Antifosfolipidový syndróm je autoimunitná patológia založená na tvorbe protilátok proti fosfolipidom, ktoré sú hlavnými lipidovými zložkami bunkových membrán. Antifosfolipidový syndróm sa môže prejavovať venóznou a arteriálnou trombózou, arteriálnou hypertenziou, srdcovým ochorením chlopní, pôrodníckou patológiou (obvyklý potrat tehotenstva, smrť plodu, gestazóza), kožné lézie, trombocytopénia, hemolytická anémia. Hlavnými diagnostickými markermi antifosfolipidového syndrómu sú Ab na kardiolipín a lupus antikoagulant. Liečba antifosfolipidového syndrómu sa znižuje na prevenciu trombózy, vymenovanie antikoagulancií a protidoštičkových látok.
Antifosfolipidový syndróm
Antifosfolipidový syndróm (APS) je komplex porúch spôsobených autoimunitnou reakciou na fosfolipidové štruktúry prítomné na bunkových membránach. Choroba bola podrobne opísaná anglickým reumatológom Hughesom v roku 1986. Údaje o skutočnej prevalencii antifosfolipidového syndrómu nie sú dostupné; Je známe, že nevýznamné hladiny protilátok proti fosfolipidom v sére sa nachádzajú u 2-4% prakticky zdravých jedincov a vysokých titrov - v 0,2%. Antifosfolipidový syndróm je 5-krát častejšie diagnostikovaný u mladých žien (vo veku 20-40 rokov), aj keď muži a deti (vrátane novorodencov) môžu ochorenie trpieť. Ako multidisciplinárny problém, antifosfolipidový syndróm (APS) láka pozornosť špecialistov v oblasti reumatológie, pôrodníctva a gynekológie, neurológie, kardiológie.
Príčiny antifosfolipidového syndrómu
Základné príčiny vzniku antifosfolipidového syndrómu nie sú známe. Medzitým boli študované a identifikované faktory predisponujúce k zvýšeniu hladiny protilátok proti fosfolipidom. Teda, prechodný rast antifosfolipidových protilátok je pozorovaný na pozadí vírusových a bakteriálnych infekcií (hepatitída C, HIV, infekčná mononukleóza, malária, infekčná endokarditída, atď.). Vysoké titre protilátok voči fosfolipidom sa nachádzajú u pacientov so systémovým lupus erythematosus, reumatoidnou artritídou, Sjogrenovou chorobou, sklerodermiou, periarteritis nodosa, autoimunitnou trombocytopenickou purpurou.
Hyper-produkcia antifosfolipidových protilátok sa môže pozorovať pri zhubných nádoroch, pri užívaní liekov (psychotropných liekov, hormonálnych kontraceptív atď.), Pri zrušení antikoagulancií. Existuje dôkaz genetickej predispozície k zvýšenej syntéze protilátok proti fosfolipidom u jedincov, ktorí nesú HLA antigény DR4, DR7, DRw53 a u príbuzných pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Vo všeobecnosti imunobiologické mechanizmy vývoja antifosfolipidového syndrómu vyžadujú ďalšie štúdium a objasnenie.
V závislosti od štruktúry a imunogenicity existujú „neutrálne“ (fosfatidylcholín, fosfatidyletanolamín) a „negatívne nabité“ (kardiolipín, fosfatidylserín, fosfatidylinozitol) fosfolipidy. Trieda antifosfolipidových protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi, zahŕňa lupus antikoagulant, Ce, Ap kardiolipín, beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidy, atď. Interakciou s fosfolipidmi membrán vaskulárnych endotelových buniek, doštičiek, nm, Nm a Nm. na hyperkoaguláciu.
Klasifikácia antifosfolipidového syndrómu
Vzhľadom na etiopatogenézu a priebeh sa rozlišujú nasledujúce klinické a laboratórne varianty antifosfolipidového syndrómu:
- primárne - neexistuje žiadne spojenie so žiadnym ochorením pozadia schopným indukovať tvorbu antifosfolipidových protilátok;
- sekundárny antifosfolipidový syndróm sa vyvíja na pozadí inej autoimunitnej patológie;
- katastrofická akútna koagulopatia, ktorá sa vyskytuje pri viacnásobnej trombóze vnútorných orgánov;
- APL-negatívny variant antifosfolipidového syndrómu, pri ktorom nie sú detegované sérologické markery ochorenia (Ab na kardiolipín a lupus antikoagulant).
Symptómy antifosfolipidového syndrómu
Podľa moderných názorov je antifosfolipidový syndróm autoimunitnou trombotickou vaskulopatiou. Pri APS môže postihnutie postihnúť cievy rôzneho kalibru a lokalizácie (kapiláry, veľké venózne a arteriálne kmene), čo vedie k extrémne rôznorodému spektru klinických prejavov, vrátane venóznej a arteriálnej trombózy, pôrodníckej patológie, neurologických, kardiovaskulárnych, kožných porúch, trombocytopénie.
Najčastejšie a typické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú rekurentná venózna trombóza: trombóza povrchových a hlbokých žíl dolných končatín, pečeňových žíl, portálnej žily pečene, sietnicových žíl. U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom, opakovanými epizódami PE, pľúcnou hypertenziou, syndrómom superior vena cava, syndrómom Budd-Chiariho syndrómom sa môže vyskytnúť adrenálna insuficiencia. Venózna trombóza s antifosfolipidovým syndrómom sa vyvíja 2-krát častejšie ako arteriálny. Medzi nimi prevláda trombóza mozgových tepien, čo vedie k prechodným ischemickým záchvatom a ischemickej cievnej mozgovej príhode. Iné neurologické poruchy môžu zahŕňať migrénu, hyperkinézu, konvulzívny syndróm, neurosenzorickú stratu sluchu, ischemickú neuropatiu zrakového nervu, transverzálnu myelitídu, demenciu, mentálne poruchy.
Porucha kardiovaskulárneho systému pri antifosfolipidovom syndróme je sprevádzaná rozvojom infarktu myokardu, intrakardiálnej trombózy, ischemickej kardiomyopatie, arteriálnej hypertenzie. Často sa zaznamenáva poškodenie ventilov srdcových chlopní, od drobnej regurgitácie zistenej echokardiografiou až po mitrálnu, aortálnu, trikuspidálnu stenózu alebo nedostatočnosť. V rámci diagnostiky antifosfolipidového syndrómu so srdcovými prejavmi sa vyžaduje diferenciálna diagnostika s infekčnou endokarditídou a myxómom srdca.
Renálne prejavy môžu zahŕňať aj malú proteinúriu a akútne zlyhanie obličiek. Gastrointestinálne orgány pri antifosfolipidovom syndróme sa vyskytujú hepatomegália, gastrointestinálne krvácanie, oklúzia mezenterických ciev, portálna hypertenzia, infarkt sleziny. Typickými léziami kože a mäkkých tkanív sú retikulárne žilné, palmarné a plantárne erytémy, trofické vredy, gangréna prstov; muskuloskeletálny systém - aseptická nekróza kostí (femorálna hlava). Hematologické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú trombocytopénia, hemolytická anémia, hemoragické komplikácie.
U žien sa APS často zisťuje v súvislosti s pôrodníckou patológiou: opakovaný spontánny potrat v rôznom čase, oneskorený vnútromaternicový vývoj plodu, placentárna insuficiencia, gestaza, chronická hypoxia plodu, predčasný pôrod. Pri vykonávaní tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom by mal pôrodník-gynekológ zvážiť všetky možné riziká.
Diagnóza antifosfolipidového syndrómu
Antifosfolipidový syndróm je diagnostikovaný na základe klinických (vaskulárna trombóza, zhoršená pôrodnícka anamnéza) a laboratórnych údajov. Medzi hlavné imunologické kritériá patrí detekcia v plazme stredných alebo vysokých titrov Ig voči IgG triede kardiolipínu Ig a IgM a lupus antikoagulant dvakrát do šiestich týždňov. Diagnóza sa považuje za spoľahlivú, ak sa kombinuje aspoň jedno hlavné klinické a laboratórne kritérium. Ďalšie laboratórne príznaky antifosfolipidového syndrómu zahŕňajú falošne pozitívne RW, pozitívnu Coombsovu reakciu, zvýšenie titra antinukleárneho faktora, reumatoidného faktora, kryoglobulínov, protilátok proti DNA. Ukazuje sa tiež štúdia KLA, krvných doštičiek, biochemickej analýzy krvi, koagulogramu.
Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom musia monitorovať parametre zrážania krvi, vykonávať dynamický ultrazvuk plodu a dopplerografiu uteroplacentálneho prietoku krvi, kardiografiu. Na potvrdenie trombózy vnútorných orgánov sa vykonáva USDDG ciev ciev a hlavy, ciev obličiek, tepien a žíl končatín, očných ciev a pod. V procese echoCG sa zisťujú zmeny v čeľustiach srdcových chlopní.
Diferenciálne-diagnostické opatrenia by mali byť zamerané na vylúčenie DIC, hemolyticko-uremického syndrómu, trombocytopenickej purpury atď. Vzhľadom na polyorganizmus lézie si diagnostika a liečba antifosfolipidového syndrómu vyžadujú spoločné úsilie lekárov rôznych špecialít: spolupracovať reumatológov, kardiológov, neurológov, pôrodníkov, gynekológov a gynekológov.,
Liečba antifosfolipidového syndrómu
Hlavným cieľom liečby antifosfolipidovým syndrómom je prevencia tromboembolických komplikácií. Režimové chvíle zabezpečujú miernu fyzickú aktivitu, odmietnutie zostať v stacionárnom stave na dlhú dobu, zapojiť sa do traumatických športov a dlhých letov. Ženy s antifosfolipidovým syndrómom nemajú predpisovať perorálne kontraceptíva a pred plánovaným tehotenstvom je potrebné poradiť sa s pôrodníkom-gynekológom. U gravidných pacientov počas celého obdobia gravidity sa zistilo, že dostávajú malé dávky glukokortikoidov a antitrombocytov, zavedenie imunoglobulínov, injekcie heparínu pod kontrolou ukazovateľov hemostasiogramu.
Lieková terapia pre antifosfolipidový syndróm môže zahŕňať podávanie nepriamych antikoagulancií (warfarín), priamych antikoagulancií (heparín, kalcium nadroparín, sodná soľ enoxaparínu), antiagregačných látok (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylín). Profylaktická antikoagulačná alebo protidoštičková liečba Väčšina pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa vykonáva dlhodobo a niekedy aj na celý život. V katastrofickej forme antifosfolipidového syndrómu je znázornené podávanie vysokých dávok glukokortikoidov a antikoagulancií, ktoré držia plazmaferézu, transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy atď.
Prognóza antifosfolipidového syndrómu
Včasná diagnóza a profylaktická terapia môžu zabrániť rozvoju a recidíve trombózy, ako aj nádej na priaznivý výsledok tehotenstva a pôrodu. Pri sekundárnom antifosfolipidovom syndróme je dôležité sledovať priebeh hlavnej patológie, prevenciu infekcií. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú kombinácia antifosfolipidového syndrómu so SLE, trombocytopénia, rýchly nárast titra At na kardiolipín, perzistentná arteriálna hypertenzia. Všetci pacienti s diagnózou "antifosfolipidového syndrómu" by mal monitorovať reumatológ s pravidelným monitorovaním sérologických markerov indikátorov ochorenia a hemostasiogramu.