MED24INfO

Chronická arteriálna insuficiencia (KhAN) dolných končatín je patologickým stavom sprevádzaným poklesom prietoku krvi do svalov a iných tkanív dolných končatín a rozvojom ischémie s nárastom jej práce alebo v pokoji.

klasifikácia

Fázy chronickej ischémie ciev dolných končatín (podľa Fontena - Pokrovského):

I ct. - Pacient môže prejsť bez bolesti v lýtkových svaloch približne 1000 m.

II A Čl. - Prerušovaná klaudikácia nastáva pri chôdzi 200 - 500 m.

II B Čl. - Pri prejazde menej ako 200 m sa vyskytujú bolesti.

III Čl. - Bolesť sa zaznamenáva pri chôdzi 20 - 50 metrov alebo v pokoji.

IV Čl. - Existujú trofické vredy alebo gangréna prstov.

Vzhľadom na výrazné poruchy krvného obehu v štádiu III a IV je tento stav považovaný za kritickú ischémiu.

Etiológia a patogenéza

Chronická arteriálna insuficiencia môže spôsobiť 4 skupiny ochorení:

· Ochorenia spojené s metabolickými poruchami (ateroskleróza, diabetes mellitus),

Chronické zápalové ochorenia tepien s prevahou autoimunitnej zložky (nešpecifická aorto-arteritída, trombangitída obliterans, vaskulitída),

· Choroby s porušením inervácie artérií (Raynaudova choroba, Raynaudov syndróm),

· Kompresia tepien zvonka.

Arteriálna insuficiencia dolných končatín v prevažnej väčšine prípadov je spôsobená aterosklerotickými léziami abdominálnej aorty a / alebo hlavných tepien (80-82%). Nešpecifická aorto-arteritída sa pozorovala u približne 10% pacientov, väčšinou žien, v mladom veku. Diabetes mellitus spôsobuje rozvoj mikroangiopatie u 6% pacientov. Trombangitída obliterans je menej ako 2%, postihuje hlavne mužov vo veku od 20 do 40 rokov, má priebeh podobný vlnám s obdobiami exacerbácie a remisie. Iné vaskulárne ochorenia (postembolické a traumatické oklúzie, hypoplázia abdominálnej aorty a iliakálnych artérií) predstavujú najviac 6%.

Rizikovými faktormi pre rozvoj KhAN sú: fajčenie, metabolizmus lipidov, hypertenzia, diabetes, obezita, fyzická nečinnosť, nadmerné požívanie alkoholu, psychosociálne faktory, genetické faktory, infekčné agensy atď.

Sťažnosťou. Hlavnými problémami sú chlad, necitlivosť a bolesť v postihnutej končatine pri chôdzi alebo v pokoji. Symptóm „intermitentnej klaudikácie“ je veľmi charakteristický pre túto patológiu - bolesť svalov nôh, menej často boky alebo zadky pri chôdzi po určitej vzdialenosti, a preto sa pacient najprv začína krívať a potom sa zastaví. Po krátkom odpočinku môže opäť chodiť - až do ďalšej obnovy bolesti končatiny (ako prejav ischémie na pozadí zvýšenej potreby krvného zásobovania na pozadí tlaku).

Vyšetrenie pacienta. Vyšetrenie končatiny umožňuje identifikovať hypotrofiu svalov, podkožného tkaniva, kože, dystrofických zmien v nechtoch a vlasoch. Pri prehmataní tepien stanovte prítomnosť (normálne, oslabené) alebo neprítomnosť pulzácie v 4 štandardných bodoch (na femorálnej, popliteálnej, zadnej tibiálnej a dorzálnej artérii nohy). Určené palpáciou, znížením teploty kože dolných končatín, tepelnou asymetriiou na nich. Auskultácia veľkých artérií umožňuje odhaliť prítomnosť systolického šelmu nad miestami stenózy.

diagnostika

1. Špeciálne výskumné metódy sú rozdelené na neinvazívne a invazívne. Najdostupnejšou neinvazívnou metódou je segmentometrická manometria s definíciou ankle-brachial indexu (ABI). Metóda umožňuje použitie manžety Korotkov a ultrazvukového senzora na meranie krvného tlaku v rôznych segmentoch končatín v porovnaní s tlakom na horných končatinách. LPI sa normálne rovná 1,2-1,3. Keď sa KHAN LPI stane menej ako 1,0.

2. Vedúce postavenie medzi neinvazívnymi metódami je ultrazvuk. Táto metóda sa používa v rôznych verziách. Duplexné skenovanie je najmodernejšia výskumná metóda, ktorá umožňuje vyhodnotiť stav lúmenu tepny, prietok krvi, určiť rýchlosť a smer prietoku krvi.

3. Aorto-arteriografia, napriek svojej invazivite, zostáva hlavnou metódou hodnotenia stavu arteriálneho lôžka na určenie taktiky a povahy chirurgického zákroku.

4. Tactengénová počítačová tomografia s kontrastom, môže byť použitá magnetická rezonancia alebo elektrónová emisná angiografia.

liečba

V I. a II. Štádiu sa uvádza konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa nasledujúce opatrenia:

1. Eliminácia (alebo zníženie) rizikových faktorov

2. Inhibícia zvýšenej aktivity trombocytov (aspirín, tiklid, Plavix), t

3. Liečba znižujúca lipidy (diéta, statíny atď.),

4. Vazoaktívne lieky (pentoxifylín, reopolyglukín, vazoprostan),

5. Antioxidačná liečba (vitamíny E, A, C, atď.),

6. Zlepšenie a aktivácia metabolických procesov (vitamíny, enzýmová terapia, aktovegin, mikroelementy).

Odporúča sa aj fyzioterapeutické procedúry, liečebné procedúry sanatória a tréningová chôdza.

Indikácie pre operáciu sa vyskytujú v II B Čl. so zlyhaním konzervatívnej liečby, ako aj v III a IV štádiách ischémie.

Typy chirurgických zákrokov:

Aorto-femorálny alebo aorto-bifemorálny alloslochunti

· Femorálne posunutie popliteálne alebo autovinné,

· Samovoľné posunutie femorálnych tibií,

Endarterektómia - s lokálnou oklúziou.

V posledných rokoch sa endovaskulárne technológie (dilatácia, stentovanie, endoprotetika) stále viac používajú, pretože sa vyznačujú nízkou invazívnosťou.

V pooperačnom období sa na prevenciu trombotických komplikácií predpisujú protidoštičkové lieky (aspirín, tiklid, klopidogrel), vazoaktívne lieky (pentoxifylín, reopoliglyukín atď.), Antikoagulanciá (heparín, fraxiparin, clexan atď.). Po prepustení z nemocnice by pacienti mali užívať protidoštičkové a protidoštičkové lieky.

Na zlepšenie dlhodobých výsledkov je potrebné ďalšie sledovanie, vrátane: t

· Monitorovanie stavu periférneho krvného obehu (ABI, USDG),

· Monitorovanie zmien v reologických vlastnostiach krvi,

• Kontrola metabolizmu lipidov.

Konzervatívna liečba sa spravidla vyžaduje najmenej 2-krát ročne v dennom alebo trvalom nemocničnom prostredí.

194.48.155.252 © studopedia.ru nie je autorom materiálov, ktoré sú zverejnené. Ale poskytuje možnosť bezplatného použitia. Existuje porušenie autorských práv? Napíšte nám Kontaktujte nás.

Zakážte funkciu adBlock!
a obnoviť stránku (F5)
veľmi potrebné

Chronická arteriálna insuficiencia dolných končatín

Ďalšie diagnostické kritériá

alebo HRP vyskytujúce sa pri chôdzi vo vzdialenosti> 1000 m

Bežný bežecký test **

HRP vyplývajúca z chôdze vo vzdialenosti 200 až 1000 m

Samotný LPI 0,7-0,9;

Pacient prechádza> 200 m štandardným testom na bežiacom páse; čas regenerácie LPI na jeho pôvodné hodnoty po teste na bežiacom páse je menší ako 15 min

HRP vyskytujúce sa pri chôdzi do 200 m

LPI v pokoji je menej ako 0,7, pacient prechádza menej ako 200 m so štandardným testom na bežiacom páse a (alebo) časom zotavenia ABI

K pôvodným hodnotám po bežeckom teste je viac ako 15,5 minút.

Arteriálna insuficiencia (ischémia) dolných končatín

Takáto patológia ako arteriálna insuficiencia dolných končatín môže byť prítomná v latentnej forme v akejkoľvek modernej osobe, ktorá vedie sedavý spôsob života. Faktom je, že arteriálna insuficiencia v chronickej forme priebehu ochorenia nevedie k viditeľným prejavom. Zvyčajne sa prvé príznaky periférnych cievnych lézií objavujú už v neskorých štádiách ochorenia. Existujúca klasifikácia arteriálnej insuficiencie dolných končatín zahŕňa niekoľko štádií. Jeden z nich je asymptomatický so skrytými patologickými zmenami vo svalovom tkanive na úrovni myocytov.

Akútna ischémia dolných končatín sa môže objaviť náhle a viesť k výskytu výrazných klinických príznakov v priebehu niekoľkých minút. Moderná klasifikácia ischémie dolných končatín umožňuje objasniť etiológiu tohto procesu a indikovať potenciálnu príčinu. V závislosti od štádia arteriálnej insuficiencie je možné poskytnúť konzervatívnu farmakologickú pomoc alebo vymenovanie núdzového chirurgického zákroku.

Klasifikácia chronickej arteriálnej insuficiencie (ischémia) dolných končatín

Vzhľadom na to, že chronická arteriálna insuficiencia je syndróm spôsobený zmenou anatomickej štruktúry a funkcie tepien končatín, zistilo sa, že je potrebné rozpracovať spôsob vyšetrenia pacientov z dôvodu vysokého výskytu tohto ochorenia: je známe, že intermitentná klaudikácia je pozorovaná u 5% svetovej populácie. Klasifikácia použitá pri chronickej ischémii končatín umožňuje identifikovať štádium patologického procesu a stupeň morfologických zmien v tkanivách.

Podľa modernej klasifikácie arteriálnej insuficiencie je asymptomatické štádium charakterizované léziou (zvyčajne aterosklerotickou) artérií bez hemodynamicky významnej stenózy alebo s menšími zmenami v regionálnej hemodynamike, ktoré nespôsobujú výrazné klinické prejavy chronickej ischémie končatín. Dostatočne vysoká frekvencia kombinovaných lézií dvoch alebo viacerých arteriálnych bazénov a prítomnosť odlišnej sprievodnej kardiovaskulárnej patológie sú dôležitými patogenetickými faktormi, ktoré môžu prispieť k zhoršeniu lokomotorických funkcií a vzniku symptómov z končatiny.

Podľa klasifikácie chronickej arteriálnej insuficiencie intermitentná klaudikácia charakterizuje stupeň subkompenzácie - hlavné symptómy sa objavujú počas cvičenia. V tomto štádiu sú morfologické zmeny v artériách významné a dostatočné na to, aby spôsobili výrazné hemodynamické zmeny, ktorých podstata je znížená na inhibíciu parametrov objemovej rýchlosti prietoku krvi a perfúzneho tlaku v artériách vzdialených od stredu obliterujúcej lézie.

Stupeň subkompenzácie podľa klasifikácie chronickej ischémie dolných končatín sa vyvíja v dôsledku nekonzistencie dodávania kyslíka a potrieb tkanív v požadovanom množstve na výrobu energie. Ako je známe, všetky živé bunky neustále potrebujú kyselinu adenozín trifosforečnú (ATP) na udržanie svojej životne dôležitej aktivity a životaschopnosti. Tento spotrebovaný minimálny objem energie sa označuje ako bazálny objem spotreby ATP (v pokoji - 0,5 umol / g tkaniva / min).

Fyzická aktivita vedie k opakovanému (desiatke) zvýšeniu spotreby ATP - v tomto prípade hovoríme o funkčnom objeme spotreby ATP. Kostrové svaly majú vo všeobecnosti vysokú potrebu ATP a sú celkom citlivé na jeho nedostatok. Vzhľadom k tomu, že v myocytoch nie sú prakticky žiadne zásoby ATP (a v podmienkach ukončenia syntézy ATP vo svaloch, jeho zásoby sú vyčerpané v priebehu niekoľkých sekúnd), bunky na kontinuálnu syntézu kyselín vyžadujú nepretržitý tok oboch metabolitov (ako substrátov respirácie) a kyslíka ( ako konečný akceptor v oxidačných reakciách). Pri nedostatočnom vstupe do buniek dochádza k poklesu syntézy ATP; Tento stav sa nazýva hypoenergia.

1., 2. a 3. stupeň chronickej arteriálnej insuficiencie (ischémia) dolných končatín

V závislosti od stupňa chronickej arteriálnej insuficiencie je narušený energetický metabolizmus svalových vlákien. Arteriálna insuficiencia 1. stupňa teda nevedie k významným zmenám. Arteriálna insuficiencia druhého stupňa už sťažuje prácu svalov dolných končatín. Pri arteriálnej insuficiencii stupňa 3 dochádza k prerušovanej klaudikácii a môžu sa objaviť typické klinické príznaky.

Stav hypoenergie sa vyvíja pri chronickej arteriálnej insuficiencii dolných končatín (spazmus, trombóza, stenóza), ktorá sa klinicky prejavuje ischémiou a formou syndrómu bolesti. Takže v stupni II (stupeň HRP) chronickej ischémie dolných končatín, charakterizovaný počiatočným poklesom krvného zásobovania kostrového svalstva, je pre syntézu ATP postačujúci počet prichádzajúcich metabolitov a samotného kyslíka, ktorý je schopný kompenzovať základné množstvo spotreby energie. Počas cvičenia (počas ktorého je zaznamenaný aj určitý kompenzačný nárast prietoku krvi) sa však objem týchto substrátov stáva nedostatočným na produkciu ATP.

Pri stupňoch III a IV je chronická ischémia končatín kombinovaná termínom „chronická kritická ischémia“, úroveň dodávania substrátu pre syntézu ATP nedostatočná, čo vedie nielen k prudkému poklesu funkčnej, ale aj významnej inhibície bazálnej spotreby ATP. Okrem toho, pokles perfúzneho tlaku s výrazným stupňom ischémie dolných končatín spúšťa kaskádu lokálnych porúch mikrocirkulácie. A keď sa pripojí lokálna infekcia, uvoľňovanie bakteriálnych toxínov a reakcia na infekčné agens, mikrocirkulácia a poruchy metabolizmu v ischemických tkanivách sa výrazne zhoršujú.

Akútna arteriálna insuficiencia (ischémia) dolných končatín

Okrem chronickej sekrécie akútnej arteriálnej insuficiencie, ktorá sa vyvíja v dôsledku náhleho poklesu krvného zásobenia končatiny a vytvára potenciálnu hrozbu pre jej životaschopnosť. Príčiny akútnej ischémie končatín sú trombóza (40%), embólia (37%), protetická trombóza a endovaskulárna intervencia (až do 15%), ako aj trombóza periférnej arteriálnej aneuryzmy a arteriálne poškodenie.

Vzhľadom k tomu, že pacienti často nevenujú pozornosť príznakom ochorenia, nespájajú ich s chorobami cievneho systému, a preto ich nemusia vždy hlásiť lekárovi, počas prieskumu sa musí položiť štandardný súbor otázok, ktorý umožňuje identifikovať príznaky ochorenia, ktoré je významné pre diagnózu, ale pacient sám nemusí venovať náležitú pozornosť.

Upresnite, či má:

• Zmeny vo vývoji svalových svalov a také príznaky pri chôdzi, ako je slabosť, bolestivosť, necitlivosť v oblasti svalov dolných končatín (v oblasti zadku, stehien, lýtkových svalov)
• Nepohodlie v nohách v pokoji alebo počas námahy
• Symptómy naznačujúce zlé hojenie alebo nehojenie rán v nohách a chodidlách
• Bolesť nôh (chodidiel), ktorá závisí od polohy tela (stojace, ležiace)
• Bolesť brucha spôsobená príjmom potravy a to, či pacient vykazuje nedávnu zmenu telesnej hmotnosti (zníženie) t
• Najbližší príbuzní prvej línie s diagnostikovaným aneuryzmom abdominálnej aorty
• Indikácie na prítomnosť hypertenzie s vysokou hladinou diastolického krvného tlaku
• Prechodné alebo trvalé neurologické poškodenie, zmeny zraku, anamnéza ischemickej cievnej mozgovej príhody

Pacient by mal zistiť, či mal nejaké epizódy migrujúcej povrchovej žilovej tromboflebitídy (tromboangiitis obliterans), podstúpil chronickú intoxikáciu (nikotín, alkohol). Okrem aterosklerózy ako hlavnej príčiny akútnej ischémie dolných končatín existujú aj iné nozológie, ktoré podporujú postupnú arteriálnu oklúziu: diabetes, zhoršený metabolizmus lipidov, hypertenzia, zvýšené hladiny homocysteínu a sérový marker systémového zápalu (C-reaktívny proteín - CRP), hyperfibrinogenémia, chronické zlyhanie obličiek.

Pri objektívnom vyšetrení podozrenia na akútnu arteriálnu insuficienciu dolných končatín sa venuje pozornosť farbe kože a závažnosti trofických porúch priamo závislých od štádia arteriálnej insuficiencie postihnutej končatiny.

Noha, zdvihnutá pod uhlom 45 ° u pacienta ležiaceho v ľahu sa teda prudko bledne a farba končatiny spočívajúcej na lôžku sa obnoví neskôr ako po 10 s (normálna rýchlosť). Koža u pacientov s obliterujúcimi chorobami tepien dolných končatín stráca svoju elasticitu a stáva sa suchou. Dosky nechtov na nohách postihnutých nôh (najmä I a V) sa stávajú tmavými, matnými, krehkými, nerovnými a deformovanými. Menej často sa nechty stenčujú a ich vyjadrené zhrubnutie sa vyskytuje častejšie.

Vďaka subunguálnej hyperkeratóze majú ošklivú formu - ostro ohýbajú, rastú vo forme huby alebo sa ohýbajú smerom dole. V niektorých prípadoch tieto charakteristické zmeny ostávajú bez pozornosti ošetrujúceho lekára, ktorý má sklon vysvetľovať tieto zmeny prejavom športovca.

Pri výraznejších poruchách krvného obehu, zastavení rastu vlasov a vypadávaní vlasov dochádza k atrofii svalov dolných končatín a stehien postihnutých končatín.

U mnohých pacientov s III a IV štádiom akútnej arteriálnej insuficiencie končatiny je pozorovaný edém distálnej končatiny. Vo fáze trofických porúch dochádza k zvýšenej zraniteľnosti tkanív postihnutej končatiny. Dokonca aj po menších zraneniach, odieraní, podliatinách, poraneniach pri starostlivosti o nechty a niekedy bez zjavného dôvodu sa vyskytujú trhliny a hlboké ulcerácie. Objavujú sa na najvzdialenejších končatinách a sú často sprevádzané silnou bolesťou.

Symptómy ischémie ciev dolných končatín

Bolesť v postihnutej končatine je prvým znakom. Syndróm bolesti je obzvlášť výrazný pri embóliach. Pocit necitlivosti, studené zaseknutia, parestézie sú patognomonické symptómy ischémie dolných končatín, takmer vo všetkých prípadoch sa zistí bledosť kože. Následne dochádza k modrastému sfarbeniu, s ťažkou ischémiou sa zaznamenáva „mramorový vzor“. Takéto príznaky ischémie končatín ako pokles telesnej teploty, najvýraznejšie v distálnych oblastiach, a porucha povrchovej a hlbokej citlivosti, od mierneho poklesu až po úplnú anestéziu, sú pozoruhodné. Porušenie citlivosti nastáva vždy ako "skladovanie".

Neprítomnosť arteriálnej pulzácie distálnej k oklúzii je jediným klinickým príznakom vaskulárnej ischémie dolnej končatiny, ktorá umožňuje určiť polohu embólie alebo trombu.

Starostlivé palpačné stanovenie pulzácie tepien končatín pomôže určiť (úplne presne) proximálnu úroveň akútnej oklúzie cievy bez akýchkoľvek inštrumentálnych metód vyšetrovania. Detekcia systolického hluku umožňuje podozrenie na stenotickú léziu proximálne umiestnených ciev.

Porucha aktívnych pohybov končatiny je charakteristická pre ťažkú ​​ischémiu a prejavuje sa znížením svalovej sily (paréza) alebo neprítomnosťou aktívnych pohybov (paralýza), najprv v distálnom a potom v proximálne umiestnených kĺboch, až po úplnú nehybnosť končatiny. Proximálny okraj ischemických porúch závisí od stupňa oklúzie a stupňa ischémie končatín. Pri ťažkej ischémii sa pozoruje bolestivosť k palpácii ischemických svalov a je nepriaznivým prognostickým znakom. Často je tu bolesť v lýtkových svaloch, s vysokou oklúziou - svaly stehna.

Kritická ischémia artérií dolných končatín

Svalová bolesť je prekurzorom subfasciálneho edému. Subfasciálny edém svalov dolných končatín je známkou ťažkej ischémie artérií dolných končatín, vyznačuje sa extrémnou hustotou a nepresahuje nad kolenný kĺb. To môže byť celkom, pokrývajú všetky svaly na nohe, alebo môže byť obmedzená na prednej alebo zadnej skupiny svalov. Svalová kontraktúra je najimpozantnejším príznakom kritickej ischémie dolných končatín, čo svedčí o počiatočných nekrobiotických javoch.

Existujú:

• Distálna (čiastočná) kontraktúra, pri ktorej pasívne pohyby nie sú možné len v distálnych kĺboch;
• Celková (plná) kontraktúra, pri ktorej je pohyb nemožný vo všetkých kĺboch ​​končatiny, ktorá je v stave veľmi podobnom rigor mortis.

Arteriálna nedostatočnosť krvného obehu horných končatín

S rozšírením trombózy na subklavické a brachiálne artérie horných končatín sa stav pacienta dramaticky zhoršuje: dochádza k šíreniu edému, hyperémie, cyanózy na horných častiach predného a bočného povrchu hrudníka. Zvyšujúci sa opuch tkanív môže stláčať arteriálne kmene, čo vedie k oslabeniu pulzu v radiálnej tepne (závažná nedostatočnosť arteriálneho krvného obehu v niektorých prípadoch naznačuje prítomnosť gangrény). Výrazné zmeny v ramene a hrudníku vyžadujú erektilny zápal.

Akútna trombóza je indikovaná poklesom cyanózy pri zdvihnutom ramene a nedostatku jasnej hranice pre hyperémiu kože. Po rekanalizácii subklavickej artérie sú tieto javy zastavené, zatiaľ čo stigma prenesenej trombózy zostáva len subkutánnou žilovou sieťou v oblasti kliešťovej kosti a deltového svalu.

Ak je na prednom povrchu tela veľké množstvo venóznych zábran, je potrebné určiť, ktorým smerom sa krv pohybuje v týchto dilatovaných žilách. Na tento účel sa krv vytlačí z žily cez niekoľko centimetrov pomocou ukazovákov. Potom sa najprv odoberie jeden prst a študuje sa rýchlosť a stupeň naplnenia tohto segmentu žily krvou, po ktorej sa krv opäť vytesní a druhý prst sa odoberie. V smere prúdenia krvi dôjde k rýchlejšiemu plneniu zrúteného venózneho kmeňa.

Tri hlavné príčiny zhoršeného prietoku krvi v tomto venóznom bazéne:

• Patológia mechanizmov zabezpečujúcich odtok žily v ortostatike;
• Kvantitatívna nedostatočnosť odtokových ciest, zníženie priechodnosti žilového lôžka (obliterácia, zúženie hlavných kmeňov);
• Zlyhanie srdca. CVI sú sprevádzané (PTFS) a kŕčové žily (VB).

Klinické prejavy CVI sú rôzne:

• 0 stupňov: príznaky venóznej dysfunkcie (ťažkosti v nohách na konci pracovného dňa, nočné kŕče v kombinácii s teleangiektáziou a retikulárnymi kŕčovými žilami);
• I stupeň: edémový syndróm (prechodný edém dolnej tretiny nohy v kombinácii s varikóznou transformáciou safenóznych žíl);
• Stupeň II: pretrvávajúci edém s hypo / hyperpigmentáciou, lipodermatoklerózou a ekzémom;
• Stupeň III: výrazné nekompenzované formy (induratívna celulitída, trofický vred, sekundárny lymfedém).

Táto klasifikácia má veľký praktický význam, pretože odráža hlavné fázy liečebného programu: každý stupeň zahŕňa určitú kombináciu medikácie, kompresie a invazívnej liečby.

Konzervatívna liečba chronickej arteriálnej insuficiencie dolných končatín v ambulantnom prostredí

Liečba aterosklerózy je v súčasnosti najnaliehavejšou úlohou medicíny. Je to predovšetkým v dôsledku vysokej prevalencie tejto choroby, ktorá je vo veľkej miere determinovaná „starnutím“ obyvateľstva, nedostatočnou účinnosťou terapeutických opatrení.

Ateroskleróza sa vyznačuje stabilne progresívnym priebehom: po 5 rokoch od nástupu ochorenia 20% pacientov trpí nefatálnymi akútnymi ischemickými epizódami (infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda) a 30% pacientov na ne zomiera.

Prognosticky negatívnu úlohu zohráva multifokálna charakteristika aterosklerózy, t. poškodenie viacerých cievnych oblastí naraz: koronárne cievy, extra- a intrakraniálne tepny, tepny zásobujúce brušné orgány a cievy dolných končatín.

"Epidémia" aterosklerózy začala asi pred 100 rokmi a táto choroba bola častejšia u ľudí, ktorí sú bohatí, s dlhou životnosťou. V roku 1904, na Kongrese o vnútornom lekárstve XXI, "bolo bohužiaľ konštatované, že v poslednej dobe, pod rúškom tejto stále rastúcej choroby, sa objavila hrozná pohroma, ktorá nie je horšia ako tuberkulóza v jej krutosti."

Viac ako 85 rokov minulého storočia zomrelo v Spojených štátoch a ZSSR predčasne viac ako 320 miliónov ľudí v dôsledku komplikácií aterosklerózy. omnoho viac ako vo všetkých vojnách XX storočia. Hromadné epidemiologické štúdie ukázali, že v súčasnosti takmer všetci ľudia trpia aterosklerózou, ale závažnosť a rýchlosť jej vývoja sa značne líšia.

Ateroskleróza obliterans dolných končatín tepien (0AAHK) je neoddeliteľnou súčasťou problému liečby ochorení kardiovaskulárneho systému, čo predstavuje 2-3% z celkovej populácie a asi 10% u starších ľudí.

V skutočnosti, počet takýchto pacientov, v dôsledku subklinických foriem (keď je členok-brachiálny index menší ako 0,9 a prerušovaná klaudikácia sa prejavuje len s ťažkou fyzickou námahou), 3-4 krát viac. Okrem toho, počiatočné štádiá aterosklerózy často nie sú vôbec diagnostikované na pozadí závažných foriem koronárnych srdcových ochorení alebo dyscirkulačnej encefalopatie, najmä v dôsledku predtým utrpenej mŕtvice.

Podľa J. Dormandyho v USA a západnej Európe sa klinicky manifestovaná intermitentná klaudikácia zistila u 6,3 milióna ľudí (9,5% z celkového počtu obyvateľov krajiny v priebehu 50 rokov). Tieto údaje boli potvrdené Rotterdamskou štúdiou (bolo vyšetrených asi 8 tisíc pacientov starších ako 55 rokov), z čoho vyplýva, že klinické prejavy arteriálnej insuficiencie dolných končatín boli overené u 6,3% pacientov a subklinické formy boli zistené u 19,1%, t. 3 krát častejšie.

Výsledky štúdie Framingheim ukázali, že až do veku 65 rokov sa aterosklerotické lézie tepien dolných končatín vyskytujú 3-krát častejšie u mužov. Rovnaký počet nakazených žien sa vyskytuje len vo veku 75 rokov a starších.

Rizikové faktory pre vznik a vývoj OAANK.

Skôr ako sa porozprávame o patogenéze OAANK, odporúča sa zaoberať sa rizikovými faktormi. To je dôležité, pretože ich cielená detekcia a včasná eliminácia môžu mať významný vplyv na zvýšenie účinnosti liečby. Pojem rizikových faktorov je dnes základom primárnej aj sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení.

Ich hlavnou črtou je zosilňovanie vzájomných činov. Z toho vyplýva potreba komplexného účinku na tie momenty, ktorých korekcia je v zásade možná (vo svetovej literatúre existuje 246 faktorov, ktoré môžu ovplyvniť výskyt a priebeh aterosklerózy). Stručne o prevencii hlavných, môžete povedať: "Prestaňte fajčiť a chodiť viac."

Hlavnými a najznámejšími etiologickými momentmi sú staroba, fajčenie, nedostatočná fyzická aktivita, zlá výživa, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia.

Tieto príznaky určujú zaradenie pacientov do skupiny s vysokým rizikom. Zvlášť nepriaznivá je kombinácia diabetu s ischemickou chorobou srdca (CHD). Úloha porúch metabolizmu lipidov, predovšetkým zvyšujúcich sa hladín lipoproteínov s nízkou hustotou a znižovania alfa-cholesterolu, je tiež dobre známa.

Je mimoriadne nepriaznivé pre vznik a progres fajčenie OAANK, čo má za následok:

• zvýšenie koncentrácie voľných mastných kyselín a zníženie hladiny lipoproteínov s vysokou hustotou;
• zvýšenie aterogenicity lipoproteínov s nízkou hustotou v dôsledku ich oxidačnej modifikácie;
• endotelová dysfunkcia sprevádzaná znížením syntézy prostacyklínu a zvýšením tromboxánu A2;
• proliferácia buniek hladkého svalstva a zvýšenie syntézy spojivového tkaniva v cievnej stene;
• zníženie fibrinolytickej aktivity krvi, zvýšenie hladiny fibrinogénu;
• zvýšenie koncentrácie karboxyhemoglobínu a zhoršenie metabolizmu kyslíka;
• zvýšiť agregáciu krvných doštičiek a znížiť účinnosť protidoštičkových liekov;
• zhoršenie existujúceho nedostatku vitamínu C, ktorý v kombinácii s nepriaznivými environmentálnymi faktormi nepriaznivo ovplyvňuje mechanizmy imunitnej ochrany.

Spolu s podrobnou analýzou rôznych parametrov metabolizmu lipidov je znázornený vplyv na vývoj aterosklerotickej homocysteinémie. Zvýšenie plazmatického homocysteínu o 5 µmol / L vedie k rovnakému zvýšeniu rizika aterosklerózy, ako je zvýšenie hladiny cholesterolu o 20 mg / dl.

Priama korelácia bola zistená medzi vysokými hladinami homocysteínu a kardiovaskulárnou mortalitou.

Pozitívna korelácia bola zistená medzi kardiovaskulárnymi ochoreniami a hladinami kyseliny močovej, čo je pomerne porovnateľné s inými metabolickými rizikovými faktormi. Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej zvyšuje okysličovanie lipoproteínov s nízkou hustotou, prispieva k peroxidácii lipidov a zvyšuje produkciu voľných kyslíkových radikálov.

Oxidačný stres a zvýšené okysličovanie LDL v arteriálnej stene prispieva k progresii aterosklerózy. Obzvlášť silná je závislosť medzi hladinou kyseliny močovej a hypertriglyceridémiou, a teda s nadváhou. Ak je koncentrácia kyseliny močovej vyššia ako 300 µmol / l, metabolické rizikové faktory sú výraznejšie.

Osobitná pozornosť sa v súčasnosti venuje trombogénnym rizikovým faktorom. Medzi ne patrí zvýšená agregácia krvných doštičiek, zvýšené hladiny fibrinogénu, faktor VII, inhibítor aktivátora plazminogénu, aktivátor tkanivového plazminogénu, von Willebrandov faktor a proteín C, ako aj zníženie koncentrácie antitrombínu III.

Bohužiaľ, definícia týchto rizikových faktorov v klinickej praxi nie je veľmi realistická a má skôr teoretický než praktický význam. Napríklad otázka profylaktického použitia desagregátorov krvných doštičiek v praktickej práci sa rieši výlučne na základe klinických údajov; prítomnosť alebo neprítomnosť akýchkoľvek laboratórnych markerov tvorby trombov sa však neberie do úvahy.

Podľa našich údajov, predtým trpeli ochoreniami pečene a žlčových ciest, apendektómiou alebo tonzilektómiou vykonávanou v mladom veku, ako aj hraním profesionálneho športu, po ktorom nasledovalo ostré obmedzenie fyzickej námahy, možno pripísať aj rizikovým faktorom pre OAANK.

Tieto rizikové faktory pre vznik a vývoj OAANKu sa musia nevyhnutne zohľadniť v diagnostickom algoritme, aby sa identifikovali a následne eliminovali.

Pozornosť výskumníkov v posledných rokoch priťahovala markery zápalu. Predpokladá sa, že zápalové zmeny v aterosklerotickom plaku zvyšujú jeho zraniteľnosť a zvyšujú riziko prasknutia.

Možné príčiny zápalu môžu byť infekčné látky, najmä Chlamydia pneumoniae alebo cytomegalovírus. Mnohé štúdie ukazujú, že chronická infekcia arteriálnej steny môže prispieť k aterogenéze. Príčinou zápalu môžu byť neinfekčné faktory, vrátane oxidačného stresu, modifikovaných lipoproteínov a hemodynamických porúch, ktoré spôsobujú poškodenie endotelu.

Najspoľahlivejším markerom zápalu je hladina C-reaktívneho proteínu (treba poznamenať, že sa znižuje počas liečby korigovania lipidov, najmä pri použití statínov).

V podmienkach nedostatku kyslíka sa zvyšuje úloha anaeróbnej glykolýzy a po počiatočnej aktivácii dochádza k jej postupnej inhibícii až do jej ukončenia. Akumulácia vodíkových iónov, ku ktorej dochádza, je sprevádzaná metabolickou acidózou, ktorá poškodzuje bunkové membrány.

Existujú dve fázy aterogenézy. V prvom štádiu sa vytvorí „stabilný“ aterosklerotický povlak, ktorý zužuje lúmen cievy a tým narušuje prietok krvi, čo vedie k nedostatku arteriálnej cirkulácie.

V druhej fáze dochádza k „destabilizácii“ plaku, ktorá je náchylná k prasknutiu. Jeho poškodenie vedie k tvorbe krvnej zrazeniny a vzniku akútnych vaskulárnych príhod - infarktu myokardu alebo mŕtvice, ako aj kritickej ischémie končatín.

Patogenetické lézie periférnych artérií je možné rozdeliť do troch skupín - ateroskleróza, makro- a mikrovaskulitída (tromboangiitis obliterans, nešpecifická aortoarteritída, Raynaudova choroba). Samostatne sa má zvážiť diabetická mikroangiopatia a ateroskleróza, ktorá sa vyvinula na pozadí diabetes mellitus (zvyčajne typ 2).

Vyznačujú sa prítomnosťou výrazných autoimunitných procesov, zvýšením hladiny cirkulujúcich imunitných komplexov a tkanív, obdobia exacerbácie, častejšieho rozvoja trofických porúch a „malígneho“ priebehu.

Diagnostika OAANK.

Úlohy diagnostických opatrení v spoločnosti OAANK spolu s identifikáciou rizikových faktorov sú: t

• diferenciácia cievnych ochorení od sekundárnych vaskulárnych syndrómov sprevádzajúcich iné „nevaskulárne“ ochorenia. Inými slovami, hovoríme o rozdiele medzi skutočným syndrómom intermitentnej klaudikácie, ktorý charakterizuje určité štádium arteriálnej insuficiencie dolných končatín, z mnohých ďalších sťažností, najčastejšie spojených s neurologickými poruchami alebo prejavmi patológie pohybového aparátu;

• stanovenie nozologickej formy vaskulárneho ochorenia, najmä diferenciácie obliterujúcej aterosklerózy, nešpecifickej aorto-arteritídy, obliterácie tromboangiitídy, diabetickej angiopatie a ďalších zriedkavejších cievnych lézií. Treba poznamenať, že to má jasný praktický význam, ovplyvňuje výber taktiky liečby a prognózy ochorenia;

• stanovenie lokalizácie okluzívnej-stenotickej lézie krvných ciev, ktorá je dôležitá predovšetkým pri rozhodovaní o možnosti chirurgickej liečby a jej vlastnostiach;

• identifikácia asociovaných ochorení - diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie, ischemickej choroby srdca, atď. Je obzvlášť dôležité posúdiť stupeň aterosklerotickej lézie iných cievnych oblastí (multicentrický proces aterosklerotického procesu), ktorý môže mať významný vplyv na taktiku liečby. ;

• laboratórne štúdie, medzi ktorými je najdôležitejšie hodnotenie metabolizmu lipidov. Zároveň nie je vôbec dosť na určenie celkového cholesterolu. Je potrebné mať k dispozícii údaje o hladine triglyceridov, lipoproteínov s nízkou a vysokou hustotou s výpočtom aterogenity;

• posúdenie závažnosti arteriálnej insuficiencie. Na tento účel sa zvyčajne používa klasifikácia Fontaine-Pokrovsky, založená na klinických prejavoch ischémie.

Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín u pacientov s OAANK

Klasifikácia je založená na posúdení možnosti chôdze, t. cestovali pred vzdialenosťou bolesti v metroch. Potrebuje objasnenie, t. zjednotenie rýchlosti chôdze (3,2 km za hodinu) a závažnosti ischemickej bolesti v postihnutej dolnej končatine (buď vzdialenosť bezbolestnej chôdze alebo maximálna tolerovaná ischemická bolesť).

Ak u pacientov s kompenzovanými štádiami arteriálnej insuficiencie, táto metóda, hoci s určitou subjektivitou, umožňuje prijímať a využívať informácie získané v klinickej praxi, potom v prítomnosti "bolesti odpočinku" je potrebný iný prístup na posúdenie prítomnosti a závažnosti tohto syndrómu.

Možné sú tu dva klinické prístupy - určenie času, počas ktorého môže pacient udržať postihnutú končatinu v horizontálnej polohe, alebo zistiť, koľkokrát by mal pacient znížiť postihnuté končatiny z postele počas noci (oba tieto ukazovatele navzájom korelujú).

V prítomnosti trofických porúch sa odhaduje rozsah lézie, prítomnosť edému končatiny, vyhliadky na zachovanie časti končatiny alebo potreba „vysokej“ amputácie. V týchto štádiách arteriálnej insuficiencie sú dôležitejšie inštrumentálne diagnostické metódy.

Objektívnejšie informácie o posúdení schopnosti chôdze poskytuje test na bežeckom páse, najmä pokročilý (s registráciou LTP a časom jeho obnovy).

V klinickej praxi sa však zriedkavo vykonáva z dôvodu prítomnosti závažných komorbidít (ICHS, arteriálnej hypertenzie atď.) A častého poškodenia pohybového aparátu u väčšiny pacientov. Okrem toho dekompenzované formy chronickej arteriálnej insuficiencie (kritická ischémia postihnutej končatiny) bránia jej implementácii.

Pojem "kritická ischémia" sa aktívne využíval v klinickej praxi po publikovaní dokumentov Európskeho konsenzu (Berlín, 1989), v ktorom sa hlavnou charakteristikou tohto stavu nazýva "bolesť odpočinku", ktorá zodpovedá tretej fáze arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

Súčasne môže byť hodnota krvného tlaku v nohách až 50 mm Hg. A pod touto hodnotou. Inými slovami, tretia etapa je rozdelená na podtriedy Za a Zb. Ich hlavným rozdielom je prítomnosť alebo neprítomnosť ischemického opuchu nôh alebo dolných končatín a čas, počas ktorého môže pacient držať nohu vodorovne.

„Počiatočné prejavy“ štvrtej etapy boli tiež pripisované kritickej ischémii, ktorá si podľa nášho názoru vyžaduje aj objasnenie. Je potrebné rozlišovať prípady, keď je možné obmedziť amputáciu prstov postihnutej končatiny alebo časti chodidla (4a) s perspektívou zachovania podpornej funkcie, a tie formy, keď je potrebná „vysoká“ amputácia, a teda strata podpornej funkcie končatiny (4b).

Ďalším bodom, ktorý si vyžaduje objasnenie, je štádium 1, ku ktorému treba pripísať aj subklialálne prípady chronickej arteriálnej nedostatočnosti.

Možnosť ich izolácie sa objavila v dôsledku zavedenia duplexného angioscanningu do klinickej praxe a vzniku pojmov „hemodynamicky nevýznamné“ a „hemodynamicky významné“ plaky.

Použitie tejto modifikovanej klasifikácie (tabuľka 1) umožňuje výrazne jasnejšie definovať a individualizovať lekársku taktiku a vyhodnotiť účinnosť terapeutických opatrení.

Tabuľka 1. Klasifikácia závažnosti arteriálnej insuficiencie dolných končatín (modifikovaná verzia)

Konzervatívna liečba pacientov OAANK.

Medzi etapy lekárskej starostlivosti pre pacientov s OAANKom patrí okresná klinika (kde sa lekári zaoberajú liečbou OAANK pacientov) a nemocnica (špecializované oddelenia cievnej chirurgie, všeobecná chirurgia alebo terapeutické oddelenia).

Predpokladá sa, že existuje úzky vzťah medzi nimi a pochopenie, že základnou zložkou liečebného procesu u pacientov s chronickým obliteračným ochorením tepien dolných končatín (XO3ANK) je liečba ambulantne.

Rýchly rast a úspech vaskulárnej chirurgie niekedy vedú k zabudnutiu konzervatívnych metód liečby, ktoré sú často obmedzené na individuálne kurzy intenzívnej terapie v nemocnici.

Súčasná situácia v angiologickej praxi je charakterizovaná postupným rozpoznaním (doteraz, bohužiaľ, ďaleko od úplnosti) základnej úlohy adekvátnej konzervatívnej terapie na zlepšenie dlhodobých výsledkov chirurgických zákrokov na cievach.

Dochádza k pochopeniu potreby zvýšiť úroveň ambulantnej lekárskej starostlivosti a organizácie dispenzárneho kontrolného systému pre pacientov OAANK.

Bohužiaľ, stále neexistuje žiadny vedecky podložený a overený program klinickej praxe na liečbu pacientov s OAANK. Úloha konzervatívnej terapie vykonávanej ambulantne, ako základná liečba pacientov s touto patológiou, nie je definovaná.

Prevažná väčšina štúdií (a teda aj publikácií) o probléme konzervatívnej liečby OAANK je spravidla charakter hodnotenia účinnosti jednotlivých liekov alebo iných metód liečby týchto pacientov. Neexistujú prakticky žiadne publikácie o systémovom prístupe pri liečbe pacientov s OAANK.

Z porovnávacieho hodnotenia výsledkov liečby OAANKom vyplynulo, že jeho účinnosť v špeciálnom ambulantnom angiologickom centre je výrazne vyššia ako na pravidelnej klinike, kde bolo zaznamenaných len približne 40% pozitívnych výsledkov (bez progresie ochorenia).

V angiologickom centre je toto číslo v priemere 85% a za posledných 10 rokov zostalo stabilné. Výsledkom účinnej liečby OAANK je významné zlepšenie kvality života pacientov, t. charakteristika fyzického, psychologického, emocionálneho a sociálneho fungovania, založená na jeho subjektívnom vnímaní.

Naše skúsenosti s konzervatívnou liečbou pacientov s OAANKom v podmienkach ambulantnej praxe nám umožňujú vyvodiť niekoľko záverov uvedených nižšie.

Základné princípy liečby pacientov s OAANK:

• konzervatívna liečba je nevyhnutná pre všetkých pacientov OAANK bez ohľadu na štádium ochorenia;
• ambulantná liečba je základná;
• hospitalizácia, vrátane chirurgického zákroku, je len doplnkom k ambulantnej konzervatívnej terapii;
• konzervatívna liečba pacientov s OAANK by mala byť kontinuálna;
• pacienti musia byť informovaní
• Vaše ochorenie, zásady liečby a kontroly Vášho stavu.

Hlavné smery liečby:

• eliminácia (alebo zníženie vplyvu) rizikových faktorov pre rozvoj a progresiu ochorenia, s osobitnou pozornosťou venovanou meranej fyzickej aktivite;
• inhibícia zvýšenej aktivity trombocytov (protidoštičková liečba), ktorá umožňuje zlepšenie mikrocirkulácie, zníženie rizika trombózy a obmedzenie aterogenézy v cievnej stene. Tento smer liečby by mal byť kontinuálny. Hlavným liekom používaným na tento účel je aspirín, ktorý je postupne nahradený účinnejšími prostriedkami (klopidogrel, ticlodipín);
• terapia znižovania lipidov, ktorá zahŕňa užívanie rôznych farmakologických látok, ako aj vyváženú stravu, fyzickú aktivitu, ukončenie fajčenia;
• užívanie vazoaktívnych liekov, ktoré ovplyvňujú najmä makro- a mikrocirkuláciu - pentoxifylín, dipyridamol, prípravky na báze kyseliny nikotínovej, buflomedil, pyridinolkarbomát, mydocalm, atď.;
• zlepšenie a aktivácia metabolických procesov (solcoseryl alebo aktovegin, tanakan, rôzne vitamíny), vrátane antioxidantov (užívanie rôznych farmakologických látok, zastavenie fajčenia, zvýšená fyzická aktivita, atď.);
• nefarmakologické metódy - fyzioterapia, kvantová hemoterapia, liečba sanatória, všeobecná telesná kultúra, tréningová chôdza - ako hlavný faktor stimulujúci kolaterálny obeh;
• Samostatne je potrebné prideľovať viacúčelové lieky, najmä prostanoidy (PGE1 - vazaprostan, alprostan) - najúčinnejšie pri liečbe závažných a kritických obehových porúch končatín.

Treba poznamenať, že vazaprostan, ktorý bol zavedený do klinickej praxe v roku 1979, radikálne zmenil náš postoj k možnostiam konzervatívnej liečby takýchto ťažkých pacientov.

Veľmi účinné a systémové liečivá na enzýmovú terapiu (wobenzym a flogenzým). Viacúčelové lieky v rôznych stupňoch vedú k zlepšenej mikrocirkulácii, inhibícii zvýšenej aktivity krvných doštičiek a leukocytov, aktivácii fibrinolýzy, zvýšenej imunite, zníženému edému, hladinám cholesterolu a mnohým ďalším účinkom.

V praktickej práci by sa mali realizovať všetky vyššie uvedené oblasti liečby. Úlohou lekára je určiť lieky, ktoré sú optimálne pre danú klinickú situáciu (alebo narkotiká) - predstavujúc každý smer liečby, berúc do úvahy potenciáciu účinkov.

Pokiaľ ide o elimináciu rizikových faktorov (ak je to v zásade možné), malo by sa to hľadať vo všetkých prípadoch a vždy to do určitej miery prispeje k úspechu liečby ako celku.

Treba poznamenať, že realizácia tejto úlohy vo veľkej miere závisí od pochopenia povahy choroby a princípov jej liečby. Úlohou lekára v tomto prípade je schopnosť presvedčivo av prístupnej forme vysvetliť negatívny vplyv týchto faktorov. Obmedzenie účinkov rizikových faktorov zahŕňa aj množstvo účinkov liekov.

Ide o korekciu metabolizmu lipidov, zmeny v systéme zrážania krvi, zníženie hladiny homocysteínu (príjem kyseliny listovej, vitamíny B6 a B12), kyselinu močovú (alopurinol, losartan, iraradipín) atď.

U pacientov s OAANKom uvažujeme o použití antiagregátorov krvných doštičiek, čo je jedna z najdôležitejších oblastí farmakoterapie. inhibítory zvýšenej aktivity krvných doštičiek, ktorá sa vyvíja, keď je poškodená arteriálna stena.

Tieto lieky znižujú sekrečnú funkciu krvných doštičiek, znižujú ich adhéziu k endotelu, zlepšujú endotelovú funkciu a stabilizujú aterosklerotické plaky, čo zabraňuje vzniku akútnych ischemických syndrómov.

Klinicky sa to prejavuje zlepšením mikrocirkulácie, znížením rizika tvorby trombu, inhibíciou aterogenézy, zvýšením schopnosti chodiť, t.j. regresia arteriálnej insuficiencie dolných končatín.

Protidoštičkové liečivá zahrnujú predovšetkým aspirín (dávka od 50 do 325 mg denne). Avšak jeho nevýhody - ulcerogénny účinok, zlá predvídateľnosť účinku s nedostatkom jasnej závislosti od dávky - významne obmedzujú jeho klinické použitie.

Tieto nedostatky prakticky neobsahujú selektívne antagonisty receptorov krvných doštičiek pre ADP zo skupiny tienopyridínov - najmä klopidogrelu (hydrofluoridu) a tiklopidínu (tiklo).

Lieky sú dobre tolerované a môžu sa používať dlhú dobu. Zvyčajná terapeutická dávka klopidogrelu je 75 mg denne, tiklopidín - 500 mg denne. Na dosiahnutie rýchleho účinku (ktorý môže byť nevyhnutný predovšetkým v kardiologickej praxi) sa používajú nasycovacie dávky (300 mg klopidogrelu alebo 750 mg tiklopidínu raz a potom prechod na štandardnú dávku).

Zlepšenie účinku proti krvným doštičkám možno dosiahnuť kombináciou aspirínu s liečivami zo skupiny tienopyridínu (fluórované, ticlo, ticlidové). To by sa malo vykonať v prípadoch závažných aterosklerotických porúch (napríklad predchádzajúci srdcový infarkt alebo ischemická cievna mozgová príhoda).

Účinnosť tohto prístupu je tiež odôvodnená častými prípadmi rezistencie na aspirín. Je potrebné zdôrazniť, že protidoštičkové lieky potencujú pôsobenie mnohých ďalších liekov, najmä pentoxifylínu, kyseliny nikotínovej, dipyridamolu. Zníženie zvýšenej aktivity krvných doštičiek tiež prispieva k ukončeniu fajčenia, zvýšeniu fyzickej námahy, terapii znižujúcej lipidy.

Úloha protidoštičkovej liečby u pacientov s diabetes mellitus je mimoriadne dôležitá, pre ktorú je zvlášť charakteristický vývoj mikroangiopatie a jej najťažšia forma, neuropatia.

Ďalšou nemenej dôležitou oblasťou konzervatívnej liečby pacientov s OAANK je korekcia porúch metabolizmu lipidov, vrátane farmakoterapie (statíny, omega-3 liečivá, cesnakové prípravky, antagonisty vápnika, antioxidanty), zvýšená fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia, vyvážená strava, primárne zabezpečujúca nedostatok prejedanie, obmedzovanie živočíšnych tukov a sacharidov.

Tento smer je tiež povinný a na celý život, môže byť realizovaný ako kontinuálna dávka jedného z vyššie uvedených liečiv (zvyčajne zo skupiny statínov alebo fibrátov) a striedavo užívajúcich rôzne liečivá, ktoré tiež ovplyvňujú metabolizmus lipidov, ale menej výrazné.

Terapeutické činidlo znižujúce lipidy je vyvinuté na klinike fakultnej chirurgie Ruskej štátnej lekárskej univerzity Fishant-S. Je to biologicky aktívny doplnok stravy na báze bieleho oleja (najčistejšia frakcia vazelínového oleja) a pektínu. Výsledkom je vytvorenie komplexnej viaczložkovej mikroemulzie, ktorá prispieva k zlepšeniu metabolických procesov.

Fishant-S môže byť tiež pripisovaný aktívnym chelátorom. Základom jeho pôsobenia je blokáda enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín (vykonávaná pomocou bieleho oleja vo vnútri kapsuly pektín-agar) a ich evakuácia z tela. Pektín a agar-agar, ktorý je súčasťou FISHANT-S, tiež pomáha normalizovať črevnú mikroflóru.

Rozdiel tohto nástroja je zotrvačnosť jeho zložiek, ktoré nie sú absorbované v gastrointestinálnom trakte a nenarušujú funkciu pečene. V dôsledku toho sa významne znižuje hladina cholesterolu a jeho frakcií v tele. FISHANT-S sa užíva raz týždenne. Na jeho recepcii možno krátkodobo relaxovať.

Zvýšenie aktivity antioxidantov v krvi predpokladá odvykanie od fajčenia, fyzickú aktivitu a farmakoterapiu (vitamíny E, A, C, cesnakové prípravky, prírodné a syntetické antioxidanty).

Účelom užívania vazoaktívnych liečiv je priamy účinok na hemodynamiku, najmä na vaskulárny tón a mikrocirkuláciu (pentoxifylín, dipyridamol, prostanoidy, prípravky na báze kyseliny nikotínovej, reopolygluquín, buflomedil, naftidrofuril, pyridinoolkarbomát, dobesilát vápenatý, sulodecid a Ipodidrofuril).

Na korekciu metabolických porúch sa používajú rôzne vitamíny, mikroelementy, systémová enzýmová terapia, tanakan, solcoseryl (Actovegin), imunomodulátory, ATP, AMP, dalargin atď. Dôležitá je aj normalizácia funkcie gastrointestinálneho traktu (eliminácia dysbakteriózy).

V liečbe OAANKu sa stále častejšie používa systémová enzýmová terapia, ktorej mechanizmy účinku do značnej miery zodpovedajú patogenetickým znakom tohto ochorenia, čo prispieva k zlepšeniu mikrocirkulácie, zníženiu hladiny aterogénnych lipoproteínov a zvýšeniu imunity.

Trvanie liečby sa môže značne líšiť, ale musí byť najmenej 3 mesiace.

Pri väčšej závažnosti ochorenia (kritická ischémia, trofické vredy, diabetická mikroangiopatia) by ste mali najprv aplikovať flogenzým (2-3 tablety 3-krát denne počas najmenej 1-2 mesiacov, potom v závislosti od špecifickej klinickej situácie), potom Wobenzym (4 - b 3 krát denne).

Konzervatívna terapia pacientov s OAANK zahŕňa aj tréningovú chôdzu - takmer jediná udalosť, ktorá stimuluje prietok krvi (1-2 hodiny chôdze denne s dosiahnutím ischemickej bolesti v postihnutej končatine a povinným zastavením pre relaxáciu).

Určitú pozitívnu úlohu vo všeobecnom programe liečby pacientov s OAANK hrá aj fyzikálna terapia a liečebná liečba.

Sme presvedčení, že liečba pacientov s OAANKom nemôže byť účinná bez použitia špeciálnych registračných kariet. Bez nich ani pacient, ani lekár nemôžu jasne implementovať a monitorovať vykonané odporúčania.

Okrem toho sú nevyhnutné na rešpektovanie kontinuity liečby vykonávanej rôznymi inštitúciami. Túto kartu musí uchovávať pacient aj ošetrujúci lekár. Jeho prítomnosť tiež umožňuje dôslednejšie vykonávanie terapeutických opatrení odporúčaných lekárskymi konzultantmi. Uľahčuje sa aj účtovanie spotreby liekov.

Takýto prístup k liečbe pacientov s OAANK považujeme za ekonomicky výhodný vzhľadom na to, že u prevažnej väčšiny pacientov je možné zastaviť progresiu arteriálnej insuficiencie dolných končatín. Podľa našich výpočtov, náklady na najjednoduchšiu možnosť liečby pre pacientov OAANK je približne 6,5 tisíc rubľov ročne.

S použitím drahších liekov, ktoré sú potrebné pre ťažšie štádiá ochorenia, až 20 tisíc rubľov, s dekompenzáciou periférneho obehu, náklady na liečbu sa zvyšuje na 40 tisíc rubľov. V prípade amputácie postihnutej končatiny sú náklady na rehabilitačné opatrenia mimoriadne vysoké (na strane pacientov aj zdravotníckych zariadení).

Preto sa zdá, že včasné a primerané a účinné zaobchádzanie je odôvodnené z klinického aj hospodárskeho hľadiska.

Považujeme za potrebné zdôrazniť dôležitosť následných opatrení v centre organizácie zdravotníckeho procesu v OAANK.

Zahŕňa:

• konzultácie pacientov najmenej 2 krát ročne a častejšie v ťažkých štádiách arteriálnej insuficiencie. Zároveň sa monitoruje plnenie lekárskych predpisov, poskytujú sa ďalšie odporúčania;

• určenie účinnosti liečby:
- posúdenie možnosti chôdze v krokoch, ktoré musia byť zaznamenané v ambulantnej mape (registrácia v metroch je nepresná);
- určiť dynamiku aterosklerotického procesu, a to ako v artériách dolných končatín, tak aj v iných vaskulárnych oblastiach pomocou ultrazvukového angioscanningu;
- registrácia dynamiky ankle-brachiálneho indexu ako hlavného a najprístupnejšieho ukazovateľa charakterizujúceho stav periférneho krvného obehu;
- kontrola metabolizmu lipidov.

Liečba sprievodných ochorení je dôležitá. V prvom rade sa to týka ischemickej choroby srdca, cerebrovaskulárnej insuficiencie, arteriálnej hypertenzie a diabetes mellitus. Môžu mať významný vplyv na charakter liečebného programu pacientov s OAANK a jeho prognózu.

Po oboznámení sa s vyššie uvedenými inštaláciami vzniká úplne prirodzená otázka - kto by ich mal implementovať v praxi? V súčasnej dobe funkcie anchologist-terapeut, vzhľadom k zavedeným tradíciám, vykonávajú lekári polikliniky, ktorých profesionálny rozvoj vyžaduje organizáciu systému pre ich postgraduálne vzdelávanie.

V budúcnosti, po schválení odboru „Angiológia a vaskulárna chirurgia“ a riešenia personálnych problémov, je potrebné organizovať angiologické skrine v poliklinikách a neskôr interpolyklinické angiologické centrá, kde sa sústredí najviac kvalifikovaný zdravotnícky personál a modernejšie diagnostické zariadenia.

Hlavnou funkciou týchto centier je poradenská činnosť. V súčasnosti je hlavným "vodičom" liečebného procesu v OANKK chirurg okresnej kliniky.

Na základe dlhoročných skúseností sa domnievame, že adekvátna konzervatívna terapia, vykonávaná hlavne ambulantne, môže významne zvýšiť počet uspokojivých výsledkov liečby chronickej arteriálnej insuficiencie končatín. Realizácia tejto úlohy nevyžaduje zapojenie významných materiálnych zdrojov.