myelómu

Myelóm patrí do skupiny paraproteinemickej hemoblastózy, pri ktorej je malígna transformácia plazmatických buniek sprevádzaná ich nadprodukciou abnormálnych imunoglobulínových proteínov. Ochorenie je relatívne zriedkavé, s priemerne 4 osoby na 100 tisíc obyvateľov. Predpokladá sa, že muži a ženy sú rovnako náchylní na nádory, ale podľa niektorých údajov sú ženy stále častejšie choré. Okrem toho existujú náznaky väčšieho rizika myelómu u černochov v Afrike av Spojených štátoch.

Priemerný vek pacientov sa pohybuje medzi 50 a 70 rokmi, to znamená, že väčšina pacientov sú starší ľudia, ktorí okrem myelómu majú inú patológiu vnútorných orgánov, čo výrazne zhoršuje prognózu a obmedzuje použitie agresívnych terapií.

Myelóm je malígny nádor, ale mylne sa nazýva termín "rakovina", pretože nepochádza z epitelu, ale z hematopoetického tkaniva. Nádor rastie v kostnej dreni a jeho základ tvoria plazmatické bunky. Normálne sú tieto bunky zodpovedné za imunitu a tvorbu imunoglobulínov potrebných na boj proti rôznym infekčným agens. Plazmatické bunky pochádzajú z B lymfocytov. Keď je zrenie buniek narušené, objaví sa klon nádoru, ktorý spôsobuje vznik myelómu.

Pod vplyvom nepriaznivých faktorov v kostnej dreni dochádza k zvýšenej reprodukcii plazmablastov a plazmatických buniek, ktoré získavajú schopnosť syntetizovať abnormálne proteíny - paraproteíny. Tieto proteíny sú považované za imunoglobulíny, ale nie sú schopné vykonávať svoje priame ochranné funkcie a ich zvýšené množstvo vedie k zahusťovaniu krvi a poškodeniu vnútorných orgánov.

Dokázala sa úloha rôznych biologicky aktívnych látok, najmä interleukínu-6, ktorý je u pacientov zvýšený. Stromálne bunky kostnej drene, ktoré vykonávajú podpornú a výživnú funkciu (fibroblasty, makrofágy), vylučujú interleukín-6 vo veľkom počte, v dôsledku čoho dochádza k aktívnej reprodukcii nádorových buniek, ich prirodzená smrť (apoptóza) je inhibovaná a nádor aktívne rastie.

Iné interleukíny sú schopné aktivovať osteoklasty - bunky, ktoré ničia kostné tkanivo, takže kostné lézie sú tak charakteristické pre myelóm. Bunky myelómu, ktoré sú pod vplyvom interleukínov, získavajú výhodu v porovnaní so zdravými, vytesňujú ich a iné výhonky krvi, čo vedie k anémii, zhoršenej imunite a krvácaniu.

V priebehu ochorenia podmienene rozlišovať chronické a akútne.

• V chronickom štádiu myelómové bunky nemajú tendenciu sa rýchlo množiť a nádor neopustí kosť, pacienti sa cítia dobre a niekedy si nie sú vedomí nástupu rastu nádoru.
• Ako postupuje myelóm, vyskytujú sa ďalšie mutácie nádorových buniek, čo má za následok vznik nových skupín plazmatických buniek schopných rýchleho a aktívneho delenia; nádor ide nad rámec kostí a začína svoje aktívne rozptýlenie po celom tele. Porážka vnútorných orgánov a inhibícia hematopoetických klíčkov vedie k závažným symptómom intoxikácie, anémii a imunodeficiencii, ktoré spôsobujú akútny stav terminálu ochorenia a môžu viesť k smrti pacienta.

Hlavnými poruchami mnohopočetného myelómu sú patológia kostí, imunodeficiencia a zmeny spojené so syntézou veľkého počtu abnormálnych imunoglobulínov. Nádor ovplyvňuje kosti panvy, rebrá, chrbticu, v ktorej dochádza k procesom deštrukcie tkaniva. Zapojenie obličiek môže viesť k ich chronickej nedostatočnosti, čo je typické pre pacientov trpiacich myelómom.

Príčiny myelómu

Presné príčiny myelómu sa naďalej študujú a významnú úlohu v tom má genetický výskum, ktorého cieľom je nájsť gény, ktorých mutácie môžu viesť k nádoru. U niektorých pacientov sa teda pozorovala aktivácia určitých onkogénov, ako aj potlačenie supresorových génov, ktoré normálne blokujú rast nádorov.

Existujú dôkazy o možnosti rastu nádoru počas dlhšieho kontaktu s ropnými produktmi, benzénom, azbestom a úloha ionizujúceho žiarenia je indikovaná zvýšením výskytu myelómu v Japonsku, ktoré podstúpili atómové bombardovanie.

Medzi rizikovými faktormi poznajú vedci:

1. Staroba - absolútna väčšina pacientov prekročila 70-ročný míľnik a iba 1% má menej ako 40 rokov;
2. Závod - černoši v Afrike trpia myelómom takmer dvakrát častejšie ako bieli, ale príčina tohto javu nebola stanovená;
3. Rodinná predispozícia.

Výber typov a štádií nádoru odráža nielen vlastnosti jeho rastu a prognózy, ale tiež určuje liečebný režim, ktorý si lekár vyberie. Myelóm môže byť osamotený, keď sa jedno miesto rastu nádoru nachádza v kosti a môže dôjsť k proliferácii extra cerebrálnej neoplázie a množstvu, pri ktorom je lézia všeobecnej povahy.

Mnohonásobný myelóm je schopný tvoriť nádorové ložiská v rôznych kostiach a vnútorných orgánoch av závislosti na povahe prevalencie je nodulárny, difúzny a pluralitný.

Morfologické a biochemické charakteristiky nádorových buniek určujú prevládajúce bunkové zloženie myelómu - plazmocytov, plazmablastov, malých buniek, polymorfných buniek. Stupeň zrelosti nádorových klonov ovplyvňuje rýchlosť rastu neoplázie a agresivitu priebehu ochorenia.

Klinické príznaky, znaky kostnej patológie a poruchy proteínového spektra v krvi predurčujú uvoľnenie klinických štádií myelómu:

1. Prvé štádium myelómu je relatívne priaznivé, s najdlhšou dĺžkou života pacientov, za predpokladu, že existuje dobrá odpoveď na liečbu. Toto štádium je charakterizované: hladinou hemoglobínu nad 100 g / l, neprítomnosťou kostných lézií a v dôsledku toho normálnou koncentráciou vápnika v krvi. Hmotnosť nádoru je malá a počet vylučovaných paraproteínov môže byť zanedbateľný.
2. Druhá etapa nemá striktne definované kritériá a je stanovená, keď sa choroba nemôže pripísať ostatným dvom.
3. Tretí stupeň odráža progresiu nádoru a postupuje s významným zvýšením hladín vápnika v dôsledku deštrukcie kostí, hemoglobín klesá na 85 g / l a menej a rastúca nádorová hmota produkuje významné množstvo nádorových paraproteínov.

Hladina takého indikátora ako kreatinín odráža stupeň metabolických porúch a dysfunkcie obličiek, čo ovplyvňuje prognózu, preto podľa jeho koncentrácie je každé štádium rozdelené do stupňov A a B, keď hladina kreatinínu je nižšia ako 177 mmol / l (A) alebo vyššia. štádiá IB, IIB, IIIB.

Prejavy myelómu

Klinické príznaky mnohopočetného myelómu sú rôzne a zapadajú do rôznych syndrómov - patológie kostí, porúch imunitného systému, patológie krvných zrazenín, zvýšenej viskozity krvi atď.

hlavných syndrómov pre mnohopočetný myelóm

Rozvoju komplexného obrazu ochorenia vždy predchádza asymptomatické obdobie, ktoré môže trvať až 15 rokov, kým pacienti sa cítia dobre, chodia do práce a robia bežné veci. Iba vysoký ESR, nevysvetliteľný výskyt proteínu v moči a tzv. M-gradient počas elektroforézy sérových proteínov, čo indikuje prítomnosť abnormálnych imunoglobulínov, môže naznačovať rast nádoru.

Ako rastie nádorové tkanivo, ochorenie postupuje a objavujú sa prvé príznaky choroby: slabosť, únava, závraty, úbytok hmotnosti a časté infekcie dýchacích ciest, bolesť kostí. Tieto príznaky sa stávajú ťažkými pri zmenách súvisiacich s vekom, takže pacient je poslaný na špecialistu, ktorý môže na základe laboratórnych testov presne diagnostikovať.

Poškodenie kostí

Syndróm kostných lézií zaujíma centrálne miesto na klinike myelómu, pretože neoplázia v nich začína svoj rast a vedie k deštrukcii. Po prvé, sú ovplyvnené rebrá, stavce, hrudná kosť, panvové kosti. Takéto zmeny sú charakteristické pre všetkých pacientov. Klasickým prejavom myelómu je prítomnosť bolesti, opuchu a zlomenín kostí.

Bolestný syndróm pociťuje až 90% pacientov. Bolesť, keď nádor rastie, sa stáva veľmi intenzívnou, odpočinok na lôžku už neprináša úľavu a pacienti majú problémy s chôdzou, pohybmi končatín a zákrutami. Ťažká akútna bolesť môže byť znakom zlomeniny, pri ktorej stačí aj mierny pohyb alebo len stlačenie. V oblasti rastu nádoru sa kosta zrúti a stáva sa veľmi krehkou, stavce sa splošťujú a podliehajú kompresným zlomeninám a pacient môže zaznamenať pokles rastu a viditeľné nádorové uzliny na lebke, rebrách a iných kostiach.

deštrukcia kostí v myelóme

Na pozadí poškodenia kostí myelomom sa vyskytuje osteoporóza (zriedenie kostného tkaniva), čo tiež prispieva k patologickým zlomeninám.

Abnormality v hematopoetickom systéme

Už na začiatku myelómu sa objavujú poruchy hematopoézy spojené s rastom nádoru v kostnej dreni. Po prvé, klinické príznaky môžu byť vymazané, ale postupom času sa anémia stáva zrejmou, ktorej príznakmi sú bledosť kože, slabosť, dýchavičnosť. Represia iných výhonkov hematopoézy vedie k nedostatku krvných doštičiek a neutrofilov, takže hemoragický syndróm a infekčné komplikácie nie sú pri myelóme nezvyčajné. Klasickým príznakom myelómu je zrýchlená ESR, ktorá je charakteristická aj pre asymptomatické obdobie ochorenia.

Syndróm proteínovej patológie

Proteínová patológia sa považuje za najdôležitejšiu charakteristiku nádoru, pretože myelóm je schopný produkovať významné množstvo abnormálneho proteínu - paraproteínov alebo proteínu Bens-Jones (ľahké reťazce imunoglobulínov). Pri významnom zvýšení koncentrácie patologického proteínu v sére dochádza k poklesu normálnych proteínových frakcií. Klinické príznaky tohto syndrómu sú:

• Pretrvávajúce vylučovanie bielkovín v moči;
• Vývoj amyloidózy s ukladaním amyloidu (proteínu, ktorý sa objavuje v tele len počas patológie) vo vnútorných orgánoch a porušením ich funkcie;
• Hyperviskózny syndróm - zvýšenie viskozity krvi v dôsledku zvýšenia obsahu bielkovín, čo sa prejavuje bolesťami hlavy, necitlivosťou v končatinách, zníženým zrakom, trofickými zmenami až po gangrénu a tendenciou ku krvácaniu.

Poškodenie obličiek

Až 80% pacientov trpí poškodením obličiek u mnohopočetného myelómu. Zapojenie týchto orgánov je spojené s ich kolonizáciou nádorovými bunkami, ukladaním abnormálnych proteínov v tubuloch, ako aj tvorbou kalcinátov počas deštrukcie kostí. Takéto zmeny vedú k zhoršenej filtrácii moču, zhutneniu orgánov a vzniku chronického zlyhania obličiek (CRF), ktoré často spôsobuje smrť pacientov („myelómová oblička“). CRF sa vyskytuje s ťažkou intoxikáciou, nevoľnosťou a zvracaním, odmietnutím jesť, zhoršením anémie a výsledkom je uremická kóma, keď je telo otrávené dusíkatými troskami.

Okrem popísaných syndrómov sa u pacientov vyskytuje vážne poškodenie nervového systému počas infiltrácie mozgu a jeho membrán s nádorovými bunkami, často sú postihnuté aj periférne nervy, potom slabosť, zhoršená citlivosť kože, bolesť a dokonca aj paralýza je možná pri kompresii koreňov chrbtice.

Zničenie kostí a ich vymytie vápnikom prispieva nielen k zlomeninám, ale aj k hyperkalcémii, keď zvýšenie vápnika v krvi vedie k zhoršeniu nevoľnosti, zvracaniu, ospalosti a zmenenému vedomiu.

Rast nádoru v kostnej dreni spôsobuje stav imunodeficiencie, takže pacienti sú náchylní na opakovanú bronchitídu, pneumóniu, prielonefritídu, vírusové infekcie.

Terminálne štádium mnohopočetného myelómu sa vyskytuje s rýchlym zvýšením symptómov intoxikácie, zhoršením anemických, hemoragických syndrómov a imunodeficiencie. Pacienti schudnúť, horúčka, trpia závažnými infekčnými komplikáciami. V tomto štádiu je možný prechod myelómu na akútnu leukémiu.

Diagnóza myelómu

Diagnostika myelómu zahŕňa sériu laboratórnych testov, ktoré vám umožňujú stanoviť presnú diagnózu v skorých štádiách ochorenia. Výdavky pacientov:

1. Všeobecné a biochemické krvné testy (hemoglobín, kreatinín, vápnik, celkový proteín a frakcie atď.);
2. Stanovenie hladiny proteínových frakcií v krvi;
3. Štúdia moču, v ktorej je zvýšený obsah proteínu, môže byť detegovaná ľahkými reťazcami imunoglobulínov (proteín Bens-Jones);
4. Trepanobiopsia kostnej drene s cieľom detegovať myelómové bunky a hodnotiť charakter lézie hemopoézy;
5. X-ray, CT, MRI kostí.

Aby bolo možné správne vyhodnotiť výsledky štúdií, je dôležité porovnať ich s klinickými príznakmi ochorenia a vykonanie akejkoľvek analýzy nebude dostatočné na diagnostiku myelómu.

histológia kostnej drene: normálna (vľavo) a myelóm (vpravo)

liečba

Liečbu myelómu vykonáva hematológ v hematologickej nemocnici a zahŕňa:

• Cytostatická liečba.
• Radiačná terapia.
• Vymenovanie alfa2-interferónu.
• Liečba a prevencia komplikácií.
• Transplantácia kostnej drene.

Myelóm sa pripisuje nevyliečiteľným nádorom hematopoetického tkaniva, ale včasná terapia umožňuje kontrolu nádoru. Predpokladá sa, že liečba je možná len s úspešnou transplantáciou kostnej drene.

Doteraz zostáva hlavnou metódou liečby myelómu chemoterapia, ktorá umožňuje predĺžiť život pacientov na 3,5 až 4 roky. Úspech chemoterapie súvisí s vývojom skupiny alkylačných chemoterapeutík (alkeran, cyklofosfamid), ktoré sa používajú v kombinácii s prednizónom od polovice minulého storočia. Predpis polychemoterapie je účinnejší, ale miera prežitia pacientov sa významne nezvyšuje. Vývoj chemorezistencie nádorov na tieto lieky vedie k malígnemu priebehu ochorenia a na boj proti tomuto javu boli syntetizované v podstate nové lieky - induktory apoptózy, inhibítory proteazómu (bortezomib) a imunomodulátory.

Neočakávaná taktika je prípustná u pacientov s IA a IIA štádiom ochorenia bez syndrómu bolesti a rizika zlomenín kostí, za predpokladu, že sa neustále monitoruje zloženie krvi, ale v prípade príznakov progresie nádoru sú cytostatiká povinné.

Indikácie pre chemoterapiu zahŕňajú:

1. Hyperkalcémia (zvýšená koncentrácia vápnika v sére);
2. anémia;
3. Príznaky poškodenia obličiek;
4. Zapojenie kostí;
5. Vývoj hyperviskozových a hemoragických syndrómov;
6. amyloidóza;
7. Infekčné komplikácie.

Kombinácia alkeranu (melphalan) a prednizolónu (M + R), ktorá inhibuje množenie nádorových buniek a znižuje produkciu paraproteínov, bola uznaná ako hlavná liečba myelómu. V prípade rezistentných nádorov, ako aj pôvodne závažného malígneho ochorenia, je možná polychemoterapia, keď sa v súlade s vyvinutými protokolmi polychemoterapie predpíše aj vinkristín, adriablastín, doxorubicín. Schéma M + P sa podáva v cykloch každé 4 týždne a keď sa objavia príznaky zlyhania obličiek, alkeran sa nahradí cyklofosfamidom.

Špecifický program cytostatickej liečby si zvolí lekár na základe charakteristík priebehu ochorenia, stavu a veku pacienta, citlivosti nádoru na určité lieky.

Účinnosť liečby dokazuje:

• Stabilná alebo rastúca hladina hemoglobínu (nie nižšia ako 90 g / l);
• Sérový albumín nad 30 g / l;
• Normálna hladina vápnika v krvi;
• Nedostatok progresie deštrukcie kostí.

Použitie takéhoto lieku ako talidomidu vykazuje dobré výsledky v myelóme, najmä v rezistentných formách. Thalidomid inhibuje angiogenézu (vývoj nádorových ciev), zvyšuje imunitnú reakciu proti nádorovým bunkám, vyvoláva smrť malígnych plazmatických buniek. Kombinácia talidomidu so štandardnými schémami cytostatickej terapie poskytuje dobrý účinok a v niektorých prípadoch umožňuje vyhnúť sa dlhodobému podávaniu chemoterapeutík, ktoré sú spojené s trombózou na mieste inštalácie venózneho katétra. Okrem talidomidu, liek zo žraločej chrupavky (neovastal), ktorý je tiež predpísaný pre myelóm, môže inhibovať angiogenézu v nádore.

Pacienti mladší ako 55-60 rokov sú považovaní za najlepší spôsob polychemoterapie, po ktorom nasleduje transplantácia vlastných periférnych kmeňových buniek. Tento prístup zvyšuje priemernú dĺžku života až na päť rokov a úplná remisia je možná u 20% pacientov.

Vymenovanie alfa2-interferónu vo vysokých dávkach sa vykonáva, keď sa pacient dostane do remisie a slúži ako súčasť udržiavacej liečby niekoľko rokov.

Video: prednáška o liečbe mnohopočetného myelómu

Radiačná terapia nemá v tejto patológii nezávislý význam, ale používa sa na porážku kostí s veľkými ložiskami deštrukcie kostného tkaniva, syndrómu silnej bolesti a solitárneho myelómu. Celková dávka žiarenia zvyčajne nepresahuje 2500-4000 Gy.

Liečba a prevencia komplikácií zahŕňajú: t

1. Antibiotická liečba širokospektrálnymi liekmi na infekčné komplikácie;
2. Korekcia funkcie obličiek v prípade ich nedostatočnosti (diéta, diuretiká, plazmaferéza a hemosorpcia, v závažných prípadoch hemodialýza na prístroji „umelej obličky“);
3. Normalizácia hladín vápnika (diuretiká, diuretiká, glukokortikoidy, kalcitrin);
4. Použitie erytropoetínu, transfúzia zložiek krvi s ťažkou anémiou a hemoragickým syndrómom;
5. Detoxikačná terapia s intravenóznym podávaním medicínskych roztokov a primeraná úľava od bolesti;
6. V patológii kostí sa používajú kalcitrin, anabolické steroidy, prípravky zo skupiny biofosfonátov (klodronát, zometa), ktoré znižujú deštruktívne procesy v kostiach a zabraňujú ich zlomeninám. Keď sa objavia zlomeniny, je ukázaná osteosyntéza, trakcia, prípadne chirurgická liečba, terapia cvičením je povinná a lokálne žiarenie môže byť použité ako preventívne opatrenie na určenom mieste zlomeniny;
7. Pri závažnom syndróme hyperviskosy a patológii obličiek, v dôsledku cirkulácie významného množstva nádorového paraproteínu, pacienti podstúpia hemosorpciu a plazmaferézu, čo pomáha odstrániť veľké molekuly proteínov z krvného obehu.

Transplantácia kostnej drene ešte nezistila široké použitie pre myelóm, pretože riziko komplikácií je stále vysoké, najmä u pacientov starších ako 40-50 rokov. Najčastejšie sa vykonávajú transplantácie kmeňových buniek odobraté pacientovi alebo samotnému darcovi. Zavedenie darcovských kmeňových buniek môže dokonca viesť k úplnému vyliečeniu myelómu, avšak tento jav sa zriedkavo vyskytuje v dôsledku vysokej toxicity chemoterapie podávanej v najvyšších možných dávkach.

Chirurgická liečba myelómu sa používa zriedkavo, najmä v lokalizovaných formách ochorenia, keď nádorová hmota stláča životne dôležité orgány, nervové korene a krvné cievy. Možné chirurgické ošetrenie v prípade spinálnych lézií, zamerané na elimináciu kompresie miechy počas vertebrálnych kompresných fraktúr.

Priemerná dĺžka života počas chemoterapie u citlivých pacientov je až 4 roky, ale rezistentné formy nádoru ju znižujú na jeden rok alebo menej. Najdlhšia dĺžka života sa pozoruje v štádiu IA - 61 mesiacov av IIIB nie je dlhšia ako 15 mesiacov. Pri dlhodobej chemoterapii sú možné nielen komplikácie spojené s toxickými účinkami liekov, ale aj rozvoj sekundárnej rezistencie nádoru na liečbu a jej transformácia na akútnu leukémiu.

Vo všeobecnosti je prognóza determinovaná formou myelómu, jeho odozvou na liečbu, ako aj vekom pacienta a prítomnosťou komorbidít, je však vždy vážna a vo väčšine prípadov zostáva neuspokojivá. Vyliečenie je zriedkavé a závažné komplikácie, ako je sepsa, krvácanie, zlyhanie obličiek, amyloidóza a toxické poškodenie vnútorných orgánov s použitím cytostatík vo väčšine prípadov vedú k fatálnemu výsledku.

Myelóm (plazmacytóm) - príčiny, symptómy, diagnostika, liečba a prognóza.

Stránka poskytuje základné informácie. Primeraná diagnóza a liečba ochorenia je možná pod dohľadom svedomitého lekára.

Myelóm (plazmacytóm) je malígny nádor kostnej drene, pozostávajúci z plazmatických buniek, ktoré sa v dôsledku mutácií stali malígnymi myelómovými bunkami. V postihnutých kostiach môže kostná dreň pozostávať výlučne z takýchto atypických buniek. Choroba sa vzťahuje na paraproteinemickú leukémiu, ktorá sa často nazýva "rakovina krvi".

V myelóme sa nezhubné bunky nedostávajú do krvi. Ale produkujú modifikované imunoglobulíny - paraproteíny, ktoré vstupujú do krvného obehu. Tieto proteíny sa ukladajú v tkanivách vo forme špeciálnej látky - amyloidu a narúšajú fungovanie orgánov (obličky, srdce, kĺby).

Prejavy myelómu: bolesť kostí, patologické zlomeniny, trombóza a krvácanie. Počiatočné štádiá plazmocytómu sú asymptomatické a sú detegované náhodne: na röntgenových lúčoch alebo s významným zvýšením proteínov v moči.

Lokalizácia. Nádor sa tvorí hlavne v plochých kostiach (lebka, rebrá, panva, lopatka) a v stavcoch. Okolo zhubných buniek sa objavujú dutiny s hladkými hranami. Je výsledkom lýzy (rozpúšťania) kostného tkaniva osteoklastmi - špeciálnych buniek, ktoré sú zodpovedné za deštrukciu starých kostných buniek.

Príčiny myelómu nie sú úplne známe. Ochorenie sa vyskytuje predovšetkým u ľudí vystavených ožarovaniu.

Štatistika. Myelóm je najčastejším ochorením medzi nádormi plazmatických buniek: 1% všetkých rakovín a 10% rakovín krvi. Každý rok sa mnohopočetný myelóm nachádza u 3 ľudí na 100 tisíc obyvateľov. Miera výskytu je vyššia u ľudí s čiernou kožou. Väčšina prípadov sú muži nad 60 rokov. Ľudia vo veku do 40 rokov sú mimoriadne zriedkaví.

Čo sú plazmatické bunky?

Plazmatické bunky alebo plazmatické bunky sú bunky, ktoré produkujú protilátky na poskytnutie imunity. V skutočnosti ide o biele krvinky produkované z B-lymfocytov. Nachádzajú sa v červenej kostnej dreni, lymfatických uzlinách, črevách a mandlích.

U zdravých ľudí tvoria plazmatické bunky 5% všetkých buniek kostnej drene. Ak ich počet prekročí 10%, potom to už hovorí o vývoji ochorenia.

Funkcie plazmatických buniek - tvorba protilátok, imunoglobulínov, poskytovanie imunity v tekutinách (krv, lymfy, sliny). Plazmatické bunky sú jednobunkové žľazy, ktoré produkujú stovky imunoglobulínov za sekundu.

Ako sa vytvárajú plazmatické bunky? Tento proces sa skladá z niekoľkých krokov:

• Prekurzory plazmatických buniek - B-lymfocyty sú tvorené z kmeňových buniek v pečeni a kostnej dreni. Vyskytuje sa v embryonálnom období pred narodením dieťaťa.
• B-lymfocyty s prietokom krvi do lymfatických uzlín a sleziny, lymfoidného tkaniva čreva, kde dochádza k ich dozrievaniu.
• Tu sa B-lymfocyt "stretáva" s antigénom (časť baktérie alebo vírusu). Iné imunitné bunky sa v tomto procese stávajú mediátormi: monocytmi, makrofágmi, histiocytmi a dendritickými bunkami. Následne bude B-lymfocyt produkovať imunoglobulíny na neutralizáciu len jedného antigénu. Napríklad vírus chrípky.
• V-lymfocyt je aktivovaný - začína vylučovať protilátky. V tomto štádiu sa zmení na imunoblast.
• Immunoblast je aktívne rozdelený - klonovaný. Vytvára mnoho identických buniek, ktoré môžu vylučovať rovnaké protilátky.
• V dôsledku poslednej diferenciácie sa klonované bunky transformujú do identických plazmatických buniek alebo plazmatických buniek. Produkujú imunoglobulíny a pomáhajú chrániť telo pred cudzími antigénmi (vírusmi a baktériami).

Čo je mnohopočetný myelóm?

V jednom zo štádií dozrievania B-lymfocytov sa vyskytne porucha a namiesto plazmocytov sa vytvorí myelómová bunka, ktorá má malígne vlastnosti. Všetky myelómové bunky pochádzajú z jedinej mutovanej bunky, ktorá bola niekoľkokrát klonovaná. Akumulácia týchto buniek sa nazýva plazmocytóm. Takéto nádory môžu byť vytvorené vo vnútri kostí alebo svalov, sú samostatné (osamelé) alebo viacnásobné.

Malígna bunka sa tvorí v kostnej dreni a rastie do kostného tkaniva. Tam sa bunky myelómu aktívne delia, ich počet sa zvyšuje. Sami zvyčajne nechodia do krvi, ale vylučujú veľké množstvo patologického imunoglobulínového paraproteínu. Je to patologický imunoglobulín, ktorý sa nezúčastňuje imunitnej obrany, ale je uložený v tkanivách a môže byť detekovaný krvnými testami.

Keď sa myelómové bunky nachádzajú v kostnom tkanive, začínajú interagovať s ich prostredím. Aktivujú osteoklasty, ktoré ničia chrupavku a kostné tkanivo a vytvárajú dutiny.

Bunky myelómu tiež vylučujú špeciálne proteínové molekuly - cytokíny. Tieto látky vykonávajú množstvo funkcií:

• Stimulovať rast myelómových buniek. Čím viac buniek myelómu v tele, tým rýchlejšie sa objavia nové ložiská ochorenia.
• Inhibovať imunitu, ktorej úlohou je zničenie nádorových buniek. Výsledkom sú časté bakteriálne infekcie.
• Aktivovať osteoklasty, ktoré ničia kosti. To vedie k bolesti kostí a patologickým zlomeninám.
• Stimuluje rast fibroblastov vylučujúcich fibrogén a elastín. To zvyšuje viskozitu krvnej plazmy a spôsobuje modriny a krvácanie.
• Spôsobujú rast pečeňových buniek - hepatocytov. To narúša tvorbu protrombínu a fibrinogénu, čo vedie k zníženiu zrážania krvi.
• Porušenie metabolizmu bielkovín (najmä myelómu Bens-Jones), ktorý vyvoláva poškodenie obličiek.

Choroba je pomalá. Od okamihu vzniku prvých myelómových buniek až po vývoj živého klinického obrazu, 20-30 rokov. Avšak po prvých príznakoch ochorenia sa môže stať, že do dvoch rokov môže byť smrteľné, ak nie je predpísaná správna liečba.

Príčiny myelómu

Príčiny mnohopočetného myelómu nie sú úplne známe. Medzi lekármi neexistuje jednoznačný názor, ktorý by vyvolal mutáciu B-lymfocytov v bunke myelómu.

Kto je vystavený zvýšenému riziku vzniku mnohopočetného myelómu?

• Men. Myelóm sa vyvíja, keď sa hladina mužských pohlavných hormónov s vekom znižuje. Ženy ochorejú oveľa menej často.
• Vek 50-70 rokov. Ľudia do 40 rokov tvoria iba 1% pacientov. To je vysvetlené tým, že s vekom oslabuje imunita a ničí rakovinové bunky.
• Genetická predispozícia. U 15% pacientov trpia touto formou leukémie aj príbuzní. Táto vlastnosť je spôsobená génovou mutáciou, ktorá je zodpovedná za dozrievanie B-lymfocytov.
• Obezita porušuje metabolizmus, znižuje imunitu, ktorá vytvára podmienky pre vznik malígnych buniek.
• Radiačná expozícia (likvidátori havárie v Černobyle, osoby podrobujúce sa rádioterapii) a dlhodobé vystavenie toxínom (azbest, arzén, nikotín). Tieto faktory zvyšujú pravdepodobnosť mutácie počas tvorby plazmatických buniek. V dôsledku toho sa mení na myelómovú bunku, ktorá spôsobuje vznik nádoru.

Symptómy mnohopočetného myelómu

Keď plazmocytóm primárne ovplyvňuje kosti, obličky a imunitný systém. Symptómy mnohopočetného myelómu závisia od štádia vývoja nádoru. U 10% pacientov bunky neprodukujú paraproteíny a choroba je asymptomatická.

Hoci nie je veľa malígnych buniek, choroba sa neprejavuje. Postupne sa však ich počet zvyšuje a nahrádzajú normálne bunky kostnej drene. Zároveň veľký počet paraproteínov vstupuje do krvného obehu, čo nepriaznivo ovplyvňuje telo.

príznaky:

• Bolesti kostí Pod vplyvom myelómových buniek sa vytvárajú kostné dutiny. Kostné tkanivo je bohaté na receptory bolesti a pri podráždení sa vyvíja boľavá bolesť. Keď je periosteum poškodené, stáva sa silným a ostrým.
  
• Bolesť v srdci, kĺboch, svalových šľachách je spojená s ukladaním patologických proteínov v nich. Tieto látky narušujú fungovanie orgánov a dráždia citlivé receptory.
• Patologické zlomeniny. Pod vplyvom malígnych buniek v kostiach sa vytvárajú dutiny. Vyvíja sa osteoporóza, kosť sa stáva krehkou a zlomí sa aj pri miernom zaťažení. Najčastejšie sa vyskytujú zlomeniny stehennej kosti, rebier a stavcov.
• Znížená imunita. Funkcia kostnej drene je zhoršená: produkuje nedostatočné biele krvinky, čo vedie k inhibícii obranyschopnosti organizmu. Počet normálnych imunoglobulínov v krvi klesá. Často sa vyskytujú bakteriálne infekcie: otitis, tonzilitída, bronchitída. Choroby sú dlhé a ťažko liečiteľné.
• Hyperkalcémie. Z zničeného kostného tkaniva vstupuje do krvi veľké množstvo vápnika. To je sprevádzané zápchou, bolesťou brucha, nevoľnosťou, uvoľňovaním veľkého množstva moču, poruchami emócií, slabosťou, letargiou.
• Porucha funkcie obličiek - nefropatia myelómu v dôsledku toho, že vápnik sa ukladá do obličkových kanálov vo forme kameňov. Obličky tiež trpia porušením metabolizmu proteínov. Paraproteíny (proteíny produkované rakovinovými bunkami) vstupujú cez renálny filter a ukladajú sa v tubuloch nefrónov. Súčasne sa obličky zmenšujú (nefroskleróza). Okrem toho je narušený odtok moču z obličiek. Tekutina stagnuje v obličkových šálkach a panve, zatiaľ čo orgánový parenchymus atrofuje. Pri nefropatii myelómu nie je edém, krvný tlak nie je zvýšený.
• Anémia, prevažne normochromná - farebný index (pomer hemoglobínu k počtu červených krviniek) zostáva normálny 0,8 -1,05. Keď poškodenie kostnej drene znižuje tvorbu červených krviniek. Zároveň sa úmerne znižuje koncentrácia hemoglobínu v krvi. Pretože hemoglobín je zodpovedný za transport kyslíka, bunky pociťujú hladinu kyslíka pri anémii. To sa prejavuje únavou, zníženou koncentráciou. Pri zaťažení dochádza k dýchavičnosti, búšenie srdca, bolesti hlavy, bledosť kože.
• Poruchy zrážanlivosti krvi. Zvyšuje sa viskozita plazmy. To vedie k spontánnemu lepeniu erytrocytov vo forme mincových stĺpcov, čo môže spôsobiť tvorbu krvných zrazenín. Nižší počet trombocytov (trombocytopénia) vedie k spontánnemu krvácaniu: nosovej a gingiválnej. Ak sú poškodené malé kapiláry, krv sa dostane pod kožu - tvoria sa modriny a podliatiny.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

1. História. Lekár analyzuje, ako dlhá bolesť v kostiach, necitlivosť, únava, slabosť, krvácanie, krvácanie. Zohľadňuje prítomnosť chronických ochorení a zlých návykov. Na základe výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií sa stanoví diagnóza, určí sa forma a štádium myelómu, predpíše sa liečba.
2. Inšpekcia. Identifikuje vonkajšie príznaky mnohopočetného myelómu:
   • nádorov v rôznych častiach tela, hlavne na kostiach a svaloch.
   • krvácania vyplývajúce z poruchy krvácania.
   • bledá koža - znak anémie.
   • rýchly pulz - pokus srdca kompenzovať nedostatok hemoglobínu urýchlenou prácou.
3. Všeobecný krvný test. Laboratórny výskum, ktorý umožňuje zhodnotiť celkový stav hematopoetického systému, krvné funkcie a prítomnosť rôznych ochorení. Odber vzoriek krvi sa vykonáva ráno nalačno. Na výskum si vezmite 1 ml krvi z prsta alebo zo žily. Laboratórny lekár skúma kvapku krvi pod mikroskopom, existujú automatické analyzátory.

O myelóme sa uvádzajú tieto ukazovatele: t

• Zvýšenie ESR - nad 60-70 mm / hod
• počet červených krviniek je znížený - muži menej ako 4 10 ^ 12 buniek / l, ženy menšie ako 3,7 10 ^ 12 buniek / l.
• znížený počet retikulocytov - menej ako 0,88% (zo 100% červených krviniek)
• znížený počet krvných doštičiek - menej ako 180 10 ^ 9 buniek / l.
• počet leukocytov je znížený - menej ako 4 10 ^ 9 buniek / l.
• hladina neutrofilov klesla - menej ako 1500 v 1 μl (menej ako 55% všetkých leukocytov)
• zvýšená hladina monocytov - nad 0,7 10 ^ 9 (viac ako 8% všetkých leukocytov)
• hemoglobín znížený - menej ako 100 g / l
• V krvi možno detegovať 1-2 plazmatické bunky.

V dôsledku inhibície krvotvornej funkcie kostnej drene klesá počet krvných buniek (erytrocyty, krvné doštičky, leukocyty). Celkové množstvo proteínu sa zvyšuje v dôsledku paraproteínov. Vysoká úroveň ESR indikuje prítomnosť malígnej patológie.

Biochemická analýza krvi vám umožní vyhodnotiť prácu jednotlivých orgánov a systémov prítomnosťou látky v krvi.

Krv sa odoberá ráno nalačno, pred medikáciou a inými štúdiami (X-ray, MRI). Krv sa odoberá zo žily. V laboratóriu sa do krvných skúmaviek pridávajú chemické činidlá, ktoré reagujú s určenými látkami. Choroba myelómu je potvrdená:

• zvýšenie celkového proteínu - viac ako 90-100 g / l
  
• albumín znížený na menej ako 38 g / l
  
• hladina vápnika sa zvyšuje - nad 2,75 mmol / liter.
  
• kyselina močová sa zvýšila - muži nad 416,5 µmol / l, ženy nad 339,2 µmol / l
  
• zvýšenie kreatinínu - muži nad 115 mmol / l, ženy nad 97 mmol / l
  
• zvýšená hladina močoviny - viac ako 6,4 mmol / l

Identifikované abnormality indikujú zvýšenie krvného proteínu v dôsledku patologických paraproteínov vylučovaných myelómovými bunkami. Vysoké hladiny kyseliny močovej a kreatinínu indikujú poškodenie obličiek.

Myelogram (trepanobiopsia) - štúdium štrukturálnych vlastností buniek kostnej drene. Pomocou špeciálneho zariadenia - trefínu alebo ihly I. A. Kassirského sa vykoná vpich (vpich) hrudnej kosti alebo iliia. Vzorka buniek kostnej drene sa odstráni. Z výsledného parenchýmu sa pripraví náter a kvalitatívne a kvantitatívne zloženie buniek, ich typy, pomer, stupeň zrenia sa študujú pod mikroskopom.

Výsledky u mnohopočetného myelómu:

• veľký počet plazmatických buniek - viac ako 12%. To indikuje ich abnormálne delenie a pravdepodobnosť onkologických zmien.
• detegujú sa bunky s veľkým množstvom cytoplazmy, ktoré sú intenzívne zafarbené. V cytoplazme môžu obsahovať vakuoly. V jadrovom chromatíne je charakteristický charakteristický vzor pripomínajúci koleso. Tieto bunky nie sú typické pre kostnú dreň zdravého človeka.
• potláčanie normálnej tvorby krvi
• veľký počet nezrelých atypických buniek

Zmeny naznačujú, že je narušená normálna činnosť kostnej drene. Jeho funkčné bunky sú nahradené malígnymi plazmatickými bunkami.

Laboratórne markery mnohopočetného myelómu

Na výskum vezmite krv zo žily ráno. V niektorých prípadoch sa môže použiť moč. V sére sú detegované paraproteíny vylučované myelómovými bunkami. Tieto modifikované imunoglobulíny nie sú detegované v krvi zdravých ľudí.

Paraproteíny sú detegované imunoelektroforézou. Do agarového gélu sa pridá krv. Anóda a katóda sú spojené s protiľahlými oblasťami posúvača, po čom nasleduje elektroforéza. Pod vplyvom elektrického poľa sa antigény (plazmatické proteíny a paraproteíny) pohybujú a nachádzajú sa na skle vo forme charakteristických oblúkov - úzky pás monoklonálneho proteínu. Pre lepšiu vizualizáciu a citlivosť sa do gélu pridá farbivo a sérum s antigénmi.

V závislosti od variantu myelóm odhalí:

• triedy IgG paraproteínu
• triedy paraproteínu IgA
• triedy paraproteínu IgD
• triedy paraproteínu IgE
• beta 2 mikroglobulín

Táto analýza sa považuje za najcitlivejšiu a najpresnejšiu štúdiu na stanovenie mnohopočetného myelómu.

Analýza moču - laboratórne vyšetrenie moču, počas ktorého sa zisťujú fyzikálno-chemické vlastnosti moču a pod jeho mikroskopom skúma jeho sediment. Pre výskum je potrebné zbierať strednú časť rannej moču. To sa vykonáva po umytí genitálií. Počas 1-2 hodín musí byť moč dodaný do laboratória, inak sa baktérie v ňom množia a výsledky analýzy budú skreslené.

Keď sa zistí myelóm v moči:

• zvýšenie relatívnej hustoty - v moči je veľký počet molekúl (hlavne proteín)
• prítomnosť červených krviniek
• zvýšený obsah proteínov (proteinúria)
• prítomné fľaše na moč
• Proteín Bens-Jones (fragmenty paraproteínov) - viac ako 12 g / deň (pri zahriatí zrazenina)

Zmeny v moči indikujú poškodenie obličiek paraproteínmi a zhoršený metabolizmus proteínov v tele.
Röntgenové vyšetrenie kostí metódou röntgenového vyšetrenia kostí. Cieľom je identifikovať oblasti poškodenia kostí a potvrdiť diagnózu "myelómu". Aby ste získali úplný obraz o rozsahu lézie, urobte snímky z prednej a bočnej projekcie.

Zmeny röntgenového žiarenia u mnohopočetného myelómu:

• príznaky fokálnej alebo difúznej osteoporózy (znížená hustota kostí)
• "Leaky skull" - okrúhle ohniská deštrukcie v lebke
• humerus - otvory vo forme voštiny alebo "mydlové bubliny"
• rebrá a lopatky majú otvory „moth-eaten“ alebo „punched“
• stavce sú stlačené a skrátené. Majú formu "rybích stavcov"

Ak je zakázané používať X-ray kontrastné látky. Pretože jód, ktorý je ich súčasťou, tvorí nerozpustný komplex s proteínmi vylučovanými myelómovými bunkami. Táto látka výrazne poškodzuje obličky.

Špirálová počítačová tomografia (CT) je štúdia založená na sérii rôntgenových lúčov z rôznych uhlov pohľadu. Na ich základe je počítač vrstvený "plátky" ľudského tela.

• ložiská deštrukcie kostí
• nádorov mäkkých tkanív
• deformity kostí a stavcov
• porušenie miechy v dôsledku zlomeniny stavca

Tomografia pomáha identifikovať všetky lézie kostí a odhadnúť prevalenciu mnohopočetného myelómu.

Liečba mnohopočetného myelómu

Liečba chemoterapie myelómu

Chemoterapia je hlavnou liečbou pre jednotlivé a viacpočetné plazmatické bunky.
Monochemoterapia - liečba jedným chemoterapeutikom.