Ako prebieha elektrofyziologická štúdia srdca (EFI)

Spôsoby, ako študovať prácu srdca, sa každý rok zlepšujú. Veľkú úlohu zohrávajú transesofageálne techniky, ktoré pomáhajú získať presnejší obraz o fungovaní tohto orgánu. Elektrofyziologické vyšetrenie srdca (EFI) je jedným z najviac informatívnych spôsobov hodnotenia systému vedenia, ktorý umožňuje identifikovať rôzne poruchy.

Čo je EFI?

Mnohé ochorenia srdca s poruchami rytmu je ťažké odhaliť. Zriedka je možné takéto odchýlky fixovať pomocou konvenčného elektrokardiografu, takže predpísaná liečba nemusí byť vždy primeraná.

Postupne sa začali zavádzať do medicíny metódy elektrofyziologického výskumu. Pri vykonávaní štandardného kardiogramu, a to aj pri monitorovaní počas 24 hodín, nie je možné vždy stanoviť individuálne zlyhania srdca. Preto by si pacienti mali byť vedomí EFI srdca: čo to je, ako a prečo sa vykonáva?

Elektrofyziologická stimulácia srdca pomáha vyvolať arytmiu, takže ju môžete upevniť na EKG. To sa dosahuje použitím pulzného efektu, ktorý spôsobuje fyziologický nárast tepu srdca, ktorý sa vo väčšine prípadov stáva príčinou srdcového zlyhania.

EFI môže byť invazívne aj neinvazívne. Posledne menovaný je vplyv na srdce cez ezofageálnu trubicu pomocou špeciálneho zariadenia. Invazívne techniky sa používajú na operácie brucha alebo na vloženie elektródy do srdcových komôr cez žilu v stehne.

Brušné elektrofyziologické vyšetrenie srdca (CPEFI) sa vykonáva oveľa častejšie, pretože pri takýchto intervenciách je pravdepodobnosť nepríjemných následkov oveľa nižšia. Diagnostická hodnota invazívnych štúdií je však omnoho vyššia, pretože s CPEFI je možné stimulovať len atrium na ľavej strane, ale keď je elektróda umiestnená priamo v srdcových komorách, môžu byť detegované aj komorové arytmie.

Rozlišujú sa dva rôzne typy invazívnych techník: endokardiálny, epikardiálny. V prvom prípade sa v EFI používa tenká elektróda, ktorá sa následne zavedie cez femorálnu artériu do komory alebo do predsiene. Epikardiálna stimulácia sa vykonáva počas kardiochirurgického zákroku v otvorenom srdci.

Indikácie pre elektrofyziologický výskum

Výber výskumnej metódy zostáva u lekára. EFI srdca sa vykonáva striktne podľa indikácií, medzi ktorými sú:

1. Crash rytmus. Porušenia paroxyzmálnej povahy. Takéto stavy zvyčajne netrvajú dlho, nemôžu byť stanovené inými metódami.
2. Sternum bolesť. Akútna bolesť je často sprevádzaná dýchavičnosťou, sipotom a môže nastať aj v pokoji. Koža je bledá, okolo pier a nosa je zaznamenaná cyanóza, indikátory tlaku sú odmietnuté.
3. Pre-unconscious štáty. Niekedy prechádza do mdloby, bez zjavného dôvodu av neprítomnosti chorôb nervového systému.
4. Určiť príčinu zástavy srdca.

Predpokladá sa abdominálna elektrofyziologická štúdia pre nasledujúce ochorenia a ochorenia:

• bradyarytmia, vyvinutá na pozadí odchýlok v sínusovom uzle;
• supraventrikulárne tachyarytmie rôznych etiológií;
• tachykardické a bradykardické syndrómy spôsobené slabosťou sínusového uzla;
• overenie účinnosti antiarytmického liečiva;
• diagnostika patológií vyžadujúcich inštaláciu kardiostimulátora;
• detekcia arytmií vyvolaných liekmi.

Invazívna EFI sa vyžaduje v situáciách, keď bol pacientovi diagnostikovaná závažná patológia srdcovej činnosti, ktorá je sprevádzaná závažnými klinickými príznakmi a môže byť smrteľná:

• spomalenie pulzu sprevádzaného stratou vedomia;
• supraventrikulárne tachykardie: atriálna fibrilácia, ERW syndróm (Wolff-Parkinson-White);
• paroxyzmálne tachykardie vyvolávajúce komorovú fibriláciu;
• blokáda nohy vetvy vetvenia, atrioventrikulárna blokáda rôznych stupňov závažnosti;
• identifikovať indikácie pre inštaláciu srdcového implantátu, rádiofrekvenčnú abláciu, použitie kardiovertora.

kontraindikácie

Invazívne elektrofyziologické vyšetrenie srdcového svalu nie je indikované, ak je u pacienta diagnostikovaná nasledujúca choroba a stavy:

• infarkt myokardu (akútna fáza);
• koronárny syndróm;
• angina pectoris (najprv identifikovaná alebo progresívna);
• chronické srdcové zlyhanie;
• srdcové chyby;
• hemoragickej alebo ischemickej mŕtvice;
• kardiomyopatia, sprevádzaná problémami s krvným obehom;
• tromboembolizmus a iné vaskulárne poruchy;
• aneuryzma;
• horúčka.

Vedenie transesofageálneho EFI, okrem týchto patológií, nie je možné pri rôznych ochoreniach pažeráka. Neoplazmy, kontrakcie, adhézie, divertikuly sú považované za priame kontraindikácie manipulácie. CPEFI sa tiež nevykonáva pri akútnych zápalových patológiách, ktoré sa vyvinuli v stenách ezofageálnej trubice.

Predbežné postupy

Potreba použitia EFI pri diagnostike rôznych srdcových porúch závisí nielen od ich typu, ale aj od možných následkov. Pri mnohých arytmiách je nutná urgentná liečba v nemocnici srdcovej chirurgie, pretože konzervatívna liečba je v týchto prípadoch neúčinná a dokonca nebezpečná.

Pred invazívnymi diagnostickými vyšetreniami sú potrebné rôzne neinvazívne testy na získanie viac či menej presného obrazu. EFI je možné len po nasledujúcom diagnostickom pláne:

Elektrofyziologické vyšetrenie srdca

Medzi rôznymi poruchami srdcového rytmu a vodivosti existujú také ochorenia, ktoré sa niekedy ťažko identifikujú a určujú taktiku ich ďalšej liečby. Tieto ochorenia nie sú vždy bezpečné, pretože môžu spôsobiť vážne poruchy aktivity srdca s následnými poruchami krvného obehu. Preto sa osobitná pozornosť venuje diagnostike takýchto arytmií a vedci neustále rozširujú možnosti využitia ďalších výskumných metód v arytmológii. Od 60. rokov minulého storočia sa postupne začali zavádzať metódy elektrofyziologického vyšetrenia srdca do praxe kardiológov a arytmológov.

Všeobecným princípom týchto metód je, že ak lekár nedokáže „zachytiť“ poruchu rytmu počas jedného EKG alebo 24-hodinového monitorovania EKG, je potrebné stimulovať srdce takým spôsobom, aby vyvolal jeden alebo iný typ arytmie so schopnosťou fixovať ju na nasledujúcom EKG. Stimulácia sa dosahuje prostredníctvom elektropulzného účinku na srdce, to znamená, že pod vplyvom série impulzov dochádza k fyziologickému zvýšeniu srdcovej frekvencie, čo zvyčajne spôsobuje požadované poruchy rytmu.

Elektrofyziologické metódy pre štúdium srdca (EFI) zahŕňajú neinvazívny (transesofageálny) a invazívny výskum. Invazívne sa delí na endokardiálne a epikardiálne vyšetrenie.

Endokardiálna EFI sa vykonáva vložením elektródy cez femorálnu žilu do komory alebo predsiene a epikardiálna stimulácia sa vykonáva na otvorenom srdci počas srdcového chirurgického zákroku s disekciou prednej steny hrudníka. Teda pri endokardiálnom vyšetrení je srdce stimulované "zvnútra", epikardiálnym - z "vonkajšieho" povrchu srdca, a transesofageálnym - z pažeráka (elektróda je v tesnej blízkosti ľavej predsiene). Invazívna štúdia môže byť nezávislým diagnostickým postupom alebo to môže byť štádium v ​​chirurgickej liečbe arytmií (ablácia je deštrukcia patologických ciest v srdcovom svale).

Ezofageálny EFI sa vykonáva častejšie ako endokardiálny systém, pretože tento posledný spôsob vyžaduje silnejšie technické vybavenie a drahé vybavenie, čo so sebou prináša značné zvýšenie nákladov. Okrem toho pri neinvazívnych zákrokoch je riziko komplikácií vždy nižšie ako pri zavedení rôznych sond do tela. Diagnostické možnosti invazívneho výskumu sú však širšie, pretože od pažeráka je možné stimulovať len ľavú predsieň (kvôli anatomickým znakom), pričom pri vkladaní elektródy do srdcových komôr sú možné provokatívne a komorové arytmie.

Indikácie pre elektrofyziologické štúdie

Brušné elektrofyziologické vyšetrenie srdca môže byť predpísané pre nasledujúce ochorenia:

- bradyarytmie spôsobené dysfunkciou sinusu,
- paroxyzmálne supraventrikulárne tachyarytmie,
- syndróm tachykardie - bradykardia spôsobená syndrómom chorého sínusu (hlavne fibrilácia predsiení),
- monitorovanie účinnosti antiarytmickej liekovej terapie, t
- identifikácia arytmogénnych účinkov (vyvolanie výskytu arytmií) liekov, t
- stanovenie indikácií pre inštaláciu kardiostimulátora v prípade neúčinnosti liekovej terapie.

Invazívna elektrofyziologická štúdia je indikovaná v situáciách, keď má pacient komplexné poruchy rytmu alebo arytmie sprevádzané závažnými klinickými prejavmi a schopnými spôsobiť letálny výsledok:

- bradyarytmie sprevádzané stratou vedomia (ataky MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikulárne tachykardie (atriálna fibrilácia, ERW syndróm (Wolffov-Parkinsonov-biely syndróm), tachykardie z atrioventrikulárnych spojov AV),
- paroxyzmálne komorové tachykardie rôznych foriem (môžu viesť k spontánnemu rozvoju komorovej fibrilácie, ktorá je ekvivalentná náhlej srdcovej smrti),
- atrioventrikulárna blokáda rôznych stupňov,
- blokáda vetvového bloku zväzku (najmä bifakikulárna - porážka dvoch z troch vetiev, pretože môže viesť k rýchlemu rozvoju trifascikulárnej blokády a tento stav je život ohrozujúci a môže spôsobiť náhlu smrť srdca),
- stanovenie indikácií pre kardioverziu (obnovenie sínusového rytmu pomocou kardiovertora - prístroj schopný meniť rytmus sťahov srdca prostredníctvom elektrických impulzov určitého výkonu);

Kontraindikácie pre elektrofyziologické vyšetrenie srdca

Kontraindikácie pre invazívne elektrofyziologické štúdie srdca zahŕňajú stavy ako:
- akútneho infarktu myokardu
- akútneho koronárneho syndrómu
- novo diagnostikovaná a progresívna angína pectoris
- aorty alebo aneuryzma
- srdcové defekty, kardiomyopatia so závažnými poruchami krvného obehu
- závažné chronické srdcové zlyhanie
- akútne zlyhanie srdca
- tromboembolizmu, ischemickej alebo hemoragickej mŕtvice a iných akútnych vaskulárnych príhod
- horúčkovité stavy

Kontraindikácie pre výskum pažeráka okrem vyššie uvedených zahŕňajú lézie pažeráka, ako sú divertikuly, nádory, striktúry (adhézie), akútne a chronické zápalové procesy v akútnom štádiu steny pažeráka.

Príprava na EFI pre pacienta

Pacient môže byť vyšetrený z polikliniky alebo zo špecializovaného oddelenia nemocnice, v ktorom dostáva liečbu a diagnostickú starostlivosť kardiológ, arytmológ alebo kardiochirurg. Transesofageálne a invazívne štúdie sa vykonávajú striktne nalačno. V predvečer zákroku by ste nemali zneužívať kávu, cigarety a alkohol a tiež musíte zrušiť všetky lieky, ktoré ovplyvňujú srdce a cievy, ale len po porade s lekárom.

Predtým, ako sa pacient obráti na procedúru, musí ošetrujúci lekár pacienta pacienta úplne vyšetriť. Pacient musí mať na rukách výsledky EKG, denné (pre Holtera) EKG monitorovanie, Echo - KG (srdcový ultrazvuk), záťažové testy (bežecký pás alebo ergometria na bicykli). Môžete tiež potrebovať závery z EEG (elektroencefalogram), CT alebo MRI mozgu (ako predpisuje neuropatológ, aby sa vylúčila neurologická povaha synkopy) a konzultácie s inými lekármi (neurológ, endokrinológ, vaskulárny chirurg a iní).

Ako je elektrofyziologická štúdia srdca?

Neinvazívne EFI

Vyšetrenie pažeráka sa vykonáva na oddelení funkčnej diagnostiky. Pacient prichádza ráno na oddelenie, je pozvaný do kancelárie CPEPI a je umiestnený na gauči, kde sa meria krvný tlak a zaznamenáva sa normálne EKG. Ďalej lekár, ktorý vlastní túto techniku, vysvetľuje pacientovi podstatu zákroku a pokračuje v jeho implementácii.

Sonda sa vkladá cez nos alebo ústa (menej často) do pažeráka, na konci ktorého je miniatúrna elektróda umožňujúca zaznamenávanie elektrogramu. Aj pomocou tohto senzora sa ľavé predsieň stimuluje prenosom krátkych elektrických impulzov určitej intenzity prúdu (10-20 mA). Po úspešnom zavedení sa sonda pripojí k zariadeniu, ktoré vykonáva stimuláciu a analýzu výsledných elektrogramov.

Po stimulácii sa zaznamená elektrogram, na ktorom sa môžu objaviť požadované arytmie. Potom sa sonda odstráni, lekár analyzuje údaje získané pomocou počítača a výsledok sa podá do rúk pacienta alebo sa prenesie do ordinácie lekára. Tachyarytmie sa vo väčšine prípadov vyskytujú samostatne alebo s liekmi. Všeobecne platí, že trvanie procedúry je od 30 do 60 minút, čo spôsobuje, že pacient má len mierny pocit pálenia za hrudnou kosťou, čo nie je patológia v kontexte tejto techniky.

Invazívne EFI

Invazívna elektrofyziologická štúdia sa vykonáva na oddelení röntgenových diagnostických metód.

Elektródy vložené do srdcovej dutiny

Vykonanie invazívneho EFI postupu

Pacientka sa prepravuje na nosiči zo špecializovaného oddelenia do ordinácie po premedikácii (intravenózne podávanie anestetík a sedatív), umiestnených na operačnom stole, kde sa meria krvný tlak a zaznamenáva sa štandardné EKG. Potom lekár vykonávajúci štúdiu prepichne kožu v projekcii femorálnej (najčastejšie) alebo subclavickej žily (zriedkavo), aby vstrekol lokálne anestetikum (napríklad ultrakaín) a potom vykoná punkciu samotnej žily. Toto je jediný nepríjemný moment, ktorý môže spôsobiť pacientovi trochu nepohodlie, pretože postup je vo všeobecnosti bezbolestný.

Potom sa cez punkciu vloží tenký ohybný katéter do žily pomocou špeciálneho vodiča (zavádzača), ktorý postupuje do srdcovej dutiny pod kontrolou fluoroskopie. Na konci sú tri až päť miniatúrnych elektród, ktoré vykonávajú podobné funkcie v porovnaní s CHEPEFI - elektrogramovým záznamom pred a po elektrickej stimulácii a samotnej stimulácii. Prijaté dáta sa spracujú príslušným zariadením a výsledok sa zobrazí.

Procedúra trvá viac ako hodinu a ak bolo rozhodnuté vykonať rádiofrekvenčnú abláciu ako ďalšiu fázu operácie, čas konania sa predĺži. Po štúdii sa katétre odstránia, na oblasť prepichnutej žily sa aplikuje tlaková bandáž a pacient sa pod dohľadom lekárov dopraví na jednotku intenzívnej starostlivosti niekoľko hodín alebo deň. Po stanovenom čase je presunutý na oddelenie, kde bol predtým hospitalizovaný.

Rozlúštenie výsledkov EFI

Normálne by elektrofyziologická štúdia mala ukázať, že neboli detegované všetky typy stimulácie provokovaných arytmií.

Pri detekcii porúch rytmu a vodivosti sa uvádza úplný opis každého typu arytmie. ST segment na elektrograme (depresia alebo vzostup) sa tiež hodnotí paralelne, aby sa získala informácia o prítomnosti ischémie myokardu, ktorá je vyvolaná tachykardiou.

Získané výsledky by mal lekár starostlivo vyšetriť arytmológom, aby sa určila ďalšia taktika riadenia pacienta a korekcie liečby.

Komplikácie počas elektrofyziologických štúdií

Komplikácie počas elektrostimulácie sa vyskytujú veľmi zriedkavo, pretože v priebehu rokov výskumu v tejto oblasti sa dosiahli najprísnejšie fyziologické stimulačné protokoly, ktoré nevedú k rozvoju život ohrozujúcich ochorení. Lekári vykonávajúci štúdiu by si mali byť vedomí rizika reanimačných stavov, ako sú akútne srdcové zlyhanie, ventrikulárna fibrilácia, náhla srdcová smrť a majú schopnosti pohotovostnej starostlivosti a kardiopulmonálnej resuscitácie.

Elektrofyziologické metódy pre štúdium srdca

Objem a možnosti intrakardiálneho EFI sú však väčšie ako transesofageálne. Jedinečnými prvkami endokardiálneho EFI sú: a) registrácia PGE; b) meranie rýchlosti antero (AV) a retrográdnych (VA) impulzov, ako aj trvanie refraktérnych periód určitých častí srdca; c) endo - a epikardiálne mapovanie (mapovanie) so záznamom veľkého počtu predsieňových a komorových EG. Najdôležitejšia časť EFI - naprogramovaná (naprogramovaná) elektrická stimulácia rôznych častí srdca a ich častá alebo rastúca frekvencia stimulácie môže byť vykonaná buď intrakardiálnou alebo transesofageálnou metódou.

Prvýkrát bola zaznamenaná EG u pravej predsiene a pravej komory u ľudí J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG z koronárneho sínusu sa mohol zaregistrovať v roku 1950. N. Levine a W. Goodale, EG v ľavej polovici spomenul V. Scherlag a kol. (1950). Koniec 60. rokov sa považuje za zlom vo vývoji EFI v kardiológii. Ako sme uviedli, V. Schelrag a kol. (1969) vyvinuli metódu na zaznamenávanie PGE u pacientov, čo umožnilo posúdiť rýchlosť pohybu impulzu v jednotlivých segmentoch AB vodivého systému. V našej krajine bola podrobná analýza klinického významu His-elektrografov prezentovaná už po 6 rokoch [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Prvú správu o zázname EPG vypracovali J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Ďalším míľnikom, ktorý ukončil tvorbu metodického komplexu EFI, je vytvorenie programovanej diagnostickej metódy endokardiálnej stimulácie [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Varianta tejto metódy - neinvazívna transesofágová naprogramovaná alebo zvýšená frekvenciou srdcovej stimulácie sa stala rozšírená v 70-80 rokoch [Bredikis Yu. Yu et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. a kol., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. a ďalší, 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu, 1984; Butaev, T. D., 1985; Grishkin Yu, N., 1985; Chireykin L. V. a kol., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. a kol., 1972; Bruneto J. a kol., 1979].

Elektrofyziologické diagnostické štúdie sa zvyčajne vykonávajú najskôr 48 hodín (polčas 5) po vysadení antiarytmických liekov av prípade pacientov, ktorí dostávajú kordarón, najskôr o 10 dní neskôr.

Intracardiac EFI. Záznam endokardiálneho EG. Väčšina lekárov dodržiava kritériá, ktoré vypracoval M. Scheinmann, F. Morady (1983) na výber pacientov pre invazívnu EPI (tabuľka 1).

Spôsob zavádzania elektród. Intracardiac EFI sa vykonáva v röntgenovom výkone za podmienok opatrnej asepsie. Na prístup do pravých dutín srdca sa používajú periférne žily: jedna alebo dve femorálne žily a v prípade potreby subklavické alebo ulnárne žily. Elektróda katétra, ktorej vonkajší priemer je menší ako 1,5 mm (ako napríklad PAMS-1, 2, 3 alebo EPVP-1, atď.), Sa zvyčajne vstrekuje priamo do subklavickej žily (prednostne pravej žily). Perkutánna punkcia femorálnej žily, zavedenie elektród, katétrov s vonkajším priemerom 2,5 mm sa uskutočňuje podľa metódy Seldingera. Žila sa prepichne ihlou, vodič sa vytiahne z ihly a do nej sa vloží kovová šnúra; potom odstráňte ihlu a odrežte kožu pozdĺž šnúry (5 - 6 mm) úzkym skalpelom, aby sa uľahčil vstup do žilovej dutiny „zavádzacieho zariadenia pre elektródy“. Používajú sa najmä desilots-Hoffmanove vstupné zariadenia, pozostávajúce z kovovej šnúry, dilatátora a plastovej trubice. Dilatátor sa položí na kovovú šnúru spolu s trubicou a posúva sa pozdĺž šnúry do dutiny žily. Potom sa zo žily vytiahne kovová šnúra a dilatátor. Trubica zostane v žile, pred vložením elektródy katétra sa musí skúmavka prepláchnuť heparínom. Kontrola postupu elektródy a jej polohy v srdci sa uskutočňuje pomocou fluoroskopie, ako aj zaznamenaním intrakavitárneho EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabuľka 1 Klinické indikácie pre invazívne (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Indikácie porušenia pre EFI

EFI je vždy užitočné:

tachykardia so širokými komplexmi QRS

odolná VT; zástava srdca mimo nemocničných podmienok

Diferenciácia VT a supraventrikulárnej tachykardie s aberantným QRS

Elektrofarmakologické testovanie * Vyhodnotenie liečby kardiostimulátorom * Vyhodnotenie automatického defibrilátora implantátu * Vyhodnotenie výsledkov elektrochirurgickej liečby *

Hodnotenie WPW a predsieňovej fibrilácie anti-tachykardického kardiostimulátora * Vyhodnotenie výsledkov elektrochirurgickej liečby EFI môže byť užitočné:

Závažné príznaky spojené s arytmiou *

supraventrikulárne tachykardie Ak sa neurčí žiadna príčina pre neurologické alebo

opakované mdloby neinvazívneho kardiologického hodnotenia * AV blokáda Asymptomatická AV blokáda neznámej hladiny

blokáda nôh Možnosť, že spôsobujú skryté extrasystoly

AV blokáda Mdloby s neidentifikovaným dôvodom *

EPI je zriedkavo užitočná Prechodné neurologické príznaky a elektrokardiografické príznaky CA dysfunkcie bez

CA dysfunkcia jasné komunikačné uzol. Hodnotenie liekov, ktoré môžu zlepšiť

Dysfunkcia uzla CA

Pri tomto postupe sa používajú elektródy - katétre domácej výroby typov PEDM-2, 4, 6, 9 (viacdotykové vodiče na diagnostiku elektród; obrázky označujú počet kontaktných pólov) alebo typy USGI (USA). Počet elektród katétra vložených do dutiny srdca závisí od programu zamýšľaného EFI. Trojpólový alebo 6-9-pólový elektródový katéter (1 cm - medzipolárna vzdialenosť) sa zasunie cez pravú femorálnu žilu a umiestni sa do otvoru trikuspidálnej chlopne cez jej stredný ventil, ktorý umožňuje zaznamenať 3 prvky EPG (spodná časť pravej predsiene - LRA, N) Potenciálna a Y-stimulácia komôr). Rovnakým otvorom na pravej stehennej kosti sa vloží druhá, štvorpólová elektróda katétra do pravej stehennej kosti a umiestni sa do hornej postrannej časti pravej predsiene v blízkosti uzla SA. Dva horné póly sa používajú na elektrickú stimuláciu átria, dva dolné póly sa používajú na bipolárny záznam EG vysokého úseku pravej predsiene (HRA). Ak je to potrebné, tretia elektróda katétra prechádza cez pravú subklavickú žilu do pravej predsiene a potom preniká otvorom koronárneho sínusu. Registráciou proximálneho a distálneho EG koronárneho sínusu sa získa predstava o elektrickej aktivite ľavej predsiene. Je ľahšie preniknúť koronárnym sínusom pomocou elektródy katétra so zakriveným koncom („I“). Priamy záznam EG ľavej ľavej predsiene je možný u pacientov s otvoreným oválnym otvorom alebo s defektom predsieňového septa; vykonáva sa prepichnutím medzipriestoru. Nakoniec, štvrtý štvorpólový elektródový katéter sa vedie cez jednu z femorálnych žíl do dutiny pravej komory na záznam a stimuláciu EG (obr. 19). Pri použití 6-pólových elektród katétra je možné ich počet znížiť na 2-3.

Intracardiac EGs sa zaznamenávajú prostredníctvom frekvenčných filtrov, pretože uspokojivé EPG, predsieňové a komorové krivky možno získať s frekvenčnými charakteristikami zariadení nad 200 Hz a prerušením nízkych frekvencií v rozsahu 40-60 Hz (nízkofrekvenčné oscilácie v komorovom komplexe atď.). Univerzálny zosilňovač EMT-12V používaný v našom elektrofyziologickom laboratóriu je schopný vnímať frekvencie do 700 Hz. EG spolu s EKG (lepšie ako I, II, VI a Yeh elektródy) sa zaznamenávajú na prístroji Elta-Mingograph s rýchlosťou papiera 100 a 250 mm / s.

Pozitívne katétrové elektródy s intrakardiálnymi registráciami EG

EPPV - vysoké oddelenie pravej predsiene; EPPN - spodná časť pravej predsiene;

ECOS - koronárny sínus; PGE; ESH - pravá komora.

EG atria. Dvojfázová EG pravej predsiene so sínusovým rytmom má nestabilnú amplitúdu (od 5 do 12 mV), ktorá sa mení v závislosti od toho, kde je elektróda. Pozitívna oscilácia EG odráža pohyb čela budenia smerom k elektróde, negatívna oscilácia naznačuje, že priebeh excitácie má opačný smer. Na obr. 20, a, b sú znázornené EG vysokých (EPPV), priemerných (EPPS), nižších (EPPN) oddelení pravého ucha, EG koronárneho sínusu (EKOS), EPG. (Uzol EG CA - pozri kapitolu 14).

Elektrogram pravej komory (EPE). Jeho amplitúda môže prekročiť 40 mV, tvar komorového komplexu závisí od polohy elektródy katétra: vo vstupnom alebo výstupnom trakte, v medzikomorovej priehradke atď. (Pozri obr. 20. a, b).

GIS elektrokardiogram. Na obr. 21, a, b, ukazuje polohu elektródy katétra v čase zaznamenávania EPG počas stanovenia podľa B. Scherlaga a kol. (1969) cez femorálnu žilu a jej zavedenie O. Narula et al. (1973) cez ulnárnu žilu. Zaznamenávanie EPG cez subklavickú alebo jugulárnu žilu je ťažšie robiť: pri týchto „horných“ prístupoch je pred umiestnením elektródy potrebné zložitejšie otočenie a pohyb elektródy katétra. Je potrebné spomenúť, že skúsený kardiológ-elektrofyziológ je schopný vložiť elektródu katétra do srdca a zaznamenať PGE bez použitia röntgenovej kontroly.

Potenciál His- (H) je dvojfázový trojfázový hrot (oscilácia) s trvaním 15–20 ms, ktorý sa nachádza medzi predsieňovým a komorovým EG (spadá na segment ST synchrónne zaznamenaného EKG) (obr. 22). Odráža excitáciu zväzku kmeňa Jeho, teda oblasť pod AV uzlom, ale nad bodom, kde je spoločný kmeň rozdelený na nohy. V EPG sa rozlišujú tri intervaly (obr. 23), z ktorých prvý je interval P - A, meraný od začiatku vlny A. PGE (A je potenciál spodnej časti pravej predsiene –t-EPPN, zhruba zodpovedá koncovej fáze P vlny synchrónne zaznamenaného EKG), Tento interval zodpovedá času, ktorý trvá sínusový impulz na prejdenie vzdialenosti od uzla SA k dolnej časti pravej predsiene (normálne od 25 do 45 ms). Druhý interval, interval A - H, odráža čas impulzu v oblasti od spodnej časti pravej predsiene cez uzol AV k miestu registrácie v kmeni potenciálu N. Normálne oscilácie intervalu L - H sú v rozsahu 50 - 130 ms (krátke intervaly, najmä u dojčiat). a deti sú spojené s rýchlejším držaním v uzle AV).

Interval H - V charakterizuje čas potrebný na to, aby pulz prešiel z miesta H-potenciálu do miesta najskoršej excitácie kontraktilného myokardu komôr (interventrikulárna septum) - začiatok vlny V na PGE alebo Q vlny (R) na EKG. To je rovnaké u zdravých ľudí 30-55 ms. Súčasne sú nohy jeho zväzku excitované 10 - 15 ms po H oscilácii, hlavná časť intervalu H - V je spojená s pomalým prechodom v spojení Purkyňových buniek s kontraktilnými bunkami myokardu. Zmeny v tóne autonómnych nervov môžu ovplyvniť frekvenciu rytmu, rýchlosť impulzov a následne aj dĺžku PGE intervalov. Je potrebné zdôrazniť, že počas katetrizácie srdca a počas EPI tieto účinky nie sú jasne vyjadrené [Jewell G. a kol., 1980].

, zaznamenané a rôzne časti pravej predsiene a komory (a, b). EGTTTV - vysoké oddelenie pravej ušnice; EPS - stredné oddelenie pravej predsiene; ECOS - koronárny sínus; EPPN - spodná časť pravej predsiene; PGE - zväzok Jeho; EPG 1- EPRN - zväzok Hisa + pravá noha; Epp - pravá komora. Je znázornená poloha zodpovedajúcich elektród katétra v srdci.

cez ulnárnu žilu; b - cez femorálnu žilu

Simultánna registrácia AV nodal

(K) potenciál, potenciál zväzku His (N) a potenciál pravej nohy (EPRN) u pacienta s blokádou ľavej nohy pomocou trojpólovej elektródy katétra.

A - EPPN; U - začiatok excitácie komôr; EKG - II otv. (A. Damato a S. Lau).

Jeho potenciál s retrográdnym vedením impulzu z komôr do predsiení. Jeho rozpoznávanie je veľmi ťažké, pretože H-hrot sa nachádza v blízkosti viacfázového komorového komplexu V. Zohľadňuje sa postupnosť vĺn: Y - H - A namiesto A - H - Y, ako aj výskyt záporných P vln v elektrónoch II, III, aUB a retrográdne zuby P na ezofageálnom EKG.

Štiepenie jeho potenciálu. Tvorba dvoch hrotov oddelených hrotmi W a n? odráža pozdĺžnu disociáciu spoločného kmeňa zväzku Jeho alebo častejšie vytváranie AV blokády kmeňa.

Vľavo - v období sínusového rytmu s frekvenciou 107 c. 1 min (intervaly P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); vpravo - počas stimulácie pravej predsiene s frekvenciou 120 za 1 minútu (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Opakovane sa uskutočňovali pokusy zaznamenávať PGE z povrchu ľudského tela [Flowers N. a kol., 1974; Wajszczuk W. a kol., 1978]. A. I. Lukoshevichyute a kol. (1981, 1984) sa podarilo dosiahnuť u 89% zdravých ľudí metódou koherentnej akumulácie signálov a ich filtrovaním. Okrem toho V. R. Ulozene (1983) dostal PGE u 73% zdravých ľudí, umiestnil ezofageálnu elektródu na úrovni ľavej predsiene a druhú elektródu na hrudnej kosti. Avšak spôsob koherentnej akumulácie nemôže byť použitý v takých dynamických procesoch, ako sú poruchy srdcového rytmu a vodivosti. Posúdenie stavu vodivosti v predsieni. Rýchlosť impulzu v stenách pravej predsiene sa posudzuje podľa veľkosti intervalov (v ms) P - A a HRA - LRA, alebo EPV - EPPN (vysoké dolné časti pravej predsiene) (Obr. 24). V zdravom srdci, so stimuláciou pravého predsiene so zvyšujúcou sa frekvenciou, sa interval P - A nemení alebo sa predlžuje najviac o 15 ms. Toto predĺženie zvyčajne nastáva pri stále miernej frekvencii stimulácie a nemá klinický význam. Ďalším znakom charakterizujúcim stav vedenia vo svaloch pravej predsiene je veľkosť latentného obdobia medzi extrastimulusom (artefakt) a nástupom predsieňovej odozvy, t.j. predsieňového EG (normálne 15-20 ms). Výrazné predĺženie latentného obdobia je indikátorom inhibície vodivosti v ktorejkoľvek časti pravej predsiene. Pokiaľ ide o čas interatriálneho vedenia, potom podľa meraní nášho zamestnanca A. Yu Puchkova (1985) je to priemerne 50 ms. E. Rimsha a kol. (1987) poskytujú hodnotu 75 ± 45 ms; A. A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (interval medzi EAV a EG distálneho koronárneho sínusu).

Simultánne nahrávanie oddelení EG high (EPPV) a nižších (EPN)

pravé predsieň; oneskorenie excitácie spodnej časti 50 ms (rýchlosť papiera 100 mm s).

Obr. 25. Hodnotenie AV nodálnej vodivosti.

Transesofageálna stimulácia s frekvenciou 214 za 1 min spôsobuje AV nodálnu blokádu II stupňa typu 13: 2 (vysoký „Wenckebachov bod“); interval - P = 40 ms, predsieňová blokáda I st. (P-P '= 45 ms).

Vykonanie v AV uzle. U zdravých ľudí v období cvičenia dochádza k miernemu skráteniu intervalu A - H (P - R). Počas elektrickej stimulácie frekvencie predsiení sa interval A - H (P - R) predlžuje s tvorbou stupňa nodálneho bloku I (obr. 25). Stimulácia sa vykonáva s krátkymi sériami s trvaním 10 - 15 s so zvýšením frekvencie v každej sérii o 10 pulzov / min. Pre každú osobu existuje „kritická“ frekvencia predsieňovej stimulácie, pri ktorej blokovanie AV štádia I prechádza do AV nodálnej blokády typu II stupňa I („Wenckebachov bod“). U 70% zdravých ľudí zodpovedá „Venkebach point“ frekvencii predsieňovej stimulácie pod 190 za minútu, zvyčajne 140–150 stimulov za minútu. U detí bez srdcových ochorení sa „Venkebach point“ posunie na úroveň nad 200 stimulov za 1 minútu (Obr. 26). Vzhľad Wenkebachových periodík je príliš skoro (1 Intervaly A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; každý druhý stimul je prerušený po vlne A, na konci stimulácie je kmeňový extrasystol (H ') s úplnou athero a retrográdnou blokádou - post-extrasystolická pauza (P-P) = 1750 ms, intervaly v sínusovom komplexe

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms).

Komorová extrasystolická bigemína s retrográdnym vedením

; retrográdny potenciál H 'a retrográdny hrot P'.

Intervaly: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'-A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Neexistuje žiadny všeobecne akceptovaný protokol programovanej elektrickej stimulácie a potreba tohto postupu je sporná [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. a kol., 1986]. Podstatou tejto metódy je, že na pozadí hlavného rytmu (sínus alebo uložený) sa extrastimuly aplikujú podľa špeciálneho programu, ktorý zabezpečuje sériu predčasných excitácií srdca alebo jeho časti počas srdcového cyklu. Prvý extrastimulus sa zvyčajne dodáva v neskorej fáze diastoly, potom každých 8 (alebo viac) hlavných komplexov, opakuje sa so skráteným "intervalom spojky" (IC), t.j. so zvyšujúcim sa predčasným pôrodom. V posledných rokoch sa často nepoužíva 1, ale 2–3 a dokonca 4 extrastimulusy („agresívny protokol“). Okrem toho menia frekvenciu hlavného uloženého rytmu a vykonávajú extrastimuláciu v niekoľkých zónach, napríklad vo vrchole pravej komory a v odtokových cestách z nej.

Aby sa zabezpečilo úplné „zachytenie“ (aktivácia) myokardu, súčasná sila endokardiálnych extrastimulov (stimulov) nesmie byť menšia ako 2-krát a nie viac ako 4-krát vyššia ako prah diastolickej excitácie, čo sa chápe ako minimálny elektrický prúd (alebo napätie), ktorý poskytuje excitácie (kontrakcie) myokardu počas diastolického obdobia. Typicky je napätie endokardiálnych stimulov 0,5-1 V, prúdová intenzita je až 1-2 mA, trvanie je 2 ms. Nadmerné elektrické stimuly (extrastimuly) zvyšujú riziko „neklinickej“ tachykardie (fibrilácie) v ktorejkoľvek časti srdca.

Nástroje - programovateľné kardiostimulátory endokardu (EKSK-04 so špeciálnym zariadením, zariadenie "Medtronic" atď.) Boli vytvorené na implementáciu programovanej alebo inkrementálnej elektrickej kardiostimulácie (EX).

V 50. rokoch; bolo zrejmé, že cez elektródu umiestnenú v pažeráku je možné vykonávať diagnostickú a terapeutickú stimuláciu srdca [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. Počas uplynulého desaťročia sa táto metóda rozšírila u nás iv zahraničí.

Zariadenia na bipolárnu transesofageálnu stimuláciu (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Majú schopnosť produkovať elektrické impulzy dostatočného napätia, pretože prenos stimulov z pažeráka do srdca nastáva bez priameho kontaktu medzi elektródou a myokardom. Tkanivá, ktoré oddeľujú pažerák od epikardu, sú charakterizované trvalo vysokým elektrickým odporom okolo 2000 Ohmov. Na zabezpečenie prúdovej intenzity impulzov potrebných na excitáciu predsiení (18–30 mA) alebo komôr (40–70 mA) musí byť ich napätie minimálne 30–60 V a 80–140 V.

Stimuly A3 = 26 mA často spôsobujú nepohodlie u pacientov (pálenie, brnenie, bolesť na hrudníku, kontrakcie bránice a prsných svalov atď.). Najdôležitejšou podmienkou pre úspešnú transesofageálnu stimuláciu (diagnostickú alebo terapeutickú) je preto voľba minimálnej prúdovej sily, ktorá zabezpečí uloženie umelého rytmu, to znamená stanovenie optimálneho elektrického prahu pre stimuláciu. Zistilo sa, že jeho hodnota závisí od troch hlavných parametrov: trvania stimulu, miesta stimulácie, vzdialenosti medzi katódou a anódou.

U väčšiny pacientov sa pozoruje najnižšia prahová hodnota stimulácie so šírkou stimulu 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. V niektorých prípadoch je však zníženie stimulačného prahu dosiahnuté len vtedy, keď sú stimuly predĺžené na 15 - 20 ms a kontakt elektródy sa zlepšuje s sliznicou pažeráka [Benson D., 1984]. Je potrebné zdôrazniť, že pomer medzi trvaním podnetov pažeráka a prahom stimulácie predsiení nezávisí od veku a veľkosti ľudského tela.

Miesto stimulácie, t.j. úroveň ezofageálnej elektródy, pri ktorej je dosiahnutý minimálny stimulačný prah, zvyčajne zodpovedá oblasti záznamu maximálnej amplitúdy predsieňového zubu. Vzdialenosť medzi katódou a anódou (medzera medzi elektródami) je tiež zvolená tak, aby sa dosiahol najnižší prah stimulácie. V štúdiách J. Gallagher a kol. (1982) optimálna vzdialenosť bola 2,9 cm, avšak D. Benson (1987) dospel k záveru, že vzdialenosť medzi elektródami v rozsahu od 1,5 do 2,8 cm nemá „kritickú“ hodnotu na dosiahnutie najnižšieho stimulačného prahu.

A. A. Kirkutis (1988) upozornil na skutočnosť, že minimálny prúd potrebný na zavedenie umelého rytmu na predsieň bol nižší, keď bola anóda pripojená k distálnemu kontaktu elektródy pažeráka a katódy kardiostimulátora k proximálnemu kontaktu. Špecifické príklady diagnostickej (programovanej) elektrickej stimulácie srdca sú uvedené v kapitolách o popise tachykardie.

Meranie trvania refraktérnych období. Refraktérny stav myokardu môže byť charakterizovaný tromi konceptmi: účinnou refraktérnou periódou (ERP), funkčnou refraktérnou periódou (FRP) a relatívnou refraktérnou periódou (ORP). Charakteristiky periód refraktérnosti v predsiene, AV uzle, komorách sú uvedené nižšie. Pokiaľ ide o refraktérnosť dodatočnými spôsobmi v WPW syndróme, ako aj v uzle C A, tieto otázky sú diskutované v príslušných kapitolách.

Ak je pacient nútený zaviesť umelý základný pravidelný predsieňový rytmus vo fyziologickom rozsahu od 80 do 100 v priebehu 1 minúty, označenia Sti, AI, HI a Vi budú odrážať umelé stimuly a excitácie v predsieni atria, kmeňa Jeho a komory. Označenia St2, AZ, NC a Ultrazvuk sa vzťahujú na predčasný predsieňový extrastimulus a stimuláciu predsiene, trupu a komory spôsobenú týmto extrastimulom. Ako už bolo spomenuté, opakovanie extrastimulov s narastajúcim predčasným pôrodom sa zvyčajne vykonáva každých osem uložených bežných komplexov. Podobne, ale len pomocou základného komorového rytmu a opakovaných jednodutinových komôr, sa refraktérne periódy merajú v spätnom smere. Niekedy sa naprogramovaná stimulácia vykonáva na pozadí sínusového rytmu, ktorý je menej spoľahlivý, pretože spontánne výkyvy sínusového rytmu môžu ovplyvniť refraktérnosť.

ERS pravej predsiene je najdlhšia časová perióda (interval Sti-812), počas ktorej St2 nie je schopný vyvolať vzájomnú excitáciu átria (A2 chýba) (Obr. 30).

PDD pravej predsiene je najkratšia doba (interval AI - Az), dosiahnutá, keď sú Stir a St2 predsieňové excitované.

AVP AV uzla je najdlhšia doba (interval A1 - AZ), počas ktorej AZ pulz nie je schopný prekonať AV uzol a spôsobiť excitáciu trupu jeho zväzku (chýba N3) (Obr. 31).

AVP AV uzla je najkratší časový interval (interval H - Nz), ktorý sa dosiahne, keď sa dva dva predsieňové impulzy A1 a AZ vykonávajú cez AV uzol.

AVP AV uzla (retrográdne) je najdlhšia časová perióda (interval VI - Vs), počas ktorej ultrazvukový pulz nie je schopný prekonať AV uzol a spôsobiť excitáciu átria (pre spätný potenciál Nz nie je AZ).

FRP AV uzla (retrográdne) je najkratšia časová perióda (interval A1 - AZ), ktorá sa dosiahne vtedy, keď sa dva dva po sebe nasledujúce impulzy spätného kmitania kmeňa vedú cez AV uzol.

ERP pravej komory je najdlhšia doba (Stvi - Stvsov interval), počas ktorej StV2 nie je schopný spôsobiť excitáciu komorovej odozvy (neprítomnosť (Obrázok 32)).

FRP pravej komory je najkratšia doba (interval VI - UZ), ktorá sa dosahuje excitáciou komory Stvi a STU2.

Systém vodivosti FPPVA (retrográdny) je najkratší časový úsek (interval A1 - AZ), ktorý sa dosahuje, keď sa dva dva po sebe idúce komorové impulzy (VI - Vs) vedú do predsiene cez AV uzol. Jeho priemerná hodnota je 400 ms s kolísaním od 320 do 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

ERP sa teda meria od stimulu po extrastimulus, zatiaľ čo FER sa meria z odozvy na stimul na odozvu na ďalší stimul. K tomu je možné dodať, že PFU je čas, počas ktorého reakcia na predčasný extrastimulus vzniká pomalšie ako obvyklý stimul, hoci intenzita týchto stimulov je rovnaká. Napríklad ODP AV uzla je čas (maximálny interval A1 - A2), pri ktorom sa interval A2 - H2 (H, -H2) ​​začína predlžovať.

Naprogramovaná stimulácia endokardu na určenie správneho predsieňového ERP

Posledné 2 z 8 základných stimulov sú zobrazené v intervaloch 640 ms (až 94 za 1 minútu). Nadštandardný predsieňový extrastimulus s intervalom párovania 250 ms tiež spôsobuje atriálnu excitáciu (interval = A '= 70 ms). Spodný predsieňový extrastimulus s intervalom fúzie 240 ms sa stretáva s refraktériou predsiení (neprítomná A '). ERS pravej predsiene v oblasti extrastimulácie = 240 ms.

Naprogramovaná stimulácia endokardu na určenie správneho ERP

Zobrazia sa základné stimuly v pravej komore v intervaloch 640 ms (≤ 94 za 1 minútu). Nadmerný stimul pravej komory s koherenčným intervalom 290 ms tiež spôsobuje komorovú excitáciu. I - p = 230 ms) je viditeľný retrográdny potenciál H (interval H - A = 40 ms) Nižšie - extra stimulácia pravej komory so spojovacím intervalom 280 ms neimituje komory ERP vo vrchole pravej komory - 280 ms

Podľa nášho zamestnanca Yu. N. Grishkinu (1988) sa pravý predsieňový ERP normálne rovná 222 ± 23 ms, pravý predsieňový ERP - 277 ± 34 ms, AV uzol AV uzla je 305 + 52 ms, FRP AV uzla je 390 ± 61 ms, pravý komorový ERP - 227 + 30 ms, pravokomorový FER - 264 + 30 ms. Tieto hodnoty boli získané od ľudí vo veku od 15 do 66 rokov (priemerný vek - 42 rokov).

Podľa meraní A. Michelucchi a kol. (1988), u zdravých mladých ľudí, ERP v hornej časti pravej predsiene je v priemere 264 + 21 ms, v dolnej časti pravej predsiene - 249 + 28 ms; FER je 286 + 22 a 269 + 18 ms. Disperzia (rozdiely) predsieňovej refraktérnosti pre ERP je v priemere 24 ± ± 16 ms, pre FER - 19 + 13 ms.

ERP a FER pravého atria a AV uzla

* Označuje stredné hodnoty a fluktuácie (Wu D., Narula O.).

D. Wu a kol. (1977), O. Narula (1977) poskytujú štandardy pre ERP a FRP pre pravú predsieň a AV uzol, merané na dvoch základných stimulačných frekvenciách (tabuľka 2).

Podľa J. Fishera (1981) je ERP pravej nohy u zdravých ľudí 443 + 42 ms pre dĺžku cyklu 850–600 ms a 367 + 28 ms pre dĺžku cyklu 599–460 ms. EEP ľavej nohy pre rovnaké cykly je 434 + 59 ms resp. 365 ms (sigma sú uvedené všade). Ako boli nedávno zistené W. Miles a E. Prystowsky (1986), skrátenie EPR pravej nohy s častou predsieňovou stimuláciou závisí nielen od dĺžky stimulačného cyklu, ale aj od jeho trvania. Minimálny ERP bol dosiahnutý napríklad po 32. stimuli (komplexe), zatiaľ čo pri rutinných EPI sa na meranie ERP používa 8 bázových komplexov. Najpravdepodobnejším mechanizmom na zníženie ERP v čase predĺženia stimulačného obdobia je rastúce skrátenie PD. Podľa pozorovaní P. Tchou et al. (1986), refraktérnosť v His-Purkyňovom systéme je skrátená (v reakcii na náhle zvýšenie rytmu) oscilačným spôsobom predtým, ako dosiahne najnižšiu hodnotu. Tieto údaje môžu vysvetľovať dôvod rýchleho vymiznutia funkčnej blokády pravej nohy, ktorá sa často vyskytuje na začiatku ataku supraventrikulárnej tachykardie.

Takže ERP predsiení, komôr, His-Purkinjeho systému sa skracuje s poklesom dĺžky cyklu, t.j. so zvýšením rytmu. Podobné zmeny prechádzajú FRP AV uzlom, ale jeho ERP je rozšírený (!). Existuje priamy vzťah medzi ERP AV uzlom a intervalom A - H na EPG.

Zreteľné predĺženie ERP je pozorované počas starnutia človeka, je výraznejšie v AV uzle ako v iných častiach vodivého systému. Zvýšenie trvania

ERP je príčinou funkčných blokád nôh a intraatriálnych blokád, ktoré sú častejšie u starších ľudí počas bradykardie. Treba tiež poznamenať, že refraktérnosť, podobne ako iné elektrické vlastnosti myokardu, prechádza cirkadiánnymi (dennými) výkyvmi: napríklad najdlhší ERP v predsiene, AV uzol a pravá komora sa zaznamenáva v časovom intervale od 12 hodín do 7 hodín ráno [Cinca J. et al., 1986].

Nakoniec je potrebné aspoň stručne zvážiť otázku rozptylu komorovej refraktérnosti. o rozdieloch v trvaní refraktérnych období v rôznych častiach myokardu ľavej a pravej komory. J. Luck a kol. (1985) merali ERP a FER v troch oblastiach pravej komory. S frekvenciou rytmu 72 ± 12 za 1 minútu bola disperzia ERP 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Počas stimulácie komôr s frekvenciou 120 za 1 minútu sa redukovala disperzia refraktérnosti. J. Schlechter a kol. (1983) označujú pre endokardiálny povrch pravej komory disperziu ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman a kol. (1982) zistili u zdravých ľudí priemernú disperziu ERP pre endokardiálny povrch ľavej komory, čo je 43 ms (od 35 do 60 ms). Tieto indikátory by sa mali zvážiť pri EPI pacientoch s poškodením myokardu.

Rozdiely v refraktérnosti na rôznych úrovniach AV vodivého systému vytvárajú elektrofyziologický základ pre fenomén nazývaný „medzera“ (okno) v medzere (Wu D. a kol., 1974; Akhtar M. a kol., 1978]. Tento pojem sa vzťahuje na obdobie v srdcovom cykle, počas ktorého sa vedenie predčasného impulzu stáva nemožným, hoci impulzy sú držané s menšou predčasnosťou. Napríklad počas extrastimulácie pravej predsiene sa v určitom bode objaví AV blokáda extrastimulusu. Ďalšie skrátenie intervalu adhézie extra-stimulu je však sprevádzané neočakávaným obnovením AV vodivosti. „Štrbina“ (okno) vo vedení (veríme, že v ruskom jazyku je najvhodnejšie označenie) sa pozoruje v prípadoch, keď ERP oblasti dysgálu vodivého systému je dlhšia ako EPR jeho proximálnej oblasti. Literatúra opisuje najmenej 9 typov medzery v AV vodivom systéme: 6 - s anterográdnym vedením, 2 - s retrográdnym a 1 typom - v pravej predsieni; medzi nimi sú bežnejšie typy I a II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP v systéme His-Purkinje je dlhší ako FER v AV uzle. Skorší predsieňový extrastimulus (extrasystol) sa vyskytuje s relatívnou refraktérnosťou v bunkách AV uzla a jeho pomalým prekonávaním vstupuje do His-Purkinjovho systému v okamihu, keď sa v ňom objavila excitabilita. Neskorší predsieňový extrastimulus (extrasystol) rýchlejšie prekonáva AV uzol, ktorý sa vynoril zo stavu refraktérnosti, ale stretáva sa so stále zostávajúcou refraktériou v systéme His-Purkinje a je preto blokovaný (Obr. 33).

Medzera typu II sa realizuje s podobným pomerom medzi FER a FER v dvoch častiach systému His-Purkinje. Časný predsieňový extrastimulus (extrasystol) sa prenáša do komôr, pretože sa najprv nachádza v proximálnej časti tohto systému (spoločný kmeň) a vstupuje do jeho distálnej časti do konca refraktérnosti v ňom. Predsieňový extrastimulus (extrasystol) s dlhším intervalom adhézie sa pohybuje rýchlejšie v proximálnej časti, ktorá opustila refraktérnosť, ale je blokovaná v distálnej oblasti, kde excitabilita ešte nebola obnovená (Obr. 34). Yu.N. Grishkin (1991) ukázali možnosť kombinácie niekoľkých variantov javu medzery u toho istého pacienta, a tiež pokročili v koncepcii zóny medzery, t.j. šírky okna, v ktorom sa vykonáva skorší extrastimulus.

Fenomén „medzera“ môže zintenzívniť alebo zmiznúť so zmenami v dĺžke srdcového cyklu as tým súvisiacimi zmenami refraktérnosti. „Medzera“ vo vedení v distálnych častiach His-Purkyňovho systému sa častejšie pozoruje počas dlhých cyklov. „Medzera“ vo vedení v distálnej zóne AV uzla, ktorý je čúrať, sa vyskytuje počas krátkych srdcových cyklov. Nedávno T. Mazgalev a kol. 1989) navrhol nové vysvetlenie javu AV nodal gap, pričom zohľadnil prechodné vplyvy vagu na AV uzol.

Elektrofyziologické vyšetrenie srdca (EFI): typy, indikácie, postup

Podstata metódy, výhody a nevýhody

Podstatou EFI vyšetrenia srdca je:

1. Typicky je možné na základe štandardného elektrokardiogramu stanoviť rôzne srdcové arytmie alebo koronárne srdcové ochorenia.
2. Ak nie je možné zaregistrovať arytmiu alebo ischémiu myokardu pomocou jediného EKG, lekár Vám predpíše 24-hodinové monitorovanie krvného tlaku a EKG na Holterovi. V podmienkach bežnej domácej činnosti sa tieto ochorenia môžu zaregistrovať vo väčšine prípadov za deň.
3. Ak monitor nemohol sledovať, pacient vykoná test s fyzickou aktivitou. Na základe týchto testov (bicykel, bežecký pás, 6 minútový test chôdze) je spravidla stanovená presná diagnóza, pretože srdce je v podmienkach zvýšeného stresu, ale prirodzene sa zvyšuje chôdzou (chôdza, beh).
4. Keď vyššie uvedené metódy neumožňujú spoľahlivo stanoviť diagnózu arytmie alebo ischémie a pacient má sťažnosti zo srdca, je mu pridelený EPI (elektrofyziologické vyšetrenie srdca).

S EPI sa zvyšuje aj zaťaženie srdca, ale nie v dôsledku fyzickej aktivity, ale v dôsledku elektrickej stimulácie myokardu. Takáto stimulácia sa uskutočňuje pomocou elektród, ktoré začnú dodávať do srdcového svalu elektrické prúdy fyziologickej sily, ale s vysokou frekvenciou. Výsledkom je, že myokard sa znižuje rýchlejšie, dochádza k provokácii srdca. A s vysokou srdcovou frekvenciou dochádza buď k arytmii alebo ischémii, ak má človek už patologické procesy v myokarde, ktoré sú predpokladom pre rozvoj týchto ochorení. Inými slovami, EFI umožňuje vyvolať požadované ochorenia a zaregistrovať ich na EKG za účelom ďalšej liečby pacienta.

Ale v závislosti od toho, ako sú elektródy privádzané do srdcového svalu, existujú tri typy metód:

zavedenie elektródy do transesofageálneho EFI

• Transesofageálny EFI (CPEFI). Elektródy sa aplikujú pomocou sondy vloženej do lúmenu pažeráka. Je to neinvazívna technika a podľa techniky sa podobá konvenčnej fibrogastroskopii. Vykonáva sa častejšie ako nasledujúce dva typy EFI. (Nebudeme prebývať príliš extenzívne na CPEFI techniku ​​v tomto článku, tam je samostatný materiál o tom).
• Endokardiálny EFI (endo EFI). Je to invazívna technika, elektródy sa vkladajú do veľkých nádob so sterilnou sondou a postupujú pod kontrolou röntgenového zariadenia. Lieči high-tech typy zdravotnej starostlivosti (HTMP). Napriek zložitosti implementácie, ako aj potrebe kvalitného personálu a nákladného technického vybavenia je to veľmi informatívna diagnostická metóda, ktorá odhaľuje kardiologické ochorenia lepšie ako CPEFI.
• Epikardiálny EFI (epiEFI). Je to tiež invazívna technika, keď sa stimulácia myokardu vykonáva počas operácie s otvoreným srdcom s disekciou hrudníka (torakotómiou). Informatívnosť nie je horšia ako endoEFI. V súvislosti s takou nevýhodou, ako je potreba torakotómie, sa uskutočňuje hlavne pri operácii srdca pri iných ochoreniach.

vloženie katétra do srdca počas invazívneho endoEFI

Kedy sa zobrazuje EFI?

Akýkoľvek typ EFI sa vykonáva, ak má pacient určité sťažnosti, že lekár sa nemôže spojiť s porušením zisteným EKG alebo s pacientom s uspokojivými výsledkami vyšetrenia, alebo ak sú podozrenia na určité choroby.

Invazívna srdcová EFI sa vykonáva vtedy, keď sa vyskytnú príznaky nasledujúcej povahy:

1. Návaly horúčavy srdca, najmä krátkodobé, ale spôsobujúce značné subjektívne nepohodlie,
2. Prerušenia srdca, sprevádzané výrazným zlým zdravotným stavom, ako aj dýchavičnosť a sipot v hrudi v pokoji, modré sfarbenie nasolabiálneho trojuholníka alebo kože iných častí tela (cyanóza), ťažká bledosť kože, veľmi vysoký alebo nízky krvný tlak, intenzívna bolesť za hrudnou kosťou alebo v hrudi vľavo,
3. Strata vedomia a stavy bez vedomia, s výnimkou patológie centrálneho nervového systému alebo iných chorôb (v prípade srdcových príčin, strata vedomia sa nazýva záchvat alebo ekvivalent Morgagni-Adams-Stokesovho záchvatu),
4. Epizódy srdcovej zástavy (asystoly), ktoré vedú k klinickej smrti s úspešnou resuscitáciou pacienta.

Z chorôb, ktoré vyžadujú invazívnu srdcovú injekciu EPI na objasnenie diagnózy, možno uviesť:

V prípade, že CPEFI nepomôže spoľahlivo stanoviť alebo vylúčiť diagnózu, to znamená, že v diagnosticky nejasných prípadoch sa pacientovi podá endo- alebo epi-EPI.

Okrem toho sa endoEFI vykonáva ako súčasť intraoperačného vyšetrenia pri vykonávaní intravaskulárnej chirurgie RFA (rádiofrekvenčná ablácia), pri ktorej sú patologické dráhy impulzu, ktoré spôsobujú jeden alebo iný typ arytmie, zničené intrakardiálnou sondou.

V akých prípadoch je držba EFI kontraindikovaná?

Akýkoľvek typ srdca EFI má množstvo kontraindikácií. Medzi ne patria:

1. U pacienta sa vyvinie akútny srdcový infarkt alebo mŕtvica,
2. Výskyt horúčky, akútneho infekčného ochorenia, t
3. Nestabilná stenokardia (prvá alebo progresívna),
4. Podozrenie na pľúcnu embóliu (PE),
5. Akútna chirurgická patológia,
6. Ťažká dekompenzácia chronických ochorení (diabetes, bronchiálna astma),
7. Vývoj akútneho srdcového zlyhania (srdcová astma, pľúcny edém) alebo závažná dekompenzácia chronického srdcového zlyhania,
8. Dekompenzované srdcové chyby,
9. Stupeň III chronického srdcového zlyhania
10. Ťažká dilatovaná kardiomyopatia s nízkou ejekčnou frakciou (menej ako 20 = 30%).

Ako sa pripraviť na postup?

Lekár by mal pacientovi starostlivo vysvetliť všetky nuansy prípravy na štúdiu. Po prvé, pacient (pod dohľadom a podľa pokynov lekára!) Musí prestať užívať akékoľvek antiarytmiká, pretože môžu skresliť výsledky štúdie. Po druhé, pred zákrokom CPEPI musí pacient, ktorý má dokonca menšie nepohodlie zo žalúdka, podstúpiť fibrogastroskopiu, aby sa vylúčila akútna gastroezofageálna patológia.

Pred koncom endoEFI pre nástup bezvedomia musí neuropatológ vylúčiť mozgovú patológiu, ktorá môže spôsobiť mdloby, čo môže vyžadovať CT vyšetrenie alebo MRI lebky.

Vzhľadom na to, že endo- alebo epiEFI vyžaduje hospitalizáciu v nemocnici, pacient, ktorý sa podrobuje plánovanému vyšetreniu, musí poskytnúť lekárovi výsledky testov na HIV, syfilis, hepatitídu a zrážanie krvi najneskôr pred dvoma týždňami (v rôznych inštitúciách).,

Štúdia sa vykonáva striktne nalačno. Potreba vykonávať epiEFI na lačný žalúdok je spôsobená tým, že počas celkovej anestézie sa môže vyskytnúť zvracanie jedla alebo tekutiny a jedenie zvracaním.

Po potrebnej príprave je pacient hospitalizovaný v nemocnici. Vo svojich rukách musí mať výsledky vyšetrenia (ultrazvuk srdca, denný monitor), ako aj výpis z ambulantnej karty alebo správy o prepustení z inštitúcie, v ktorej predtým absolvoval vyšetrenie a liečbu. Vyhlásenie musí uvádzať odôvodnenie potreby vykonať EFI s podrobnou klinickou diagnózou.

Vedenie EFI srdca

Vzhľadom k tomu, že podstata elektrickej stimulácie myokardu vo všetkých troch metódach je rovnaká a technika CPEDI sa podobá FEGDS, je zmysluplné vypracovať invazívne EFI metódy.

Invazívny endoEFI sa teda vykonáva na oddelení röntgenových chirurgických diagnostických metód, zatiaľ čo pacient sa podrobuje hospitalizácii v kardiologickom, kardiochirurgickom alebo kardiochirurgickom oddelení.

Po malej príprave vo forme intravenóznych sedatív sa pacient na ležiacom vozíku odoberie na röntgenovú chirurgiu. Lekár vykonávajúci vyšetrenie v podmienkach úplnej sterility poskytuje prístup k femorálnej (menej často k subclavickej) žile v lokálnej anestézii. V žile sa urobí malý rez na najvhodnejšom mieste pre techniku ​​(tzv. Venesekcia).

Potom sa tenkým plastovým alebo kovovým vodičom, ktorý sa nazýva zavádzač, vloží do žily pacienta cez incíziu. Sonda s elektródami na konci, ktorá má kontrastné vlastnosti na rôntgenové žiarenie, a teda viditeľná na obrazovke, je cez ňu privádzaná. Po postupnom postupovaní sondy cez žilu do pravej predsiene, sledovanej na obrazovke a sondou dosahujúcou srdcovú (predsieňovú alebo komorovú) komoru potrebnú na vyšetrenie, sa stimulácia myokardu vykonáva vo fyziologickom režime.

Sonda má typicky tri až päť miniatúrnych elektród, ktoré sú pripojené k zariadeniu schopnému prepínať ich prevádzku zo stimulačného režimu do registračného režimu a naopak. Záznam prijatých kardiogramov sa vykonáva pomocou počítačového zariadenia.

usporiadanie elektród na EndoEFI

Trvanie procedúry je od pol hodiny alebo viac, bez toho, aby to prispelo k výskytu významnej bolesti. Pacient je počas celej operácie vedomý. Po odstránení sondy sa aplikuje aseptický obväz na pokožku v zóne venekcie.

EpiEFI sa vykonáva na oddelení srdcovej chirurgie. Po ponorení pacienta do spánku pri liečbe (celková anestézia) sa vykoná disekcia hrudníka s prístupom do perikardiálnej dutiny. O použití srdca-pľúcneho stroja (AIC) sa rozhodne striktne individuálne. Po odkrytí vnútorného letáku srdca (epikardu) sa naň privedú elektródy a stimulácia sa začne simultánnym zaznamenávaním prijatej odpovede zo srdcového svalu. Výskum načas trvá viac ako hodinu. Po vykonaní všetkých potrebných manipulácií sa rana zošíva vo vrstvách a drenáže zostávajú v pleurálnej dutine, ktorú možno odstrániť po dobu 2-3 dní.

Po ktorejkoľvek z invazívnych metód EFI zostáva pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti pod dohľadom a resuscitácia počas jedného dňa alebo viac, v závislosti od závažnosti stavu pacienta.

Sú možné komplikácie?

Ako pri každej invazívnej metóde vyšetrovania sú možné komplikácie endo a epi EPI, ale vyskytujú sa vo veľmi zriedkavých prípadoch. Hlavnými typmi nežiaducich účinkov sú srdcové akútne stavy vyvolané umelo vytvorenou tachykardiou. Patrí medzi ne:

• Útok na angínu pectoris
• Vývoj akútneho infarktu myokardu,
• Tromboembolické komplikácie spôsobené krvnou zrazeninou vystupujúcou zo srdcovej dutiny, ak nebola zistená pred zákrokom pomocou echokardiografie (ultrazvuk srdca).

Prevencia tohto druhu komplikácií je dôkladné vyšetrenie pacienta pred operáciou, ako aj kompetentné stanovenie indikácií na vyšetrenie.

V pooperačnom období je veľmi nízka pravdepodobnosť vzniku zápalových a tromboembolických komplikácií, ako aj výskytu život ohrozujúcich arytmií.

Výsledky dekódovania

Interpretáciu výsledkov vykoná lekár, ktorý vykonáva štúdiu, a ošetrujúci lekár, ktorý pacienta odošle na zákrok.

Normálne sa v elektrograme získanom s EFI deteguje sínusová tachykardia so srdcovou frekvenciou 100 až 120 za minútu alebo viac. Takáto tachykardia je prechodná a nie je nebezpečná pre pacienta.

príklad výsledkov EFI

Ak protokol štúdie obsahuje frázu, že sa pomocou všetkých typov stimulácie nedosiahla žiadna porucha rytmu, potom sa u pacienta nevyskytuje podozrivý typ arytmie a výsledky EPI sa považujú za normálne. Normálne by sa nemala detegovať žiadna depresia alebo zvýšenie ST segmentu a negatívnych T vĺn, čo indikuje ischémiu myokardu.

Ak sú takéto zmeny identifikované, je indikovaná ich lokalizácia, ako aj typ elektrickej stimulácie, počas ktorej nastali.

Keď sa zistí arytmia, indikuje sa jej typ (fibrilácia predsiení, jogging ventrikulárnej tachykardie, časté komorové extrasystoly atď.) A parametre stimulácie, pri ktorých sa vyskytla porucha rytmu.

Akékoľvek z porušení zaregistrovaných na elektrograme vyžaduje starostlivý lekársky dohľad v súvislosti s potrebou predpísať tieto alebo iné antiarytmiká alebo RFA.

podľa výsledkov RFI EIA - „kauterizácia“ miesta patologickej elektrickej aktivity srdca

Odhadované náklady na EFI

Heart EPI sa môže vykonávať v každej veľkej lekárskej inštitúcii, ktorá má vhodné personálne a technické vybavenie. EFI sa zvyčajne vykonáva v regionálnych alebo okresných centrách, ako aj v mestských nemocniciach veľkých miest (Moskva, Petrohrad, Ťumeň, Čeľabinsk atď.).

Zvyčajne sa srdcové EFI vykonávajú podľa kvóty ministerstva zdravotníctva s využitím prostriedkov federálneho rozpočtu. Ak však pacient môže sám zaplatiť za zákrok, potom nie je potrebné čakať niekoľko týždňov, pretože je možné vykonávať EFI za platené služby.

Ceny za elektrofyziologické vyšetrenie srdca sa veľmi líšia. Náklady na CPEFI sú teda od 2 000 do 4 000 rubľov, v závislosti od inštitúcie a vybavenia. Náklady na endoEFI sú oveľa vyššie a predstavujú 60-180 tisíc rubľov, v závislosti na platbe sondy a katétrov, ako aj na zaplatení následného pobytu na klinike.