Úplný prehľad o bypassu koronárnych tepien: ako to prebieha, výsledky liečby

Z tohto článku sa naučíte: čo je chirurgia bypassu koronárnych tepien, úplné informácie o tom, čo človek bude musieť čeliť takémuto zásahu, ako aj ako dosiahnuť maximálny pozitívny výsledok takejto terapie.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8 rokov praxe. Vysokoškolské vzdelávanie v odbore Všeobecné lekárstvo.

Operáciou bypassu koronárnych artérií sa rozumie chirurgický zákrok na aterosklerotických cievach srdca (koronárnych artériách) zameraných na obnovenie ich priechodnosti a krvného obehu vytvorením umelých ciev, ktoré obchádzajú zúžené úseky, vo forme skratov medzi aortou a zdravou časťou koronárnej artérie.

Tento zákrok sa vykonáva srdcovými chirurgmi. Je to ťažké, ale vďaka modernému vybaveniu a pokročilému operatívnemu vybaveniu špecialistov sa úspešne vykonáva na všetkých klinikách srdcovej chirurgie.

Podstata operácie a jej typy

Podstatou a významom bypassu koronárnych tepien je vytvorenie nových, obvodových cievnych ciest na obnovenie krvného zásobenia myokardu (srdcového svalu).

Táto potreba vzniká pri chronických formách ischemickej choroby srdca, pri ktorej sa aterosklerotické plaky ukladajú do lúmenu koronárnych artérií. To spôsobuje buď zúženie alebo úplné blokovanie, ktoré narúša prívod krvi do myokardu a spôsobuje ischémiu (hladovanie kyslíkom). Ak nie je včas obnovený krvný obeh, hrozí prudkým poklesom pracovnej kapacity pacientov v dôsledku bolesti v srdci počas akéhokoľvek cvičenia, ako aj vysokého rizika srdcového infarktu (nekrózy v oblasti srdca) a úmrtia pacienta.

Pomocou bypassu koronárnych tepien je možné úplne vyriešiť problém zhoršeného krvného obehu v myokarde pri ischemickom ochorení spôsobenom zúžením srdcových tepien.

Počas zákroku sa vytvárajú nové vaskulárne správy - skraty nahrádzajúce insolventné vlastné tepny. Ako také skraty sa používajú buď fragmenty (asi 5 - 10 cm) od tepien predlaktia alebo povrchových žíl stehien, ak nie sú postihnuté kŕčovými žilami. Jeden koniec takejto protézy je zošitý z vlastných tkanív do aorty a druhý do koronárnej artérie pod jej zúžením. Teda krv môže bez prekážok prúdiť do myokardu. Počet prekrytých skratov počas jednej operácie - od jednej do troch - závisí od toho, koľko srdcových tepien je ovplyvnených aterosklerózou.

Druhy bypassu koronárnej artérie

Etapy intervencie

Úspech akéhokoľvek chirurgického zákroku závisí od splnenia všetkých požiadaviek a správnej realizácie každého nasledujúceho obdobia: predoperačné, operatívne a pooperačné. Vzhľadom na to, že zákrok bypassu koronárnych artérií zahŕňa manipuláciu priamo na srdci, nie sú tu vôbec žiadne maličkosti. Dokonca operácia ideálne vykonávaná chirurgom môže byť odsúdená na neúspech v dôsledku zanedbania sekundárnych pravidiel prípravy alebo pooperačného obdobia.

Všeobecný algoritmus a cesta, ktorou musí každý pacient podstúpiť operáciu bypassu koronárnych tepien, je uvedená v tabuľke:

Operácia bypassu koronárnych tepien (CABG): indikácie, vedenie, rehabilitácia

Koronárne artérie sú cievy siahajúce od aorty k srdcu a kŕmiace srdcový sval. V prípade depozície plakov na ich vnútornú stenu a klinicky významného prekrytia ich lúmenu sa môže prietok krvi do myokardu obnoviť pomocou bypassu alebo bypassu koronárnych tepien (CABG). V druhom prípade sa počas operácie privádza do koronárnych tepien skrat (bypass), ktorý obchádza zónu blokovania tepny, v dôsledku čoho sa obnoví poškodený prietok krvi a srdcový sval dostane primeraný objem krvi. Ako skrat medzi koronárnou artériou a aortou sa spravidla používa vnútorná hrudná alebo radiálna tepna, ako aj safenózna žila dolnej končatiny. Vnútorná hrudná tepna je považovaná za najfyziologickejšiu auto-shunt a jej únava je extrémne nízka a fungovanie ako skrat sa počítalo po celé desaťročia.

Uskutočnenie takejto operácie má nasledujúce pozitívne aspekty - zvýšenie očakávanej dĺžky života u pacientov s ischémiou myokardu, zníženie rizika infarktu myokardu, zlepšenie kvality života, zvýšenie tolerancie k záťaži, zníženie potreby nitroglycerínu, ktoré pacienti často veľmi zle znášajú. O operácii koronárneho bypassu, leví podiel pacientov odpovedá viac ako dobre, pretože prakticky nie sú rušení bolesťami na hrudníku, a to ani pri významnom zaťažení; nie je potrebná stála prítomnosť nitroglycerínu vo vrecku; obavy zo srdcového infarktu a smrti, ako aj iné psychologické nuansy charakteristické pre ľudí s angínou, zmiznú.

Indikácie pre operáciu

Indikácie CABG sa zisťujú nielen klinickými príznakmi (frekvencia, trvanie a intenzita bolesti na hrudníku, prítomnosť infarktu myokardu alebo riziko akútneho srdcového infarktu, znížená kontraktilná funkcia ľavej komory podľa echokardiografie), ale aj podľa výsledkov získaných pri koronárnej angiografii (CAG). ) - invazívna diagnostická metóda so zavedením rádioaktívne nepriepustnej látky do lúmenu koronárnych artérií, pričom najpresnejšie ukazuje miesto oklúzie tepny.

Hlavné indikácie zistené počas koronárnej angiografie sú nasledovné:

• Ľavá koronárna artéria je nepriechodná o viac ako 50% svojho lúmenu,
• Všetky koronárne artérie sú nepriechodné o viac ako 70%,
• Stenóza (zúženie) troch koronárnych artérií, klinicky sa prejavuje záchvatmi angíny.

Klinické indikácie pre AKSH:

1. Stabilná angína pectoris s 3 až 4 funkčnými triedami, slabo prístupná liekovej terapii (opakované ataky bolesti na hrudníku počas dňa, nezastavené použitím krátkych a / alebo dlhodobo pôsobiacich nitrátov)
2. Akútny koronárny syndróm, ktorý sa môže zastaviť v štádiu nestabilnej angíny alebo sa môže vyvinúť na akútny infarkt myokardu so zvýšením alebo bez zvýšenia segmentu ST na EKG (veľkoplošné alebo malé ohnisko),
3. Akútny infarkt myokardu najneskôr 4-6 hodín od nástupu nezvládnuteľného záchvatu bolesti,
4. Znížená tolerancia cvičenia, zistená počas záťažových skúšok - skúška na bežiacom páse, ergometria bicykla,
5. Ťažká bezbolestná ischémia, zistená počas denného monitorovania krvného tlaku a EKG u Holtera,
6. Potreba chirurgického zákroku u pacientov so srdcovými defektmi a sprievodnou ischémiou myokardu.

kontraindikácie

Kontraindikácie bypassu zahŕňajú:

• Zníženie kontraktilnej funkcie ľavej komory, ktorá sa stanoví podľa echokardiografie ako zníženie ejekčnej frakcie (EF) o menej ako 30-40%,
• Celkový závažný stav pacienta v dôsledku terminálnej renálnej alebo hepatálnej insuficiencie, akútnej mozgovej príhody, pľúcnych ochorení, rakoviny, t
• Difúzna lézia všetkých koronárnych artérií (keď sa plaky ukladajú v celej nádobe a nie je možné priviesť skrat, pretože v tepne nie je žiadna postihnutá oblasť),
• Ťažké srdcové zlyhanie.

Príprava na operáciu

Obtoková prevádzka sa môže vykonávať rutinne alebo núdzovo. Ak pacient vstúpi do oddelenia cievnej alebo srdcovej chirurgie s akútnym infarktom myokardu, okamžite po krátkej predoperačnej príprave sa vykoná koronarografia, ktorá sa môže pred operáciou stentu rozšíriť alebo rozšíriť. V tomto prípade sa vykonávajú len tie najpotrebnejšie testy - stanovenie krvnej skupiny a systému zrážania krvi, ako aj dynamika EKG.

V prípade plánovaného prijatia pacienta s ischémiou myokardu do nemocnice sa vykoná úplné vyšetrenie:

1. EKG,
2. Echokardioskopia (ultrazvuk srdca),
3. Rádiografia hrudníka,
4. Všeobecné klinické testy krvi a moču, t
5. Biochemický krvný test s definíciou zrážania krvi,
6. Testy na syfilis, vírusovú hepatitídu, infekciu HIV,
7. Koronárna angiografia.

Ako je operácia?

Po predoperačnej príprave, ktorá zahŕňa intravenózne podanie sedatív a trankvilizérov (fenobarbital, fenazepam, atď.) Na dosiahnutie čo najlepšieho efektu z anestézie, je pacient odvedený na operačnú sálu, kde bude operácia vykonaná v priebehu 4-6 hodín.

Posúvanie sa vykonáva vždy v celkovej anestézii. Predtým sa operatívny prístup uskutočňoval s použitím sternotómie - disekcie hrudnej kosti, v poslednej dobe sa čoraz viac vykonávajú operácie od mini-prístupu v medzirebrovom priestore doľava v projekcii srdca.

Vo väčšine prípadov, počas operácie, je srdce pripojené k srdcovému pľúcnemu stroju (AIC), ktorý v tomto časovom období prenáša krvný tok cez telo namiesto srdca. Posunutie na pracovnom srdci je možné vykonať aj bez pripojenia AIC.

Po upnutí aorty (zvyčajne 60 minút) a pripojení srdca k zariadeniu (vo väčšine prípadov na hodinu a pol) chirurg vyberie cievu, ktorá bude skratom a vedie ju k postihnutej koronárnej artérii, pričom lemuje druhý koniec aorty. Teda prietok krvi do koronárnych artérií bude z aorty, obchádza oblasť, v ktorej sa plaky nachádzajú. V závislosti od počtu postihnutých tepien môže byť niekoľko skratov - od dvoch do piatich.

Po prešití všetkých bočných dielcov na správnych miestach sa na hrany hrudnej kosti aplikujú kovové drôtené traky, našité mäkké tkanivá a aplikuje sa aseptický obväz. Je tiež zobrazená drenáž, pozdĺž ktorej hemoragická (krvavá) tekutina tečie z perikardiálnej dutiny. Po 7-10 dňoch, v závislosti od rýchlosti hojenia pooperačnej rany, sa môžu odstrániť stehy a obväzy. Počas tohto obdobia sa vykonávajú denné obväzy.

Koľko je prevádzka bypassu?

Prevádzka CABG sa vzťahuje na high-tech lekársku starostlivosť, takže jej náklady sú dosť vysoké.

V súčasnosti sa takéto operácie vykonávajú podľa kvót pridelených z regionálneho a federálneho rozpočtu, ak sa operácia bude vykonávať plánovaným spôsobom pre ľudí s ochorením koronárnych artérií a angínou, ako aj bezplatne v rámci politík OMS, ak sa operácia vykonáva naliehavo u pacientov s akútnym infarktom myokardu.

Za účelom získania kvóty musí byť pacient sledovaný vyšetrovacími metódami, ktoré potvrdzujú potrebu chirurgického zákroku (EKG, koronárna angiografia, ultrazvuk srdca, atď.), Podporený odporúčaním kardiológa a kardiochirurga. Čakanie na kvóty môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov.

Ak pacient nemá v úmysle očakávať kvóty a môže si dovoliť operáciu za platené služby, môže sa obrátiť na ktorýkoľvek štát (v Rusku) alebo súkromnú (zahraničnú) kliniku, ktorá takéto operácie vykonáva. Približné náklady na posun sú od 45 tisíc rubľov. pre veľmi operačný zásah bez nákladov na spotrebný materiál až do 200 tisíc rubľov. s nákladmi na materiál. So spoločnými protetickými srdcovými chlopňami s posunom je cena 120 až 500 tisíc rubľov. v závislosti od počtu ventilov a skratov.

komplikácie

Pooperačné komplikácie sa môžu vyvinúť zo srdca a iných orgánov. V skorom pooperačnom období sú srdcové komplikácie reprezentované akútnou perioperačnou nekrózou myokardu, ktorá sa môže vyvinúť do akútneho infarktu myokardu. Rizikové faktory srdcového infarktu sú hlavne v čase fungovania srdca-pľúcneho stroja - čím dlhšie srdce nevykonáva svoju kontraktilnú funkciu počas operácie, tým väčšie je riziko poškodenia myokardu. Pooperačný srdcový infarkt sa vyvíja v 2-5% prípadov.

Komplikácie z iných orgánov a systémov sa vyvíjajú zriedkavo a sú určené vekom pacienta, ako aj prítomnosťou chronických ochorení. Komplikácie zahŕňajú akútne srdcové zlyhanie, mozgovú príhodu, exacerbáciu bronchiálnej astmy, dekompenzáciu diabetes mellitus, atď. Prevencia výskytu takýchto stavov je kompletným vyšetrením pred bypassom a komplexnou prípravou pacienta na operáciu s korekciou funkcie vnútorných orgánov.

Životný štýl po operácii

Pooperačná rana sa zahojí v priebehu 7 - 10 dní po posunutí. Sternum, ktorý je kosťou, sa hojí oveľa neskôr - 5-6 mesiacov po operácii.

V skorom pooperačnom období sa s pacientom prijímajú rehabilitačné opatrenia. Patrí medzi ne:

• Diétne jedlá,
• Respiračná gymnastika - pacientovi je ponúknutý druh balóna, ktorý nafúkne a ktorý pacientovi narovná pľúca, čo zabraňuje vzniku venóznej stázy v nich,
• Fyzická gymnastika, najprv ležiaca v posteli, potom chodí po chodbe - v súčasnosti majú pacienti tendenciu aktivovať sa čo najskôr, ak to nie je kontraindikované kvôli všeobecnej závažnosti stavu, na zabránenie stázy krvi v žilách a tromboembolických komplikácií.

V neskorom pooperačnom období (po prepustení a následne) sa vykonávajú cvičenia odporúčané fyzioterapeutom (cvičebným lekárom), ktoré posilňujú a trénujú srdcový sval a cievy. Pacient na rehabilitáciu by mal tiež dodržiavať zásady zdravého životného štýlu, medzi ktoré patria:

1. Úplné ukončenie fajčenia a pitia alkoholu,
2. Súlad so základmi zdravého stravovania - vylúčenie mastných, vyprážaných, korenených, slaných potravín, väčšia konzumácia čerstvej zeleniny a ovocia, mliečnych výrobkov, chudého mäsa a rýb,
3. Primeraná fyzická aktivita - chôdza, ľahké ranné cvičenia,
4. Dosiahnutie cieľovej úrovne krvného tlaku, vykonávané pomocou antihypertenzív.

Vymazanie postihnutia

Po operácii srdcového bypassu sa dočasná invalidita (podľa zoznamu chorých) vydáva na obdobie do štyroch mesiacov. Potom sú pacienti poslaní na ITU (lekárske a sociálne expertízy), počas ktorých sa rozhodne prideliť pacientovi konkrétnu zdravotne postihnutú skupinu.

Skupina III je priradená pacientom s nekomplikovaným pooperačným obdobím as 1-2 triedami angíny pectoris, ako aj s alebo bez srdcového zlyhania. Práca v oblasti povolaní, ktoré nepredstavujú hrozbu pre srdcovú činnosť pacienta, je povolená. Zakázané povolania zahŕňajú prácu vo výškach, s toxickými látkami, v teréne, profesiu vodiča.

Skupina II je priradená pacientom s komplikovaným pooperačným obdobím.

Skupina I je určená pre osoby so závažným chronickým srdcovým zlyhaním, ktoré si vyžaduje starostlivosť o neoprávnené osoby.

výhľad

Prognóza po operácii bypassu je určená množstvom indikátorov, ako sú:

• Trvanie prevádzky bočníku. Použitie vnútornej hrudnej tepny sa považuje za najdlhšie, pretože jej životaschopnosť je stanovená viac ako 90% pacientov po piatich rokoch po operácii. Rovnaké dobré výsledky sa pozorovali pri použití radiálnej tepny. Väčšia žila saphenous má menšiu odolnosť voči opotrebeniu a životaschopnosť anastomózy po 5 rokoch je pozorovaná u menej ako 60% pacientov.
• Riziko infarktu myokardu je iba 5% v prvých piatich rokoch po operácii.
• Riziko náhlej srdcovej smrti sa znižuje v prvých 10 rokoch po operácii na 3%.
• Zlepšuje sa tolerancia cvičenia, znižuje sa frekvencia záchvatov anginy pectoris a u väčšiny pacientov (asi 60%) sa angína pectoris vôbec nevráti.
• Štatistiky úmrtnosti - pooperačná úmrtnosť je 1-5%. Rizikové faktory zahŕňajú predoperačné (vek, počet srdcových infarktov, oblasť ischémie myokardu, počet postihnutých artérií, anatomické znaky koronárnych artérií pred zákrokom) a pooperačný (charakter použitého skratu a čas kardiopulmonálneho bypassu).

Na základe uvedených skutočností treba poznamenať, že CABG chirurgia je vynikajúcou alternatívou k dlhodobej lekárskej liečbe ischemickej choroby srdca a angíny, pretože významne znižuje riziko infarktu myokardu a riziko náhlej srdcovej smrti, ako aj významne zlepšuje kvalitu života pacienta. Vo väčšine prípadov posunovacej chirurgie je teda prognóza priaznivá a pacienti žijú po operácii bypassu srdca viac ako 10 rokov.

Operácia bypassu koronárnych tepien (CABG): indikácie, ako sa vykonáva, výsledky a predpovede

Operácia bypassu koronárnych tepien sa vykonáva, keď je potrebný skrat na obídenie zúženej koronárnej cievy. To vám umožní obnoviť normálny prietok krvi a prekrvenie určitej oblasti myokardu, bez ktorej je jeho fungovanie narušené a končí rozvojom nekrózy.

V tomto článku sa môžete dozvedieť o indikáciách, kontraindikáciách, spôsoboch implementácie, výsledkoch a projekciách po operácii bypassu koronárnych artérií. Tieto informácie vám pomôžu pochopiť podstatu tejto operácie a budete môcť klásť otázky svojmu lekárovi.

AKSH sa môže uskutočniť v prípade jednoduchých alebo viacnásobných lézií koronárnych artérií. Aby sme vytvorili skrat pre takéto intervencie, využite oblasti zdravých plavidiel odobratých inde. Sú pripojené k koronárnym artériám na potrebných miestach a vytvárajú „riešenie“.

svedectvo

AKSH sa predpisuje pacientom s ischemickou chorobou srdca, aneuryzmou periférnych artérií a obliterátormi aterosklerózy, ktorí nedokážu obnoviť normálny koronárny prietok krvi stentovaním alebo angioplastikou (to znamená, keď boli takéto intervencie neúspešné alebo kontraindikované). Rozhodnutie o potrebe vykonať takúto operáciu sa vykonáva individuálne pre každého pacienta. Závisí to od celkového stavu pacienta, stupňa vaskulárnej lézie, možných rizík a ďalších parametrov.

Hlavné indikácie pre CABG:

• ťažkú ​​angínu pectoris, slabo prístupnú liečbe drogami;
• zúženie všetkých koronárnych artérií o viac ako 70%;
• vývoj po 4-6 hodinách po nástupe bolesti, infarktu myokardu alebo včasnej poinfarktovej ischémii srdcového svalu;
• neúspešné pokusy o stentovanie a angioplastiku alebo prítomnosť kontraindikácií ich implementácie;
• ischemický pľúcny edém;
• zúženie ľavej koronárnej artérie o viac ako 50%.

Okrem týchto základných indikácií existujú ďalšie kritériá na implementáciu AKSH. V takýchto prípadoch sa rozhodnutie o potrebe chirurgického zákroku vykonáva individuálne po podrobnej diagnostike.

kontraindikácie

Niektoré z hlavných kontraindikácií CABG môžu byť non-absolútne a môžu byť odstránené po ďalšej liečbe: t

• difúzna lézia koronárnych artérií;
• kongestívne zlyhanie srdca;
• cikarktické lézie vedúce k prudkému poklesu EF (ejekčná frakcia) ľavej komory na 30% alebo menej;
• onkologické ochorenia;
• zlyhanie obličiek;
• chronické nešpecifické pľúcne ochorenia.

Starší vek nie je absolútnou kontraindikáciou CABG. V takýchto prípadoch je vhodnosť intervencie určená faktormi operačného rizika.

Príprava pacienta

Pred vykonaním CABG sa pacientovi odporúča podrobiť sa úplnému vyšetreniu. Jedna časť týchto aktivít sa vykonáva ambulantne a druhá v nemocnici.

Pred vykonaním CABS sa vymenúvajú tieto druhy výskumu: t

• EKG;
• echokardiografia;
• Ultrazvuk vnútorných orgánov;
• Ultrazvuk ciev nôh;
• dopplerografia mozgových ciev;
• EGD;
• koronárna angiografia;
• krvných a močových testov.

Pred prijatím do jednotky srdcovej chirurgie

1. 7-10 dní pred operáciou pacient prestane užívať lieky, ktoré spôsobujú riedenie krvi (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, atď.). V prípade potreby môže lekár v týchto dňoch odporučiť ďalšie prostriedky na zníženie zrážanlivosti krvi.
2. V deň prijatia na kliniku by pacient nemal jesť ráno (na podanie biochemického krvného testu).
3. Vyšetrenie lekárom a vedúcim oddelenia po prijatí do nemocnice.

V predvečer operácie

1. Vyšetrenie anesteziológom.
2. Konzultácia s odborníkom na respiračnú gymnastiku.
3. Príjem liekov (individuálne vymenovanie).
4. Recepcia ľahkej večere do 18.00 hod. Potom sú povolené len kvapaliny.
5. Čistiace klystír pred spaním.
6. Sprchovanie.
7. Holenie vlasov v oblasti AKSH.

V deň operácie

1. Ráno počas operácie nemôžete piť a jesť.
2. Čistiaci klystír.
3. Sprchovanie.
4. Podpis dohody o operácii.
5. Doprava na operačnú miestnosť.

Ako sa vykonáva operácia?

• tradičný - vykonávaný rezom v strede hrudnej kosti s otvoreným hrudníkom a spojením srdca so strojom srdca alebo pľúc, alebo keď srdce pracuje;
• minimálne invazívne - vykonáva sa cez malý rez na hrudi s hrudníkom uzavretým pomocou kardiopulmonálneho bypassu alebo na pracovnom srdci.

Na vykonanie skratu sa používajú také oblasti tepien:

• vnútorné hrudné tepny (najčastejšie používané);
• žilné žily nôh;
• radiálne tepny;
• dolná epigastrická artéria alebo gastroepipická artéria (zriedka použitá).

Počas jednej operácie sa môže použiť jeden alebo viac skratov. Metóda vykonania CABG je určená individuálnymi indikáciami získanými v procese komplexného vyšetrenia pacienta a technickým vybavením kardiochirurgického zariadenia.

Tradičná metóda

Tradičné CABG pomocou prístroja na umelý krvný obeh sa vykonáva v nasledujúcich krokoch:

1. Pacient je vystavený prepichnutiu a katetrizácii žily na podávanie liekov a senzory sú pripojené na monitorovanie funkcií srdca, pľúc a mozgu. Do močového mechúra sa vloží katéter.
2. Vykonajte celkovú anestéziu a pripojte respirátor. Ak je to potrebné, úľavu od bolesti možno doplniť vysokou epidurálnou anestéziou.
3. Chirurg pripraví operatívne pole a vykoná prístup k srdcu - sternotómii. Ďalší operačný tím zozbiera štepy pre skrat.
4. Vzostupná časť aorty je upnutá, srdce je zastavené a pripojené k srdcovému pľúcnemu stroju.
5. Postihnutá nádoba je izolovaná a rezy sú uskutočnené v oblasti bočnej steny.
6. Chirurg šije konce skratu do vybraných oblastí ciev, odstraňuje klipy z aorty a zabezpečuje, že obtok je úspešný a obeh krvi je obnovený.
7. Zabraňuje sa vzdušnej embólii.
8. Aktivita srdca je obnovená.
9. Vypnite stroj na srdce a pľúca.
10. Uskutoční sa uzavretie stehu, drenáž perikardiálnej dutiny a obväz.

Pri vykonávaní CABG na pracovnom srdci sa vyžaduje viac high-tech vybavenia operačného sálu a kardiopulmonálne bypassové zariadenie sa nepoužíva. Takéto intervencie môžu byť pre pacienta účinnejšie, pretože zástava srdca môže spôsobiť ďalší počet komplikácií (napríklad u pacientov s mozgovou príhodou, závažných patológií pľúc a obličiek, karotickej stenózy atď.).

Trvanie tradičného CABG je asi 4-5 hodín. Po ukončení zákroku je pacient transportovaný na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie pozorovanie.

Minimálne invazívna technika

Minimálne invazívna CABG na pracovnom srdci sa vykonáva nasledovne:

1. Pacient je prepichnutý žilou na injekčné podávanie liekov a na pripojenie senzorov na monitorovanie funkcií srdca, pľúc a mozgu. Do močového mechúra sa vloží katéter.
2. Vykonajte intravenóznu anestéziu.
3. Chirurg pripraví operatívne pole a vykoná prístup do srdca - malý rez (do 6-8 cm). Prístup k srdcu je cez priestor medzi rebrami. Na vykonanie operácie použite thoracoscope (miniatúrna videokamera, prenos obrazu na monitor).
4. Chirurg vykonáva korekciu defektov koronárnych ciev a ďalší chirurgický tím zhromažďuje artérie alebo žily na vykonanie skratu.
5. Chirurg transplantuje vymeniteľné cievy, ktoré obchádzajú a dodávajú krv do miesta s blokádou koronárnych artérií a je presvedčený o obnovení krvného obehu.
6. Rez je zošitý a obviazaný.

Trvanie minimálne invazívnej CABG je asi 2 hodiny.

Tento spôsob inštalácie shunts má niekoľko výhod:

• menej traumy;
• zníženie straty krvi počas zákroku;
• zníženie rizika komplikácií;
• viac bezbolestné pooperačné obdobie;
• nedostatok veľkých jaziev;
• rýchlejší návrat pacienta a prepustenie z nemocnice.

Možné komplikácie

Komplikácie po CABG sú zriedkavé. Obvykle sú exprimované vo forme opuchu alebo zápalu, ku ktorému dochádza v reakcii na transplantáciu vlastných tkanív.

Vo vzácnejších prípadoch sú možné nasledujúce komplikácie CABG:

• krvácanie;
• infekčné komplikácie;
• neúplná fúzia hrudnej kosti;
• infarkt myokardu;
• mŕtvice;
• trombóza;
• strata pamäte;
• zlyhanie obličiek;
• keloidné jazvy;
• chronickú bolesť v operovanej oblasti;
• postperfúzny syndróm (forma respiračného zlyhania).

Pooperačné obdobie

Ešte predtým, ako sa vykoná CABG, lekár nevyhnutne varuje svojho pacienta, že po ukončení operácie bude presunutý na jednotku intenzívnej starostlivosti, ožije v pozícii na chrbte, s pevnými rukami a dýchacou trubicou v ústach. Všetky tieto opatrenia by nemali pacienta vystrašiť.

V jednotke intenzívnej starostlivosti, až kým sa dýchanie neobnoví, sa vykoná umelé pľúcne vetranie. Prvý deň sa vykonáva nepretržité monitorovanie životných ukazovateľov, hodinových laboratórnych testov a inštrumentálnych diagnostických opatrení (EKG, EchoCG, atď.). Po stabilizácii dýchania sa pacient vyberie z úst dýchacej trubice. K tomu zvyčajne dochádza prvý deň po operácii.

Dĺžka pobytu v intenzívnej starostlivosti je daná objemom vykonanej intervencie, všeobecným stavom pacienta a niektorými individuálnymi znakmi. Ak je skoré pooperačné obdobie nerovné, potom sa prenos na oddelenie vykonáva deň po CABG. Pred transportom na oddelenie pacienta sa z močového mechúra a žily odstránia katétre.

Po vstupe na pravidelné oddelenie pokračuje monitorovanie vitálnych funkcií. Okrem toho, 2 krát denne, vykonávať potrebné laboratórne a inštrumentálne štúdie, vykonávať terapeutické dychové cvičenia a vybrať lieky.

Ak pooperačné obdobie po tradičnej CABG prechádza bez komplikácií, potom po 8-10 dňoch je pacient prepustený. Pacienti po minimálne invazívnych zákrokoch sa zotavujú v kratšom čase - približne 5-6 dní. Po prepustení musí pacient dodržiavať všetky odporúčania lekára a musí byť monitorovaný kardiológom ambulantne.

Prevádzkové výsledky

Vytvorenie skratu a obnovenie normálneho krvného obehu v srdcovom svale po vykonaní CABG zaručuje nasledujúce zmeny v živote pacienta:

1. Zánik alebo výrazné zníženie počtu ťahov.
2. Obnova pracovnej schopnosti a fyzickej kondície.
3. Zvýšte množstvo prípustnej fyzickej aktivity.
4. Zníženie potreby liekov a ich prijatie len ako preventívne opatrenie.
5. Zníženie rizika vzniku infarktu myokardu a náhlej smrti.
6. Predĺžená dĺžka života.

výhľad

Prognózy pre každého pacienta sú individuálne. Podľa štatistík po CABG takmer všetky poruchy zmiznú u 50 - 70% operovaných pacientov a u 10-30% pacientov sa stav výrazne zlepšuje. Opätovné zúženie koronárnych ciev sa nevyskytuje v 85% a priemerná doba normálneho fungovania superponovaných skratov je približne 10 rokov.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Indikácie potreby vykonať operáciu bypassu aortálnej koronárnej artérie určuje kardiológ, ktorý sa riadi údajmi z diagnostických štúdií (EKG, EchoCG, koronárna angiografia atď.). Ak je to potrebné, lekár vás odporučí na kardiochirurga.

Operácia bypassu koronárnych artérií je jednou z najúčinnejších chirurgických metód, ako sa zbaviť koronárnych cievnych patológií, čo vedie k významnému zhoršeniu kvality života pacienta a ohrozeniu rozvoja infarktu myokardu alebo nástupu náhlej smrti. Po podrobnom vyšetrení pacienta má lekár určiť indikácie na vykonanie takejto operácie. V každom špecifickom klinickom prípade je spôsob vykonávania tohto zásahu zvolený individuálne kardiochirurgom.

Lekárska animácia na tému "Aksh" (angličtina):

Kardiológ - miesto o ochoreniach srdca a ciev

Cardiac Surgeon Online

Operácia bypassu koronárnych tepien

CHD chirurgia začala v roku 1935, keď Beck šil časť pectoralis hlavného svalu do srdca v snahe zabezpečiť dodávku ďalšej krvi. V roku 1941 Beck oznámil mechanické zúženie koronárneho sínusu a vytvorenie adhézií v perikarde pomocou rôznych prostriedkov na zlepšenie prietoku krvi v myokarde. V roku 1951 Vineberg opísal vloženie vnútornej hrudnej tepny priamo do myokardu.

Koncom 50-tych rokov Bailey opísal priamu koronárnu endarterektómiu av roku 1961 Senning opísal angioplastiku segmentu stenózy koronárnej artérie. V roku 1964 E.N. Kolesov v Leningrade vykonal prvú anastomózu medzi ľavou vnútornou hrudnou tepnou a ľavou prednou interventrikulárnou artériou. V roku 1968, Favolaro prvýkrát hlásil úspešné použitie žíl na bypass postihnutých koronárnych tepien. Od konca šesťdesiatych rokov a začiatkom sedemdesiatych rokov sa popularita koronárnej bypassovej chirurgie (CABG) rýchlo rozrástla a stala sa jednou z najčastejšie vykonávaných základných operácií.

Indikácie pre chirurgický zákrok sa považujú za kombináciu určitých anatomických znakov lézie koronárnych artérií a fyziologických komplikácií - ischémie myokardu, infarktu myokardu a dysfunkcie ľavej komory. Vo všeobecnosti sú iba významné koronárne artérie vyhýbané s významnou (viac ako 70%) stenózou, pretože prietok krvi cez skrat môže byť vážne obmedzený konkurenčným prietokom krvi cez natívnu koronárnu artériu.

Pacient by mal podstúpiť úplnú diagnózu, zameranú na identifikáciu existujúcej kardiovaskulárnej patológie, komorbidít (pokročilý vek, chronická pľúcna patológia, diabetes, zlyhanie obličiek a pečene, gastrointestinálne krvácanie, poruchy koagulácie, infekcie HIV, predchádzajúce operácie, rádio alebo chemoterapia) a identifikované problémy, ktoré môžu ovplyvniť technické aspekty operácie. Stanovuje sa množstvo posunu a výber materiálu pre bočné časti. Pacient by mal byť farmakologicky a hemodynamicky optimalizovaný pomocou štandardnej alebo dodatočnej predoperačnej prípravy.

obsah:

Výber vedenia

Štandardným prístupom k bypassu koronárnych tepien (CABG) je stredná sternotómia. Alternatívne rezy zahŕňajú čiastočnú sternotómiu, pravú a ľavú torakotómiu, a používajú sa na presadenie dobre definovaných koronárnych bazénov a často vyžadujú femorálne arteriálne a / alebo venózne spojenie umelej cirkulácie (IR).

Výber žíl pre operáciu bypassu koronárnych tepien sa vykonáva na základe veku pacienta, somatického stavu, cieľových koronárnych artérií, vhodnosti vedenia a preferencie chirurga.

Vnútorná hrudná tepna

Vnútorná tepna prsnej žľazy má molekulárne a bunkové vlastnosti, ktoré určujú jej jedinečnú odolnosť voči ateroskleróze a extrémne vysokú trvanlivosť ako skrat. Štrukturálne nemá vasa vasorum. Hustá intima bez fenestrácie zabraňuje migrácii buniek, ktorá iniciuje hyperpláziu. Vnútorná hrudná tepna má tenké médium s malým počtom buniek hladkého svalstva, ktoré zaisťuje zníženú vazoreaktivitu. Naproti tomu v. Saphenous hladké svaly vnútornej hrudnej artérie nie sú veľmi schopné proliferatívnej odpovede na rastové faktory. Pulzujúci mechanický účinok je silný mitogénny faktor pre v. Saphenous tiež neovplyvňuje cievnu stenu. Endotel vnútorného hrudnej artérie produkuje významne viac prostacyklínu (vazodilatátor a inhibítor krvných doštičiek) a NO, čo pôsobí proti silným vazokonstrikčným účinkom endogénneho endotelínu-1. Vnútorná hrudná tepna je dobre dilatovaná milrinónom a nevyvoláva spazmus norepinefrínom. Nitroglycerín spôsobuje vazodilatáciu vnútornej hrudnej tepny, ale nie v.safenózny. Elektrónová mikroskopia anastomotických miest vnútornej hrudnej tepny a žily odhalila veľké trombogénne defekty s roztrhnutými kolagénovými intima žilnými vláknami a neprítomnosťou poškodenia v tepne. Lipidové a glukózo-aminoglykánové zloženie vnútornej hrudnej tepny v porovnaní s v. Saphenous naznačuje väčšiu schopnosť aterogenézy v žilovej stene. Nakoniec sa vnútorná hrudná tepna môže prispôsobiť meniacemu sa prietoku krvi a, ako sa často pozoruje, zvyšuje priemer v neskorom pooperačnom období.

Technika vnútornej hrudnej tepny

Vypúšťanie vnútornej prsnej artérie začína bezprostredne po sternotómii. Špeciálny navíjač poskytuje asymetrické otvorenie rany na prístup k vnútornému povrchu hrudníka. Je potrebné pripomenúť, že nadmerné napínanie môže spôsobiť poranenie brachiálneho plexu.

Znížený objem ventilácie. Plot možno spustiť kdekoľvek pozdĺž vnútornej tepny hrudníka. Diatermokoagulátor vykonáva dôkladný výber tepny s bočnými vetvami, ktoré od nej vystupujú. V závislosti od veľkosti sú bočné arteriálne a venózne vetvy na hrudnej stene koagulované alebo orezané kovovými svorkami. Ohradu možno vykonať dvoma spôsobmi: s okolitými tkanivami a vo forme úplnej skeletizácie tepny. Výhodou prvej metódy je nízka pravdepodobnosť poškodenia tepny. Výhodou druhej metódy je veľká možná dĺžka vnútornej hrudnej tepny a zachovanie anastomóz intercostálnych tepien kŕmiacich hrudnú kosť, pretože bočné vetvy sú orezané priamo na stene vnútornej hrudnej tepny. Pri nedostatočnej dĺžke vnútornej prsnej artérie, keď sa zhromažďuje v bloku s tkanivami, môže byť dĺžka vedenia zvýšená niekoľkými priečnymi rezmi fascie každých 1,5 cm, pričom nedostatok pulzácie tepny počas vylučovania nemusí nevyhnutne korelovať s nízkym prietokom krvi cez ňu.

Izolácia a príprava na distálnu anastomózu vnútornej hrudnej tepny

Po výbere celej vnútornej prsnej artérie s povinným orezaním najväčšej bočnej vetvy v prvom medzirebrovom priestore sa vykoná systémová heparinizácia a tepna sa odreže o 1 cm nad bifurkáciou. Vyhodnocuje sa prietok krvi artériou a keď sa spochybní jej účinnosť, použije sa liečba vnútornej tepny hrudníka papaverínom. V tomto prípade je žiaduce vyhnúť sa kontrole priechodnosti tepny bójkou alebo injekciou roztoku papaverínu do lúmenu tepny, aby nedošlo k poškodeniu intimy.

Príprava vnútornej tepny hrudníka pre distálnu anastomózu sa môže uskutočniť v ľubovoľnom vhodnom čase. Možnosti zahŕňajú prípravu

Výhodou skoršej prípravy je malé zníženie času upínania aorty. Výhodou neskoršej prípravy je možnosť maximálnej redukcie dĺžky vnútornej tepny hrudníka pre použitie sekcie s veľkým priemerom. Distálny koniec tepny sa opatrne oddelí od okolitého tkaniva a pozdĺžne sa odreže.

Zlepšené dlhodobé výsledky po použití dvoch prsných tepien viedli k zvýšeniu bilaterálneho mammarokoronárneho bypassu. Bola vyvinutá koncepcia vytvorenia umelej arteriálnej arkády z dvoch vnútorných hrudných tepien pre revaskularizáciu myokardu, ako sú existujúce prirodzené arteriálne anastomózy typu Velizievovho kruhu alebo arteriálneho oblúka palmy. Bilaterálne použitie vnútornej hrudnej tepny sa neodporúča u pacientov s diabetom a chronickými pľúcnymi ochoreniami, pretože je plná vývoja infekcie hrudnej kosti.

Ľavá vnútorná hrudná tepna sa používa na obídenie prevažne prednej medzikomorovej vetvy (LAD) alebo postupne diagonálnej vetvy a LAD. Je možné ho použiť aj na posunovanie a obálku tepny. Pravá vnútorná hrudná tepna sa môže použiť na obídenie pravej koronárnej artérie alebo proximálnych častí cirkuflexnej artérie. Na to je potrebné držať ho za aortou cez priečny sinus, ktorý môže spôsobiť porušenie jeho funkcie. Umiestnenie pravej vnútornej prsnej tepny na predný povrch srdca pri posunovaní LAD môže viesť k poraneniu srdca počas opakovaného zásahu. V tomto ohľade sa použitie pravej vnútornej hrudnej tepny vo forme voľného štepu, anastomotizujúceho z ľavej vnútornej hrudnej tepny, v poslednej dobe rozšírilo v bilaterálnom posunovaní.

Radiálna tepna

Použitie radiálnej tepny ako potrubia pre CABG navrhol A. Carpentier v roku 1973. Prvé výsledky boli neuspokojivé a záujem o používanie tohto potrubia zmizol. Radiálna artéria má výrazné médium s veľkým počtom buniek hladkého svalstva, v dôsledku čoho je schopná spazmu. Nárast popularity v používaní radiálnej tepny vyvinutej po koncepcii kompletnej arteriálnej revaskularizácie myokardu sa ukázal ako metóda na významné zlepšenie dlhodobých výsledkov chirurgickej liečby koronárnej choroby srdca. Zvýšenie trvania dobrej funkcie radiálnej artérie bolo podporené zmenou techniky príjmu tepien bez skeletonizácie, v kombinácii so susednými tkanivami, použitím antagonistov vápnika, nitrátov a statínov a voľbou anastomózy s koronárnou artériou, ktorá poskytuje dobrý odtok. Posúdenie vhodnosti radiálnej artérie ako vedenia sa vykonáva pomocou Alainovho testu alebo duplexnej ultrasonografie.

Technika príjmu radiálnej tepny

Spravidla sa tepna odoberá zo skupiny, ktorá nie je dominantná (ľavá). Pozdĺžna, mierne zakrivená kožná incízia sa vykonáva v priemete radiálnej tepny so zvláštnym dôrazom na starostlivosť o laterálny dermálny nerv predlaktia, ktorého poranenie vedie k porušeniu citlivosti predlaktia. Tepna sa vylučuje v bloku s okolitými tkanivami, pričom sa zabráni poškodeniu povrchového radiálneho nervu, ktorý sa nachádza v blízkosti bočnej steny v strednej tretine tepny. Poruchy parestézie a citlivosti sa pozorujú u 25-50% pacientov, z ktorých väčšina existuje krátko a pretrváva dlhý čas len u 5-10% pacientov. Po systémovej heparinizácii sa tepna odreže a uloží do roztoku heparínu s antagonistami vápnika alebo papaverínom. V poslednom čase je možná endoskopická metóda príjmu tepien.

Výboj radiálnej tepny

Gastro-epiploická artéria

Gastroperipická artéria (arteria gastroepiploica) sa najprv použila ako potrubie v koronárnej chirurgii v roku 1984 Pym ako nútený skrat v neprítomnosti iných vhodných potrubí. V súčasnosti sa tepna používa ako sekundárne potrubie, keď sa vykonáva kompletná arteriálna revaskularizácia a frekvencia jej používania sa znížila v dôsledku určitého času stráveného pri odoberaní a otváraní ďalšej (brušnej) dutiny s možnými komplikáciami. Fyziologické štúdie gastroepiploickej artérie však vykazujú biologické vlastnosti ekvivalentné vnútornej hrudnej tepne.

Predtým je chirurgická liečba žalúdka kontraindikovaná pre použitie tejto cievy.

Technika príjmu gastroepipickej artérie

Izolácia artérie sa uskutočňuje po rozšírení sternotomického rezu nadol a vykonaní laparotómie hornej strednej línie. Tepna je vizualizovaná a vylučovaná z tukového tkaniva, pričom bočné vetvy sú postupne orezané. Distálny výtok pokračuje až do 2/3 väčšieho zakrivenia žalúdka a proximálne smerom k dvanástniku do pylorickej oblasti žalúdka.

Izolácia pravej gastroepipickej artérie

Po odrezaní distálnej časti tepny sa vedie cez membránu do perikardiálnej dutiny v závislosti od cieľovej koronárnej artérie. Vstup do perikardu by mal byť v blízkosti posunovacej koronárnej artérie a umožňovať voľné umiestnenie aj niekoľko centimetrov. gastroepiploica na poskytnutie anastomózy bez nadmerného napätia. V niektorých prípadoch môže byť tepna použitá ako voľné potrubie.

Veľká safénová žila

Veľká safenózna žila naďalej ostáva spolu s vnútornou hrudnou tepnou, hlavnou trubicou pre koronárnu chirurgiu, pretože má mnoho výhod, vrátane vhodnosti, dostupnosti, jednoduchosti odberu vzoriek a univerzálnosti použitia. Nie je vhodný ako skrat pre kŕčové žily a sklerózu. Žilový skrat je horší arteriálny, ako v procese arterializácie je schopný sklerózy a včasného vývoja aterosklerózy.

Technika príjmu veľkej safenóznej žily

Metódy príjmu v.saphenous sa líšia v závislosti od požadovanej dĺžky. Dĺžka každého boku je medzi 10 a 20 cm, plot sa dá spustiť v hornej časti stehna, nad kolenom alebo na členku. Identifikácia veľkej safenóznej žily je najjednoduchšia 1 cm smerom von od vnútorného členka. Pacienti s periférnymi vaskulárnymi léziami by mali podstúpiť príjem žily iniciovaný v bedrovej oblasti. V dolnej 1/3 nohy, n je priamo priľahlá k veľkej saphenous žile. Saphenous, ktorý by sa mal zachovať, pretože jeho poškodenie môže viesť k obmedzenej strate citlivosti alebo hyperestézii. Otvorená technika sa používa, keď sa vykonáva kožný rez po celom povrchu žily, oddelenie žily od jednotlivých kožných rezov alebo úplne endoskopická technika. Vo všetkých prípadoch sa bočné vetvy opatrne ligujú. Po izolácii sa veľká safenózna žila kanylovala, skontrolovala na netesnosť pomocou hydraulického zariadenia a umiestnila do roztoku s papaverínom.

Extrakcia veľkej safenóznej žily

Tvorba sekundárnej neointimy vo veľkej saphenóznej žile nastáva v dôsledku dediferenciácie buniek hladkého svalstva ciev, čo vedie k ich migrácii, proliferácii s následným významným zhrubnutím steny štepu. Bohužiaľ, rôzne spôsoby liečby žíl nepriniesli výsledky, ktoré by predĺžili trvanie efektívneho fungovania žíl v arteriálnych polohách. Inhibičný účinok fotooxidácie na proliferačnú aktivitu cievnych buniek hladkého svalstva a fibroblastov adventitie pripravenej žily in vitro študoval Chanada a spoluautori v roku 1998. Použitie exogénnych fotosenzibilizátorov (0,01% metylénovej modrej) na katalýzu tohto procesu a experimentálne hodnotenie na in vivo králičích žilách je uvedené prvýkrát. Ke-Xiang Liu a kol. v roku 1999.

Skúmali sme fotooxidáciu žilových štepov u psov indukovanú merocyanínom-540 (Mz-540) a ich následnú implantáciu do artériového lôžka zvierat počas 3 mesiacov. Mc 540 je fluorescenčná sonda, má amfifilné vlastnosti a má záporne nabitú skupinu.

Chemický vzorec merocyanínu

Merocyanin-540 neprenikne do bunky a je uložený hlavne v hydrofóbnych oblastiach bunkovej membrány, v prítomnosti séra je selektívne asociovaný s nezrelými dediferencovanými a transformovanými bunkami. V prípade fotodynamického účinku senzibilizovaného Mc-540 dopad dopadá na plazmatickú membránu, čo je potvrdené fotoinaktiváciou membránovo viazaných enzýmov a fotooxidáciou membránových lipidov. Keď boli bunky v prítomnosti farbiva osvetlené, peroxidácia lipidov prudko vzrástla, počet SH-skupín sa znížil a bolo pozorované zosieťovanie proteínov. Stanovili sme optimálny spôsob expozície koncentrácie Moz 540 senzibilizátora (5x10 -6 M) a fotosenzitívnej kapacity (25 kJ / m2) na žilovú stenu, pri ktorej by došlo k foto-indukovanému poškodeniu aktívne proliferujúcich buniek bez zmeny endotelovej vrstvy v experimente.

Histologické vyšetrenie steny veľkej safenóznej žily. Neléčená žila (1); Viedeň po fotooxidačnom procese s merocyanínom (2). A - intima; B - médiá; C - adventitia.

Štúdia odhalila schopnosť buniek vonkajších a stredných žíl viazať fotosenzibilizátor, ktorý umožnil použitie tohto chromoforu na fotoindukované zmeny v štruktúre žilovej steny poškodením aktívne proliferujúcich buniek hladkého svalstva v médiách a fibroblastov vonkajšieho a stredného puzdra.

Naše údaje naznačujú, že metóda založená na prestavbe štruktúry steny žilového skratu pôsobením svetla v prítomnosti Mc-540 je sľubná. Možno tento jav povedie k zvýšeniu trvania fungovania žilových štepov v arteriálnych pozíciách.

Na obídenie koronárnych artérií sa môžu použiť aj alternatívne neautogénne cievne vedenia. Patrí medzi ne kryokonzervovaná ľudská veľká safénová žila, autológne endoteliálne žily, liečené glutaraldehydom hovädzieho dobytka a. sakralis a rôzne syntetické vaskulárne protézy (polytetrafluóretylén). Tieto vedenia nemajú trvanlivosť, často trombózy a nie sú považované za prijateľné koronárne skraty. Hľadanie pokračuje ďalšími kanálmi, ako sú endoteliálne syntetické protézy.

Prevádzková technika

U pacientov podstupujúcich revaskularizáciu myokardu je dôležité vyhodnotiť vzostupnú aortu v mieste jej kanylácie, uloženie priečnych a laterálnych svoriek, pretože lokálna kalcifikácia môže spôsobiť disekciu aorty a zhoršenú funkciu skratu. V týchto prípadoch by sa mali použiť alternatívne kanylačné body (femorálne alebo subklavické artérie) a proximálna anastomóza sa môže aplikovať v čase srdcovej zástavy alebo sa má použiť vnútorná hrudná tepna (bezutvá, bezstavová technika).

Pre kanyláciu aorty sa prekrývajú dve šijacie stehy 3, pričom sa narezáva adventita výrastku aorty. V čase kanylácie by mal byť krvný tlak prísne kontrolovaný, aby sa zabránilo pitve aorty. Po zavedení kanyly sa táto kanyla olemuje očistnými očkami turniketmi a pripojí sa k hlavnej diaľnici AIK. Kanylácia pravej predsiene sa uskutočňuje dvojitou lumenovou kanylou cez 3 pektický steh. Kanyla pre retrográdnu a antegrádnu kardioplegiu sa vloží cez 4/0 pektickú sutúru na pravej predsieni a do vzostupnej aorty po uvoľnení jej zásobníkov z tuku. Pred spustením IR je vhodné pokúsiť sa určiť dĺžku skratu.

Pacienti so strednou aortálnou insuficienciou, ktorá nevyžaduje korekciu, vypúšťajú ľavú komoru cez pravú vrchnú pľúcnu žilu. To sa zvyčajne vykonáva bezprostredne po začiatku IC, aby sa zabránilo vzduchovej embólii. IR sa uskutočňuje bez hypotermie. Po upnutí aorty sa krvná kardioplegia vykonáva cez aortálny koreň (antegrade), potom všetky následné injekcie do koronárneho sínusu (retrográdne). U pacientov s ischemickou chorobou srdca je tento spôsob podávania kardioplegického roztoku dôležitý, pretože koronárna stenóza zabraňuje tomu, aby roztok rovnomerne dosiahol určité časti myokardu.

arteriotomie

Miesto arteriotomie sa stanoví podľa angiografie a vizuálneho epikardiálneho vyšetrenia. Miesto arteriotomie by sa malo vybrať dostatočne blízko miesta stenózneho plaku v neprítomnosti výraznej aterosklerózy. Ak je to možné, treba sa vyhnúť oblastiam rozvetvenia. Tepny s intramyokardiálnym umiestnením najskôr vyžadujú disekciu nadložného tkaniva. Lokalizácia intramyokardiálnych ciev sa môže dosiahnuť epikardiálnymi ryhami sprevádzajúcimi žilové cievy alebo slabým belavým pásikom v červenohnedom myokarde. Na identifikáciu PWHM je niekedy nutné použiť sviečku vloženú do lúmenu tepny v vrcholovej oblasti.

Tepna sa otvorí skalpelom č. 11, čím sa zabráni poškodeniu zadnej steny, potom sa koronárnymi nožnicami rozrezá stena v proximálnom a distálnom smere do 5 mm dyna.

Technika aplikácie distálnej anastomózy

Do miesta aplikácie anastomózy sa dodáva vopred pripravené potrubie (skosené alebo vrubové). Dĺžka incízie potrubia by mala byť o niečo väčšia ako dĺžka incízie koronárnej artérie, ktorá zabraňuje anestomóze očistného reťazca z utiahnutia stehu. Zúžený okraj potrubia poskytuje presnejšie prispôsobenie sa anastomóze, ale môže spôsobiť zúženie anastomózy v oblasti päty. Zúbkovaný okraj potrubia je o niečo ťažšie prispôsobiť okrajom anastomózy, ale nemá hlavnú nevýhodu zošikmeného okraja. Používajú sa rôzne spôsoby miešania anastomózy, ktoré sa líšia v rôznych aspektoch: súvislý šev proti prerušovanému, počnúc „päty“ alebo „špičky“, založený na technológii padáka alebo spočiatku fixovaný.

Autori uprednostňujú kontinuálny 7/0 šev s použitím techniky parašutizmu, vychádzajúc z päty potrubia. Anastomóza začína vpichom z adventitie potrubia 2 mm od päty a následná injekcia sa vykonáva z intimy koronárnej artérie 2 mm od proximálnej časti incízie. Potom pokračuje plošný steh v smere päty potrubia, kým nie je aplikovaný 4-6 slučiek, po ktorom je päta potrubia so padákom znížená na incíziu koronárnej tepny. Následne pokračuje kontinuálny šev poklopu smerom ku koncu potrubia k distálnej časti rezu koronárnej artérie a je ukončený na opačnej strane tepny. Je potrebné venovať pozornosť dôkladnému porovnaniu intimy vedenia a koronárnej artérie. Počas ukladania anastomózy sa musí pozorovať konštantné napätie nite a počas viazania je potrebné pamätať na možnú stenózu anastomózy v dôsledku čistého efektu.

Vykonáva sa test tesnosti a priepustnosti anastomózy vstrekovaním fyziologického roztoku do potrubia alebo uvoľnením okluzívnej svorky vnútornou hrudnou tepnou.

Menšina chirurgov uprednostňuje použitie prerušovaných stehov, aby sa zabránilo účinku puzdra. Novo sa zaviedli svorky nitinolu, aby sa uľahčilo ukladanie prerušovaných švov, čím sa vyhlo potrebe viazať každý z mnohých švov.

Tvorba distálnej anastomózy

Sekvenčná anastomóza

Sekvenčné (skákanie) posunovanie vám umožňuje zvýšiť počet distálnych anastomóz, čím sa šetrí počet a dĺžka vedenia. Okrem toho hlavnou výhodou tohto typu skratu je účinné zvýšenie odtoku a objemovej rýchlosti prietoku krvi pozdĺž bočníku, čo znižuje frekvenciu poškodenia funkcie vedenia. Sekvenčné posunovanie sa vykonáva s použitím ako arteriálnych, tak venóznych potrubí. Vnútorná hrudná tepna sa zvyčajne používa na sekvenčné posunutie diagonálnych a predných interventrikulárnych artérií.

Možné ďalšie prínosy so sekvenčným šitím vnútornej hrudnej tepny zahŕňajú arteriálnu náhradu krvných ciev druhého cieľa a podstatný koronárny prietok vnútornej hrudnej tepny. Taktiež bolo opísané použitie vnútornej hrudnej tepny pre viac sekvenčných anastomóz systému okolo ľavej koronárnej artérie. A.gastroepiploica sa použila na postupnú operáciu bypassu srdca na zadnej strane srdca. Jednou z nevýhod postupného posunovania je možné zvýšené riziko odstavenia väčšieho cievneho zásobníka z obehu, ak je potrubie poškodené, takže potenciálne veľká oblasť myokardu môže byť ohrozená.

Pri plánovaní vykonávania sekvenčných anastomóz by sa mala najvzdialenejšia anastomóza prekrývať s tepnou s najväčším priemerom a najväčším potenciálom odtoku. Ak sa vytvorí opačná situácia, naj distálnejšia anastomóza má vysoké riziko zhoršenej funkcie, pretože hlavný objemový prietok sa posunie do najbližšej koronárnej artérie. Sekvenčné anastomózy sa uskutočňujú technikou „side-by-side“ s pozdĺžnym rezom koronárnej tepny a vedenia a incízia vedenia by mala byť o 1/3 väčšia ako incízia v koronárnej artérii. Tieto dve časti sú vzájomne spojené v pozdĺžnom, priečnom alebo šikmom smere v závislosti od špecifickej anatómie koronárnych ciev. Najčastejšie používanou diamantovou (diamantovou) anastomózou. Tvorba anastomózy začína distálnou časťou rezu potrubia vložením ihly 7/0 na stranu adventitie. Miesto prvej injekcie intimy koronárnej artérie sa zvolí takým spôsobom, aby sa zabránilo zvýšenému ohybu alebo skrúteniu potrubia. Dôsledne prekrýva 4-6 slučky nepretržitého prikrývkového stehu, po ktorom klesá potrubie so padákom do rezu koronárnej tepny. Následná implementácia anastomózy je identická s tou, ktorá bola opísaná predtým pri uskutočňovaní distálnej koronárnej anastomózy.

Tvorba sekvenčnej anastomózy

Technické zariadenia na ukladanie distálnych anastomóz, založené na použití technológie stentovania, doteraz neboli široko používané, pretože v dôsledku ich použitia sa zvýšila frekvencia dysfunkcie posunu.

Koronárna endarterektómia

Koronárna endarterektómia je pomerne zriedkavo používaný postup a v súčasnosti sa používa len z artérií s rozšírenou aterosklerózou, ktoré poskytujú prekrvenie veľkej oblasti myokardu, ako je PMLV alebo PKA. Čím väčší je priemer koronárnej artérie, tým väčšia je šanca na úspech postupu. Hlavnou nevýhodou tohto spôsobu obnovenia prietoku krvi sú technické ťažkosti a zvýšenie možnosti trombózy koronárnych artérií v oblasti endarterektómie alebo opätovného uzavretia intimálnej klapky.

V súčasnosti používané techniky uzavretej a otvorenej endarterektómie. Uzatvorená technika sa zvyčajne používa pre pravú koronárnu artériu a pozostáva z pozdĺžnej arteriotomie, o niečo dlhšej ako štandardný rez na bypass. Doska sa zdvihne kliešťami a opatrnými pohybmi, ktoré sa odlupujú pomocou nástroja, ako je špachtľa, z adventitie tepny v proximálnom a distálnom smere, pokiaľ je to možné, a vyberú sa z lúmenu tepny. Do rezu arteriotomie je zošitý bočník.

Otvorená endarterektómia sa zvyčajne vykonáva z LAD, pretože umožňuje uvoľnenie laterálnych vetiev, ktoré napájajú medzikomorové prepážky. Na tento účel sa vykonáva pozdĺžny rez tepny na maximálnu dĺžku, čo zaisťuje najkompletnejšiu extrakciu ateromatózne zmenenej intimy, po ktorej sa do výsledného defektu prišíva náplasť z autonómneho tkaniva. Následne sa vnútorná tepna hrudníka prešíva do náplasti „end to side“.

Technika prekrýva proximálnu anastomózu

Menšia časť chirurgov uprednostňuje pred uskutočnením distálnej anastomózy vykonať proximálnu anastomózu. Táto technika má niekoľko výhod:

Existuje mnoho nevýhod tejto techniky: laterálne stláčanie aorty so zvýšeným krvným tlakom zvyšuje riziko poranenia steny aorty a môže potenciálne spôsobiť jej separáciu; vopred určená dĺžka skratu môže byť nedostatočná, ak sa počas revízie koronárnych artérií objaví potreba anastomózy umiestniť distálne k pôvodne zvolenému miestu; Nakoniec nie je možné kontrolovať tesnosť a priechodnosť anastomózy manuálnym podávaním roztoku.

Uloženie proximálnych anastomóz sa môže uskutočniť na zastavenom srdci s úplne upnutou aortou. Táto technika sa zvyčajne používa, keď sa CABG vykonáva v spojení s operáciou chlopne, ale niekedy s výraznou kalcifikáciou vzostupnej aorty, sa tiež používa s čistou revaskularizáciou myokardu. Výhody v porovnaní s inými metódami zahŕňajú schopnosť vykonávať proximálnu anastomózu na prázdnej aorte, ktorá zabraňuje ďalším manipuláciám na vzostupnej aorte a riziku neurologických komplikácií. Nevýhodou je dlhší čas na zastavenie srdca a potreba odvzdušnenia.

Proximálne anastomózy sa tiež uskutočňujú použitím laterálneho aortálneho stláčania. Táto technika je najbežnejším spôsobom, ako vytvoriť anastomózy potrubia s aortou, pretože umožňuje vykonávať distálne anastomózy na zastavenom srdci a proximálne anastomózy - po obnovení srdcovej aktivity na čiastočne deprimovanej aorte bez zvýšenia času ischémie myokardu. Súčasne je nízke riziko disekcie aorty, pretože laterálna svorka sa používa na krátky čas as plným IR. Po stanovení plochy na aplikáciu proximálnych anastomóz sa na tomto mieste odstráni periaortálne tukové tkanivo. Čepeľ skalpelu č. 11 a razník 4.8 pre žilové skraty a 4.0 pre arteriálne štepy tvoria otvory v prednej stene aorty. Proximálna časť bočníku je narezaná na požadovanú dĺžku a kosená alebo rezaná pozdĺžne 2-3 mm.

Pred začiatkom anastomózy sa päta incízie potrubia umiestni vzhľadom na aortu takým spôsobom, že po aplikácii anastomózy sa skrat na pravej alebo ľavej koronárnej artérii umiestni voľne okolo pravej predsiene alebo pľúcnej artérie. Prolenová niť 6 z valomu z adventitie boku asi 2-3 mm od päty, po ktorej nasleduje vcolom z intimy aorty, prekrýva prvé kolo stehu. Potom pokračuje plošný steh v smere päty potrubia, až kým nie sú aplikované 4-6 slučky, po ktorých päta potrubia klesá padákom na aortálnej incízii. Ďalej kontinuálny šev poklopu pokračuje v smere špičky vedenia a končí na opačnej strane aorty. Druhá ihla sa môže použiť na druhej strane na dokončenie druhej polovice anastomózy. Miesto anastomózy by malo byť označené chirurgickým klipom, ktorý v prípade potreby uľahčí budúcu koronárnu angiografiu. Po dokončení všetkých proximálnych anastomóz sa z arteriálnych kanálov odstránia vaskulárne klipy kvôli ich retrográdnemu naplneniu krvou a laterálna svorka sa odstráni z aorty. Oddych sa vykonáva len zo žilových skratov prepichnutím hrotom ihly.

Tvorba proximálnej anastomózy

Kompozitné potrubia

Na vyriešenie problémov úplnej arteriálnej revaskularizácie, s nedostatočnou dĺžkou potrubí, ako aj na zabránenie manipulácii na kalcifikovanej vzostupnej aorte sa v súčasnosti používajú rôzne konfigurácie Y-a T-štepov. Za týmto účelom sa v donore vedenia, najčastejšie jedná o ľavú vnútornú hrudnú tepnu, urobí sa pozdĺžny rez (spravidla miesto rezu zodpovedá umiestneniu pľúcnej chlopne) a je do nej prešitý technikou aplikácie distálnej koronárnej anastomózy a. radialis, pred-anastomizovaný koronárnou artériou zo systému ľavej koronárnej artérie. Nevýhodou je technická zložitosť a nedostatok dôvery, pokiaľ ide o jediný zdroj prílevu pre dva alebo viac periférnych koronárnych cieľov.

Všetky arteriálne Y-štepy sú zvyčajne plánované vopred a sú vytvorené pred začiatkom IC. Posunutie kompozitného Y sa môže vykonať aj namiesto sekvenčného posunu, avšak v porovnaní so sekvenčným posunovaním táto technika vyžaduje ďalšiu anastomózu, ale môže uľahčiť tvorbu distálnych anastomóz, ktoré sa kvôli anatomickým znakom nedajú dokonale vykonať bez dodatočného ohybu alebo torzie skratu., Táto technika môže tiež uľahčiť kompletnú arteriálnu revaskularizáciu myokardu len vnútornými hrudnými tepnami. V súčasnosti sa používajú aj iné typy kompozitných štepov, ako je obrátený T-kanál, pozostávajúci z jednej radiálnej artérie, anastomózy so všetkými potrebnými koronárnymi artériami a jej následnej anastomózy s ľavou vnútornou hrudnou artériou typu „end to side“. Rovnako ako pri sekvenčnom posunovaní, nevýhodou vytvárania kompozitných štepov je nedostatočná dôvera v bezpečnosť dodávky krvi do rozsiahlych oblastí myokardu z jednej vnútornej hrudnej tepny. V tomto ohľade je potrebné venovať osobitnú pozornosť prevencii zúženia anastomóz, nedostatočnej dĺžke alebo napätiu potrubí a ich torzii.

Tvorba kompozitných potrubí

Proximálne anastomózy

V súčasnosti sú tieto bezšvíkové zariadenia v rôznych štádiách klinického hodnotenia a komerčnej vhodnosti. Tieto zariadenia sa používajú na vytvorenie aortotomického otvorenia a na vytvorenie proximálnej anastomózy autovénov so vzostupnou aortou a eliminujú potrebu použitia laterálnej aortálnej svorky. Podľa niektorých správ budú čoskoro schopní pripojiť aj voľné arteriálne vedenia.

Bezšvový proximálny konektor

Po ukončení všetkých anastomóz sa IC zastaví, vykoná sa dekanylácia a podá sa odhadovaná dávka protamínu. Všetky chirurgické anastomózy sú dôkladne kontrolované na hemostázu a arteriálne potrubia pozdĺž ich celej dĺžky. Vykonáva sa odvodnenie perikardu, mediastina a otvorených pleurálnych dutín. Mnohí chirurgovia sa vyhýbajú šitiu, aby sa zabránilo kompresii skratov. Hrudná kosť sa zvyčajne zošíva z nehrdzavejúcej ocele Z-stehov.

výsledok

Pooperačná úmrtnosť

Pooperačná mortalita po primárnej CABG sa pohybuje od 1% do 5%. Väčšina úmrtí je spojená s akútnym srdcovým zlyhaním s alebo bez infarktu myokardu. Rizikové faktory patria do dvoch kategórií. Prvú kategóriu tvoria predoperačné faktory: vek, sprievodné ochorenia, stupeň ischémie myokardu a funkcia a anatómia. Ďalšou kategóriou rizikových faktorov je rok pôsobenia, kvalifikácia chirurga, infračervené žiarenie a ischémia myokardu, úplná revaskularizácia, nepoužitie vnútornej hrudnej tepny pre HMW a potreba farmakologickej a mechanickej podpory srdcovej aktivity.

Pooperačné komplikácie

Vývoj perioperačného infarktu myokardu so zvýšením MB frakcie kreatínkinázy a / alebo troponínu I a výskyt nových Q-vĺn na EKG sa vyskytuje u 2-5% pacientov počas primárnej CABG. Príčiny infarktu myokardu zahŕňajú nedostatočnú ochranu a neúplnú revaskularizáciu myokardu, technické problémy s implementáciou anastomóz, embóliu a hemodynamickú nestabilitu.

Neurologické komplikácie sa môžu prejaviť v širokej škále klinických príznakov. Zahŕňajú široký aspekt - od jemných neuropsychologických zmien, zistiteľných iba špecifickým vyšetrením, až po závažný neurologický deficit. Posledne menovaný je priamo spojený s vekom pacienta a vyvíja sa u 0,5% mladých a 5% pacientov vo veku nad 70 rokov. Predoperačné rizikové faktory: hypertenzia, predchádzajúce neurologické príhody a diabetes dobre korelujú s incidenciou tejto komplikácie po CABG.

Komplikácie z iných orgánov a systémov závisia od predoperačného stavu orgánu. Napríklad pacienti s chronickým zlyhaním obličiek majú významne vyššie riziko akútnej tubulárnej nekrózy s IR, čo často vyžaduje dočasnú alebo trvalú hemodialýzu.

Pri hodnotení výsledkov revaskularizácie myokardu sa berú do úvahy aj iné lekárske (dlhodobé umelé vetranie pľúc, čas strávený v jednotke intenzívnej starostlivosti a dĺžka pobytu v nemocnici) a ekonomické faktory.

Trvanie funkcie posunu

Kombinácia jedinečnej biológie vnútornej hrudnej tepny a dobrého odtoku pozdĺž prednej medzikomorovej vetvy ľavej koronárnej artérie poskytuje extrémne dlhotrvajúcu normálnu funkciu tohto skratu. Viac ako 90% pacientov malo 10-ročnú spôsobilosť na vedenie a boli hlásené dlhodobé normálne funkcie 15, 20, 25 a 30 rokov po operácii. Použitie vnútornej hrudnej tepny ako vedenia na posunutie iných koronárnych artérií ukázalo svoju kompetenciu u 90% pacientov počas 5 rokov av 80% počas 10 rokov.

Pravá vnútorná prsná tepna má rovnaké indikátory funkcie v neskorom pooperačnom období. Použitie vnútornej hrudnej tepny ako voľného vedenia tiež vykazuje vynikajúce výsledky s normálnou funkciou po dobu 5 rokov u 90% pacientov.

Radiálna artéria ako voľné vedenie z aorty funguje normálne u 85% pacientov po dobu 5 rokov. Ak sa používa ako skrat v systéme ľavej koronárnej artérie s vysokou subkritickou stenózou alebo ako kompozitný štep v tvare Y z ľavej vnútornej hrudnej tepny, jeho normálna funkcia v neskorom pooperačnom období sa výrazne zvyšuje.

Dobrá funkcia gastroepipolárnej artérie v 5-ročnom sledovaní bola zaznamenaná u 85-90% pacientov, ale skúsenosti s jej používaním sú obmedzené a údaje vo veľkom meradle nie sú dostupné.

Väčší žilný žil má podstatne menší potenciál pre normálnu funkciu, na rozdiel od arteriálnych kanálov. V počiatočnom štádiu (počas prvého roka) sa jeho dysfunkcia vyskytuje v 20-25% a je spojená najmä s problémami anastomóz, zlomu, poranením pri odbere vzoriek a patológiou aorty. Neskoršia dysfunkcia žilných ciest v dôsledku progresie koronárnej aterosklerózy. Počas 5-ročného a 10-ročného pozorovacieho obdobia normálne funguje 60% a 40% venóznych skratov. Zlepšenie ich funkcie v neskorom pooperačnom období sa môže dosiahnuť predpísaním protidoštičkových látok (aspirín, klopidogrel) a agresívnej antiaterosklerotickej liečby (statíny), ako aj vývojom nových spôsobov liečby venóznych kanálov.

Dlhodobé výsledky

Dlhodobé výsledky môžu byť hodnotené absenciou nasledujúcich komplikácií: recidivujúcej anginy pectoris, infarktu myokardu, perkutánnej transluminálnej koronárnej agnioplastiky (PTCA), reoperácie a smrti. Každá z týchto príhod, najmä smrť, sa môže stratifikovať na základe predoperačných a pooperačných stavov. 60% pacientov je bez stenokardie počas 10 rokov, neskorý návrat anginy pectoris je spôsobený oklúziou venóznych skratov alebo progresiou natívnej koronárnej sklerózy. Rizikové faktory pre návrat anginy pectoris zároveň nezvyšujú riziko úmrtia. Neprítomnosť infarktu myokardu v priebehu 5 rokov po CABG - 95%, však opakovaný infarkt myokardu nepriaznivo ovplyvňuje prežitie. Absencia náhlej smrti je 97% do 10 rokov po CABG. Znížená funkcia ľavej komory je najpravdepodobnejšou príčinou náhlej smrti. Úspešná CABG neovplyvňuje existenciu komorových arytmií, pretože sú dôsledkom tvorby jazvového tkaniva.

Najviditeľnejším prognostickým markerom dlhodobého prežitia je predoperačná ejekčná frakcia. Ďalšími rovnako dôležitými faktormi sú úplnosť revaskularizácie a použitie vnútornej hrudnej tepny.

Zlepšenie kvality života sa prejavuje zvýšením fyzického výkonu, najmä u pacientov s kompletnou revaskularizáciou myokardu; systolická funkcia sa zlepšuje v hypo-, aky- a aj dyskinetických oblastiach myokardu. Predoperačný nízky EF (Komparatívne výsledky liečby ochorenia koronárnych artérií