Indikácie pre záťažové testovanie
Hlavné indikácie pre záťažové testovanie môžu byť:
• diagnostika chronických foriem ischemickej choroby srdca;
• hodnotenie funkčného stavu pacientov s ICHS, pacientov s mimokardiálnou patológiou a zdravých ľudí vrátane športovcov;
• hodnotenie účinnosti antiischemickej liečby a intervencií revaskularizácie u pacientov s ischemickou chorobou srdca.
• stratifikácia rizika u pacientov s rôznymi formami CHD.
V závislosti od cieľov štúdie sa rozlišujú tieto typy záťažových testov:
• submaximálny alebo maximálny diagnostický test;
• submaximálny alebo maximálny test na stanovenie tolerancie cvičenia;
• submaximálny test na účely stratifikácie rizika;
• submaximálny alebo maximálny test v kombinácii s vizualizáciou srdca.
Pred vykonaním záťažových testov je potrebné vykonať tieto prípravné opatrenia:
• Pacient by nemal jesť ani fajčiť 2 - 3 hodiny pred vyšetrením. V prípade potreby vypite tekuté alebo ľahké raňajky. Oblečenie a obuv pacienta by mali byť vhodné na vykonávanie záťažových testov. Nevykonávajte ťažkú fyzickú námahu najmenej 12 hodín pred záťažovým testom. Ak pacient nevie ako šliapať na pedál, musíte vykonať tréning pred vykonaním záťažového testu.
¦ Ak sa záťažový test vykonáva na diagnostické účely, zvážte potrebu prerušenia liečby, pretože niektoré lieky (najmä blokátory p-adrenoreceptorov) ovplyvňujú hemodynamické parametre počas záťažového testu a obmedzujú interpretáciu testu. Je potrebné mať na pamäti možnosť fenoménu zrušenia blokátorov p-adrenoreceptorov, najmä po nedávno trpiacom akútnom koronárnom syndróme. Na pozadí liečby sa preto môže vykonať štúdia na posúdenie úrovne rizika. V tomto prípade je potrebné objasniť, ktoré lieky pacient berie, aby bolo možné identifikovať a vyhodnotiť zmeny EKG v dôsledku možných elektrolytových abnormalít a hemodynamických účinkov farmakologických činidiel.
¦ Stručne zistite anamnestické znaky ochorenia a vykonajte fyzikálne vyšetrenie, aby sa vylúčili kontraindikácie stresového testu (tabuľka 2.1), ako aj identifikácia dôležitých klinických príznakov, ako je srdcový hluk, rytmus rytmu, pískanie v pľúcach, vlhké rory. V prítomnosti progresívnej angíny alebo dekompenzovaného HF by sa mal výkon záťažového testu odložiť, kým sa stav nestabilizuje. Vzhľadom na riziko hemodynamických porúch u pacientov so štrukturálnym srdcovým ochorením je počas záťažového testu potrebné starostlivé sledovanie jeho stavu av niektorých prípadoch jeho predčasné ukončenie. Osobitná pozornosť sa má venovať pacientom s hypertenziou a aortálnou stenózou.
¦ Ak indikácie na vykonanie záťažového testu nie sú úplne jasné, je potrebné, aby ste sa s lekárom porozprávali a objasnili potrebu vyšetrenia u svojho lekára.
¦ Je potrebné zaregistrovať štandardné EKG v 12 vodičoch v horizontálnej polohe a sedieť na bicyklovom ergometri, aby ste zistili pozičné zmeny v EKG, najmä pokles v segmente BT. Vo vertikálnej polohe sa elektrická os srdca posúva doprava so zvýšením napätia vlny P a komplexu QRS v dolných vedeniach. To môže viesť k redukcii alebo vymiznutiu zubov 2 u pacientov s predtým prenesenou 2-MI nižšou lokalizáciou.
¦ Pred vykonaním diagnostického záťažového testu je potrebné testovať s hyperventiláciou (nútené dýchanie po dobu 30 - 40 s), aby sa vylúčili falošne pozitívne zmeny EKG (depresia segmentu STI / alebo inverzia T-vlny) na vrchole zaťaženia.
¦ Je potrebné merať hladinu krvného tlaku v stoji av sede (s HEM) na detekciu abnormálneho vaskulárneho tonusu.
Patient Musíte poučiť pacienta o spôsobe vykonania vzorky a vysvetliť riziko a možné komplikácie štúdie.
Absolútne a relatívne kontraindikácie stresového testovania
* Záťažové testovanie je možné, ak je prínos testu (to znamená dôležitosť informácií získaných pre riadenie pacienta) vyšší ako potenciálne riziko.
Absolútne a relatívne kontraindikácie stresového testu sa určujú v závislosti od konkrétnej klinickej situácie. V prípadoch, keď existujú relatívne kontraindikácie, musí sa zvoliť submaximálny záťažový test, pretože je bezpečnejší a poskytuje cenné diagnostické informácie. Pri vykonávaní záťažového testu musí lekár pochopiť stupeň rizika a prínosu vykonania štúdie. Nevyhnutný je dobrý kontakt medzi pacientom a lekárom, pokiaľ ide o dôležitosť postupu záťažového testu.
Mimoriadne dôležitým aspektom prípravy na záťažový test je príprava kože v miestach aplikácie elektród. Holenie, odstraňovanie povrchovej vrstvy špongiou a jej ošetrovanie 70% alkoholovým roztokom zníži odolnosť pokožky na úroveň
Stresové testy v detskej kardiológii
Fyzická aktivita má na organizmus komplexný a rôznorodý účinok. Je známa úloha fyzickej námahy pri provokácii najnebezpečnejších a život ohrozujúcich arytmií a náhlej smrti. Každý rok v Rusku a na celom svete sú prípady náhleho úmrtia detí počas športu alebo počas fyzickej námahy. Toto všetko robí nesmierne dôležité študovať účinok fyzickej aktivity na kardiovaskulárny systém, najmä na dynamiku srdcových arytmií, pomáhajúc stanoviť presnú diagnózu a prognózu.
V klinickej praxi je hlavnou metódou štúdia účinku fyzickej aktivity na rytmus EKG vzorky s dávkovanou fyzickou aktivitou.
Vplyv fyzickej aktivity na stav kardiovaskulárneho systému je určený zvýšením sympatického tónu, ktorý sa prejavuje zvýšením srdcovej frekvencie, zvýšením krvného tlaku, zvýšením koronárneho prietoku krvi a spúšťaním porúch srdcového rytmu. Tieto fyziologické účinky určujú oblasť aplikácie záťažových testov v medicíne.
Oblasti použitia stresového testovania v medicíne
- Diagnostika ischemickej choroby srdca a jej rôznych foriem.
- Identifikácia a identifikácia srdcových arytmií.
- Identifikácia osôb s hypertenznou reakciou na záťaž.
- Hodnotenie účinnosti terapeutických opatrení.
- Posudzovanie fyzickej výkonnosti (skúška pracovnej spôsobilosti, odborný výber).
Na rozdiel od dospelej kardiológie, kde je CHD najčastejšou indikáciou pre záťažový test, je v pediatrickej praxi dôležitejšie použiť ju na rôzne poruchy srdcového rytmu na zlepšenie prognózy, na výber taktiky terapie a na monitorovanie jej účinnosti.
Indikácie na vykonanie stresového testovania u detí
- Poruchy srdcového rytmu.
- Arteriálna hypo- a hypertenzia.
- Nešpecifické zmeny ST-T na pokojovom EKG.
- Synkopálne stavy nejasného genézu.
Podľa zahraničných zdrojov sú indikácie na vykonávanie záťažových testov u detí rozdelené do troch tried, pričom sa znížila informačná hodnota štúdia z triedy I do triedy III.
- Posúdenie fyzickej výkonnosti u detí s CHD po chirurgickej korekcii, v prípade ochorenia chlopní alebo myokardu.
- Posúdenie stavu detí so sťažnosťami na bolesť na hrudníku pri vaskulárnej genéze.
- Sledovanie činnosti kardiostimulátora počas cvičenia.
- Hodnotenie symptómov súvisiacich so stresom u mladých športovcov.
- Hodnotenie účinnosti terapeutických, chirurgických alebo RFA účinkov u detí s tachyarytmiami identifikovanými v predchádzajúcich vzorkách so záťažou.
- Ako ďalší spôsob hodnotenia závažnosti vrodených alebo získaných valvulárnych lézií srdca, najmä so stenózou aorty.
- Posúdenie stavu srdcového rytmu v prípade podozrenia z arytmie so záťažou alebo v prípade arytmií zistených počas záťažového testu.
- Vyšetrenie detí a dospievajúcich s príbuznými, ktorí náhle zomreli v mladom veku počas cvičenia.
- Monitorovanie detí so srdcovým ochorením s možným zapojením koronárnych artérií, ako je Kawasakiho choroba alebo systémový lupus erythematosus.
- Hodnotenie frekvencie komorových kontrakcií na záťaži a identifikácia komorových arytmií u detí s vrodeným atrioventrikulárnym blokom.
- Posúdenie zvýšenia srdcovej frekvencie pri zaťažení u detí dostávajúcich betablokátory s cieľom preskúmať primeranosť adrenergných účinkov na srdce.
- Hodnotenie adaptácie (skrátenie alebo predĺženie) intervalu Q-Tc na záťaži ako dodatočného prostriedku na diagnostiku vrodeného syndrómu predĺženého Q-T intervalu.
- Vyhodnotenie reakcie krvného tlaku po operácii na korekciu aorty.
- Posúdenie stupňa desaturácie na záťaži u pacientov s relatívne kompenzovanou cyanotickou CHD.
- Vyšetrenie pred vedením zdravých detí a adolescentov v športovej časti.
- Štandardné vyšetrenie v prítomnosti bolesti na hrudníku neznámeho pôvodu.
- Hodnotenie predčasných tepov predsieňových a komorových predsudkov u detí, ktoré nemajú iné ochorenia.
Kontraindikácie pre záťažové testovanie
Kontraindikácie sú rozdelené na absolútne a relatívne.
Treba poznamenať, že rozsah relatívnych kontraindikácií je daný hodnosťou zdravotníckeho zariadenia, úrovňou jeho špecializácie a organizáciou jednotky intenzívnej starostlivosti.
Absolútne kontraindikácie testu:
Srdcové zlyhanie IIB a III stupeň.
2. Obštrukcia výtokového traktu ľavej komory (hypertrofická kardiomyopatia, aortálna stenóza).
3. Aktívne zápalové procesy v srdci (karditída, myokarditída, endokarditída, perikarditída).
4. Vážne zlyhanie dýchania.
Relatívne kontraindikácie pre testovanie:
2. Hypertenzia s hodnotami krvného tlaku vyššími ako nasledujúce hodnoty:
- viac ako 180/100 mm Hg (pre deti od 11 rokov);
- viac ako 160/80 mm Hg (pre deti do 11 rokov).
3. rekonvalescencia po akútnej a exacerbácii chronických infekčných ochorení (1 mesiac).
4. Vážne poruchy srdcového rytmu a vodivosti:
- atriálna fibrilácia alebo flutter;
- záchvaty paroxyzmálnej komorovej tachykardie a komorovej fibrilácie v anamnéze so synkopou alebo bez nej;
- kompletný AV blok so srdcovou frekvenciou menej ako 40 úderov / min.
6. Počet srdcových vád (určených stupňom srdcového zlyhania).
Vybavenie skrine na vykonávanie skúšok s fyzickou aktivitou
1. Systémy na vykonávanie záťažových testov používaných v kardiologickej praxi zahŕňajú dvojstupňový rebrík pre skúšku typu Master step, ergometer bicykla a bežecký pás (bežecký pás).
Step-test Majstra bol navrhnutý v roku 1929 majstrom a Oppenheimerom na diagnostiku ICHS. Skúška pozostáva zo stúpania schodiska s dvojstupňovým schodiskom s výškou schodíka od 10 do 40 cm počas 1,5-3,0 minút. Rýchlosť výstupu nastavuje metronóm. Na vykonanie zaťaženia požadovanej intenzity, berúc do úvahy telesnú hmotnosť, sa nastavuje rýchlosť výstupov a zostupov za minútu a výška schodov.
Ergonómia bicykla spočíva v rotácii pedálov stacionárneho bicyklového ergometra s konštantnou rýchlosťou približne 60 ot / min pri určitom (konštantnom alebo meniacom sa) zaťažení, špecifikovanom zmenou stupňa odporu pedálov bicyklového ergometra.
Predmet prechádza pozdĺž pohyblivej trasy, rýchlosť chôdze je určená rýchlosťou dráhy. Zvýšenie zaťaženia sa dosiahne zmenou rýchlosti pohybu bežeckého pásu a výškovým uhlom koľaje nad podlahou. Výhodou metódy je jej fyziológia. Zaťaženie počas skúšky je čisto dynamické, zatiaľ čo pri bicyklovej ergometrii existuje viac statických nosných prvkov. Subjekt vykonáva pre neho obvyklú akciu - chôdzu, ktorá nevyžaduje špeciálne zručnosti, ako je šliapanie s bicyklovou ergometriou. Bežecký pás vám umožní skúmať aj deti v predškolskom veku (od 3,5-4,0 rokov), pretože má menšie obmedzenia vzhľadom na výšku dieťaťa.
2. viackanálové (3-, 6- alebo 12-kanálové) elektrokardiografy s displejom z kvapalných kryštálov a záznamom s nízkou zotrvačnosťou, odolnosťou voči hluku alebo diagnostickým počítačovým systémom záťažových testov.
3. Vybavenie a súbor liekov pre pohotovostnú starostlivosť a resuscitáciu.
- Prenosný respirátor na mechanické vetranie (vrecko Ambu).
- Lieky (0,1% roztok atropínu, ATP, adrenalínu, prednizolónu, mezatonu, lidokaínu, novocainamidu, izoptínu, roztoku panangínu alebo 2% a 4% roztoku chloridu draselného, izotonického roztoku chloridu sodného, nitroglycerínu, amoniaku).
Metóda odberu vzoriek
Test sa vykonáva v prvej polovici dňa v dobre vetranej miestnosti pred jedlom alebo 1,5-2,0 hodín po jedle.
Pri vykonávaní akéhokoľvek záťažového testu existujú tieto hlavné kroky: predpätie, maximálna záťaž, doba obnovy. Doba zotavenia je 5-10 minút.
V klinickej praxi sa spravidla používa Bruceov protokol - priebežne zvyšujúci sa záťažový test. Trvanie každého kroku je 3 minúty. Zaťaženie v ergometrii na bicykli sa uvádza vo wattoch, keď sa vykonáva skúška na bežeckom páse - v kilometroch za hodinu (km / h) a svahu trate, ako aj v metabolických jednotkách. V praxi môže byť zaťaženie na bežiacom páse konvertované na wattové ekvivalenty. Pri ergometrii na bicykli je výkon prvého stupňa 25 W s prídavkom 25 W v každom nasledujúcom stupni.
Pri vykonávaní ergometrie bicykla je potrebné zabezpečiť, aby subjekt otáčal pedálmi konštantnou rýchlosťou 60 ot / min. Ergometre sa tarujú takým spôsobom, že špecifikovaný výkon zaťaženia sa poskytuje len pri tejto rýchlosti otáčania pedálov. V prípade odchýlky od tejto rýchlosti nezodpovedá vykonaná záťaž požadovanému zaťaženiu.
Pred akýmkoľvek výskumom je potrebné dieťaťu vysvetliť jeho úlohu a upozorniť na okamžité informovanie lekára o akýchkoľvek sťažnostiach (únava, slabosť, bolesť hlavy, atď.). Vzorku "až do vyčerpania" možno vykonať len u zdravých detí.
Počas testu sa vykonáva konštantné monitorovanie EKG a periodické monitorovanie BP. Záznam EKG na páske je povinný vo fáze predpätia, na vrchole zaťaženia a počas obdobia obnovy, ako aj dodatočne podľa rozhodnutia lekára.
S jednokanálovým elektrokardiografom je v elektróde V5 zaistené optimálne riadenie zmien EKG (v tomto elektróde sa odráža 89% všetkých zmien EKG); v prítomnosti troch kanálov - v elektrónoch II, aVF, V5; s viackanálovým nahrávaním - v elektrónoch II, aVF, V2, V4, V5. Najlepšie na vykonanie štúdie sú systémy záťažových testov alebo počítačom riadené 6-, 12-kanálové elektrokardiografy odolné voči hluku s displejom z kvapalných kryštálov alebo počítačovým monitorom používaným na neustále vizuálne monitorovanie EKG.
Na zlepšenie kvality záznamu EKG sú na zadnej strane umiestnené elektródy z končatín (červená, žltá, zelená, čierna). V týchto prípadoch sú charakteristiky biopotenciálov srdca najbližšie ku klasickému EKG. Červené a žlté sa nachádzajú v oblasti ramena - čiernej a zelenej - na spodnej časti chrbta.
Ukončenie záťažového testu je možné po dosiahnutí maximálnych hodnôt srdcovej frekvencie. Pri vedení vzorky podľa metódy PWC170 [TFN] (fyzikálna pracovná tolerancia cvičenia) sa štúdia ukončí dosiahnutím srdcovej frekvencie 170 bpm. Tento prístup, ktorý navrhol T. Sjostrand (1947), je založený na definícii, podľa ktorej sa u zdravých ľudí so srdcovou frekvenciou 170 tepov / min dosahuje maximálna spotreba kyslíka (MPC), t. maximálny fyzický výkon. Existuje množstvo iných HR prahov. Podľa odporúčaní WHO je teda maximálna predpokladaná srdcová frekvencia určená vzorcom: 220 je vek. Lekárska organizácia American Heart Association určuje maximálnu predpokladanú srdcovú frekvenciu takto:
- pre vek menej ako 25 rokov: 160 úderov / min;
- pre vek nad 75 rokov: 115 úderov / min;
- vo veku od 25 do 75 rokov: srdcová frekvencia = 160 - (vek - 25) × 45/50.
V závislosti od úloh môže byť záťaž vykonávaná až do srdcovej frekvencie, čo je 75-90% maximálneho predpokladaného maxima.
Ďalšie kritériá na zastavenie záťažového testu sú rozdelené na klinické, hemodynamické a elektrokardiografické.
1. Klinické kritériá: t
- objavenie sa bolesti v srdci;
- únava, bolesť hlavy, závraty, bledosť, cyanóza, slabosť, studený pot;
- odmietnutie pacienta z ďalšieho výskumu.
2. Hemodynamické kritériá:
- zvýšenie systolického krvného tlaku viac ako 160 (mladších ako 11 rokov) - 180 (11 rokov a starších) mm Hg;
- vzostup diastolického krvného tlaku viac ako 90-100 mm Hg;
- pokles diastolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg. pod originálom.
3. Kritériá EKG:
- výskyt alebo zhoršenie potenciálne nebezpečných porúch rytmu a vodivosti (párové komorové extrasystoly, KT, paroxysmálny tachykardický záchvat, atriálna fibrilácia, ventrikulárna fibrilácia);
- depresia alebo zvýšenie ST segmentu v porovnaní so základnou hodnotou viac ako 2 mm.
Hodnotenie fyzickej výkonnosti
Vzorka s dávkovaným fyzikálnym zaťažením je najjednoduchšia a široko dostupná metóda na stanovenie fyzického výkonu. Hodnotenie fyzického výkonu zahŕňa analýzu množstva hemodynamických parametrov. Cooper (1975) navrhol počítať chronotropné a inotropné rezervy srdca a Robinson (1967) zaviedol „dvojitý index výrobkov“.
Vzorec pre výpočet chronotropnej rezervy (HR) je: HR = HR posledného stupňa - pôvodná srdcová frekvencia. Normálny XP je 75-90 úderov / min.
Vzorec pre výpočet inotropnej rezervy (IR): IR = systolický BP v poslednom stupni - systolický BP je originál. Normálne IR je 70-75 mm Hg.
Za klinických podmienok sa dvojitá práca považuje za ekvivalentnú absorpcii kyslíka myokardom. Vzorec na výpočet dvojitého produktu (DP) alebo Robinsonov index: DP = (systolický BP posledného stupňa × HR posledného stupňa) / 100. Výsledok sa odráža v ľubovoľných jednotkách. U zdravých mužov je tento index 290-310 jednotiek.
Je dokázané, že hodnota dvojitého produktu koreluje s maximálnou spotrebou kyslíka (MOC): čím väčší je dvojitý produkt, tým vyššia je BMD pacienta v ml / min / kg alebo ekvivalenty MET, a teda vyšší fyzický výkon.
Existuje priama korelácia medzi množstvom spotreby kyslíka a množstvom vykonanej práce, čo dokazujú početné štúdie v oblasti športovej medicíny a kardiológie. Oba tieto ukazovatele u zdravých jedincov priamo korelujú s dosiahnutou srdcovou frekvenciou. Metóda priameho merania množstva kyslíka spotrebovaného počas cvičenia - spiro-ergometrie vyžaduje špeciálne vybavenie (otvorené plynové analyzátory s automatickým meraním absorpcie kyslíka a emisií oxidu uhličitého). Táto technika je zaťažujúca pre pacienta a personál av praktickej medicíne nedostala. Navrhujú sa nepriame metódy na odhad spotreby kyslíka s použitím nomogramov, tabuliek a vzorcov.
Vzorec na výpočet PWC170, navrhnutý V.L. Karpman (1974). Skúšobný postup je nasledujúci: uskutočňujú sa aspoň dva kroky zaťaženia, aby sa dosiahol rozdiel HR v 1. a 2. kroku aspoň 40 úderov / min. Potom sa PWC170 vypočíta pomocou vzorca: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
kde H1 a H2 sú prvý a druhý krok zaťaženia; HR1 - HR zaťaženie 1. stupňa; HR2 - HR zaťaženie 2. stupňa.
Fyzická výkonnosť sa môže vypočítať v jednotkách výkonu (W, kgm / min) alebo podľa množstva vykonanej práce (kgm, kJ). Okrem toho úroveň fyzického výkonu môže byť posudzovaná podľa trvania štandardného testu. IPC v MET sa môže vypočítať podľa nasledujúceho vzorca: [90 + (3,44 × W)] / P,
kde W je výkon posledného stupňa (W); P - hmotnosť (kg). Ak sa používa systém záťažových testov, ktorý počíta zaťaženie pri MET, je možný spätný prevod na watty; podľa vzorca (MET × P - 90) / 3,44.
V klinickej praxi sa predpokladá, že normálny fyzický výkon zdravých detí je 2-3 W / kg. Pri hodnotách nižších ako 2 W / kg indikujú zníženú toleranciu k fyzickej aktivite, ktorá je vyššia ako 3 W / kg. Môžete použiť rôzne hodnoty tolerancie záťaže (TFN) v závislosti od veku: u detí vo veku 6-7 rokov - 1,0-1,5 W / kg; 8 rokov - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 rokov - 2-3 W / kg; 15-17 rokov - 2,5-3,5 W / kg.
Vyhodnotenie hemodynamickej odpovede na fyzickú aktivitu
Rozlišujú sa nasledujúce typy hemodynamickej odozvy na stres.
- Normotonický (systolický krvný tlak sa zvyšuje úmerne zaťaženiu, ale nie vyšší ako 160-180 mm Hg, diastolický krvný tlak sa nemení, zvyšuje alebo znižuje o nie viac ako 20 mm Hg).
- Hypotonické (zníženie diastolického krvného tlaku o viac ako 30 mm Hg z originálu).
a) systolický (vzostup systolického krvného tlaku viac ako 160-180 mm Hg.),
b) systolodiastolický (a + zvýšenie diastolického krvného tlaku viac ako 80-100 mm Hg).
- Diastolický (izolovaný vzostup diastolického krvného tlaku viac ako 20 mm Hg).
- Dystonické (abnormálny nárast systolického krvného tlaku a abnormálny pokles diastolického krvného tlaku).
Zmeny parametrov EKG pri zaťažení sú normálne
Normálne sa pozorujú nasledujúce zmeny parametrov EKG.
- Skrátenie intervalov P-Q, Q-T, resp. Srdcovej frekvencie.
- Zvýšenie amplitúdy P vlny.
- Amplitúda R vlny v elektrónoch V5-V6 sa môže zvýšiť v štádiu „vkladania“, neskôr sa normalizuje alebo znižuje.
- T-vlna je najviac labilná, jej izolované zmeny sú nešpecifické.
- Barb U sa zvyšuje.
- Zvýšenie S-T segmentu pri ventrikulárnom syndróme včasnej repolarizácie klesá na izolín.
Monitorovanie držiaka EKG
Vedúcou metódou neinvazívnej elektrokardiologickej diagnózy pri vyšetrení pacientov so srdcovými arytmiami je dnes samozrejme Holterovo EKG monitorovanie (CM). Podstata metódy spočíva v zaznamenaní EKG pacienta v podmienkach voľnej aktivity na špeciálnych rekordéroch (s EKG záznamom na páskovej kazete, záznamníku na pevnom disku, flash karte) s následným dešifrovaním EKG na špeciálnej analytickej dešifrovacej stanici.
Historicky sa použilo niekoľko názvov metód - ambulantné monitorovanie, dynamická elektrokardiografia, 24-hodinové monitorovanie EKG, Holterovo monitorovanie. Termín „ambulantné monitorovanie“ často kombinuje klasické Holterovo monitorovanie so zaznamenávaním denného EKG na prenosné médiá s následným dekódovaním, tzv. Záznamníky udalostí, zaznamenávanie len v čase jeho aktivácie pacientmi a monitorovanie transtelekčného sledovania s registráciou EKG v čase príznakov prostredníctvom špeciálneho modulu na transfúziu, Klasický názov metódy je Holterov monitoring, ktorý sa spravidla používa na spôsob nepretržitého nahrávania srdcového rytmu na rekordéri, po ktorom nasleduje dekódovanie v režime offline. CM je najbežnejšia klinická technika ambulantného monitorovania EKG.
Moderné rekordéry majú minimálne rozmery pri realizácii nahrávok v troch líniách (V1, V3 a V5), čo ich uprednostňuje a efektívne u malých detí. Diagnostická a prognostická hodnota CM pri detekcii srdcových arytmií ďaleko presahuje iné štúdie.
Indikácie pre monitorovanie Holtera
Stanovenie indikácií pre CM je predmetom podrobného výskumu od začiatku používania metódy. Okrem hlavných medicínskych aspektov je táto otázka mimoriadne dôležitá pre ekonomické zdôvodnenie optimálneho objemu vyšetrenia u pacientov s chorobami kardiovaskulárneho systému.
Princípy konštrukcie klinických indikácií pre Holtera a ďalšie typy ambulantného monitorovania sú rozdelené do troch tried.
Trieda I zahŕňa stavy, v ktorých je použitie techniky zjavne nevyhnutné na správne stanovenie diagnózy, predpisovanie terapie a hodnotenie jej účinnosti.
Podľa indikácií triedy II sa rozumejú stavy, kde použitie techniky môže spôsobiť rozdielnosť názorov špecialistov na zdôvodnenie a účinnosť jej aplikácie. Táto trieda je rozdelená do dvoch podtried: IIa znamená väčšie preferencie pre použitie techniky, IIb - menej zrejmá potreba pre jej použitie.
Trieda III zahŕňa indikácie, keď podľa všeobecného názoru špecialistov môže aplikácia techniky pridať málo informácií, ktoré ovplyvňujú diagnózu, prognózu a taktiku liečby pacienta.
V skutočnosti indikácie na vykonávanie CME pokrývajú takmer všetky kategórie pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému. Súčasne existuje tendencia rozširovať indikácie chemického inzulínu v posledných rokoch. Je to predovšetkým vďaka kvalitatívnemu rozšíreniu možností metódy, zavedeniu ďalších možností na analýzu denného rytmu srdca. Len komplexná analýza dvoch zložiek denného rytmu - elektrokardiogramu a variability srdcovej frekvencie - prináša CM na popredné miesto medzi neinvazívnymi metódami v elektrokardiológii, diagnostike, prognóze a hodnotení účinnosti antiarytmickej liečby.
V súčasnosti sú oddelené diferencované indikácie pre CM formulované pre rad patologických stavov (samostatná analýza variability srdcovej frekvencie, hodnotenie funkcie implantovateľných antiarytmických zariadení). Hodnotiace štandardy a odporúčania týkajúce sa metodických aspektov štúdie u detí sú podrobne opísané v Sprievodcovi HM publikovanom v roku 2003.
Normálny výkon v XM EKG
Vo všeobecnosti sú hlavnými ukazovateľmi normálneho denného EKG u detí s CM:
- krátky rytmus pauzy od 1000 ms u novorodencov a do 1500 ms u adolescentov;
- nárast S-T segmentu na 2 mm u detí nad 10 rokov v noci;
- zmena amplitúdy vlny T v kladnom rozsahu;
- maximálne absolútne trvanie Q-T intervalu od 400 ms u novorodencov do 480 ms u dospievajúcich bez ohľadu na úroveň srdcovej frekvencie a korigovaný Q-T interval (Q-Tc) nie viac ako 440 ms;
- prítomnosť krátkych období zmeny amplitúdy vlny P, vysúvanie supraventrikulárnych a uzlových rytmov.
Existuje niekoľko špecifických iba pre XM kritériá pre hodnotenie rytmu srdca, nesúce nové zmysluplné klinické informácie. Pri hodnotení profilu HR založeného na výsledkoch XM sa ukázalo, že cirkadiánny index (CI) je najinformatívnejší - ukazovateľ vypočítaný ako pomer priemerného denného a priemerného denného tepu srdca. Definícia QI sa široko používa pri hodnotení výsledkov HM pri použití akýchkoľvek komerčných systémov HM, je určená klinická interpretácia zmien v QI v rôznych skupinách. U zdravých detí a dospelých, ako aj u pacientov s kompenzovanou patológiou srdca sa hodnoty QI pohybujú od 1,24 do 1,44; v priemere 1,32-0,08. Rigidita cirkadiánneho rytmu srdca, a teda zníženie CI o menej ako 1,2, sa pozoruje pri ochoreniach, ktorých patogenéza zahŕňa progresívne poškodenie intrakardiálneho nervového systému srdca, pokles regulácie vagozympatického systému (autonómna denervácia srdca) pri dlhodobom používaní antiarytmických liekov so sympatolytickým účinkom. Klinicky sa spája s vysokým rizikom vzniku život ohrozujúcich arytmií a náhlej smrti (QT syndróm, kardiomyopatia, ischemická choroba srdca).
Fenomén opačný k rigidite cirkadiánneho rytmu - zvýšenie cirkadiánneho profilu srdcového rytmu - vzniká pri zvýšení QI nad 1,5. To je typické pre tvorbu cirkadiánneho rytmu trénovaných športovcov, ochorení, pri ktorých sa vyvíja blokáda aferentných parasympatických impulzov, ale zostáva vysoko citlivá na efententnú sympatickú stimuláciu u pacientov s extrasystolmi, ktorá sa počas cvičenia rýchlo zvyšuje. Zvýšenie CI nad 1,5 (zvýšený profil cirkadiánneho rytmu) je charakteristické pre pacientov s východiskovou vysokou vagotóniou a je klinicky spojené so zvýšenou citlivosťou srdcového rytmu na sympatické účinky. HM umožnilo široko zaviesť klinické hodnotenie štruktúry nočného spánku do praxe vyšetrovania detí s arytmiami. Boli vyvinuté kritériá pre paroxyzmálnu pripravenosť srdcového rytmu, ktoré umožňujú vyhodnotiť účinnosť liečby u detí s paroxyzmálnymi tachyarytmiami počas interiktálneho obdobia.
Test náklonu
Nedávno sa v praxi pevne zaviedla nová technika - pasívny klinicko-statický test (test naklonenia). Používa sa predovšetkým na provokáciu vazovagálnych synkopálnych stavov. Podstata techniky spočíva v postupnom presúvaní pacienta z horizontálnej do vertikálnej polohy (60-80-) a držania fixného pacienta v tejto polohe na špeciálnom gramofóne po dobu 30-45 minút alebo kým sa nevytvoria typické príznaky. Reakcia na pozičné zmeny a redistribúcia krvi aktivuje reťaz reflexných interakcií (Bezoldov-Yarishov reflex), čo môže viesť k rozvoju neurotransmiterového (vazovagálneho) synkopálneho stavu. Pozitívny test náklonu sa zaznamenáva podľa rôznych autorov u detí so synkopálnym stavom neznámej etiológie v 25-35 až 90% prípadov. Až 12% detí s pozitívnym testom náklonu demonštruje rôzne typy bradyarytmií s depresiou funkcie sínusového alebo atrioventrikulárneho uzla.
Kontraindikácie testu náklonu sú výrazné poruchy srdcového rytmu (tachykardie s vysokou gradáciou, stupne AV bloku II-III), poruchy prietoku mozgovej krvi, závažné zlyhanie dýchania, exacerbácia iných somatických ochorení.
Stanovenie príčiny synkopálnych stavov často predstavuje významné ťažkosti na klinike. Príčiny vzniku stavov mdloby sú veľmi rôznorodé, môžu to byť ochorenia kardiovaskulárneho, nervového a endokrinného systému. Súčasne sa v pediatrickej praxi najčastejšie vyskytujú synkopálne stavy v neprítomnosti akýchkoľvek patologických prejavov v týchto systémoch, v týchto prípadoch sú spôsobené patologickými reflexnými účinkami autonómneho nervového systému na reguláciu cievneho tonusu a srdcového rytmu. Na diagnostiku mechanizmu vývoja synkopálneho stavu u detí sa v súčasnosti odporúča vykonať provokatívny ortostatický test - test naklonenia.
Prvýkrát bol tento test navrhnutý v roku 1986 R. Kenny et al. za účelom identifikácie patologických reakcií autonómneho nervového systému u pacientov so synkopou nejasného genézu. Pasívny ortostatický test vám umožňuje preskúmať kvantitatívne a kvalitatívne dynamické charakteristiky reakcií kardiovaskulárneho systému a na rozdiel od aktívnej vzorky eliminuje účinok svalovej aktivity, ktorá zvyšuje jej citlivosť. V súčasnosti je tento test zlatým štandardom pri diagnostike synkopálnych stavov neurokardiogenézy. Protokol testovania náklonu sme prispôsobili s prihliadnutím na odporúčania Westminsterovho protokolu (1991).
Kontraindikácie testu náklonu sú: poruchy vysokého rytmu srdcového rytmu, poruchy cirkulácie mozgu, závažné zlyhanie dýchania, tromboflebitída, akútne infekčné ochorenia a negatívny postoj pacienta k štúdii.
Test sa vykonáva u detí po vylúčení kardiogénnej, arytmogénnej, neurogénnej a metabolickej genézy. Je potrebné získať informovaný súhlas rodičov a dieťaťa na vykonanie testu naklonenia. Test sa vykonáva ráno na prázdny žalúdok v tichej miestnosti. Adaptačné obdobie v polohe na bruchu trvá 10-15 minút. Potom sa pomocou špeciálneho stola pasívne prenesie dieťa do vertikálnej polohy na stojací uhol 60-70 °. Autori sa domnievajú, že zdvíhanie stola by nemalo byť väčšie ako 70, pretože pri prekročení tento uhol zvyšuje agresivitu vzorky, t.j. Špecifickosť štúdie je znížená a nižšia ako 60, pretože pri nedostatočnom uhle sklonu sa citlivosť štúdie znižuje. V závislosti od typu kardiovaskulárnej reakcie existuje niekoľko možností vývoja synkopy.
Vazovagalny, v ktorom sú určené tri typy reakcií: kardioinhibičná, vazodepresorická a zmiešaná. Kardio-inhibičný (VASIS 2) variant sa prejavuje bradykardiou
KAPITOLA 5 DIAGNOSTICKÉ SKÚŠOBNÉ SKÚŠKY
V kardiológii sú najčastejšími funkčnými testami cvičenia s cvičením (bicyklový ergometer, bežecký pás). Vykonávajú sa u pacientov, zvyčajne za účelom diagnostiky, predikcie a funkčného hodnotenia. Nepretržité zvyšovanie zaťaženia sa podáva, kým sa príznaky neobjavia, čo indikuje jeho zlú toleranciu, alebo kým jedinci nedosiahnu určitú srdcovú frekvenciu (submaximálne, maximálne). Množstvo vykonávaného zaťaženia sa obyčajne vyjadruje vo wattoch (W). Môže sa tiež uviesť maximálna spotreba kyslíka v jednotkách MET (metabolický ekvivalent) - v ml použitého kyslíka na kg telesnej hmotnosti za minútu. Počas záťaže sa zaznamenávajú EKG, krvný tlak a niekedy aj ventilačné indexy. Existujú fyziologické a patologické reakcie na záťaž. Patologická reakcia, ktorá má najväčšiu klinickú a diagnostickú hodnotu pri CHD, je výskyt angíny pectoris a zmien EKG vo forme poklesu v ST segmente horizontálneho alebo šikmého pohľadu o 1 mm alebo viac. Patologické zmeny krvného tlaku zahŕňajú jeho nedostatočné zvýšenie alebo zníženie počas cvičenia, čo poukazuje na rozvoj ťažkej dysfunkcie ľavej komory alebo nadmerné zvýšenie krvného tlaku (pri arteriálnej hypertenzii).
Kľúčové slová: diagnostika, koronárna choroba srdca, cvičenia s meraným cvičením, veloergometria, dobutamínový test, dipyridamolový test.
Funkčné alebo záťažové testy v kardiológii sa používajú na stanovenie odpovede kardiovaskulárneho systému na zvyšujúce sa nároky naň (fyzické, psycho-emocionálne napätie) alebo v umelých podmienkach (zmeny polohy tela v priestore, po zavedení liekov) na diagnostiku, stanovenie prognózy a funkčného hodnotenia (tabuľka. 5.1).
Cvičenia s fyzickou aktivitou ako najviac fyziologické a informatívne sa používajú častejšie ako iné.
Psycho-emocionálny test spočíva v vykonaní logickej, matematickej alebo mechanickej úlohy za nepriaznivých podmienok prostredia (obmedzený čas, hluk, teplota, svetlo atď.).
Farmakologické testy sa zvyčajne vykonávajú s liečivami, ktoré spôsobujú hemodynamické reakcie, ako je napríklad dobutamín, ktorý má rýchly a výrazný inotropný účinok, alebo dipyridamol, ktorý spôsobuje koronárnu dilatáciu a koronárny "krádež" syndróm.
Po prvýkrát boli zmeny EKG v prípade bolesti počas fyzickej námahy u pacientov s angínou pectoris popísané N. Feilom a M. Seagalom v roku 1928 v USA.
O rok neskôr, A. Majster a F. Oppenheimer vyvinuli štandardizovaný cvičebný protokol.
V roku 1993 D. Sheriff a S. Goldhammer v Nemecku navrhli metodiku na vykonanie záťažového testu so súčasným záznamom EKG.
V roku 1950 A. Master v Spojených štátoch zaviedol dvojstupňový test so záťažou.
Typy záťažových testov
S fyzickou aktivitou:
• dynamický (bicyklový ergometer, bežecký pás)
• izometrické (zápästie) Psycho-emocionálne
Farmakologický (dobutamín, dipyridamol)
So zmenami polohy tela v priestore a počas zrýchlenia
Vzorky so zmenou polohy tela vo vesmíre a zrýchlením sa používajú v leteckom lekárstve s cieľom vybrať a kontrolovať výcvik pilotov a kozmonautov.
Transesofageálna stimulácia sa používa na stanovenie funkcie sínusového uzla alebo na vyvolanie ischémie myokardu spôsobenej zvýšením srdcovej frekvencie.
Počas záťaže sa môžu merať hemodynamické parametre (srdcová frekvencia, krvný tlak) a parametre ventilácie (spotreba kyslíka, uvoľňovanie oxidu uhličitého, rýchlosť dýchania, minútová ventilácia pľúc). V špeciálnych prípadoch sa stresové testy často kombinujú s inými štúdiami: s echokardiografiou - s cieľom napríklad identifikovať asynergické zóny myokardu alebo scintigrafiu myokardu s táliom-201 na posúdenie jeho perfúzie. Prístrojové riadenie možno vykonávať v automatickom režime (EKG, BP). Na vyhodnotenie EKG sa používa počítač, ktorý analyzuje polohu segmentu ST, strmosť elevácie ST alebo depresie a ďalšie parametre pomocou spriemerovaného EKG komplexu. Zároveň je možné určiť spotrebu kyslíka a emisií oxidu uhličitého, čo umožňuje vypočítať spotrebu energie a aeróbnu kapacitu (množstvo absorbovaného kyslíka za 1 minútu na 1 kg telesnej hmotnosti).
FYZIOLOGICKÉ A PATOLOGICKÉ ODPOVEDE NA ZAŤAŽOVANIE
Pri zaťažení sa rýchlo zvyšuje srdcová frekvencia, ktorá závisí od intenzity záťaže a svalovej hmoty. Ako výsledok, rovnako ako Frank-Starling mechanizmus, srdcový výdaj a zvýšenie príjmu kyslíka. Maximálna spotreba kyslíka alebo maximálna aeróbna kapacita je určená arteriovenóznym rozdielom kyslíka a srdcového výkonu. S narastajúcim vekom sa táto schopnosť znižuje. Pri kardiovaskulárnych ochoreniach alebo pri odbúravaní sa aeróbna kapacita tiež znižuje v dôsledku obmedzenia srdcového výdaja.
Maximálnu aeróbnu kapacitu s prijateľnou presnosťou možno stanoviť empirickými vzorcami, ktoré zohľadňujú pohlavie, vek, hmotnosť a výšku. S dostatočnou silou zaťaženia,
Približne 50-60% maximálnej aeróbnej kapacity, svaly prechádzajú na anaeróbny metabolizmus. Hladiny laktátu v krvi začínajú stúpať. Vzhladom na interakciu laktátu s tlmivým roztokom hydrogenuhličitanu v krvi sa zvyšujú emisie oxidu uhličitého, ktoré sú vo vzťahu k spotrebe kyslíka neprimerane veľké. Pomer respiračného pomeru odráža pomer medzi objemom emitovaného oxidu uhličitého a množstvom absorbovaného kyslíka a zvyčajne v pokoji sa pohybuje od 0,7 do 0,85 v závislosti od substrátu použitého na oxidáciu (1,0 - s prevažujúcim použitím sacharidov a 0,7 - s prevažujúcim použitím mastných kyselín). Ak počas cvičenia subjekt dosiahne anaeróbny prah, potom respiračný koeficient prekročí 1,1.
Termín "metabolický ekvivalent" (MET) opisuje spotrebu kyslíka v pokoji 40-ročného muža s hmotnosťou 70 kg. Jedna jednotka MET sa rovná spotrebe 3,5 ml kyslíka na 1 kg telesnej hmotnosti za minútu. Intenzita práce môže byť preto vyjadrená v jednotkách THP.
Pri maximálnej srdcovej frekvencii telo využíva 100% svojej aeróbnej kapacity, t.j. schopnosť zachytávať a používať kyslík.
Maximálna srdcová frekvencia sa vypočíta podľa vzorca:
Tepová frekvenciaMax = 220 - vek.
Odhadované hodnoty HRMax nasledujúce: 20 rokov - 200; 30 rokov - 190; 40 rokov - 180; 50 rokov - 170; 60 rokov - 160. Okrem toho existuje koncept submaximálneho impulzu, ktorý sa vyskytuje pri submaximálnom zaťažení, keď sa nedosiahne 100% aeróbna kapacita, ale menšia, vopred určená, napríklad 70 alebo 80% aeróbna kapacita. Toto experimentálne stanovené cieľové zaťaženie zodpovedá empiricky určeným hodnotám srdcovej frekvencie a záťaž pokračuje, kým subjekt nedosiahne hodnoty submaximálnych tepov srdca. Toto bude submaximálne zaťaženie.
Submaximálna srdcová frekvencia je určená rovnicou:
Tepová frekvenciasubmaks = 220 - (vek? 0,65).
U niektorých ľudí sa mierne zvyšuje odozva na záťaž srdcovej frekvencie, čo poukazuje na dysfunkciu sínusového uzla (syndróm chorého sínusu, hypotyreóza) alebo účinok liekov (β-blokátory, ivabradín). Nadmerné zrýchlenie srdcovej frekvencie sa môže vyskytnúť pri odbúravaní, neobvyklej agitácii, dysfunkcii LV, anémii a hypertyreóze.
So zvyšujúcim sa zaťažením sa zvyšuje systolický tlak krvi, ktorý dosahuje 200 mmHg. a viac. Významnejší nárast krvného tlaku je charakteristický pre hypertenzných pacientov. Diastolický krvný tlak u zdravých ľudí sa významne nemení (s kolísaním ± 10 mm Hg), ale zvyšuje sa u pacientov s hypertenziou.
Ak sa SBP nezvyšuje alebo neznižuje so záťažou, môže to byť spôsobené nedostatočným srdcovým výstupom (dysfunkcia myokardu) alebo nadmernou systémovou vazodilatáciou. Nedostatočný nárast krvného tlaku počas cvičenia alebo dokonca jeho pokles sa prejavuje nielen pri kardiovaskulárnych ochoreniach, pri ktorých sa počas cvičenia vyvíja dysfunkcia myokardu (s rozvojom angíny, ochorení myokardu, hypotenzných liekov, arytmií), ale aj u ľudí s výraznými vazovagálnymi reakciami. Zníženie krvného tlaku počas nástupu anginy pectoris počas námahy je typické pre ťažkú stenóznu koronárnu léziu a asynergiu v ischemických oblastiach myokardu ĽK.
S konštantnou submaximálnou hladinou zaťaženia sa ustálený stav dosiahne po 2-3 minútach, pri ktorom tepová frekvencia, krvný tlak, srdcový výdaj a pľúcna ventilácia zostanú na relatívne stabilnej úrovni.
U ľudí s poškodenou kardiorespiračnou funkciou nemusí byť ustálený stav prítomný a kyslík sa zvyšuje so zvyšujúcim sa stresom. Po zastavení záťaže absorpcia kyslíka v nich presahuje normálnu spotrebu v pokoji množstvom kyslíkového dlhu.
Produkt srdcovej frekvencie na systolický krvný tlak (dvojitý produkt) sa zvyšuje so zvyšujúcim sa zaťažením a koreluje so spotrebou kyslíka myokardu. Používa sa výpočet tejto práce.
ako nepriamy index spotreby kyslíka myokardu.
S odbúravaním as rastúcim vekom sa maximálna spotreba kyslíka myokardu počas cvičenia znižuje v dôsledku poklesu maximálnej srdcovej frekvencie a systolickej ejekcie súvisiacej s vekom.
Zachytávanie kyslíka z koronárneho prietoku krvi myokardom aj v pokoji je maximálne a jeho zvýšenie pod záťažou je dosiahnuté v dôsledku koronárnej dilatácie. Pri CHD nie je táto dilatácia možná v miestach stenózy. Okrem toho u pacientov s Prinzmetalovou variantnou angínou, ktorá je zriedkavá, sa môže vyskytnúť kŕč koronárnych ciev pod zaťažením. Preto u pacientov s námahovou angínou počas cvičenia prichádza obdobie, keď v dôsledku stenózy koronárnych ciev dôjde k nemožnosti zvýšenia prívodu kyslíka do myokardu a nemôže byť nad určitú úroveň (vnútorný prah angíny).
Spotreba kyslíka myokardu počas vývoja angíny pectoris je teda maximálna, čo môže byť vyjadrené dvojnásobným produktom, ktorého hodnota počas nástupu bolesti je tiež maximálna pre daného pacienta a charakterizuje jeho vnútorný prah angíny pectoris.
Subendokardiálne oblasti myokardu sú náchylnejšie na ischémiu v dôsledku vyššieho systolického napätia. S rozvojom ischémie začína tzv. Ischemická kaskáda (tabuľka 5.2).
Zvýšená produkcia laktátu
• porušenie diastolickej náplne;
• zvýšenie diastolického tlaku Systolická dysfunkcia:
• porušenie kontraktility ischemických oblastí srdca;
• zníženie ejekčnej frakcie (EF) a zmeny systolického ejekčného EKG
Duálny produkt (srdcová frekvencia pri systolickom krvnom tlaku) je indexom spotreby kyslíka myokardu a počas obdobia vývoja anginy pectoris je maximum pre tohto pacienta.
ZMENY EKG PRI ZAŤAŽENÍ
Pri záťaži, ako sa zvyšuje srdcová frekvencia, P-Q, QRS a QT intervaly sa skracujú, zvyšuje sa napätie P, klesá bod J a segment ST, segment ST preberá vzostupný vzostup (funkčný pokles) (Obr. 5.1).
Od zhora nadol: normálne EKG, J-spojovací bod („križovatka“, angličtina) S vlny a segmentu ST; rýchlo rastúca depresia segmentu ST, variant normy; hlboká horizontálna depresia ST, indikujúca subendokardiálnu ischémiu myokardu.
Hore zhora dole: depresia STD, charakteristická pre subendokardiálnu ischémiu myokardu; ST elevácia indikujúca transmurálnu ischémiu myokardu; Zvýšenie ST segmentu v oblasti jazvy po Q-infarkte, asociované s asynergiou myokardu ľavej komory.
U pacientov s exacerbáciou angíny pectoris, výskyt subendokardiálnej ischémie myokardu vedie k poklesu v segmente ST pomalého, horizontálneho alebo šikmého typu (obrázok 5.1-5.4). Hĺbka depresie sa zvyšuje s ischémiou.
S rastúcou ischémiou sa pomaly stúpajúca depresia môže zmeniť na horizontálnu a potom na šikmú. Po zastavení záťaže tieto zmeny zmiznú v priebehu niekoľkých minút a EKG sa stane normálnym, ale bezprostredne po zastavení zaťaženia sa horizontálne stlačenie segmentu ST môže zmeniť na šikmé. Ak sú zmeny v pozícii segmentu ST už v pokoji, malo by sa to zohľadniť pri následnom hodnotení. S výrazným poklesom v tomto segmente v pokoji sa výrazne zníži hodnota záťažového testu na vyhodnotenie zmeny polohy segmentu ST.
Na meranie depresie segmentu ST je segment PQ použitý ako izolín. Odporúča sa mať tri po sebe idúce
Obr. 5.1. ST segment sa mení pod zaťažením. Vysvetlenia v texte
Obr. 5.2. EKG v hrudníku vedie v pokoji (vľavo) as prahovou záťažou (vpravo) u pacienta s CHD. Pri zaťažení pomaly klesajúca depresia segmentu ST (o 2 mm v bode ST60 v elektróde V5), čo indikuje ischémiu myokardu
Obr. 5.3. EKG v hrudníku vedie v pokoji (vľavo) as prahovou záťažou (vpravo) u pacienta s CHD. Pravá ST horizontálna depresia (1,8 mm v elektróde V5) indikujúca ischémiu myokardu
Obr. 5.4. EKG v hrudníku vedie v pokoji (vľavo) as prahovou záťažou (vpravo) u pacienta s CHD. Vpravo je depresia ST segmentu šikmého typu (1,6 mm v elektróde V5), čo indikuje ischémiu myokardu
Komplex EKG s dobrým izolínom. Depresia segmentu ST horizontálneho alebo šikmého typu o viac ako 1 mm vo vzdialenosti 80 milisekúnd od bodu J (ST 80) sa považuje za nefyziologickú a môže sa vyskytnúť počas ischémie myokardu. V prípade srdcových tepov presahujúcich 130 za minútu sa niekedy na určenie útlmu segmentu ST používa bod ST 60 (v niektorých zariadeniach EKG sa vždy používa bod ST 60).
Body ST 60 a ST 80 sú niekedy označované písmenom „i“ (ischémia) a jeho posun od izolínu písmenom „h“ (výška, vertikálny rozmer).
Rýchlo stúpajúca ST depresia (menej ako 1,5 mm v bode ST 80) pri maximálnom zaťažení sa považuje za normálnu reakciu. Pomaly stúpajúca depresia 1,5 mm alebo viac v ST 80 sa považuje za abnormálnu reakciu a vyskytuje sa u pacientov so stenóznymi aterosklerotickými léziami koronárnych ciev a u ľudí s vysokou pravdepodobnosťou predčasného výskytu CHD. U ľudí s malou pravdepodobnosťou predčasného zlyhania CHD je ťažké určiť takéto zmeny.
Niekedy u vedie s patologickou Q vlnou (po utrpení infarktu myokardu) alebo bez takéhoto Q, pozoruje sa ST elevácia. V prvom prípade sa interpretuje ako indikátor dysfunkcie myokardu (akinéza, dyskinéza) v oblasti bývalého infarktu myokardu, zvyčajne u pacientov so zníženou EF a zlou prognózou. Zvýšenie ST u elektród bez patologického Q je považované za indikátor výraznej transmurálnej ischémie myokardu (Obr. 5.5).
Zmeny v segmente ST pod záťažou u pacientov s CHD nemožno použiť na lokalizáciu ischémie a koronárnych lézií.
Okrem koronárnej artérie existujú aj nekoronárne príčiny redukcie ST:
• hypertrofia LV (aortálna stenóza, arteriálna hypertenzia);
• liečba srdcovými glykozidmi;
• prolaps mitrálnej chlopne;
• porušenie intraventrikulárneho vedenia;
• závažné preťaženie objemu (aortálna, mitrálna insuficiencia);
Obr. 5.5. EKG v hrudníku vedie V1-5 v pokoji (vľavo) as prahovou záťažou (vpravo) u pacienta s včasnou poinfarktovou angínou. Záťažový test sa uskutočnil 3 týždne po vzniku infarktu myokardu bez Q vlny, s malým záťažom (25 W) sa vyvinula angína pectoris stupňa 3, s eleváciou ST segmentu 2,5 - 3,0 mm v hrudníku, čo svedčí o závažnej transmurálnej ischémii myokardu
Zmeny zubu T pri zaťažení nie sú špecifické. Jeho forma, dokonca aj v pokoji a zdravých ľudí, je veľmi variabilná a závisí od mnohých faktorov (poloha tela, dýchanie). Pri hyperventilácii sa často pozoruje sploštenie zubov T alebo výskyt negatívnych zubov. Ak sú zuby T pred záťažou negatívne, potom sa počas zaťaženia často stávajú pozitívnymi a to sa nepovažuje za znak ochorenia.
U zdravých ľudí sa predčasné údery komôr, vrátane skupinových alebo komorových „výkyvov“ vyskytujú pri zaťažení. Na druhej strane, u zdravých ľudí, ako aj u pacientov s ischemickou chorobou srdca môžu komorové predčasné údery zmiznúť počas cvičenia. Preto nemá významnú diagnostickú hodnotu. U pacientov s infarktom myokardu sú skupinové komorové extrasystoly alebo obdobia komorovej paroxyzmálnej tachykardie počas cvičenia častejšie u pacientov s vysokým rizikom náhleho úmrtia.
Supraventrikulárne predčasné údery so záťažou pozorovanou u zdravých ľudí au pacientov so srdcovým ochorením. Pre diagnózu KBS nezáleží na jeho vzhľade počas testu.
Pri zaťažení sa môže vyskytnúť blokáda ľavého alebo pravého zväzku GIS, ktorá nemá nezávislú diagnostickú alebo prognostickú hodnotu, hoci zriedkavo.
Pri ischémii myokardu na EKG dochádza k depresii segmentu ST (hlboké, vzpriamené, horizontálne, šikmé) alebo elevácii (zriedkavo) segmentu ST (v elektrónoch bez post-infarktovej Q vlny).
VYKONANIE VZORKY S DÁVKOVANÝM FYZICKÝM ZÁŤAŽOM
V štúdii kardiologických pacientov sú najviac fyziologické a informatívne vzorky s cvičením na bicyklovom ergometri alebo bežeckom páse (bežeckom páse), ale môže sa použiť aj 6 minútový test chôdze. Názov "bežecký pás" pochádza z anglického slovesa "šliapať" - chodiť, spúšťať nohu a podstatné meno "mlyn" - mlyn. V stredoveku boli väzni nútení uviesť do pohybu mechanizmus mlyna, postupujúci na veľkých kolesách.
Nevýhody ergometrie pre bicykle zahŕňajú ťažkosti pri tréningu starších žien, ako aj veľké zvýšenie krvného tlaku v porovnaní s chôdzou na bežiacom páse. Ale ergometer zaberá menej miesta, produkuje menej hluku a je lacnejší. Zariadenie ako bicyklový ergometer môže byť tiež prispôsobené na prácu s rukami.
Pred zaťažením sa EKG zaznamenáva v 12 vodičoch v polohe na bruchu av sede, meria sa krvný tlak. Väčšina záťažových testov sa vykonáva vo forme nepretržitého zvyšovania zaťaženia. Trvanie každej úrovne zaťaženia je 1-5 min. Je žiaduce, aby celkový čas štúdie nepresiahol 15 minút, inak väčšina pacientov nebude schopná pokračovať v práci kvôli všeobecnej únave a slabosti nôh.
Test sa začína zahrievaním počas 1 až 2 minút, po ktorom nasleduje doba zaťaženia, počas ktorej sa záťaž postupne alebo prerušovane (spôsobom podobným stupňom) zvyšuje.
Na konci každého zaťaženia sa zaznamenáva EKG a meria sa krvný tlak.
Zaťaženie sa dávkuje buď vo wattoch (W) alebo v kilopondoch za minútu, 1W = 6 kilopond metrov / min.
Poskytujeme niekoľko protokolov cyklistickej ergometrie (obr. 5.6), ktoré sa môžu líšiť od tých, ktoré sa používajú v iných krajinách a strediskách:
Obr. 5.6. Protokoly záťažových testov
1. Zaťaženie začína pri 10 wattoch počas 1 minúty a každú minútu stúpa o 10 wattov.
2. Zaťaženie začína pri 20 wattoch počas 2 minút a stúpa o 20 wattov každé 2 minúty.
3. Zaťaženie začína pri 30 wattoch počas 3 minút a stúpa o 30 wattov každé 3 minúty.
4. Zaťaženie začína pri 25 alebo 50 wattoch počas 5 minút a stúpa o 25-50 wattov každých 5 minút („škandinávsky“ protokol).
Prahová sila zaťaženia sa vypočíta podľa vzorca:
Výkon = A + [(B - A) / T] g,
kde A je výkon posledného plne vykonaného zaťažovacieho kroku; B je výkon zaťažovacej fázy, pri ktorej bola vzorka prerušená; T je trvanie každého zaťažovacieho kroku (min) podľa protokolu; t - trvanie zaťaženia (min) v poslednom stupni.
Ak subjekt úplne splnil ďalšiu fázu zaťaženia, ale nepokročil ďalej, bude to jeho prahová sila. Napríklad, ak subjekt úplne dokončil etapy zaťaženia 50 a 100 wattov počas 5 minút v každom kroku a test bol ukončený, potom jeho prahový výkon je 100 wattov.
Ak po vykonaní 100-wattového zaťaženia subjekt vykonal nasledujúce 150-wattové zaťaženie počas 1 minúty, jeho prahový výkon je 110 wattov, 2 minúty - 120 wattov, 3 minúty - 130 wattov, 4 minúty - 140 wattov a 5 minút. min - 150 wattov atď.
Alebo s iným protokolom. Subjekt napríklad vykonával postupne 3-minútové záťažové stupne s kapacitou 60 a 90 wattov, t.j. jeho prahový výkon je 90 wattov, ak bol nasledujúci stupeň zaťaženia s kapacitou 120 wattov a vykonal ho po dobu 1 minúty, potom jeho prahový výkon je 100 wattov, 2 minúty - 110 wattov, 3 minúty - 120 wattov atď.
Zaťaženie ergometra bicykla sa vykonáva dovtedy, kým sa nevyskytnú subjektívne alebo objektívne príznaky neexpandencie alebo nemožnosť jeho pokračovania, ktoré sa nazývajú kritériá na zastavenie zaťaženia (tabuľka 5.3).
Po ukončení testovacieho záznamu / alebo na monitore EKG počas 5 minút alebo až do úplnej normalizácie.
Vyhodnotenie výsledkov testu pozitívne
Tento záver je založený len na ischemických zmenách segmentu ST, ktoré zahŕňajú: t
• horizontálny alebo šikmý prehĺbenie segmentu ST (ST 80) o 1 mm alebo viac;
• Pomaly stúpajúca priehlbina segmentu ST (ST 80) o 1,5 mm alebo viac;
• elevácia segmentu ST (ST 60) o 1 mm alebo viac v elektrónoch bez dodatočnej infarktovej Q vlny.
Kritériá ukončenia zaťaženia *
Subjektívna angína, stupeň 3 na 5-bodovej stupnici:
1 - veľmi ľahké
3 - dosť silný
5 - Intolerantná únava
Ťažká dýchavičnosť (relatívna indikácia) Bolesť v nohách, kĺby Závraty
Bledosť alebo cyanóza
Neochota subjektu pokračovať v záťažových zmenách EKG objektu
- Zníženie segmentu ST o 2 mm alebo viac od počiatočného po 80 milisekundách od bodu J (ST 80) horizontálneho alebo klesajúceho typu (relatívna indikácia)
- Nadmorská výška segmentu ST viac ako 2 mm v elektrónoch s Q vlnou alebo viac ako 1 mm v elektródach bez patologickej Q vlny (ST 60)
- Výskyt paroxyzmálnych arytmií
- Zvyšujúca sa frekvencia komorových extrasystolov, najmä polymorfných skupín (relatívna indikácia)
- Supraventrikulárna tachykardia (relatívna indikácia)
- Výskyt nových porúch vedenia, bradyarytmie (relatívna indikácia)
- Submaximálna srdcová frekvencia (približne 85% maxima, približne 200 rokov):
• 60 rokov a viac - 140-130 Zmeny krvného tlaku
- Vzostup systolického krvného tlaku o viac ako 220 mm Hg. alebo diastolický tlak vyšší ako 115 mm Hg. (relatívna indikácia)
- Zníženie systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm Hg napriek zvýšeniu záťaže alebo neprítomnosti jeho zvýšenia v dvoch alebo viacerých krokoch zaťaženia (relatívna indikácia)
Poznámka: * sa môžu líšiť v rôznych krajinách a centrách.
Takýto záver je možný, keď pacient dosiahne submaximálnu srdcovú frekvenciu bez ischemických zmien na EKG. Na mnohých klinikách sa rozlišuje negatívny test s funkciami - keď sa počas štúdie objavia poruchy rytmu a vodivosti alebo keď sa krvný tlak zvýši nad normálne hodnoty pre zodpovedajúcu úroveň cvičenia atď.
Tento záver je opodstatnený, keď depresia ST 80 na EKG je menšia ako 1 mm a (alebo) bolesť v hrudníku.
Ak sa test ukončí z iných dôvodov - to sa odráža v závere. Test bol napríklad prerušený kvôli systolickému tlaku krvi 230 mm Hg. alebo všeobecná únava atď.
Druhá časť záveru opisuje toleranciu cvičenia. Na tento účel je potrebné vypočítať prahový výkon zaťaženia (pozri vyššie).
Pri vykonávaní tredmilometrie sa používajú špeciálne tabuľky, kde výkon je určený úrovňou zaťaženia, aeróbnou kapacitou (v jednotkách MET), alebo tieto parametre sú poskytované počítačom automaticky, ako aj záver skúšky.
Normálne prahové zaťaženie pre netrénovaných mužov vo veku 40-50 rokov - 2 W / kg telesnej hmotnosti, pre ženy - 1,5 W / kg telesnej hmotnosti.
Predpokladá sa, že u mužov s funkčnou triedou angina 1 je prahové zaťaženie asi 1,5 W / kg, s triedou 2 1-1,5 W / kg, s triedou 3 0,5-1 W / kg a triedou 4 0,5 W / kg telesnej hmotnosti. Toto sú priemerné hodnoty.
Používajú sa viacstupňové protokoly (Noton, Bruce, atď.), Trvanie každého zaťaženia je 1-3 minúty. Pre zvýšenie výkonu zaťaženie zvýšiť rýchlosť koľaje a uhol jeho vzostupu. Počas chôdze po chodníku sa subjekty môžu držať zábradlí.
Forma statického zaťaženia, ktorá spôsobuje väčšie zvýšenie krvného tlaku a menšie zvýšenie srdcovej frekvencie v porovnaní so zaťažením
veloergometer alebo bežecký pás. Zvýšenie srdcovej frekvencie je často nedostatočné na vyvolanie ischémie myokardu. Najprv sa na ručnom dynamometri zaznamená maximálna tlaková sila, potom subjekt stlačí dynamometer o 1 / 4-1 / 3 maximálnej sily a drží lavicu 3-5 minút.
Indikácie a kontraindikácie pre záťažové testy
Najdôležitejšie záťažové testy sú v diagnostike, funkčnom a prognostickom hodnotení u pacientov s CHD (tabuľka 5.4).
Indikácie pre záťažové testy
• Vytvorenie funkčnej triedy stenokardie, hodnotenie účinnosti rôznych intervencií (lieky, operácie, atď.)
• Vyhodnotenie prognózy u kardiálnych pacientov
• Výber tréningovej záťaže pre fyzickú rehabilitáciu
• Stanovte odozvu kardiovaskulárneho systému na záťaž
Keďže sa pri stresových testoch môžu vyvinúť komplikácie, je potrebné sledovať stav pacienta počas cvičenia (vizuálne, EKG, BP) a neskúšať pacientov s vysokým rizikom komplikácií (tabuľka 5.5).
Lekár odporúčajúci záťažový test by mal vysvetliť účel štúdie a možnú reakciu na stres. Odporúča sa získať informovaný súhlas pacienta s testom. Štúdiu vykonáva lekár s kardioreanimáciou. Stresová skúšobňa je vybavená defibrilátorom a ďalšími nástrojmi na resuscitáciu.
Pred diagnostickým testom sa antianginózne lieky zrušia (nitráty počas 24 hodín, antagonisty vápnika a beta-blokátory 48 hodín pred štúdiou). Zmeny v segmente ST v pokoji a pri strese môžu byť ovplyvnené srdcovými glukozidmi (prednostne zrušenými 7 dní pred testom), saluretikami, tricyklickými antidepresívami a soľami lítia. Ak je to možné, posledné lieky sa zrušia 3-4 dni pred testom. Antianginózne lieky sa neznižujú pri určovaní ich účinku na toleranciu záťaže u pacientov s angínou pectoris.
Kontraindikácie pre cvičenie s cvičením *
• Akútne MI (počas prvých dní)
• Dekompenzované srdcové zlyhanie
• Vysoký stupeň shinoururikulárneho alebo atrioventrikulárneho bloku
• Akútna myokarditída, perikarditída
• Ťažká aortálna alebo subaortálna stenóza
• Akútne systémové ochorenie
Akútna cerebrovaskulárna príhoda Poznámka: * sa môže líšiť v rôznych krajinách a centrách.
VÝZNAM SKÚŠOK FYZIKÁLNEHO ZAŤAŽENIA
Použitie testov s fyzickou aktivitou na diagnostiku KBS
Pri vysvetľovaní výsledkov stresových testov je potrebné brať do úvahy možné obmedzenia obsiahnuté v týchto metódach a naučiť sa niekoľko nových konceptov, ktoré sú relevantné pre všetky výskumné metódy (tabuľka 5.6).
Meta-analýza výsledkov veloergometrie v porovnaní s koronárnou angiografiou u 24 074 pacientov v Európe v roku 1998 ukázala, že citlivosť v strednom veku je 68% (23-100%) a špecificita je 77% (17-100%).
Citlivosť testu sa zvyšuje so zvýšením počtu postihnutých ciev: z 25-71% s porážkou jednej cievy na 81-86% (40-100%) s multi-vaskulárnym ochorením. Zmeny v segmente ST počas cvičenia sú častejšie detegované pri aterosklerotických zmenách v prednej vetve ľavej koronárnej artérie.
Pozitívne záťažové testy sa môžu vyskytnúť napríklad u ľudí s angiograficky normálnymi koronárnymi cievami
opatrenia spôsobené porušením mechanizmu koronárnej vazodilatácie (koronárny X-syndróm), s hypertrofiou LV, kardiomyopatiou. Okrem toho je možný výskyt "ischemických" zmien segmentu ST počas fyzickej námahy pri liečbe srdcových glykozidov s hypokalémiou, anémiou, prolapsom mitrálnej chlopne.
Základná terminológia pri hodnotení výsledkov testov z fyzickej