Predsieňová fibrilácia - klinické odporúčania pre liečbu, príznaky, klasifikácia

Termín fibrilácia sa môže zvažovať dvoma spôsobmi. Ak hovoríme o hraničnom stave života, ktorý je často smrteľný, je vhodné hovoriť o komorovej fibrilácii srdca. Predsieňová fibrilácia je to, čo lekári nazývajú fibrilácia predsiení, to znamená ochorenie, pri ktorom má pacient predsieňové svalové tkanivo, ktoré nie je rovnomerne redukované. Táto závažná patológia vyžaduje pravidelné monitorovanie kardiológom a adekvátnu liečbu. V medzinárodnom klasifikátore chorôb je predsieňová fibrilácia prezentovaná v časti ochorení obehového systému a iných ochorení myokardu. V lekárskych záznamoch kód vyzerá takto: fibrilácia predsiení (kód ICD-10 - I48).

Vysvetlite termín

Fibrilácia v medicíne je stav, keď individuálne svalové vlákna kontraktu srdcového svalu nie sú harmonicky, ale chaoticky, čo spôsobuje, že orgán sa stáva nestabilným. Ide o nebezpečnú variantu aktivity myokardu, ktorá vedie k tomu, že nevyberané kontrakcie vyvolávajú poruchy srdcovej činnosti a krvného obehu.

Predsieňová fibrilácia je stav, pri ktorom sa atriálne svalové vlákna rýchlo sťahujú a nie sú navzájom koordinované. Kvôli abnormálnym kontrakciám je prenos elektrických impulzov do komôr narušený - stávajú sa nepravidelnými.

Predsieňová fibrilácia na EKG je nasledovná:

• Intervaly R - R sú narušené, ak je vzdialenosť medzi týmito zubmi v normálnej polohe vždy rovnaká, potom pri atriálnej fibrilácii sa intervaly R - R vo všetkých elektródach líšia.
• EKG je na EKG vždy neprítomné.Ak sa použije kardioverzia alebo RFA a ako výsledok sa obnoví rytmus, objaví sa na vlnovom spektre na obvyklom mieste pred komplexom QRS.

Zaujímavé štatistiky

Liečba fibrilácie predsiení vyžaduje individuálny prístup ku každému pacientovi. Kardiológovia vedome považujú atriálnu fibriláciu za jednu z najťažších patológií. A ak ste dnes plný sily a sily, máte úplne zdravé srdce, venujte pozornosť štatistickým údajom:

• Frekvencia srdcových arytmií u mužov je 1,7-krát vyššia ako u žien. Hádaj prečo? Áno, áno, fajčenie, alkohol, tvrdá fyzická práca, nízka odolnosť voči stresu. Všetky tieto faktory je potrebné odstrániť, ak chcete byť zdravý.
• Vo svete je fibrilácia predsiení diagnostikovaná v každej 200. osobe. Súhlasím, toto je veľmi vysoké číslo.
• Predsieňová fibrilácia postihuje fajčiarov 2 až 6 krát častejšie ako nefajčiari. So zlým návykom odporúčame odísť.
• K ataku fibrilácie predsiení môže dôjsť bez akýchkoľvek príznakov počas 48 hodín. Preto buďte veľmi pozorní k svojmu blahobytu vždy.
• Arytmie predstavujú až 15% všetkých srdcových ochorení.

Štatistiky sú sklamaním. Ani moderné metódy liečby nie sú vždy schopné obnoviť "blikajúci" rytmus a potom sa človek vyvíja permanentnou formou fibrilácie predsiení.

Zaujímavé: Predsieňová fibrilácia má veľmi obrazný synonymum - klam srdca. To je to, čo je choroba volaná v ľuďoch.

Klasifikácia chorôb

Klasifikujte fibriláciu predsiení podľa niekoľkých kritérií. Pri srdcovej frekvencii rozlišujeme nasledujúce formy ochorenia:

1. Tachysystolická forma. V tomto prípade srdcová frekvencia prekročí 90 úderov za minútu.
2. Bradysystolicheskaya formulár. Frekvencia kontrakcií myokardu nedosahuje 60 úderov za minútu.
3. Normosystolická forma. V tomto prípade sa frekvencia kontrakcií mení v normálnom rozsahu, 70 - 80 úderov za minútu

Podľa frekvencie výskytu útokov a priebehu klasifikácie je to nasledovné:

1. Paroxyzmálna fibrilácia predsiení. Termín paroxyzma v gréčtine znamená horkosť, podráždenie. Toto je najzávažnejšia forma patológie spojená s ťažkými záchvatmi. Akútny paroxyzmus fibrilácie predsiení na pozadí infarktu myokardu, myokarditídy, poinfarktovej kardiosklerózy často vedie k smrti pacienta. Paroxyzmálna forma častejšie ako iné odrody nachádzajúce sa v počiatočnej detekcii ochorenia, útoky môžu trvať od 1 do 5 dní.
2. Perzistentná fibrilácia predsiení. Vyznačuje sa priebehom podobným vlne, v ktorom sú záchvaty fibrilácie nahradené remisiou. Útok trvá až 7 dní, ale s včasnou detekciou môže byť zastavený za 3 - 8 hodín.
3. Trvalý variant alebo trvalá forma fibrilácie je charakterizovaná systematickou poruchou rytmu, bez možnosti obnovenia normálneho sínusového rytmu.

Atriálny flutter je samostatná skupina ako typ atriálnej fibrilácie. Toto je variant veľmi intenzívnej srdcovej frekvencie, viac ako 400 za minútu, čo vyvoláva vysoké zaťaženie myokardu.

Prečo srdce "bliká"?

Všetky príčiny fibrilácie predsiení možno rozdeliť na vrodené a získané. Vrodené príčiny zahŕňajú srdcové chyby a iné vrodené abnormality myokardu. Tieto faktory vyvolávajú u mladej populácie výskyt fibrilácie predsiení.

U staršej populácie sa ochorenie vyskytuje častejšie ako u mladých ľudí. To je vysvetlené tým, že po 50 rokoch už človek má vo svojom arzenále chronické patológie, ktoré môžu spôsobiť nerovnováhu v práci myokardu. Získané príčiny zahŕňajú:

1. IHD (ischemická choroba srdca), vrátane infarktu myokardu a poinfarktovej kardiosklerózy.
2. Myokarditída, reumatizmus.
3. Všetky formy zlyhania srdca.
4. Hypertenzia.
5. Mŕtvica.
6. Získané srdcové chyby.
7. Tyreotoxikóza a iné metabolické ochorenia.
8. Syndróm závislosti od alkoholu.
9. Časté napätie, labilita psychiky.
10. Hypokaliémia.

Na nízky obsah draslíka treba povedať zvláštne. Veľmi zriedkavo, nedostatok tohto stopového prvku spôsobuje patologickú príčinu. Diuretiká môžu byť vyňaté z tela nekontrolovaným príjmom a vážnymi diétnymi poruchami. Pacientom s hypertenziou sa odporúča užívať lieky šetriace draslík - diuretiká na nepretržité používanie. Nekontrolovaný príjem je možný u športovcov, ktorí chcú s pomocou diuretických liekov schudnúť, ako aj medzi aktívne chudnúcimi ženami, ktoré majú prísnu diétu a snažia sa o dokonalú postavu.

Klinický obraz

Ako sme zistili prítomnosť fibrilácie predsiení na EKG, opísali sme vyššie. Kardiogram je však pre špecialistov diagnostickým nástrojom, ktorý pacientovi nič nehovorí. Existujú príznaky, pri ktorých môžete mať podozrenie na fibriláciu predsiení:

• Útoky silnej slabosti spojené s ťažkými závratmi. Počas takýchto útokov osoba očividne cíti tlkot srdca a časté a nerovnomerné. S tachysystolami je frekvencia kontrakcií taká vysoká, že je ťažké ju vypočítať, pulz je tiež nerovnomerný a častý.
• Druhým typickým príznakom je bolesť hlavy. Väčšina pacientov sa sťažuje na bolesť hlavy počas záchvatu, ktorá nemôže byť zmiernená analgetikami a antispasmodikami.
• Dýchavičnosť a bolesť za hrudnou kosťou pri arytmiách sa vždy nevyskytujú. Ale ak sa objavia, počas paroxyzmu osoba zažíva bolesti na hrudníku podobné záchvatu angíny pectoris. V kombinácii s rýchlym tepom a slabosťou sa vyvíja panika a výrazný strach zo smrti.
• Mdloba je tiež typickým príznakom atriálnej fibrilácie. S náhlym výskytom paroxyzmu sa závraty môžu premeniť na mdloby, pacient stráca na krátku dobu vedomie. Ani v nemocnici nemožno vylúčiť riziko náhleho mdloby.
• Krvácanie končatín, nadmerné potenie a zvýšená diuréza sprevádzajú záchvaty. Zaujímavé je, že časté močenie nemá nič spoločné s množstvom tekutiny, ktorú pijete.

Samostatne by ste mali zvážiť klinickú paroxyzmálnu atriálnu fibriláciu.

Klinika a vlastnosti paroxyzmálnej formy

Pri paroxyzmálnej fibrilácii sa pacienti sťažujú na palpitácie, celkovú slabosť, bolesť hlavy a dýchavičnosť. Môžu byť bolesti na hrudníku, mdloby. V porovnaní s inými formami fibrilácie sú príznaky výraznejšie, javia sa jasnejšie.

Ak pacient trpí chronickým srdcovým zlyhaním, paroxyzmus vyvoláva jeho posilnenie až po atakáciu srdcovej astmy. Keď sú hodnoty krvného tlaku paroxyzmu nestabilné, pacient trpí výraznými poklesmi krvného tlaku.

Pri srdcovom bicie si lekár všimne rozšírenie ľavého okraja relatívnej otupenosti myokardu. Ak má pacient mitálnu stenózu, expanzia sa zistí na hornom okraji. Počas auskultúry lekár počuje chaotickú arytmickú aktivitu srdca (delirium cordis) s neustále sa meniacim objemom 1 tónu.

Počas obnovy rytmu nemožno vylúčiť rozvoj tromboembolizmu.

Dôležité: Výrazný klinický príznak paroxyzmu fibrilácie predsiení - rozdiel medzi srdcovou frekvenciou a tepovou frekvenciou. Tepová frekvencia je vždy vyššia ako počet úderov. Plnenie impulzu sa neustále mení, vlny sa vyskytujú náhodne.

Na elektrokardiograme nie je žiadna P vlna, rozdiel medzi R-R intervalmi je> 0,16 sekundy. Vlny fibrilácie f sú až 300-700 za minútu a objavujú sa v štandardných elektródach - II, III, AVF, ako aj v hrudných vodičoch - V1, V2.

Diagnostické opatrenia

Diagnóza predsieňovej fibrilácie začína vyšetrením pacienta. Lekár analyzuje sťažnosti, vykonáva vizuálnu kontrolu. Je povinné porovnať počet tepov srdca, ktorý sa určuje na krčných žilách, a počet impulzov na periférii - v polomere. Odhalený rozdiel umožňuje podozrenie na arytmiu u pacienta.

Laboratórne vyšetrovacie metódy

Pacienti musia predpísať biochemický krvný test a krvný test pre normalizovaný medzinárodný pomer (INR).

Biochémia lekára sa zaujíma o nasledujúce indikátory - kreatinín, transaminázy, CK, LDH. Lekár môže tiež nariadiť štúdiu elektrolytov - draslíka, horčíka, sodíka - na zistenie nedostatku draslíka.

Analýza INR odráža schopnosť koagulácie. S jeho vysokými hodnotami sa zvyšuje riziko tromboembolizmu, pri nízkych hodnotách sa zvyšuje riziko krvácania. Pri rôznych formách fibrilácie predsiení je žiaduce udržiavať hladinu INH v priebehu 2,5. Týka sa to najmä situácií, keď pacient dostáva antikoagulačný liek Warfarin. Pri liečbe týmto liekom sa musí vykonať INR test každé 3 až 4 dni, aby sa dávka správne upravila.

Dávajte pozor: Liek Warfarín sa najlepšie vstrebáva do tela večer, po 18 hodinách. Preto nie je predpísaný vo dne. Ďalším nákladným antitrombotickým liečivom Xarelta je analóg warfarínu. Terapia Xarelta nevyžaduje neustále monitorovanie INR.

Instrumentálne diagnostické metódy

Pre diagnostiku predsieňovej fibrilácie predpísané:

• Elektrokardiogram. Zvyčajne sa zaznamenáva na dlhú pásku, aby sa identifikovali všetky epizódy porúch rytmu.
• Denné monitorovanie (Holter, SMAD). Tieto metódy umožňujú analyzovať srdcovú aktivitu za deň. Po analyzovaní sa EKG zaznamenáva po celý deň. Denné monitorovanie vám tiež umožňuje identifikovať pokles krvného tlaku.
• Funkčné skúšky. Skúška na bežiacom páse a ergometriu bicykla sa vykonávajú s cieľom srdca pracovať a zároveň zvyšovať fyzickú aktivitu. Ak pacient netoleruje funkčné testy, štúdia sa zastaví a údaje, ktoré sa dajú získať, sa analyzujú.
• Transtorakálna echokardiografia alebo ultrazvuk srdca. Pomocou tejto štúdie určte prítomnosť krvných zrazenín, veľkosť myokardu, jeho patológiu. V prípadoch, keď pacient potrebuje operáciu, sa používa presnejšia metóda na diagnostiku - echokardiografia ezofageálna. Toto, v skutočnosti aj ultrazvuk, ale vyrobené z pažeráka. Transesofageálna echokardiografia má presnejšie diagnostické výsledky.

Terapeutické prístupy pre atriálnu fibriláciu

Existuje terapeutický algoritmus, ktorý vyvinula Svetová asociácia srdca. Pomáha eliminovať arytmiu, druhou úlohou je predchádzať komplikáciám, ktoré sú pre pacienta nebezpečné.

Ne vždy sa lekári snažia obnoviť sínusový rytmus, niekedy dosť na to, aby sa prispôsobili rýchlosti kontrakcie myokardu. Keď je pacient pod lekárskym alebo chirurgickým nastavením srdcovej frekvencie, zvyšuje sa riziko tromboembolizmu, takže je povinné predpisovať antikoagulačné lieky na dlhý priebeh. Ak pacient trpí trvalou formou arytmie, liečba sa považuje za úspešnú, čo pomohlo dosiahnuť pulzovú frekvenciu 90 úderov za minútu. Pri dennom sledovaní by tento indikátor nemal prekročiť 80 úderov za minútu.

Dôležité: Ak pacient nemá žiadne klinické prejavy predsieňovej fibrilácie a hemodynamika nie je narušená, použije sa taktika čakania. Lekári do 72 hodín sledujú stav pacienta. V polovici prípadov je arytmia zastavená nezávisle.

Pri chronickej forme fibrilácie predsiení sa používa lekárska antiarytmická terapia a metódy chirurgickej liečby. Podľa klinických odporúčaní existujú 2 typy liečby predsieňovej fibrilácie - to je elektrická alebo lekárska kardioverzia.

Liečba liekmi

Lieky používané na obnovenie srdcového rytmu - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindine, Novocainomide. Akýkoľvek antiarytmický liek predpisuje len lekár, kardioverzia lieku je možná len v nemocnici.

Chirurgická liečba

Okrem liekovej terapie sa používajú chirurgické metódy na obnovenie rytmu:

Elektro pulzná kardioverzia. Je to metóda založená na vplyve prúdu dostatočnej sily cez hrudník. Vykonáva sa, ak lieková terapia nedáva výsledok, ako aj zo zdravotných dôvodov. Hlavnou podmienkou elektropulznej kardioverzie - vplyv jednosmerného prúdu musí byť synchrónny s komplexom QRS.

Elektro pulzná kardioverzia

Pomôžu ľudové prostriedky?

Samostatná ľudová liečba nebude fungovať, ak je taká komplexná patológia ako atriálna fibrilácia. Ale v kombinácii s drogovou liečbou, môžete použiť niektoré nástroje, po ich koordinácii s kardiológ. Poruchy rytmu spôsobené hypokalémiou, korigované ukončením deficitu draslíka. Tu sú niektoré recepty.

Viburnum tinktúra

Na jeho prípravu sa 700 gramov bobúľ kalina naleje 300 gramami cukru, trvajú 3 až 5 dní. Výsledná šťava sa vypustí, pridá sa 100 g vodky, uloženej v chladničke. Neberte viac ako 50 ml denne.

Tinktúra hlohu a šípky

Mix drveného hlohu a šípky bobule v rovnakom množstve, 1 polievková lyžica každý. Nalejte 400 ml vriacej vody, potom 20 minút vo vodnom kúpeli. Kmeň a vziať v treťom pohári 2 - 3 krát denne.

Chutný liek

Vezmite 0,5 kg hrozienok, sušených marhúľ, fíg. Prejdite cez mlynček na mäso. Pridajte 300 gramov nasekaných vlašských orechov, 2 veľké citróny, valcované cez mlynček na mäso s šupkou, prikryte 1 litrom tekutého medu. Vezmite si chutný liek na lyžicu 1 - 2 krát denne, vždy ráno.

Upokojujúce poplatky

V niektorých prípadoch môže upokojujúce poplatky pomôcť obnoviť srdcovú frekvenciu. Tinktúra valeriánu, maternice, pivónie v prípade náhodného výskytu paroxyzmu môže mať vynikajúci účinok - srdcový rytmus sa sám zotaví.

Čo nie je choré?

Diéta pacienta s "blikaním" srdca musí byť vyvážená, kompletná. Zákaz sa vzťahuje na tieto produkty:

• Mäsové mäso a hydina;
• Údené mäso;
• Marinády a konzervačné látky;
• Alkohol a nápoje sýtené oxidom uhličitým;
• Polotovary, droby;
• Veľké množstvo muffinov a sladkostí.

Stravovanie by malo byť často v malých porciách. Zvyk "prejedania" významne zvyšuje krvný obeh, ktorý je škodlivý pre pacienta s myokardom. V dennej strave by mali byť prítomné ovocie a zelenina, čerstvé zelené. Zvlášť pozoruhodná je petržlen, ktorý je schopný zachovať draslík počas celého roka. A v mrazenej petržlenu je draslík dvakrát väčší ako v surovom. Menu musí obsahovať uhorky a paradajky, papriku, marhule, hrušky, hrozno. V sezóne berry, nezabudnite jesť maliny, irgu a ríbezle. Malina a irga majú antikoagulačné vlastnosti, ríbezle sú výborným antioxidantom. Jablká a hrušky by mali byť na stole denne.

Pre prevenciu hypercholesterinémie, vstup do ľanového oleja, varenej makrely v potrave. Je tu zaujímavé odporúčanie od odborníkov na výživu o varených rybách - len 100 gramov varenej makrely denne pomáha vyrovnať sa s prebytkom cholesterolu. Zostavte jedlo nasledovne: 2 zeleninové dni v týždni, 2 rybárske dni, 2 dni s diétnym vtákom a iba 1 deň s červeným mäsom. Srdce vám poďakuje.

Komplikácie a predpovede

Hlavnou komplikáciou fibrilácie predsiení je vysoké riziko náhlej smrti pacienta. Smrteľný výsledok nie je vylúčený pri žiadnom následnom útoku, najmä v týchto prípadoch, ak nie je včas poskytnutá neodkladná pomoc. Aj na pozadí fibrilácie predsiení sa vyvíjajú: chronické srdcové zlyhanie, trombóza, mŕtvica, kardiomyopatia. Akákoľvek komplikácia je závažná patológia, ktorá zhoršuje život a vedie k invalidite.

Predpovede ochorenia sú priaznivé s včasnou diagnózou a dodržiavaním všetkých odporúčaní kardiológov, pravidelného užívania antiarytmík, korekcie životného štýlu.

Horšou prognózou života je predčasné odhalenie choroby, prítomnosť chronických patológií, pokročilý vek a nesprávny spôsob života.

Prevencia je jednoduchá

Aby ste sa vyhli fibrilácii a všetkým ostatným kardiálnym patológiám, musíte viesť zdravý životný štýl. Patrí sem aj správna výživa a primerané cvičenie, primeraný odpočinok a odmietnutie zlých návykov. Veľmi dôležité je každoročné klinické vyšetrenie, ktoré pomáha identifikovať a začať liečbu asymptomatických ochorení.

Zmena vašich návykov zdravým spôsobom nie je veľmi jednoduchá, ale ak chcete žiť dlho, musíte to urobiť. A nech sa vaše srdce triafa len z lásky.

Predsieňová fibrilácia. Antikoagulácie. Odporúčania

Zhrnutie. Sú prezentované najvýznamnejšie prírastky a zmeny v používaní antikoagulancií na prevenciu tromboembolických komplikácií u pacientov s atriálnou fibriláciou.

predhovor

AKTUALIZOVANÉ ODPORÚČANIA EURÓPSKEHO ZDRUŽENIA SRDCE RHYTHM PRE ANTI-COGULATION OF ATRIAL FIBRILLATION, 2018

Antikoagulanciá, ktoré neovplyvňujú aktivitu vitamínu K (nové perorálne antikoagulanciá - PLA), alebo priame antikoagulanciá, sú alternatívou k liečivám antagonistov vitamínu K (AVK) na antikoagulačnú liečbu a prevenciu tromboembolických komplikácií pri atriálnej fibrilácii (AF). Považujú sa za lieky voľby, najmä u pacientov, u ktorých sa má vybrať antikoagulačné činidlo prvýkrát.

Termín „antikoagulanciá nie sú antagonisty vitamínu K (PLA)“ je všeobecne uznávaný a odporúčaný pre použitie Európskou kardiologickou spoločnosťou (Európska spoločnosť pre kardiológiu) spolu s termínom „priame perorálne antikoagulanciá“, čo je synonymum. Tieto termíny môžu byť vzájomne zameniteľné, pokiaľ ide o inhibíciu faktora Xa, apixabanu, edoxabánu a rivaroxabanu alebo priameho inhibítora trombínu dabigatrana.

PLA v porovnaní s liekmi, ktoré ovplyvňujú aktivitu vitamínu K, má lepší pomer účinnosti a bezpečnosti, predpovedaný antikoagulačný účinok a nie je potrebné rutinné laboratórne monitorovanie koagulačného stavu. V porovnaní s prípravkami AVK bol účinok potravín a liečivých látok na aktivitu PLA menší.

Napriek usmerneniu o používaní PLA, ktoré sa zaoberá všeobecnými zásadami ich používania v roku 2015, sa ich špecifickému klinickému použitiu venuje len malá pozornosť. Okrem toho sa tak málo dôležitému praktickému aspektu venovala malá pozornosť, keďže nedávno predpísané užívanie antikoagulačných liekov lekármi rôznych odborov: kardiológovia, neurológovia, geriatri, praktickí lekári a mnohí ďalší poskytovatelia zdravotnej starostlivosti v každodennej klinickej praxi, ktorá si vyžaduje zjednotenie prístupov.

Na základe týchto predpokladov sa Európske združenie srdcového rytmu (EHRA) rozhodlo koordinovať spoločný spôsob informovania lekárov o používaní PLA, čo bolo dôvodom na vytvorenie aktualizovaných odporúčaní. Prácu vykonal tím vedcov a klinikov pod vedením Jana Steffela (Jan Steffel, Katedra kardiológie, University Heart Center Zurich, Zürich, Švajčiarsko), Zürich, Švajčiarsko, kde sa identifikovalo 20 špecifických klinických scenárov, pre ktoré boli na základe dostupných dôkazov formulované praktické odpovede. Jej výsledky sú publikované v European Heart Journal a uverejnené na webovej stránke EHRA v roku 2018.

1. Možné podmienky použitia PLA

PLA sa odporúča na prevenciu vzniku cievnej mozgovej príhody v prípade AF nevalvulárnej etiológie. Ako ukázali početné randomizované štúdie, účinnosť PLA na prevenciu trombotických komplikácií u non-valvulárneho AF má nižšie riziko hemoragických komplikácií a antikoagulačný účinok porovnateľný s AVK. Prísne vzaté, termín „non-valvular AF“ vylučuje prítomnosť mechanických chlopní srdca alebo stredne ťažkú ​​/ ťažkú ​​stenózu mitrálneho otvoru výlučne reumatickej etiológie. Najbežnejšie indikácie pre použitie PLA sú uvedené v tabuľke. 1.

Na elimináciu terminologického zmätku sa odporúča nahradiť termín „nevalvulárna choroba“ termínom „špecifické ochorenie srdcových chlopní“. V súčasnosti bola navrhnutá klasifikácia valvulárnych lézií EHRA (Vyhodnotené Heartvalves, reumatické alebo umelé), ktoré sprevádzajú rozvoj AF, regulujúcich indikácie na vymenovanie antikoagulačných liekov. V súvislosti s prijatou klasifikáciou sú izolovaní pacienti s chlopňovým ochorením 1. typu a chlopňové ochorenie 2. typu. Prvý (1. typ) je patológia chlopne spôsobená reumatickými ochoreniami, druhá (2. typ) - degeneratívnymi zmenami v štruktúre spojovacieho ventilu.

Odporúčania fibrilácie predsiení

Ruská kardiologická spoločnosť All-Russian Vedecká spoločnosť špecialistov

o klinickej elektrofyziológii, arytmológii a srdcovej stimulácii Asociácia kardiovaskulárnych chirurgov

Diagnostika a liečba fibrilácie predsiení

Odporúčania CSC, VNOA a ASA

Pracovná skupina pre prípravu textu odporúčaní

Predseda: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

Členovia pracovnej skupiny: t

prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. Pan. Panchenko (Moskva); korešpondenčného člena RAMS Popov SV (Tomsk); Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu. V. (Petrohrad); Sc. Yavelov I. S. (Moskva).

Zloženie výboru expertov na vypracovanie odporúčaní

MD Blagova O. V. (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. D. Duplyakov (Samara); Sc. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S.G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu A. (Moskva); Ph.D. M.N. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnojarsk); Sc. M. M. Medvedev (Petrohrad); Ph.D. M.N. S. P. Mikhailov (Jekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Ph.D. M.N. Novikova T.N. (Petrohrad); Sc. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (Petrohrad); prof. Schwartz Yu, G. (Saratov).

Vedecký strih: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskva).

Odporúčania vypracovali experti Ruskej kardiologickej spoločnosti v spolupráci s All-Russian vedeckou spoločnosťou klinickej elektrofyziológie, arytmológie a kardiostimulačných expertov a Asociáciou kardiovaskulárnych chirurgov Ruska.

Organizácia práce na vytváraní odporúčaní bola realizovaná Národnou nadáciou pre podporu preventívnej medicíny PROFMEDFORUM.

Odporúčania boli vypracované s vedeckým grantom od spoločností: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambula.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5 2. Úvod.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 2.1. Epidemiology.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 7 2.1.1. Kardiovaskulárne výsledky spojené s fibriláciou predsiení („výsledky“).,,,,,,,,,,,, 7 2.1.2. Kardiovaskulárne a iné stavy spojené s fibriláciou predsiení.,,,,, 7 2.2. Mechanizmy predsieňovej fibrilácie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8 2.2.1. Predsieňové faktory.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 8 2.2.2. Elektrofyziologické mechanizmy.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.3. Genetická predispozícia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 2.2.4. Klinický vzťah.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9

3. Diagnóza, prirodzený priebeh a liečba.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.1. Definícia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.2. Detekcia fibrilácie predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 10 3.3. Prirodzený priebeh fibrilácie predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.4. EKG metódy na diagnostiku a monitorovanie fibrilácie predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 11 3.5. Typy fibrilácie predsiení a ďalšie definície.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 3.6. Počiatočná správa prípadov.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 13 3.7. Pozorovanie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14

4. Liečba fibrilácie predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1. Antitrombotická liečba.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 14 4.1.1. Stratifikácia mozgovej príhody a tromboembolického rizika.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 16 4.1.2. Antitrombotická liečba.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.1. Antagonisty vitamínu K.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 17 4.1.2.2. Protidoštičkové liečivá.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 18 4.1.2.3. Nové perorálne antikoagulanciá.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 20 4.1.3. Aktuálne odporúčania pre antitrombotickú liečbu.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 33 4.1.4. Hodnotenie rizika krvácania.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 33

4.1.5. Kontrola zrážania krvi pri používaní perorálnych antikoagulancií.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 34

4.1.5.1. Antagonisti vitamínu K: optimálne medzinárodne normalizovaný pomer.,,,, 34

4.1.5.2. Posúdenie závažnosti antikoagulačného účinku pri používaní nových perorálnych antikoagulancií.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 35

4.1.6. Osobitné situácie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.1. Paroxyzmálna fibrilácia predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36 4.1.6.2. Perioperačná antikoagulácia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 36

4.1.6.3. Stabilná koronárna choroba srdca (pacienti so stabilnou námahovou angínou pectoris; pacienti, ktorí mali akútny koronárny syndróm pred viac ako 12 mesiacmi; pacienti po plánovanej inštalácii stupňov holého kovu pred viac ako 1 mesiacom;

po plánovanej inštalácii stentu eluujúceho lieky pred viac ako 6 mesiacmi).,,,,,,,,,,,,, 38 4.1.6.4. Akútny koronárny syndróm (nestabilná angína, infarkt myokardu).,,,,,,,,,,, 39 4.1.6.5. Stentovanie koronárnych artérií.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.6. Akútna ischemická cievna mozgová príhoda.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 43 4.1.6.7. Akútna hemoragická mŕtvica.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 44 4.1.6.8. Pacienti s chronickým ochorením obličiek.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45 4.1.6.9. Predsieňový flutter.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45

4.1.7. Kardioverziu.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 45 4.1.7.1. Kardioverzia pod kontrolou transezofageálnej echokardiografie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 47 4.1.8. Nefarmakologické metódy prevencie cievnej mozgovej príhody.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 47

4.2. Kontrola srdcovej frekvencie a srdcovej frekvencie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49

Russian Journal of Cardiology 2013; 4 (102), príloha 3

4.2.1. Kontrola srdcovej frekvencie a srdcovej frekvencie v pohotovostnej starostlivosti.,, 49 4.2.1.1. Kontrola srdcovej frekvencie v pohotovostnej starostlivosti.,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.2. Lekárska kardioverzia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 49 4.2.1.3. „Tablet vo vrecku“.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53 4.2.1.4. Elektrická kardioverzia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 53

4.3. Dlhodobá liečba.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56 4.3.1. Ovládanie srdcového rytmu alebo srdcovej frekvencie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 56 4.3.2. Dlhodobá kontrola frekvencie komorového rytmu.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 58 4.3.3. Drogová kontrola komorovej frekvencie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 59 4.3.4. Ablácia alebo modifikácia atrioventrikulárneho uzlového vedenia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 60 4.3.5. Dlhodobá kontrola srdcového rytmu.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 61

4.3.5.1. Antiarytmiká používané na udržanie sínusového rytmu.,,,,,,,,,, 61 4.3.5.2. Katéterová ablácia ľavej predsiene.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 70 4.3.5.3. Chirurgická ablácia,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 76 4.4. Ďalšia liečba.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 4.4.1. ACE inhibítory a blokátory receptora angiotenzínu II.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 78 4.4.2. Antagonisty aldosterónu.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.3. Statíny.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 79 4.4.4. Polynenasýtené mastné kyseliny.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 80

5. Špeciálne skupiny pacientov.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 80 5.1. Zlyhanie srdca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 80 5.2. Športovci.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 81 5.3. Poruchy srdcových chlopní.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 82 5.4. Akútny koronárny syndróm.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 82 5.5. Diabetes mellitus.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5.6. Seniorov.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 83 5.7. Tehotenstvo.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 83 5.8. Pooperačná fibrilácia predsiení.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 84 5.9. Hypertyreóza.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 86 5.10. Wolffov-Parkinsonov-biely syndróm.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 87 5.11. Hypertrofická kardiomyopatia.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 87 5.12. Pľúcne ochorenie.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 88

Zoznam skratiek a dohovorov

APF - enzým konvertujúci angiotenzín ARB - blokátory angiotenzínových receptorov DI - interval spoľahlivosti LV - ľavá komora

INR - medzinárodný normalizovaný postoj NPOAK - nové perorálne antikoagulanciá ACS - akútny koronárny OR syndróm - relatívne riziko OR - pomer šancí

PUFA - RFA polynenasýtené mastné kyseliny - rádiofrekvenčná ablácia TIA - prechodný ischemický záchvat FP - atriálna fibrilácia FR - rizikový faktor

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc Srdcová frekvencia - srdcová frekvencia EKV - elektrická kardioverzia

Aktualizované pokyny pre liečbu pacientov s fibriláciou predsiení

a farmaceutických činností

KGBUZ TsBS "Altajská regionálna oblasť. T

vedecká lekárska knižnica "

KGBUZ "Regionálna klinická nemocnica"

Regionálne zdravotné stredisko

Vedúci lekári zdravotníckych zariadení

AKTUALIZOVANÉ ODPORÚČANIA NA ZAOBCHÁDZANIE S PACIENTMI

S ATRIÁLNOU FIBRILÁCIOU

Taktika lekára v prednemocničných, hospitalizačných a ambulantných štádiách.

Indikácie katétrovej ablácie AF, liečba pacientov v perioperačnom období

a pooperačné obdobia

- Doktor lekárskych vied, profesor Katedry pohotovostnej liečby, endokrinológie a prof. Patológia a praktický lekár fyzickej praxe a PPK Novosibirskej štátnej lekárskej univerzity

Liečba pacientov s fibriláciou predsiení by nemala byť obmedzená na nespochybniteľnú implementáciu schém opísaných v súčasných odporúčaniach, pretože vo väčšine prípadov sa pacienti od seba výrazne líšia frekvenciou, trvaním a charakterom útokov tachyarytmie, ktoré sa navyše môžu časom spontánne meniť. Rýchly rozvoj lekárskej vedy, niekedy veľké množstvo odporúčaní, ako aj potreba kompaktného a dobre prezentovaného materiálu, ktorý by zohľadňoval realitu ruského praktického verejného zdravia, uľahčilo vypracovanie tejto metodickej príručky s prihliadnutím na nové odporúčania európskych a amerických odborníkov v tejto oblasti.

Príručka o súčasných problémoch poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s fibriláciou predsiení odráža klinické skúsenosti autora, ktorý dlhé roky pracoval v pohotovostnej kardiológii, na základe princípov medicíny založenej na dôkazoch, odporúčaní ACCF / AHA / HRS (2012) a ruských národných usmernení (2011).

Príručka je určená pre seniorov vysokých zdravotníckych zariadení, stážistov, rezidentov, kardiológov, praktických lekárov, lekárov funkčných diagnostických kancelárií a jednotiek intenzívnej starostlivosti. Užitočné informácie dostanú praktickí lekári, ako aj rodinní lekári.

- Kandidát lekárskych vied, docent na Katedre terapie telesnej výchovy a PPV, Novosibirská štátna lekárska univerzita

- Doktor medicíny, vedúci oddelenia arytmológie regionálneho kardiologického dispenzára v Novosibirsku

AARP - antiarytmiká

AAT - antiarytmická liečba

AH - arteriálna hypertenzia

ACT - Antikoagulačná terapia

ASA - kyselina acetylsalicylová

APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

LVH - hypertrofia ľavej komory

Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt

VT - komorová tachykardia

ZhE - komorové predčasné údery

IMbpBT - infarkt myokardu bez elevácie segmentu ST

IMPET - infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST

MHO - medzinárodný normalizovaný postoj

NMG - heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou

UFG - nefrakcionovaný heparín

ACS - akútny koronárny syndróm

RFA - Rádiofrekvenčná ablácia

GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie

SSS - syndróm chorého sínusu

STE - systémový tromboembolizmus

TIA - prechodný ischemický záchvat

TP - flutter flutter

TSH - hormón stimulujúci štítnu žľazu

TEO - tromboembolické komplikácie

FV LV - ejekčná frakcia ľavej komory

FC - funkčná trieda

AF - Predsieňová fibrilácia

CHOCHP - chronická obštrukčná choroba pľúc

PE EchoCG - transezofageálna echokardiografia

EIT - elektropulzová terapia

EPIDEMIOLÓGIA A PRÍČINY ATRIÁLNEJ FIBRILÁCIE (OP)

Prevalencia AF vo všeobecnej populácii je 1-2% a toto číslo sa pravdepodobne zvýši v nasledujúcich 50 rokoch. Systematické monitorovanie EKG odhaľuje AF u každého dvadsiateho pacienta s akútnou mozgovou príhodou, to znamená oveľa častejšie ako pri štandardnom EKG zázname v 12 elektródach. AF môže zostať dlhodobo nediagnostikované (asymptomatické AF) a mnoho pacientov s touto arytmiou nie je nikdy hospitalizovaných. Skutočná prevalencia AF vo všeobecnej populácii bude pravdepodobne blízka 2%. Prevalencia AF sa zvyšuje s vekom - od 1 roka a je zvolená stratégia regulácie rytmu.

5. Trvalé AF sa diagnostikuje v prípadoch, keď pacient a lekár považujú za možné udržiavať arytmiu. Preto sa kardioverzia u týchto pacientov podľa definície nevykonáva. Ak sa predpokladá obnovenie rytmu, potom sa arytmia nazýva „dlhodobá perzistentná AF“.

Lekár vo fáze prvého kontaktu s pacientom, ktorý má nejakú formu AF, musí vyriešiť niekoľko pomerne zložitých problémov:

1. Potrebuje pacient obnoviť sínusový rytmus alebo potrebuje lekársku korekciu ESR (berúc do úvahy formu AF, jej trvanie, veľkosť LP, prítomnosť štúdií uskutočniteľnosti v anamnéze, prítomnosť porúch elektrolytov a ochorenia štítnej žľazy atď.).

2. Posúdiť bezpečnosť obnovy sínusového rytmu v prednemocničnej fáze: prítomnosť chlopňového ochorenia srdca, závažné organické poškodenie myokardu (poinfarktová kardioskleróza, dilatovaná kardiomyopatia, závažná hypertrofia myokardu), ochorenie štítnej žľazy (hyper- a hypotyreóza) a závažnosť srdcového zlyhania.

3. Ak pacient potrebuje obnoviť sínusový rytmus, potom, či sa má vykonať v prednemocničnej fáze, alebo tento postup by mal byť naplánovaný v nemocnici po potrebnom tréningu.

4. Ak pacient potrebuje obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnej fáze, je potrebné zvoliť spôsob jeho obnovy: lekársku alebo elektrickú kardioverziu alebo elektropulzovú terapiu (EIT).

Rozhodnutie o potrebe obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnej fáze závisí predovšetkým od kombinácie 3 faktorov: typu AF a prítomnosti a závažnosti hemodynamických porúch a ischémie myokardu.

Ak chcete obnoviť sínusový rytmus v prednemocničnej fáze, je potrebné sa pokúsiť

1. Trvanie OP 48 hodín v kombinácii s: t

■ ťažká dýchavičnosť a vlhké zhluky v pľúcach;

■ arteriálna hypotenzia 150 za 1 min.

Pri všetkých ostatných formách AF vyžadujúcich núdzovú liečbu by sa sínusový rytmus nemal obnovovať v prednemocničnej fáze. Účelom poskytovania pohotovostnej starostlivosti bude kontrola srdcovej frekvencie!

LIEČENIE ATRIÁLNEJ FIBRILÁCIE NA PREDHOSPITÁLNEJ FÁZE

Existujú 2 spôsoby, ako obnoviť sínusový rytmus AF v prednemocničnej fáze: lekársku a elektrickú kardioverziu.

Odporúčania na vykonávanie núdzovej elektrickej kardioverzie:

1. Núdzová defibrilácia sa odporúča, ak sú lieky neúčinné u pacientov s tachysystolickým AF a pretrvávajúcou ischémiou myokardu, arteriálnou hypotenziou, angínou alebo srdcovým zlyhaním (1, C).

2. Núdzová defibrilácia sa odporúča u pacientov so syndrómom AF a WPW v prítomnosti závažnej tachyarytmie alebo nestabilnej hemodynamiky (Pa, B).

3. Plánovaná defibrilácia sa môže vykonať pred dlhodobou antiarytmickou liečbou (AAT) u pacientov s AF (Pa, B).

4. Na zvýšenie účinnosti elektrickej kardioverzie a zabránenie recidívam AF sa môže pred intervenciou použiť amiodarón, propafenón alebo sotalol (11a, B).

5. Ak sa vyskytnú príznaky, ktoré pretrvávajú napriek liečbe, môže sa vykonať opakovaná defibrilácia (Pb, C).

6. Beta blokátory, diltiazem alebo vsrapamil sa môžu použiť na kontrolu srdcovej frekvencie pred defibriláciou, hoci ich schopnosť zlepšiť výsledky kardioverzie alebo účinnosť pri prevencii predčasných relapsov AF nebola stanovená (P, C).

7. Defibrilácia je kontraindikovaná u pacientov so srdcovou glykozidovou intoxikáciou (W, C).

Metóda defibrilácie pri AF

1. Energia počiatočného výboja pri použití synchronizovaného defibrilátora (elektrická kardioverzia) je 120 J pri použití nesynchronizovaného defibrilátora 200 J.

2. Pri elektródach prekrývajúcich anteroplazmy je účinnosť kardioverzie vyššia ako u anterolaterálnej. Ak je defibrilácia neúčinná, mali by ste zmeniť polohu elektród a zopakovať defibriláciu.

3. S neefektívnosťou prvého vybitia sa výkon energie zvýši na 360 alebo 400 J.

4. Pred opätovným vypustením sa odporúča podávať amiodarón v dávke 300 mg.

5. Bezprostredne pred EIT zadajte roztok 0,005% fentanylu v dávke 0,05-0,1 mg (1 - 2 ml) alebo analgín 2,5 g IV.

6. Predstavte pacienta do spánok liekov (diazepam 5 mg IV a 2 mg každé 1-2 minúty pred zaspávaním).

7. Skontrolujte srdcový rytmus.

8. Synchronizujte elektrický výboj s vlnou R na EKG (s relatívne stabilným stavom pacienta).

9. Vykonajte defibriláciu (atriálny flutter a tvar monofázového impulzu, vybíjací výkon - 50 J).

Kardioverzia u pacientov s implantovanými kardiostimulátormi

1. Elektróda by mala byť vo vzdialenosti najmenej 8 cm od batérie kardiostimulátora.

2. Odporúča sa použiť elektródy v anterolaterálnej polohe. Je vhodnejšie použiť dvojfázový defibrilátor, ako je to v tomto prípade, na zastavenie AF je potrebné vypustenie menej energie.

3. U pacientov s kardiostimulátorom možno očakávať zvýšenie stimulačného prahu. Títo pacienti by mali byť starostlivo sledovaní.

4. Po kardioverzii skontrolujte, či zariadenie nie je funkčné.

Opakovaný výskyt AF po kardioverzii

Faktory predisponujúce k relapsu do AF zahŕňajú: 1) vek; 2) trvanie AF pred kardioverziou; 3) počet predchádzajúcich relapsov; 4) zvýšenie veľkosti ľavej predsiene alebo zníženie jej funkcie; 5) prítomnosť koronárnych srdcových ochorení; 6) ochorenie pľúc; 7) ochorenie mitrálneho srdca; 8) predsieňové extrasystoly, vyskytujúce sa v rôznych intervaloch, vyššia srdcová frekvencia a variabilita vedenia v predsieni tiež zvyšujú riziko recidívy AF.

Liečba antiarytmikami (AARP), ako je amiodarón, sotalol a propafenón pred kardioverziou, zvyšuje pravdepodobnosť obnovenia sínusového rytmu. Niektorí pacienti so zriedkavými záchvatmi AF (1 až 2-krát ročne), sprevádzaní závažnými príznakmi, uprednostňujú opakovanú elektrickú kardioverziu dlhodobej AAT a terapiu zameranú na reguláciu frekvencie komorového rytmu.

Frekvencia obnovenia sínusového rytmu pri použití AARP je nižšia ako pri defibrilácii, avšak v prvom prípade nie je potrebná sedácia alebo anestézia a uľahčuje sa výber lieku na dlhodobú prevenciu recidívy AF. Väčšina pacientov podstupujúcich lekársku kardioverziu sa má monitorovať (vrátane monitorovania EKG) počas a po podaní lieku (zvyčajne polovica polčasu), aby sa zistili proarytmogénne účinky (napr. Komorové arytmie), zástava sínusového uzla alebo atrioventrikulárna () Blokáda AV). Nezávislá kardioverzia s perorálnymi antiarytmikami („tabletka vo vrecku“) je možná u niektorých ambulantných pacientov, ak bola predtým stanovená bezpečnosť takéhoto zásahu. Na lekárske zotavenie sínusového rytmu sa môžu použiť rôzne liečivá, ktoré sú uvedené v tabuľke 1.

Lieky na kardioverziu liečiv u pacientov v poslednom čase

rozvinutý záchvat AF, ich dávky a komplikácie

5 mg / kg i.v. počas 1 h

Flebitída, hypotenzia, spomalenie komorového rytmu. Pomalé obnovenie sínusového rytmu

2 mg / kg i.v. počas 10 minút alebo 200-300 mg orálne

Nemôže sa predpisovať pacientom so závažným ochorením srdca. Spôsobuje predĺženie QRS a tým aj QT interval. Môže spôsobiť zvýšenie frekvencie komorového rytmu v dôsledku transformácie na atriálny flutter s pomerom 1: 1

1 mg i.v. počas 10 minút

1 mg IV počas 10 minút po 10 minútach

Môže spôsobiť predĺženie QT a ventrikulárnu tachykardiu ako piruetu, ovládanie T-U zubov alebo predĺženie QT. Slúži na zníženie komorového rytmu

2 mg / kg i.v. počas 10 minút alebo

450-600 mg vo vnútri

Nemôže sa predpisovať pacientom so závažným ochorením srdca. Môže spôsobiť predĺženie QRS. Niekoľko spomaľuje frekvenciu komorového rytmu, ale môže spôsobiť jeho zvýšenie v dôsledku transformácie na atriálny flutter s pomerom 1: 1

1. Ak sa plánuje lekárska kardioverzia v neprítomnosti závažného ochorenia srdca u pacienta s nedávno vyvinutým záchvatom AF, výhodne intravenóznym podávaním propafenónu (1, A).

2. Pacientom s nedávnym záchvatom AF a organickým srdcovým ochorením sa odporúča podávať intravenózny amiodarón (1, A).

3. U pacientov s nedávnou epizódou AF, ktorí netrpia závažnými ochoreniami srdca, je možné užívať propafenón (Propanorm *) ústami vo vysokej dávke („tabletka vo vrecku“), ak sa bezpečnosť tohto prístupu v nemocnici už predtým potvrdila (11a, B).

4. Digoxín (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), iné beta-blokátory sú neúčinné (W, C), preto sa neodporúčajú na obnovenie sínusového rytmu u pacientov s nedávno vyvinutým AF.

5. Na druhej strane nie je potrebné, aby pretrvával, ak pacient ukáže, že ide o prokaínamid zavedený do / v kvapkadle, ktorý potláča epizódy AF.

Niekoľko randomizovaných štúdií kontrolovaných placebom preukázalo schopnosť propafenónu obnoviť sínusový rytmus u pacientov s nedávnou epizódou AF. Po intravenóznom podaní lieku v dávke 2 mg / kg počas 10 - 20 minút sa miera obnovenia rytmu pohybovala od 41 do 91% au pacientov v skupine s placebom len v 10–29% prípadov. Propafenón sa vyznačuje obmedzenou účinnosťou u pacientov s pretrvávajúcim AF a flutterom predsiení. Propafenón sa nemá predpisovať pacientom s poškodenou funkciou LV (EF 0, 2 s) bikarbonát sodný (sóda) sa okamžite podáva so 4% roztokom v dávke 50-100 ml / v tryske (odstraňuje toxický účinok prokaínamidu na His-Purkinjeho systém).

Po podaní amiodarónu sa kardioverzia objaví o niekoľko hodín neskôr ako po podaní propafenónu. Počas 24 hodín bola miera kardioverzie v placebo skupine približne 40-60% a v amiodarónových skupinách 80-90%.

• Intravenózne: 5 mg / kg telesnej hmotnosti počas 1 hodiny na 5% roztoku glukózy alebo na polarizačnej zmesi (napríklad s hmotnosťou kg, injikujte 300 mg liečiva intravenózne vo forme infúzie počas 60 minút).

• Ak sa epizóda AF nezastavila, potom je možné predpísať amiodarón vo forme tabliet až do celkovej dávky 10 g (pozri predpis nižšie).

• V prítomnosti CHF: amiodarón 150 mg intravenózne počas 1 hodiny.

Schéma menovania AMIODARONu vo vnútri (na obnovenie sínusového rytmu):

• Vnútri (v nemocnici): 1,2-1,8 g (mg) denne v rozdelených dávkach až do celkovej dávky 10 g, potom udržiavacia dávka

• Napríklad: Ak predpisujete 6 tabliet denne, trvanie podávania môže byť * 8 dní (bez prerušenia). Sledujte interval QT. Ak je interval predĺžený o 10-15%, je potrebné prejsť na udržiavaciu dávku.

• Ak ste napríklad predpísali 9 tabliet denne, trvanie môže byť „5-6 dní. Ak je interval predĺžený o 10-15%, je potrebné prejsť na udržiavaciu dávku.

• Vnútri (ambulantne): 600 až 800 mg (t.j. 3 alebo 4 tablety denne v rozdelených dávkach až do celkovej dávky 10 g (trvanie podávania od 12 do 16 dní). Ak je interval QT predĺžený o 10-15%, prejdite na udržiavaciu dávku.

S trvalou formou AF, sprevádzanou ventrikulárnou tachysystoliou v prednemocničnej fáze, sa odporúča obmedziť liekovú terapiu zameranú na zníženie srdcovej frekvencie, zníženie príznakov zlyhania ľavej komory, korekciu krvného tlaku a zmiernenie bolesti, ak vôbec, v prípade AF a následnú hospitalizáciu pacienta.

Odporúčania na monitorovanie srdcovej frekvencie v akútnej fáze (nie

obnoviť a znížiť srdcovú frekvenciu!)

1. V akútnej situácii v neprítomnosti WPW syndrómu sa odporúča intravenózne podávanie beta-blokátorov alebo antagonistov kalcia bez dihydropyridínu (verapamil, diltiazem) na spomalenie komorového rytmu u pacientov s AF. Opatrnosť je potrebná u pacientov s hypotenziou a srdcovým zlyhaním (1, A).

2. Na kontrolu srdcovej frekvencie v akútnych situáciách u pacientov s AF a srdcovým zlyhaním alebo hypotenziou sa odporúča intravenózne podávanie srdcových glykozidov alebo amiodarónu (1, B).

3. U pacientov s WPW syndrómom sú zvolenými liekmi antiarytmiká triedy I alebo amiodarón (1, C).

4. V prítomnosti WPW a AF syndrómu sú kontraindikované beta-blokátory, verapamil, digoxín a adenozín (ATP) (W, C).

Prostriedky na kontrolu srdcovej frekvencie v prednemocničnej fáze

100 - 200 mg jedenkrát denne (ER)

10-40 mg trikrát denne

40 mg dvakrát denne alebo 360 mg raz denne (ER) t

0,125 až 0,5 mg raz denne

0,05 až 0,1 mg raz denne

5 mg / kg počas 1 hodiny, udržiavacia dávka 50 mg / h

100 - 200 mg jedenkrát denne

Indikácie pre hospitalizáciu

1. Paroxyzmálna AF, so zlyhaním kardioverzie liečiva.

2. Paroxyzmálna AF sprevádzaná hemodynamickými poruchami alebo ischémiou myokardu, ktorá môže byť zastavená medikáciou alebo použitím elektrickej kardioverzie.

3. S rozvojom komplikácií antiarytmickej terapie.

4. Často sa opakujúci paroxyzmálny AF (na výber antiarytmickej terapie).

5. Pri konštantnej forme fibrilácie predsiení je hospitalizácia indikovaná na vysokú tachykardiu, zvýšenie srdcového zlyhania (na korekciu farmakoterapie).

Existuje 5 hlavných cieľov liečby pacientov s AF:

1. prevencia tromboembolizmu;

2. zmiernenie symptómov;

3. optimálna liečba sprievodných kardiovaskulárnych ochorení;

4. regulácia srdcovej frekvencie;

5. korekcia porúch rytmu.

Tieto ciele sa navzájom nevylučujú. Počiatočná stratégia liečby sa môže líšiť od dlhodobého cieľa liečby pacienta. Ak kontrola srdcovej frekvencie neumožňuje adekvátny symptomatický účinok, potom je zrejmé, že cieľom liečby by malo byť obnovenie sínusového rytmu. Rýchla kardioverzia je odôvodnená, ak AF spôsobuje hypotenziu alebo zvýšenie srdcového zlyhania.

A tak bol pacient odvezený na pohotovosť v nemocnici s nespojeným paroxyzmom AF (trvanie 48 hodín a žiadny predsieňový trombus podľa EchoCG, skorá kardioverzia je možná bez predchádzajúcej 3-týždňovej antikoagulačnej liečby (ACUTE I). V tomto prípade sa pacientom podáva buď intravenózna infúzia heparín, dosiahnutie zvýšenia APTT 1,5-2 krát (50-70 sekúnd), alebo sa podkožne injikuje nízkomolekulový heparín (napríklad enoxaparín 1 mg / kg 2-krát) a vykoná sa elektrický CV.

Odporúčania mesta zdôrazňujú potrebu podrobnejšej analýzy rizikových faktorov mŕtvice a riešenia otázky antitrombotickej liečby (ATT) na základe ich prítomnosti alebo neprítomnosti. Tento prístup je založený na výsledkoch publikovaných štúdií, v ktorých mali perorálne antikoagulanciá výhodu oproti aspirínu aj u pacientov so stredne vysokým rizikom (CHADS2 index = 1, t. J. S jedným rizikovým faktorom) a zriedkavo spôsobili veľké krvácanie.

Rizikové faktory pre mozgovú príhodu a tromboembóliu u pacientov s nevalvulárnym AF

Dysfunkcia CHF / LV (EF 75 rokov

Vek 65-74 rokov

Poznámka: * - anamnéza infarktu myokardu, ochorenia periférnych artérií, plak v aorte.

Prístupy k tromboprofylaxii u pacientov s AF

Odporúčaná antitrombotická liečba

Jeden hlavný rizikový faktor alebo> 2 klinicky významné menšie rizikové faktory

Jeden klinicky významný nevýznamný rizikový faktor

Perorálne antikoagulanciá alebo aspirín 75-325 mg / deň. Perorálne antikoagulanciá majú výhodu oproti aspirínu

Žiadne rizikové faktory

Aspirín 75-325 mg / deň alebo nie

predpisovať antitrombotiká.

Výhodne sa neuplatňuje

Poznámka: CHA2DS2-VASC: srdcové zlyhanie, hypertenzia, vek> 75 rokov (dvojité riziko), diabetes mellitus, mŕtvica (dvojité riziko), vaskulárne ochorenie, vek 65-74 rokov a žena. MHO je medzinárodný normalizovaný postoj.

* - perorálne antikoagulanciá - antagonisty vitamínu K; INR = 2,0-3,0 (cieľová hodnota 2,5).

Medzinárodní experti ponúkajú nasledujúce špecifické odporúčania pre antitrombotickú liečbu rôznych skupín pacientov s atriálnou fibriláciou v závislosti od rizikového stupňa tromboembolických komplikácií:

• vek menej ako 60 rokov (bez srdcového ochorenia - osamelý AF) - aspirín 325 mg / deň alebo bez liečby;

• vek menej ako 60 rokov (ochorenie srdca, ale nie sú žiadne takéto rizikové faktory, ako je kongestívne zlyhanie srdca, EF 35% alebo menej, arteriálna hypertenzia) - aspirín 325 mg / deň;

• vek 60 rokov a viac (diabetes mellitus alebo ischemická choroba srdca) - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,0-3,0);

• vek 75 rokov a viac (najmä ženy) - perorálne antikoagulanciá (MHO do 2,0);

• srdcové zlyhanie - perorálne antikoagulanciá (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% alebo menej - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,0-3,0);

• tyreotoxikóza - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,0-3,0);

• arteriálna hypertenzia - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,0-3,0);

• reumatické ochorenie srdca (mitrálna stenóza) - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,5-3,5 alebo viac);

• umelé srdcové chlopne - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,5-3,5 alebo viac);

• anamnéza tromboembolizmu - perorálne antikoagulanciá (MHO 2,5-3,5 alebo viac);

• prítomnosť krvnej zrazeniny v predsieni podľa TPEchoCG je perorálne antikoagulanciá (MHO 2,5-3,5 alebo viac).

Medzinárodný normalizovaný pomer (MHO) by sa mal monitorovať na začiatku liečby nepriamymi antikoagulanciami aspoň raz na pedál a následne mesačne.

Zhodnoťte riziko krvácania

Na vyhodnotenie rizika krvácania u pacientov liečených antikoagulačnou terapiou boli navrhnuté rôzne indexy. Všetky navrhujú rozdelenie skupín s nízkym, stredným a vysokým rizikom (zvyčajne veľké krvácanie). Dá sa predpokladať, že riziko závažného krvácania pri liečbe antagonistov aspirínu a vitamínu K je porovnateľné, najmä u starších pacientov. Na základe prieskumu skupiny 3978 Európanov s AF, ktorí sa zúčastnili prieskumu EuroHeart Survey, bol vyvinutý nový jednoduchý index rizika krvácania, HAS-BLED (hypertenzia, zlyhanie obličiek / pečene, mŕtvica, história krvácania alebo tendencia krvácania, labilné MHO, vek> 65 rokov, lieky / alkohol). Tento index je užitočný pri hodnotení rizika krvácania u pacientov s AF (tabuľka 5). Hodnota indexu> 3 označuje vysoké riziko. Je však potrebné dbať na pravidelné monitorovanie stavu pacientov užívajúcich antitrombotiká (antagonisty vitamínu K alebo aspirín).

Porucha funkcie pečene alebo obličiek (o 1 bod)

Lieky alebo alkohol (každý bod 1 bod)

Maximálne 9 bodov

Poznámka: Prvé písmená anglických slov: * - Hypertenzia - systolický krvný tlak> 160 mm Hg. Článok Dysfunkcia obličiek - dialýza, transplantácia obličiek alebo hladina kreatinínu v sére> 200 mmol / l, dysfunkcia pečene - chronické ochorenie pečene (napríklad cirhóza) alebo biochemické príznaky vážneho poškodenia pečene (napríklad hladina bilirubínu najmenej 2 viac ako horná hranica normálu v kombinácii so zvýšením aktivity AST / ALT / alkalickej fosfatázy o viac ako 3-násobok v porovnaní s hornou hranicou normálu atď.), krvácaním - anamnézou krvácania a / alebo náchylnosťou na krvácanie, napríklad hemoroidy Duševná diatéza, anémia, atď., Labilná MHO - nestabilná / vysoká MHO alebo nedostatočná retencia MHO v cieľovom rozmedzí (napríklad 3 body) dabigatranetexilát sa môže podávať v dávke 110 mg dvakrát denne, pričom V je porovnateľný s warfarínom. * účinnosť pri prevencii mozgovej príhody a systémovej embólie a nižšej incidencii intrakraniálneho krvácania a závažného krvácania.

4. Pacientom s jedným klinicky významným miernym rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu možno predpísať Schredaks dabigatran ") v dávke 110 mg dvakrát denne, berúc do úvahy účinnosť pri prevencii mŕtvice a systémovej embólie, nižšiu incidenciu intrakraniálneho a veľkého krvácania v porovnaní s placebom. Warfarín a pravdepodobne aspirín.

5. Pri absencii rizikových faktorov

Riziko cievnej mozgovej príhody v atriálnom flutteri sa skúmalo retrospektívne u veľkého počtu starších pacientov. Ukázalo sa, že je porovnateľné s pacientmi s AF. Preto sú odporúčania pre tromboprofylaxiu u pacientov s atriálnym flutterom a fibriláciou predsiení rovnaké.

Elektrická elektrická kardioverzia

1. Zvýšené riziko tromboembolizmu po kardioverzii je dobre známe.

2. V tomto ohľade sa antikoagulácia považuje za povinnú pred plánovanou kardioverziou, ak je AF uchovávaná> 48 hodín alebo jej trvanie nie je známe.

3. Liečba antagonistom vitamínu K (INR = 2,0–3,0) alebo dabigatranetexilátom má pokračovať najmenej 3 týždne pred kardioverziou.

4. Tromboprofylaxia sa odporúča pred elektrickou alebo kardioverziou u pacientov s AF> 48 hodín.

5. Liečba antagonistom vitamínu K alebo dabigatranetexilátom má pokračovať najmenej 4 týždne po kardioverzii, pričom sa berie do úvahy riziko tromboembólie súvisiacej s dysfunkciou ľavej predsiene a jej uchom (tzv. „Ohromujúce átrium“).

6. V prítomnosti rizikových faktorov pre cievnu mozgovú príhodu alebo recidívu AF sa liečba antagonistom vitamínu K alebo dabigatranom (Pradaksa®) vykonáva po celý život, aj keď sínusový rytmus zostáva po kardioverzii.

7.Ak epizóda AF trvá 48 hodín a kardioverzia sa má vykonať so zhoršenou hemodynamikou (angina pectoris, infarkt myokardu, šok alebo pľúcny edém). Pred obnovou rytmu je predpísaný UFG alebo NMG.

11. Po kardioverzii sa predpisujú perorálne antikoagulanciá a liečba heparínom pokračuje až do dosiahnutia cieľového MHO na pozadí warfarínu (2,0-3,0). Trvanie antikoagulačnej liečby (4 týždne alebo počas života) závisí od prítomnosti rizikových faktorov mŕtvice.

Kardioverzia pod kontrolou PE EchoCG

1. Povinná trojtýždňová antikoagulácia sa môže znížiť, ak transkofaryngeálna echokardiografia (PE EchoCG) neodhalí trombus v ľavej predsieni alebo ucho ľavej predsiene.

2. Kardioverzia pod kontrolou PE EchoCG môže slúžiť ako alternatíva k trojtýždňovej antikoagulácii pred zotavením z rytmu, keď je k dispozícii skúsený personál a technické schopnosti, ako aj keď je potrebná včasná kardioverzia, antikoagulácia nie je možná (zlyhanie pacienta alebo vysoké riziko krvácania) alebo existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku krvnej zrazeniny v ľavom átriu alebo v uchu.

3. Ak sa počas núdzového stavu EchoCG nezistí trombus v ľavej predsieni, potom sa pred kardioverziou predpíše NFG alebo LMWH, ktorého zavedenie pokračuje až do dosiahnutia cieľového MHO počas podávania warfarínu.

4. Ak sa v ľavej predsieni alebo v ľavom predsiení nachádza krvná zrazenina, má sa liečiť antagonista vitamínu K (INR = 2,0–3,0) a opakovať PE EchoCG.

5. Keď sa trombus rozpustí, môže sa vykonať elektrická kardioverzia, po ktorej sa predpisuje celoživotná liečba perorálnymi antikoagulanciami.

6. Ak krvná zrazenina pretrváva, môžete odmietnuť obnoviť rytmus v prospech kontroly frekvencie komorového rytmu, najmä ak sú príznaky AF kontrolované vzhľadom na vysoké riziko tromboembolizmu počas kardioverzie.

Obnovenie sínusového rytmu a výber AARP. Ako a čo?

Ak existujú indikácie na elimináciu AF a sú dostupné vo väčšine prípadov, čoraz častejšie sa odporúča, aby sa aktívne nezasahovali a „čakali“, keď sa paroxyzma spontánne zastaví. V tejto súvislosti treba poznamenať, že: 1) frekvencia spontánneho obnovenia sínusového rytmu v priebehu dvoch dní od nástupu AF nie je taká vysoká, ako by sme chceli, a dokonca ani opakovaná spontánna úľava AF v histórii nezaručuje, že ďalší paroxyzmus nebude predĺžený ; 2) doba možného čakania by nemala presiahnuť obvyklú dobu trvania záchvatu AF u tohto pacienta av žiadnom prípade by nemala prekročiť 8-12 hodín; 3) vo väčšine prípadov je potrebné začať so zavedením antiarytmík skôr, pamätajúc na to, že časom sa znižuje ich účinnosť a zvyšuje sa riziko tromboembolických komplikácií.

Často existuje odporúčanie o možnosti nepredpisovania antiarytmík po prvom paroxyzme AF v živote pacienta. V skutočnosti sa opakované záchvaty AF spočiatku, ako je dobre známe, vyskytujú zriedkavo. Ale hneď po prvom výskyte paroxyzmu sa zdá, že vymenovanie AARP za 1-1,5 mesiaca je odôvodnené. Je jasné, že z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch toto odporúčanie podlieha potvrdeniu zo strany štatistík, ale v medicíne, žiaľ, v súčasnosti nie je možné okamžite potvrdiť žiadne ustanovenie prostredníctvom medicíny založenej na dôkazoch, pretože jednoducho nemáme dostatok prostriedkov a skutočných možností na to. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že ak má pacient, ktorý predtým nemal AF, problém, znamená to, že sa niečo zmenilo v stave myokardu alebo regulačných systémov a neexistuje žiadna záruka, že faktor, ktorý viedol k týmto zmenám, prestal pracovať (myokarditída, progresie ischemickej choroby srdca, hypertenzie). Bohužiaľ, možnosť a účinnosť korekcie psychovegetatívnych porúch a paroxyzmálneho AF je nedostatočne pochopená.

Pre obnovenie sínusového rytmu pri AF je potrebné zvážiť nasledujúce kontraindikácie:

1. Srdcové vady, podliehajúce okamžitej operačnej korekcii.

2. Malé (menej ako 6 mesiacov) obdobie od času chirurgickej korekcie srdcového ochorenia.

3. Nepretržitá aktivita reumatického procesu II-1I1 stupňa alebo myokarditídy inej etiológie (primárna aj v rámci systémových ochorení).

4. Stupeň hypertenzie III.

5. Nevyriešené sprievodné tyreotoxikózy, vrátane amiodarónu.

6. Opakovaný tromboembolizmus v anamnéze, rovnako ako asymptomatický trombus laryngeálneho lupusu podľa stavu núdze EchoCG, ktorý má 95% citlivosť pri detekcii trombu.

7. Pred vznikom tejto epizódy AF syndrómu SSU s výraznými klinickými prejavmi.

Vek nad 65 rokov u pacientov so srdcovými vadami a viac ako 75 rokov u iných.

9. Stupeň III.

11. Trvanie tejto epizódy OP viac ako 3 roky.

12. Časté (1-krát mesačne a častejšie) ataky AF, napriek adekvátnemu, často kombinovanému, AAT.

13. Ťažká obezita (stupeň III), dekompenzovaný diabetes.

Pri rozhodovaní, či obnoviť sínusový rytmus, je potrebné zvážiť klady a zápory. V každom prípade môžeme povedať, že sínusový rytmus je vždy lepší ako AF - jedinou otázkou je, za akú cenu a do akej miery je jeho ochrana dosiahnutá. Ovládanie rytmu alebo srdcová frekvencia

1. V prvej fáze by mali byť pacientom s AF vždy predpísané antitrombotiká a látky, ktoré znižujú komorový rytmus (β-adrenergné blokátory).

2. Ak je konečným cieľom liečby obnovenie a udržanie sínusového rytmu, potom sa odporúča pokračovať v prostriedkoch na zníženie komorového rytmu, s výnimkou prípadov, keď pacienti majú sínusový rytmus.

3. Ak je pôvodne zvolená stratégia nedostatočná, môže byť nahradená AARP alebo intervenciami (elektrická kardioverzia alebo ablácia).

4. V počiatočnom štádiu vývoja AF existuje „príležitosť“, keď je možné dosiahnuť stabilné obnovenie sínusového rytmu.

5. Možnosť zapojenia sa do AAP sa má posudzovať individuálne a pred začatím liečby na AF sa musí s pacientom prediskutovať. Symptómy AF sú dôležité pre výber stratégie riadenia.

Odporúčania na monitorovanie srdcovej frekvencie a rytmu u pacientov s AF

Liečba u starších pacientov s AF a ľahko príznakmi by mala začať monitorovaním srdcovej frekvencie (1, A).

2. Na pozadí AAT by ste mali naďalej používať prostriedky na zníženie srdcovej frekvencie, aby sa zabezpečila primeraná kontrola frekvencie komorového rytmu pri recidívach AF (1, A).

3. AARP sa odporúča, ak príznaky AF pretrvávajú napriek primeranej kontrole srdcovej frekvencie (1, B).

4. Ak je AF sprevádzané srdcovým zlyhaním, je rozumné obnoviť rytmus na zmiernenie príznakov (Na, B).

5. Liečba u mladých pacientov, u ktorých nie je vylúčená možnosť katétrovej ablácie, by mala začať s kontrolou rytmu (Ia, C).

6. Stratégia regulácie rytmu je odôvodnená u pacientov so sekundárnym AF, ktorí úspešne odstránili spúšťač alebo substrát arytmií (napríklad ischémia, hypertyreóza) (Pa, C).

Intenzita HR kontroly s perzistentným AF

Optimálna úroveň kontroly frekvencie komorového rytmu z hľadiska znižujúcej sa morbidity, mortality, zlepšenia kvality života a symptómov nebola stanovená. V nedávno publikovanej štúdii RACE II nemala tesná kontrola komorovej frekvencie u 614 randomizovaných pacientov žiadnu výhodu v porovnaní s menej prísnou kontrolou. Kritériom menej prísnej kontroly bola srdcová frekvencia v pokoji 14 mm, potom sa použil amiodarón; 2) ak nie je hypertrofia LV myokardu alebo je menšia ako 14 mm, potom začnite liečbu propafenónom (Propanorm *) a ak je neúčinná, použite amiodarón alebo sotalol.

Voľba AARP pre AF a CHF

Nepochybne jedným zo základných princípov liečby pacientov s CHF a dostupným AF nie je použitie antiarytmík, ale liekov, ktoré blokujú aktivitu Reyin-angiotenzín-aldosterónu (RAAS) a sympatofrenálneho systému (CAC), ktoré môžu zabrániť relapsom tachyarytmie v rozmedzí 28-29 rokov. % (úroveň dôkazu B) v dôsledku prestavby srdcových komôr, najmä ľavej predsiene.

Po zastavení AF sa AARP používané v CHF so systolickou dysfunkciou snažia udržiavať sínusový rytmus amiodarónom, v týchto prípadoch sa arytmia opakuje u najmenej 30% pacientov, avšak 25% pacientov nie je schopných užívať liek na dlhú dobu. v dôsledku nežiaducich reakcií. V odporúčaniach ACC / AHA / HRS z roku 2006 odborníci odporúčali amiodarón a dofetilid ako lieky prvej línie na udržanie sínusového rytmu u pacientov s AF a CHF. Podľa odporúčaní z roku 2010 Európska kardiologická spoločnosť neodporúča používanie dofetilidu na udržanie sínusového rytmu. Navrhovaný nový AAP, dronedarón, je kontraindikovaný u pacientov s III-1V FC závažnosti CHI a neodporúča sa u pacientov s II závažného FC s nedávnou cirkulačnou dekompenzáciou.

Otázka možnosti použitia AAP 1C tried u jedincov s organickým srdcovým ochorením nemohla byť zvýšená, ak arytmie u pacientov boli úspešne eliminované liekmi triedy III. Údajný „zákaz“ používania triedy AAP 1C u pacientov so srdcovým ochorením nie je ani zďaleka taký kategorický, ako sa bežne verí. Najmä pri liečbe paroxyzmálneho AF u pacientov s mitrálnou stenózou sa odporúča používať lieky triedy 1C a III. Okrem toho nie je nezvyčajné, že lieky triedy 1C sú účinnejšie ako lieky triedy III. Manipulácia s príliš širokým a nejednoznačným konceptom „organického poškodenia srdca“ by nemala nahrádzať špecifické klinické situácie pri rozhodovaní o tom, či si pre pacienta vybrať účinný AARP.

Preto nie sú dôvody na odmietnutie použitia AAP 1C triedy u pacientov s akoukoľvek organickou chorobou srdca. Treba povedať, že samotný koncept „organického srdcového zlyhania“ v aspekte tohto problému je charakterizovaný extrémnou šírkou interpretácie. Pri rozhodovaní o vymenovaní triedy AAP 1C by pacienti s organickým srdcovým ochorením mali dodržiavať základné zásady. Neaplikujte AARP tejto triedy v týchto prípadoch: 1) akékoľvek akútne formy ICHS; 2) predchádzajúci infarkt myokardu (počas prvých 6 - 12 mesiacov je predpisovanie liekov triedy I určite kontraindikované, ale pokiaľ ide o pacientov s vyšším infarktom, neexistujú žiadne spoľahlivé informácie o nebezpečenstve alebo bezpečnosti ich predpisovania, čo nedáva dôvod na úplné upustenie od užívania s týmito liekmi. „Starý“ srdcový infarkt v histórii); 3) angina pectoris vysokej PK, najmä s preukázanou koronárnou aterosklerózou; 4) štádium CHF III-IV FC alebo II - III a / alebo LV LV menej ako 35%; 5) závažná hypertrofia ľavej (viac ako 14 mm) a / alebo pravá komora; 6) silná dilatácia LV, kardiomegália; 7) J. Väčšie malígne komorové arytmie; 8) Brugádov syndróm (výnimkou je chinidín). V skutočnosti sa v Rusku triedy AAP 1C naďalej používajú v širokom spektre pacientov, ale s opatrnosťou u tých pacientov, ktorí nemôžu byť predpísaní alebo nie sú dostatočne účinné na iné antiarytmiká. Pozitívne skúsenosti s takýmto používaním sa ukazujú na malých vzorkách pacientov, čo vedie k potrebe serióznych randomizovaných komparatívnych štúdií o taktike liečby takýchto pacientov.

Preto dnes zostáva niekoľko kritických otázok, ktoré je potrebné riešiť v blízkej budúcnosti. Po prvé, je potrebné objasniť, aký druh organickej patológie a aký stupeň závažnosti treba považovať za kontraindikácie použitia triedy AAP 1C. Po druhé, na liekoch triedy 1C sú potrebné závažné klinické štúdie a tie by mali spĺňať všetky moderné zásady medicíny založenej na dôkazoch. Tieto štúdie musia prinajmenšom potvrdiť alebo odmietnuť možnosť ich použitia u niektorých skupín pacientov s organickým srdcovým ochorením.

Štúdia SPACE v Rusku v súčasnosti pokračuje v porovnávaní účinnosti a bezpečnosti propafenónu (Propanorm) a amiodarónu (Cordarone) u pacientov s paroxyzmálnymi alebo perzistentnými formami AF a CHF so zachovanou ejekčnou frakciou LV. Predbežné výsledky ukázali, že antiarytmická účinnosť Propanormu * po 12 mesiacoch liečby (132 pacientov) je 61,4% a nie je horšia ako pri použití Cordaronu®. U 31,8% pacientov pri užívaní Propanormu sa počet epizód AF znížil o 82,4%, celkové trvanie - o 86,6%, frekvencia komorových kontrakcií počas paroxyzmu - o 16,1%. Liek zlepšuje LV diastolickú funkciu, nezhoršuje FV, čo prispieva k zvýšeniu počtu pacientov s I FC o 50% a poklesu počtu hospitalizácií o 72,9%. Propanorm® má lepší bezpečnostný profil ako Cordaron® u pacientov s hypertenziou, ischemickou chorobou srdca a CHF so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory, pretože incidencia nežiaducich účinkov bola 1,5% oproti 45,6%.

Taktika voľby antiarytmiká

U pacientov s rekurentným AF je vhodnejšie začať AAT s bezpečnejšími (aj keď možno menej účinnými) liekmi.

2. V prípade potreby môžete v prípade potreby prejsť na liečbu účinnejšími a menej bezpečnými antiarytmikami.

3. Pri absencii závažných kardiovaskulárnych ochorení možno predpísať takmer akýkoľvek AARP, ktorý je registrovaný na liečbu AF.

4. U väčšiny pacientov s AF sa betablokátory používajú v počiatočnom štádiu liečby na kontrolu srdcovej frekvencie.

5. Amiodarón sa odporúča vymenovať s neúčinnosťou iného AARP alebo s prítomnosťou závažného organického ochorenia srdca.

6. Ak nie je ochorenie srdca („izolované“ AF) alebo ak sa dá ľahko vyjadriť, odporúča sa, aby sa predišlo opätovnému výskytu AF u betablokátorov, ak je arytmia jasne spojená s mentálnym alebo fyzickým stresom (adrenergná AF).

7. Beta-blokátory sú menej účinné u mnohých iných pacientov s izolovaným AF, preto sa im zvyčajne predpisuje propafenón (Propanorm *) alebo sotalol.

8. Etatsizín, ktorý má výraznú anticholinergickú aktivitu, sa môže použiť na AF sprostredkovanú zvýšenou aktivitou nervu vagus.

Kontinuita a trvanie efektívneho AAT

Je dosť zvláštne, že taktika trvania a kontinuity užívania AARP s účinnou liečbou neživotaschopných arytmií nie je veľmi jasná. Pokiaľ ide o trvanie účinného AAT v AF, všeobecným pravidlom je kontinuita takejto liečby. Môžete hovoriť iba o výnimočných prípadoch, keď pacient s AF môže odmietnuť trvalý AARP:

1. Pri veľmi zriedkavých paroxyzmoch (približne menej ako 1 krát za 6 mesiacov), ktoré sa môžu zmierniť do dvoch dní (spontánne alebo intravenóznym podaním liekov, ale bez potreby EIT).

2. S niekoľkými častejšími paroxyzmami (1 krát za niekoľko mesiacov), ktoré sú celkom ľahko zastavené v priebehu dvoch dní (spontánne alebo ako výsledok vlastného podávania AARP perorálne, t. J. Pomocou stratégie „tablet vo vrecku“).

3. Osobitným prípadom sú aj pacienti, ktorí podstúpili RFA zákrok s účinkom alebo podstúpili chirurgickú liečbu zameranú na elimináciu AF (operácia „labyrint“, plasty ľavej predsiene, ich kombinácia, ďalšie možnosti). V prípade obnovenia AF po 3 - 6 mesiacoch po zákroku / operácii a neskôr, keď nie je možné považovať relaps AF za dôsledok operačného poranenia a súvisiaceho zápalu, je potrebné obnoviť AAT.

4. Použitie prerušovaných cyklov profylaktického AAT u pacientov s AF, vrátane jeho „idiopatickej“ formy, sa javí ako nevhodné ani v prípade dobrej tolerancie alebo asymptomatického paroxyzmu. Ak je zároveň možné zvoliť si efektívny AAP, mal by byť pridelený nepretržite.

5. Názor je nesprávny, že pri asymptomatickej alebo asymptomatickej paroxyzmálnej AF nie je potrebné predpisovať AAT, obmedzujúc sa na prevenciu tromboembolizmu a redukciu rytmu. Opakované asymptomatické alebo nízkopríznakové epizódy AF nielen zvyšujú riziko tromboembolizmu, ale tiež prispievajú k fixácii AF, k zvýšeniu frekvencie záchvatov a ich trvania, čo môže nakoniec viesť k rozvoju trvalej formy AF a / alebo zhoršeniu jeho prenosnosti.

6. Okrem toho účinná profylaxia tromboembolizmu a optimálna terapia znižujúca rytmus môže byť náročnejšia ako selekcia AAT.

Ak by nebolo možné obnoviť sínusový rytmus v nemocnici v nemocnici, existujú okolnosti, ktoré sú v prospech vykonávania plánovanej elektrickej kardioverzie.

1. Pacient je prepustený z kliniky s následným pozorovaním miestneho lekára alebo kardiológa.

2. Liečba základného ochorenia pokračuje a AARP sa predpisuje na monitorovanie srdcovej frekvencie.

3. Pokračovanie, začaté v nemocnici, liečba warfarínom počas 3-4 týždňov (MHO v rozmedzí 2,0-3,0) alebo dabigatran (Pradax ©) pred kardioverziou a 4 týždne po ňom.

4. Pred vykonaním plánovanej elektrickej kardioverzie alebo EIT, povinnej štúdie PE EchoCG.

Ak pacient nemá predpis na AF. Čo robiť

1. Ak existujú okolnosti v prospech obnovenia sínusového rytmu, naplánujte si plánovanú elektrickú kardioverziu.

2. Povinná realizácia stavu havarijnej echokardiografie.

3. AARP sa predpisuje na kontrolu CVH a lieči sa základné ochorenie (cieľové hladiny krvného tlaku, stabilizácia angíny pectoris FC alebo CHF atď.).

4. Pridelené warfarínu 3-4 týždne (MHO v rozmedzí 2,0-3,0) alebo dabigatran pred kardioverziou a 4 týždne po ňom.

Kedy môžem vykonať elektrickú kardioverziu (EIT), ak AF trvá dlhšie ako 48 hodín?

1. V neprítomnosti krvných zrazenín, podľa PE EchoCG.

2. V prípade núdzovej kardioverzie (nestabilná hemodynamika).

3. Bolus injikuje heparín v dávke 5 až 10 000. Jednotky, po ktorých nasleduje zavedenie v dávke potrebnej na predĺženie APTTV (APTT) 1,5-2 násobku kontrolných hodnôt (normálne 25 až 42 sekúnd).

4. Po 3 až 4 týždňoch obnovenia rytmu sa predpíše warfarín (MHO 2.0-3.0) alebo dabigatran (Pradaksa®).

Kedy môžem vykonávať elektrickú kardioverziu (EIT) bez PE EchoCG?

1. Ak AF trvá menej ako 48 hodín a neexistujú žiadne rizikové faktory pre rozvoj tromboembolických komplikácií.

2. B / bolus sa podáva heparín v dávke 5 až 10 000. Jednotky, po ktorých nasleduje zavedenie do dávky potrebnej na predĺženie APTT (alebo aPTT) 1,5-2 násobku kontrolných hodnôt (normálne 25 až 42 sekúnd).,

3. Po obnovení rytmu po dobu 3-4 týždňov sa predpisuje warfarín (MHO 2.0-3.0) alebo dabigatran.

Okresný lekár a / alebo kardiológ môže mať v ambulantnej fáze niekoľko úloh na liečbu pacientov s AF:

1. V prvom rade ide o liečbu základného ochorenia, ktoré spôsobilo AF.

2. Podržte sínusový rytmus čo najdlhšie.

3. Regulujte srdcovú frekvenciu konštantnou formou AF.

4. Aktívne používať kritériá okolností pri rozhodovaní, či obnoviť sínusový rytmus.

5. Dodržiavajte kontinuitu v odporúčaniach, ktoré boli poskytnuté v nemocnici (napríklad rozhodnutie obnoviť sínusový rytmus pomocou plánovanej elektrickej kardioverzie).

6. Použite algoritmy pre taktiku a trvanie užívania AAP a možnosti chirurgickej liečby pacientov. Pripomienky k dlhodobému užívaniu amiodarónu na udržanie sínusového rytmu

Ak sa rozhodnete pre amiodarón dlhodobo prideliť pacientovi, je potrebné sledovať funkciu štítnej žľazy (pred použitím lieku):

1. Definícia TSH.

2. Vymedzenie pojmu T4 St. s modifikovanou úrovňou TSH.

3. Ultrazvuk štítnej žľazy.

4. Stanovenie hladiny protilátok proti tyroidnej peroxidáze.

5. Ak nie sú žiadne kontraindikácie pre amiodaron - opätovné štúdium po 3 mesiacoch od začiatku liečby, potom 2 krát ročne.

Nežiaduce účinky amiodarónu v rozmedzí od 17 do 70%

1. Fotodermatóza (8-10%).

2. Pigmentovaná keratopatia (91-100%)

3. Pneumonitída (2-17%)

4. Zvýšenie pečeňových transamináz s rozvojom hepatitídy spojenej s amiodarónom (4-25%)

5. Poruchy gastrointestinálneho traktu (5%)

6. Neurologické príznaky (20-40%)

7. Bradykardia (1%)

8. Pro-arytmogénne („pirouetový“ typ VT) - 0,3%

9. Dysfunkcia štítnej žľazy (2-24%)

Lekári si musia pamätať a vedieť, že liečba amiodarónom môže spôsobiť súvisiace stavy v dôsledku dlhodobého užívania lieku. Hepatitída spojená s amiodarónom

1. Amiodarón je liek, ktorý sa osvedčil pri liečbe rezistentných tachyarytmií u starších pacientov, ale jeho účel je obmedzený kvôli možnosti toxických účinkov na pečeň, pľúca, štítnu žľazu.

2. Liek sa akumuluje v lyzozómoch, kde vytvára komplexné zlúčeniny s fosfolipidmi a inhibuje pôsobenie lyzozomálnych fosfolipáz.

3. Je potrebné poznamenať, že hepatotoxicita je zriedkavým vedľajším účinkom amiodarónu. Asymptomatické zvýšenie sérových transamináz a 1086 sa pozorovalo u približne 25% pacientov, ale podľa literatúry sa zaznamenal vývoj závažného poškodenia pečene len v 1-3%.

4. Hoci je poškodenie pečene vo väčšine prípadov reverzibilné a po vysadení lieku dochádza k návratu, sú popísané prípady cirhózy a dokonca fulminantné zlyhanie pečene.

5. Zistenie príčiny poškodenia pečene môže byť značne ťažké, pretože klinický a histologický prejav hepatotoxicity amiodarónu je komplikovaný koexistenciou „stagnujúcej pečene“ na pozadí srdcovej patológie alebo alkoholického ochorenia pečene u pacientov, ktorí zneužívajú alkohol.

6. Profesor a kol. preukázali prípad vzniku závažného poškodenia pečene u starších pacientov na pozadí dlhodobého podávania Cordaronu * a taktiky liečby pacienta.

1. Najčastejšie sa vyskytujú v oblastiach s nedostatkom jódu.

2. Prevažne sa vyskytuje u mužov.

3. Môže sa vyvinúť aj po niekoľkých mesiacoch od vysadenia lieku.

4. Zníženie hladiny TSH, zvýšenie T4, TK (v subklinickom variante - T4 a TK je normálne) + klinické prejavy ochorenia.

5. Strata antiarytmickej aktivity amiodarónu.

6. Liečba: tyrozol, merkazol 40-80 mg / deň alebo propitsil 400-800 mg / deň.

7. S rozvojom deštruktívnej tyreoiditídy - prednizónu 30-40 mg / deň (chirurgická liečba, plazmaferéza).

1. Najčastejšie sa vyskytuje u jedincov s autoimunitnou tyreoiditídou (až do 71%).

2. Najčastejšie pozorované u žien a starších ľudí.

3. Zvýšenie hladiny TSH, zníženie T4, TK (alebo normálne) + klinické prejavy ochorenia.

4. Často: depresia a zhoršenie spektra lipidov.

5. Neexistuje žiadna strata antiarytmickej aktivity amiodarónu.

6. Liečba: L-tyroxín 6,25-12,5-25 mg / deň (zvýšenie dávky s intervalom 2 týždne).

7. Kontrolné spektrum lipidov.

Taktický terapeut s AF a ochorením štítnej žľazy?

1. Ak AF pokračuje bez výrazných porúch hemodynamických parametrov, systolická funkcia LV je zachovaná (EF> 40%), postinfarktová kardiomyopatia chýba a pacient má patológiu štítnej žľazy, potom je profylaxia predpísaná na preventívne účely.

2. Ak je príčinou AF hypertenzia, ochorenie koronárnych artérií, CHF so zachovanou systolickou funkciou ĽK, atď., Potom sa propafenón predpisuje v kombinácii s „tradičnou“ liečbou liekmi vrátane P-blokátorov.

3. Udržiavacia dávka propafenónu (Propanorm * 1) od 450 do 900 mg / deň

4. Antitrombotická terapia tyreotoxikózy sa vykonáva warfarínom (INR = 2,0–3,0) alebo dabigatranom a keď sa dosiahne stav euthyroidy, je možné prejsť na aspirín 75-325 mg / deň v neprítomnosti iných rizikových faktorov pre mozgovú príhodu.

Kombinovaný AAT na udržanie sínusového rytmu

Pacienti s častými recidívami arytmií (viac ako 1 krát za mesiac) vykazujú dlhý, takmer konštantný príjem AARP. Preto by táto terapia mala spĺňať všetky moderné požiadavky, kombinovať vysokú účinnosť, bezpečnosť, pozitívny vplyv na trvanie a kvalitu života. Existuje však niekoľko spôsobov, ako vyriešiť problém prevencie častých recidív AF: 1) tvorba nových liekov; 2) optimalizácia liečby už známeho AARP; 3) použitie kombinovanej farmakoterapie.

Existujú dôkazy o vysokej účinnosti a dobrej znášanlivosti kombinovanej liečby so zníženými dávkami propafenónu a kombinácia propafenónu s β-blokátormi a blokátormi kalciových kanálov radu dihydropyridínu (verapamil) sa považuje za prijateľnú. Kombinácia propafenónu s amiodarónom sa tiež odporúča pre niektorých pacientov z individuálnych dôvodov.

Odporúčania pre kombinovanú AAT

1. Začať kombinačnú terapiu, výhodne s pridaním propafenónu k p-blokátoru, ktoré sa široko používajú pri liečbe hypertenzie, koronárnych srdcových ochorení, CHF.

2. Pri nasadení antiarytmického účinku propafenónu (2. alebo 3. deň) sa môže znížiť dávka β-adrenergného blokátora, pretože samotný AAP má beta-blokujúci účinok.

3. Kombinovaná liečba propafenónom a verapamilom je možná za predpokladu, že neexistuje CHF (verapamil má negatívny inotropný účinok).

4. Možno použitie propafenónu v kombinácii s amiodarónom. V tomto prípade kombinovaná AAT začína menovaním každého z liekov v polovici dennej priemernej dávky. Pri absencii účinku môžete zvýšiť dávku každého z liekov na 2/3 denného priemeru.

5. V kombinovanej terapii starší pacienti užívajú lieky s polovičnou dávkou.

6. Nesmieme zabúdať, že vedľajšie účinky AARP sú zosilnené použitím tých, ktorí majú srdcové glykozidy, čo si vyžaduje zníženie dávky každého z nich.

Redaktor vydania N. YERMAKOVA.