Spondylogénna radikulozémia bedrovej chrbtice

Medzi komplikácie osteochondrózy patrí najčastejšie diagnostikovaný stav bedrovej radikuloischémie. Hlavnými predpokladmi pre jeho vzhľad sú absencia včasnej komplexnej liečby deštrukcie medzistavcových chrupavkových diskov. V dôsledku toho sa vyvíja stenóza (zužovanie) koreňových kanálikov, čo následne vyvoláva ich stálu kompresiu a dystrofiu. Prejavuje sa stratou časti funkcie inervačného systému oddelenia, za ktoré je postihnutý postihnutý radikulárny nerv.

Spondylogénna radikulorizia sa vyvíja na pozadí týchto patológií ako:

• degenerácia kanála a vývoj osteofytov v jeho projekcii;
• laterálna intervertebrálna hernia disku;
• nestabilita stavcov;
• spondylóza a spondyloartritída.

Rizikom sú ľudia, ktorí trpia zakrivením chrbtice a vracajú sa k zvýšenej fyzickej námahe, s vrodenými anomáliami vývoja. Existuje konjugovaný účinok artrózy bedrového a kolenného kĺbu, nesprávna poloha nohy pri chôdzi. Nie je vylúčený patogénny účinok nedostatočného vývinu šľachového tkaniva väzov. Najmä v priebehu počiatočnej diagnózy sa vytvára vzťah medzi históriou natiahnutia väzivového aparátu a nedostatkom kompetentnej rehabilitácie po zranení. V dôsledku napínania sa vyvíjajú mikroskopické zlomy, ktoré sú následne naplnené spojivovým tkanivom, ktoré nemá schopnosť natiahnuť sa pri zvýšenom zaťažení. To je najdôležitejším faktorom pre rozvoj stenózy koreňového kanálika.

Ako je spondylogénna radikuloischémia (príznaky patológie)

Skôr ako sa spondylogénna radikulozémia prejaví, má človek dlhodobo bolesť charakteristickú pre osteochondrózu. Počas vývoja venóznej stagnácie sa pozoruje primárny edém radikulárneho nervu, ktorý spôsobuje intenzívny zápalový proces. Parestézia (zhoršená citlivosť) sa objavuje v postihnutej oblasti. Horenie, neznesiteľné bolesti sa môžu vyskytnúť v mieste porušenia nervového vlákna. Ak nezačnete liečbu včas, dochádza k postupnej demyelinizácii koreňov a možno k trvalému porušeniu inervácie. Ďalšia fibróza tkaniva vedie k nezvratným následkom, osoba je postihnutá a stráca pracovnú kapacitu.

Pre správnu výživu radikulárnych nervov je nevyhnutný normálny fyziologický stav všetkých okolitých tkanív. Čiastočný príjem tekutín a živín sa vykonáva z cerebrospinálnej cerebrospinálnej tekutiny, zvyšok trofickej sa vykonáva pomocou malých kapilár. Pri stenóze kanála začína trofická porucha, v dôsledku čoho sa znižuje prívod kyslíka. Začína ischémia nervového vlákna. Ide o spondylogénnu radikuloischémiu, príznaky patológie sa môžu prejaviť vo forme nasledujúcich príznakov:

• pretrvávajúci syndróm bolesti, ktorý má chronický charakter, je nedostatočne prístupný na liečbu protizápalovými liekmi;
• svalová slabosť dolných končatín;
• postupná dystrofia a svalová atrofia na postihnutej strane;
• neúnavné krívanie, ktoré s časom narastá;
• dysfunkcia panvových orgánov, brušnej dutiny;
• s radikulozémiou v hrudnej a krčnej oblasti môže byť narušená dodávka krvi do mozgu a srdca (je tu bolesť za hrudnou kosťou, bolesť hlavy, pocit nedostatku vzduchu, závraty, poruchy spánku, mentálna retardácia);
• neurogénna stagnácia žlče, nedostatočná močenie alebo inkontinencia moču, môže sa vyskytnúť atonická zápcha.

Pri polysegmentálnej lézii sa môžu vyskytnúť rôzne klinické prejavy. Preto sa vyžaduje odborná diferenciálna diagnostika, po ktorej sa predpíše vhodná liečba.

Ako sa lieči lumbálna spinálna radiculoiscemia

Je čas hovoriť o tom, ako sa lieči radikuloishemia bedrovej chrbtice, pretože je to táto lokalizácia patológie, ktorá sa najčastejšie vyskytuje v praxi neuropatológa. Je táto podmienka liečená vôbec? Závisí od aktuálnej terapie. Ak sa proces vývoja fibrinogénnych adhézií nezačal a nedochádza k dimielinizácii nervového vlákna, je možné úplné obnovenie fyziologického stavu radikulárnych nervov.

V prvom rade by ste mali venovať pozornosť základnému ochoreniu, proti ktorému sa vyvinie radikuloischémia. Z farmakologických liečiv sa najčastejšie používajú nesteroidné protizápalové liečivá, vitamínové komplexy, látky, ktoré zvyšujú prekrvenie ischemického tkaniva, chondroprotektory a svalové relaxanciá. To však nestačí na obnovu postihnutých oblastí.

Pre úplnú rehabilitáciu je potrebné použiť metódy manuálnej terapie. Už v počiatočnom štádiu, pod vplyvom trakčného napínania a osteopatického vplyvu, je možné odstrániť kompresiu fyziologickou expanziou stenotického koreňového kanálika.

Pri pravidelných návštevách masážneho terapeuta a reflexológie v kombinácii so špeciálnymi terapeutickými cvičeniami je možné dosiahnuť postupné obnovenie krvného zásobenia koreňov kompresie. Pacienti pociťujú úľavu od bolesti, stratenú citlivosť. Plne obnovená motorická aktivita.

Akútna myeloradikulorizmus

Akútna myeloradikulárna ischémia sa vyvíja spravidla kvôli patologickým zmenám diskov na úrovni LIV - LV alebo LV - SI. Avšak v závislosti od jednotlivých variantov dodávky krvi do miechy, stupňa zapojenia určitých vaskulárnych formácií v procese, prevalencia ischemického procesu pozdĺž dĺžky miechy môže zodpovedať rôznym syndrómom.

Podľa V. A. Shustina a A. I. Panyushkina (1985), ktorí zovšeobecnili súčasný stav problému etiopatogenézy, kliniky a liečby diskogénnej myeloradikuloischémie, rýchlosť vývoja ochorenia a povaha symptómov pred katastrofickým zhoršením závisí vo veľkej miere od prevalencie arteriálnych alebo venóznych javov. distsirkulyatsii.

Akútna dekompenzácia je však charakteristickejšia pre arteriálnu myeloradikuloischémiu. Praktická hodnota týchto klinických príznakov je determinovaná nielen schopnosťou určiť úroveň ischemického poškodenia, ale tiež diferencovať diskogénny myeloradikuloizmus od radu ochorení miechy, ktoré nevyžadujú chirurgický zákrok.

V prípade akútnej dekompenzácie diskogénnej myeloradikuloémie sa indikuje urgentný chirurgický zákrok. Účinnosť operácie závisí od načasovania jej realizácie.

Po chirurgických zákrokoch vykonaných počas prvých 7 dní od nástupu príznakov akútnych lézií miechy v dôsledku arteriálnej diskogénnej myeloradikulárnej sklerózy sa dosiahla úplná regresia symptómov u 65% pacientov a po operáciách vykonaných v priebehu 1 až 3 rokov takéto príznaky ustúpili. od 10,5% pacientov.

Tieto údaje ukazujú, aká významná je úloha neuropatológov v núdzovej diagnostike akútnej diskogénnej radikulomyelosy a ich včasnej diferenciácie od iných rýchlo sa vyvíjajúcich ochorení miechy.

„Núdzový stav v neuropatológii“, B.S. Vilensky

Syndróm arteriálnej radikuloischémie (paralyzujúci ischias of radikulárneho typu)

Tento variant diskogénnej ischémie, ktorý sa týka len konských koreňov, predstavuje 33,8% všetkých prípadov ischemických porúch. Je to vždy jednostranná porážka. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú na pozadí exacerbácie bolesti v dolnej časti chrbta a nohy pozdĺž postihnutého koreňa. Rozvoju parézy alebo paralýze často predchádza „hyperalgická kríza“, po ktorej syndróm bolesti zmizne alebo sa výrazne zníži. Skupina peronálnych svalov trpí najviac (v našich pozorovaniach v 85 z 101), menej často tibiálne (16 pozorovaní).

Poruchy citlivosti, ktoré sa vyskytli u 92% pacientov v tejto skupine, mali radiálnu povahu, siahajúcu do jednej alebo dvoch, menej často - troch dermatómov. U týchto pacientov nie je možné identifikovať jasné klinické príznaky sprievodných lézií miechy. U 90% pacientov s paralýzou sa vyvinula akútna choroba.

Tu sú niektoré relevantné klinické pozorovania.

Pacient M., 43 rokov, montér, trpel záchvatmi bolesti chrbta 15 rokov. V polovici októbra 1974 sa na pozadí akútnej lumbalgie spojila bolesť pozdĺž posterolaterálneho povrchu ľavej nohy. 23/74 uprostred prudkého nárastu bolesti sa objavila necitlivosť a slabosť ľavej nohy. Počas chôdze začala ľavá noha visieť a „fackovať“. Vstup na neurochirurgické oddelenie 01.10.74,

Po prijatí je všeobecný stav uspokojivý. Kraniálne nervy a horné končatiny sú normálne. Brušné reflexy živé, jednotné. Chôdza chorá s "steppage" na ľavej strane.

V polohe na chrbte sa ľavá noha zavesí. Obmedzené predĺženie ľavej nohy. Hypotenzia svalov predného lôžka ľavej nohy.

Sila svalov dolných končatín (v bodoch):

Kolenné reflexy žijú, jednotne. Pravá Achilles - živá, zľava - redukovaná. Rastlinný reflex redukovaný doľava. Znížená bolesť, teplota a hmatová citlivosť na vonkajšom okraji ľavej holennej kosti a zadnej nohy (pozri obrázok nižšie).

Schéma porúch citlivosti pri syndróme arteriálnej radikulozémie

Vyznačená zóna porúch radikulárneho typu.

Lumbálna lordóza je vyhladená, pohyblivosť bedrovej chrbtice je obmedzená. Symptóm Lasaga s uhlom 40 ° vľavo. Bolestivé perkusie spinálnych procesov stavcov L_IV a l_V.

Elektromyografia a štúdium elektrickej excitability svalov metódou "intenzita - trvanie" vykazovali znaky denervácie v myotóme L_V vľavo.

Na prieskumných spondylogramoch bedrovej chrbtice sa zistil pokles výšky medzistavcovej platničky L._jaV/ L_V.

Cerebrospinálna tekutina je bezfarebná, transparentná, proteín 0,33 g / l, cytosa 5 x 10 6 / l. Pneumiyelogram odhalil herniovanú medzistavcovú platňu L_IV/ L_V vľavo.

Diagnóza: herniated medzistavcový disk L_IV/ L_V vľavo. Syndróm artikulárnej radikuloskémie na ľavej strane.

Uskutočnila sa konzervatívna liečba, vrátane injekcií aminofylínu, nicovirínu, cvičebnej terapie, masáže, borovicových kúpeľov atď. Po liečbe sa bolesti takmer úplne stratili, pohyby v ľavej nohe sa obnovili.

Avšak mesiac po liečbe, počas ostrého obratu v tele, sa znovu objavila intenzívna bolesť v dolnej časti chrbta a ľavej nohy a ľavá noha „visela“. Pacient je hospitalizovaný v neurochirurgickom oddelení.

12.12.74 bola vykonaná operácia - parciálna hemilamektómia L_IV - L_V vľavo. Odstránená sekvestrácia disku L_IV/ L_V lokalizácia záchranárov. Po operácii úplne zmizla bolesť, obnovila sa statická a pohybová pohyblivosť, znížila sa paréza ľavej nohy.

Takže žena vo veku 43 rokov, ktorá trpí 15 rokov s rekurentnou dyskalgiou, počas ďalšej exacerbácie, sa pripojila radiculalgia, nasledovaná akútnou paralýzou ľavej nohy. Po liečbe, ktorá zahŕňala vazokonstrikčné lieky, sa paretické javy vrátili.

O mesiac neskôr došlo k novému zhoršeniu a zvýšeniu slabosti svalov ľavej nohy. Postihnuté svaly sa týkajú predovšetkým L_V myotome. Potvrdili to nielen klinické, ale aj elektrofyziologické údaje. Prísna jednostrannosť symptómov priťahuje pozornosť, čo nám umožnilo diagnostikovať primárnu léziu koreňa L₅ vľavo.

Vzhľadom na vyššie uvedené úvahy je možné si myslieť, že sekvestrácia disku nájdeného počas operácie nielen stlačila koreň L₅, ale tiež spôsobila významnú ischémiu. To vám umožní premýšľať o masívnej neurologickej strate v oblasti inervácie koreňa, závažnosti symptómov a účinnosti liečby vazodilatátorom počas prvého pobytu pacienta v nemocnici.

"Klinická a chirurgická liečba diskogénnych."
lumbosakrálna radikulomyeloischémia,
V. A. Shustin, A.I.Panyushkin

Čo je radikulomyeloizizmus?

obsah:

Radikulomiesia je pomaly progresívne neurologické ochorenie, pri ktorom sa táto patológia vyskytuje v oblasti spinálno-radikulárnych ciev. Ochorenie sa môže prejaviť v takmer akejkoľvek oblasti chrbtice, ale najčastejšie - v krku, hrudníku alebo v páse. Ischémia radikulomie sa vyskytuje veľmi pomaly a môže trvať od 10 do 20 rokov alebo viac od začiatku ochorenia až po invaliditu.

rysy

Je veľmi ťažké diagnostikovať túto patológiu, najmä na samom začiatku. V približne 35% všetkých prípadov je preto diagnóza nesprávna a pacienti dostávajú liečbu na neexistujúce ochorenie.

Čo môže spôsobiť? Odborníci spravidla identifikujú tri hlavné oblasti, ktoré môžu viesť k rozvoju tohto pomaly progresívneho ochorenia chrbtice. Napríklad v 18% všetkých prípadov je príčinou poškodenie kardiovaskulárneho systému, ako aj tromboflebitída, tak aj vaskulárny zápal, a srdcové ochorenia, pri ktorých mieche chýba potrebné množstvo kyslíka a živín.

Ďalším skôr zriedkavým dôvodom je chirurgia. Najbežnejšia a najbežnejšia je patológia chrbtice a najdôležitejšie v diagnostickej hodnote je možné zvážiť:

Veľmi dôležitá je aj prítomnosť osteochondrózy. Preto v prítomnosti týchto diagnóz je vo väčšine prípadov potvrdená radikulomyelosa.

príznaky

Klinické príznaky často začínajú príznakmi kompresie L4 chrbtice. To naznačuje, že pacient má herniu na úrovni chrbtice L3-L4. Ak sú príznaky ochorenia len na úrovni S1, potom je ovplyvnená kompresia na úrovni medzistavcovej platničky L5-S1.

Ďalším skôr charakteristickým príznakom je rozšírenie zóny bolesti, ktorá je pacientovi známa. A ak to skôr bolo len chrbát, potom ďalšie bolesti a parestézie sú zaznamenané v oboch nôh, hrádze alebo konečníka. Pacienti tiež zaznamenávajú necitlivosť a brnenie v týchto oblastiach a výrazný pocit otupenosti v nohách.

Pokiaľ ide o samotný syndróm bolesti, je veľmi výrazný v období exacerbácie.

Tempo vývoja a diagnózy

Príznaky radikulomiesis isémie sa líšia v ich rýchlosti vývoja. Tu je predovšetkým možné rozlíšiť apoplelektický variant kurzu, keď sa klinický obraz vyvíja doslova pred našimi očami - len niekoľko hodín. Druhý typ prietoku je akútny, pričom hlavné symptómy sa vyskytujú do 48 hodín od nástupu ochorenia. A nakoniec je to subakútny typ vývoja, keď sa príznaky objavia v priebehu niekoľkých dní.

Diagnostika predstavuje určité ťažkosti, preto pre presnú diagnózu môže byť potrebná konzultácia s inými špecialistami. Hlavným vyšetrením bude elektroneuromyografia. Môžete ľahko zistiť, čo spôsobilo vývoj ochorenia, aký je v súčasnosti klinický obraz a aké sú zmeny v neurónoch.

Chirurgická liečba

Bohužiaľ, dnes neexistuje žiadny liek, ktorý by dokázal vyliečiť túto chorobu raz a navždy, takže vo väčšine prípadov je nevyhnutné uchýliť sa k chirurgickému zákroku.

Operácia sa predpokladá v prítomnosti pretrvávajúcej bolesti. Súčasne by mali trpieť funkcie chrbtice a táto patológia by nemala byť prístupná konzervatívnej liečbe jeden až dva mesiace.

Tretím prípadom je recidíva ochorenia aj v prípade, keď sa operácia uskutočnila predtým. Aj v tejto skupine možno pripísať zhoršeniu neurologických porúch.

Využíva metódy ako je laminektómia, hemilamektómia, čiastočná resekcia jedného alebo oboch priľahlých okrajov oblúkov.

Pred operáciou sa vykonáva povinné röntgenové vyšetrenie, ktoré nám umožňuje pochopiť, ktorá metóda by sa v tomto prípade mala použiť.

Avšak, ako každá iná operácia, aj táto má svoje vlastné kontraindikácie, ktoré môžu byť spojené s rizikom počas anestézie, počas samotnej operácie, ako aj v pooperačnom období. Preto musí byť pred tým konzultovaný anestéziológ, neurochirurg a iní špecialisti.

Mimochodom, mohli by vás zaujímať aj nasledujúce materiály ZDARMA:

• Bezplatné knihy: "TOP 7 škodlivých cvičení pre ranné cvičenia, ktorým by ste sa mali vyhnúť" | "6 pravidiel efektívneho a bezpečného natiahnutia"
• Obnova kolenných a bedrových kĺbov v prípade artrózy - voľné video z webinárov, ktoré vykonal lekár cvičebnej terapie a športovej medicíny - Alexander Bonin
• Zdarma lekcie v liečbe bolesti chrbta od certifikovaného lekára fyzikálnej terapie. Tento lekár vyvinul unikátny regeneračný systém pre všetky časti chrbtice a už pomohol viac ako 2 000 klientom s rôznymi problémami chrbta a krku!
• Chcete sa naučiť, ako zaobchádzať s ischiatickým nervom? Potom pozorne sledujte video na tomto odkaze.
• 10 základných nutričných zložiek pre zdravú chrbticu - v tejto správe sa dozviete, čo by mala byť vaša denná strava, aby ste vy a vaša chrbtica boli vždy v zdravom tele a duchu. Veľmi užitočné informácie!
• Máte osteochondrózu? Potom odporúčame preskúmať účinné metódy liečby bedrovej, krčnej a hrudnej osteochondrózy bez liekov.

Radikulomyelo-ischémia: príčiny, symptómy a liečba

Radikulomyelo-ischémia je pomaly progresívna patológia neurologického charakteru, v ktorej sú postihnuté spinálne-radikulárne cievy. Choroba sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek časti chrbtice. Progresia patológie je pomalá a od chvíle, keď sa objavia prvé príznaky, až kým sa pacient nestane zdravotne postihnutým, môže trvať 12 až 20 rokov. V niektorých prípadoch je progresia ochorenia obzvlášť dlhá a potom 30 alebo viac rokov prechádza do stavu postihnutia. Na samom začiatku je dosť ťažké vykonávať správnu diagnózu radikulomiesis ismia, a preto nie je nezvyčajné, že pacient bol už niekoľko rokov liečený na iné ochorenia a bez výsledku, pretože diagnóza je chybná. Choroba je najčastejšie diagnostikovaná až v čase, keď už bola dosť ďaleko.

dôvody

Dôvody pre rozvoj lekárov radikulomiesischemia boli celkom dobre identifikované. Hlavnými z nich sú ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré vedú k tvorbe krvných zrazenín a zápalu ciev. Z tohto dôvodu miecha nedostáva dostatok krvi, zažíva hladovanie kyslíkom a nedostatok výživy.

Druhým dôvodom je choroba chrbtice, ktorá má tendenciu spomaľovať progresiu s poruchou zásobovania miechy krvou. Ak sa počas patológie upchnú cievy, žily a artérie, potom sa na tomto pozadí ľahko objaví radikulomyelo-ischémia.

V zriedkavých prípadoch môže patológia vzniknúť ako komplikácia po operácii chrbtice. Najčastejšie sa tento jav vyskytuje, ak sa počas manipulácie lekárov urobili vážne chyby alebo sa odstránil nádor, počas ktorého nebolo možné zachovať integritu ciev, ktoré kŕmili miechu.

symptomatológie

Na začiatku patológie sú príznaky veľmi podobné symptómom, ktoré sa objavia, keď je koreň nervu končiaci z miechy stlačený. Postupne, ako choroba postupuje, dochádza k zmene obvyklej lokalizácie bolesti. Ak sa v lumbálnej chrbtici objavila patológia, potom sa syndróm bolesti začína objavovať v nohách, hrádzi a konečníku. Nohy sa cítili "vadené". Bolesť v čase exacerbácie je obzvlášť závažná, vo väčšine prípadov neznesiteľná.

S lokalizáciou narušenia krčnej chrbtice sa bolesti šíria do horných končatín a začínajú sa cítiť brnenie. U pacientov nie sú zriedkavé mdloby a bolesti hlavy s osobitnou intenzitou.

Pri odstraňovaní zhoršenia sa stav pacienta trochu zlepšuje, ale len na krátky čas, po ktorom sa zhoršenie zhoršuje.

Choroba sa ťažko diagnostikuje a vyžaduje konzultácie viacerých špecialistov. Na objasnenie diagnózy je priradená elektroneuromyografia.

liečba

Liečba patológie je možná len chirurgicky. Operácia je predpísaná v prípade veľmi silnej a pretrvávajúcej bolesti. Operácia sa tiež zobrazí, keď sa bolesť šíri z postihnutej oblasti.

Pred chirurgickým zákrokom je nevyhnutné vykonať kompletné vyšetrenie pacienta, vrátane röntgenového žiarenia, prostredníctvom ktorého sa stanoví možnosť použitia konkrétnej metódy počas operácie. Existujú 3 spôsoby, ako to urobiť:

• laminektomie;
• hemilaminectomy;
• čiastočná resekcia okrajov priľahlých vertebrálnych oblúkov.

Tak ako každá iná operácia, aj tento zásah má svoje kontraindikácie, takže pred uskutočnením sa určia všetky možné riziká pre pacienta, ktoré sú spojené s anestéziou a krvácaním. Do úvahy sa berie aj schopnosť tela zotaviť sa z operácie. Ak existuje riziko komplikácií, odmietajú chirurgickú liečbu.

Ak sa stretnete s operátorom call-centra, môžete sa obrátiť na špecialistov a zavolať na telefónne čísla uvedené na stránke. Klinika "NDC" je vybavená najnovšími prístrojmi na diagnostiku a liečbu mnohých ochorení. Príďte na našu kliniku na Komendantsky Avenue a získajte plnú lekársku starostlivosť za rozumné ceny.

Radikulomiesis ischemické syndrómy.

V závislosti od debutu ischémie radikulomie, klinických prejavov a rýchlosti ich vývoja od okamihu prejavu komplikácie diskogénnej kompresie sa syndrómy kompresnej vaskulárnej radikulárnej-medulárnej artérie delia na arteriálnu radikulomyeloischémiu a venóznu radikulomyelopatiu.

Starostlivý zber anamnézy umožňuje v každom prípade topicky určiť variant syndrómu diskogénnej bolesti, proti ktorému nastala vaskulárna katastrofa, prítomnosť jej prekurzorov a tiež pravdepodobne určovať úroveň a lokalizáciu diskogénnej kompresie. Treba pripomenúť, že v 39,5% prípadov sa radikulomyelosa rozvíja na pozadí syndrómov monoradických komprimačných koreňov, v 46,5% prípadov na pozadí jednostranných biradikálnych kompresií av 14,0% prípadov na pozadí bilaterálnej jednoúrovňovej kompresie.

Klinické príznaky kompresie L4 koreňa, ktorému predchádzala vaskulárna katastrofa, naznačujú prítomnosť herniovaného medzistavcového disku LIII-LIV. Patológia Lver-LV medzistavcovej platničky pred vývojom spinálnej spinálnej ischémie je indikovaná klinikou L5 koreňovej kompresie. Izolované utrpenie koreňa S1 pred rozvojom ischemickej radikulomyelopatie umožňuje podozrenie na diskogénnu kompresiu pri poškodení medzistavcového disku LV-SI.

Charakteristická je prítomnosť klinických prekurzorov vaskulárno-medulárnej katastrofy. Patria sem epizódy rozšírenia „obvyklej“ zóny bolesti a parestézie na oboch nohách, hrádzi alebo do konečníka, ktoré sa vyskytujú na pozadí predtým prenesených hyperalgických kríz. Pacienti sa sťažujú na prechodné zmyslové poruchy v nohách a perineu vo forme "chilliness a necitlivosti", rovnako ako "pocity vatnost v nohách a necitlivosť v chodidlách."

Predchodcom vývoja arteriálnej radikulomyelosy sú epizódy slabosti v nohách pri chôdzi, intermitentná klaudikácia a prechodná dysfunkcia panvových orgánov (podľa typu imperatívnej urinácie), predchádzajúca úplnému vývoju klinického obrazu kompresnej radiálnej muskuloskeletálnej katastrofy.

Starostlivý zber anamnézy u pacientov s venóznou radikulomiou a ischemickými syndrómami tiež umožňuje identifikovať charakteristické klinické príznaky, ktoré predchádzajú vývoju tejto komplikácie diskogénnej kompresie. Všetci pacienti s venóznou radikulomyelickou ischémiou bez výnimky zaznamenali zvýšenú bolesť, ako aj výskyt porúch citlivosti a slabosti v nohách po termálnych fyzikálnych zákrokoch. U polovice z týchto pacientov je okrem týchto príznakov v noci posilňujúci a difúzny charakter bolesti, ako aj "pocit stuhnutosti a stuhnutosti nôh" po prebudení. Charakteristickým prekurzorom vývoja venóznej radikulomyelopatie je výskyt miernych dysurických porúch a nestability pri chôdzi po aplikácii termálnych procedúr.

Bol vyslovený syndróm bolesti u všetkých pacientov s kompresným cievnym radikulom a syndrómami v čase ich debutu. Po hyperalgickej kríze a vývoji kompletného klinického obrazu ischemického poškodenia sa dynamika syndrómu bolesti a staticko-dynamické poruchy spojené s ním menia rôznymi spôsobmi. Pre pacientov s ischémiou arteriálnej radikulomiezy je charakteristické zníženie závažnosti syndrómu bolesti až do úplnej absencie bolesti po vzniku ischemického poškodenia. Naopak u pacientov s venóznou radikulomyelnou ischémiou sa závažnosť syndrómu bolesti zvyšuje alebo nepodlieha zmenám.

Podľa rýchlosti vývoja arteriálneho radikulomyelosu, apoplektiformného variantu priebehu (s vývojom rozvinutého klinického obrazu lézie do 2 hodín od momentu manifestácie), akútneho typu kurzu (s vývojom kliniky medulárnej ischémie do 48 hodín) a subakútneho vývoja arteriálneho radikálu, charakterizovaného tvorbou neurologickej patológie. od 48 hodín do niekoľkých dní.

Klinické prejavy kompresných vaskulárnych radikulárnych-medulárnych syndrómov teda závisia od povahy ischémie (arteriálneho alebo venózneho vývoja), ako aj od dĺžky vzostupnej ischemickej radikulomedulárnej lézie.

Diagnóza diskogénneho arteriálneho myeloischemického bedrového zhrubnutia je založená na identifikácii príznakov bedrovej, sakrálnej a u niektorých pacientov dolných hrudných segmentov miechy. Charakteristickým príznakom pre pacientov v tejto skupine je zníženie závažnosti bolesti bedra s uchovaním exprimovaného symptómu Lasegue z dvoch strán. V klinickom obraze prevažujú pohybové poruchy vo forme paraparézy alebo paraplegie, menej často pohybové poruchy prevládajú v jednej nohe. Poruchy pohybu v dolných končatinách sa vyskytujú ako zmiešaná paralýza alebo paréza. V akútnom období je hypotrofia a hypotónia svalov. V tejto súvislosti sú príznaky utrpenia a centrálnych motoneurónov stanovené u 55,6% pacientov, čo sa prejavuje expanziou reflexných zón a hyperreflexnou odpoveďou. Väčšina (77,8%) pacientov zaznamenala vymiznutie reflexov stredného a dolného brucha; u jednej tretiny pacientov (33,3%) - výskyt patologických stopiek a klonusov nôh. Poruchy citlivosti na bolesť a teplotu majú povahu rôznych stupňov hypoestézie, často vodivých, menej často - segmentových, avšak sú zaznamenané u všetkých pacientov. Ochorenia kĺbov a svalových pocitov na nohách sú u tohto syndrómu menej časté - len u 11,1% pacientov. Častejšie (u 77,8% pacientov) dochádza k hrubým dysfunkciám panvových orgánov podľa typu retencie moču a výkalov. V histórii týchto pacientov boli zaznamenané prechodné imperatívne nutkania.

Obrázok 8. Poruchy citlivosti pri syndróme vzostupnej radikulomie zväčšenia bedrovej kosti.

Je potrebné mať na pamäti možnosť akútnej ischémie kaudálneho delenia miechy (v oblasti kužeľa a epiconusu) v dôsledku kompresie dodatočnej radikulomedurálnej artérie Depro-Gotteron vedúcej ku kužeľu miechy sprevádzaného piatimi bedrovými alebo prvými sakrálnymi koreňmi. Hlavný typ krvného zásobovania kužeľa miechy cez dolnú doplnkovú radikulomedulárnu artériu sa nachádza len u 9% pacientov. Jeho kompresia však môže spôsobiť niekoľko segmentov segmentu infarktu kaudálnej miechy. Symptómy mozgovej mŕtvice sa vyvíjajú pomerne rýchlo na pozadí závažnej exacerbácie radikulárnej bolesti.

Arteriálna myeloischémia kužeľa a epikonu sa overuje na základe akútnej, po hyperalgickej kríze, hrubého motorického a citlivého prolapsu dolných končatín a perineu, sprevádzaného dysfunkciou panvových orgánov, čo indikuje ischemickú léziu dolných lumbálnych a sakrálnych segmentov. Charakteristickým znakom tohto syndrómu je oslabenie alebo úplné vymiznutie bolesti chrbta a statických porúch. Poruchy pohybu vo forme nižšej hlbokej paraparézy, najvýraznejšie v nohách, sú symetrické. Neprítomnosť Achillových a plantárnych reflexov je zaznamenaná u všetkých pacientov. Zároveň sa často (u 43,8% pacientov) zaznamenáva zvýšenie reflexov kolena s expanziou reflexogénnych zón. Cremaster reflexy sú často redukované až do zániku. U väčšiny (62,5%) pacientov predchádza rozvoj motorického spadu epizódam myelogénnej intermitentnej klaudikácie. Citlivé poškodenia sú obojstranné symetrické s hornou úrovňou na dermatóme L5 s výrazne rastúcou závažnosťou od hypestézie na stehnách, nohách a nohách až po anestéziu v sakrálnych segmentoch. Funkcia panvových orgánov trpí u všetkých pacientov v tejto skupine. Súčasne sa častejšie pozoruje akútne zadržiavanie moču a stolice (v 68,8% prípadov) a nevyhnutná močenie na močenie - u 31,2% pacientov. Častými prejavmi ischémie kužeľovej arteriálnej artérie a epiconeus miechy sú trofické poruchy vo forme hyperkeratózy a pastóz. na

Obrázok 9. Senzorické poškodenie kupolovitého a epikonózneho syndrómu rádcomloechémie.

Počas ischémie epiconusu (lézie segmentov L4-S2) je paréza prítomná v proximálnych aj distálnych svalových skupinách a motorické poruchy prevládajú nad citlivými precipitáciami.

Klinické prejavy syndrómu arteriálnej ischémie kužeľa miechy (lézie troch dolných sakrálnych segmentov) sa líšia od predchádzajúceho syndrómu v neprítomnosti motorických porúch (paralýza) v dolných končatinách, ako aj v symetrickom obmedzení zóny disociovaných senzorických porúch v perineu s prítomnosťou anogenitálnych parestézií. Dysfunkcia panvových orgánov podľa typu akútnej retencie moču a prítomnosť charakteristických porúch citlivosti sa vyskytujú akútne. Pri skúmaní pacientov sa zistila bezpečnosť Achillových a plantárnych reflexov.

Diagnóza diskogénnej venóznej lumbosakrálnej myelopatie je založená na identifikácii pacientov s nižšou hlbokou ochabnutou paraparézou (pred pleggiou) a para-anestéziou všetkých typov citlivosti zo segmentu L1, prítomnosťou dysfunkcie panvových orgánov vo forme retencie moču a výkalov, ako aj porúch tkanivového trofizmu. Poruchy pohybu v nohách sú sprevádzané difúznou hypotrofiou svalov nôh a zadku, depresiou kolena, Achillových a plantárnych reflexov. Charakteristickým znakom tohto syndrómu je prítomnosť citlivej ataxie v histórii pred vznikom hrubých pohybových porúch. Po vývoji hlbokej paraparézy - porušenie kĺbového a svalového pocitu na úrovni členkov alebo kolenných kĺbov.

Postupný vývoj diskogénnej nižšej ochabnutej paraparézy (s distálnou paraplegiou), zachovanie bolesti, symetrické senzorické poruchy vo forme hypoestézie v nohách s hornou úrovňou L4 a anestéziou v anogenitálnej zóne a prítomnosť panvových porúch sú kritériami na overenie venóznej myelopatie epiconus a chrbtice chrbtice.,

Prítomnosť hrubých medulárnych symptómov spôsobených diskogénnou kompresiou na diaľku, hrozba ireverzibilných pohybových porúch, citlivosť a funkcia panvových orgánov indikujú fázu hrubej klinickej dekompenzácie ochorenia a vyžadujú urgentné chirurgické opatrenia na prevenciu postihnutia pacientov.

Princípy chirurgickej liečby

Indikácie pre chirurgický zákrok pre komplikácie diskogénnej kompresie na bedrovej úrovni sú:

- prítomnosť pretrvávajúceho syndrómu diskogénnej bolesti s porušením statiky a biomechaniky chrbtice, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe 1 až 2 mesiace po vývoji poslednej exacerbácie ochorenia;

- prítomnosť diskogénnej radikuloskémie a / alebo radikulomyeloizizmu, syndrómu kompresie koní;

- opakovaný výskyt syndrómu pretrvávajúcej bolesti alebo zhoršenie neurologických porúch po predchádzajúcom chirurgickom zákroku.

Najbežnejším zo všetkých spôsobov chirurgickej liečby syndrómu diskogénnej bolesti bedrovej osteochondrózy je zadná dekompresná chirurgia, ktorá sa líši v množstve chirurgického prístupu. Patrí medzi ne:

1) laminektómia - odstránenie herniovanej platničky resekciou držadla bedrového stavca;

2) hemilaminektómia - odstránenie polovice vertebrálneho oblúka na jednej strane;

3) interlaminárny (podľa J.Loveho) alebo transligamózny prístup - odstránenie herniovaného disku cez medzeru medzi ramenami susedných stavcov po odstránení žltého väziva (flavektómia);

4) rozšírený interlaminárny (transligamentózny) prístup s arkotómiou - čiastočná resekcia jedného alebo oboch susedných okrajov oblúkov.

Z uvedených prístupov do mikrochirurgických sa uvádza translagamental (interlaminárny) a rozšírený transligamentózny prístup s arkotómiou. Len vo výnimočných prípadoch (stenóza miechového kanála, opakovaný výskyt herniovanej platničky, veľká dvojúrovňová hernia diskov v kombinácii so stenózou, atď.) Je možné hemilaminektómiu pripísať mikrochirurgickým prístupom.

Analýza výsledkov chirurgických zákrokov, ako aj nahromadené skúsenosti z predoperačnej a intraoperačnej diagnostiky nám umožňujú predpovedať vlastnosti chirurgického prístupu, operatívneho vybavenia, ako aj mikrochirurgických manipulácií a techník v závislosti od povahy herniálneho výbežku, jeho lokalizácie a stupňa neurálnej kompresie. Na tomto základe sú formulované indikácie pre diferencovaný výber chirurgického prístupu.

Chirurgický zákrok na odstránenie diskogénnej kompresie sa vykonáva zo zadného prístupu za všeobecnej viaczložkovej anestézie s tracheálnou intubáciou, najčastejšie v polohe pacienta na "zdravej" strane s nohami vedenými do žalúdka alebo na žalúdok s použitím špeciálnych obložení. Poloha pacienta na operačnom stole zaisťuje, že vzdialenosť medzi spinálnymi procesmi a oblúkmi priľahlých stavcov je maximalizovaná, čo umožňuje v 24,4% prípadov úplne sa vyhnúť resekcii okraja stavca a obmedziť len na excíziu žltého väziva. Okrem toho táto poloha poskytuje dekompresiu lumbálneho epidurálneho venózneho plexu, ktorý významne znižuje intraoperačnú stratu krvi. Operácie sa uskutočňujú pomocou mikrochirurgických techník, ktoré sa poskytujú použitím binokulárnej lupy alebo operačného mikroskopu, ako aj použitím mikrotopov, ktoré umožňujú minimálnu traumu mäkkých tkanív a kostných štruktúr.

Povinnou podmienkou je vykonanie predoperačného rádiologického značenia. Značenie sa vykonáva v röntgenovej miestnosti v polohe, ktorá zodpovedá položeniu pacienta na operačnom stole. Po stanovení palpácie požadovanej medzipriestorovej medzery a vstreknutia injekčnej ihly do interspinózneho väziva sa röntgenové vzorky odoberajú v prednej a bočnej projekcii. Po overení správnosti zvolenej úrovne sa umiestnenie značkovacej ihly duplikuje aplikáciou na pokožku pacienta identifikáciou orientačných bodov 2% roztokom brilantnej zelene. Aplikované orientačné body sú „fixované“ aplikovaním 3% roztoku jódu na kožu.

Pre strednú a paramediánnu herniu sa pozdĺž stredovej čiary urobí 3 - 5 cm kožný rez, ktorý pokrýva dva spinálne procesy, a pri posterolaterálnej a foraminálnej prietrži sa incízia vytesní 2-3 cm laterálne k stredovej línii. Aponeuróza sa odreže 1 cm laterálne k línii kožnej incízie vo forme zástery so základom na spinálne procesy. Po subperiostálnej disekcii sa paravertebrálne svaly vytesnia mikrodisperziou, čím sa intersticiálna medzera od interspinálneho ligamentu odkryje kĺbovým procesom počas prietrže mediálnej lokalizácie. Pri laterálnych prietržiach sú nutne exponované artikulárne procesy, ktoré spolu s interartikulárnou časťou žltého väziva vytvárajú zadnú stenu medzistavcového foramenu.

Vzhľadom na mikrochirurgickú anatómiu miechového kanála a vznikajúce priestorové vzťahy herniovaných medzistavcových platničiek s neurovaskulárnym komplexom je objem chirurgickej dekompresie a manipulácie odlišný.

Pri výbere resekčného objemu kostnej väzby pri prístupe k prietržiam medzistavcových platničiek sú v súčasnosti najčastejšie používanými odporúčaniami K.Ya. Oglezneva a kol., (1994), na základe mikrochirurgickej anatómie vertebrálnych a radikulárnych kanálov, ako aj priestorových vzájomných vzťahov stien miechového kanála a neurovaskulárnych štruktúr.

Obrázok 1. Objem dekompresie osteo-ligamentóznych štruktúr pri strednej prietrži: maximálne odstránenie žltého väziva kĺbových procesov, resekcia priľahlých okrajov kaudálnych a lebečných oblúkov k ich stredovým bodom.

V hernii záchranárskeho disku je miechový koreň stlačený v oblasti radiálne-duralového uhla mediálneho povrchu duraálneho vaku, radikulárnych a pozdĺžnych epidurálnych žíl. V tejto situácii je potrebné vykonať maximálne odstránenie žltého väziva, „vysokú“ okrajovú resekciu ½ lebečného oblúka, najmä v oblasti prechodu na kĺbový proces. Trakcia miechového koreňa začína od kĺbového procesu mediálne smerom nadol, postupne sa posúva do uhlu radikulárneho duralu, pričom je opatrná pri manipulácii s "radikulárnou manžetou" a "uhlovým venóznym plexom". Spolu s koreňom chrbtice sú obe pozdĺžne žily mediálne premiestnené.

Obrázok 2. Objem dekompresie osteo-ligamentóznych štruktúr v strednej laterálnej prietrži: maximálne odstránenie žltého väziva, „vysoká“ okrajová resekcia lebečného oblúka, najmä v oblasti prechodu na kĺbový proces.

Pri zadnej laterálnej prietrže dochádza ku kompresii koreňa chrbtice a časti ganglia pri vstupe do medzistavcového foramenu. Okrem toho sa časť radiálnych a zadných pozdĺžnych žíl stlačí. V týchto prípadoch sa v intersticiálnej medzere a v oblasti vstupu do medzistavcového foramenu vykonáva úplné odstránenie žltého väziva, resekcia dolného okraja lebečného oblúka s uvoľnením radikulárneho uhla. Spinálna trakcia začína v oblasti radikulárnej manžety, postupne sa presúva k medzistavcovej foramene, posunuje sa mediálne a smerom nadol koreň chrbtice a obe pozdĺžne žily.

Hlavným štádiom pri odstránení foraminálnej hernie je expanzia medzistavcového foramenu, jeho zadnej steny. Za týmto účelom sa vykoná úplné odstránenie žltého väziva, vrátane prednej časti, resekcie dolného okraja lebečného oblúka, resekcia dolného kĺbového procesu kraniálne umiestneného stavca. Pri manipulácii s ganglionom (fixovaným vláknitými šnúrami na zadnom povrchu otvoru), zadnými radikulárnymi žilami a artériami ležiacimi na prednom povrchu spinálneho ganglia sa musí postupovať opatrne.

Obrázok 3. Objem dekompresie osteo-ligamentóznych štruktúr v zadnej-laterálnej prietrži: úplné odstránenie žltého väziva v medzerách medzier a v oblasti vstupu do medzistavcového foramenu a resekcia dolného okraja lebečného oblúka pred vizualizáciou radiálneho duralového uhla.

Obrázok 4. Objem dekompresie osteo-ligamentóznych štruktúr pri foraminálnej hernii - úplné odstránenie žltého väziva, vrátane prednej časti s resekciou dolného okraja lebečného oblúka a spodného kĺbového procesu nadložného stavca.

Kombinácia kompresie miechového koreňa a ganglionu v miechovom kanáli herniovanej medzistavcovej platničke a v medzistavcovom foramene vyžaduje primeraný prístup k intersticiálnej medzere a medzistavcovému foramenu. Operácia sa vykonáva zo stredného interlaminárneho prístupu so širokou resekciou priľahlých hrán oblúkov, úplným vyrezaním žltého väziva a dostatočným množstvom foraminotómie.

Po dokončení prístupu sa manipulácia na disku vykonáva s povinnou ochranou špachtľou neurovaskulárnych štruktúr. V prípadoch odstránenia aj veľkých sekvestrov a dekompresie neurovaskulárnych štruktúr sa odporúča revízia diskovej dutiny.

Možnosti využitia endovideo monitoringu pri operácii prietrže bedrových medzistavcových platničiek.

Možnosti a účinnosť mikrochirurgických zákrokov sa výrazne zlepšujú v prípade použitia intraoperačného monitorovania endovideo.

Dlhodobé výsledky chirurgických zákrokov pri hernácii bedrových medzistavcových platničiek naznačujú neuspokojivé výsledky v 28,3-53% prípadov.

Pokusy neurochirurgov znížiť invazívnosť diskektómie, počet intra- a pooperačných komplikácií, ako aj počet recidív ochorenia prispeli k zavedeniu video-endoskopických techník na optimalizáciu priebehu operácie. Prevažná väčšina tohto typu techniky zahŕňa použitie perkutánnej perkutánnej spinálnej endoskopie: perkutánnej endoskopickej discektómie, transforaminálnej endoskopickej mikrodiscektómie, laparoskopickej discektómie transperitoneálnymi a retroperitoneálnymi metódami.

Komplexnosť punkčnej perkutánnej spinálnej endoskopie, obmedzenie indikácií, diagnostických a manipulačných schopností, ako aj veľmi široké spektrum kontraindikácií a vysoké percento komplikácií neumožňovalo v klinickej praxi širokú aplikáciu punkcie.

Intraoperatívna video endoskopia vykonávaná v priebehu otvorenej mikrodiscektómie, ktorá výrazne zlepšuje vizualizáciu oblastí rán nedostupných na vyšetrenie mikroskopom alebo binokulárnou lupou, sa stáva čoraz dôležitejšou.

Je dobre známe, že opakovaný výskyt syndrómu bolesti a neurologických porúch prispieva k:

1) nadmerná, dlhotrvajúca trakcia duralového vaku a koreňov v podmienkach ťažkej vizualizácie a diferenciácie anatomických štruktúr v chirurgickej rane;

2) poškodenie epidurálnych žíl pomerne časté v podobnej situácii, po ktorom nasleduje krvácanie;

3) vyhľadávanie, koagulácia alebo tamponáda zamýšľanej oblasti umiestnenia zdroja krvácania, často vykonávaná slepo.

Všetky tieto faktory, tak či onak, sú spojené s nedostatočnou vizualizáciou hlboko zakorenených a vzdialených vždy prístupných priamym vyšetreniam anatomických štruktúr, ktorých topografické vzťahy sa menia v dôsledku prítomnosti kompresných patologických útvarov.

Neuspokojivé výsledky operácie sú preto často spôsobené technickými chybami spojenými s nedostatkom adekvátnej vizuálnej kontroly v najkritickejších fázach zásahu.

Od roku 1996 klinika neurochirurgie Ruskej vojenskej lekárskej akadémie odstraňovala prietrž medzistavcových platničiek s intraoperačným endoskopickým monitorovaním videa pomocou tvrdých endoskopov vyrobených firmou Karl Storz (Nemecko) s dĺžkou 18 cm, priemerom 4 mm a pozorovacími uhlami 00, 300 a 700.

Intraoperačné endoskopické video monitorovanie v priebehu diskectómie sa vykonáva podľa nasledujúcej metódy vyvinutej na klinike.

Po fenestrácii medzistavcového priestoru, resekcii okrajov oblúkov alebo hemilamektómie sa koniec trubice tuhého endoskopu uvedie do vzdialenosti 10-15 mm do oblasti zamýšľanej lokalizácie diskového prietrže. Vykonajte minimálnu (až 3-5 mm) trakciu duralového vaku, aby ste si vizualizovali epidurálny priestor podobný štrbine a identifikovali stlačený chrbticu s endoskopom. Táto etapa video endoskopie bola dosť dôležitá, pretože určuje ďalší priebeh operácie. Pomocou video endoskopie v počiatočnom štádiu intervencie je možné vizualizovať stlačený a deformovaný koreň, odlíšiť okolité tkanivá (epidurálna fibróza, kŕčové žily, voľne sekvestrované alebo privarené k okolitým štruktúram, sekvestrum a stupeň jeho migrácie do subglottického, epidurálneho alebo subdurálneho priestoru, charakter zmien v duralovom vaku)., jeho celistvosti a prítomnosti tekutín). Vďaka použitiu video endoskopie je už možné v počiatočnom štádiu operácie jasne vizualizovať vzťah medzi herniou disku a chrbtice a odmietnuť neoprávnenú expanziu prístupu.

Obrázok 5a ukazuje výsledky intraoperačnej video endoskopie po odstránení sekvestrovanej hernie medzivrstvového disku LIV-LV vľavo v počiatočnom štádiu intervencie: po minimálnej trakcii duralového vaku (3) smerom k stredovej línii je vizualizovaný sekvestrovaný medzistavcový disk voľne plávajúci v epidurálnom priestore. (1), stlačenie a zatlačenie chrbtice L5 (2).

Obrázok 5. Endovideo monitorovanie v procese odstraňovania sekvestrovanej hernie medzivrstvového disku LIV-LV na ľavej strane. 1 - disk diskrétne voľne ležiaci v epidurálnom priestore; 2 - chrbtica L5; 3 - dura mater; 4 - radikulárna artéria; 5 - radiálna žila; 6 - navíjač. Čierna šípka (d) označuje smer sekvestračnej trakcie.

Technické vlastnosti pevného endoskopu (priemer 4 mm, dĺžka 18 cm, intenzívne „studené“ osvetlenie, účinok endomikroskopie, možnosť laterálnej vizualizácie v dôsledku pozorovania 30 a 70 stupňov pozorovania) v kombinácii s dynamikou a polyprojektovaním štúdie umožňujú kvalitatívny prehľad oblasti intervencie bez zužovanie uhla operačného pôsobenia s minimálnou trakciou duralového vaku a koreňov.

Adekvátna sila a minimálna trakcia duraálneho vaku a najmä korene, rýchla a správna orientácia v topograficko-anatomických vzťahoch pri ránovej a chirurgickej korekcii (kompletná diskektómia a účinná hemostáza) by sa mali považovať za jeden z najdôležitejších faktorov pri prevencii pooperačných neurologických porúch. Chyby v hodnotení topograficko-anatomických vzťahov v rane sú totiž spojené so skutočnosťou, že nie je vždy zistená hernia medzistavcovej platničky.

Nadmerná a dlhotrvajúca trakcia koreňov v podmienkach nedostatočnej vizualizácie neuroanatomických štruktúr s tradičnou diskektómiou bez použitia intraoperačnej video endoskopie spravidla prispieva k rozvoju citlivých radikulárnych porúch v pooperačnom období.

Ak sa vrátime k opisu techniky video endoskopie, treba poznamenať, že ďalšie manipulácie sa uskutočňujú za podmienok endoskopického monitorovania videa, ktoré vo všetkých prípadoch umožňuje objektívne posúdiť povahu a veľkosť výčnelku disku, jeho vzťah s duralovým vakom, koreňom a jeho cievami. Účinok endomikroskopie poskytuje včasnú vizualizáciu a zachovanie epidurálnych žíl, ako aj radikulárnych a radikulomedulárnych ciev, často zdrojom intraoperačného krvácania a neurologického deficitu, ktorý sa vyvíja v dôsledku porušenia krvného obehu mozgovej chrbtice.

Obzvlášť dôležité je presné intraoperačné stanovenie vzťahu medzi herniou medzistavcovej platničky, duralovým vakom a koreňom s jeho cievami, ako aj ciev epidurálneho priestoru. Pacienti s diskogénnymi radikulomiami a ischemickými poruchami, ktorých liečba je vždy vážnym problémom, často podstúpia chirurgický zákrok.

Počas auditu v počiatočnom štádiu intervencie pri odstraňovaní sekvestrovanej LIV-LV intervertebrálnej hernie disku vľavo, vďaka polyprojektáži zameranej na endoskopiu, je rana diferencovaná (Obr. 5 b, c, d): sekvestrácia disku (1), zatlačená späť do zadnej časti L5 koreňa (2) ), radikulárna artéria (4), umiestnená na anterolaterálnej ploche radikulárnej vagíny, viackrvnej tmavožltej vretenovitej žily (5), sprevádzajúcej koreň pozdĺž jej zadného mediálneho povrchu a okraj duralového puzdra stlačeného navíjačom (3).

Ďalšia intraoperačná trauma epidurálnych žíl, rovnako ako radikulárne a radikulomedulárne cievy, je spojená so zhoršením ischemických porúch. Použitie endovideo monitoringu vám umožní predísť takýmto veľmi závažným komplikáciám.

Tvorba pooperačných epidurálnych hematómov je spojená s rozvojom epidurálneho fibrózneho procesu alebo tzv. Cicatricial-adherentnej epiduritídy, ktorá je príčinou pretrvávajúceho syndrómu bolesti s neurologickými poruchami a dôvodom opakovaných, často neúčinných chirurgických zákrokov.

Treba zdôrazniť, že použitie video endoskopie umožňuje rozlíšiť radikulárne artérie, ktoré sa zvyčajne nachádzajú na anterolaterálnej, laterálnej a zadnej strane radiálnej vagíny, od žíl, ktoré sprevádzajú koreň pozdĺž zadného mediálneho povrchu jeho vagíny.

Pri krvácaní z neprístupného priameho vyšetrenia epidurálnych žíl má zásadný význam vykonávať ich selektívnu koaguláciu pod video endoskopickou kontrolou, ktorá pomáha predchádzať iatrogénnemu tepelnému poškodeniu duraálneho vaku, koreňov miechy, ako aj radikulárnych a radikuloulárnych tepien.

Video endoskopia má mimoriadny význam v štádiách disekcie zadného pozdĺžneho väziva a discektómie, čo pomáha chrániť dura mater a korene pred iatrogénnym poškodením.

Okrem toho, použitie konchotomov a lyžice na odstránenie medzistavcových platničiek je spojené s takými nebezpečnými technikami, ako je uchopenie a trakcia, rovnako ako odrezanie fragmentov tkaniva chrupavky prostredníctvom rotačných a vratných pohybov, z ktorých každý bez traumy dôležitých anatomických štruktúr. Počas operácie je potrebné zaistiť, trakovať a odstrániť medzistavcové diskové sekvestre pod nepretržitou video endoskopickou kontrolou, čím sa vyhnete nebezpečným komplikáciám.

Jedným z najdôležitejších štádií intraoperačnej video endoskopie je štúdium medziobratlového priestoru, ktorého schéma je znázornená na obr.

Obrázok 6. Schéma endoskopického vyšetrenia medzistavcového priestoru v procese hernie disku. Endoskop bol vložený cez otvor v zadnej pozdĺžnej väzbe do medzistavcovej medzery, s ktorou bola hodnotená kvalita discektómie (M. Apuzzo et al., 1977).

Po ukončení diskectómie sa vykoná externé panoramatické vyšetrenie medziobratlového priestoru, aby sa endoskop správne orientoval a voľne zaviedol distálny koniec jeho trubice do defektu vytvoreného v zadnom pozdĺžnom väzive. Uistite sa, že os pozorovania je správna, za nepretržitej vizuálnej kontroly sa endoskop vkladá do medziobratlového priestoru do hĺbky 3-15 mm, čo umožňuje vyhodnotiť kvalitu kyretáže a účinnosť hemostázy a tiež vylučuje možnosť ponechania nenarušených sekvestrov. Štúdium medziobratlového priestoru je nasledovné.

Spočiatku sa vykonáva interné panoramatické vyšetrenie na prítomnosť nenarušených sekvestrov a pokračujúce krvácanie. Potom otáčaním okolo svojej vlastnej osi, vratným a laterálnym pohybom distálneho konca endoskopu sa predné časti dutiny pozorne skúmajú z vnútorného povrchu vláknitého krúžku so zvyškami diskového tkaniva. Potom sa otáčaním endoskopu v rozsahu "12 - 6 hodín" na jednej strane proti a na druhej strane v smere hodinových ručičiek postupne zobrazujú prepínacie dosky susedných stavcov, aby sa vylúčilo ich mechanické iatrogénne poškodenie a krvácanie z kostného tkaniva tiel stavcov. Posledným krokom je kontrola spodného poschodia medziobratlového priestoru po predbežnom odsatí hemoragického obsahu z neho.

Kvalita kyretáže počas video endoskopickej kontroly je určená predovšetkým absenciou voľne ležiacich a pohybujúcich sa sotva fixovaných fragmentov medzistavcovej platničky, ktoré majú tendenciu migrovať ako v medziobratlovom priestore, tak aj za jeho hranicami. Treba sa vyhnúť nadmernému radikálovému odstráneniu medzistavcovej platničky, pretože to prispieva k obnoveniu bolesti a vzniku kontralaterálnych neurologických symptómov. Vďaka použitiu video endoskopie sa takýmto komplikáciám možno vyhnúť.

Okrem toho, pri vykonávaní endovideo monitoringu medziobratlového priestoru je potrebné vždy venovať pozornosť bezpečnosti koncových platní. Nadmerná aktivita počas kyretáže spravidla vedie k ich poškodeniu, čoho dôkazom je charakteristický endoskopický symptóm "kostnej celulózy a krvácania" stien medzistavcového priestoru tvoreného koncovou doskou susedných stavcov.

Príklad video endoskopickej štúdie medziobratlového priestoru po odstránení herniovaného disku je uvedený na obrázku 7.

Obrázok 7. Endovideo monitorovanie v konečnom štádiu odstránenia ľavej sekvestrovanej medzistavcovej sekvestrovanej hernie: presná kontrola subglotického priestoru (a) a medzistavcového priestoru (b, c, d). 1 - zadný povrch hornej tretiny tela stavca LV; 2 - hrany rozrezaného zadného pozdĺžneho väziva; 3 - neodstránené sekvestre medzistavcových platničiek; 4 - medziobratlový priestor; 5 - voľne ležiaci fragment hornej prednej platne tela stavca LV, poškodený v dôsledku nevhodného pôsobenia chirurga pri odstraňovaní disku; 6 - zachovanie integrity susedných zadných dosiek stavcov LIV-LV; 7 - zóna chyby hornej uzatváracej dosky stavca LV; 8 - vnútorný povrch vláknitého krúžku s pevne pripevnenými zvyškami tkaniva medzistavcovej platničky. Čierne šípky (a) označujú smer kontroly subglotického priestoru.

Metodická video endoskopia intervertebrálneho priestoru umožňuje identifikáciu a odstránenie reziduálnych sekvestrov, ako aj včasné zistenie iatrogénneho poškodenia koncovej platne priľahlých stavcov a posúdenie účinnosti hemostázy.

V konečnom štádiu operácie je potrebné vykonať video endoskopické monitorovanie subglotického priestoru, aby sa identifikovali sekvestre zničeného medzistavcového disku, ktoré migrovali pod zadným pozdĺžnym ligamentom (Obr. 8).

Obrázok 8. Schéma endoskopického vyšetrenia subglotického priestoru počas odstraňovania sekvestrovanej hernie intervertebrálneho disku (Scherbuk Yu.A., 2000).

Opustenie subglottickej sekvestrácie nevyhnutne vedie k opätovnému výskytu bolesti a neurologických porúch. Primerané vyšetrenie subglottického priestoru je možné len vďaka laterálnemu a retrográdnemu zobrazovaniu poskytovanému endoskopmi s pozorovacími uhlami 300 a 700. Obrázok 9 znázorňuje fázu video endoskopickej štúdie subglotického priestoru, ktorý sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom. Počas panoramatickej prehliadky defektu vytvoreného v zadnom pozdĺžnom väzive (obr. 9a) sa venuje pozornosť stupňu medzery v subglottickom priestore.

Obrázok 9. Endovidomonitorovanie subglotického priestoru v procese odstraňovania sekvestrovaného herniovaného medziobratlového disku: panoramatická (a, b, c) a kontrola vplyvu (d). 1 - medziobratlový priestor po odstránení herniovanej platničky; 2 - dura mater; 3 - navíjač; 4 - zadný pozdĺžny väz; 5 - sekvestrácia voľne ležiaca v subglotickom priestore. Šípky (b, c, d) označujú subglottický priestor.

Po zaistení jeho prítomnosti, za nepretržitej vizuálnej kontroly, je endoskop privedený na tento priestor vo vzdialenosti 3-5 mm a na obrazovke monitora je znázornená medzera v štrbinovej štrbine (obr. 9b, c). V procese cieleného skúmania subglottického priestoru s použitím endoskopov s pozorovacím uhlom 0 °, 30 ° a 70 ° sa extrahujú reziduálne sekvestrátory (Obr. 9, d). Na konci operácie sa endoskopickým videom zaznamenáva odstránenie kompresie chrbtice a duralového vaku, ako aj obnovenie ich normálnych topograficko-anatomických vzťahov.

Porovnanie výsledkov liečby pacientov s diskogénnou lumbosakrálnou radikulitídou, operovaných bez použitia intraoperačnej videoskopie a s jej pomocou, potvrdzuje výhodu tejto metódy, ktorá umožňuje znížiť počet recidív takmer 3 krát z 11,2% na 2,9%. Najdôležitejšie pri prevencii recidívy prietrže na rovnakej úrovni je priebeh intraoperačnej nukleoskopie. Použitie endovonitorovania počas opakovaných operácií znižuje riziko iatrogénneho poškodenia neurovaskulárnych štruktúr a tiež umožňuje identifikovať a eliminovať príčiny opakovaného výskytu neurologických porúch bez toho, aby sa uchyľovalo k neprimeranému rozšíreniu operačného prístupu.

Takže intraoperačné endovonitorovanie, po prvé, objektivizuje topograficko-anatomický vzťah prietrže medzistavcovej platničky, duralového vaku, koreňov miechy a ich ciev pred a po discektómii; po druhé, prispieva k výberu vhodnej metódy odstraňovania herniovaného disku; Po tretie, umožňuje vizualizáciu koncovej platne priľahlých stavcov, úplnosť a kvalitu kyretáže, prítomnosť reziduálnych sekvestrov, ako aj účinnosť hemostázy v medziobratlovom priestore počas nukleoskopie. Tieto výhody určujú významné zlepšenie funkčných výsledkov chirurgickej liečby pacientov s herniovanými bedrovými medzistavcovými platničkami.

Princípy diferencovanej voľby prístupu pri chirurgickej liečbe hernie bedrových medzistavcových platničiek.

Súčasným trendom vo vývoji neurochirurgie je zavedenie minimálne invazívnych metód diagnózy a liečby do praxe, čo nevyhnutne ovplyvnilo problém radiačnej diagnózy a neurochirurgickej liečby hernií lumbosakrálnych diskov chrbtice. Avšak na ceste k vyriešeniu tohto problému existuje mnoho problémov spojených s diagnostickým algoritmom pre diskogénnu kompresiu a voľbou jednej alebo inej metódy chirurgickej liečby.

Závažnosť klinických prejavov diskogénnej nervovo-vaskulárnej kompresie (fáza klinického priebehu diskogénnej kompresie) je základným princípom výberu optimálneho množstva radiačného vyšetrenia a chirurgickej liečby tejto kategórie pacientov.

Voľba optimálneho algoritmu predoperačného vyšetrenia je založená na kombinácii princípov minimálnej invazívnosti a maximálnej informatívnosti diagnostických štúdií, čím sa zabezpečuje presnosť predoperačného plánovania.

Minimálne invazívna chirurgická intervencia nemôže byť nezlučiteľná so zásadou chirurgickej dostupnosti a radikalizmu.Brekhov (2001), sumarizujúci skúsenosti z neurochirurgickej liečby bedrovej disk herniation s použitím minimálne invazívnych a endoskopických technológií, verí, že pri znižovaní traumy chirurgického zákroku vo vzťahu ku koži, fascii a svalom sa trauma štruktúr chrbtice prudko zvyšuje a adekvátna radikalizácia eliminácie všetkých zložiek vertebrálneho radikálneho konfliktu klesá, Preto sú otvorené neurochirurgické zákroky stále najbežnejšou liečbou syndrómov diskogénnej bolesti.

Frekvencia opakovaných operácií s relapsmi neurologických syndrómov bedrovej osteochondrózy zostáva vysoká a dosahuje 25%. Neuspokojivé dlhodobé výsledky chirurgických zákrokov pre hernie bedrových medzistavcových platničiek sú pozorované v 28,3% až 53% prípadov. Vysoká miera recidívy ochorenia a významný podiel neuspokojivých výsledkov chirurgickej liečby v dlhodobom horizonte sú zapríčinené defektmi v predoperačnom plánovaní, vrátane zanedbávania stupňa neurologických porúch a výsledkov neuroimagingu morfologických kompresných substrátov a v dôsledku toho nedostatočného výberu chirurgického prístupu, ako aj súvisiacich okolnosti technických chýb dekompresie neurovaskulárnych štruktúr.

Základom predoperačného plánovania sú údaje o neurologickej diagnostike (lokálna diagnostika lézie a stanovenie fázy klinického priebehu diskogénnej kompresie) v kombinácii s výsledkami radiačného neuroimagingu, ktorého hlavným účelom je rozlíšiť najoptimálnejší mikrochirurgický prístup.

Naša štúdia ukazuje, že u pacientov operovaných na začiatku bez použitia endovideo monitoringu sa v 11,2% prípadov pozoroval relaps ochorenia, ktorý si vyžadoval opakovanú chirurgickú liečbu. Súčasne bola opakovaná hernia predtým operovanej medzistavcovej platničky (39,6%), cicatricial-adherentná epiduritída (epidurálna a periradikulárna fibróza) na úrovni predtým uskutočneného chirurgického zákroku (18,9%) a chyba (9,4%). počet pacientov (67,9%).

Analýza príčin recidívy ochorenia ukázala, že obnovenie bolesti a neurologických porúch prispieva k:

1) neadekvátne odstránenie zničenej časti disku z medziobratlového priestoru a / alebo subglotického priestoru;

2) nadmerná, dlhotrvajúca trakcia duralového vaku a koreňov v podmienkach ťažkej vizualizácie a diferenciácie anatomických štruktúr v chirurgickej rane;

3) poškodenie epidurálnych žíl pomerne časté v podobnej situácii, po ktorom nasleduje krvácanie;

4) vyhľadávanie, koagulácia alebo tamponáda zamýšľanej oblasti zdroja krvácania, často vykonávaná slepo;

5) predpokladané odmietnutie röntgenového značenia intervenčnej úrovne alebo vykonanie značenia v rozpore s kontrolnou metódou.

Hlavné príčiny recidívy diskogénnej kompresie sú teda spojené s nadmernou chirurgickou manipulačnou traumou počas operácií v dôsledku nedostatočnej vizualizácie hlboko umiestnených a nie vždy dostupných pre priame vyšetrenie anatomických štruktúr, ktorých topografické vzťahy sú zmenené v dôsledku prítomnosti kompresných patologických útvarov.

Jedným zo spôsobov, ako zlepšiť účinnosť neurochirurgickej liečby syndrómov diskogénnej bolesti, je diferencovaný prístup k výberu operatívneho prístupu, založený na starostlivom predoperačnom plánovaní, ako aj na zlepšení intraoperačnej diagnózy zameranej na optimalizáciu chirurgických zákrokov a prevenciu intra- a postoperačných komplikácií spôsobujúcich relaps syndrómu bolesti.

Voľba prístupu musí spĺňať požiadavky chirurgického radikalizmu a anatomickej dostupnosti, zabezpečujúce účinnú dekompresiu neurovaskulárnych štruktúr a ortopedických minimálne invazívnych zásahov.

Efektívna nervovo-vaskulárna dekompresia je kľúčom k maximálnej regresii neurologických porúch a ortopedická pohoda zase znamená absenciu pooperačnej nestability a prevenciu opätovného výskytu disko-radikulárne-vaskulárneho konfliktu v budúcnosti.

Voľba prístupu závisí od fázy klinického priebehu diskogénnej kompresie, od charakteru herniálneho výčnelku, ako aj od anatomických a topografických vzťahov hernie disku s koreňom, duralovým vakom a štruktúrami miechového kanála.

Porovnávacia analýza okamžitých a dlhodobých výsledkov aplikovaných metód neurochirurgickej liečby primárnych a rekurentných foriem diskogénnej kompresie ukazuje významnú výhodu mikrochirurgických prístupov pred laminektómiou a hemilaminektómiou.

Transligamentálny (interlaminárny) prístup tak umožní dosiahnuť vynikajúce a dobré výsledky operácií v 86%, resp. 11%, a uspokojivý výsledok v 3% operácií. Rozšírený interlaminárny prístup s arkotómiou priľahlých oblúkov nám umožnil získať vynikajúce a dobré výsledky v 77% a 17% prípadov, v 5% sme dosiahli uspokojivý výsledok av 1% neuspokojivý výsledok. Zatiaľ čo výsledky neurálnej vaskulárnej dekompresie vykonávanej hemilaminektómiou v 63% a 32% prípadov boli, v tomto poradí, vynikajúce a dobré, v 4% - uspokojivé av 1% - neuspokojivé. Výsledky použitia laminektómie na elimináciu diskogénnej kompresie sú ešte skromnejšie - 36% vynikajúcich výsledkov, 38% dobrých, 24% uspokojivých a 2% neuspokojivých výsledkov.

Zároveň laminektómia a hemilaminektómia majú najlepšie výsledky v prípadoch chirurgickej liečby radikulomyeloischemických syndrómov spôsobených prietržou horných lumbálnych diskov a pri operáciách v prípadoch neskorej hospitalizácie pacientov s ischemickou myelopatiou.

Porovnanie výsledkov chirurgickej liečby primárnych a rekurentných hernií bedrových medzistavcových platničiek s prihliadnutím na fázy klinického priebehu diskogénnej kompresie, objektivizáciu anatomických a topografických vzťahov kompresného substrátu s neuro-vaskulárnymi štruktúrami v závislosti od patomorfologických znakov vertebrálnych a (alebo) koreňových kanálikov, navrhnutý algoritmus pre diferencovaný chirurgický prístup,

Vo fázach klinickej kompenzácie (syndróm reflexnej bolesti) a subkompenzácie (kompresný koreňový syndróm, ktorý nedosiahol stupeň radikuloischémie), pri absencii stenózy vertebrálnych a / alebo koreňových kanálikov, počas primárnych a opakovaných intervencií, dekompresia neurovaskulárnych štruktúr by sa mala vykonať prostredníctvom interlaminárnej alebo rozšírenej interlaminárnej štruktúry. pristupuje.

Vo fáze miernej klinickej dekompenzácie (kompresný koreňový vaskulárny syndróm) v priebehu primárnych intervencií na radikulochemické komplikácie diskogénnej kompresie na rovnakej úrovni sa odporúča použiť rozšírený interlaminárny prístup. V prípade dvojúrovňovej kompresie a prítomnosti stenózy by mal byť prístup voľby v prípadoch primárnych a opakovaných zásahov (po interlaminárnom alebo predĺženom interlaminárnom prístupe počas prvej operácie) hemilaminektómia.

Vo fáze hrubej klinickej dekompenzácie (kompresný vaskulárny koreňový svalový syndróm) s primárnymi intervenciami je indikovaná hemilaminektómia alebo laminektómia. V prípade recidívy ochorenia vo forme radikulomyeloizizmu, neskorej hospitalizácie a chirurgického zákroku by mal byť prístup voľby laminektómia.

Dátum pridania: 2015-10-19 | Počet zobrazení: 1124 Porušenie autorských práv