Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia je ochorenie postihujúce rôzne orgány, ktoré je založené na zmene spojivového tkaniva s prevahou fibrózy a poškodením krvných ciev pri type obliterujúcej endarteritídy.

Výskyt systémovej sklerodermie je približne 12 prípadov na 1 milión obyvateľov. Ženy trpia sedemkrát častejšie ako muži. Táto choroba je najčastejšia vo vekovej skupine 30-50 rokov.

Príčiny systémovej sklerodermie

Často chorobe predchádza faktor, ako je infekcia, hypotermia, stres, extrakcia zubov, tonzilektómia, hormonálne zmeny v tele ženy (tehotenstvo, potrat, menopauza), kontakt s toxickými chemikáliami, očkovanie.

Presná príčina ochorenia nebola stanovená. V súčasnosti je jednou z hlavných teória genetickej predispozície. Stanovené rodinné prípady ochorenia. Okrem toho príbuzní chorej osoby vykazujú vyšší výskyt iných reumatických ochorení (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus) v porovnaní so všeobecnou populáciou. Teória vírusovej expozície je podporovaná identifikáciou zmien v imunite spojených s aktivitou vírusov (najmä retrovírusov a herpes vírusov). Ale špecifická vírusová pečiatka spôsobujúca systémovú sklerodermiu sa zatiaľ nenašla.

Symptómy systémovej sklerodermie

Hlavným príznakom ochorenia je zvýšená funkcia fibroblastov. Fibroblasty sú hlavné bunky spojivového tkaniva, ktoré syntetizujú kolagén a elastín, vďaka čomu je spojivové tkanivo veľmi silné a zároveň elastické. S nárastom funkcie začínajú fibroblasty produkovať kolagén vo veľkých množstvách, zvyšuje sa fibroblasting. V konečnom dôsledku sa v rôznych orgánoch a tkanivách vytvárajú ložiská sklerózy. Okrem toho, fibrózne zmeny ovplyvňujú cievnu stenu, ktorá zhustne. Prekážky prietoku krvi sa vytvárajú a v dôsledku toho sa tvoria krvné zrazeniny. Takéto zmeny krvných ciev vedú k narušeniu normálneho prekrvenia tkanív a k rozvoju ischemických procesov.

Spojivové tkanivo je široko zastúpené v tele, preto pri systémovej sklerodermii sú postihnuté takmer všetky orgány a tkanivá. Preto sú príznaky ochorenia veľmi rôznorodé.
V akútnej, rýchlo sa rozvíjajúcej forme ochorenia je vývoj sklerotických zmien v koži a fibróza vnútorných orgánov charakteristický v priebehu jedného až dvoch rokov od nástupu ochorenia. V tomto variante sa veľmi rýchlo prejavuje vysoká telesná teplota a strata telesnej hmotnosti. Úmrtnosť pacientov s akútnou rýchlo progresívnou formou je vysoká.

Chronický priebeh systémovej sklerodermie je charakterizovaný počiatočnými príznakmi ochorenia vo forme Raynaudovho syndrómu, lézií kože alebo kĺbov. Tieto prejavy môžu byť izolované mnoho rokov. Následne sa v klinickom obraze objavia príznaky lézie vnútorných orgánov.

Kožné lézie sú najcharakteristickejším znakom systémovej sklerodermie a vyskytujú sa u väčšiny pacientov. Spočiatku ovplyvňuje pokožku tváre a rúk. V typických prípadoch zmeny sklerodermy prechádzajú štádiami napínania kože v dôsledku opuchu, potom dochádza k indurácii (zhrubnutie kože v dôsledku fibrózy) a čiastočnej atrofii tkanív. Súčasne sa koža na tvári stáva hustou a nepohyblivou, kvôli jej napätiu, poteto ako vrásky okolo úst sú tvorené, tvár získava podobnosť s maskou.

Masky tvár so systémovou sklerodermiou

Sklerodakticky je tiež charakteristickým príznakom ochorenia. Zároveň sa vytvorí tesnenie kože rúk s rozvojom deformácie prstov („klobásy“ prstov).

Spolu s zhutnením kože sa zistia trofické poruchy vo forme ulcerácií, hnisania, deformácií nechtových platničiek a objavenia sa ložísk plešatosti.

Cievne poruchy sú najčastejším počiatočným znakom ochorenia. Najbežnejšie sú vazospastické krízy (Raynaudov syndróm). Súčasne sa pri pôsobení chladu, vzrušenia alebo pri absencii vonkajších príčin vyskytuje zúženie malých plavidiel, spravidla rúk. To je sprevádzané necitlivosť, bledosť alebo dokonca modré konečky prstov. S progresiou ochorenia v dôsledku tkanivovej ischémie sa na špičkách prstov vytvárajú dlhodobé vredy bez hojenia ("uhryznutie uhryznutím"). V závažných prípadoch sa objavuje nekróza posledných prstov prstov.

Nekróza terminálnych falangov prstov ako komplikácie Raynaudovho syndrómu

Poškodenie kĺbov sa prejavuje bolesťou v nich, rannou stuhnutosťou, tendenciou k deformačným deformáciám v dôsledku zhutňovania a atrofiou tkanív okolo kĺbu. Pri palpácii postihnutých spojov nad nimi je možné určiť trenie hluku šliach. Pre systémovú sklerodermiu je charakteristické zhrubnutie svalov, ako aj ich atrofia. Kostné ochorenie sa prejavuje osteolýzou (deštrukciou) kostí prstov so skrátením falangy.

Osteolýza distálnych falangov prstov

Najzraniteľnejšími orgánmi tráviaceho systému pri systémovej sklerodémii sú pažerák a črevá. V pažeráku, v dôsledku zhutnenia jeho steny, vzniká sklerotická deformita v rozpore s normálnym prechodom potravy. Pacienti sa sťažujú na pocit hrudky v hrudi, nevoľnosť, pálenie záhy a nutkanie zvracať. Pri významnej deformácii sa môže vyžadovať chirurgický zákrok na rozšírenie lúmenu pažeráka. Črevo je menej postihnuté črevo, ale príznaky jeho ochorenia významne znižujú kvalitu života pacientov. Klinickému obrazu dominuje bolesť, hnačka, úbytok hmotnosti. Zápcha je charakteristická pre lézie hrubého čreva.

Poškodenie pľúc sa v súčasnosti dostáva medzi príčiny smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou. Charakteristické sú dva typy pľúcnych lézií: intersticiálne ochorenie, fibrózna alveolitída a difúzna pneumoskleróza a pľúcna hypertenzia. Vonkajšie prejavy intersticiálnych lézií nie sú špecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, suchý kašeľ, celkovú slabosť, únavu. Pľúcna hypertenzia sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, tvorbou stagnácie krvi v pľúcach a zlyhaním srdca. Často pľúcna trombóza a akútne zlyhanie pravej komory spôsobuje smrť pacientov.

Sklerodermia je charakterizovaná poškodením všetkých vrstiev srdca. V prípade fibrózy myokardu sa zväčšuje srdce, vzniká preťaženie krvi v dutinách s rozvojom srdcového zlyhania. Veľmi často, kvôli porušeniu inervácie zväčšeného srdca, sa u pacientov vyvinú arytmie. Arytmie sú hlavnou príčinou náhlej smrti u pacientov so sklerodermiou. Pri skleróze srdcových chlopní sa tvoria defekty stenotického typu. Pri perikardiálnej fibróze sa vyvíja adhezívna perikarditída.

Na základe poškodenia obličiek je skleróza malých krvných ciev s rozvojom ischémie a smrti obličkových buniek. S progresívnym variantom sklerodermie sa často vyvíja renálna kríza, ktorá sa vyznačuje náhlym nástupom, rýchlym rozvojom zlyhania obličiek a malígnou hypertenziou. Chronický variant sklerodermie je charakterizovaný mierne výraznou zmenou v obličkách, ktorá po dlhú dobu zostáva asymptomatická.

Diagnóza systémovej sklerodermie

Diagnóza systémovej sklerodermie je spoľahlivá v prítomnosti jedného „veľkého“ alebo dvoch „malých“ kritérií (American College of Rheumatology).

• „Veľké“ kritérium:
- proximálna sklerodermia: symetrické zahusťovanie kože v oblasti prstov, šíriace sa proximálne z metakarpophalangálneho a metatarzafalangeálneho kĺbu. Kožné zmeny možno pozorovať na tvári, krku, hrudníku, bruchu.
• „Malé“ kritériá:
- Sklerodakticky: zmeny kože uvedené vyššie, ohraničené prstami.
- Digitálne jazvy, oblasti kožnej retrakcie na distálnych falangách prstov alebo strata substancie prstových vankúšikov.
- bilaterálna bazálna pľúcna fibróza; retikulárne alebo lineárne nodálne tiene, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc so štandardným RTG vyšetrením; môžu byť prejavy typu "bunkových pľúc".

V Rusku boli navrhnuté nasledujúce príznaky systémovej sklerodermie.

Diagnostické príznaky systémovej sklerodermie (N.G. Guseva, 1975)

Liečba systémovej sklerodermie

Pacientom so sklerodermiou sa odporúča, aby sledovali určitý režim: aby sa zabránilo psycho-emocionálnym otrasom, dlhodobému vystaveniu chladu a vibráciám. Je potrebné nosiť oblečenie, ktoré uchováva teplo, aby sa znížila frekvencia a závažnosť záchvatov vazospazmu. Odporúča sa prestať fajčiť, vzdať sa nápojov obsahujúcich kofeín, ako aj liekov, ktoré spôsobujú vazokonstrikciu: sympatomimetiká (efedrín), beta-blokátory (metoprolol).

Hlavné oblasti liečby sklerodermie sú:

• Vaskulárna liečba na liečbu Raynaudovho syndrómu so známkami ischémie tkaniva, pľúcnej hypertenzie a nefrogénnej hypertenzie. Používajú sa inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (enalapril), blokátory kalciových kanálov (verapamil) a prostaglandín E. Okrem toho sa na prevenciu tvorby krvných zrazenín používajú protidoštičkové látky (curantil).

• Odporúča sa predpísať protizápalové lieky v skorých štádiách ochorenia. Odporúčané nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofen), hormonálne lieky (prednizón) a cytostatiká (cyklofosfamid) podľa špecifickej schémy.

• Penicillamín sa používa na potlačenie prebytku fibroblastov.

Chirurgická liečba systémovej sklerodermie spočíva v eliminácii kožných defektov plastickou chirurgiou, ako aj v eliminácii zúženia pažeráka, amputácii oblastí prstov.

Komplikácie systémovej sklerodermie a prognózy

S rýchlo progresívnou formou sklerodermie je prognóza nepriaznivá, choroba končí smrťou po 1-2 rokoch od manifestácie, dokonca aj s včasným začiatkom liečby. V chronickej forme s včasnou a komplexnou liečbou je miera päťročného prežitia až 70%.

Ruský lekár

Prihláste sa pomocou uID

Katalóg článkov

Systémová sklerodermia (SJS) je systémové ochorenie spojivového tkaniva neznámej etiológie charakterizované fibrózou kože, malých ciev a vnútorných orgánov.
Existujú dva varianty priebehu ochorenia.
Systémová sklerodermia s difúznymi kožnými léziami (trup, tvár, distálne a proximálne končatiny) tečie tvrdo, riziko krízy sklerodermy obličiek je vysoké.
Systémová sklerodermia s fokálnymi kožnými léziami (tvár, distálne končatiny) prúdi relatívne priaznivo, ale po mnohých rokoch sa niekedy vyvíja primárna pľúcna hypertenzia alebo primárna biliárna cirhóza.
Syndróm CREST (podľa prvých písmen slov: kalcinóza - kalcifikácia, Raynaudov fenomén - Raynaudov syndróm, esofageálna dysmotilita - narušená motilita pažeráka, sklerodakticky - sklerodakticky, teleangiektázia - teleangiektázia).

Podľa ICD-10 - M34 Systémová skleróza.

Epidemiológia SJS je nedostatočne pochopená.
Primárna morbidita v Spojených štátoch predstavuje 12 prípadov ročne na milión obyvateľov. Ženy ochorejú oveľa častejšie ako muži (3-7 krát). Ľudia starší ako 30-40 rokov zvyčajne ochorejú.

Etiológia SJS nie je známa.
Predpokladá sa multifaktoriálna genéza SJS v dôsledku interakcie nepriaznivých exogénnych a endogénnych faktorov s genetickou predispozíciou k ochoreniu.
V mnohých prípadoch možno jednoznačne identifikovať provokatívne faktory pre rozvoj ochorenia.
Ide o vibrácie, kontakt s chemikáliami, dlhodobé chladenie, psychický stres. Existuje rodinno-genetická predispozícia: v rodinách pacientov s SJS majú príbuzní Raynaudov syndróm, menej často SJS a iné reumatické ochorenia.
V chronickom kurze existuje spojenie s HLA antigénom DR3, s subakútnou formou - s DR5.

Patogenéza. V patogenéze SJS má veľký význam narušený metabolizmus kolagénu a iných zložiek CT. Funkcia fibroblastov a buniek hladkého svalstva cievnej steny, ktoré sú zodpovedné za syntézu kolagénu, je narušená.
Keď SJS zvýšila funkciu tvorby kolagénu typu I a III, zvýšila sa tvorba fibronektínu, proteoglykánov a glykoproteínov. Nedávno bol identifikovaný mutantný gén, ktorý určuje syntézu fibronektínu fibroblastmi postihnutej kože u pacientov s SJS, avšak úloha fibronektínu v patologickom procese je nejasná.
Dôležitým faktorom je porušenie mikrocirkulácie, ktoré je spôsobené poškodením cievnej steny a zmenami vlastností krvi samotnej. Poškodenie endotelu vedie k adhézii a agregácii bunkových elementov krvi, stáze, intravaskulárnej koagulácie a mikrotrombózy.
Pri vývoji SJS je významná zmena v imunogenéze.
Potvrdzuje to aj všeobecnosť klinických prejavov SLE, kombinácia s hemolytickou anémiou imunitného pôvodu alebo ochorenie imunitného komplexu ako Hashimotova struma.
Toto je indikované infiltráciou plazmatických buniek v tkanivách, kostnej dreni a lymfatických uzlinách, prítomnosťou rôznych autoprotilátok, LE buniek (v menšom počte ako v SLE), RF atď.

Klinický obraz
Počiatočným prejavom ochorenia je často Raynaudov syndróm.
Kožné lézie prechádzajú niekoľkými štádiami. Ochorenie začína hustým opuchom tkanív, prsty sa zblednú a zmenia sa na sínusovú formu. Ďalej sa vyvíja induraiya (zhutňovanie).
Niekedy proces ovplyvňuje trup, pacient cíti pocit zovretia ako korzet, brnenie. V budúcnosti sa kožná atrofia stáva lesklou, natiahnutou. Toto je obzvlášť viditeľné na tvári („pussy mouth“).
Keď sa pokožka napína na rukách a prstoch, tvorí kontraktúra ohybu, rameno nadobúda formu „vtáčej labky“ (sklerodakticky alebo akrosklerózy).

Môže to byť porážka pohybového aparátu: polyartralgia, polyartritída, periarthritída.
Zisťuje sa osteolýza falangov nechtov a ich amputácia spôsobená hlavne vaskulárnymi zmenami. Depozícia vápnika sa zisťuje v tkanivách, najmä v oblasti prstov (Tiberg-Weissenbachov syndróm).

V diagnostickom pláne a vo vzťahu k pocitom pacienta je veľmi dôležitá porážka pažeráka: dysfágia, ER, zúženie pažeráka. Možné poškodenie žalúdka a tenkého čreva.
Zapojenie do srdcového procesu je rozdielne do hĺbky a pôvodu. Veľké ložiská sklerózy sú podobné v EKG so zmenami v infarkte myokardu.
Difúzne a malofokálne lézie poskytujú klinický obraz typický pre akúkoľvek kardiosklerózu.

Okrem toho môže dôjsť k hypertrofii pravej komory v dôsledku rozvoja difúznej pľúcnej fibrózy a ľavej hypertrofie v dôsledku hypertenzie spôsobenej sklerodermickou obličkou.
Taktiež je opísaný obraz mitrálnej insuficiencie spôsobenej stvrdnutím chlopne bez zápalových zmien.

Významným viscerálnym syndrómom SJS je poškodenie pľúc, pri ktorom sa vyvinie pneumoskleróza a cystická pľúca, čo vedie k pľúcnej hypertenzii a respiračnému zlyhaniu. Zmeny v obličkách môžu byť rôzneho typu.
Hlavná vec je zmena krvných ciev (intima fibrinoidná nekróza, skleróza, hyalinóza, často mesangiálna proliferácia).
Klinicky sa môže prejaviť ako urinárny syndróm, menej často obraz GN.

Ale takzvaná pravá sklerodermia obličiek je obzvlášť tvrdá. V tomto prípade, na pozadí akéhokoľvek predchádzajúceho poškodenia obličiek, CAG, oligúria, ARF a smrť po 2-3 mesiacoch sa vyvíjajú v priebehu 2 - 3 týždňov. Existujú aj všeobecné prejavy vyjadrené v rôznych stupňoch: vychudnutosť, trofické zmeny, vypadávanie vlasov; horúčka nie je intenzívna.

Diagnóza je ťažká s nízkou závažnosťou kožných lézií.
S počiatočnými prejavmi ochorenia je triáda základom diagnózy: Raynaudov syndróm, poškodenie kĺbov (polyartralgia), tesný opuch kože.
V neskorších štádiách SJS je diagnóza stanovená v prítomnosti Raynaudovho syndrómu, kožných lézií sklerodermie, syndrómu kĺbov a svalov, syndrómu Tiber - Weissenbach (kalcinóza), osteolýzy, pneumosklerózy, primárnej kardiosklerózy, lézie tráviaceho traktu, pravej sklerodermie obličiek.

Laboratórne testy sú trochu špecifické a majú ďalšiu hodnotu. Je zaznamenané zrýchlenie ESR, C-reaktívny proteín je určený v krvi, obsah y-globulínov sa zvyšuje, čo indikuje aktivitu procesu.
Najvýraznejším je zvýšenie produkcie hydroxyprolínu v moči (produkt nesprávnej tvorby kolagénu).

V pochybných prípadoch poskytuje morfologické vyšetrenie kožnej biopsie významnú pomoc.
U pacientov s SJS je AT na topoizomerázu 1 (SCL-70) špecifická, ale vyskytujú sa v menej ako tretine prípadov.

Priebeh ochorenia sa odráža v klasifikácii SSD N.G. Guseva: chronické (najčastejšie), subakútne (vnútorné orgány sú postihnuté relatívne rýchlo), akútny priebeh (najnepriaznivejšia možnosť, výskyt viscerálnych lézií už v prvom roku ochorenia, vrátane vývoja sklerodermickej obličky).

Fázy choroby:
1) počiatočné prejavy, prevažne artikulárne v subakútnom priebehu a vazospastické - chronické;
2) generalizácia, keď sú polysyndromizmus a polysystém plne vyvinuté;
3) štádium pokročilých zmien (terminálny), keď sú závažné sklerodermie, dystrofické a neurokrotické cievne lézie s dysfunkciou jednotlivých orgánov.

Stupeň aktivity:
I stupeň (minimálny), zvyčajne v chronickom priebehu ochorenia alebo ako výsledok liečby subakútnej formy SJS;
Stupeň II (mierny) - so subakútnym priebehom alebo exacerbáciou chronického priebehu SJS;
Stupeň III (maximum) je charakteristický pre subakútny a akútny priebeh.

Príklady klinických diagnóz:
1. Systémová sklerodermia, akútna, s rozsiahlymi kožnými léziami v štádiu hustého edému, Raynaudovho syndrómu, polyartritídy, polymyozitídy a viscerálnych lézií (karditída, pneumonitída, akútna sklerodermia nefropatia s malígnou hypertenziou a progresívnym zlyhaním obličiek), aktivita II stupňa, III.,
2. Systémová sklerodermia, subakútne s léziami kože, kĺbov, krvných ciev (Raynaudov syndróm), srdca (kardioskleróza), pľúc (pneumoskleróza), ezofagitídy, obličiek (stredná chronická sklerodermia nefropatie), aktivity stupňa W, štádium II.
3. Systémová sklerodermia, chronický priebeh kožných lézií v štádiu hustého edému, krvných ciev (Raynaudov syndróm), kĺbov (polyartritídy), aktivity stupňa I, II. Štádia.

liečba
Existujú 3 skupiny liekov, ktoré ovplyvňujú hlavné patogenetické mechanizmy SJS:
1) antifibrous;
2) vaskulárne;
3) protizápalové.

Antifibrózne liečivá: D-penicilamín (cuprenyl, metaloptasa). Hlavným mechanizmom je inhibícia syntézy a dozrievania kolagénu. Okrem toho má imunosupresívny a hypotenzívny účinok. Liek sa používa perorálne v kapsulách v dávke 150 až 300 mg / deň počas 2 týždňov; Dávka sa zvyšuje každé 2 týždne o 300 mg.
Maximálna dávka (900 mg / sacharid) sa podáva počas 2 mesiacov a potom sa redukuje na udržiavaciu dávku (približne 300 mg).
S dobrou prenosnosťou je tento liek užívaný roky.
Účinok použitia D-penicilamínu alebo cuprenilu prichádza po asi 2 mesiacoch.
Kontraindikácie pri menovaní D-penicilamínu: poškodenie obličiek a pečene v rozpore s funkciou týchto orgánov; leukopénia a trombocytopénia, najviac náchylné na alergické reakcie.
Navrhuje sa kombinovať D-peninillamín s prednizónom, aby sa znížila možnosť vzniku alergií.
Najzávažnejšou komplikáciou, ktorú môže D-penicilamín poskytnúť, je nefropatia, ktorá sa vyvíja približne šesť mesiacov po začatí liečby.
Preto si jeho menovanie vyžaduje starostlivú kontrolu močových testov (s proteinúriou viac ako 1-2 g / deň, liek sa zruší).

Antifibróza má liek Madecassol, ktorý môže byť použitý v subakútnom a chronickom priebehu ochorenia 10 mg 3-krát denne.
Tento liek sa ukázal ako veľmi účinný ako masť pri liečbe vredov na prstoch.

Pri chronickom priebehu SSD sa naďalej používa lidaza a ronidaza. Liecba liekom Lidaza sa vykonáva pri opakovaných cykloch subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií 64–128 U (zriedených v 1 ml 0,5% roztoku novokaínu) každý druhý deň v priebehu 12–14 injekcií, ako aj elektroforézou (lidaza alebo hyaluronidáza) alebo vo forme aplikácií. ronidaza v oblasti kontraktúr a indurativno modifikovaných tkanív.
Kontraindikácie na vymenovanie týchto liekov je proces s vysokou aktivitou.

Kolchicín (0,6 mg 2-krát denne), ako aj rekombinantný y-interferón, majú určitú schopnosť zabrániť fibróze.
Dimetylsulfoxid (DMSO) sa používa ako lokálna terapia vo forme aplikácie 50% roztoku na kožu.
Ovplyvňuje priepustnosť membrány, degradáciu kolagénu, inhibuje proliferáciu fibroblastov.
Okrem toho DMSO slúži ako vodič cez kožu mnohých ďalších vazodilatátorov, preto sa aplikácie DMSO často kombinujú s kyselinou nikotínovou, proktínom.

Pre vplyv na mikrocirkulačný systém používali BPC, disagregáty (zvonkohry), heparín. V prítomnosti CAG u pacientov s SJS sú predpísané ACE inhibítory. Ich účinnosť je spojená so skutočnosťou, že táto hypertenzia sa vyskytuje s vysokým obsahom renínu a inhibítory ACE prerušujú reťazec syntézy presorických zlúčenín. Protizápalové imunosupresíva.
GCS sa používa na vysokú a strednú aktivitu, keď sú lézie kĺbov, vysoká horúčka, myozitída, pľúcna fibróza a GN, znaky aktivity sa zisťujú laboratórnymi testami. Najpredávanejší prednizón.

Používa sa v prípade jasného porušenia imunokomplexného poriadku, a to: detekcie RF, antinukleárneho faktora, CEC atď.
Komplex liečby zahŕňa deriváty aminochinolínu (ako SLE). Hovoríme najmä o delagile, ktorý sa tiež používa dlhú dobu.
S vysokým stupňom aktivity možno použiť NSAIDs - voltaren, indomethacin, 6rufeni iné

Pri chronickom priebehu SJD sa odporúča lidaza (hyaluronidáza), pod vplyvom ktorej sa znižuje stuhnutosť a zvyšuje sa pohyblivosť kĺbov, hlavne v dôsledku zmäkčenia kože a pod ňou ležiacich tkanív.
Liek Lidazu podávaný cez deň pri 64 UE v 0,5% roztoku novokaínu s / c (12 injekcií na priebeh).
Po 1-2 mesiacoch sa môže opakovať liečba lidazou (iba 4-6 cyklov ročne).

S výraznou angiospastickou zložkou (Raynaudov syndróm) sú znázornené opakované cykly angiotrofínu (každý 1 ml p / c, v priebehu 30 injekcií), kalikreín-depot, andekolín (1 ml i / m, v priebehu 30 injekcií).

Iné spôsoby liečby
Vo všetkých variantoch ochorenia sa odporúča liečba aktívnym vitamínom, ATP.
Pri chronickej balneoterapii (ihličnany, radónové a sirovodíkové kúpele), parafínové a bahenné aplikácie, elektroforéza hyaluronidázy, aplikácie s 30-50% dimetylsulfoxidom (20-30 sedení) na postihnutých končatinách.

Pri komplexnej liečbe majú veľký význam sanatorium-rezortné metódy (nie v období exacerbácie).

S porážkou pohybového aparátu - Evpatoria, av prítomnosti lézie krvných ciev alebo vnútorných orgánov - Pyatigorsk s radónom, sírovodík, uhličité kúpele, bahenná terapia.

A posledný - pacient musí prestať fajčiť, pretože nikotín je silný vazokonstrikčný prostriedok a môže spôsobiť exacerbáciu SJS.

Prevencia nie je dostatočne rozvinutá. Dôležitá je úplná udržiavacia liečba.

Prognóza ochorenia je závažná v závislosti od povahy priebehu ochorenia.

Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia je difúzna patológia spojivového tkaniva, ktorá je charakterizovaná fibro-sklerotickými zmenami v koži, kĺbovo-svalovom systéme, vnútorných orgánoch a krvných cievach. Typickými príznakmi systémovej sklerodermie sú Raynaudov syndróm, napínanie kože, tvár podobná maske, telangiektázia, polymyozitída, artikulárne kontrakcie, zmeny v pažeráku, srdci, pľúcach a obličkách. Diagnóza systémovej sklerodermie je založená na komplexe klinických údajov, definícii sklerodermických autoprotilátok, kožnej biopsii. Liečba zahŕňa anti-fibrózne, protizápalové, imunosupresívne, vaskulárne látky, symptomatickú liečbu.

Systémová sklerodermia

Systémová sklerodermia - kolagenóza s polysyndromickými prejavmi, ktorá je založená na progresívnej fibroskleróze kože, pohybového aparátu, viscerálnych orgánoch a krvných cievach. Medzi ochoreniami spojivového tkaniva patrí druhý stupeň vo frekvencii výskytu po systémovom lupus erythematosus. Patológia bola podrobne popísaná v 17. storočí, avšak všeobecne akceptovaný termín „sklerodermia“ bol zavedený až v polovici 19. storočia a podrobná štúdia ochorenia v rámci reumatológie sa začala v 40. a 50. rokoch. minulého storočia. Prevalencia systémovej sklerodermie sa pohybuje od 6 do 20 prípadov na 1 milión ľudí. Ženská populácia je chorá 3-6 krát častejšie ako muž; Hlavný podiel pacientov tvoria ľudia vo veku 30-60 rokov. Systémová sklerodermia má pomaly progresívny priebeh, čo nakoniec vedie k invalidite.

Príčiny systémovej sklerodermie

Neexistujú žiadne presné predstavy o príčinách systémovej sklerodermie. Nahromadené pozorovania umožňujú vyjadriť len jednotlivé etiologické hypotézy. Fakty rodinnej anamnézy systémovej sklerodermie, ako aj prítomnosť iných ochorení sklerodermie, kolagenózy (SLE, reumatoidná artritída, Sjogrenov syndróm), mikroangiopatie, kardiopatie a nefropatie neznámeho pôvodu v prospech genetického determinizmu. Asociácia sklerodermie s určitými antigénmi a alelami HLA-systému, určujúca imunitnú reakciu, ktorá tiež indikuje prítomnosť genetickej stopy v genéze patológie.

Popri dedičnej teórii sa široko diskutuje o úlohe infekcie, predovšetkým cytomegalovírusu. Niektorí pacienti spájajú debut choroby s odloženým chrípkovým alebo streptokokovým bolestivým hrdlom. Mnohé pozorovania naznačujú spúšťaciu úlohu chemických látok: kremeňa a uhoľného prachu, rozpúšťadiel, liečiv (najmä bleomycínu a ďalších cytostatík). Bolo preukázané zapojenie vystavenia vibráciám, stresu, chladeniu a omrznutiu, zranenia pri spustení imunopatologických zmien v systémovej sklerodermii. Pozadie vzniku systémovej sklerózy môže slúžiť ako hormonálna úprava v dôsledku puberty, pôrodu, potratu, menopauzy. U niektorých pacientov nástupu ochorenia predchádza operácia (extrakcia zubov, tonzilektómia atď.) A očkovanie. Na základe dostupných údajov môžeme teda konštatovať, že multifaktoriálna genéza systémovej sklerodermie kombinuje komplexnú interakciu endo- a exogénnych faktorov s dedičnou predispozíciou.

Patogénne mechanizmy systémovej sklerodermie sa lepšie študujú v etiológii. Kľúčovú úlohu v nich zohrávajú poruchy bunkovej a humorálnej imunity, ktoré vedú k zvýšeniu počtu CD4 + a B lymfocytov a hypersenzitívnej reakcie, ktorá vedie k tvorbe širokého spektra autoprotilátok (antinukleárnych, anti-centromérnych, anti-Scl-70, antineutrofilných, antendoteliálnych, cytoplazmatických, protilátok proti spojivového tkaniva atď.) a cirkulujúcich imunitných komplexov. Takáto imunitná aktivácia podporuje hyperaktivitu fibroblastov a poškodenie cievneho endotelu. Špecifickosť ochorenia je určená generalizovanou sklerózou orgánov a tkanív (koža, osteoartikulárny a svalový systém, gastrointestinálny trakt, srdce, pľúca, obličky) a rozvoj obliterujúcej mikroangiopatie. Tento mechanizmus nám umožňuje priradiť systémovú sklerodermiu autoimunitným ochoreniam.

Klasifikácia systémovej sklerodermie

Termín "sklerodermia" sa dnes týka skupiny chorôb s podobnými patogenetickými mechanizmami, ktoré sa vyskytujú s lokálnou alebo generalizovanou fibrózou spojivového tkaniva. Z hľadiska medzinárodnej klinickej klasifikácie sa rozlišujú nasledujúce formy ochorení sklerodermie: systémová sklerodermia, fokálna sklerodermia, edematózna sklerodermia (skleredéma Bushke), eozinofilná fasciitída, indukovaná sklerodermia, multifokálna fibróza, pseudosklerodermia.

Systémová sklerodermia (difúzna alebo generalizovaná sklerodermia, progresívna systémová skleróza) sa môže vyskytovať v niekoľkých klinických formách:

• Presclerodermia nemá žiadne dermatologické prejavy a je sprevádzaná iba Raynaudovým fenoménom.
• Pre difúznu sklerodermiu patognomonický rýchly vývoj, poškodenie kože, krvných ciev, svalovo-kĺbových aparátov a vnútorných orgánov počas prvého roka ochorenia.
• Obmedzená forma prebieha s pomaly sa vyvíjajúcimi fibróznymi zmenami, prevládajúcou léziou kože a neskorým zapojením vnútorných orgánov.
• Pri sklerodermii bez sklerodermie sa pozorovali iba viscerálne a vaskulárne syndrómy bez typických kožných prejavov.
• Krížová forma sa môže prejaviť kombináciou systémovej sklerodermie s dermatomyozitídou, polymyozitídou, SLE, RA a vaskulitídou.

Systémová sklerodermia sa môže vyskytnúť v chronickej, subakútnej a akútnej forme. Pri chronickom priebehu mnoho rokov je jedinou indikáciou ochorenia Raynaudov syndróm; ďalšie typické lézie sa vyvíjajú postupne a dlhodobo. V subakútnom variante systémovej sklerodermie prevláda kožný artikulárny (sklerodermia, polyartritída, polymyozitída) a viscerálny syndróm (kardiopulmonálny) s malými vazomotorickými poruchami. Akútna forma patológie je charakterizovaná rýchlym (do 12 mesiacov) tvorbou systémovej fibrózy a mikrovaskulárnych porúch. Existujú tri stupne aktivity systémovej sklerodermie: I - minimálna, typická pre chronický variant; II - mierny, zvyčajne sa vyskytujúci v subakútnom procese; III - maximálne, sprevádzajúce tok akútnych a niekedy subakútnych foriem.

Symptómy systémovej sklerodermie

Klinická špecifickosť systémovej sklerodermie je polymorfná a polysyndromická manifestácia. Možnosti vývoja ochorenia sa môžu líšiť od miernych foriem s relatívne priaznivou prognózou až po rýchlo progresívne difúzne lézie s včasným fatálnym koncom. V debute systémovej sklerodermie, dokonca pred objavením sa špecifických lézií, dochádza k strate hmotnosti, slabosti, nízkej horúčke.

Najskorším príznakom ochorenia je Raynaudov syndróm, ktorý je charakteristický pre 99% pacientov a vyskytuje sa pri prechodných vazospazmových paroxyzmoch. Pod vplyvom stresu alebo ochladzovania sa prsty ostro zblednú, potom sa koža stane modrasto-fialovou. Vaskulárny spazmus môže byť sprevádzaný pocitom chladu a necitlivosti rúk. Po rozlíšení vazokonstrikcie začína fáza reaktívnej hyperémie: koža sa stáva jasne ružovou, pociťuje bolesť a bolesť prstov. Raynaudov jav v sklerodermii môže byť systémový, to znamená, že sa môže šíriť do ciev kože tváre, jazyka, obličiek, srdca a ďalších orgánov.

Kožný syndróm je prítomný u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou. Vo svojom vývoji prechádza 3 fázy: zápalovým edémom, induráciou a atrofiou kože. Počiatočné štádium je charakterizované výskytom hustého opuchu kože rúk a nôh, sprevádzaného svrbením. Ďalej sa vyvíja sklerodakticky (zahusťovanie kože prstov), ​​vytvárajú sa trofické vredy, deformujú sa nechty. Čelné a nasolabiálne záhyby sú vyhladené, v dôsledku čoho tvár získa masku podobný výraz. Kvôli atrofii mazových a potných žliaz sa pokožka stáva suchou a drsnou, bez vlasov. Často sa zistila teleangiektázia, depigmentácia alebo hyperpigmentácia kože, subkutánne kalcináty.

Muskuloartikulárny syndróm tiež často sprevádza systémovú sklerodermiu. Typický opuch a stuhnutosť kĺbov, artralgia - tento komplex symptómov sa nazýva sklerodermická polyartritída. V dôsledku napínania pokožky sa tvoria kontrakcie kĺbov v kĺboch ​​a vzniká tenosynovitída. Osteolýza nechtových falangov je možná, čo vedie k skráteniu prstov. Poškodenie svalov pri systémovej sklerodermii prebieha podľa typu polymyozitídy alebo nezápalovej myopatie.

Viscerálne lézie môžu postihnúť tráviaci trakt (90% prípadov), pľúca (70%), srdce (10%), obličky (5%). Na strane zažívacieho systému je výrazná dysfágia, pálenie záhy, nevoľnosť a vracanie. Rozvíja refluxnú ezofagitídu, zhoršenú tvorbou vredov a striktúr pažeráka. V tejto súvislosti majú pacienti so systémovou sklerodermiou zvýšené riziko tvorby Barrettovho pažeráka a adenokarcinómu. Pri poruche hnačky tenkého čreva, plynatosti dochádza k úbytku hmotnosti; s postihnutím hrubého čreva - zápcha a črevná obštrukcia.

Poškodenie pľúc v systémovej sklerodermii sa môže prejaviť vo forme pľúcnej fibrózy a pľúcnej hypertenzie. Oba syndrómy vykazujú neproduktívny kašeľ, progresívnu exspiračnú dyspnoe a respiračné zlyhanie. Poškodenie pľúc je hlavnou príčinou smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou, preto sa považuje za prognostický nepriaznivý faktor. Pri srdcovom postihnutí, arytmiách, perikarditíde (adhezívnom alebo exsudatívnom), endokarditíde sa môže vyvinúť srdcové zlyhanie.

Renálny syndróm so systémovou sklerodermiou sa často vyskytuje vo forme latentnej nefropatie so stredne závažným poškodením funkcie. Mnohým pacientom sa však v prvých piatich rokoch od začiatku ochorenia vyvinula impozantná, potenciálne smrteľná komplikácia - akútna sklerodermia obličiek, ktorá prechádza hyperreninémiou, malígnou arteriálnou hypertenziou, trombocytopéniou a hemolytickou anémiou, rýchlo rastúcou renálnou insuficienciou. Medzi inými syndrómami systémovej sklerodermie, polyneuropatie, Sjogrenovho syndrómu, autoimunitnej tyreoiditídy, primárnej biliárnej cirhózy pečene atď.

Diagnóza systémovej sklerodermie

Americká vysoká škola reumatológie vyvinula kritériá, na základe ktorých je možné diagnostikovať systémovú sklerodermiu. Medzi nimi existuje veľké kritérium (proximálna sklerodermia - stvrdnutie kože rúk, tváre a trupu) a malé (sklerodakticky, digitálne jazvy, obojstranná pneumofibróza). Ak sa zistia dva malé alebo jeden veľký príznak, klinickú diagnózu možno považovať za potvrdenú. Diferenciálne diagnostické aktivity sa vykonávajú v rámci skupiny ochorení sklerodermie a medzi inými systémovými ochoreniami: Sjogrenov syndróm, polymyozitída, dermatomyozitída, tromboangiitis obliterans a mnoho ďalších. a kol.

Všeobecné klinické analýzy sú neinformatívne a zmeny zistené v nich nie sú špecifické. Na strane krvi, hypochromickej anémii, leukocytopénii alebo leukocytóze sa pozorovalo mierne zvýšenie ESR. Pri všeobecnej analýze moču, proteinúrie, leukocytúrie sa môže detegovať mikrohematuria. Biochemické indikátory indikujú známky zápalu (zvýšený seromukoid a fibrinogén, CRP, RF). Najdôležitejšie sú výsledky imunologického vyšetrenia. V systémovej sklerodermii sa v krvi nachádzajú markery autoprotilátok sklerodermy: protilátky proti Scl-70 a anti-centromerické protilátky.

Medzi inštrumentálnymi metódami včasnej diagnózy systémovej sklerodermie je najcennejšia kapilároskopia nechtového lôžka, ktorá umožňuje identifikovať počiatočné príznaky ochorenia. Na posúdenie stavu kostného systému sa vykonáva rádiografia rúk. Na zistenie intersticiálnej pľúcnej fibrózy sa odporúča vykonať rádiografiu a CT pľúc. Na štúdium gastrointestinálneho traktu predpísané röntgenové snímky pažeráka, rádiografia priechodu bária cez črevá. Elektrokardiografia a echokardiografia sú nevyhnutné na detekciu kardiogénnych lézií a pľúcnej hypertenzie. Elektromyografia umožňuje potvrdiť myopatické zmeny. Na histologické overenie systémovej sklerodermie sa vykonáva biopsia kože, svalov, obličiek, pľúc a perikardu.

Liečba a prognóza systémovej sklerodermie

Osoby trpiace systémovou sklerodermiou by sa mali vyhýbať stresovým faktorom, vibráciám, podchladeniu, slnečnému žiareniu, kontaktu s domácimi a priemyselnými chemickými látkami, prestať fajčiť a piť kofeín, pričom užívajú vazokonstrikčné činidlá. Farmakoterapia, jej dávkovanie a trvanie závisia od klinickej formy, aktivity a rýchlosti progresie ochorenia, závažnosti viscerálnych lézií.

Patogenetická terapia systémovej sklerodermie sa uskutočňuje pomocou cievnych, antifibróznych a imunosupresívnych liekov. Na prevenciu epizód vaskulárneho spazmu a prevenciu ischemických komplikácií sú predpísané vazodilatátory (nifedipín, verapamil, diltiazem, cinnarizín atď.), Protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová, pentoxifylín) a antikoagulanciá (heparín, warfarín). D-penicilamín sa používa na potlačenie vývoja systémovej fibrózy. Protizápalová liečba systémovej sklerodermie zahŕňa užívanie NSAIDs (ibuprofén, diklofenak, nimesulid) a glukokortikoidov. Lieky v tejto skupine pomáhajú znižovať príznaky zápalu (myozitída, artritída, tendosynovitída) a imunologickú aktivitu. Na spomalenie progresie systémovej fibrózy sa môže použiť metotrexát, cyklosporín, pulzová terapia cyklofosfamidom.

Symptomatická liečba systémovej sklerodermie je zameraná na zníženie zažívacích porúch, zlyhania srdca, pľúcnej hypertenzie. S rozvojom sklerodermickej renálnej krízy sa predpisuje kaptopril, enalapril; v niektorých prípadoch môže byť potrebná hemodialýza. Chirurgická liečba - hrudná sympatektómia - je indikovaná pre komplikovanú formu Raynaudovho syndrómu.

Prognóza systémovej sklerodermie je vo všeobecnosti nepriaznivá. Najnižšia päťročná miera prežitia (30 - 70%) je spojená s difúznou formou. Prediktormi zlej prognózy sú pľúcne a renálne syndrómy, debut ochorenia u pacientov starších ako 45 rokov. Obmedzená forma a chronický priebeh ochorenia majú priaznivejšiu prognózu a lepšie prežitie, s plánovaním tehotenstva a úspešným pôrodom. Pacienti so systémovou sklerodermiou podliehajú dispenzárnej registrácii a pozorovaniu každé 3 až 6 mesiacov.

Systémová sklerodermia: formy a znaky, liečba a prognóza

Systémová sklerodermia alebo progresívna systémová skleróza patrí do skupiny autoimunitných systémových zápalových ochorení spojivového tkaniva. Vyznačuje sa stupňovitým priebehom a veľkým polymorfizmom klinických prejavov spojených s charakteristickou léziou kože, niektorých vnútorných orgánov a pohybového aparátu.

Tieto lézie sú založené na širokom kaskádovom poruche mikrocirkulácie, zápalu a generalizovanej fibrózy. Priemerná dĺžka života v systémovej sklerodermii závisí od povahy priebehu, štádia a preferenčného poškodenia orgánov a telesných systémov.

Veková morbidita a prežitie pacientov

Podľa priemerných štatistických údajov je miera primárnej incidencie v 1 roku na 1 000 000 obyvateľov od 2,7 do 12 prípadov a celková prevalencia tejto patológie je od 30 do 450 prípadov ročne na 1 000 000 obyvateľov. Vývoj ochorenia je možný v rôznych vekových skupinách, vrátane mladých (juvenilná sklerodermia).

Jeho nástup je však najčastejšie zaznamenaný vo veku 30 až 50 rokov, hoci pri podrobnom vyšetrení sa počiatočné príznaky často zisťujú v skoršom veku. Ženy sú postihnuté chorobou (podľa rôznych zdrojov) 3-7 krát častejšie ako muži. Menšie rodové rozdiely sú zaznamenané v štatistikách chorobnosti detí a dospelých vo veku nad 45 rokov.

Retrospektívne údaje o miere prežitia pacientov (koľko živých), v závislosti od priebehu ochorenia a jeho prirodzeného vývoja, ukazujú tieto rozdiely:

• pri akútnom, rýchlo sa rozvíjajúcom priebehu s prevahou tkanivovej fibrózy a počiatočných symptómov vo forme kožných lézií, životnosť nepresahuje 5 rokov, zatiaľ čo miera prežitia je len 4%;
• v prípade subakútneho, mierne progresívneho priebehu prevláda poškodenie imunitného systému pri počiatočných symptómoch vo forme artikulárneho syndrómu; priemerná dĺžka života môže byť až 15 rokov, zatiaľ čo prežitie v prvých 5 rokoch je 75%, 10 rokov je približne 61%, 15 rokov je v priemere 50%;
• pri chronickom, pomaly progresívnom priebehu prevažuje cievna patológia s počiatočnými príznakmi vo forme Raynaudovho syndrómu; Prežitie v prvých 5 rokoch choroby - v priemere 93%, 10 rokov - asi 87%, a 15 rokov - 85%.

Etiológia a patogenéza ochorenia

Príčiny vzniku systémovej sklerodermie nie sú dobre známe. V súčasnosti sa predpokladá, že ide o multifaktoriálne ochorenie spôsobené:

1. Genetická predispozícia, ktorej niektoré mechanizmy už boli dešifrované. Bolo odhalené spojenie ochorenia s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, asociácie klinických prejavov so špecifickými autoprotilátkami atď. Predtým bola genetická predispozícia argumentovaná prítomnosťou prípadov systémovej sklerodermie alebo inej blízkej osoby, patológie alebo imunitných porúch u rodinných príslušníkov alebo príbuzných.

2. Vystavenie vírusom, medzi ktorými sa zvažujú hlavné účinky cytomegalovírusu a retrovírusov. Pozornosť sa venuje aj štúdiu úlohy aktivovanej latentnej (latentnej) vírusovej infekcie, fenoménu molekulárnej mimikry, atď. Táto sa prejavuje v produkcii humorálnych protilátok imunitným systémom, ktoré ničia antigény tvorbou imunitných komplexov, ako aj v reprodukcii bunkovo ​​toxických T-lymfocytov. Zničia bunky tela, ktoré sú vírusy.

3. Vplyv exogénnych a endogénnych rizikových faktorov. Osobitný význam sa pripisuje:

• podchladenie a časté a dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu;
• vibrácie;
• priemyselný silikónový prach;
• chemické látky priemyselného a domáceho pôvodu - pár rafinovaných ropných produktov, vinylchlorid, pesticídy, organické rozpúšťadlá;
• niektoré potravinárske výrobky obsahujúce repkový olej a potravinárske prísady s L-tryptofánom;
• implantáty a určité lekárske prípravky, napríklad bleomycín (protinádorové antibiotikum), vakcíny;
• neuroendokrinné poruchy, časté stresujúce stavy, sklon k vaskulárnym spastickým reakciám.

Schematické znázornenie komplexného mechanizmu vývoja ochorenia

Charakteristickým znakom systémovej sklerodermie je nadmerná produkcia kolagénového proteínu fibroblastmi. Normálne prispieva k obnoveniu poškodeného spojivového tkaniva a vedie k jeho nahradeniu jazvou (stvrdnutie, fibróza).

Pri ochoreniach autoimunitného spojivového tkaniva sa fyziologicky za normálnych podmienok nadmerne mení, čím sa získavajú patologické formy. V dôsledku tejto poruchy je normálne spojivové tkanivo nahradené jazvovým tkanivom, koža je sprísnená a zmeny v kĺboch ​​a orgánoch. Všeobecná schéma vývoja tohto procesu je nasledovná.

Vírusy a rizikové faktory na pozadí genetickej predispozície ovplyvňujú:

1. Štruktúra spojivového tkaniva, ktorá vedie k defektu v bunkovej membráne a zvýšenej funkcii fibroblastov. Výsledkom je nadmerná produkcia kolagénu, fibrokinetínu (veľký glykoproteín extracelulárnej matrice), proteoglykánov a glykozaminoglykánov, čo sú komplexné proteíny, medzi ktoré patria imunoglobulíny (protilátky), väčšina proteínových hormónov, interferón atď.
2. Mikrocirkulačné lôžko, čo vedie k poškodeniu endotelu (epitelu vnútornej steny krvných ciev). To zase vedie k proliferácii myofibroblastov (bunky podobné fibroblastom a bunkám hladkého svalstva súčasne), sedimentácii krvných doštičiek v malých cievach a ich adhézii (adhézii) na cievnych stenách, k ukladaniu fibrínových vlákien na vnútornej výstelke malých ciev, opuchu a priepustnosť.
3. Imunitný systém organizmu, ktorý vedie k nerovnováhe T-lymfocytov a B-lymfocytov, ktoré sa podieľajú na tvorbe imunitnej reakcie, v dôsledku čoho je funkcia prvej funkcie narušená a druhá je aktivovaná.

Všetky tieto faktory zase spôsobujú ďalší rozvoj nasledujúcich porúch:

• Nadmerná tvorba kolagénových vlákien s následnou progresívnou generalizovanou fibrózou v dermis, muskuloskeletálnom systéme a vnútorných orgánoch. Fibróza je proliferácia spojivového tkaniva.
• Nadmerná produkcia kolagénových proteínov v stenách malých ciev, zhrubnutie bazálnych membrán a vaskulárna fibróza v nich, zvýšenie zrážanlivosti krvi a trombóza v malých cievach, zúženie ich lúmenu. To všetko vedie k porážke malých ciev s rozvojom cievnych spazmov, ako je Raynaudov syndróm a porušenie štruktúry a funkcie vnútorných orgánov.
• Zvyšuje tvorbu cytokínov (špecifických peptidových informačných molekúl), imunitných komplexov a autoprotilátok, čo tiež vedie k zápalu vnútornej výstelky malých ciev (vaskulitída), a teda aj k poruche vnútorných orgánov.

Hlavnými článkami patogenetického reťazca sú teda:

• porušenie mechanizmov bunkových a humorálnych typov imunity;
• porážka malých ciev s deštrukciou a poruchou endoteliálnej funkcie cievnej steny, so zhrubnutím vnútornej výstelky a mikrotrombózy, so zúžením lúmenu krvnej mikrocirkulácie a porušením samotnej mikrocirkulácie;
• porušenie procesov tvorby kolagénových proteínov so zvýšenou tvorbou vlákien hladkého svalstva a kolagénu, čo sa prejavuje fibróznou reštrukturalizáciou spojivového tkaniva orgánov a systémov s poruchou funkcie.

Klasifikácia systémovej sklerodermie a stručný popis jednotlivých foriem

Pri formulovaní diagnózy sú príznaky systémovej sklerodermie špecifikované v súlade s takými charakteristikami, ako je klinická forma ochorenia, variant jeho priebehu a štádium vývoja patológie.

Rozlišujú sa nasledujúce klinické formy.

difuzivita

Náhle sa vyvíja a po 3-6 mesiacoch prejavuje mnohopočetné syndrómy. V priebehu 1 roka sa vyskytne rozsiahla generalizovaná lézia kože na horných a dolných končatinách, tvári a tele. Raynaudov syndróm sa vyvíja alebo o niečo neskôr. Včasné poškodenie sa vyskytuje v tkanivách pľúc, obličiek, gastrointestinálneho traktu, srdcového svalu. Keď sa video kapilóza kópie nechtového lôžka určí výrazným odplynením (redukciou) malých ciev s tvorbou avaskulárnych oblastí (avaskulárnych zón) nechtového lôžka. Krvné testy detekujú protilátky proti enzýmu (topoizomeráza 1), ktoré ovplyvňujú kontinuitu bunkovej molekuly DNA.

obmedzený

Vyznačuje sa menej častými induratívnymi kožnými zmenami, neskorším a pomalším vývojom patológie, dlhým obdobím iba Raynaudovho syndrómu, neskorým rozvojom hypertenzie v pľúcnej artérii, obmedzením kožných lézií na oblasti tváre, rúk a nôh, neskorým vývojom kalcifikácie kože, telangiektáziou a léziami tráviaceho traktu., Pri uskutočňovaní kapilároskopie sú dilatované malé cievy stanovené bez prítomnosti výrazných avaskulárnych zón. Pri analýze venóznej krvi sa detegujú špecifické anti-centromerické (antinukleárne) autoprotilátky proti rôznym zložkám bunkového jadra.

kríž

Charakteristikou tejto formy je kombinácia symptómov systémovej sklerodermie so symptómami jednej alebo viacerých systémových patológií spojivového tkaniva - s reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus, s dermatomyozitídou alebo polymyozitídou atď.

Sklerodermia bez sklerodermie

Alebo viscerálna forma, ktorá prebieha bez zhutnenia kože, ale s Raynaudovým syndrómom a príznakmi poškodenia vnútorných orgánov - s pľúcnou fibrózou, rozvojom akútnej sklerodermie obličiek, srdcových ochorení, tráviaceho traktu. V krvi sa detegujú autoimunitné protilátky proti Scl-70 (nukleárna topoizomeráza).

Juvenilná systémová sklerodermia

Nástup vývoja do veku 16 rokov na typ lineárnej (zvyčajne asymetrickej) alebo fokálnej sklerodermie. V lineárnom prípade sú oblasti kože s kožnými zmenami (zvyčajne na pokožke hlavy, na zadnej strane nosa, na čele a tvári, menej často na dolných končatinách a hrudníku) lineárne. V tejto forme existuje tendencia k tvorbe kontraktúr (obmedzenie pohybov v oblasti kĺbov) a možnosť prítomnosti anomálií vo vývoji končatín. Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch sú skôr nevýznamné a sú zistené najmä v inštrumentálnych štúdiách.

indukovaný

Vývoj, ktorý jednoznačne súvisí s časom vystavenia environmentálnym faktorom (chemické, studené, atď.). Kožné zhutnenie časté, často difúzna povaha, niekedy v kombinácii s vaskulárnymi léziami.

Presklerodermiyu

Klinicky sa prejavuje izolovaným Raynaudovým syndrómom v kombinácii s kapilóznymi znakmi a / alebo imunologickými zmenami charakteristickými pre ochorenia.

Varianty systémovej sklerodermie v závislosti od povahy priebehu a rýchlosti progresie

1. Akútny, rýchlo sa vyvíjajúci variant - počas prvých 2 rokov od nástupu ochorenia sa vyvíja generalizovaná difúzna fibróza kože a vnútorných orgánov, najmä pľúc, srdca a obličiek. Vo väčšine prípadov sa ochorenie rýchlo skončilo smrťou. Pri použití modernej adekvátnej terapie sa prognóza trochu zlepšila.
2. Subakútny, stredne progresívny. Podľa klinických príznakov a laboratórnych údajov sa vyznačuje prevahou príznakov imunitného zápalového procesu - hustého kožného edému, myozitídy, artritídy. Častými prípadmi sú krížové syndrómy.
3. Chronická, pomaly progresívna. Tento variant systémovej sklerodermie sa líši: prevalencia vaskulárnych lézií - predĺžená (na mnoho rokov) v skorých štádiách ochorenia, existencia Raynaudovho syndrómu, ktorá je sprevádzaná pomalým vývojom mierne výrazných zmien v koži; postupný nárast porúch spojených s ischémiou tkaniva (podvýživa); postupný rozvoj pľúcnej hypertenzie a poškodenie zažívacieho traktu.

Štádium ochorenia

1. Počiatočná - prítomnosť 1 až 3 lokalizácií ochorenia.
2. Stupeň generalizácie, ktorý odráža konzistenciu lézií s polysyndromickou povahou prejavov procesu.
3. Terminál alebo neskoro, ktorý sa vyznačuje nedostatočnosťou funkcie jedného alebo viacerých orgánov - respiračným, srdcovým alebo renálnym zlyhaním.

Použitie troch uvedených parametrov pri formulovaní diagnózy ochorenia umožňuje orientovať sa na vypracovanie programu liečby pacienta.

Hlavné príznaky

Na základe mechanizmu vývoja systémovej sklerodermie a prevalencie lézií je celkom pochopiteľné veľké množstvo a množstvo symptómov tohto ochorenia. S prihliadnutím na postupný vývoj procesu však existujú určité možnosti diagnostiky patológie v raných štádiách jej vývoja, predpovedania a ovplyvňovania očakávanej dĺžky života pacientov.

Diagnóza sa vykonáva s prihliadnutím na hlavné charakteristické počiatočné a vzdialenejšie znaky:

1. Porážka kože vo forme hustého edému.
2. Cievne poruchy a Raynaudov syndróm.
3. Porážka pohybového aparátu.
4. Zmeny vnútorných orgánov.

Sťažnosti pacientov v skorých štádiách

Pacienti zaznamenali celkovú slabosť, únavu, malátnosť, často zvýšenú teplotu nepresahujúcu 38 °, stratu chuti do jedla, telesnú hmotnosť atď. Tieto prejavy sa vyskytujú hlavne v difúznych formách systémovej sklerodermie, nie sú špecifické a nedovoľujú podozrenie na nástup patológie pred objavením sa. príznaky.

Koža a sliznice

Kožné lézie sú jedným z hlavných diagnostických symptómov ochorenia a vyvíjajú sa u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou. Proces charakteristických zmien v koži, lokalizovaný hlavne v tvári a rukách, v jeho vývoji prechádza nasledujúcimi štádiami:

• hustý edém;
• induratum;
• atrofia.

Vedú k ochudobneniu výrazov tváre ("hypomimia"). Tvár chorého človeka získava charakteristický vzhľad „masky podobný“ - koža tváre je zhrubnutá, zhutnená a natiahnutá, špička nosa je naostrená, zvislé záhyby a vrásky sa objavujú okolo úst, zhromažďujú sa podľa typu puzdra (príznak „puzdra“), priemer vchodu do úst sa znižuje. Systémová sklerodermia sa môže kombinovať so Sjogrenovým syndrómom.

Zmeny v rukách sú vyjadrené v sklerodakticky, ktorá je tiež charakterizovaná hustým edémom, fibrózou a indukciou kože, čo vedie k pocitu stuhnutosti, najmä v dopoludňajších hodinách, čím sa zvyšuje obmedzenie rozsahu pohybu, mení sa vzhľad prstov, ktoré majú formu „klobás“.

Tieto príznaky vám umožňujú presne stanoviť diagnózu aj pri prvej krátkej vizuálnej prehliadke pacienta.

V difúznej forme ochorenia, opuch, stvrdnutie a atrofia kože presahujú tvár a ruky. Siahajú do kože trupu, dolných a horných končatín. Spolu s týmito príznakmi sa často pozorujú oblasti kože s obmedzenou alebo difúzne rozšírenou nízkou pigmentáciou alebo úplne depigmentované, ako aj fokálna alebo difúzna hyperpigmentácia.

Pod kožou, ako neskoršie prejavy, vznikajú kalcináty (akumulácie vápenatých solí), ktoré môžu viesť k nekróze syrov, deštrukcii tkaniva a ulcerácii s uvoľňovaním masy syrov (vo forme omrvinky).

Na stanovenie včasnej diagnózy je dôležitá 4-bodová metóda „počítania kože“, ktorá umožňuje vyhodnotiť takéto skoré prejavy ako počiatočné stupne zhutnenia kože v dôsledku edému. Metóda je založená na palpácii kože v 17 častiach - v tvári, hrudníku, bruchu a symetrických oblastiach horných a dolných končatín. Výsledky kontroly sú hodnotené:

• absencia akýchkoľvek zmien - 0 bodov;
• hustota kože je zanedbateľná, ak je koža relatívne ľahká, ale ťažšia ako obvykle, môže sa zhromaždiť do záhybu - 1 bod;
• mierna hustota, ak sa koža len ťažko zhromažďuje v záhybe - 2 body;
• hustota je vyslovovaná, „board-like“ - 3 body.

V štúdii kožnej biopsie stanovenej intenzívnou fibrózou.

Môže systémová sklerodermia spôsobiť pretrvávajúci výtok z nosa?

Sliznice sú postihnuté pomerne často spolu s kožou. To sa prejavuje subatrofickou alebo atrofickou rinitídou, sprevádzanou obtiažnou korekciou trvalej suchosti a upchatia nosa, faryngitídy, stomatitídy, zvýšenia hrúbky, atrofie a skrátenia jazyka frenulum, čo je charakteristický znak postihnutia slizníc.

Cievna patológia

Často v kombinácii s kožnými ochoreniami. Je to včasná a častá manifestácia systémovej sklerodermie, ktorá odráža všeobecnú (bežnú) povahu ochorenia. Najcharakteristickejším znakom vaskulárneho ochorenia je Raynaudov syndróm. Je to symetrická vaskulárna spastická kríza terminálnych artérií a arteriol, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu zásobovania tkanív krvou (ischémia).

Útoky sú sprevádzané dôslednou dvojfázovou alebo trojfázovou zmenou farby (bledo - kyanotickosť - sčervenanie) kože prstov, menej často prstov na nohách, so súčasným výskytom bolesti, parestézie a necitlivosti v nich. Hoci hlavnou lokalizáciou sú prsty, tieto príznaky majú tendenciu sa šíriť priamo na celú ruku, nohy a niekedy až na špičky nosa, jazyka a brady, čo spôsobuje dysartriu (poruchu rečovej artikulácie).

Vzhľadom k tomu, že sa v cievach vyskytujú kŕče s už zmenenými stenami, útoky sú rozšíreného charakteru. Útoky Raynaudovho syndrómu sa môžu vyskytnúť spontánne, ale častejšie sa vyvíjajú pod vplyvom studených alebo psychogénnych faktorov.

Ich závažnosť sa odhaduje v stupňoch alebo bodoch:

• I stupeň - prítomnosť iba sfarbenie kože bez subjektívnych pocitov a trofických zmien.
• Stupeň II - pocit bolesti, mravenčenie alebo znecitlivenie prstov pri útoku syndrómu. Možno prítomnosť jednotlivých jaziev na koži prstov.
• Stupeň III - silná bolesť pri napadnutí alebo nezahojení jednotlivých rán.
• Stupeň IV - viacnásobné vredy alebo gangrénové náplasti.

Cievne spazmy a zmeny v ich stenách vedú k podvýžive tkanív a trofických porúch - k rozvoju difúznej alopécie, suchosti a narušeniu textúry kože, deformácii nechtov, bolestivej, nelepiacej a opakujúcej sa ulcerácii a hnisaniu.

Trofické vredy sa nachádzajú hlavne na terminálnych falangách prstov („digitálne vredy“), ako aj na miestach s najväčším mechanickým dopadom - v oblasti lakťa a kolenných kĺbov, pätových kostí a členkov. Na distálnych falangách prstov sa často vyskytujú jazvy po prepichnutí (symptóm "uhryznutia potkana"), ktorý vznikol v dôsledku atrofických procesov.

Konce prstov sú redukované v objeme, riedenie v dôsledku resorpcie kostí falongov nechtov (aroosteolýza). Okrem toho sa môže vyvinúť kožná nekróza a gangréna, po ktorých nasleduje samo-amputácia v oblasti distálnych a dokonca stredných falangov.

Pri chronickom priebehu procesu na tvári, prednom a zadnom povrchu hrudníka, na končatinách, na slizniciach pier, na tvrdom podnebí, na jazyku je často možné detegovať teleangiektázie, ktoré sa vyskytujú niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov po nástupe ochorenia a sú neskoro. prejavov systémovej sklerodermie.

Muskuloskeletálny systém

Poškodenie kĺbov a periartikulárnych tkanív

Najčastejšie a niekedy aj prvé prejavy systémovej sklerodermie sú poškodenia kĺbov, ktoré sa prejavujú:

• symptóm trenia šliach, ktorý často predchádza utiahnutiu kože; vyskytuje sa ako výsledok sklerózy tkaniva šľachových puzdier a samotných šliach a je definovaný ako „chrumkavosť“ pri prehmataní kĺbov počas aktívnych pohybov v nich;
• polyartralgia, menej často polyartritída reumatoidného typu, ale bez výrazných deštruktívnych zmien v kĺboch; erozívne zmeny v artikulárnych povrchoch sa nachádzajú u 20% pacientov;
• stuhnutosť kĺbov, najmä rúk, najmä po nočnom spánku;
• rozvoj kontrakcií ohybov v kĺboch, hlavne v dôsledku zmien v synoviálnych membránach, periartikulárnych väzoch, šliach a svaloch;
• osteolýza (resorpcia) kostí v zóne distálnych častí koncových falangov prstov, prejavujúca sa deformáciou a skracovaním prstov, ako aj niekedy osteolýzou mandibulárnych procesov a distálnou tretinou radiálnych kostí.

Nástup ochorenia s artritídou je najviac charakteristický pre krížovú formu systémovej sklerodermie a jej subakútneho priebehu.

Zapojenie svalov

Je vyjadrená ako forma myopatie (svalová dystrofia):

• ne-progresívna fibrózna myopatia nezápalová povaha - najbežnejšia forma tohto ochorenia; prejavuje miernu svalovú slabosť v svalových skupinách proximálneho miesta a mierny nárast hladín kreatínfosfokinázy v krvi (enzým obsiahnutý vo svalovom tkanive);
• zápal, sprevádzaný slabosťou a bolesťou svalov, 2-násobným zvýšením krvi a viac kreatínfosfokinázy, ako aj zápalovými zmenami vo výsledkoch štúdie svalových biopsií a výsledkov elektromyografie.

Okrem toho je difúzna forma ochorenia sprevádzaná rozvojom svalovej atrofie spôsobenej kontraktúrami a zhoršenou pohyblivosťou kĺbov.

Vnútorné orgány

Gastrointestinálne (GI)

Systémová sklerodermia s léziami gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u 70% pacientov. Môže byť ovplyvnená akákoľvek časť tráviaceho traktu, ale v 70-85% je to pažerák (sklerodermia ezofagitída) a črevá.

pažerák

Hypotenzia (znížený tón) pažeráka je najčastejšou formou poškodenia nielen posledného, ​​ale aj celého gastrointestinálneho traktu. Jej morfologickým základom je fibróza a rozšírená atrofia hladkých svalov stien pažeráka. Charakteristickými príznakmi sú ťažkosti pri prehĺtaní, konštantné pálenie záhy, pocit oneskorenia v hrudníku za hrudnou kosťou, ktorý sa zhoršuje po jedle alebo v horizontálnej polohe.

Pri vykonávaní esofagogastroskopie a röntgenového vyšetrenia je určený zúžený dolný pažerák, ktorý robí príjem tuhých a suchých potravín oveľa ťažším a rozšírené horné (2/3) úseky, nedostatok peristaltických vĺn a nedostatok pružnosti stien (tuhosť), niekedy sa vyskytuje prietrž pažeráka. otvory membrány. Vzhľadom na nízky tón dolného zvierača pažeráka sa do pažeráka vrhá kyslý obsah žalúdka (gastroezofageálny reflux) a v ňom sa tvoria erózie, vredy a trakčné kontrakcie sprevádzané bolestivým pálením záhy a silnou bolesťou za hrudnou kosťou.

Pri dlhodobej gastroezofageálnej refluxnej chorobe môže byť u niektorých pacientov ezofageálny slizničný epitel nahradený bunkami identickými s epitelom žalúdočnej sliznice alebo dokonca tenkého čreva (metaplázie), čo predisponuje k vzniku rakoviny pažeráka.

Žalúdok a dvanástnik

Hypotenzia žalúdka a dvanástnika je príčinou porušenia evakuácie potravinovej hmoty a jej oneskorenia v žalúdku. To spôsobuje pocit rýchleho nasýtenia počas jedenia, časté svrbenie, bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, niekedy krvácanie žalúdka v dôsledku tvorby viacerých teleangiektázií, erózií a vredov na sliznici.

Zmeny v črevách

V porovnaní s pažerákom sa vyskytujú oveľa menej často, s výnimkou hrubého čreva, ktorého frekvencia je takmer rovnaká. Symptómy črevnej patológie v celej klinike systémovej sklerodermie sa však často stávajú vedúcimi. Najcharakteristickejšie sú:

• príznaky duodenitídy, pripomínajúce peptický vred;
• s prevládajúcim vývojom patológie v tenkom čreve je absorpcia narušená, prejavuje sa abdominálnou distenziou, symptómami parciálnej paralytickej obštrukcie tenkého čreva (zriedkavo), malabsorpčným syndrómom - častou hnačkou s veľkým množstvom tuku v stolici (steatorrhea), striedajúcou sa so zápchou a vedúcou k významnému zníženiu telesnej hmotnosti ;
• pri poruche hrubého čreva pretrvávajúcej a častej zápche (menej ako 2 nezávislé činnosti defekácie týždenne), fekálnej inkontinencii, sa môže vyvinúť čiastočná recidivujúca intestinálna obštrukcia.

Respiračné orgány

Sú postihnutí vo viac ako 70% prípadov av posledných desaťročiach sa stali hlavnou príčinou úmrtia pacientov so systémovou sklerodermiou. Postihnutie pľúc je sprevádzané opakovanou perifokálnou pneumóniou, tvorbou emfyzému, subpleurálnymi cystami, abscesmi, pohrudnicou, výskytom opakovaného spontánneho pneumotoraxu, rakovinou pľúc, ktorá sa vyskytuje 3-5 krát častejšie ako v zodpovedajúcich vekových skupinách bez systémovej sklerodermie, postupne (viac ako 2-10 rokov). vývoj pľúcnej nedostatočnosti. Zmeny v pľúcach sa vyskytujú v dvoch klinických a morfologických variantoch:

1. Intersticiálnym typom lézie (intersticiálne pľúcne ochorenie), charakterizované pľúcnou fibrózou a difúznou pneumosklerózou, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc. Patologické zmeny sa vyvíjajú už počas prvých piatich rokov ochorenia a sú najvýraznejšie u ľudí s difúznou formou ochorenia. Klinické príznaky systémovej sklerodermie sa nelíšia v špecifickosti - suchý kašeľ, často hacking, dýchavičnosť s ťažkosťami s dýchaním, rýchla únava a prítomnosť sipotu crepitus, pripomínajúce "celofánové praskanie" (s auskultáciou) v zadných oblastiach pľúc.
   Vyšetrenie odhalilo pokles vitálnej kapacity pľúc, zvýšený a deformovaný pľúcny ťah v dolných častiach (na röntgenovom snímky), počítačovou tomografiou - nerovnomerné stmavnutie pľúcneho tkaniva (príznak „matného skla“) a obraz „bunkových pľúc“ (v neskorších štádiách).
2. Izolovaná (primárna) pľúcna hypertenzia vyplývajúca z vaskulárnych lézií pľúc alebo sekundárnych (10%), ktoré sa vyvíjajú ako výsledok intersticiálnej patológie v neskorých štádiách systémovej sklerodermie. Pľúcna hypertenzia oboch typov sa často vyvíja po 10 rokoch od nástupu ochorenia v 10-40%. Jej hlavným príznakom je rýchly progresívny (v priebehu niekoľkých mesiacov) dýchavičnosť. Hlavnými komplikáciami pľúcnej hypertenzie sú pľúcne srdce s insuficienciou pravej komory, ako aj pľúcna trombóza, ktorá má spravidla fatálny výsledok.

Zmeny srdca

Predstavujú jedno z najnepriaznivejších a najčastejších (16-90%) miest ochorenia a sú v prvom rade medzi príčinami náhlej smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou. Zmeny sú:

• poruchy vedenia a poruchy srdcového rytmu (70%), ktoré zhoršujú najmä prognózu ochorenia;
• rozvoj myokarditídy (v tomto prípade je miera prežitia najnižšia), najmä u pacientov s polymyozitídou;
• lézia vnútornej srdcovej membrány (endokard) s vývojom chlopňových defektov, prevažne dvojplášťového ventilu;
• rozvoj adhezívnej alebo (menej často) exsudatívnej perikarditídy, ktorá môže spôsobiť srdcovú tamponádu;
• srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja veľmi zriedkavo, ale je charakterizované rezistenciou na používanie liečiv.

Hlavnými príznakmi sú dýchavičnosť s malou fyzickou námahou alebo v pokoji, nepohodlie a tupé dlhé bolesti v oblasti hrudnej kosti a vľavo od neho, búšenie srdca a blednutie srdca, pocit otrasov v oblasti srdca.

Poškodenie obličiek

Vzhľadom na prítomnosť moderných účinných liekov je to pomerne zriedkavé. Sú založené na zmenách v renálnych arteriolách, ktoré sú príčinou obmedzenej nekrózy renálneho tkaniva v dôsledku narušenia adekvátneho prekrvenia krvi.

Častejšie sa tieto zmeny vyskytujú latentne, s menšími funkčnými poruchami, ktoré sa určujú iba močom a krvnými testami. Menej často sa vyvíja glomerulonefritída alebo latentná chronická nefropatia.

Výrazné zmeny vo forme sklerodermickej renálnej krízy (akútna nefropatia) sa vyvíjajú medzi 5-10% (hlavne s difúznou formou systémovej sklerodermie). Vyznačuje sa náhlym nástupom a progresívnou renálnou arteriálnou hypertenziou, zvýšením vysokého obsahu bielkovín v moči a renálnou insuficienciou. Len 23% pacientov s akútnou nefropatiou prežije 5 rokov. Všeobecne platí, že s poškodením obličiek dlhším ako 15 rokov prežije len 13%, bez tejto komplikácie - približne 72%.

Najnovšie diagnostické metódy pre systémovú sklerodermiu

Relatívne nové laboratórne testy zahŕňajú metódy na stanovenie antinukleárnych protilátok (AHA):

• protilátky proti topoizomeráze-1 (Scl-70), ktoré v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu sú prekurzormi vývoja systémovej sklerodermie (zvyčajne difúznej);
• imunogenetické markery HLA-DR3 / DRw52; ich prítomnosť v kombinácii s protilátkami proti Scl-70 predstavuje 17-násobné zvýšenie rizika pľúcnej fibrózy;
• anti-centromerické protilátky - prítomné u 20% pacientov, spravidla s obmedzenou formou patológie; tiež považovaný za marker ochorenia v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu;
• protilátky proti RNA polymerázy III - nachádzajú sa v 20-25%, hlavne s difúznou formou a poškodením obličiek; sú spojené s nepriaznivou prognózou.

Menej často sa zisťuje prítomnosť iných autoprotilátok, ktorých frekvencia počas ochorenia je omnoho nižšia. Tieto zahŕňajú protilátky proti Pm-Scl (3 až 5%), k U₃-RNP (7%), na U₁-RNP (6%) a niektoré ďalšie.

Klinické odporúčania pre systémovú sklerodermiu, ktoré navrhlo Asociácia reumatológov Ruska, zahŕňajú ďalšie inštrumentálne metódy vyšetrenia, ktoré umožňujú objasniť charakter a rozsah lézií rôznych orgánov:

• pre tráviaci trakt - esophagogastroduodenoscopy, kontrastné RTG, tlaková manometria v pažeráku, endoskopické pH žalúdka, biopsia metaplastického pažeráka;
• pre dýchaciu sústavu - telesnú pletyzmografiu, počítačovú tomografiu s vysokým rozlíšením, stanovenie vonkajšej respiračnej a pľúcnej difúznej schopnosti pomocou spirometrie a jednorazovú inhalačnú techniku ​​s zadržaním dychu;
• na stanovenie pľúcnej hypertenzie a srdcových ochorení - dopplerovskej echokardiografie, elektrokardiografie a pravostrannej katetrizácie, holter-elektrokardiografického monitorovania, rádioizotopovej scintigrafie;
• pre kožu, svaly, synoviálnu membránu kĺbov a tkanív vnútorných orgánov - štúdie biopsie;
• širokoúhlé video kapiláry nehtového lôžka, „dermálne počítanie“ (opísané vyššie).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika systémové sklerodermie sa vykonáva za takých chorôb a syndrómov spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, reumatoidná artritída, Raynaudova choroba, obmedzené skleroderma, scleredema Buschke, psevdosklerodermiya, multifokálne fibrózy, sklerodermia spojené s nádorom, Werner syndrómu a Rotmunda - Thomson.

Diagnóza systémovej sklerodermie sa vykonáva na základe kombinácie klinických symptómov (výhoda), inštrumentálnych a laboratórnych metód. Ruská asociácia reumatológov na tento účel odporúča použitie kritérií, ako sú základné a doplnkové funkcie, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku. Na stanovenie spoľahlivej diagnózy postačuje mať 3 hlavné z nasledujúcich príznakov alebo jeden z hlavných príznakov (sklerodermálne zmeny kože, charakteristické zmeny v zažívacích orgánoch, osteolýza falangov nechtov) v kombinácii s tromi alebo viacerými ďalšími.

Hlavné funkcie sa týkajú:

1. Sklerodermia charakter kožných lézií.
2. Raynaudov syndróm a digitálne vredy a / alebo jazvy.
3. Muskuloartikulárne lézie s vývojom kontraktúr.
4. Kalcifikácia kože.
5. Osteolýza.
6. Fibróza bazálnych oblastí pľúc.
7. Porážka charakteru gastrointestinálneho traktu sklerodermie.
8. Vývoj kardokarderózy s poruchami vedenia a srdcovým rytmom.
9. Sklerodermia akútna nefropatia.
10. Charakteristické výsledky video kapiláry nehtového lôžka.
11. Detekcia takýchto špecifických antinukleárnych protilátok, hlavne Scl-70, anti-centromerických protilátok a protilátok proti polymeráze III RNA.

Ďalšie funkcie:

• Úbytok hmotnosti viac ako 10 kg.
• Porušenie trofizmu tkanív.
• Prítomnosť polyserozitu, spravidla lepiacej (lepiacej) formy.
• Teleangiektázia.
• Chronická nefropatia.
• Polyarthralgia.
• Neuralgia trojklaného nervu (trihymenitída), polyneuritída.
• Zvýšenie ESR o viac ako 20 mm / hod.
• Zvýšené hladiny gama globulínov v krvi presahujú 23%.
• Prítomnosť antinukleárneho faktora (ANF) alebo autoprotilátok proti DNA.
• Detekcia reumatoidného faktora.

Liečba systémovej sklerodermie

Liečba ochorenia je dlhá, zvyčajne na celý život. Malo by sa vykonávať komplexne v závislosti od formy patológie, povahy priebehu a zapojenia určitých orgánov a systémov do procesu.

Účinnosť liečby sa výrazne znižuje na základe vyššie uvedených rizikových faktorov, ako aj prítomnosti takých provokujúcich faktorov, ako je nezdravá strava, fajčenie (!), Alkohol a energia (!) Nápoje, káva a silný čaj, fyzický a psychický stres, nedostatočný odpočinok.

Je možné opaľovať sa so systémovou sklerodermiou?

Ultrafialové žiarenie je jedným z relatívne vysokých rizikových faktorov, ktoré môžu zhoršiť priebeh ochorenia. Preto pobyt na miestach nechránených pred slnečným žiarením, najmä v období zvýšenej slnečnej aktivity, je nežiaduci. Zvyšok na pobreží nie je kontraindikovaný, ale len v jesenných mesiacoch a za predpokladu, že zostanete v tieni. Tiež by ste mali vždy používať krémy s maximálnym stupňom ochrany pred ultrafialovým žiarením.

Vlastnosti napájania

Mimoriadne dôležitá je výživa pre systémovú sklerodermiu, ktorá by mala byť opakovane použiteľná v krátkych intervaloch medzi jedlami v malých množstvách, najmä ak je poškodený pažerák. Odporúča sa vylúčiť alergénne jedlá a používať potraviny s dostatočným obsahom bielkovín (mlieko a mliečne výrobky, nie korenené syry, mäso a ryby), mikro- a makroelementy, najmä vápenaté soli.

V prípade renálnej dysfunkcie (nefropatia, zlyhanie obličiek) sa musí prísne merať príjem bielkovín a ak sú postihnuté rôzne časti tráviaceho traktu, musí sa dodržiavať diéta a spracovanie potravín, ktoré zodpovedajú poruchám týchto orgánov, pričom sa zohľadňuje špecifickosť výživy v sklerodermii.

Okrem toho sa odporúčajú riady, v ktorých prevládajú rôzne rastlinné oleje ako prísady, pretože sú bohaté na polynenasýtené kyseliny, ktoré prispievajú k zníženiu aktivity zápalových procesov.

Je tiež žiaduce obmedziť spotrebu sacharidov, najmä pri užívaní glukokortikosteroidných prípravkov, a dostatočné množstvo zeleniny, plodov a plodov s nízkym obsahom cukru.

Zásady protidrogovej liečby a rehabilitácie

Hlavnými cieľmi liečby sú:

• dosiahnutie štádia remisie alebo maximálneho možného potlačenia aktivity procesu;
• stabilizácia funkčného stavu;
• prevencia komplikácií spojených so zmenami ciev a progresiou fibrózy;
• prevencia poškodenia vnútorných orgánov alebo náprava existujúcich porušení ich fungovania.

Najmä aktívna terapia by mala byť v prvých rokoch po zistení ochorenia, keď sa hlavné a najvýznamnejšie zmeny v systémoch a orgánoch tela vyskytujú intenzívne. Počas tohto obdobia je stále možné znížiť závažnosť zápalových procesov a znížiť účinky vo forme fibrotických zmien. Okrem toho stále existuje možnosť ovplyvniť už vytvorené vláknité zmeny z hľadiska ich čiastočného spätného vývoja.

Klinické odporúčania pre systémovú sklerodermiu obsahujú tieto hlavné lieky:

1. Kuprenil (D-penicilamín) v tabletách, ktorý má protizápalový účinok, pôsobí na metabolické procesy v spojivových tkanivách a výrazný antifibrotický účinok. Ten sa realizuje až po aplikácii do šiestich mesiacov - rok. Kuprenil je zvolený liek s rýchlou progresiou patológie, difúznym dermálnym induračným procesom a aktívnou fibrózou. Je menovaný postupne sa zvyšujúcou a potom klesajúcou dávkou. Udržiavacie dávky sa užívajú počas 2 až 5 rokov. Vzhľadom na možné vedľajšie účinky (toxické účinky na obličky, dysfunkciu čriev, dermatitídu, účinky na krvotvorné orgány atď.) Pozorované u približne 30% pacientov sa liek podáva pod neustálym lekárskym dohľadom.
2. Imunosupresíva Metotrexát, azatioprín, cyklofosfamid a ďalšie. Metotrexát má účinný účinok proti kožnému syndrómu, poškodeniu svalov a kĺbov, najmä v skorom, zápalovom štádiu ochorenia. Cyklofosfamid sa používa s vysokou aktivitou procesu, intersticiálnym poškodením pľúc s tvorbou pľúcnej fibrózy (absolútna indikácia na použitie), prítomnosťou výrazných imunologických zmien a v prípadoch, keď nie je zrejmý účinok aplikovanej pred touto liečbou.
3. Enzýmové činidlá (Lidaza a Ronidaza) - rozkladajú mukopolysacharidy a znižujú viskozitu kyseliny hyalurónovej. Sú predpísané v chronickom procese pomocou kurzov subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií, ako aj vo forme ionoforézy a aplikácií v oblasti tkanivovej indurácie alebo kontraktúr.
4. Glukokortikosteroidy (Dexamethason, Metipred, Prednisolon, Triamcinolone) - sú predpísané pre aktivitu procesu II alebo III, ako aj v prípadoch akútneho alebo subakútneho priebehu. Ich použitie sa vykonáva s neustálym sledovaním funkcie obličiek.
5. Cievne lieky - hlavnými sú blokátory kalciových kanálov (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (Captopril, Capoten, atď.) Predpísané už v počiatočných štádiách ochorenia, prostanoidy (Iloprost, Vazaprostan), endoteli, chromostellasy, chytofanoproteíny atď. Bosentan), znižuje rezistenciu v systémových aj pľúcnych cievach.
6. Protidoštičkové látky (Curantil, Trental) a antikoagulanciá (malé dávky kyseliny acetylsalicylovej, Fraxiparin).
7. Nesteroidné protizápalové lieky (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) a aminochinolín (Plaquenil).

Nová metóda je použitie geneticky upravených biologických látok v systémovej sklerodermii. V súčasnosti prebieha štúdia ich účinnosti a perspektív použitia v ťažkých formách systémovej sklerodermie. Predstavujú relatívne nový smer v terapii a ďalších systémových ochoreniach spojivového tkaniva.

Tieto prostriedky zahŕňajú Etarnetsept a Infliksikamb potlačenie autoimunitných reakcií, imunosupresívne rituximab, monoklonálne protilátky na B-lymfocytových receptorov (v kombinácii s kortikosteroidmi nízkych dávok), protilátky sa transformujúcej rastový faktor beta-I, antimonotsitarny imunoglobulínu cytostatickej imatinibe potlačenie prebytku syntéza extracelulárnej matrice, čo vedie k zníženému kožnému syndrómu a zlepšeniu pľúcnych funkcií s difúznou formou systémovej sklerodermie, gama a alfa-in interferóny.

Liečba tradičnou liečbou

Je žiaduce zahrnúť prostriedky tradičnej medicíny do komplexu liečby. Je však vždy potrebné pamätať na to, že liečba systémových sklerodermických ľudových prostriedkov by nikdy nemala byť jediná alebo použitá ako hlavná. Môže slúžiť len ako vedľajší prídavok (!) K hlavnej terapii predpísanej špecialistami.

Na tieto účely môžete použiť rastlinné oleje, ako aj rastlinné výťažky (ľubovník bodkovaný, nechtík) v rastlinnom oleji, ktorý musíte niekoľkokrát denne namazať, aby ste ich zmäkčili, zlepšili výživu a znížili závažnosť zápalových procesov. Je užitočná pri kĺboch, koži a krvných cievach, aby sa teplý kúpeľ s infúziami pelargónie, zvlnenej rebarbory, borovicové púčiky alebo ihly, breza, ovsená slama.

Alkoholické tinktúry alebo infúzie (na orálne podávanie) liečivej saponárie, pohánky Sachalinovej, koreňového čaju harpagophytum, infúzií bylín z prasličky, pižma a spory majú protizápalové a imunosupresívne vlastnosti. Infúzne a vazodilatačné účinky majú infúziu nasledujúcich zmesí rastlín: nesmrteľ, hypericum, medicínsky prítok, lučné pelargónie, ďatelina lúk, rebrík, vtáčí horolezec, lístky mäty, jitrocel a oregano, malina a brusnica, púpava korene. Existuje mnoho ďalších kombinácií liečivých rastlín vo forme poplatkov.

Masáže a cvičenia, fyzioterapia

Systém komplexnej terapie a rehabilitácie zahŕňa aj (pri absencii aktivity alebo zanedbateľnú aktivitu procesu): masáž a súbor cvičení pre systémovú sklerodermiu, zlepšenie funkcie dýchania a srdca, regulácia cievneho tonusu, zlepšenie pohyblivosti kĺbov atď.; kurzy fyzioterapie - ionoforéza s protizápalovými, vaskulárnymi a enzýmovými prípravkami (Lidaza), termálne procedúry (parafín, ozokerit), aplikácie s dimetylsulfoxidom na najviac postihnuté kĺby; Kúpeľná liečba (bahenná terapia a balneoterapia).

Je tehotenstvo možné a je šanca nosiť dieťa?

Tehotenstvo je sprevádzané výraznými hormonálnymi zmenami v tele, čo je pre ženu veľmi vysoké riziko z hľadiska exacerbácie ochorenia, ako aj rizika pre plod a nenarodené dieťa. Je to však možné. Systémová sklerodermia nie je absolútnou kontraindikáciou pre tehotenstvo a pôrod, dokonca prirodzene. Mimoriadne vysoká šanca niesť dieťa v počiatočných štádiách ochorenia so subakútnym alebo chronickým priebehom v neprítomnosti aktívneho procesu a značnými patologickými zmenami vnútorných orgánov, najmä obličiek a srdca.

Plánovanie tehotenstva však musí byť koordinované s ošetrujúcim špecialistom, aby sa rozhodlo, či je možné zrušiť niektoré lieky a správne liečiť všeobecne pomocou hormonálnych, cytostatických, cievnych, protidoštičkových liekov, liekov, ktoré zlepšujú metabolizmus tkanív, atď. obdobie gravidity by sa malo monitorovať a skúmať najmenej 1 krát za trimester nielen u pôrodníka-gynekológa, ale aj u reumatológa.

S cieľom riešiť možnosť predĺženia tehotenstva by mala byť žena hospitalizovaná v prvej trimestri nemocnice a neskôr v prípade podozrenia na aktiváciu ochorenia alebo komplikácií v priebehu tehotenstva.

Realizácia včasnej adekvátnej liečby, správneho zamestnania, dodržiavania pravidiel kontinuálneho sledovania, eliminácie alebo minimalizácie urýchľujúcich faktorov, vplyvu rizikových faktorov môže spomaliť progresiu ochorenia, výrazne znížiť stupeň agresivity jeho priebehu, zlepšiť prognózu prežitia a zlepšiť kvalitu života.