Mitrálna stenóza: príčiny, diagnostika, liečba

Z tohto článku sa dozviete: čo je mitrálna stenóza, hlavné príčiny jej výskytu. Ako sa vyvíja patológia, jej charakteristické príznaky. Diagnostické a liečebné metódy, prognóza regenerácie.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lekár 2. kategórie, vedúci laboratória v diagnostickom a liečebnom centre (2015–2016).

Zúženie otvoru medzi ľavou predsieňou a komorou, ktorá bráni prietoku krvi v krvi, sa nazýva mitrálna stenóza.

Počas normálnej činnosti srdca prúdi krv bez prekážok z predsiene do komôr v čase komorovej relaxácie po srdcovom výdaji a kontrakcii myokardu (obdobie diastoly). V prípade patológie z rôznych dôvodov (infekčná endokarditída, aterosklerotické plaky) sa zmenšuje ľavá atrioventrikulárna foramen, zužuje sa (zjazvenie alebo stvrdnutie tkaniva chlopne, fúzia chlopní), čo spôsobuje obštrukciu normálneho prietoku krvi:

• nedostatočné množstvo krvi vstupuje do ľavej komory, srdcový výdaj klesá;
• v ľavom átriu v dôsledku tlaku stúpa odpor stien srdcovej komory, zhrubne (hypertrofia);
• vyvinie sa pľúcna hypertenzia (zvýšenie krvného tlaku v pľúcnych cievach);
• pravá komora postupne zvyšuje objem (dilatácia), jeho kontraktilná funkcia je narušená.

Výsledkom je vážne porušenie srdcového svalu a krvného obehu.

Tento variant stenózy (zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru) sa vzťahuje na získané defekty, patológia je nebezpečná pre vznik závažných komplikácií - malígnu arytmiu (predsieňový tvar), smrteľné z tromboembolizmu, krvácanie (ruptúra ​​pľúcnej aneuryzmy), pľúcny edém.

Nakoniec, nie je možné vyliečiť stenózu pomocou chirurgických metód, je možné výrazne zlepšiť prognózu a predĺžiť životnosť o 2 (s nevyjasnenými poruchami prekrvenia, dýchavičnosťou po námahe) a 3 štádiami ochorenia (s vážnymi poruchami krvného zásobovania, samotnou dýchavičnosťou).

Pred chirurgickým zákrokom a po ňom je patológia liečená kardiológom, kardiochirurg pracuje na zúženie.

Päť štádií patológie

Všetky poruchy krvného obehu (hemodynamika) pri stenóze mitrálnej chlopne priamo závisia od veľkosti atrioventrikulárneho otvoru. Jeho plocha v normálnom srdci je 4-6 m2. cm, s patológiou, postupne sa znižuje:

1. Mierne zúženie (plocha nie menej ako 3 m2), hemodynamické poruchy nie sú výrazné, môžu trvať desaťročia, zodpovedá štádiu 1 ochorenia.
2. Mierna mitrálna stenóza (od 2,9 do 2,3), existujú slabé prejavy porúch obehového systému a kongescie (dýchavičnosť, vyvíjanie v dôsledku fyzickej aktivity, ku ktorej dochádza v pokoji), zodpovedá štádiu 2.
3. Ťažká kontrakcia (od 2,2 do 1,7 m2), zjavné príznaky dyspnoe, dýchavičnosť sa prejavuje pri akejkoľvek intenzívnej aktivite (pri vykonávaní denných povinností, chôdzi), neprebieha v pokoji, zodpovedá 3-4 štádiám stenózy.
4. Kritická fáza, kedy stenóza dosahuje veľkosť 1,0 m2. cm, zodpovedá dystrofickému štádiu 5 ochorenia. Symptómy zlyhania dosahujú katastrofickú škálu, poruchy krvného obehu spôsobujú nezvratné zmeny v orgánoch a tkanivách, vyvíja sa malígna arytmia (predsieňový tvar), pre pacienta je ťažké pohybovať sa, úplne stráca schopnosť pracovať.

V štádiu kritického zúženia atrioventrikulárneho otvoru nie je možné obnoviť zásobovanie krvou a zlepšiť prognózu pacienta dokonca ani chirurgickými metódami, porušenia sú rýchlo komplikované a výsledkom je smrteľný výsledok.

Hlavné príčiny mitrálnej stenózy

Najčastejšími príčinami trhlín a adhézií (adhézií) cípov chlopne sú poškodenie tkaniva v dôsledku infekčného ochorenia, metabolických porúch (hyperlipidémia, tvorba cholesterolových plakov) a poranenia srdca:

• reumatizmus, reumatoidná artritída a infekčná endokarditída (80%);
• ateroskleróza;
• kalcifikácia (stvrdnutie tkaniva ako výsledok ukladania vápnika v bunkách);
• syfilis;
• myxóm (benígny novotvar srdca);
• vrodené srdcové ochorenie s poruchou atrioventrikulárneho septa (Lyutembacheov syndróm);
• aortálna insuficiencia (defekty aortálnej chlopne vedúce k zhoršenému intrakardiálnemu prekrveniu);
• intrakardiálne tromby;
• poranenia srdca a hrudníka;
• ionizujúce žiarenie;
• intoxikácie drogami (prípravky na báze rastlinných extraktov z paliny).

Niekedy je príčinou opätovnej kontrakcie mitrálnej chlopne operácia (30%) na odstránenie stenózy (commissurotomy, protézy chlopne).

príznaky

V skorých štádiách ochorenia je absolútne asymptomatická, bez ovplyvnenia schopnosti pracovať a kvality života pacienta, toto obdobie môže trvať desaťročia (od 10 do 20 rokov).

Výrazná stenóza mitrálnej chlopne sa stáva v štádiách, keď sa oblasť atrioventrikulárneho otvoru zužuje na 2 m 2. Patológia je charakterizovaná jasnými príznakmi poškodenia (kašeľ s hemoptýzou, nočné astmatické záchvaty, pľúcny edém, atriálna fibrilácia). Ťažká dýchavičnosť obáva pacienta nielen po akomkoľvek strese v domácnosti, ale aj pri úplnom odpočinku, patológia postupuje rýchlo, čo vedie k úplnej invalidite.

Stenóza mitrálnej chlopne: príčiny, príznaky, liečba

Napriek úspechom modernej medicíny sú srdcové chyby bežnou patológiou, ktorá si vyžaduje zvýšenú pozornosť kardiológov. Toto je ešte viac aplikovateľné na stenózu mitrálnej chlopne, ktorá môže významne zhoršiť život pacienta a spôsobiť rozvoj závažných komplikácií, dokonca aj smrti.

Mitrálna chlopňa je reprezentovaná oblasťou vnútorných štruktúr spojivového tkaniva srdca, ktorá plní funkciu rozdelenia prietoku krvi medzi ľavou predsieňou a komorou. Inými slovami, ventil sa podobá dverám, ktorých klapky sa zatvárajú v období kontrakcie komory a vypudzovania krvi z jej dutiny a otvárajú sa počas toku krvi do komory. Tento mechanizmus umožňuje striedavé uvoľňovanie srdcových komôr a súčasne zaisťuje nepretržitý prietok krvi v srdci.

S rozvojom patologického procesu v tkanivách chlopne je jeho funkcia narušená a intrakardiálny prietok krvi je narušený. Tento proces môže byť reprezentovaný dvoma formami, ako aj ich kombináciou - nedostatočnosťou ventilov a stenózou ventilového kruhu. V prvom prípade sa ventily neuzatvárajú pevne, a preto nedržíte krv v dutine ľavej komory av druhej - plocha ventilového krúžku sa zníži v dôsledku fúzie ventilov (norma je 4-6 cm2). Druhá možnosť sa nazýva mitrálna stenóza, pri ktorej sa ľavý atrioventrikulárny (atrioventrikulárny) otvor zmenšuje.

srdce je normálna a mitrálna stenóza

Mitrálna stenóza sa vyskytuje hlavne u jedincov staršej vekovej skupiny (vo veku 55 - 65 rokov), tvorí približne 90% všetkých prípadov získaných malformácií a vyvíja sa oveľa častejšie ako stenóza aorty.

Video: mitrálna stenóza - lekárska animácia

Príčiny ochorenia

Mitrálna stenóza je spravidla získaná patológia. Zúženie ventilového krúžku vrodenej povahy je veľmi zriedkavo diagnostikované, ale v takýchto prípadoch je takmer vždy kombinované s inými ťažkými vrodenými srdcovými vadami, ktoré nespôsobujú ťažkosti pri diagnostike.

Hlavnou príčinou získaného zúženia ventilového krúžku je reumatizmus. Ide o závažné ochorenie vyplývajúce z angíny, častej tonzilitídy, chronickej faryngitídy, ako aj šarlatovej horúčky a pustulárnej infekcie kože. Všetky tieto ochorenia sú spôsobené hemolytickým streptokokom. Závažnosť reumatickej horúčky spočíva v tom, že telo produkuje protilátky proti svojim vlastným tkanivám srdca, kĺbov, mozgu a kože (reumatické ochorenie srdca, artritída, malá chorea a erytém v tvare prstenca). Pri reumatickej karditíde dochádza k autoimunitným zápalom na chlopniach chlopní, ktoré sú nahradené hrubým tkanivovým tkanivom a sú spájkované dohromady, čo vedie k fúzii otvorenia - k reumatickej stenóze mitrálnej chlopne.

Bakteriálna alebo infekčná endokarditída je ďalšou častou príčinou ochorenia. Najčastejšie je to spôsobené rovnakými streptokokmi, ako aj inými mikroorganizmami vstupujúcimi do systémového obehu u osôb so zníženou imunitou, infikovaných HIV, u pacientov, ktorí užívajú intravenózne lieky.

Aké príznaky by mali pacienta upozorniť?

Typicky je doba medzi akútnou reumatickou horúčkou, ktorá sa vyskytuje 2-4 týždne po streptokokovej infekcii a prvými klinickými prejavmi defektu, najmenej päť rokov.

Prvé príznaky v počiatočnom štádiu ochorenia alebo s malou mitrálnou stenózou, ak je plocha mitrálneho otvoru väčšia ako 3 cm 2, zahŕňajú:

• Zvýšená únava
• Ťažká všeobecná slabosť
• Cyanotika (s modrým odtieňom) červenať na lícach - "mitrálne červenanie"
• Pocit palpitácie a prerušenia práce srdca počas psycho-emocionálnej alebo fyzickej námahy, ako aj v pokoji,
• Dýchavičnosť pri chôdzi na dlhé vzdialenosti.

Ďalšie symptómy sa vyvíjajú s postupujúcou stenózou, ktorá môže byť mierna (plocha ventilového krúžku je 2,3 - 2,9 cm2), výrazná (1,7 - 2,2 cm2) a kritická (1,0 - 1,6 cm2) a je do značnej miery určená štádiom zlyhania srdca a poškodenia krvný obeh.

Takže v prvej fáze pacient zaznamenáva dýchavičnosť, záchvaty srdcového tepu a bolesti na hrudníku, ktoré sú spôsobené iba výraznou fyzickou námahou, napríklad chôdzou na dlhé vzdialenosti alebo lezením po schodoch pešo.

V druhom štádiu, poruchy cirkulácie, opísané symptómy, obťažujú pacienta pri vykonávaní menšieho zaťaženia a v kapilárach a žilách jedného z kruhov krvného obehu - malých (cievy pľúc) alebo veľkých (ciev vnútorných orgánov) sa pozoruje venózna kongescia. To sa prejavuje záchvatmi dýchavičnosti, najmä v polohe na bruchu, suchom kašli, výrazným opuchom nôh a chodidiel, bolesťou v brušnej dutine v dôsledku žilovej kongescie v pečeni atď.

V tretej fáze ochorenia počas normálnych činností v domácnosti (viazanie šnúrok, príprava raňajok, pohybovanie sa po dome), pacient označí nástup dychu. Okrem toho je charakteristické zvýšenie edému končatín, tváre, hromadenie tekutiny v abdominálnych a hrudných dutinách, v dôsledku čoho sa zväčšuje objem brucha a kompresia pľúc tekutinou len zhoršuje dýchavičnosť. Koža pacienta sa stáva modrastou - cyanóza sa vyvíja v dôsledku poklesu hladiny kyslíka v krvi.

Vo štvrtom, najzávažnejšom alebo terminálnom štádiu, všetky vyššie uvedené sťažnosti vznikajú v stave úplného odpočinku. Srdce už nemôže vykonávať funkciu čerpania krvi cez telo, vnútorné orgány majú nedostatok živín a kyslíka a vyvíja sa dystrofia vnútorných orgánov. Vzhľadom k tomu, že krv sa prakticky nepohybuje cez cievy, ale stagnuje v pľúcach a vnútorných orgánoch, dochádza k opuchu celého tela - anasarca. Prirodzeným koncom tejto fázy bez liečby je smrť.

Vo všeobecnosti, prvé štádiá procesu bez liečby od začiatku klinických prejavov trvajú rôzne časové obdobie, hlavne 10-20 rokov, a vyznačujú sa pomalým priebehom. Ak sa však v oboch kruhoch krvného obehu vyvinie krvná stáza, je zaznamenaná rýchla progresia chronického srdcového zlyhania. V medicíne sú opísané ojedinelé prípady očakávanej dĺžky života s neošetreným defektom približne 40 rokov.

Ako diagnostikovať mitrálnu stenózu?

Ak si pacient všimol vyššie uvedené príznaky, mal by sa čo najskôr poradiť s lekárom alebo kardiológom. Lekár môže mať podozrenie na diagnózu aj počas vyšetrenia pacienta, napríklad počúvať fonendoskopom na zvuky počas mitrálnej stenózy v mieste premietania mitrálnej chlopne (pod ľavou bradavkou), alebo počuť dýchavičnosť v pľúcach.

pokles emisií z ľavej komory je známkou mitrálnej insuficiencie

Je však možné spoľahlivo potvrdiť stenózu mitrálneho otvoru len pomocou zobrazovacích metód, najmä pomocou echokardioskopie alebo ultrazvuku srdca. Táto metóda nám umožňuje odhadnúť plochu mitrálneho prstenca a stupeň zahusťovania (hypertrofia) predsiení, pozri zahustené, zvarené hroty, zmerať tlak v srdcových komorách. Jedným z hlavných ukazovateľov hodnotených pri mitrálnej stenóze je ejekčná frakcia (EF), ktorá ukazuje objem krvi vypustený do aorty a ďalej pozdĺž ciev celého tela, normálny EF nie je menší ako 55%, s mitrálnou stenózou sa môže významne znížiť a dosiahnuť kritické hodnoty. 20-30% s ťažkou stenózou.

Okrem ultrazvuku srdca pacient ukazuje:

1. EKG,
2. Cvičenia s pohybovou aktivitou - skúška na bežiacom páse, ergometria bicykla,
3. Osoby s ischémiou myokardu sa môžu podrobiť koronárnej angiografii, aby posúdili potrebu intervencie na koronárnych cievach,
4. Vyšetrenie reumatológa s reumatickou horúčkou v anamnéze, t
5. Vyšetrenie zubného lekára, ORL lekára, gynekológa pre ženy a urológa pre mužov s cieľom odhaliť a odstrániť ložiská chronických infekcií (zubné zuby, chronické zápalové procesy v nosohltane, atď., Ktoré môžu viesť k rozvoju bakteriálnej endokarditídy).

V každom prípade sa počiatočné vyšetrenie pacienta s podozrením na mitrálnu stenózu začína až po počiatočnej konzultácii terapeuta alebo kardiológa.

Liečba ochorenia chorobou

Liečba mitrálneho ochorenia je rozdelená na konzervatívne a chirurgické. Tieto dve metódy sú aplikované paralelne, pretože pred operáciou a po nej je obzvlášť dôležitá lekárska podpora pacienta.

Drogová terapia zahŕňa vymenovanie nasledujúcich skupín liekov:

• Beta-blokátory sú lieky, ktoré znižujú zaťaženie srdca v dôsledku poklesu srdcovej frekvencie a poklesu vaskulárnej rezistencie, najmä keď krv v cievach stagnuje. Concorde, koronálne, aegiloc, atď.
• ACE inhibítory - „chránia“ cievy, srdce, mozog a obličky pred negatívnymi účinkami zvýšenej cievnej rezistencie. Aplikujte perindopril, lisinopril a iné.
• Blokátory APA II - znižujú krvný tlak, čo je dôležité pre pacientov so stenózou so sprievodnou hypertenziou. Losartan (lorista, lozap) a valsartan (vals) sa používajú častejšie.
• Lieky, ktoré majú protidoštičkové a antikoagulačné účinky - zabraňujú zvýšeniu krvných zrazenín v krvnom obehu, sa používajú u pacientov s angínou, srdcovým infarktom v anamnéze, ako aj pri atriálnej fibrilácii. Predpisujú aspirín Cardio, acecardol, trombózu, warfarín, klopidogrel, xarelto a mnoho ďalších.
• Diuretiká - jedna z najdôležitejších skupín v prítomnosti chronického srdcového zlyhania, pretože zabraňujú zadržiavaniu tekutín v artériách a žilách a znižujú záťaž srdca. Použitie indapamidu, veroshpironu, diuvery atď. Je opodstatnené.
• Srdcové glykozidy - prejavujú sa znížením kontraktilnej funkcie ľavej komory, ako aj u jedincov s perzistentnou fibriláciou predsiení. Najviac menovaný digoxín.

V každom prípade sa použije individuálny liečebný režim, ktorý určí kardiológ v závislosti od prejavov defektu a echokardioskopických údajov.

Chirurgická liečba mitrálnej stenózy

V závislosti od stupňa stenózy a štádia CHF môže byť operácia indikovaná alebo kontraindikovaná.

Pri menšej stenóze nie je operácia životne dôležitá a je povolená konzervatívna liečba pacienta. Keď je plocha ventilového otvoru menšia ako 3 m2. pozri (stredná, závažná a kritická stenóza), je vhodnejšie vykonať operáciu na mitrálnej chlopni.

Operácia je zároveň kontraindikovaná u pacientov s terminálnym srdcovým zlyhaním, pretože v srdci a vo vnútorných orgánoch sa vyskytli ireverzibilné procesy, ktoré už nie je možné obnoviť, ale smrť počas otvorenej operácie na úplne opotrebovanom srdci je dosť pravdepodobná.

Pri mitrálnej stenóze sa môžu vykonávať nasledujúce typy operácií:

Balón Valvuloplasty

Metóda balónovej mitrálnej valvuloplastiky sa používa v nasledujúcich prípadoch:

1. Akýkoľvek stupeň zúženia ventilového krúžku v neprítomnosti kalcifikácie chlopní a bez krvných zrazenín v dutine ľavej predsiene, ako aj asymptomatická kritická stenóza,
2. Stenóza so sprievodnou fibriláciou predsiení,
3. Absencia mitrálnej regurgitácie ultrazvukom,
4. Absencia kombinovaných a kombinovaných ťažkých srdcových chýb (patológia viacerých chlopní súčasne),
5. Absencia sprievodného ochorenia koronárnych artérií vyžadujúceho chirurgický zákrok bypassu koronárnych artérií.

Technicky sa táto operácia vykonáva nasledovne: po zavedení sedatív sa poskytuje intravenózny prístup do femorálnej artérie, cez ktorý sa cez žilu cez vodič (zavádzač) zavedie katéter s malým balónikom na konci. Balónik po dosiahnutí hladiny stenózy napučiava, ničí adhézie a adhézie medzi listami ventilu a potom sa odstráni. Operácia netrvá dlhšie ako dve hodiny a je takmer bezbolestná.

možnosť otvorenia ventilu s odstránením oblasti reumatickej fibrózy

Otvorená komunikácia

Metóda otvorenej commissurotómie je ukázaná v prípade prítomnosti vyššie uvedených stavov, s vylúčením možnosti vykonávať balónovú valvuloplastiku. Hlavnou indikáciou je mitrálna stenóza 2-4 stupne. Operácia sa uskutočňuje v celkovej anestézii s otvoreným srdcom a uskutočňuje sa rozrezaním zúženého ventilu skalpelom.

Výmena ventilu

Operácia, ktorá má nahradiť (protetikum) ventil, je znázornená v prípadoch, kde je hrubá lézia chlopní, ktorá nie je predmetom bežného chirurgického zákroku. Používajú sa mechanické a biologické transplantáty (prasačie srdce).

Operácia sa vo väčšine prípadov vykonáva podľa kvóty, ktorú možno obdržať do niekoľkých týždňov po predložení potrebných dokumentov. V prípade samoplatby operácie pacientom sa náklady môžu líšiť v rozsahu 100-300 tisíc rubľov, ak hovoríme o náhrade mitrálnej chlopne. Technicky je takéto ošetrenie dostupné takmer vo všetkých hlavných mestách Ruska.

Životný štýl s mitrálnou stenózou

Spôsob života s nevýznamnou mitrálnou stenózou s malými symptómami nevyžaduje žiadnu korekciu, okrem týchto bodov:

• diéty,
• Pravidelné návštevy u lekára,
• Eliminácia extrémnej fyzickej námahy
• Nepretržitý príjem predpísaných liekov.

Výraznejšia stenóza pred operáciou môže pacientovi priniesť veľa nepríjemností, pretože je nevyhnutné chrániť srdce a vylúčiť akýkoľvek významný stres, ktorý vyvoláva nepríjemné pocity. Preto chirurgická liečba pomáha zlepšiť kvalitu života, ale vyžaduje zodpovednejší prístup k životnému štýlu po operácii, najmä prísnejšiu implementáciu lekárskych odporúčaní, ako aj časté návštevy u lekára na echokardiografiu (prvý mesačne, potom polročne a neskôr). za rok).

Sú možné komplikácie?

Pred chirurgickým zákrokom, v prípade ťažkej stenózy a pri srdcovom zlyhaní, je riziko závažných porúch rytmu a tromboembolických komplikácií pomerne vysoké.

Po chirurgickom zákroku je toto riziko minimalizované, ale v zriedkavých prípadoch sú možné také nepriaznivé stavy, ako je infekcia pooperačnej rany, krvácanie z rany v prípade otvorenej operácie, recidíva stenózy (restenóza). Prevencia je vysoko kvalitný zásah, ako aj včasné predpisovanie antibiotík a iných potrebných liekov.

výhľad

Prognóza je určená stupňom stenózy a štádiom chronického srdcového zlyhania. S 2-4 stupňami stenózy v kombinácii so štádiom 3-4 CHF je prognóza slabá. Chirurgický zákrok v tomto prípade umožňuje zmeniť prognózu v priaznivom smere a neporovnateľne zlepšiť kvalitu života pacienta.

Mitrálna insuficiencia a stenóza

• Mitrálna stenóza má spravidla reumatický pôvod.
  V niektorých prípadoch u 20% všetkých pacientov s ochorením mitrálnej chlopne môže chýbať reumatická diagnóza.

V niektorých prípadoch je táto porucha vrodená, v kombinácii s inými vrodenými chybami.

Klapky sú zvyčajne zahustené, spojené dohromady; niekedy sú tieto adhézie mierne a relatívne ľahko oddelené počas operácie. Táto forma stenózy sa nazýva "slučka gombíkovej dierky".

V iných prípadoch je fúzia chlopňových lístkov sprevádzaná výraznými sklerotickými procesmi so znetvorením subvalvulárneho aparátu, ktorý nepodlieha jednoduchej komururómii. Súčasne sa mitrálny otvor zmení na lievikovitý kanál, ktorého steny sú tvorené listami ventilov a papilárnymi svalmi, ktoré sú k nim pripájané. Takáto stenóza sa porovnáva s ústami rýb. Druhá forma stenózy vyžaduje náhradu mitrálnej chlopne.

Kalcifikácia ventilu tiež prispieva k obmedzeniu mobility ventilov.

Mitrálna stenóza je často sprevádzaná mitrálnou insuficienciou, hoci u 1/3 pacientov s týmto defektom existuje „čisté“ zúženie. Ženy tvoria 75% pacientov s mitrálnou stenózou.

Normálne je plocha mitrálneho otvoru 4 až 6 cm2. Keď sa táto plocha zníži na dvojnásobok, dostatočné množstvo krvi ľavej komory sa dosiahne len so zvyšujúcim sa tlakom v ľavej predsieni. S poklesom v oblasti mitrálneho otvoru na 1 cm tlak v ľavej predsieni dosahuje 20 mm Hg. Art. Zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a v pľúcnych žilách vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii (pľúcna hypertenzia).

K miernemu zvýšeniu tlaku v pľúcnej artérii môže dôjsť v dôsledku pasívneho prenosu tlaku z ľavej predsiene a pľúcnych žíl do arteriálneho lôžka pľúc. Výraznejšie zvýšenie tlaku v pľúcnej artérii je spôsobené reflexom vyvolaným spazmom pľúcnych arteriol v dôsledku zvýšeného tlaku v otvoroch pľúcnych žíl a ľavej predsiene.

Pri dlhodobej pľúcnej hypertenzii dochádza pri obliterácii k organickým sklerotickým zmenám v arteriolách. Sú ireverzibilné a vydržia vysoké hladiny pľúcnej hypertenzie aj po eliminácii stenózy.

Poruchy intrakardiálnej hemodynamiky v tejto malformácii sú charakterizované predovšetkým určitou expanziou a hypertrofiou ľavej predsiene a zároveň hypertrofiou pravého srdca. V prípadoch čistej mitrálnej stenózy, ľavá komora prakticky netrpí a jej zmeny indikujú mitrálnu insuficienciu alebo iné sprievodné ochorenie srdca.

Choroba môže zostať takmer asymptomatická po dlhú dobu a môže byť zistená náhodným lekárskym vyšetrením.

S dostatočne výraznou stenózou, tónom alebo iným štádiom ochorenia je v prvom rade dýchavičnosť počas fyzickej námahy a potom v pokoji.

Súčasne sa môže vyskytnúť kašeľ, hemoptýza, palpitácie s tachykardiou, srdcová arytmia vo forme úderov, fibrilácia predsiení. V závažnejších prípadoch mitrálnej stenózy sa môže periodicky vyskytovať pľúcny edém v dôsledku významného zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu, napríklad počas fyzickej námahy.

Približne 1/10 pacientov má pretrvávajúce bolesti v srdci, zvyčajne v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie.

Pri vyšetrení pacienta s mitrálnou stenózou sa odhalí arocyanóza, často na tvárach zvláštna červenavá tvár. Pacienti zvyčajne vyzerajú mladšie ako ich vek.

Na vrchole srdca môže byť palpačný typ triašok, ktorý zodpovedá diastolickému hluku počas auskulácie srdca (tzv. Purr). V epigastrickej oblasti, s pomerne výraznou hypertrofiou pravého srdca, je možné pulzovanie.

Keď perkusie srdca, jeho horná hranica nie je určená spodnou, ale hornou hranou tretieho rebra alebo v druhom medzirebrovom priestore. Keď sa na vrchole objavuje ausculpting, ozve sa mi mávnutím tónu; po 0,06-0,12 s po tóne II sa stanoví dodatočný tón otvorenia mitrálnej chlopne.

Diastolický šelest, intenzívnejší na začiatku diastoly alebo častejšie v presistole, v čase kontrakcie predsiení, je charakteristický pre vice.

Pri predsieňovej fibrilácii zmizne presystolický šelest. Pri sínusovom rytme je počuť šum len pred I tónom (presystolický).

U niektorých pacientov s mitrálnou stenózou nedochádza k srdcovému šelestu a indikované zmeny v srdcových zvukoch („tichá“ mitrálna stenóza), ktoré sa zvyčajne vyskytujú s miernym zúžením otvoru, sa nemusia zistiť. Ale aj v takýchto prípadoch, počúvanie po cvičení v pozícii pacienta na ľavej strane môže odhaliť typické auskulptívne príznaky mitrálnej stenózy.

Auskulturačné symptómy sú atypické a pri závažnej pokročilej mitrálnej stenóze, najmä pri atriálnej fibrilácii a srdcovom zlyhaní, keď sa prietok krvi spomalí cez zúžený mitrálny otvor, čo vedie k vymiznutiu charakteristického hluku.

Zníženie prietoku krvi ľavotočivým atrioventrikulárnym otvorením podporuje tvorbu krvnej zrazeniny v ľavej predsieni. Častou lokalizáciou krvnej zrazeniny je prívesok ľavej predsiene a pre veľké krvné zrazeniny v dutine ľavej predsiene.

S čistou mitrálnou stenózou môže byť aj mäkký systolický šelest I-II stupňa hlasitosti, ktorý je najlepšie počuť na vrchole srdca a pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. Zdá sa, že toto je hluk exilu, spojený s veľkými zmenami v subvalvulárnom aparáte srdca. Možný tón zaostrenia II na pľúcnu tepnu. Pri vysokej pľúcnej hypertenzii v druhom medzirebrovom priestore na ľavej strane je diastolický hluk Grachem Still Steel hlučný v dôsledku regurgitácie krvi z pľúcnej artérie do pravej komory s relatívnou nedostatočnosťou ventilu pľúcnej artérie v dôsledku závažnej pľúcnej hypertenzie. Taktiež je možné počuť systolický vypudzovací tón nad pľúcnou artériou. Tieto javy sa zvyčajne vyskytujú, keď je tlak v pľúcnej artérii 2 až 3 krát vyšší ako normálny. Zároveň sa často vyvíja relatívna nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne, ktorá sa prejavuje hrubým systolickým šelestom v oblasti absolútnej tuposti srdca na okraji hrudnej kosti. Tento hluk sa zvyšuje pri vdýchnutí a znižuje sa počas vynúteného výdychu.

V počiatočnom štádiu ochorenia môžu chýbať rádiologické zmeny. Začiatočné rádiologické príznaky mitrálnej stenózy sa zisťujú, keď sa pacient vyšetruje v šikmých polohách s príjmom bária.

Tam je odchýlka pažeráka na úrovni ľavej predsiene pozdĺž strmého oblúka s polomerom 4-5 cm, v neskorších štádiách, v typických prípadoch, druhý a tretí oblúk ľavého obrysu srdca expandujú. Pri ťažkej mitrálnej stenóze sa nad kontrakciou stanoví zvýšenie všetkých srdcových a cievnych komôr, kalcifikácia kostí mitrálnej chlopne.

EKG detekuje expanziu a zúbkovanie zubov P v I a II vodičoch, čo indikuje preťaženie a hypertrofiu ľavej predsiene. V budúcnosti, v dôsledku progresie hypertrofie pravej komory, existuje tendencia k správnemu typu EKG, zvýšenie R vlny v pravej časti hrudníka a ďalšie zmeny.

Niekedy, niekedy už v skorých štádiách mitrálnej stenózy, dochádza k fibrilácii predsiení.

Echokardiografia je najcitlivejšou a špecifickou neinvazívnou metódou diagnostiky mitrálnej stenózy. Pri zázname v M-móde nedochádza k významnej separácii diastoly predného a zadného hrotu mitrálnej chlopne, ich jednosmerného pohybu, poklesu rýchlosti prekrytia predného hrotu, zvýšeniu ľavej predsiene s normálnou veľkosťou ľavej komory. Tiež sa zistí deformácia, zahusťovanie a kalcifikácia ventilov.

Po objavení sa príznakov porúch obehového systému, uprostred liečby liekmi po 5 rokoch, zomrie až polovica pacientov.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika.

V praxi lekára je rozpoznávanie mitrálnej stenózy založené predovšetkým na auskultačných údajoch. V niektorých prípadoch však môžu chýbať jeho auskulačné príznaky (diastolický šum na vrchole, tlieskanie I tónom, otvárací tón). To sa často stáva u starších pacientov s atriálnou fibriláciou a najmä pri kombinácii týchto faktorov. V takýchto prípadoch môže nastať myšlienka možnosti mitrálnej stenózy pri počúvaní len tónu otvorenia mitrálnej chlopne, výrazného ortogramu na EKG a typickej konfigurácie srdca pre túto poruchu.

Dôvodom atypickosti auskultačného vzoru môže byť slabá expresia mitrálnej stenózy a významná zmena srdcového svalu v dôsledku ochorenia koronárnych artérií.

Okrem toho sa v mnohých ďalších patologických stavoch môžu objaviť akulturačné znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Presystolický šelest na vrchole srdca je teda niekedy určený, keď je aortálna chlopňa nedostatočná (Flintov hluk), s trikuspidálnou stenózou, keď je možné jasne počuť šum v projekcii mitrálnej chlopne; s ťažkou pľúcnou hypertenziou rôzneho pôvodu, spolu s Grahamovým hlukom.

Najťažšia je diferenciálna diagnóza mitrálnej stenózy s myxómom ľavej predsiene, ktorá sa dá počuť nielen diastolický šelest s presystolickým úsilím, ale aj búchanie I tónu na vrchole a tón otvorenia mitrálnej chlopne. Tón otvorenia mitrálnej chlopne sa môže zmiešať s dodatočným tónom v diastole so zúženou perikarditídou.
Pri tyreotoxikóze a iných stavoch sprevádzaných hyperkinetickou cirkuláciou, ktorá pri tachykardii a systolickom šoku môže vyvolať podozrenie na mitrálny defekt, je pozorovaný hlasný tón.
Pri dlhodobej pľúcnej hypertenzii u pacientov s mitrálnou stenózou vedie expanzia pľúcnej artérie k vzniku aneuryzmy.

Po včasnej uzavretej commissurotómii je rozvoj mitrálnej restenózy častou príčinou zhoršenia stavu pacienta.

Opakované operácie v tejto súvislosti sa vykonávajú u 1/3 pacientov, zatiaľ čo skutočný výskyt restenózy je podľa niektorých odhadov zistený u 2/3 pacientov. Zdá sa, že hlavnou príčinou restenózy je recidíva reumatického procesu, ale nie je vylúčená neúplná separácia puklín počas prasknutia prsta.

Počas mitrálnej stenózy sú tri obdobia.

V prvom období, v ktorom je stupeň zúženia mierny, sa dosiahne úplná kompenzácia defektu hypertrofiou v ľavej predsieni. Zároveň sa dá ušetriť pracovná kapacita a nevznikajú žiadne sťažnosti.

V druhej perióde, keď hypertrofované ľavé átrium už nedokáže úplne kompenzovať porušenie intrakardiálnej hemodynamiky, objavujú sa určité známky stagnácie v pľúcnom obehu. Spočiatku sa búšenie srdca, dýchavičnosť, kašeľ (niekedy zmiešané s krvou v spúte) vyskytujú len počas cvičenia. V niektorých prípadoch môže spôsobiť dlhodobú bolesť, napríklad kardialgiu. Dyspnea a cyanóza majú tendenciu zvyšovať sa.

V treťom období sa vyvinie pľúcna hypertenzia, hypertrofia a dilatácia pravej komory. Existujú charakteristické príznaky zlyhania pravej komory, opuch krčných žíl, zväčšená pečeň, edém, ascites, hydrothorax; rastúce vyčerpanie.

Nedostatok mitrálnej chlopne

Na rozdiel od mitrálnej stenózy sa môže vyskytnúť mitrálna insuficiencia v dôsledku mnohých dôvodov, ako sú:

- Reumatizmus je najzávažnejšou léziou mitrálnej chlopne, ktorá vzniká pri rozvoji ťažkej regurgitácie (častejšie v kombinácii so zúžením ľavého venózneho otvoru)
- Infekčná endokarditída
- Ruptúra ​​hrbolčekov v dôsledku poranenia alebo spontánne
- Separácia popolárnych svalov mitrálnej chlopne v infarktoch myokardu

Porucha mitrálnej chlopne s jej nedostatočnosťou môže byť aj pri mnohých systémových ochoreniach:

- Systémový lupus erythematosus
- Reumatoidná artritída
- Systémová sklerodermia
- Eozinofilná endokarditída Loeffler a kol

Zvyčajne je u týchto ochorení regurgitácia cez mitrálny otvor malá, len v ojedinelých prípadoch je významná a vyžaduje ventilovú protetiku.

Zmeny mitrálnej chlopne s jej nedostatočnosťou v kombinácii s inými poruchami môžu byť prejavom vrodenej srdcovej choroby.

Niekedy je poškodenie chlopní dôsledkom systémového defektu spojivového tkaniva, napríklad syndrómov Ehlers-Danlos a Marfan.

Zmeny akordov môžu viesť k mitrálnej nedostatočnosti bez patológie listov chlopne: ich separácia, predĺženie, skrátenie a vrodené abnormálne umiestnenie, ako aj poškodenie papilárnych svalov.

Mitrálna insuficiencia sa tiež vyskytuje ako výsledok expanzie dutiny ľavej komory a vláknitého kruhu mitrálnej chlopne bez poškodenia ventilového aparátu (tzv. Relatívna mitrálna insuficiencia). Toto je možné s porážkou myokardu ľavej komory v dôsledku progresie hypertenzie, srdcového ochorenia aorty, aterosklerotickej kardiosklerózy, preťaženia kardiomyopatie, ťažkej myokarditídy.

Pri významnej mitrálnej insuficiencii sa pozorujú nasledujúce poruchy intrakardiálnej hemodynamiky. Už na začiatku systoly sa pred otvorením aortálnej chlopne v dôsledku zvýšeného tlaku v ľavej komore vracia krv do ľavej predsiene. Pokračuje v celej systole komory.

Množstvo regurgitácie krvi v ľavej predsieni závisí od veľkosti defektu ventilu, gradientu tlaku v ľavej komore a ľavej predsiene.

V závažných prípadoch môže dosiahnuť 50-75% celkového uvoľnenia krvi z ľavej komory. To vedie k zvýšeniu diastolického tlaku v ľavej predsieni. Zvyšuje sa aj jeho objem, čo je sprevádzané veľkým plnením ľavej komory v diastole so zvýšením jeho konečného diastolického objemu.

Toto zvýšené zaťaženie ľavej komory a ľavej predsiene vedie k dilatácii komôr a hypertrofii ich myokardu. V dôsledku mitrálnej insuficiencie sa teda zvyšuje zaťaženie ľavej komory srdca. Zvýšenie tlaku v ľavej predsieni spôsobuje prepad venóznej časti pľúcneho obehu a preťaženie v ňom.

Pre prognózu pacienta s mitrálnou insuficienciou je dôležitá nielen závažnosť kongestívnej cirkulačnej insuficiencie, ale aj stav myokardu ľavej komory, ktorý sa dá odhadnúť jeho konečným systolickým objemom. Pri normálnom konečnom systolickom objeme (30 ml / m2) alebo miernom zvýšení (do 90 ml / m2) pacienti zvyčajne dobre znášajú operáciu náhrady mitrálnej chlopne.

Pri významnom zvýšení konečného systolického objemu je prognóza výrazne horšia.

Prejav mitrálnej insuficiencie sa veľmi líši a závisí hlavne od stupňa poškodenia chlopne a závažnosti regurgitácie v ľavej predsieni.

Vážne poškodenie chlopne s čistou mitrálnou insuficienciou je relatívne zriedkavé.
Pri regurgitácii 25-50% sa zisťujú príznaky expanzie ľavej srdcovej komory a srdcového zlyhania.
S miernou regurgitáciou, v dôsledku menšieho poškodenia rán mitrálnej chlopne alebo častejšie iných faktorov, sa určil len systolický šelest na vrchole srdca a mierna hypertrofia ľavej komory a iné objektívne príznaky a sťažnosti u pacientov môžu chýbať.

Sťažnosti pacientov s mitrálnou insuficienciou sú spojené so zlyhaním srdca, predovšetkým so stagnáciou v malom okruhu krvného obehu. Tam sú palpitácie a dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje najprv počas fyzickej námahy.

Akútne srdcové zlyhanie s pľúcnym edémom je oveľa menej časté ako pri mitrálnej stenóze, ako aj pri hemoptýze. Preťaženie v systémovej cirkulácii (zväčšenie pečene, edém) sa objavuje neskoro, najmä u pacientov s fibriláciou predsiení.

V štúdii srdca sa pozoruje hypertrofia a dilatácia ľavej komory, ľavej predsiene a neskôr a pravej komory: apikálny impulz je mierne posilnený a posunutý doľava, niekedy nadol, horný okraj srdca je pozdĺž horného okraja tretieho rebra.

Zmena vo veľkosti komôr srdca srdca je obzvlášť jasne detegovaná pri röntgenovom vyšetrení.
Pri ťažkej mitrálnej insuficiencii sa zväčšuje ľavá predsieň, ktorá je ešte zreteľnejšie odhalená v šikmých polohách pri súčasnom príjme bária. Na rozdiel od mitrálnej stenózy je pažerák vychýlený posteriórne átriom pozdĺž oblúka s veľkým polomerom (8-10 cm).

Na EKG sa detegujú príznaky hypertrofie ľavej komory, ako aj zvýšenie ľavej predsiene a niekedy atriálnej fibrilácie. Približne 15% pacientov vykazuje známky hypertrofie pravej komory, čo naznačuje pľúcnu hypertenziu.

Diagnóza mitrálnej insuficiencie je najspoľahlivejšia pri ventrikulografii ľavej komory, keď je kontrastné činidlo zavedené cez katéter priamo do dutiny ľavej komory.

Pre diagnostiku tohto defektu sú dôležité aj údaje z echokardiografie, ktoré umožňujú objasniť zvýšenie a hypertrofiu ľavej komory a ľavej predsiene. Kombinované použitie echokardiografie a farebnej Dopplerovej echografie spoľahlivo detekuje spätný tok krvi z ľavej komory do ľavej predsiene a dokonca aj jej závažnosť.
Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Najčastejšie sa objavuje podozrenie na mitrálnu insuficienciu, keď sa auskultizuje srdce.
Pri ťažkej regurgitácii spôsobenej poškodením chlopne je obvykle tón na vrchole oslabený.
Väčšina pacientov má systolický šelest, začínajúc bezprostredne po I tóne; pokračuje v celej systole. Hluk je najčastejšie klesajúci alebo konštantný intenzitou, fúkaním.

Zóna počúvania hluku zasahuje do axilárnej oblasti, menej často do subkapulárneho priestoru, niekedy je hluk prenášaný do stroncia a dokonca do bodu aorty, čo je zvyčajne spojené s anomáliou zadnej mitrálnej chlopne.

Objem systolického hluku nezávisí od závažnosti mitrálnej regurgitácie. Navyše, s najvýraznejšou insuficienciou mitrálnej chlopne, môže byť hluk celkom mierny a dokonca neprítomný. Systolický šelest reumatickej mitrálnej insuficiencie sa líši len málo s dýchaním, ktoré sa líši od systolického šelestu spôsobeného zlyhaním trikuspidálnej chlopne, ktorá sa zvyšuje s hlbokým dychom a oslabuje exhaláciou.

S miernou mitrálnou insuficienciou je možné počuť systolický šelest iba v druhej polovici systoly, ako pri prolapse mitrálnej chlopne. Systolický šelest na vrchole počas mitrálnej regurgitácie sa podobá hluku počas defektu medzikomorového septa, avšak ten je hlasnejší na ľavom okraji hrudnej kosti a niekedy je sprevádzaný systolickým jitterom v rovnakej oblasti.

U pacientov s akútne vyvinutou mitrálnou regurgitáciou v dôsledku oddelenia akordu zadného hrotu mitrálnej chlopne sa niekedy vyskytne pľúcny edém a spätný prúd krvi môže viesť k vzniku systolického šelmu, ktorý je najvýraznejší na základe srdca.

S oddelením akordu pripojeného k prednej chlopni môže byť systolický šelest vedený v medzipriestorovom priestore. V týchto prípadoch sa zvyčajne vyvinie pľúcna hypertenzia, ktorá je sprevádzaná dôrazom II.

Je veľmi ťažké rozlíšiť reumatickú mitrálnu insuficienciu s malým poškodením chlopne z mitrálnej regurgitácie spôsobenej inými príčinami. Zároveň by sa mali hľadať klinické symptómy vyššie uvedených ochorení.

Výskyt systolického šelestu u detí starších ako 8 rokov po reumatickom záchvate je v prospech reumatickej mitrálnej insuficiencie.
Ak nie sú žiadne významné zmeny v konfigurácii a veľkosti srdcových komôr, potom by sme mali hovoriť o objavujúcej sa nedostatočnosti mitrálnej chlopne.
Pri absencii dynamiky veľkosti srdcových komôr na niekoľko rokov a zachovania hluku, ktorý vznikol v období reumatického ataku, môžeme podľa nášho názoru predpokladať prítomnosť reumatickej sklerózy mitrálnej chlopne alebo prolapsu jej chlopní.

Pri detekcii systolického hluku na vrchole je potrebné si uvedomiť vysokú prevalenciu funkčného (náhodného) systolického hluku. Na rozdiel od mitrálnej chyby tieto zvuky zriedka dosahujú stupeň III hlasitosti; Zvyčajne sú to systolické exilové zvuky (a nie regurgitácia, ako pri mitrálnej insuficiencii), a preto sa zvyšujú s klesajúcim tlakom po užití amylnitritu alebo nitroglycerínu. Nie sú sprevádzané oslabením tónu I a sú často počuť mediálne zhora, zriedka sa rozširujú až k axile.
Takýto hluk obyčajne zaberá len časť systoly a je viac „mäkký“ v zafarbení, výrazne sa mení so zmenou polohy tela a počas cvičenia.

Na potvrdenie diagnózy mitrálnej nedostatočnosti sú veľmi cenné ďalšie výskumné metódy.

V niektorých prípadoch, s nepochybnou mitrálnou insuficienciou, je ťažké objasniť etiológiu defektu.
Treba mať na pamäti možnosť výskytu regurgitácie pri infarkte myokardu so zapojením papilárnych svalov, ako aj rozvoj syndrómu dysfunkcie papilárneho svalu.

Kombinácia mitrálnej insuficiencie a mitrálnej stenózy

Existujú 3 rôzne kombinácie mitrálnej insuficiencie a mitrálnej stenózy.

• Oblasť mitrálneho otvoru je väčšia ako 2 cm 2 - prevláda mitrálna regurgitácia.

• Oblasť mitrálneho otvoru je 1,5 - 2 cm 2 - obidva defekty sú rovnako výrazné. Táto situácia nie je častá.

• Oblasť mitrálnej chlopne je menšia ako 1,5 cm 2 a prevláda dokonca 1 cm 2 - mitrálna stenóza.

V prípade prevahy mitrálnej insuficiencie sú príznaky zvýšenia ľavej komory a ľavej predsiene (v röntgenových, echoCG a EKG štúdiách). Dominujú príznaky „ventilov“ mitrálnej insuficiencie. Len s opatrným počúvaním pacienta v polohe na ľavej strane s zadržiavaním dychu v exspiračnej fáze určte krátky protodiastolický hluk, čo indikuje súčasnú prítomnosť mitrálnej stenózy.

Pri rovnakej závažnosti oboch defektov je jasne definovaný „regurgitačný syndróm“: systolický šelest je typický z hľadiska lokalizácie, apikálny impulz je posilnený, posunutý doľava a nadol, zvýšenie ľavej komory je rádiologicky detegované; systolická expanzia ľavej predsiene. Na EKG je syndróm hypertrofie ľavej komory jasne vyslovený. Spolu s tým sú symptómy mitrálnej stenózy odhalené vo forme dlhého protodiastolického šumu s typickým zafarbením a grafickou konfiguráciou na PCG; Tón som vo väčšine prípadov oslabil.

Pre pacientov v tejto skupine je charakteristický častý výskyt MA. Pľúcna hypertenzia sa zvyčajne nevyjadruje.

Ak prevláda mitrálna stenóza, u pacientov sa prejavia takmer všetky priame („ventilové“) znaky defektu, ako aj symptómy pľúcnej hypertenzie a hypertrofie pravej komory. V klinickom obraze však existujú znaky, ktoré sa úplne nezmestia do obrazu mitrálnej stenózy. Patrí medzi ne systolický šelest nad vrcholom (stredne výrazný), neprítomnosť tlieskania I tónom. Röntgenové vyšetrenie určuje mierne príznaky zväčšenej ľavej komory. Na EKG - obraz hypertrofie oboch komôr.

Na určenie indikácií pre chirurgickú liečbu a výber chirurgického zákroku (mitrálna commissurotómia alebo ventilová protetika) sa uskutočňujú invazívne štúdie: srdce znejúce s definíciou gradientu tlaku ľavej komory a ľavej komory a endastolického tlaku ľavej komory. Tlakový gradient sa zvyšuje v mitrálnej stenóze, zatiaľ čo pri mitrálnej insuficiencii sa zistí zvýšenie end-diastolického tlaku v ľavej komore.

Malformácie aortálnej chlopne Aortálna stenóza

Aortálna stenóza (aortálna stenóza - AU) je patologický stav, v ktorom je prekážka v prietoku krvi z ľavej komory do aorty. Existujú 3 formy aortálnej stenózy: valvulárna, subvalvulárna, supravalvulárna.

• Stenóza ventilu aortálnej clony je spôsobená adhéziami aortálnych chlopní.

• V prípade subvalvulárnej (subaortálnej) stenózy sú aortálne chlopne neporušené a v dôsledku výraznej hypertrofie výstupu ľavej komory sa vytvára obštrukcia prietoku krvi. Tento typ defektu patrí do skupiny idiopatických kardiomyopatií a je uvedený v príslušnej časti.

• Najčastejšou formou defektu je supravalvulárna stenóza, pri ktorej je zúženie tvorené kruhovým kordom alebo membránou vzdialenou od otvoru koronárnych artérií.

Stenóza aortálneho otvoru (v tejto časti sa bude uvažovať o jeho ventilovej forme) sa môže pozorovať izolovane alebo v kombinácii s aortálnou insuficienciou, ako aj s poruchami iných chlopní (hlavne mitrálnych).

Stenóza úst aorty u dospelých pacientov môže byť spôsobená: t

• degeneratívne zmeny v tkanive chlopne so zahrnutím vápenatých solí (častejšie u osôb starších ako 60 rokov).

Niekedy spôsobuje závažné ťažkosti pri riešení problému etiológie izolovanej stenózy úst aorty s kalcifikáciou chlopní chlopní v starobe. Dlhý priebeh defektu (aj reumatického pôvodu), po ktorom nasleduje kalcifikácia chlopní a vrstvenie aterosklerotických zmien často neumožňuje ani s mikroskopiou určiť skutočnú povahu lézie. Ak sa stenóza úst aorty kombinuje s léziou mitrálnej chlopne, vždy to znamená jej reumatickú etiológiu. V posledných desaťročiach však medzi príčinami stenózy úst aorty prevládala degeneratívna kalcifikácia (81,9%, podľa európskej štúdie chlopňovej srdcovej choroby, 2001), zatiaľ čo ORL je len 11,2% a vrodená lézia je zaznamenaná v 5 prípadoch., 4% prípadov.

Stenóza úst aorty vytvára významné prekážky prietoku krvi z ľavej komory do aorty. V tomto ohľade sa výrazne zvyšuje tlak v dutine ľavej komory, čo vedie k hypertrofii tejto časti srdca. Pri žiadnom inom získanom srdcovom ochorení sa hypertrofia myokardu nevyvíja tak vážne ako pri stenóze úst aorty.

Silná ľavá komora sa podieľa na kompenzácii stenózy aorty, takže defekt pokračuje dlhú dobu bez porúch obehu, zatiaľ čo srdcový výdaj zostáva normálny aj počas cvičenia (kvôli intenzívnejšej systole ľavej predsiene, čím sa zabezpečuje dobré vyplnenie ľavej komory). Keď je kontraktilná funkcia ľavej komory oslabená, rozvinie sa jej dilatácia, čo vedie k hemodynamickému preťaženiu ľavej predsiene. Zvýšený tlak z ľavej predsiene sa prenáša spätne na pľúcne žily a iné cievy pľúcneho obehu (vyvíja sa pasívna pľúcna hypertenzia). Zvyčajne sa nepozoruje významná hypertrofia pravej komory. V budúcnosti je vo veľkom obehu stagnácia.

Charakterizované prítomnosťou a závažnosťou nasledujúcich funkcií:

• priame („ventilové“) príznaky spôsobené zhoršeným prietokom krvi cez aortálnu clonu;

- "Ľavá komôrka" v dôsledku kompenzačnej hypertrofie;

- „Vaskulárny“ v dôsledku poklesu srdcového výdaja a zhoršeného prietoku krvi v rôznych cievnych oblastiach;

• známky stagnácie v malom a veľkom obehu.

V prvej fáze diagnostického vyhľadávania vo fáze kompenzácie vady nie je možné získať žiadne dôležité informácie pre diagnózu: pacienti nerobia sťažnosti a môžu odolať väčšej fyzickej záťaži bez toho, aby vzbudili dojem chorých ľudí. Pri výraznejšej stenóze sú možné sťažnosti v dôsledku zhoršeného prietoku krvi v rôznych vaskulárnych oblastiach: závraty, bolesti hlavy, sklon k mdloby, pocit slabosti (so zhoršenou cirkuláciou mozgu), stláčanie a stláčanie bolesti za hrudnou kosťou (dôsledok zníženia koronárneho prietoku krvi a zvýšenej potreby hypertrofického myokardu) kyslík).

Všetky tieto sťažnosti sa zvyčajne objavujú počas fyzickej námahy rôznej intenzity, keď je nevyhnutné zvýšenie krvného zásobenia funkčných orgánov, ale prítomnosť stenózy zabraňuje zvýšeniu srdcového výdaja.

S poklesom kontraktilnej funkcie ľavej komory sa počas fyzickej námahy objaví dýchavičnosť a môžu sa vyvinúť záchvaty astmy. Preťaženie vo veľkom kruhu krvného obehu vysvetľuje sťažnosti na zníženie množstva moču, opuchu nôh, ťažkosti v pravej hypochondriu (v dôsledku zväčšenej pečene).

Ak sa tieto sťažnosti vyskytnú u mladých ľudí, dá sa predpokladať, že ide o srdcový defekt a u ľudí v strednom veku a starších ľudí je pravdepodobnejšie, že bude mať ochorenie koronárnych artérií, najmä ak sa ochorenie prejavuje stláčaním a tlakom v oblasti srdca. Cerebrálne sťažnosti naznačujú prítomnosť hypertenzie alebo aterosklerózy mozgových ciev. Ak pacienti v anamnéze mali jasné indikácie odloženého reumatického ataku, potom sa prvé príznaky defektu zvyčajne vyskytujú o mnoho rokov neskôr (až do 10-15 alebo viac) po ňom (na rozdiel od mitrálneho defektu).

V druhej etape diagnostického vyhľadávania je predovšetkým potrebné odhaliť priame príznaky, na základe ktorých je možné diagnostikovať aortálnu stenózu. Medzi ne patrí systolický šelest určený počas auskultácie v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, ako aj v Botkinovom bode v kombinácii so zoslabením (alebo zmiznutím) II tónu; Aj tón je oslabený. Systolický hluk je spojený so zhoršeným prietokom krvi cez ústa aorty, oslabenie II tónu je spôsobené nízkou pohyblivosťou tuhých (často s ukladaním vápenatých solí), aortálne chlopňové spoje sú spojené. Systolický šelest je intenzívny, má hrubú (škrabancovú alebo „rumblingovú“) farbu, dobre sa vykonáva na cievach krku. Hluk je lepšie počuť, keď je pacient na pravej strane a drží dych v exspiračnej fáze, ako aj po užití nitroglycerínu. V oblasti maximálnej intenzity hluku sú tóny najviac tlmené.

Pri stredne ťažkej stenóze v mieste Botkin alebo na vrchole srdca možno počuť ďalší tón v systole - tzv. Systolické kliknutie (tón „exilu“). Tento symptóm indikuje zachovanú pohyblivosť aortálnych chlopní. Intenzívny hluk má svoj ekvivalent vo forme systolického jittera.

Nepriame znamenia ("ľavá komora") umožňujú posúdiť závažnosť aortálnej stenózy. Pri ťažkej stenóze môžete určiť amplifikáciu apikálneho impulzu. V kompenzačnom období sa zvyčajne neposúva alebo sa mierne posúva doľava. Ako sa vyvíja srdcové zlyhanie, apikálny impulz sa zväčšuje v oblasti a posúva sa doľava a nadol, čo odráža dilatáciu ľavej komory. S perkusiou sa ľavý okraj srdca posunie smerom von. Stupeň zväčšenia srdca, určený perkusiou, priamo závisí od štádia defektu: čím väčšie je srdce zväčšené, tým výraznejší je defekt a tým výraznejší je pokles kontraktilnej funkcie ľavej komory.

„Vaskulárne“ symptómy sú spôsobené znížením srdcového výdaja, čo sa prejavuje bledosťou kože, znížením systolického krvného tlaku a malým pomalým pulzom. Čím je defekt výraznejší, tým väčšia je zmena krvného tlaku a pulzu. U niektorých pacientov však môže nastať hypertenzia ako dôsledok zaradenia renín-angiotenzínového mechanizmu v dôsledku zníženia renálneho prietoku krvi v podmienkach zníženého srdcového výdaja.

S rozvojom insuficiencie pravej komory je možné identifikovať zodpovedajúce symptómy vo forme zväčšenej pečene, opuchu krčných žíl, cyanózy, edému dolných končatín.

Po druhej fáze diagnostického vyhľadávania možno diagnózu aortálnej stenózy vykonať s veľkou dôverou.

V tretej fáze diagnostického vyhľadávania sa objasňujú priame a nepriame príznaky defektu a vylučuje sa množstvo ochorení podobných symptómom aortálnej stenózy.

Pri röntgenovom vyšetrení v období kompenzácie defektu nie je veľkosť srdca zväčšená alebo mierne zvýšená ľavá komora. S rozvojom srdcového zlyhania dochádza k nárastu ľavej komory, potom ľavej predsiene a nakoniec pravej komory. Zmeny v aorte sú vyjadrené v poststenotickej expanzii jeho počiatočnej časti. Silné vírové pohyby krvi spôsobujú opuch steny aorty, zatiaľ čo často pozorované poškodenie elastických prvkov steny aorty zvyšuje aneuryzmatický výstupok. V mieste expanzie aorty sa zistí zvýšená pulzácia. Môže byť detekovaná palpáciou v jugulárnej fosse. Usadeniny vápna v tkanive chlopne je možné detegovať pomocou röntgenového žiarenia.

Zmeny v cievach malého kruhu vo forme príznakov venóznej pľúcnej hypertenzie sa zisťujú len s rozvojom srdcového zlyhania.

V štúdii elektrokardiografie je hypertrofický syndróm ľavej komory určený na rôzne stupne závažnosti: pri stredne ťažkej stenóze av počiatočných štádiách ochorenia sa EKG nesmie meniť alebo sa v ňom vyskytujú počiatočné príznaky hypertrofie vo forme zvýšenia amplitúdy komplexu QRS v elektródach V₅-V₆. Pri závažnom ochorení dochádza k zmenám v terminálnej časti komorového komplexu vo forme ST depresie a negatívnej vlny T v elektródach V₅, V₆, I, aL. V pokročilých prípadoch EKG určuje úplnú blokádu ľavej nohy zväzku Jeho.

Keď EchoCG deteguje zahusťovanie myokardu (zadná stena a medzikomorová priehradka), deformácia cievok aortálnej chlopne a porušenie ich pohyblivosti. Pri degeneratívnych zmenách v aortálnej chlopni sa zistí kalcifikácia chlopní, často kombinovaná s kalcifikáciou aortálneho kruhu.

EchoCG a Dopplerova metóda nám umožňujú odhadnúť závažnosť aortálnej stenózy.

• S miernym poškodením (plocha aortálnej chlopne> 1,5 cm 2) je priemerný gradient tlaku medzi ľavou komorou a aortou 2) 25–40 mmHg.

• Pri ťažkej stenóze (oblasť aortálnej chlopne 2) je gradient> 40 mmHg.

PCG zušľachťuje tieto auskultúry, čo odhaľuje pokles tónu amplitúdy II, ako aj I tónový a systolický šelest diamantového tvaru. Systolický šum začína v malom intervale po I tóne a končí pred začiatkom tónu II. Ak je maximálna amplitúda šumu zaznamenaná v druhej polovici systoly, potom je signifikantne výrazná stenóza úst aorty. Aortálna zložka II tónu je oslabená, čo sa nepozoruje v prípade stenózy aortálnych úst aterosklerotického pôvodu. V prípade výrazného defektu sa zaznamená paradoxné rozdelenie II tónu: pľúcna zložka sa javí skôr ako aortálna, interval medzi nimi vo výške dychu sa znižuje. U niektorých pacientov v PCG sa zaznamenáva IV srdcový tón - znak hemodynamického preťaženia ľavej komory.

Koronárna angiografia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná na chirurgickú liečbu defektu. Účelom tejto štúdie je zistiť stav koronárneho lôžka, pretože u starších pacientov môže byť okrem zásahu do aortálnej chlopne nevyhnutné chirurgické zákroky na koronárnych artériách (stentovanie alebo obídenie koronárnych artérií).

Dynamika klinických prejavov aortálnej stenózy zodpovedá vývoju hemodynamických porúch.

• Prvá perióda - kompenzácia vady zvýšenej prácou ľavej komory. V týchto prípadoch sa porucha niekedy zistí náhodne, pretože títo pacienti sa nesťažujú. Pri ťažkej stenóze však môžu existovať sťažnosti spojené so zníženým srdcovým výdajom a zhoršeným prietokom krvi v určitých vaskulárnych oblastiach. U všetkých pacientov sa určujú „chlopňové“ znaky defektu, prítomnosť a závažnosť „ľavej komory“ a „vaskulárnych“ príznakov sú určené stupňom stenózy aortálneho otvoru.

• Druhé obdobie - porušenie kontraktilnej funkcie ľavej komory. Prejavuje sa dýchavičnosťou (často v noci vo forme srdcovej astmy) alebo angínovými záchvatmi, často sa vyskytujúcimi aj v noci.

• Tretie obdobie - zlyhanie pravej komory s rozvojom stagnácie v systémovom obehu. Počas tohto obdobia môže byť dýchavičnosť trochu znížená v dôsledku "pohybu" stagnácie vo veľkom kruhu. Obdobie srdcového zlyhania zvyčajne trvá relatívne krátko (1-2 roky). Stabilita obehových porúch - veľmi charakteristický znak tohto defektu.

Všetky komplikácie defektu sú spojené so zhoršenou kontraktilnou funkciou ľavej komory a relatívnou nedostatočnosťou koronárnej cirkulácie (v podmienkach zvýšenej potreby hypertrofovaného myokardu v kyslíku). Rozvoj zlyhania ľavej komory je v skutočnosti štádiom vývoja defektu. Koronárna insuficiencia môže spôsobiť rozvoj MI. Abnormality rytmu nie sú typické pre stenózu aortálneho otvoru, ale niekedy sa môže vyvinúť fibrilácia predsiení.

Niektorí pacienti so stenózou úst aorty náhle umierajú. Sú to pacienti s asymptomatickým priebehom, ako aj pacienti s záchvatmi anginy pectoris, mdloby, zlyhania ľavej komory a závažnými príznakmi hypertrofie ľavej komory alebo blokády ľavej nohy jeho zväzku na EKG.

Aortálna stenóza je porucha, proti ktorej sa môže vyvinúť IE.

Diagnózu aortálnej stenózy možno zistiť detekciou priamych („ventilových“) znakov. Ľavé ventrikulárne a vaskulárne príznaky nie sú potrebné na diagnostiku, ale ich prítomnosť a závažnosť indikujú závažnosť aortálnej stenózy.

Ťažkosti s diagnózou sú spôsobené možnosťou asymptomatického priebehu srdcových ochorení a podobnosťou symptómov stenózy úst aorty s inými ochoreniami. Zhoršuje ich skutočnosť, že s týmto defektom sa pozorujú nepriame príznaky len u 25% pacientov av ostatných chýbajú alebo sú mierne. V tomto ohľade lekár, ktorý nezistil hypertrofiu ľavej komory, zmeny srdcovej frekvencie a krvného tlaku, nemá sklon uvažovať o osobe bez akýchkoľvek sťažností, napriek tomu, že má systolický hluk a oslabuje II tón v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a v Botkinovom bode.

Môžeme rozlíšiť niekoľko typických situácií, v ktorých sa diagnóza defektu vykonáva oneskorene.

• V počiatočných štádiách nie je diagnostikované ochorenie srdca, pretože pacienti sa nesťažujú a nevyvolávajú dojem chorých ľudí. Systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore sa považuje za funkčný a nevenuje pozornosť oslabeniu tónu II. Funkčný systolický šelest má však mäkký, fúkací zafarbenie, zaberá len stred systoly. Druhý tón nie je oslabený. Hluk sa zvyčajne prenáša na vrchol srdca. Možným dôvodom tohto šumu je systolická vibrácia natiahnutého koreňa aorty.

• U ľudí v strednom veku sa hluk považuje za prejav aortálnej aterosklerózy a diagnóza srdcového ochorenia sa nerobí. Oslabenie tónu II (a ešte viac jeho absencia) pomáha správne diagnostikovať.

• Pri silných bolestiach na hrudníku a zmenách EKG vo forme výskytu negatívnych zubov T v ľavej časti hrudníka u stredných a starších ľudí je diagnostikovaná diagnóza ischemickej choroby srdca (pokojová angína pectoris alebo napätá stenokardia). Avšak angína u týchto pacientov je len jedným zo symptómov a nie hlavným prejavom ochorenia. Detekcia priamych ("ventilových") znakov umožňuje správne interpretovať sťažnosti pacientov. Ústia aorty, ktoré sa vyvíjajú u pacientov so stenózou, by sa tiež mali považovať za komplikáciu srdcového ochorenia, ale nie za nezávislé ochorenie (IHD).

• U niektorých pacientov so stenózou úst aorty sa môže pozorovať hypertenzia, ktorá sa v kombinácii s „vaskulárnymi“ príznakmi (bolesti hlavy, závraty, tendencia k mdloby) môže považovať za prejav hypertenzie. Základom diferenciácie je správne zohľadnenie primárnych symptómov defektu (auskultúra a echokardiografia).

• Vo fáze úplného srdcového zlyhania, živé symptómy zlyhania pravej komory, príznaky relatívnej nedostatočnosti mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, signifikantné zvýšenie srdcového svalu, fibrilácia predsiení sú pre lekára také pôsobivé, že nevenuje pozornosť hrubému systolickému šelmu a prudkému oslabeniu tónu II. Medzitým, berúc do úvahy anamnestické údaje, analýza vlastností systolického hluku, veľmi často pozorovaná na EKG syndróme hypertrofie ľavej komory alebo blokády ľavého zväzku His, môže správne diagnostikovať aortálnu stenózu.

Pacienti so srdcovým zlyhaním, ktorý sa vyvíja počas stenózy úst aorty, sa liečia podľa všeobecne uznávaných princípov.

Pri závažnom syndróme anginóznej bolesti by sa mali predĺžené beta-blokátory predpisovať v malých dávkach, ktoré majú antianginózny účinok. Znižujú koncový systolický a koncový diastolický objem ľavej komory, v dôsledku čoho sa znižuje spotreba kyslíka myokardu a zlepšuje sa jeho kontraktilná funkcia.

Okrem týchto liekov má verapamil antianginózny účinok.

Chirurgická liečba (implantácia umelej chlopne) je indikovaná pre pacientov so závažnými príznakmi ochorenia (najmä ak je vo V₅-V₆ existuje negatívna T vlna) a stanoví sa gradient tlaku ľavej komory a aorty rovný 50 mm Hg. a tlak v ľavej komore je 200 mm Hg. a vyššie, alebo ak plocha aortálnej clony je 0,75 cm2 alebo menej.