanálov je jeho skoré zúženie - stupeň redukcie priemeru kanálov do 5. hodiny života dieťaťa (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Ako sa má liečiť OAP - lekársky alebo chirurgicky? Existuje len jedna dokumentovaná štúdia o tejto problematike, publikovaná v roku 1983 (Gersony, 1983). Táto štúdia ukazuje, že v skupine detí liečených chirurgicky sú signifikantne viac prípadov pneumotoraxu, signifikantne viac retinopatie predčasne narodených detí a nie je žiadny rozdiel v iných klinických výsledkoch. Mám používať operáciu po neúspešnom lekárskom ošetrení? Dve štúdie demonštrovali vývoj akútnej dysfunkcie myokardu po podviazaní kanála v dôsledku zvýšenia poťaženia (Noori et al., 2008; Mcnamara a kol., In press). Pozorovacie štúdie poukazujú na zvýšené riziko chronických pľúcnych ochorení, retinopatie a najhoršie zlé neurologické výsledky (Kabra et al., 2007). Domnievam sa, že existuje veľmi málo argumentov na použitie chirurgie ako hlavnej metódy liečby PDA.

Porovnajte možnosti indometacínu a ibuprofénu pri liečbe PDA. Niekoľko štúdií nepreukázalo žiadny rozdiel medzi účinnosťou liečby PDA s ibuprofénom a indometacínom (Ohlsson et al., Cochrane 2008). Z pozorovacích štúdií však vieme, že ibuprofén má v porovnaní s indometacínom menší účinok na funkciu obličiek a hemodynamiku mozgu. Existujú niektoré otázky týkajúce sa účinku ibuprofénu na pľúcnu hypertenziu a možnosti ich vytesnenia bilirubínu z ich asociovania s albumínom. Napriek tomu sa nezistili žiadne rozdiely v klinických výsledkoch medzi liekmi.

Pokiaľ viem, vzhľadom na nedostatok hospodárskych zdrojov v Rusku, mnoho lekárov používa perorálnu formu ibuprofénu alebo indometacínu na liečbu PDA. V súčasnosti neexistujú žiadne výsledky rozsiahlych štúdií o orálnom ibuproféne v porovnaní s perorálnym indometacínom, existujú len malé randomizované klinické štúdie zahŕňajúce maximálne 36 pacientov (Fakhraee a kol., 2007, Aly a kol., 2007, Chotigeat et al., 2003), Výsledky týchto štúdií ukázali rovnakú účinnosť týchto dvoch liekov, stupeň uzavretia PDA sa pohyboval od 50 do 100%. Existujú správy o vývoji nežiaducich účinkov takejto liečby - bol hlásený prípad gastrointestinálnej perforácie (Tatli et al., 2004) a akútne zlyhanie obličiek (Erdeve et al., 2008). Zatiaľ neexistujú dostatočné dôkazy o bezpečnosti týchto foriem liekov a nie sú zaregistrované na použitie pre tieto indikácie u predčasne narodených detí.

A nakoniec, jedna z najdôležitejších otázok - kedy je potrebné začať liečbu PDA? Existujú 3 liečebné stratégie - symptomatická liečba (liečba sa aplikuje pri nástupe príznakov AAD), včasná špecifická liečba (liečba sa aplikuje pred objavením sa kliniky a po období pozorovania kanálu) a preventívna stratégia. Bohužiaľ, nie je možné úplne vyhodnotiť účinnosť prvých dvoch stratégií - neexistuje žiadny dôkaz, že tieto liečebné stratégie zlepšujú výsledky, často sa tieto štúdie uskutočňovali s odlišným dizajnom, ktorý nie je vhodný na porovnanie a hodnotenie, pričom včasná špecifická liečba často nebola dostatočne včasná (zvyčajne v prípade pacientov, ktorí boli liečení na začiatku liečby). 3. deň).

Profylaktické použitie liekov je jedinou stratégiou liečby, ktorá má presvedčivý vplyv na výsledky liečby. Profylaktické použitie indometacínu sa skúmalo v 19 štúdiách, na ktorých sa zúčastnilo 2872 detí (Fowlie a kol., Cochrane 2009). Tieto štúdie preukázali štatisticky významný pokles výskytu rozsiahlej IVH, neskorej perzistencie PDA a prípadov ligácie PDA, ako aj masívneho pľúcneho krvácania. Nebol však zaznamenaný žiadny vplyv na výsledky, ako je mortalita, NEC, chronické pľúcne ochorenia a neurologické poruchy. Profylaktické použitie ibuprofénu bolo opísané v 8 štúdiách, v ktorých bolo randomizovaných 869 detí (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). Tieto štúdie preukázali pokles výskytu neskorých PDA a prípadov ligácie PDA. Avšak účinok takejto terapie na frekvenciu IVH, mortality, NEC a chronických pľúcnych ochorení nebol pozorovaný. Frekvencia neurologických porúch tu nebola hodnotená. Jedna z týchto štúdií (Gournay et al., 2004, Francúzsko) spôsobila obzvlášť širokú diskusiu z dôvodu potreby prerušenia predčasne po rozvoji 3 detí pľúcnej hypertenzie jednu hodinu po podaní ibuprofénu. Stále nie je jasné, či tieto incidenty priamo súvisia s účinkom ibuprofénu.

Porušenie procesu uzavretia vedenia do prvých 5 hodín života môže určiť potrebu liečby a ďalšie výsledky. Nedostatok dostatočného zúženia kanála počas týchto hodín zvyšuje riziko intraventrikulárneho krvácania a pľúcneho krvácania. Možno je to práve táto skupina detí, ktorá v prvom rade potrebuje liečbu, aby sa zabránilo nežiaducim výsledkom. Teraz v našom zdravotníckom centre realizujeme štúdiu na identifikáciu echokardiografických kritérií pre potrebu profylaktického použitia indometacínu u detí s PDA.

Obrázok 3 znázorňuje návrh tejto štúdie. Až 6 hodín máme echokardiografiu a ak sa kanál dostatočne zužuje, nerobíme nič. Ak je kanál stále široký, náhodne náhodne vyberieme takéto deti do skupín, ktoré dostávajú placebo a indometacín, potom analyzujeme výsledky v oboch skupinách. Táto štúdia ešte nebola dokončená, takže výsledky sú ešte príliš skoro na to, aby sa dali predložiť.

Na záver by som rád ešte raz zdôraznil hlavné otázky, ktoré sa dnes objavili.

Ako diagnostikovať? Vývoj klinických príznakov PDA indikuje prítomnosť kanálikov príliš neskoro. Neonatológovia by mali byť vyškolení, aby robili echokardiografiu, pretože je to ona, kto je skríningovou metódou na diagnostiku OAP. Hemodynamicky významný PDA často vedie k nežiaducim výsledkom veľmi skoro.

Kedy sa liečiť? Na túto otázku zatiaľ nemáme pevnú odpoveď. Všetky tu uvedené terapeutické stratégie (symptomatická liečba, liečba echokardiografiou, profylaktická liečba v skupine s vysokým rizikom) majú dobré údaje o bezpečnosti, ale nemajú presvedčivé dôkazy o prínosoch.

Ako sa liečiť? Ako je možné vidieť z predložených údajov, liečba liekom je výhodnejšia ako operácia. Obe liečivá, ktoré sú použiteľné v tomto prípade - ibuprofén a indometacín - majú podobnú účinnosť pri uzatváraní PDA. Ibuprofen má menej krátkodobých vedľajších účinkov. Chirurgickú liečbu používame len u detí, ktoré majú 3 kritériá naraz: závislosť na mechanickej ventilácii, neúčinnosť dvoch cyklov liečby drogami a prítomnosť príznakov ECHO hemodynamicky významného PDA. V našom oddelení podstúpia chirurgické podviazanie len 2% kanálov.

Otvorený arteriálny Botallov kanál (OAD): príčiny neuzavretia u detí, príznaky, ako sa liečiť

Otvorený arteriálny kanál (OAD) je ochorenie, ktoré sa vyskytuje v dôsledku poruchy normálneho vývoja srdca a veľkých ciev v prenatálnom a postnatálnom období. Vrodené srdcové chyby sa zvyčajne vytvárajú v prvých mesiacoch vývoja plodu v dôsledku atypickej tvorby intrakardiálnych útvarov. Pretrvávajúce patologické zmeny v štruktúre srdca vedú k jeho dysfunkcii a rozvoju hypoxie.

Arteriálny (Botallov) kanál je štruktúrna tvorba fetálneho srdca, cez ktorú krv vyhodená ľavou komorou do aorty prechádza do pľúcneho trupu a vracia sa späť do ľavej komory. Normálne, arteriálny kanál podlieha obliterácii bezprostredne po narodení a stáva sa spojivovým tkanivovým kordom. Naplnenie pľúc kyslíkom vedie k uzavretiu potrubia so zosilnenou intimou a zmenou smeru prietoku krvi.

U detí s malformáciami sa kanál neuzavrie včas, ale naďalej funguje. To zhoršuje pľúcny obeh a normálne fungovanie srdca. OAP je zvyčajne diagnostikovaná u novorodencov a dojčiat, zriedkavejšie u žiakov a niekedy aj u dospelých. Patológia sa vyskytuje u detí na plný úväzok žijúcich v oblastiach vysočiny.

etiológie

Etiológia PDA v súčasnosti nie je úplne objasnená. Odborníci identifikujú niekoľko rizikových faktorov pre túto chorobu:

• Predčasný pôrod
• Nízka pôrodná hmotnosť
• beri-beri,
• Chronická hypoxia plodu,
• Dedičná predispozícia
• Manželstvá medzi príbuznými,
• Vek matky nad 35 rokov,
• Genomická patológia - Downov syndróm, Marfan, Edwards,
• Infekčná patológia v prvom trimestri gravidity, vrodený syndróm rubeoly,
• UPU
• Užívanie alkoholu a drog tehotné, fajčenie,
• Rôntgenové a gama žiarenie
• Užívanie liekov počas tehotenstva, t
• Účinky chemikálií na telo tehotnej ženy,
• Systémové a metabolické ochorenia tehotnej ženy
• Fetálna endokarditída reumatického pôvodu,
• Materské endokrinopatie - diabetes mellitus, hypotyreóza a iné.

Príčiny AOA sú zvyčajne kombinované do dvoch veľkých skupín - interných a externých. Vnútorné príčiny sú spojené s dedičnou predispozíciou a hormonálnymi zmenami. Medzi vonkajšie príčiny patria: zlá ekológia, pracovné riziká, choroby a škodlivé návyky matky, toxické účinky na plod rôznych látok - drogy, chemikálie, alkohol, tabak.

OAP sa najčastejšie vyskytuje u predčasne narodených detí. Čím nižšia je hmotnosť novorodenca, tým vyššia je pravdepodobnosť vývoja tejto patológie. Srdcové ochorenia sa zvyčajne kombinujú s abnormálnym vývojom orgánov tráviaceho, močového a genitálneho systému. Bezprostrednými príčinami neuzavretia kanála Botallov v tomto prípade sú respiračné poruchy, fetálne zadusenie, predĺžená kyslíková terapia a parenterálna liečba tekutinami.

Video: lekárska animácia o anatómii tepien

symptomatológie

Choroba môže byť asymptomatická, rovnako ako extrémne ťažká. S malým priemerom sa hemodynamické poruchy nevyvíjajú a patológia nie je dlhodobo diagnostikovaná. Ak je priemer potrubia a objem skratu významný, príznaky patológie sa vyslovujú jasne a objavujú sa veľmi skoro.

Klinické príznaky:

1. Bledosť kože
2. Cyanóza objavujúca sa počas sania, plaču, namáhania,
3. chudnutie
4. hyperhidróza,
5. Kašeľ, chrapot,
6. Slabý psychofyzický vývoj,
7. Dýchavičnosť
8. slabosť
9. Nočný astmatický záchvat, zlý spánok,
10. Arytmia, tachykardia, nestabilný pulz,

Deti s OAP často trpia bronchopulmonálnou patológiou. Novorodenci so širokým arteriálnym kanálom a významným množstvom shuntu sa ťažko kŕmia, nezvyšujú hmotnosť a dokonca ani schudnú.

Ak patológia nebola zistená v prvom roku života, potom ako sa dieťa rozrastá a rozvíja, priebeh ochorenia sa zhoršuje a prejavuje sa živšie klinické príznaky: asténia, dýchavičnosť, tachypnoe, kašeľ, časté zápalové ochorenia priedušiek a pľúc.

komplikácie

Ťažké komplikácie a nebezpečné následky PAD:

• Bakteriálna endokarditída je infekčný zápal vnútornej výstelky srdca, ktorý vedie k dysfunkcii chlopňového aparátu. Pacienti s horúčkou, zimnicou a potením. Príznaky intoxikácie sú kombinované s bolesťou hlavy a letargiou. Hepatosplenomegália sa vyvíja, krvácanie sa objavuje v fundus a bolestivé malé uzlíky na dlaniach. Antibakteriálna liečba patológie. Pacientom sú predpísané antibiotiká zo skupiny cefalosporínov, makrolidov, fluorochinolónov, aminoglykozidov.
• Zlyhanie srdca sa vyvíja v neprítomnosti včasnej kardiálnej chirurgie a pozostáva z nedostatočného zásobovania vnútorných orgánov krvou. Srdce prestáva plne pumpovať krv, čo vedie k chronickej hypoxii a poškodeniu celého tela. Pacienti pociťujú dýchavičnosť, tachykardiu, edém dolných končatín, únavu, poruchy spánku, pretrvávajúci suchý kašeľ. Liečba patológie zahŕňa diétnu terapiu, liekovú terapiu zameranú na normalizáciu krvného tlaku, stabilizáciu činnosti srdca a zlepšenie krvného zásobovania.
• Infarkt myokardu - akútne ochorenie spôsobené výskytom ischemickej nekrózy v srdcových svalových ložiskách. Patológia sa prejavuje charakteristickou bolesťou, ktorá nie je zastavená príjmom dusičnanov, nepokojom a úzkosťou pacienta, bledosťou kože, potením. Liečba sa vykonáva v nemocnici. Pacientom sú predpísané trombolytiká, narkotické analgetiká, nitráty.
• Reverzný prietok krvi cez široký arteriálny kanál môže viesť k mozgovej ischémii a intracerebrálnemu krvácaniu.
• Pľúcny edém sa vyvíja, keď tekutina prechádza z pľúcnych kapilár do intersticiálneho priestoru.

Medzi zriedkavejšie komplikácie PDA patria: aortálna ruptúra, nekompatibilná so životom; aneuryzma a ruptúra ​​arteriálneho kanála; pľúcna hypertenzia sklerotickej povahy; zástava srdca v neprítomnosti korekčnej terapie; časté akútne respiračné infekcie a SARS.

diagnostika

Lekári rôznych zdravotníckych odborov sa zaoberajú diagnostikovaním SAR:

1. Porodníci a gynekológovia monitorujú srdcový tep a vývoj kardiovaskulárneho systému plodu,
2. Neonatológovia skúmajú novorodenca a počúvajú zvuky srdca,
3. Pediatri skúmajú staršie deti: vykonávajú auskultáciu srdca a keď sa zistí patologický hluk, pošlú dieťa kardiológovi,
4. Kardiológovia robia konečnú diagnózu a predpisujú liečbu.

Všeobecné diagnostické opatrenia zahŕňajú vizuálne vyšetrenie pacienta, palpáciu a perkusiu hrudníka, auskultizáciu, inštrumentálne metódy vyšetrenia: elektrokardiografiu, rádiografiu, ultrazvuk srdca a veľké cievy, fonokardiografiu.

Počas inšpekcie, deformácie hrudníka, pulzácie v oblasti srdca, sa zistí posunutie tlaku srdca doľava. Palpácia zisťuje systolický tras a perkusiu - rozširuje hranice srdcovej otupenosti. Auskultácia je najdôležitejšou metódou diagnostiky PDA. Jeho klasickou vlastnosťou je hrubý kontinuálny „motorový“ hluk v dôsledku jednosmerného pohybu krvi. Postupne zmizne a nad pľúcnou tepnou sa objaví prízvuk 2 tónov. V závažných prípadoch existuje viacero kliknutí a hluk.

Instrumentálne diagnostické metódy:

• Elektrokardiografia neodhalila patologické príznaky, ale len znaky hypertrofie ľavej komory.
• Rádiologické príznaky patológie sú: sieťovina v pľúcach, expanzia tieňa srdca, dilatácia jeho ľavých komôr, vydutie segmentu drieku pľúcnej tepny, infiltrácia šupiniek.
• Ultrazvuk srdca vám umožňuje vizuálne zhodnotiť prácu rôznych častí srdca a ventilového prístroja, určiť hrúbku myokardu, veľkosť potrubia. Dopplerova sonografia umožňuje čo najpresnejšie stanoviť diagnózu PDA, určiť jej šírku a regurgitáciu krvi z aorty do pľúcnej artérie. Ultrazvukové vyšetrenie srdca umožňuje odhaliť anatomické defekty srdcových chlopní, určiť umiestnenie veľkých ciev a vyhodnotiť kontraktilitu myokardu.
• Fonokardiografia je jednoduchá metóda diagnostiky srdcových vád a defektov medzi dutinami grafickým záznamom tónov a zvukov srdca. Pomocou fonokardiografie môžete objektívne dokumentovať údaje získané pri počúvaní pacienta, merať trvanie zvukov a intervaly medzi nimi.
• Aortografia je informatívna diagnostická metóda, ktorá spočíva v dodaní kontrastnej tekutiny do srdcovej dutiny a vedení série röntgenových lúčov. Simultánne farbenie aorty a pľúcnej artérie indikuje neuzavretie Botallovej trubice. Výsledné obrazy zostanú v elektronickej pamäti počítača a umožňujú vám s nimi opakovane pracovať.
• Katetrizácia a ozvučenie srdca v OAP umožňuje absolútne presnú diagnózu, ak sonda voľne prechádza z pľúcnej tepny cez kanál do zostupnej aorty.

Pre presnejšiu anatomickú a hemodynamickú diagnózu sú potrebné zvuky v srdcovej dutine a angiocardiografia.

liečba

Čím skôr sa ochorenie zistí, tým ľahšie sa ho zbavíte. Keď sa objavia prvé príznaky patológie, je potrebné poradiť sa s lekárom. Včasná diagnostika a včasná terapia zlepšia šance pacienta na úplné uzdravenie.

Ak dieťa stráca na váhe, odmieta aktívne hry, zmení sa na modro, keď sa kričí, stáva sa ospalosťou, pociťuje dýchavičnosť, kašeľ a cyanózu, často podstúpi ARVI a bronchitídu, čo najskôr sa má ukázať špecialistovi.

Konzervatívna liečba

Liečba liekmi je indikovaná u pacientov s miernymi klinickými príznakmi a bez komplikácií. Liečba PDA sa vykonáva predčasne a deti do jedného roka. Ak sa po 3 cykloch konzervatívnej liečby kanál neuzavrie a príznaky srdcového zlyhania sa zvyšujú, pokračujte v operácii.

1. Chorému dieťaťu je predpísaná špeciálna diéta obmedzujúca príjem tekutín.
2. Podpora dýchania je nevyhnutná pre všetky predčasne narodené deti s OAP.
3. Pacientom sú predpísané prostaglandínové inhibítory, ktoré aktivujú nezávislú obliteráciu kanálika. Obvykle sa používa intravenózne alebo enterálne podávanie indometacínu alebo ibuprofénu.
4. Antibiotická terapia sa vykonáva na prevenciu infekčných komplikácií - bakteriálnej endokarditídy a pneumónie.
5. Diuretiká - "Veroshpiron", "Lasix", srdcové glykozidy - "Strofantin", "Korglikon", ACE inhibítory - "Enalapril", "Captopril" sú predpisované ľuďom s klinikou srdcového zlyhania

Srdcová katetrizácia

Srdcová katetrizácia sa predpisuje deťom, ktoré nedostali očakávaný výsledok konzervatívnej liečby. Katetrizácia srdca je vysoko účinný spôsob liečby PDA s nízkym rizikom vzniku komplikácií. Procedúru vykonávajú špeciálne vyškolení pediatrickí kardiológovia. Niekoľko hodín pred katetrizáciou dieťaťa sa nesmie podávať a napojiť. Bezprostredne pred zákrokom je mu podaný očistný klystír a sedatívna injekcia. Potom, čo dieťa uvoľní a zaspí, začnú manipulovať. Katéter sa vloží do srdcových komôr cez jednu z veľkých krvných ciev. Nie je potrebné robiť rezy na koži. Lekár monitoruje priebeh katétra pri pohľade na obrazovku monitora špeciálneho röntgenového prístroja. Prostredníctvom štúdia krvných vzoriek a merania krvného tlaku v srdci dostáva informácie o poruche. Skúsenejší a kvalifikovanejší kardiológ, tým účinnejšie a úspešnejšie prejde srdcovou katetrizáciou.

Alternatívou k chirurgickému liečeniu defektu je srdcová katetrizácia a odrezávanie kanálov počas torakoskopie.

Chirurgická liečba

Chirurgia vám umožňuje úplne odstrániť OAS, znížiť utrpenie pacienta, zvýšiť jeho odolnosť voči fyzickej aktivite a významne predĺžiť život. Chirurgická liečba pozostáva z otvorených a endovaskulárnych operácií. OAP zviazaný s dvojitou ligatúrou, ukladá na ňu cievne svorky, kríž a šijú.

Klasická chirurgia je otvorená operácia, ktorá spočíva v bandážovaní kanála Botallova. Operácia sa vykonáva na „suchom“ srdci, keď je pacient pripojený k ventilátoru a v celkovej anestézii.

Endoskopická metóda chirurgie je minimálne invazívna a menej traumatická. Na stehne sa urobí malý rez, cez ktorý sa do femorálnej artérie vloží sonda. S pomocou neho sa okluder alebo špirála dodáva do OAP, ktorý pokrýva lúmen. Celý priebeh operácie monitorujú lekári na obrazovke monitora.

Video: OAD operácia, Botallova anatómia potrubia

prevencia

Preventívne opatrenia spočívajú v vylúčení hlavných rizikových faktorov - stresu, požívania alkoholu a drog, kontaktov s infekčnými pacientmi.

Po chirurgickej korekcii patológie s dieťaťom je potrebné vykonávať dávkované fyzické cvičenia a masáže doma.

Odvykanie od fajčenia a skríning genetických abnormalít pomôžu znížiť riziko vzniku CHD.

Prevencia výskytu CHD je obmedzená na starostlivé plánovanie tehotenstva a lekárske a genetické poradenstvo pre ohrozených ľudí.

Pozornosť by sa mala venovať pozorovaniu a skúmaniu žien, ktoré sú infikované vírusom rubeoly alebo majú chorobný stav.

Dieťa by malo dostať náležitú starostlivosť: zvýšená výživa, fyzická aktivita, fyziologické a emocionálne pohodlie.

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Otvorené arteriálne potrubie

Arteriálny kanál je uzavretý kvôli kontrakcii steny hladkého svalstva. V prípade detí na plný úväzok sa toto ochorenie vyskytne v priebehu 10-15 hodín po narodení; avšak nevratné obliterovanie kanála nastáva neskôr, niekedy po treťom týždni života. Keďže k poklesu pľúcnej vaskulárnej rezistencie dochádza okamžite, hneď ako sa pľúca narovnajú, v prvých 10 - 15 hodinách života sa môže krv uvoľniť zľava doprava cez otvorený arteriálny kanál, sprevádzaný hlukom.

Etiológia otvoreného arteriálneho kanála

Otvorený arteriálny kanál, ktorý sa prejavuje v rôznych symptómoch, sa pozoruje u 30 - 40% predčasne narodených detí s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1 750 g. Dôvodom skutočnosti, že arteriálny kanál v predčasnom narodení nie je uzavretý, je jeho neschopnosť reagovať na zvýšenie P0.₂ a zníženie hladín prostaglandínov v krvi. V celoročnom horizonte je otvorený arteriálny kanál oveľa bežnejší na Vysočine ako na hladine mora. Je to spôsobené nižšou hodnotou P0.₂ v atmosférickom vzduchu vo vysokej nadmorskej výške. S výnimkou vysočiny je otvorený arteriálny kanál zvyčajne zapríčinený patológiou samotného kanála v plnom rozsahu a niekedy aj u predčasne narodených detí. Vo väčšine prípadov príčina nie je známa, ale predpokladá sa, že dedičnosť zohráva dôležitú úlohu, pretože distribúcia tohto defektu je dobre opísaná polygénnou dedičnosťou. Okrem toho sa otvorený arteriálny kanál často stáva po rubeole v prvom trimestri tehotenstva a vírus bol izolovaný z tkaniva samotného arteriálneho kanála.

Klinický obraz v plnom rozsahu

Diagnóza otvoreného arteriálneho kanála je ľahšie uskutočniteľná v celoročnom veku a deti staršie ako 1 rok ako u predčasne narodených detí. U dojčiat a starších detí krv neustále prúdi z aorty do pľúcneho kmeňa cez arteriálny kanál, s konštantným, rachotovým, strojovým šumom, zvyčajne s neskorým systolickým zosilnením (pozri obr.).

Obrázok 1. Auskultačné znaky defektu predsieňového septa (DMPP), defektu komorového septa (VSD) a otvoreného arteriálneho kanála (OAD). Keď je arteriálny kanál otvorený, hluk začína ihneď po tóne I, konštantný (to znamená, že sa mení zo systoly na diastolu), dosahuje maximum tónu II a postupne zmizne v diastole.

To je najlepšie počuť v ľavej subclavian fossa. Ak je výtok krvi zanedbateľný, hluk môže byť jeho jediným prejavom. Pri veľkom výtoku krvi zľava doprava sa zvyšuje výkon ľavej komory a zvyšuje sa jej zdvihový objem, ktorý sa prejavuje rýchlym pulzom a zvýšeným apikálnym impulzom. Diastolický únik cez aortálne pľúca a bežne sa vyskytujúca periférna vazodilatácia vedie k zníženiu diastolického krvného tlaku a cválajúcemu pulzu. Zvýšenie v ľavej časti srdca v dôsledku objemového zaťaženia sa zistí počas RTG a EKG. Kvôli vysokým emisiám ľavej komory sa aorta expanduje. Posilnený pľúcny ťah pri rôntgenovej analýze odráža zvýšenú pulmonálnu krvnú drážku. Pri pľúcnej hypertenzii sa objavujú príznaky pretlaku v pravej komore - srdcový impulz zo spodnej časti ľavého okraja hrudnej kosti a hlasná pľúcna zložka tónu II.

Diferenciálna diagnostika

U predčasne narodených detí, najmä tých s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1 000 gramov, vyššie uvedené príznaky takmer vždy naznačujú otvorený arteriálny kanál. Vo väčších predčasne narodených a celodenných dojčatách sa v klinickom obraze nedá rozlíšiť otvorený arteriálny kanál od takých defektov, ako je defekt aortálnej pľúcnej dutiny, spoločný arteriálny trup, defekt komorového septa s aortálnou insuficienciou a arteriovenózna fistula. Najväčšie diagnostické ťažkosti vznikajú pri ťažkom srdcovom zlyhaní s výrazným poklesom srdcového výdaja, pretože to nemusí zahŕňať také klasické príznaky ako skákavý pulz, dunivý konštantný hluk a zvýšený apikálny impulz. Po kompenzácii zlyhania ľavej komory sa tieto príznaky znovu objavia. Diagnóza vám umožňuje podať echokardiografiu.

Liečba a prognóza

Otvorený arteriálny kanál sa uzatvára oveľa menej ako pri predčasných. Začnite liečbu a neskôr, ak je to potrebné, chirurgické. Dokonca aj pri absencii srdcového zlyhania existujú dva dôvody na uzavretie potrubia. U dojčiat vedie veľký výtok krvi k závažnej pľúcnej hypertenzii a vaskulárnej lézii pľúc, čo vyžaduje uzavretie vedenia až do 6-8 mesiacov. U starších detí s malým výtokom zvyšuje otvorený arteriálny kanál riziko infekčnej endokarditídy. Keď je priemer arteriálneho kanála menší ako 5 mm, je embolizovaný drôtenou skrutkovicou. Pri väčšom priemere sa vyžaduje chirurgická korekcia s torakotómiou; Táto operácia je pomerne bezpečná. V poslednom čase sa uzáver ductus arteriosus uskutočnil torakoskopicky.

Otvorený arteriálny kanál v predčasnom pôrode

U plodu arteriálny kanál zabezpečuje prietok krvi okolo pľúc naplnených tekutinou do zostupnej aorty a do placenty. V plnom rozsahu po narodení dochádza k redukcii a morfologickej reorganizácii arteriálneho kanála, čo má za následok jeho uzavretie. U predčasne narodených detí zostáva arteriálny kanál často otvorený. Klinické prejavy otvoreného arteriálneho kanála závisia od veľkosti výtoku zľava doprava cez neho a od toho vyplývajúcich zmien v krvnom zásobení pľúc, obličiek a gastrointestinálneho traktu.

Uzavretie ductus arteriosus

Uzavretie arteriálneho kanála nastáva v dôsledku nerovnováhy medzi redukčnými a relaxačnými faktormi. Normálne má arteriálny kanál plodu svoj vlastný tón. Po narodení, uzavretie potrubia prispieva k zvýšeniu Pa0.₂- Mechanizmus pôsobenia kyslíka na tón kanála nie je známy. V arteriálnom kanáli vzniká niekoľko vazodilatačných faktorov, ktoré pôsobia proti svojmu vlastnému tónu a vazokonstrikčnému účinku kyslíka, medzi ktoré patria prostaglandíny, najmä prostaglandín E₂, ktoré hrajú kľúčovú úlohu pri udržiavaní otvoreného kanála u plodu a novorodenca. Inhibítory cyklooxygenázy narušujú tvorbu prostaglandínov a tým prispievajú k uzavretiu kanálika. V arteriálnom kanáli sú exprimované obidve izoformy cyklickej oxygenázy (cyklooxygenáza-1 a cyklooxygenáza-2); uzavretie arteriálneho kanála je spôsobené neselektívnymi aj selektívnymi inhibítormi cyklooxygenázy. Okrem toho sa v arteriálnom kanáli vytvára oxid dusnatý (NO); kompetitívne inhibítory NO syntázy u novorodencov spôsobujú redukciu kanálov. Po narodení Ra0₂ zvyšuje hladinu prostaglandínu E₂ v krvi klesá a tlak v lúmene potrubia klesá v dôsledku poklesu pľúcnej vaskulárnej rezistencie. Toto všetko vedie k uzavretiu vedenia u novorodencov s plným termínom.

Nezrelé arteriálne potrubie sa po narodení zhoršuje; v hlboko predčasne (menej ako 28 týždňov) sa zníži vlastný tón kanála. Okrem toho majú zvýšenú citlivosť kanálika na prostaglandín E₂ a NO. To, čo určuje citlivosť arteriálneho kanála na tieto lokálne vazodilatačné faktory, nie je jasné. Je známe, že užívanie glukokortikoidov počas tehotenstva znižuje citlivosť arteriálneho kanála na prostaglandín E₂ a vďaka tomu sa zvyšuje frekvencia otvoreného arteriálneho kanála.

Pri úplnom kontrakcii kanála dochádza k hypoxii jeho média. Hypoxia inhibuje tvorbu prostaglandínu E₂ a NO a prispieva k morfologickej reštrukturalizácii potrubia, čo vedie k obliterácii jeho lúmenu; To všetko robí zatváranie potrubia nezvratným. U predčasne narodených detí arteriálny kanál často zostáva otvorený mnoho dní po narodení. Ale aj po uzavretí kanála hypoxie sa jeho steny a morfologické obliterovanie často nevyskytujú, preto sa v budúcnosti môžu znovu otvoriť.

Hemodynamika a poškodenie pľúc

Otvorený arteriálny kanál predčasne obnoví krv z aorty do pľúcnych tepien (zľava doprava). Hemodynamické poruchy závisia od veľkosti výboja a od reakcie srdca a pľúc. Srdcový výdaj u predčasne narodených detí sa môže veľmi zvýšiť, zatiaľ čo aj pri 50% -nom výboji môže ľavá komora udržať dostatočnú systémovú cirkuláciu. Keď je frakcia výboja väčšia ako 50%, systémový prietok krvi začne klesať, napriek zvýšeniu emisií ľavej komory. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia objemu nárazu, ktorý sa zvyšuje v dôsledku zníženia dodatočného zaťaženia a zvýšenia predpätia. V reakcii na prepúšťanie krvi zľava doprava cez otvorený arteriálny kanál sa ejekcia ľavej komory významne zvyšuje, čo však vedie k významnej redistribúcii systémového prietoku krvi. Vyskytuje sa aj pri miernom resete. Po prvé, prekrvenie kože, kostí a kostrových svalov, potom gastrointestinálny trakt a obličky trpia. Prívod krvi do týchto orgánov trpí v dôsledku zníženia priemerného krvného tlaku (v dôsledku nízkeho diastolického krvného tlaku), ako aj v dôsledku lokálnej vazokonstrikcie. K významnému poklesu prietoku krvi v týchto orgánoch môže dôjsť ešte pred objavením sa príznakov zlyhania ľavej komory. To je základom takýchto komplikácií otvoreného arteriálneho kanála, ako sú poruchy trávenia (až po nekrotizujúcu enterokolitídu) a pokles glomerulárnej filtrácie, čo vedie k oligúrii a zlyhaniu obličiek.

Uvoľňovanie krvi zľava doprava otvoreným arteriálnym kanálom u predčasne narodených detí sa zintenzívňuje niektorými terapeutickými intervenciami. Liečba povrchovo aktívnou látkou teda zvyšuje výtok redukciou pľúcnej vaskulárnej rezistencie, keď sú pľúca narovnané. Nadmerné podávanie tekutiny je spojené s komplikáciami. S veľkým priemerom otvoreného arteriálneho kanála je mikrovaskulatúra pľúc vystavená zvýšenému prietoku pľúc v krvi pod vysokým tlakom. Prudký nárast výtoku otvoreným arteriálnym kanálom môže viesť k pľúcnemu krvácaniu. Pretože v prípade hyalínovej membránovej choroby sa často znižuje onkotický tlak v plazme a zvyšuje sa permeabilita kapilár, akékoľvek zvýšenie tlaku v pľúcnej mikrovaskulatúre vedie k uvoľňovaniu tekutiny do intersticiálneho pľúcneho tkaniva a alveol. Výsledná redukcia plúc pľúc vyžaduje vetranie zmesami plynov s vysokým FiO₂ a pod tlakom; Možno to je dôvod, prečo otvorené arteriálne potrubie zvyšuje riziko následného vývoja chronických pľúcnych ochorení.

U predčasne narodených detí s otvoreným arteriálnym kanálom sa vytvára veľmi citlivá rovnováha medzi potením tekutiny z pľúcnych kapilár a jej reabsorpciou do lymfatických ciev pľúc. Ak sa arteriálny kanál uzavrie do 72 hodín po narodení, táto rovnováha zvyčajne nie je narušená. Ak sa však kanálik uzavrie neskôr a výtok lymfy je tiež narušený (napríklad pri intersticiálnom pľúcnom emfyzéme alebo pneumoskleróze), zvyšuje sa riziko pľúcneho edému. Zníženie kompliancie a opuch pľúc a s otvoreným arteriálnym kanálom sa zvyčajne vyvíjajú 5-10 deň po narodení. Po uzavretí sa obnoví dodržiavanie pľúc.

diagnostika

EchoCG s farebnou Dopplerovou štúdiou vám umožňuje stanoviť diagnózu a určiť veľkosť a smer prietoku krvi otvoreným arteriálnym kanálom. Pri veľkom výtoku krvi zľava doprava otvoreným arteriálnym kanálom sa reverzný diastolický prietok krvi často zaznamenáva v zostupnej aorte, zatiaľ čo normálny smer prietoku krvi v zostupnej aorte v systole a diastole je rovnaký.

Riziko komplikácií závisí nielen od veľkosti výtoku krvi, ale aj od dĺžky jej existencie a kompenzačných schopností organizmu. Takže vypúšťanie konštantnej hodnoty otvoreným arteriálnym kanálom sa nemusí prejaviť vôbec v prvých 24 hodinách po narodení, avšak ak existuje niekoľko dní, môže viesť k závažným respiračným poruchám a zlyhaniu srdca.

Klinické príznaky ochorenia sú zvyčajne oneskorené v porovnaní s echokardiografickými príznakmi, ale s väčšou pravdepodobnosťou určujú prognózu. Niektoré príznaky sú špecifické pre otvorený arteriálny kanál, ako je konštantný hluk a zvýšený apikálny impulz, ale nie vždy; iné symptómy, ako je respiračné zlyhanie, sú citlivejšie, ale nešpecifické. Tachykardia je nespoľahlivým znakom otvoreného arteriálneho kanála v predčasnom narodení. Ukázalo sa, že nasledujúce symptómy poukazujú na vysoké riziko komplikácií otvoreného arteriálneho kanála: systolický šelest, zvýšený apikálny impulz, skákanie pulzu, vysoký pulzový tlak a respiračné poruchy. Elektrokardiogram a RTG hrudníka pre diagnózu nezáleží na tom, čo je veľmi dôležité. Dokonca aj pri veľkej kvapke krvi zľava doprava, kardiomegália a zvýšenie pľúcneho vaskulárneho vzoru nemusia byť.

převládání

Funkčné uzavretie arteriálneho kanála sa podľa EchoCG vyskytuje v 50% z celkového trvania v priebehu prvých 24 hodín života, v 90% z prvých 48 hodín a v 100% 72 hodín. nastane do 4 dní po narodení. Uzatvorenie potrubia sa oneskorí, keď sa hyalínové membrány ochorenia. U predčasne s ťažkým ochorením hyalínovej membrány sa arteriálny kanál uzavrie po 4 dňoch v 11% s gestačným vekom vyšším ako 30 týždňov a 65% s gestačným vekom menej ako 30 týždňov. Riziko otvoreného arteriálneho kanála sa zvyšuje s perinatálnou asfyxiou a nadmerným príjmom tekutín počas prvých dní života. Ošetrenie povrchovo aktívnym činidlom prispieva k skoršiemu výskytu symptómov otvoreného arteriálneho kanála, pretože povrchovo aktívna látka zlepšuje ventiláciu a znižuje pľúcnu vaskulárnu rezistenciu.

liečba

Niektoré kliniky dodržiavajú konzervatívnu taktiku, ktorou je obmedziť príjem tekutín, vymenovanie diuretík a srdcových glykozidov. Hoci nadmerný príjem tekutín zvyšuje riziko otvoreného arteriálneho kanála, je nepravdepodobné, že jeho obmedzenie prispeje k jeho uzavretiu. Okrem toho, obmedzenie tekutín v kombinácii s diuretickým príjmom často vedie k poruchám elektrolytov a dehydratácii, ako aj k hladovaniu a následne k spomaleniu rastu. Srdcové glykozidy sú pri otvorenom arteriálnom kanáli k ničomu, pretože kontraktilita myokardu je už zvýšená. Pri otvorenom arteriálnom kanáli bola účinná pozitívna ventilácia venózneho výdychu. Zvýšenie koncového výdychového tlaku znižuje množstvo reliéfu zľava doprava cez arteriálny kanál a zvyšuje účinný srdcový výdaj. Veľkosť výtoku sa zvyšuje s anémiou, pretože pľúcna vaskulárna rezistencia klesá v dôsledku poklesu viskozity krvi. Zvýšený hematokrit počas transfúzie krvi znižuje prietok krvi arteriálnym kanálom a zlepšuje okysličovanie orgánov.

S klinicky významným otvoreným arteriálnym kanálom v predčasnom období môže byť jeho ligácia vykonávaná priamo na jednotke intenzívnej starostlivosti. V skúsených rukách je táto operácia sprevádzaná malým množstvom komplikácií a veľmi nízkou úmrtnosťou. Indometacín sa často vyhýba operácii. Jeho účinnosť a bezpečnosť sú dobre študované, je porovnateľná s chirurgickou liečbou pri ovplyvňovaní výskytu komplikácií, ako je bronchopulmonálna dysplázia, nekrotizujúca enterokolitída a poruchy trávenia. Indometacín vytesňuje chirurgickú liečbu otvoreného arteriálneho kanála, napriek tomu, že pretrvávajú otázky týkajúce sa jeho vedľajších účinkov (zníženie mesenterického, renálneho a cerebrálneho prietoku krvi), dávok, času podávania a podmienok liečby. Liečebné režimy sú celkom odlišné. Tabuľka uvádza jeden z účinných schém.