Čo Kink syndróm, príznaky a liečebné techniky Znamená

Zlomok vnútornej karotickej artérie je patologická tortuozita, t.j. anomálne prekladanie alebo zakrivenie danej štruktúry. Typicky je takéto ochorenie (tortuosita ICA) dedičné. Je to spôsobené prevahou počtu elastických vlákien na kolagénových vláknach, takže steny na artériách sa rýchlo opotrebujú a deformujú. Rovnaká situácia nastáva, keď má človek choroby ako je ateroskleróza alebo predĺžená hypertenzia.

Táto patológia môže predstavovať hrozbu pre ľudský život, pretože takéto ochorenia tepien (vrátane karotídy) spôsobujú vážne ohrozenie dodávky krvi a kyslíka do mozgu a ďalších štruktúr tela. Táto situácia vedie k rozvoju mŕtvice.

Patológie tortuosity tejto triedy sú rozdelené do niekoľkých typov v vertebrálnych a karotických artériách.

Najčastejšie predlžovanie sa vyskytuje na vnútorných karotických kanáloch alebo prietoku krvi na chrbtici, pri ktorom sa objavujú ohyby v cievach v priebehu toku krvi. Keďže v takejto patológii sa u pacienta nevyskytujú žiadne nepríjemné pocity, zistí sa len počas vyšetrenia v ordinácii lekára. Faktom je, že keď človek vyrastie, elasticita stien tepien klesá, takže ohyby sa stávajú uzlami, čo vedie k zhoršeniu krvného obehu v mozgových štruktúrach.

Zlomok karotických vnútorných kanálov znamená ohnutie samotných tepien v akútnych uhloch, je vrodený alebo sa vyskytuje, keď sa objaví ateroskleróza a v niektorých prípadoch hypertenzia. Rovnaký jav možno pozorovať v oboch vertebrálnych artériách, keď sa objaví tzv. Vertebrobazilárna insuficiencia. To je zvyčajne reverzibilná patológia mozgových funkcií, ktorá zmizne po obnovení normálneho zásobovania krvou.

Lekári volajú navíjanie slučky na karotických alebo vertebrálnych cievach, čo môže výrazne zmeniť celý smer prietoku krvi. Mučivosť tohto javu môže zmeniť jeho charakter v dôsledku zmeny polohy tela pacienta alebo tlaku krvi v artériách. Pri takýchto exacerbáciách sa tok krvnej plazmy z objednaného stáva chaotickým. To vedie k poklesu tlaku v krvi po prechode cez rôzne strany slučky. Táto situácia nepriaznivo ovplyvňuje zásobovanie mozgu kyslíkom a živinami.

Mozgová mŕtvica (infarkt), karotická stenóza a uzol, stenóza subklaviálnej artérie a oklúzia

Mŕtvica (srdcový infarkt) mozgu - náhle uzavretie lúmenu tepien mozgu, ktoré vedie k smrti jeho jednotlivých častí, je treťou najčastejšou príčinou smrti vo vyspelých krajinách sveta. Ťahy sú ischemické - na pozadí spazmu alebo náhleho uzavretia lúmenu tepny s krvnou zrazeninou a hemoragickej - v dôsledku krvácania v mozgovom tkanive, napríklad, keď tepna praskne proti hypertenznej kríze. Asi 80% ischemických cievnych mozgových príhod sa vyskytuje v dôsledku lézií karotických alebo vertebrálnych artérií. Najbežnejšie zúženie karotických artérií s aterosklerotickými plakmi. Druhé miesto obsadili zalomenia karotických a vertebrálnych artérií. Úzka (stenóza) karotickej artérie - je spôsobená tvorbou aterosklerotického plaku v lúmene tepny. Výsledkom je redukcia prietoku krvi artériou, dochádza k jej turbulenciám, čo prispieva k arteriálnej trombóze a rozvoj mozgovej mŕtvice v zásobnej nádrži tejto tepny. Okrem toho pri stresovom strese sa môže vyskytnúť mŕtvica v dôsledku redistribúcie krvi a v dôsledku toho aj nedostatku krvného obehu v postihnutej artérii bez jej trombózy. Tretia príčina mŕtvice pri ateroskleróze je prenos kúskov rozpadajúceho sa aterosklerotického plaku (embólia) a blokovanie malých ciev mozgu ich trombózou. Patologická tortuozita artérie vedie k dramatickému narušeniu prietoku krvi. Pri hypertenzii sa karotidové alebo vertebrálne artérie predlžujú a ohyby sa vytvárajú v ostrom uhle. Krv sotva prechádza inflexiou tepny a vyvíjajú sa príznaky chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencie. Počas hypertenznej krízy môže byť lumen tepny úplne ohnutý, čo vedie k akútnemu porušeniu mozgového obehu. Najčastejšou príčinou vertebro-bazilárnej insuficiencie je patologická tortuozita vertebrálnych artérií. Pri stenóze a oklúzii (úplné uzavretie lúmenu) subklavickej artérie s aterosklerotickými plakmi sa u pacienta vyvinie bolesť v ramene počas námahy a pretrvávajúcich závratov, pretože krvná zásoba ramena sa začína objavovať kradnutím arteriálneho prietoku krvi v mozgu. Tento stav sa nazýva - Oceľový syndróm. Je to nebezpečný vývoj ischemickej mŕtvice v zadných oblastiach mozgu.

Dôsledky.

Poruchy obehového systému v mozgu často vedú k rozvoju ischemickej cievnej mozgovej príhody a vedú k rozvoju ireverzibilnej paralýzy končatín a invalidity pacienta a niekedy k smrti. Akékoľvek porušenie mozgového obehu, vrátane prechodných alebo prechodných ischemických záchvatov, by malo slúžiť ako dôvod na podrobné vyšetrenie hlavných tepien zásobujúcich mozog. V krajinách západnej Európy sa v posledných 20 rokoch ustálila tendencia znižovať výskyt ischemickej cievnej mozgovej príhody, čo poukazuje na úspech diagnózy a správny prístup k prevencii. Stovky tisíc operácií na odstránenie plakov z karotických artérií sa bude vykonávať ročne v západnej Európe a v Spojených štátoch, čo vedie k významnému zníženiu invalidity obyvateľstva v dôsledku mŕtvice. Bohužiaľ, to nemožno povedať o Rusku. Veľmi často je vaskulárny chirurg povolaný k už paralyzovanému pacientovi, keď sa vyskytla plná karotická trombóza, niektoré mozgové tkanivo uhynulo a situácia sa nedá napraviť.

Liečbu.

Indikácie na vykonanie rekonštrukčných operácií na hlavných artériách hlavy sú: • Aterosklerotický plaket, ktorý zužuje karotickú artériu o 70% alebo viac%, ak sú príznaky cerebrálnej insuficiencie alebo mŕtvice v krvnom zásobovaní tepny; • patologická tortuozita karotických artérií v prítomnosti príznakov cerebrovaskulárnej insuficiencie alebo mŕtvice; • aterosklerotický plaketu alebo uzol v vertebrálnej artérii so symptómami vertebrobazilárnej insuficiencie a bez iných príčin neurologických porúch; • Aterosklerotický plak, zúženie karotickej artérie o 70% a bez známok cerebrálnej insuficiencie, ale s potrebou chirurgického zákroku na srdci alebo abdominálnej aorte. Existujú 2 typy operácií pre karotickú stenózu - otvorená (karotická endarterektómia) a endvaskulárna (balóniková angioplastika a stentovanie karotickej artérie). V našom oddelení sa vykonávajú obidve operácie. V prípade patologickej tortuosity karotickej artérie sa uskutočňuje otvorená operácia - v celkovej anestézii sa vylučuje spletitá cievka, po aplikácii cievnych svoriek sa jej modifikovaná časť odstráni, takže po zošití končatín tepny je nádoba rovná, bez ohýbania. V prípade stenózy a oklúzie (úplné uzavretie lúmenu) subklavickej artérie je pacientovi ponúknutá chirurgická liečba - otvorená alebo endovaskulárna chirurgia. Ide o spánkovo-subklavickú posunovaciu alebo balónovú angioplastiku a stentovanie subklavickej artérie. Tieto operácie vám umožňujú obnoviť krvný obeh v ruke, odstrániť závraty a eliminovať nebezpečenstvo mŕtvice.

Chirurgia krčnej tepny

V súčasnosti je všeobecne známa skutočnosť, že neurologické komplexy symptómov, predtým považované za symptómy centrálneho poriadku, je teraz vysvetlené poruchami mozgovej cirkulácie v dôsledku nedostatočnosti extrakraniálneho prítoku. Príčinou týchto porúch sú hlavne zmeny prietoku krvi v karotických artériách. Zmeny sa vyskytujú najčastejšie na vidličku karotickej artérie alebo na jej obvode, t. na ľahko prístupných miestach, kde možno vykonať úspešný chirurgický zákrok.

Tvrdohlavé fakty štatistiky ukazujú, že pri porovnávaní údajov z rozsiahleho klinického materiálu o chirurgickej a terapeutickej liečbe poskytuje chirurgická liečba pre jasne indikované výsledky výrazne lepšie výsledky ako konzervatívna liečba.

Indikácie a kontraindikácie

Základom indikácie chirurgickej liečby sú anatomické zmeny a súvisiace symptómy. Zobrazí sa operácia:

1. s karotickou stenózou alebo segmentovou blokádou (vnútorná alebo spoločná karotída), ak
   • stenóza zužuje lumen na 30% alebo viac
   • lúmenu cievy nerovnomerné alebo ulcerované
   • vyskytujú sa recidivujúce cerebrálne symptómy (paréza, afázia, poruchy zraku, strata vedomia atď.)
   • postupne sa vyvíjajú
   • náhle prichádza s tendenciou k remisii
   • pretrvávajú patologické príznaky strednej závažnosti
   • na opačnej strane karotickej artérie
   • zmeny v karotickej artérii sú spojené stenózou alebo blokádou subklavickej alebo brachiálno-cefalickej artérie, porúch vertebrálnej artérie alebo karotickej artérie na druhej strane
2. pre aneuryzmy alebo poranenia karotickej artérie je operácia absolútne indikovaná.

Kontraindikácie na operáciu sú:

• okolnosti vylučujúce akúkoľvek operáciu
• významný progres ochorenia s ireverzibilnými účinkami
• prípady závažného poškodenia vedomia a kómy
• akútne štádiá ischemických porúch mozgu
• simultánny rozvoj intracerebrálneho krvácania
• úplná oklúzia vnútornej karotickej artérie, volajúca na spodnú časť lebky

K oklúzii vnútornej karotickej artérie dochádza zriedkavo, pretože táto cieva nemá bočné vetvy až k základni lebky, cez ktorú môže prechádzať krvný obeh na periférii. Úplné uzavretie môže byť v každom prípade použiteľné v prípade rozsiahlej segmentovej stenózy, pri ktorej je zároveň tenká, ako vlákno, priechod krvi (a pri angiografii kontrastná látka), ktorá sa môže kedykoľvek zastaviť, čo sa musí vziať do úvahy.

Chirurgia je najsľubnejšia u pacientov, u ktorých sú symptómy cerebrálnej ischémie prechodné a spôsobujú len menšie neurologické zmeny.

Operácie na karotických artériách sú často profylaktické. S týmito chirurgickými zákrokmi, dokonca aj s menšími príznakmi, sa snažia zabrániť možným neskorším katastrofám v dôsledku porážky vaskularizácie mozgu.

Karotický výtok

Prístup a uvoľnenie samotnej karotickej artérie v tomto prístupe spravidla nepredstavujú žiadne zvláštne ťažkosti. Najčastejšie musíte zasiahnuť v oblasti vidlice karotickej tepny alebo v jej bezprostrednej blízkosti. Táto oblasť je v anatómii známa ako karotický trojuholník. Pacient je umiestnený na operačnom stole v polohe na chrbte. Operačný stôl je mierne ohnutý na úrovni popliteálnej oblasti a mierne nadvihnite koniec hlavy. Pod krk je umiestnený vankúš, hlava je otočená na zdravú stranu.

Pozdĺž predného okraja hrudníkovo-klavikulárno-mastoidálneho svalu a rovnobežne s ňou, vo výške uhla čeľuste, je rez urobený asi 10 cm dlhý. Odstránenie rozkroku alebo tupého navíjača sternocleidomastoidného svalu, vhodné pre tepnu. Vnútorná jugulárna žila prechádza laterálne a trochu dozadu k artérii. Pred nádobami a paralelne s nimi sa stretávajú s klesajúcou vetvou hypoglossálneho nervu. Nerv sa na "nahraný" a vziať na stranu. Aj keď je nerv náhodne pretínaný, nevedie to k špeciálnym komplikáciám (inervuje ploché svaly krku pod hyoidnou kosťou). Priečna časť hypoglossálneho nervu (slučka hypoglossálneho nervu) musí byť nevyhnutne zachovaná, pretože inervuje svaly jazyka. Na ceste do artérie sa môže vyskytnúť žila tváre alebo jej vetvy. Táto žila môže byť zviazaná a rozrezaná medzi ligatúrami. Pri výbere artérie je potrebné zabezpečiť, aby sa nepoškodil nerv vagus, ktorý prechádza medzi tepnou a zadnou stenou vaskulárnej vagíny.

V zriedkavejších prípadoch, pri prideľovaní ústia krčnej tepny, sa odporúča vytvoriť strednú sternotómiu, v ktorej sa tiež zvýrazní aortálny oblúk.

Vnútorný skrat v lúmene cievy

Pri niektorých chirurgických zákrokoch na karotickej artérii je potrebné aplikovať v cievnom lúmene skrat. V tomto prípade bude skrat poskytovať dodávku krvi do mozgu počas manipulácie s karotickou artériou pri otvorení jej lúmenu. Týmto spôsobom sa zabráni hypoxémickému poškodeniu mozgu v dôsledku upnutia karotickej artérie. Shunt, navinutý vnútri lúmenu nádoby, zaručuje chirurgovi dostatok času na tichú prácu. Táto skratka („by-pass“) je elastická syntetická trubica, ktorá sa vkladá cez spoločnú karotickú artériu do vnútornej karotickej artérie, čím sa vytvára nerušený prívod krvi cez skrat a izoluje sa chirurgické pole.

Indikácie pre použitie skratu v lúmene cievy sú: t

a) zúženie nádoby je menšie ako 80%;

b) ohnutie cievy spôsobené zúžením alebo aneuryzmou;

c) bilaterálne zmeny v karotických artériách zistené počas prvých operácií;

d) bilaterálne zmeny v karotických artériách zistené počas druhej operácie uskutočňovanej pre ischemické poruchy mozgu.

Ak je možné vykonať priame meranie krvného tlaku, vykonáva sa po upnutí spoločnej krčnej tepny a vonkajšej karotickej artérie. Súčasne sa skúma retrográdny tlak vo vnútornej karotickej artérii. Ak sa tento tlak rovná 30-40% obvyklého krvného tlaku, potom môžete nádobu upnúť a vykonať operáciu bez skratu po dobu 30 minút. Považujeme to však za správnejšie a opatrnejšie, ak pracujeme s skratom, ako dať pacientovi riziko hypoxemického poškodenia mozgu.

Operácia karotídy nie je zásahom pre začínajúceho chirurga. Pre túto operáciu je potrebné mať dostatočné skúsenosti s cievnou chirurgiou, organizáciou, odhodlaním a rýchlymi reakciami. Táto operácia by sa mala spravidla vykonávať rýchlo. Karotická artéria predstavuje priamu cestu do mozgového tkaniva. Pri operácii z malého (8-10 cm) rezu môže byť smrteľné poškodenie spôsobené najmenšou nepozornosťou. Pri operáciách na plavidlách však veľkosť rezu neurčuje veľkosť zákroku.

Chirurgický zákrok na segmentálnu blokádu a zúženie karotickej artérie

Jednou z prvých úloh je rozhodnúť o potrebe intraluminálneho skratu. Ak je táto otázka vyriešená v prospech posunu, začnite ju pripravovať. Najpohodlnejšie je rozdelený bočník, ktorý sa skladá z dvoch častí. Jeho výhodou je, že sa ľahko uvoľňuje zo vzduchu, čím sa predchádza riziku vzduchovej embólie. Počas prevádzky môže byť posunutá v závislosti od potreby v jednom alebo druhom smere. Okrem toho, tento skrat, vybavený slučkou, trvá veľmi málo miesta pri zatváraní arteriotomie. Odstránenie je celkom jednoduché a arteriotomia diera môže byť úplne uzavretá.

Zásuvka vo vnútri nádoby je zaistená turniketom pozostávajúcim z hrubého opletenia, ktorého obidva konce sú navlečené cez hrubú gumovú alebo syntetickú trubicu s dĺžkou 4 - 5 cm, pričom týmto turniketom je rúra bezpečne upevnená v nádobe a je chránená pred pošmyknutím.

Arteria je pozdĺžne upravená pozdĺž upravenej oblasti, zasunutie je mierne nad a pod ňou a mali by ste si byť vedomí nebezpečenstva vzduchovej embólie. V blízkosti bočného posunu (podľa potreby sa môže posunutie posunúť jedným smerom alebo iným) v príslušných vrstvách sa vykonáva endarterektómia. Najmä je potrebné venovať pozornosť tomu, aby neexistovala intima. Ak je intima stále odlúpnutá, potom je táto oblasť fixovaná na cievnu stenu stehom atraumatickej ihly so závitom 7/0 (EP-1: 0,5). Po ukončení obnovenia priechodnosti cievy sa začína uzavretie arteriotomie. Odbočka sa odstráni, nádoba sa upne a steh sa dokončí čo najskôr. Nezabudnite odstrániť vzduch nahromadený medzi klipmi. Na tento účel sa svorky na spoločnej karotickej alebo vonkajšej karotickej artérii mierne otvoria a niekoľkokrát sa stlačená časť cievy naplní krvou. Mierne stlačenie prstov pozdĺž línie rezu vytlačí vzduchové bubliny. Potom sa táto oblasť opäť naplní krvou, po ktorej sa svorka postupne vyberie z vonkajšej karotickej tepny a potom opatrne a zo spoločnej krčnej tepny. Vnútorná karotická artéria je zbavená svorky. Pred tým je možné vytlačiť jednu alebo dve malé vzduchové bubliny cez vonkajšiu karotídu.

Arteriotomický otvor by mal byť, ak je to možné, uzavretý kontinuálnym stehom, nie náplasťou. Použitie miesta žily na náplasť je nebezpečnou možnosťou ďalšieho vývoja aneuryzmy. Náplasť zo syntetického materiálu je príliš hrubá.

Posunutie by sa malo aplikovať len zriedka (napríklad posun medzi subklavickými a karotickými artériami). Endarterektómia je v popredí. V prípadoch rozsiahleho uzavretia ústia karotickej artérie alebo poranenia s rozsiahlou deštrukciou cievnej steny sa uprednostňuje skrat medzi subklavickými a karotickými artériami.

Chirurgický zákrok pri inflexii ("slučka") karotickej artérie

Vnútorná karotická artéria pod vplyvom difúznej degenerácie jej steny spôsobenej hypertenziou, aterosklerózou atď. Sa môže ohýbať a meniť svoj smer. Súčasne sa v nádobe objavuje pokrčenie a zalomenie. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť aj kochleárne zvlnenie cievy. Ohyb a tvorba vrások cievy vedie k zhoršenému prietoku krvi, čo často vedie k narušeniu zásobovania mozgu krvou. Symptómy týchto porúch sú však menej výrazné ako v stenóze karotickej artérie a sú prerušované v prírode, postupne sa zvyšujú. Tieto príznaky môžu zmiznúť počas horizontálnej polohy pacienta, keď sa krk otočí na chorú stranu, alebo naopak, keď sa hlava nakloní, keď sa ohyb cievy zvýši.

Najčastejším chirurgickým zákrokom je segmentová resekcia. S miernym zakrivením nádoby môže byť spôsob aplikovaný bez otvorenia lúmenu nádoby a zavedenia skratu do nej.

Ak sa ohyb cievy nachádza na vnútornej karotickej artérii, segment tejto cievy sa resekuje. Na tento účel sa plavidlo prideľuje v požadovanej dĺžke. Po upnutí sa urobí pozdĺžny rez v spoločnej karotickej artérii, do ktorej sa zasunie zaskakovacia trubica. Na tejto syntetickej trubici vo forme akordeónu sa vytiahne zakrivená vnútorná karotída. Pre skrat, v tomto prípade sa používa trubica, ktorá vykonáva lumen vnútornej karotickej artérie, čím sa dosiahne jej plné predĺženie a napätie. Potom sa resekuje zodpovedajúca nadbytočná plocha cievy a aplikuje sa end-to-end anastomóza. Odporúča sa zaviesť súvislý matricový šev s tenkým závitom. Pri zošívaní sa odporúča spojiť konce zošitej nádoby. Dôležitou podmienkou je tiež správna poloha pacientovej hlavy, takže v nádobe nie je príliš veľa napätia a omylom príliš malá časť by nebola odstránená. Arteriotomický otvor použitý na zasunutie bočnice po jeho odstránení sa potom uzavrie za nepretržitého upínania opakovaným upnutím.

Na zakrivenie malých ciev sa tiež používa metóda narovnávania vnútornej karotickej artérie a jej fixácia na vonkajšiu karotídu.

Chirurgický zákrok pri karotickej aneuryzme

Aneuryzma karotickej artérie je pre pacienta dvojitým nebezpečenstvom. Na jednej strane sa môže vyvinúť cerebrovaskulárna insuficiencia v dôsledku porúch obehového systému, na druhej strane môže aneuryzma prasknúť a môže sa vyskytnúť krvácanie. V prípadoch, keď aneuryzma nie je sprevádzaná blokádou karotickej artérie, by sa mal v lúmene cievy použiť skrat.
Zásah začína opatrným oddelením cievy a jej aneuryzmaticky rozšírenej časti okolitých tkanív. Pri izolácii je potrebné pripomenúť, že aneuryzmatický vak často obsahuje krvné zrazeniny, ktoré sa môžu oddeliť a spôsobiť embóliu mozgových ciev. Jedným z prvých okamihov operácie je stanovenie možnosti prešitia cievnych koncov po resekcii aneuryzmy. Ak sa konce ciev nedajú zošiť, mal by sa použiť vaskulárny inzert vo forme štepu. Keď sa resekuje spoločná karotická artéria, štep sa aplikuje zo syntetického tkaniva a v prípade nahradenia vnútornej karotickej artérie sa použije veľká plocha latentnej žily. Štep sa pripraví na požadovanú dĺžku a rovnakým spôsobom sa meria dĺžka intravaskulárneho skratu. Odteraz by sme mali začať s hlavnou fázou operácie a mali by sme dodržiavať jasný plán zásahu, ktorý výrazne urýchli jeho dokončenie. Hlavné body tohto plánu sú:

a) upnutie nádoby;

b) resekciu aneuryzmy;

c) zavedenie shuntu so štepom na ňom;

g) tvorba anastomózy;

e) odstránenie bočnice a zatvorenie otvoru, cez ktorý bol odstránený, po úplnom stlačení nádoby;

e) odstránenie vzduchu z lúmenu štepu a cievy;

g) odstránenie svoriek.

Zásahy pri poraneniach karotídy

Poškodenie karotídy spôsobené silami zvonku je vždy veľmi nebezpečné. Ťažké krvácanie, ťažká strata krvi a zhoršené prekrvenie mozgu v dôsledku prenikavého poškodenia môže viesť k smrti vo veľmi krátkom čase.

Tupá mŕtvica, ako napríklad palica alebo dlaň (technika karate), ktorá spôsobuje uzavreté poškodenie karotickej artérie, vedie k intramurálnemu hematómu alebo angiospazmu v dôsledku poškodenia ciev. V priaznivých prípadoch vedie takéto zranenie iba k dočasnej strate vedomia a paréze. Prenikajúca rana cievy úplne preruší prietok krvi v lúmene cievy, čo môže rýchlo viesť k smrti.

V pochybných prípadoch je potrebné produkovať angiografiu, aby sa vážne diagnózy nepozerali pod diagnózou „angiospazmu“. Intervencia poškodenia sa vykonáva podľa schémy opísanej vyššie, so všetkými ťažkosťami spojenými s touto operáciou as použitím, ak je to potrebné, s bočným vstupom vloženým do lúmenu cievy.

Patologická tortuozita karotických artérií

Popovtsev Maxim Aleksandrovich

Chirurg, flebolog, onkológ, špecialista na ultrazvukovú diagnostiku a laserovú liečbu venóznych ochorení

Výskumný pracovník, Oddelenie chirurgie, MTF, 1. Moskovská štátna lekárska univerzita

Andrey Sychev

Chirurg, flebolog, onkológ, špecialista na diagnostiku ultrazvuku

Doktor najvyššej kategórie, Ph.D., docent na Katedre chirurgie Ústrednej štátnej lekárskej akadémie Prezidentskej administratívy Ruskej federácie, člen Ruskej spoločnosti chirurgov, Ruskej asociácie flebologov, Národnej fakulty flebologov

Mučivosťou karotických a vertebrálnych artérií sa rozumie ich deformácia, anomálne prekladanie alebo zakrivenie.

Takéto javy sú spravidla vrodené. Dedičnosť patológie spočíva v prevahe elastických vlákien cez kolagénové vlákna, v dôsledku čoho sa steny tepien opotrebovávajú rýchlejšie a začínajú sa deformovať. Tiež sa môže vyvinúť patologická tortuozita karotických artérií v dôsledku napríklad predĺženej hypertenzie alebo aterosklerózy.

Definícia „patologického“ znamená hrozbu, ktorú môžu zvlnené artérie preniesť na zdravie a život človeka. Poškodené zásobovanie krvou v dôsledku patologických deformácií karotických a vertebrálnych artérií vedie k rozvoju hrozby mŕtvice.

Typy chorôb

Rozlišujú sa tieto typy patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií:

• predĺženie tepny. Najčastejšie predlžovanie vnútornej karotickej alebo vertebrálnej artérie, čo vedie k tvorbe ohybov pozdĺž cievy. Podlhovastá artéria zriedkavo spôsobuje úzkosť a je často zistená iba náhodným vyšetrením. S vekom sa mení elasticita arteriálnej steny a ohyby artérie sa môžu zalomiť, s rozvojom porúch mozgovej cirkulácie;
• zalomenie v tepne pod ostrým uhlom. Kink môže byť vrodený, ale arteriálna hypertenzia alebo progresívna ateroskleróza vo vnútornej karotickej artérii môže tiež prispieť k zauzleniam. Uzol karotickej artérie sa prejavuje prechodnými poruchami mozgovej cirkulácie. Keď sa vertebrálna artéria zalomí, rozvinie sa vertebrobazilárna insuficiencia (reverzibilné poškodenie funkcie mozgu spôsobené nedostatkom krvného zásobovania);
• Navíjanie - vytvorenie slučky karotickej alebo vertebrálnej artérie, čo vedie k významným zmenám prietoku krvi v nej. Povaha ohybov počas navíjania sa môže líšiť v závislosti od polohy tela, krvného tlaku. Prietok krvi má chaotický charakter, čo vedie k zníženiu krvného tlaku po slučke, a teda k zníženiu krvného zásobovania mozgu.

príznaky

Symptomatológia patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií je rôzna. Najbežnejšími príznakmi sú:

• tzv. prechodné ischemické ataky (dočasná porucha krvného zásobovania), sprevádzané dočasnou paralýzou horných končatín, poruchami reči, dočasnou slepotou;
• hluk v hlave, závraty;
• záchvaty migrény;
• nedostatok koordinácie pohybov, bez pádu vedomia;
• krátke mdloby.

Diagnóza a liečba

Diagnóza patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií sa vykonáva pomocou echokardiografie s ultrazvukovou dopplerografiou a spektrálnou analýzou prijatého signálu. V štádiu, keď príznaky patologickej tortuosity karotických a vertebrálnych artérií sa už prejavia, sa tiež používa rádiopakná angiografia.

Liečba patologickej tortuosity karotických a vertebrálnych artérií sa uskutočňuje chirurgickým zákrokom v nemocnici. Takáto operácia zvyčajne netrvá dlho a prispieva k účinnému vyliečeniu patológie v 99% prípadov. Dlhšia liečba môže vyžadovať hypertenziu a aterosklerózu, ak tieto ochorenia spôsobili rozvoj patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií.

V „MediciCity“ dostávajú vysokokvalifikovaní lekári-flebologici, ktorí vlastnia celú škálu diagnostiky a liečby ciev a žíl.

Ak máte akékoľvek otázky, zavolajte nám telefonicky:

+7 (495) 604-12-12

Prevádzkovatelia kontaktného centra vám poskytnú potrebné informácie o všetkých otázkach, ktoré vás zaujímajú.

Môžete tiež použiť nasledujúce formuláre, ak chcete položiť otázku nášmu špecialistovi, dohodnúť si stretnutie na klinike alebo objednať spätný hovor. Opýtajte sa alebo uveďte problém, s ktorým nás chcete kontaktovať, a my Vás budeme kontaktovať, aby sme informácie čo najskôr objasnili.

SHEIA.RU

Spiace tepny Kink - Čo to je

Uzol krčnej tepny

Karotická artéria je párová artéria: ľavá strana začína v brachiálnom trupe, na pravej strane - v aortálnom oblúku. V tomto prípade oba konce v hrudnej dutine. Táto tepna je zodpovedná za dodávku krvi a výživu všetkých orgánov hlavy, a preto je každá patológia, vrátane zlomu karotickej artérie, plná závažných následkov pre celý organizmus.

Anatomické vlastnosti

Tepny nie sú úplne symetrické, ľavá tepna je vždy o pár centimetrov väčšia ako tá pravá. Tieto cievy sú zodpovedné za prekrvenie mozgu, očí a väčšiny hlavy. Na zabezpečenie normálneho fungovania mozgu by sa zároveň mala prijímať krv v množstve 3,7 gramu krvi za minútu na každých 100 gramov orgánu.

Na úrovni chrupavky štítnej žľazy má karotída niekoľko vetiev: rozdelených na vonkajšiu karotídu (HCA) a vnútornú karotídu (ICA).

V normálnom stave tepna nemá zúženia, ktoré bránia prietoku krvi. Ak je lumen v jednej z častí zúžený, potom sa vyvíja metabolická porucha v orgánoch hlavy.

Príčinou hypertenzie, ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo nervových porúch je často porušenie krvného zásobovania v dôsledku krivosti alebo ohýbania tepny. Budeme o tom hovoriť nižšie.

Hlavné typy cievnych patológií

Jednou z najčastejších príčin zhoršeného prietoku mozgovej krvi je kľukavosť karotickej artérie. Viac ako 30% pacientov, ktorí zomreli na mŕtvicu, to bola táto patológia, ktorá bola zistená. Takmer každá štvrtá dospelá osoba s komplexným vyšetrením odhalila predĺženie alebo tortuóznosť karotickej artérie.

Lekári rozlišujú tieto typy tortuosity plavidla:

1. Krimpovanie v tvare S. V tomto prípade má tepna o niečo väčšiu veľkosť, ako je potrebné, pretože nádoba má tvar S. Spočiatku nespôsobuje žiadne nepríjemné pocity, ale v priebehu rokov sa tepna naďalej predlžuje a zhoršuje porušovanie;
2. zalomenie krčnej tepny - ohýbanie ciev v ostrom uhle. Ak je patológia vrodená, ochorenie sa rýchlo zistí. V iných prípadoch môže byť pacient dlhodobo liečený na hypertenziu bez toho, aby vedel, čo je príčinou problému. Pacient je často trápený inými príznakmi, vrátane migrény, nevoľnosti a nepodložených panických zábleskov;
3. Lisovacia cievka v tvare slučky. V tomto prípade sa rýchlosť prietoku krvi jednoducho spomaľuje a záchvaty bolesti hlavy alebo nevoľnosť, charakteristické pre takúto situáciu, sa objavujú bez vystavenia akýmkoľvek vonkajším faktorom.

dôvody

Často je zalomenie vnútornej karotickej artérie vrodené, ale k rozvoju ochorenia často prispievajú nasledujúce faktory:

• zmeny cievneho systému súvisiace s vekom;
• konštantný zvýšený tlak;
• fajčenie;
• nezdravé potraviny s nadbytkom tukových potravín;
• diabetes;
• nadváhou.

Dedičnosť zohráva veľkú úlohu. Ak bola táto choroba diagnostikovaná u príbuzných, potom by ste mali byť diagnostikovaní. Sedavý spôsob života môže tiež prispieť k rozvoju zlomu.

symptomatológie

Najčastejšie sa pacienti sťažujú na nasledujúce príznaky:

• bolesti hlavy, ktoré nezmiznú po užití liekov proti bolesti;
• prerušovaný tinnitus;
• periodicky mdloby, trvajúce len niekoľko sekúnd;
• záblesk pred očami;
• nedostatočná koordinácia pohybov;
• v závažných prípadoch poruchy reči a oslabenie horných končatín.

Preto je symptomatológia zlomu karotickej artérie veľmi podobná mnohým iným vaskulárnym ochoreniam, vrátane vaskulárnej aterosklerózy, bežnej u starších ľudí. Na identifikáciu ochorenia by sa mal vykonať rad diagnostických činností.

diagnostika

Na identifikáciu zlomu karotickej tepny by sa mal vykonať komplex diagnostických opatrení. Lekár na začiatku vypočúva pacienta a identifikuje situácie, keď sa stav pacienta zhoršuje. Je nevyhnutné merať krvný tlak a auskultizáciu (počúvanie fonendoskopom) karotických artérií na detekciu šumu.

Okrem toho by ste mali použiť jednu z inštrumentálnych diagnostických metód:

1. Ultrazvuk, ktorý umožňuje posúdiť štruktúru cievy a jej stien, ako aj určiť kvalitu prietoku krvi. Vďaka Dopplerovmu ultrazvuku lekár určí riziko blokády tepny;
2. duplexné skenovanie umožňuje vyhodnotiť štruktúru artérie jej vizualizáciou;
3. CT a MR angiografia. Tomografia umožňuje vidieť každú z vrstiev cievy a presné umiestnenie lézie. Na zlepšenie kvality obrazu sa pacientovi podáva špeciálna kontrastná látka;
4. selektívna angiografia. Táto metóda zahŕňa použitie röntgenového žiarenia. Tam je prepichnutie tepny, kde sa injektuje kontrastná látka. Výsledkom je, že lekár dostane na monitore detailný obraz vnútra nádoby. Táto metóda sa spravidla nepoužíva na štúdium karotickej artérie. Na stanovenie uskutočniteľnosti chirurgického zákroku sa najčastejšie používa selektívna angiografia.

liečba

Jedinou účinnou liečbou liečby karotických uzlín je chirurgický zákrok. V tomto prípade chirurg odreže prebytočnú časť tepny a narovná cievu. Výsledkom je úplné obnovenie prietoku krvi.

Keďže operácia je menej traumatická a zriedkakedy trvá viac ako 30-60 minút, zásah sa najčastejšie vykonáva v lokálnej anestézii. Po chirurgickom zákroku je pacient umiestnený v nemocnici a prepustenie domov v neprítomnosti komplikácií sa vykonáva za 1-2 dni.

Účinnosť tejto operácie je veľmi vysoká. Všetky symptómy úplne zmiznú u 96% pacientov. Riziko komplikácií nie je vyššie ako 1%.

Liečba liekmi je v tomto prípade neúčinná, pretože umožňuje len zmierniť symptómy, ale neodstráni problém - ohýbanie cievy.

Liečba u detí

Liečba karotických uzlín u detí má svoje vlastné charakteristiky. Vo všeobecnosti sa nedávno zistilo, že sa táto choroba zistila u detí, čo je spôsobené predovšetkým absenciou vysokokvalitných diagnostických zariadení vo väčšine zdravotníckych zariadení.

Najčastejšie je najúčinnejšou metódou liečby karotických uzlín u detí chirurgický zákrok. Ale pretože dieťa sa neustále vyvíja, niekedy môže byť táto patológia vyliečená bez účasti chirurga. V ojedinelých prípadoch, kriminalita prechádza sám, ako dieťa rastie. Na zlepšenie prietoku krvi a zabránenie vzniku ischémie môžete použiť špeciálne cvičenia, ktoré musí lekár preukázať. V prípade, že cvičenia nedávajú pozitívny účinok, lekár predpisuje operáciu.

prevencia

Aby sa zabránilo vzniku karotických uzlín v budúcnosti, je potrebné:

1. dodržiavať zdravú výživu, znížiť alebo úplne odstrániť slané, tučné jedlá, údené mäso;
2. kontrolovať svoju telesnú hmotnosť, hrať šport;
3. prestať fajčiť;
4. eliminovať vzpieranie.

záver

Kinkotizácia karotíd je teda pomerne bežnou patológiou, ktorá môže spôsobiť vážne štrukturálne poruchy v metabolických procesoch mozgu. Aby sa zabránilo rozvoju komplikácií, neodkladajte sa s lekárom a operáciou.

Uzol krčnej tepny

18.7.2. Nešpecifická aortoarteritída

Choroba autoimunitného genézu, patriaca do skupiny nešpecifických zápalových ochorení, ovplyvňuje aortu a jej hlavné vetvy. Synonymá pre nešpecifickú aortoarteritídu sú: pulzná choroba, Takayasov syndróm, syndróm aortálneho oblúka, arteritída mladých žien. Ochorenie je častejšie u žien mladších ako 30 rokov.

Patologický obraz. Morfologicky nešpecifické

Aortoarteritída je systémový chronický produktívny proces v stene aorty a jej veľkých vetiev, počnúc zápalovou infiltráciou adventitie a médií. V strednej vrstve je obraz produktívneho zápalu, hladké svaly a elastické vlákna podliehajú deštrukcii. Okolo cievy vzniká výrazná periprocesia v dôsledku zahusťovania adventitie a jej spájkovania do okolitých tkanív. Intima je ovplyvnená už druhýkrát, v ňom je pozorované reaktívne zahusťovanie, ktoré znamená ostré zúženie alebo úplné uzavretie úst a lúmenu postihnutých artérií a ukladanie fibrínu je často pozorované na povrchu intimy. Médiá sú atrofované a stláčané širokým vláknitým inti-my a zhusteným spojivom adventitia. V neskorých štádiách nešpecifickej aortoarteritídy sa môžu objaviť sekundárne aterosklerotické zmeny: obliterácia, fibróza a kalcifikácia hlavných tepien. V tomto prípade, dokonca aj histologicky, je ťažké odlíšiť arteritídu od aterosklerotických cievnych lézií.

Patologický proces u 70% pacientov je lokalizovaný v aortálnom oblúku a jeho vetvách, v 30-40% v interrenálnom segmente abdominálnej aorty a renálnych artérií. Tento proces je rovnako často pozorovaný v zostupnej hrudnej aorte a bifurkacii abdominálnej aorty (18%). U 10% pacientov je proces lokalizovaný v koronárnych artériách, v 9% v mesenterických cievach, v 5% v pľúcnej artérii. Súčasne môže byť rovnaký pacient ovplyvnený viacerými tepnami. Lézia je zvyčajne segmentová a obmedzená na ústa a proximálne časti vetiev siahajúcich od aorty. Choroba sa vyznačuje pomalým progresívnym priebehom.

Existujú tri štádiá ochorenia: akútne, subakútne a chronické. Choroba začína v detstve alebo dospievaní. U pacientov sa vyvinie slabosť, únava, subfebril, potenie, úbytok hmotnosti, bolesť kĺbov, tachykardia, dýchavičnosť a niekedy kašeľ. Zvýšenie ESR, leukocytóza, zvýšenie hladiny y-globulínov, C-reaktívny proteín sa deteguje v krvi. Po niekoľkých týždňoch alebo mesiacoch sa ochorenie stáva subakútnym a po 6-10 rokoch od jeho nástupu sa objavia príznaky konkrétnej cievnej panvy.

Zapojenie aortálneho oblúka a jeho vetiev do patologického procesu vedie k chronickej ischémii mozgu a horných končatín. Porážka mezenterických artérií je sprevádzaná ischémiou zažívacích orgánov. S porážkou bifurkácie abdominálnej aorty a iliakálnych artérií dochádza k ischémii dolných končatín. Keď sa stenóza zostupnej aorty vyvíja koarktickým syndrómom a so stenózou renálnej artérie - syndrómom vaso-renálnej hypertenzie. Ochorenie môže byť komplikované tvorbou aneuryzmy. Klinický obraz týchto syndrómov je opísaný v príslušných častiach.

18.7.3. Tromboangiitis obliterans (Viniverter-Buergerova choroba)

Synonymá ochorenia sú: obliterujúca endarteritída, obliterujúca endokrinno-vegetatívna arterióza [Oppel V. A., 1928], spontánna gangréna. Tromboangiitis obliterans (endarteritída) je zápalové chronické, rekurentné, segmentálne, multilokulárne ochorenie nešpecifického genézu, ktoré ovplyvňuje steny malých a stredne veľkých artérií. Obliteriruyu-

Tromboangiitída sa vzťahuje na alergické autoimunitné ochorenia. Vyznačuje sa prítomnosťou autoprotilátok a cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi, čo potvrdzuje autoimunitnú genézu ochorenia. Detekujú sa aj protilátky proti fosforu a anti-elastínu a zvýšený obsah imunoglobulínov triedy A a M. Mladí muži mladší ako 40 rokov sú najviac postihnutí. Vývoj tromboangiitídy podporujú faktory, ktoré spôsobujú pretrvávajúci vazospazmus (fajčenie, hypotermia, opakované menšie poranenia). Dlhotrvajúci arteriálny spazmus a vasa vasorum vedie k chronickej ischémii cievnej steny, v dôsledku čoho dochádza k hyperplázii intimy, fibróze adventitie a degeneratívnym zmenám vlastného nervového systému cievnej steny. V neskorej stanici ochorenia sa často vyskytujú aterosklerotické zmeny v stenách veľkých ciev. Na pozadí modifikovaného intimu sa tvorí parietálny trombus, dochádza k zúženiu a obliterácii cievneho lúmenu, ktorý často končí gangrénou distálnej časti končatiny. V poslednom štádiu ochorenia v oblasti trombózy rastie vláknité tkanivo, ukladajú sa vápenaté soli.

Ak sú na začiatku ochorenia postihnuté hlavne distálne časti ciev dolných končatín, najmä tepny dolných končatín a nôh, potom sú do patologického procesu zapojené neskôr väčšie artérie (popliteálne, femorálne a iliakálne). Ochorenie sa môže kombinovať s migračnou povrchovou žilovou tromboflebitídou.

18.7.4. Obliterujúce lézie vetiev aortálneho oblúka

Chronicky narušená priechodnosť brachiocefalických ciev spôsobuje ischémiu mozgu a horných končatín.

Etiológia a patogenéza. Najčastejšie príčiny lézií vetiev aortálneho oblúka sú nešpecifická aortoarteritída a ateroskleróza. Pri ateroskleróze je najčastejšie postihnutá bifurkacia spoločnej krčnej tepny, menej často ústia brachiocefalického trupu, subklavia, vertebrálna artéria. Nešpecifická aortoarteritída postihuje vetvy aortálneho oblúka (spoločné karotída a subklavické artérie). Menej často vedie extravazálna kompresia k zhoršeným vetvám aortálneho oblúka: kompresia subklavickej artérie s vysoko umiestneným I rebrom alebo dodatočným cervikálnym rebrom, hypertrofovaným predným scalene alebo pectoralis svalom, kompresiou vertebrálnej artérie s osteofytmi s výraznou krčnou osteochondrózou atď. ich deformácia - patologická tortuosita a excesy.

V prípade stenózy, ktorá zužuje 70-80% lúmenu cievy, klesá objemový prietok krvi a objavujú sa turbulentné toky. V post-stenotických oblastiach dochádza k spomaleniu prietoku krvi, čo podporuje agregáciu krvných doštičiek na aterosklerotických plakoch a tvorbu krvnej zrazeniny. Separácia častíc krvnej zrazeniny vedie k mikroembolizmu mozgových ciev. Embólia sa môže vyskytnúť, keď je cerebrálna cievka blokovaná fragmentmi aterosklerotického plaku, ktorý je zničený v dôsledku ulcerácie alebo krvácania.

V patogenéze porúch spojených s poruchami obehového systému zohráva hlavnú úlohu ischémia oblastí mozgu, ktoré sú zásobované krvou z postihnutej artérie. S porážkou jednej zo štyroch tepien mozgu (vnútorná karotída alebo stavca)

Dodávka zodpovedajúcich oblastí mozgu je kompenzovaná retrográdnym prietokom krvi kruhom Willis a zahrnutím extrakraniálnych kolaterálov. Takáto reštrukturalizácia prietoku krvi však niekedy vedie k paradoxnému účinku - zhoršeniu cirkulácie mozgu. Tak napríklad, keď oklúzia segmentu mediálnej subklavickej artérie k vertebrálnej artérii, krv do distálneho segmentu subklavickej artérie, a teda do hornej končatiny, začne prúdiť z kruhu mozgu cez vertebrálnu artériu, čo vyčerpáva mozgový prietok krvi, najmä počas fyzického cvičenia. lúpežného syndrómu). Vertebrálna artéria sa stáva ako kolaterálna dodávka krvi pre hornú končatinu na postihnutej strane.

Choroby mozgových ciev. Približne 80% okluzívnych ochorení vetiev aortálneho oblúka, ktoré spôsobujú porušenie arteriálneho prekrvenia mozgu, je spôsobené aterosklerotickými léziami. Menej častá je aortoarteritída (obrovská bunková arteritída - Takayasova choroba), fibro svalová dysplázia. Akútne príznaky cerebrovaskulárnej príhody sa môžu vyskytnúť v dôsledku vaskulárnej embólie. Cievna embólia mozgu je často spôsobená aterosklerózou karotických artérií. Keď sú ulcerované a zničené ateromatóznym plakom, jeho častice (ateromatózny detrit, malé krvné zrazeniny, mikročastice odumretého tkaniva) sa prenášajú krvou do malých ciev mozgu a spôsobujú ich embóliu, ktorá sa prejavuje ischémiou zodpovedajúcej časti mozgu a mŕtvice.

Prijímajú sa 4 stupne porúch mozgovej krvi: asymptomatické, prechodné poruchy (prechodné ischemické ataky), chronická vaskulárna insuficiencia, mŕtvica a jej dôsledky.

Asymptomatické štádium ochorenia sa prejavuje len systolickým šelestom na karotických alebo iných artériách. Prístrojové vyšetrenie (ultrazvuk, angiografia) vám umožňuje určiť stupeň zúženia tepny. S výrazným zúžením lúmenu je indikovaná chirurgická liečba na prevenciu mŕtvice - závažných, ireverzibilných zmien v mozgu. Pacienti s rozvinutou stabilnou cievnou mozgovou príhodou po uzdravení tiež potrebujú chirurgickú liečbu, aby sa zabránilo opakovaniu mŕtvice.

Vertebrobazilárna insuficiencia vzniká ako dôsledok mikroembolizmu alebo hypoperfúzie vertebrálnych alebo bazilárnych artérií, ktoré sa prejavujú prechodnými epizódami senzorických porúch, nemotornosti pohybov a iných symptómov, ktoré môžu byť bilaterálne. Výskyt len ​​jedného z príznakov (závrat, diplopia, dysfágia, nerovnováha) je zriedkavo spôsobený vertebrobazilárnou nedostatočnosťou, ale ak sa vyskytujú súčasne v určitej kombinácii, potom môžeme predpokladať jej prítomnosť.

Prechodné ischemické ataky sú zvyčajne spôsobené mikroemboli malých vetiev mozgových ciev, ku ktorým dochádza pri ulcerácii a rozpade aterosklerotických plakov v karotických artériách. Neurologické symptómy závisia od umiestnenia embólie vo vaskulárnom lôžku mozgu alebo očných ciev, veľkosti, štruktúry mikroembolu, jeho schopnosti podstúpiť lýzu, ako aj stupňa oklúzie cievy a prítomnosti kolaterálov. Hypoperfúzia vyplývajúca z mikroembolizmu spôsobuje dočasné zhoršenie zraku a zodpovedajúce neurologické symptómy.

Akútne nestabilné neurologické poruchy patria do kategórie rýchlo rastúcich prechodných epizód mozgovej ischémie, čo spôsobuje miernu mŕtvicu s postupne sa znižujúcimi príznakmi. Títo pacienti

na prevenciu rozvoja pretrvávajúcej ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Pacienti s chronickou vaskulárnou insuficienciou sa často sťažujú na bolesť hlavy, závraty, tinitus, poškodenie pamäti. Majú krátkodobé záchvaty bezvedomia, ohromujúce pri chôdzi, dvojité videnie. Niekedy je možné pozorovať inhibíciu, zníženú inteligenciu, dysartriu, afáziu a dysfóniu. Objektívne vyšetrenie často odhaľuje slabosť konvergencie, nystagmu, zmeny v motorickej koordinácii, poruchy citlivosti, krátkodobé mono- a hemiparézy a jednostranný Bernard-Hornerov syndróm. V závislosti od stupňa vaskulárnej nedostatočnosti mozgu sú tieto neurologické poruchy prechodné alebo trvalé.

Porucha zraku sa vyskytuje pri poruche karotických a vertebrálnych artérií. Siahajú od mierneho poklesu videnia až po jeho úplnú stratu. Časté sťažnosti pacientov na prítomnosť závoja, oka pred jeho očami.

Nedostatok zásobovania horných končatín krvou sa prejavuje ich slabosťou, zvýšenou únavou a chilliness. Závažné ischemické poruchy sa vyskytujú len s oklúziou distálnych ciev ruky. Pulzácia tepien vzdialených od miesta lézie cievy zvyčajne chýba alebo je oslabená. S porážkou subclavian tepny krvný tlak na zodpovedajúce rameno je znížená na 80-90 mm Hg. Umenie, cez stenotické tepny počul systolický šelest. V stenóze bifurkácie a vnútornej karotickej artérie je jasne definovaná v uhle mandibuly; pri zužovaní brachiocefalického kmeňa - v pravej supraclavikulárnej fosse za sternoklavikulárnym kĺbom. Stupeň narušenia krvného zásobenia horných končatín môže byť určený vzorkou podobnou vzorke, ktorá spôsobuje prerušovanú klaudikáciu. V sediacej polohe je pacientovi ponúknuté, aby zdvihol ruky a vytvoril rýchle zatiahnutie rúk do päste a uvoľnenia. Všimnite si čas výskytu únavy rúk a čas vzniku bolesti. Symptóm je pozitívny so stenózou subklavickej artérie distálnej a proximálnej k vetve vertebrálnej artérie (syndróm krádeže, v ktorom krv vstupuje do subklavickej artérie z kruhu vertebrálnej artérie).

Kompresia subklavických ciev a nervov (syndróm hrudného vývodu).

Kompresný syndróm subklavických ciev a nervov môže byť spôsobený ďalším cervikálnym rebrom (syndróm krčného rebra) alebo vysoko lokalizovaným I rebrom (kostný klavikulárny syndróm), hypertrofickým predným skalným svalom a šľachou (predný skalný syndróm), patologicky zmenený prsný sval (syndróm Wright, alebo pectoralis major muscle). Pri vyššie uvedených syndrómoch dochádza k kompresii arteriálneho a brachiálneho plexu, takže klinický obraz je tvorený vaskulárnymi a neurologickými poruchami. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na bolesť, chilliness, parestézia, slabosť svalov rúk, akrocyanóza a opuch ruky sú často zaznamenané. Je charakteristické, že v určitých polohách rúk a hlavy sa zhoršujú príznaky arteriálnej insuficiencie. To sa prejavuje zvýšenou bolesťou a parestéziou, výskytom pocitu ťažkosti v ruke, prudkým oslabením alebo vymiznutím pulzu na radiálnej tepne. Teda u pacientov trpiacich syndrómom predného skalárneho svalu a krčka maternice sa najvýraznejšia kompresia subklavickej artérie a zhoršenie krvného zásobovania vyskytujú, keď je rameno zdvihnuté a ohnuté v pravom uhle pri chrbte lakťového kĺbu, pričom ostro otáča hlavou so zdvihnutou bradou.

Obr. 18.9. Aterosklerotický plak, ktorý spôsobuje stenózu vnútornej karotickej artérie. Sonogram.

v opačnom smere a drží ho v tejto polohe (Adsonov test); u pacientov s kosto-klavikulárnym syndrómom, keď je rameno zatiahnuté dozadu a dole a u pacientov s Wrightovým syndrómom, keď je rameno zdvíhané a zatiahnuté, ako aj keď je vyhodené späť na chrbát hlavy. Konštantná traumatizácia tepny a nervov vedie k cikateriálnym zmenám okolo týchto anatomických štruktúr a výrazných funkčných porúch. Príznaky ochorenia sa zriedkavo vyskytujú v detstve a dospievaní. Dokonca aj krčné rebrá nespôsobujú viditeľné poruchy u mladých mužov. To naznačuje, že zmeny vo vzťahu štruktúr medzi kľúčnou kosťou a hornou časťou hrudníka, ktoré sa vyvíjajú postupne s vekom, sú hlavnou príčinou ochorenia. Symptómy ochorenia nie sú spôsobené ani periodicky sa vyskytujúcimi poruchami krvného zásobovania hornej končatiny, ako prechodnou kompresiou jedného alebo viacerých kmeňov brachiálneho plexu. U niektorých pacientov sa na postihnutej strane objavia viditeľné trofické poruchy.

Správne vyhodnotenie klinického obrazu, výsledky vzoriek so zmenou polohy končatín, inštrumentálne štúdie umožňujú diferenciálnu diagnostiku týchto syndrómov s Raynaudovou chorobou.

Medzi neinvazívne výskumné metódy používané pri diagnostike lézií vetiev aortálneho oblúka je Dopplerova sonografia najviac informatívna, s ktorou sa určuje smer a rýchlosť prietoku krvi, prítomnosť prietoku z jedného bazénu do druhého. S duplexným skenovaním pomocou moderných ultrazvukových prístrojov je možné s veľkou presnosťou určiť lokalizáciu a rozsah patologických zmien, stupeň arteriálnej lézie - oklúzia, stenóza, povaha patologického procesu - ateroskleróza, aorttoarteritída (Obr. 18.9). Pri plánovaní chirurgických zákrokov vykonajte panarteriografiu aortálneho oblúka podľa Seldingera alebo selektívnu arteriografiu jeho vetiev. Tradičnú rádiopaknú angiografiu možno nahradiť CT alebo MRI angiografiou.

U pacientov s dodatočným cervikálnym rebrom, ako aj kortiklavikulárnym syndrómom majú rádiografické údaje osobitný význam.

Liečbu. Potreba rekonštrukčných zásahov do okluzívnych lézií brachiocefalických ciev je diktovaná častým rozvojom ischemických cievnych mozgových príhod. Indikácie pre chirurgický zákrok sú hemodynamicky významné (viac ako 60-70%) stenózy alebo oklúzie, ako aj lézie, ktoré sa môžu stať zdrojom embólie intrakraniálnych artérií (nestabilné plaky komplikované krvácaním alebo ulceráciou).

S izolovanými léziami brachiocefalických artérií sa v súčasnosti zavádzajú endovaskulárne endometriálne postupy, ako je napríklad balónová dilatácia a umiestnenie endovaskulárneho stentu. Segmentové oklúzie spoločnej karotickej a počiatočnej časti vnútorných karotických artérií, bifurkacia

karotická artéria, stenóza úst vertebrálnej artérie vykoná otvorenú endarterektómiu. Pri proximálnej oklúzii subklavickej artérie, ktorá vedie k rozvoju subklavického krádežového syndrómu, je operáciou voľby karoticko-subklavické posunovanie s autogénnou alebo syntetickou protézou alebo resekciou subklavickej artérie s implantáciou jej konca do spoločnej karotídy. S rozsiahlymi léziami hlavných artérií aortálneho oblúka vzniká ich resekcia s protézou alebo bypassom. V prípade viacnásobných lézií vetiev aortálneho oblúka sa vykonáva simultánna rekonštrukcia niekoľkých artérií. V prípade patologickej tortuosity ciev sa za najlepší typ chirurgického zákroku považuje resekcia nasledovaná priamou anastomózou.

U pacientov so zhoršenou cievnou priechodnosťou spôsobenou extravaskulárnou kompresiou je potrebné eliminovať príčinu kompresie. Podľa indikácií sa vykoná scaphenotomia, resekcia I rebra, priesečník minoritného alebo subklavického svalu pectoralis atď.

Ak nie je možné vykonať rekonštrukčnú operáciu, odporúča sa chirurgický zákrok na sympatickom nervovom systéme: horná cervikálna sympatektómia (C, -C_a), stellektómia (C_VII(odstránenie alebo deštrukcia ganglionu ganglionu (ganglion stellatum) a hrudnej sympatektómie (Th t_nteho_IV). Po operácii sa znižuje periférna rezistencia a zlepšuje sa krvný obeh v kolateráloch.

18.7.5. Obliterujúce ochorenia viscerálnych vetiev aorty

Chronická abdominálna ischémia. Ochorenie je spôsobené okluzívnymi léziami viscerálnych vetiev abdominálnej aorty, ktoré sa prejavujú bolesťou po jedle, stratou hmotnosti, systolickým šelestom v epigastrickej oblasti nad aortickou projekciou.

Etiológia a patogenéza. Ateroskleróza a nešpecifická aortoarteritída sú najčastejšími príčinami poškodenia mezenterických ciev a celiakálneho kmeňa, menej často fibromuskulárnej dysplázie, abnormalít vývoja viscerálnych artérií. Porušenie ich priechodnosti nastáva pri extravazálnej kompresii, ktorá je často vystavená celiakii. Jeho kompresia môže spôsobiť kosáčik a stredný pedikulárny membrány, neurofibrózne tkanivo celiakie (solárneho) plexu.

Aterosklerotická lézia mezenterických artérií je častejšie pozorovaná u ľudí v strednom a starom veku. Aterosklerotické plaky sa spravidla nachádzajú v proximálnych arteriálnych segmentoch, dolná mesenterická artéria je najčastejšie postihnutá, menej často - kmeňom celiakie. Nešpecifická aortoarteritída tejto lokalizácie sa spravidla vyskytuje v mladom veku; viscerálne vetvy sú vždy ovplyvnené spolu so zodpovedajúcim segmentom aorty. Porážka je viac rozšírená. Extravazálna vaskulitída sa pozoruje rovnako často v akejkoľvek vekovej skupine.

Pojem "chronická ischémia tráviaceho systému" kombinuje príznaky porúch obehového systému v troch cievnych panvách: kmeň celiakie, horné a dolné mezenterické artérie. Nedostatok krvného obehu v bazéne postihnutej artérie po určitú dobu je kompenzovaný redistribúciou krvi z iných cievnych ciev. Pri postupe ochorenia však dochádza k poklesu kompenzačných možností kolaterálneho obehu. Najviac

závažné hemodynamické poruchy sa vyskytujú pri súčasnom poškodení niekoľkých viscerálnych artérií. Potom sa hemodynamické poruchy stanú obzvlášť výraznými vo výške tráviaceho systému, keď existujúci prietok krvi nie je schopný zabezpečiť normálne zásobovanie krvi určitými časťami gastrointestinálneho traktu, v ktorom sa vyvíja ischémia. Sliznica a submukóza tráviaceho traktu sú najcitlivejšie na hypoxiu, preto jej žľazový aparát podlieha dystrofii, čo vedie k zníženiu tvorby tráviacich enzýmov a zhoršenej absorpcii. Súčasne je narušená funkcia pečene a pankreasu. Jedným z dôsledkov chronickej abdominálnej ischémie je akútne porušenie viscerálneho krvného obehu, ku ktorému dochádza v dôsledku trombózy postihnutej artérie a často končí črevnou gangrénou.

Klinický obraz. Chronická abdominálna ischémia je charakterizovaná trojicou symptómov: bolesť, dysfunkcia čriev, úbytok hmotnosti. Primárne klinické prejavy rozlišujú 4 formy ochorenia: celiakia (bolesť), proximálny mezenterický (dysfunkcia tenkého čreva), distálne mezenterické (dysfunkcia hrubého čreva) a zmiešané.

Hlavným príznakom ochorenia je bolesť brucha. S porážkou kmeňa celiakie je bolesť intenzívna, lokalizovaná v epigastriu a vyskytuje sa 15-20 minút po jedle. S porážkou nadradenej mesenterickej artérie je bolesť menej intenzívna, objavuje sa v mesogasteri 30-40 minút po jedle, zvyčajne pokračuje 2-2 '/₂ h, tj počas celého obdobia maximálnej funkčnej aktivity tráviaceho traktu. Bolesť je spojená s akumuláciou nedostatočne oxidovaných metabolických produktov, ktoré ovplyvňujú intraorganické nervové zakončenia v ischemických tkanivách. S porážkou horšej mesenterickej artérie len 8% pacientov pociťuje boľavú bolesť v ľavej ileálnej oblasti. Pacienti zaznamenávajú zníženie bolesti pri obmedzení príjmu potravy. Intestinálna dysfunkcia je vyjadrená v abdominálnej distenzii, nestabilnej stolici, zápche. Vo výkaloch sa často nachádzajú zvyšky nestráveného jedla, hlienu.

Progresívny úbytok hmotnosti v dôsledku porušenia sekrečnej a absorpčnej kapacity čriev, ako aj skutočnosti, že pacienti sa obmedzujú na jedlo kvôli strachu z útoku bolesti.

Izolovaná lézia viscerálnych artérií je zriedkavá, častejšie sa kombinuje s léziou iných cievnych bazénov, preto v diferenciálnej diagnostike má veľký význam správna interpretácia sťažností pacientov.

Keď je auskultácia brucha v epigastrickej oblasti často počuť charakteristický systolický šelest spôsobený stenózou kmeňa celiakie alebo nadradenej mesenterickej artérie.

Údaje z laboratórnych štúdií poukazujú na zníženie absorpčných a sekrečných funkcií čreva. Coprogram odhaľuje veľké množstvo hlienu, neutrálneho tuku a nestrávených svalových vlákien. S progresiou ochorenia sa vyvíja dysproteinémia, ktorá sa vyznačuje znížením obsahu albumínu v krvi a zvýšením hladiny globulínov, zvýšením aktivity ALT a LDH a zvýšením indikátorov tymolového testu.

Röntgenové vyšetrenie ukazuje pomalý prechod bária cez črevá, flatulenciu, segmentálne kŕče čreva. Kolonoskopia detekuje difúznu alebo segmentálnu kolitídu, atrofiu

menej často sa stretávajú zygómy, erózia, segmentové stenózy s vymiznutím hemisféry. Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek odhalilo edém lamina propria sliznice, pokles počtu krýpt, oblasti fibrózy, dilatáciu a ekzáziu ciev v submukóznej vrstve, infiltráty lymfatických lymfatických buniek. Výsledky štúdií rádioizotopov zvyčajne poukazujú na zníženie absorpcie I31- trioionu a absorpcie 1 13 | - kyselina maslová.

Ak je podozrenie na okluzívnu léziu mezenterických artérií, je potrebné dôkladné röntgenové, endoskopické a ultrazvukové vyšetrenie orgánov gastrointestinálneho traktu, aby sa eliminovali ich organické lézie pri vzniku bolesti brucha.

Ultrazvukové duplexné skenovanie umožňuje vizualizáciu abdominálnej aorty a počiatočných častí kmeňa celiakie a jeho vetiev (spoločné pečeňové a slezinné artérie), ako aj nadradenú mesenterickú artériu. Keď sa stenózne lézie v ústach týchto tepien javia ako turbulentné vysokorýchlostné prúdenie krvi, znižuje priemer postihnutej cievy, dochádza k post-stenotickej expanzii.

Aortografia, vykonaná v predozadnom a laterálnom zobrazení, umožňuje vyhodnotiť stav celiakie a mezenterických tepien. Na angiograme pri chronickej abdominálnej ischémii sa zisťujú priame príznaky poškodenia viscerálnych artérií (defekty vyplnenia, zúženie, oklúzia, poststenotická expanzia ciev) a nepriame (retrográdne plnenie, expanzia kolaterálov, zle kontrastovaná postihnutá artéria). Na posúdenie stavu mezenterických ciev možno použiť CT alebo MR angiografiu.

Liečbu. V miernych prípadoch sú obmedzené na konzervatívnu liečbu, vrátane diéty, antispazmodických a anti-sklerotických liekov, látok, ktoré zlepšujú metabolizmus tkanív a reologické vlastnosti krvi. Progresia ochorenia je indikáciou chirurgickej liečby.

Na elimináciu vonkajšej kompresie kmeňa celiakie je postačujúca disekcia stredného pedikulu jazvy modifikovaného jazvy, kosáčikového väziva pečene alebo vlákien celiakie. Pri stenóze a oklúzii v oblasti ústnej dutiny je účinná endarterektómia a v prípadoch rozsiahlych lézií sú vybranými operáciami buď resekcia postihnutej oblasti nasledovaná protetikou alebo bypassom.

78.7.6. Choroba obličiek. Vasorenálna hypertenzia

Sekundárna symptomatická artériová hypertenzia sa vyvíja v dôsledku stenózy renálnej artérie, porušenia hlavného krvného obehu a krvného obehu v obličkách bez primárneho poškodenia parenchýmu a močového traktu. Charakteristické pre toto ochorenie sú vysoké hodnoty krvného tlaku, zhoršená funkcia obličiek, podozrenie z účasti na patologickom procese renálnej artérie. Vasorenálna hypertenzia sa vyskytuje u 3-5% pacientov trpiacich arteriálnou hypertenziou. Najčastejšie choroba postihuje mladých ľudí a ľudí v strednom veku.

Etiológia a patogenéza. Príčiny poškodenia renálnych artérií sú rôzne: ateroskleróza, nešpecifická aortoarteritída, fibrózny

muskuloskeletálna dysplázia, trombóza a embólia, kompresia artérií nádormi atď. Ateroskleróza je na prvom mieste (40-65%), na druhom mieste je fibromuskulárna dysplázia (15-30%) a nešpecifická aortoarteritída (16 -22%). Ateromatózny plak sa zvyčajne nachádza v aorte a siaha až do úst renálnej artérie. Menej často sa ateróm nachádza priamo v renálnej artérii (u 90% pacientov je bilaterálna lézia. Fibro-muskulárna dysplázia zvyčajne postihuje strednú alebo distálnu časť renálnej artérie a môže sa šíriť do vetiev. U 50% pacientov je lézia bilaterálna). Zúženie tepny nastáva v dôsledku hyperplázie, ktorá vo forme kruhu pokrýva tepnu a sústredne zužuje svoj lúmen. Ochorenie sa vyskytuje prevažne u žien mladších ako 45 rokov; je príčinou hypertenzie u 10% detí s hypertenziou. Najčastejšou príčinou hypertenzie u detí sú hypoplazia renálnej artérie, koarktácia aorty a aorttoarteritída Takayasu.

Zúženie lúmenu renálnych artérií vedie k renálnej hypoperfúzii, zníženiu pulzného tlaku v cievach, ako reakcia na tieto zmeny dochádza k hyperplázii juxtaglomerulárnych buniek. Za týchto podmienok sa za týchto podmienok emituje veľké množstvo renínu, ktorý konvertuje angiotenzinogén cirkulujúci v krvi na angiotenzín I, ktorý sa rýchlo mení na angiotenzín II pomocou enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Angiotenzín II zužuje arterioly, hypoperfúziu obličiek, pomáha zvyšovať sekréciu aldosterónu a retenciu sodíka v tele. Hypertenzia sa vyskytuje ako odpoveď na hypoperfúziu obličiek. Určitá hodnota vo vývoji vasorenálnej hypertenzie je tiež spojená so znížením hladiny určitých depresorov a vazodilatačných látok, ktoré môžu byť produkované obličkami (prostaglandíny, kiníny atď.).

Klinický obraz a diagnostika. Pri nástupe ochorenia u väčšiny pacientov nie sú príznaky ochorenia zistené. Len málokto má bolesti hlavy, podráždenosť a emocionálnu depresiu. Neustály nárast diastolického tlaku je niekedy jediným objektívnym príznakom ochorenia. Počas auskultácie možno v hornej časti brucha na oboch stranách stredovej čiary počuť konštantný systolický šelest. Ak je príčinou renovaskulárnej hypertenzie aterosklerotická artéria, potom u pacientov môžu byť zistené ďalšie príznaky aterosklerózy. Neprítomnosť hypertenzie v rodine a blízkych príbuzných, skorý výskyt hypertenzie (najmä v detstve alebo u žien počas obdobia prechodu do zrelého veku), rýchly nárast jej stupňa, rezistencia na antihypertenzíva a rýchle zhoršenie funkcie obličiek sú dôvodom na domnienku prítomnosti renálnej hypertenzie.

V neskorom štádiu ochorenia môžu byť symptómy vasorenálnej hypertenzie klasifikované nasledovne: 1) príznaky cerebrálnej hypertenzie (bolesti hlavy, závraty, tinnitus, prílivový vnem, ťažkosť v hlave, strata zraku); 2) preťaženie ľavého srdca a koronárnej insuficiencie (bolesť v srdci, palpitácie); 3) príznaky infarktu obličiek (bolesť v bedrovej oblasti, hematuria); 4) príznaky sekundárneho hyperaldosteronizmu (svalová slabosť, parestézia, polyúria). Pri ateroskleróze a nešpecifickej aortoarteritíde sú často postihnuté iné cievne bazény, takže pacienti môžu mať symptómy v dôsledku inej lokalizácie patologického procesu.

Krvný tlak u pacientov sa dramaticky zvyšuje: systolický tlak

Obr. 18.10. Bilaterálna kritická stenóza renálnych artérií a - pred liečbou; b - po umiestnení endovaskulárneho stentu. Angiogram.

u väčšiny pacientov nad 200 mm Hg. A diastolický - 130-140 mm Hg. Art. Hypertenzia je perzistentná a nedostatočne prístupná konzervatívnej terapii. Hranice srdca sú rozšírené doľava, apikálny impulz je posilnený; na aorte je určený dôrazom II tónu. U niektorých pacientov sa v projekcii brušnej aorty a renálnych artérií počuje systolický šelest. Ochorenie je charakterizované rýchlo sa rozvíjajúcim priebehom, ktorý vedie k zhoršenej cirkulácii mozgu, závažnej retinálnej angiopatii, koronárnemu a renálnemu zlyhaniu.

Veľmi dôležité pre diagnostiku urografickej a rádioizotopovej renografie. Na sérii urogramov odhaľujú pomalší tok kontrastu do kalichu postihnutej obličky, pomalšie uvoľňovanie kontrastu v porovnaní so zdravou obličkou, ktorá má často veľké rozmery v dôsledku kompenzačnej hypertrofie. Choré obličky sa zmenšujú.

Pri izotopovej renografii je zaznamenané pomalé uvoľňovanie izotopu z obličky na postihnutej strane. Počas vyšetrenia je potrebné vylúčiť iné príčiny symptomatickej artériovej hypertenzie (ochorenia nadobličiek, poškodenie obličkového parenchýmu, centrálneho nervového systému, brachiocefalických tepien). Pri nejasnej diagnóze sa používa biopsia obličiek; určiť aktivitu renínu v periférnej krvi av krvi prúdiacej z obličiek.

Angiografia, ktorá je posledným štádiom diagnózy, sa prejavuje zvýšením diastolického krvného tlaku nad 110 mm Hg. Art. a rýchle zvýšenie príznakov zhoršenej funkcie obličiek. Pri aterosklerotickej lézii ciev na angiograme sa prejavuje charakteristické zúženie úst alebo počiatočnej časti renálnej artérie v dĺžke 1,5-2 cm a zároveň sa ovplyvňuje abdominálna aorta a jej viscerálne vetvy. Pri fibromuskulárnej dysplázii je zúženie lokalizované v strednej a distálnej časti renálnej artérie; predĺžené plochy sa zvyčajne striedajú s prstencovými zúženými zónami, ktoré sa podobajú šnúrke s perlami.

Liečbu. Napriek vzniku moderných antihypertenzív s výraznou inhibíciou systému renín-angiotenzín-aldosterón (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín - kaptopril, ena-lapril, atď.) Nie je farmakoterapia, dokonca úspešná, fyziologická, pretože zníženie krvného tlaku v podmienkach stenózy renálnej artérie vedie k dekompenzácii obličky a zmenšujúce sa obličky.

Obr. 18.11. Metódy rekonštrukcie renálnej artérie.

_g transaortálna endarterektómia; 6 - aortálna sutúra po endarterektómii; c - resekcia renálnej artérie protetickým venóznym štepom.

Konzervatívna liečba sa preto používa u starších pacientov a pri systémových léziách artériového lôžka. U pacientov s vysokým operačným rizikom sa používa perkutánna endovaskulárna dilatácia a umiestnenie stentu v renálnych artériách (Obr. 18.10). Objem chirurgického zákroku závisí od umiestnenia lézie.

S izolovanými aterosklerotickými léziami renálnych artérií sa zvyčajne vykonáva transaortálna endarterektómia. Zmenená intima sa odstráni spolu s aterosklerotickým povlakom z malého rezu v aortálnej stene. Odstránenie intimy je uľahčené premenou steny renálnej artérie na lumen aorty (Obr. 18.11, a, b). Dobré výsledky možno dosiahnuť u viac ako 60% pacientov.

Pri fibromuskulárnej dysplázii sa vykonáva resekcia postihnutej artérie, po ktorej nasleduje protéza so segmentom veľkej žily saphenous alebo a. hypogastrica. S malým rozsahom lézie sa zmenená časť tepny resekuje a jej distálna časť sa reimplantuje do aorty typu end-to-side alebo sa anastomóza cievy obnoví na konci (obr. 18.11, c). U viac ako 90% operovaných pacientov je pozorovaný pokles krvného tlaku.

Liečba renovaskulárnej hypertenzie v dôsledku nešpecifickej aortoarteritídy je ťažká. Spravidla je potrebné vykonať nápravnú operáciu nielen na renálnych artériách, ale aj na aorte. Častejšie sa preto používa resekcia renálnych artérií s protetikou.

Pri scvrknutej obličke sa vytvára poškodenie intrarenálnych vetiev, organizované krvné zrazeniny v renálnej artérii a jej vetvách, nefrektómus.

18.7.7. Obliterácia ochorení dolných končatín

Oklúzia alebo stenóza ciev dolných končatín sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku aterosklerózy artérií, tromboangiitis obliterans (endarteritída), aortoarteritídy, fibromuskulárnej dysplázie. Tieto ochorenia sú hlavnou príčinou periférnej arteriálnej insuficiencie.

Zúženie a obliterácia artérií spôsobuje prudké oslabenie prietoku krvi, zhoršuje krvný obeh v cievach mikrovaskulatúry, znižuje prísun kyslíka do tkanív, spôsobuje tkanivovú hypoxiu a poškodenie

tkanivovej výmeny. Ten sa zhoršuje v dôsledku otvorenia arterio-venulárnych anastomóz. Zníženie napätia kyslíka v tkanivách vedie k akumulácii oxidovaných metabolitov a metabolickej acidózy. Za týchto podmienok sa zvyšuje adhézia a agregácia a disagregačné vlastnosti krvných doštičiek, zvyšuje sa agregácia erytrocytov, zvyšuje sa viskozita krvi, čo nevyhnutne vedie k hyperkoagulácii a tvorbe krvných zrazenín. Krvné zrazeniny blokujú mikrovaskulatúru, čím zhoršujú stupeň ischémie postihnutého orgánu. V tejto súvislosti sa vyvíja diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Aktivácia makrofágov, neutrofilných leukocytov, lymfocytov a buniek endotelu za ischemických podmienok je sprevádzaná uvoľňovaním prozápalových cytokínov (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), ktoré hrajú dôležitú úlohu pri regulácii krvného obehu mikrocirkulácie, zlepšujú permeabilitu kapilár, pri vaskulárnej trombóze, poškodení tkaniva (nekróza) aktívnymi kyslíkovými radikálmi. Tkanivá zvyšujú obsah histamínu, serotonínu, prostaglandínov, ktoré majú membránovo toxický účinok. Chronická hypoxia vedie k rozpadu lyzozómov a uvoľneniu hydroláz, ktoré lýzujú bunky a tkanivá. Telo je senzibilizované produktmi rozkladu proteínov. Existujú patologické autoimunitné procesy, ktoré zhoršujú poruchy mikrocirkulácie a zvyšujú lokálnu hypoxiu a nekrózu tkaniva.

Klinický obraz a diagnostika. V závislosti od stupňa nedostatočného zásobovania postihnutých končatín arteriálnou krvou sa rozlišujú štyri štádiá ochorenia (podľa klasifikácie Fontaine - Pokrovsky).

Stupeň I - funkčná kompenzácia. Pacienti si všimnú chilliness, kŕče a parestézie v dolných končatinách, niekedy brnenie a pálenie v špičkách prstov, zvýšená únava, únava. Pri ochladení sa končatiny stávajú bledými a studenými na dotyk. Pri skúške v strede letu, po 500-1000 m, dochádza k prerušovanej klaudikácii. Na štandardizáciu pochodového testu sa pacientovi odporúča pohybovať rýchlosťou 2 kroky za sekundu (metronómom). Určená dĺžkou prejdenej dráhy až do bolesti v svale gastrocnemius a čase do úplnej neschopnosti pokračovať v chôdzi. Vzorka vhodná na vykonávanie na tredbane. Podľa indikátorov pochodového testu je možné posúdiť priebeh ochorenia a úspešnosť liečby. Prerušovaná klaudikácia sa vyskytuje ako dôsledok nedostatočného prekrvenia svalov, zhoršeného využitia kyslíka a akumulácie oxidovaných metabolických produktov v tkanivách.

Stupeň II - subkompenzácie. Intenzita prerušovanej klaudikácie sa zvyšuje. Pri špecifikovanom tempe chôdze nastáva už po prekonaní vzdialenosti 200–250 m (štádium Pa) alebo o niečo menej (stupeň 116). Koža nôh a nôh stráca svoju vlastnú elasticitu, stáva sa suchou, šupinatou a hyperkeratóza sa objavuje na povrchu chodidiel. Rast nechtov sa spomaľuje, zahusťuje, stáva sa krehkým, matným, získava matnú alebo hnedú farbu. Narušený a rast vlasov na postihnutej končatine, čo vedie k vzniku oblastí plešatosti. Vzniká atrofia podkožného tukového tkaniva a malých svalov nohy.

Stupeň III - dekompenzácia. Bolesť v pokoji sa objavuje v postihnutej končatine, chôdza je možná len vo vzdialenosti 25-50 m. Farba kože sa dramaticky mení v závislosti od polohy postihnutej končatiny: pri zdvíhaní sa jej koža zbledne, keď sa znižuje, objavuje sa sčervenanie kože, stáva sa tenšie a stáva sa tenšie. nie

významné poranenia spôsobené odreninami, podliatinami, odrezkami nechtov vedú k vzniku trhlín a povrchových bolestivých vredov. Atrofia svalov nôh a chodidiel. Schopnosť pracovať je výrazne znížená. Pri syndróme silnej bolesti na zmiernenie utrpenia sa pacienti nútene postavia - ležia s nohami dole.

Stupeň IV - deštruktívne zmeny. Bolesť v nohe a prstoch sa stáva trvalou a neznesiteľnou. Výsledné vredy sa zvyčajne nachádzajú v distálnych končatinách, často na prstoch. Hrany a spodok z nich sú pokryté špinavým sivým bloom, neexistujú žiadne granulácie, okolo nich je zápalová infiltrácia; spája opuch nohy a dolnej časti nohy. Vyvíjajúca sa gangréna prstov a chodidiel často prebieha podľa typu vlhkej gangrény. Postihnutie v tomto štádiu je úplne stratené.

Úroveň oklúzie zanecháva určitý odtlačok na klinické prejavy ochorenia. Lézia stehenného segmentu stehennej kosti je charakterizovaná "nízkou" intermitentnou klaudikáciou - výskytom bolesti v lýtkových svaloch. Aterosklerotické lézie terminálnej časti abdominálnej aorty a ilických tepien (Lericheov syndróm) sú charakterizované "vysokou" intermitentnou klaudikáciou (bolesť v svaloch gluteus, svaloch stehien a bedrového kĺbu), atrofia svalov nôh, impotencia, pokles alebo absencia pulzu v femorálnej artérii. Impotencia je spôsobená poruchou krvného obehu v systéme vnútorných ileálnych artérií. Vyskytuje sa v 50% pozorovaní. Medzi inými príčinami impotencie zaujíma nevýznamné miesto. U niektorých pacientov s Lerichovým syndrómom získava koža končatín farbu slonoviny, na stehnách sú škvrny plešatosti, hypotrofia svalov končatín je výraznejšia a niekedy sa sťažujú na bolesť v pupočnej oblasti, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia. Tieto bolesti sú spojené so zmenou prietoku krvi zo systému mezenterického artérie do systému femorálnej artérie, to znamená so syndrómom "mezenterického ukradnutia".

Vo väčšine prípadov môže byť správna diagnóza stanovená pomocou konvenčného klinického vyšetrenia a špeciálne výskumné metódy, spravidla len podrobne. Plánovanie vykonávať konzervatívnu liečbu, s riadnym využitím klinických metód, môžete opustiť rad inštrumentálnych štúdií. Prístrojová diagnostika má nepochybne prioritu v období predoperačnej prípravy, počas operácie a pooperačného pozorovania.

Inšpekcia poskytuje cenné informácie o povahe patologického procesu. Pri chronickej ischémii dolných končatín sa u pacientov zvyčajne vyvinie svalová hypotrofia, znižuje sa napĺňanie žilových žiliek (príznak drážky alebo vysušeného koryta), mení sa farba kože (bledosť, mramorovanie atď.). Potom sa trofické poruchy objavujú vo forme vypadávania vlasov, suchej pokožky, zahusťovania a krehkých nechtov, atď. Pri ťažkej ischémii sa na koži objavujú pľuzgiere naplnené sérovou tekutinou. Často je suchá (mumifikácia) alebo mokrá (mokrá gangrénová) nekróza segmentov distálnych končatín.

Významné informácie o lokalizácii patologického procesu sa poskytujú palpáciou a auskultiváciou ciev nôh. Neprítomnosť pulzu v popliteálnej tepne teda indikuje obliteráciu femorálneho segmentu poplitela a zmiznutie pulzu na stehne indikuje porážku ilických tepien. V poradí pacientov s vysokou oklúziou abdominálnej aorty sa pulzácia nedá zistiť ani pri palpácii aorty cez prednú brušnú stenu. U 80 - 85% pacientov s obliterujúcou aterosklerózou sa pulz nedeteguje na popliteálnej artérii av 30% femorálnej artérie. musí byť

pamätajte, že malý počet pacientov (10 - 15%) môže mať izolovanú léziu ciev dolnej končatiny alebo nohy (distálna forma). Všetci pacienti musia vykonať auskultáciu femorálnej, ilickej artérie a abdominálnej aorty. Systolický šelest je zvyčajne počuť nad stenotickými artériami. So stenózou abdominálnej aorty a ilických tepien môže byť dobre definovaná nielen nad prednou stenou brušnej dutiny, ale aj na femorálnych artériách pod ingvinálnym ligamentom.

Selektívne poškodenie distálnych tepien je dôvodom, že u pacientov s tromboangiitis obliterans, pulzácia tepien na nohách na prvom mieste zmizne. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že u 6-25% prakticky zdravých ľudí sa pulz na dorzálnej artérii nohy nemôže určiť z dôvodu anomálií jeho polohy. Preto je spoľahlivejším znakom absencia pulzu na zadnej artériovej artérii, ktorej anatomická poloha nie je tak variabilná.

Funkčné skúšky. Symptómom plantárnej ischémie O p-pepel je blanšírovanie chodidla postihnutej končatiny, vztiahnuté pod uhlom 45 °. V závislosti od rýchlosti blanšírovania môžete posúdiť stupeň obehových porúch v končatine. Pri ťažkej ischémii sa vyskytuje v priebehu 4-6 s. Neskôr sa uskutočnili zmeny na vzorke Goldflam a Samuels, čo umožnilo presnejšie posúdiť čas výskytu blanšírovania a obnovenia krvného obehu. V polohe na chrbte je pacientovi ponúknuté, aby zdvihol obe nohy a držal ich v pravom uhle pri bedrovom kĺbe. Po dobu 1 minúty sa odporúča ohýbať a ohýbať nohy v členkovom kĺbe. Určite čas výskytu blanšírovaných nôh. Potom sa pacientovi ponúkne, aby rýchlo zaujal sediacu polohu s nohami nadol a všimol si čas, kým sa žily naplnia a objaví sa reaktívna hyperémia. Získané údaje sú prístupné digitálnemu spracovaniu, poskytujú možnosť posúdiť zmenu krvného obehu počas liečby.

Goldflame test. V polohe pacienta na chrbte s nohami zdvihnutými nad posteľou je ponúkaný, aby urobil ohyb a predĺženie v kĺboch ​​členka. Keď je krvný obeh narušený, po 10–20 pohyboch, pacient pociťuje únavu v nohe. Súčasne sa sleduje farbenie chodidla (vzorka Samuels). Pri závažnej nedostatočnej dodávke krvi dochádza k blanšírovaniu nôh v priebehu niekoľkých sekúnd.

Sitenko-Shamova skúška sa vykonáva v rovnakej polohe. Škrtidlo sa aplikuje na hornú tretinu stehna, až kým nie sú tepny úplne upnuté. Po 5 minútach sa obväz odstráni. Normálne, najneskôr do 10 sekúnd, sa objaví reaktívna hyperémia. V prípade nedostatočnej cirkulácie arteriálnej krvi sa čas vzniku reaktívnej hyperémie niekoľkokrát predlžuje.

Fenomén Panchenkovho kolena sa určuje v sede. Pacient, ktorý hodil späť svoju boľavú nohu na koleno zdravého, čoskoro začne pociťovať bolesť v lýtkových svaloch, pocit necitlivosti v nohe, pocit plazenia sa v plaziach v končatinách prstov postihnutých končatín.

Symptóm kompresie nechtového lôžka spočíva v tom, že počas kompresie terminálneho falanxu prvého prsta v predozadnom smere 5-10 sekúnd u zdravých ľudí sa výsledné blanšírovanie nechtového lôžka okamžite nahradí normálnou farbou. Keď je krvný obeh v končatine narušený, trvá niekoľko sekúnd. V prípade výmeny nechtovej platničky nie je stlačené nechtové lôžko, ale nechtový valec. U pacientov s poškodenou periférnou cirkuláciou

Obr. 18.12. Ateroskleróza druhého segmentu aor-topolov.

a - oklúzia infarktu aorty infra rsnalmugo (angiogram); b - oklúzia vonkajšej iliakálnej artérie (CT); bilaterálne izolované žeriavy všeobecných ileálnych tepien (MR-angiogram).

Výsledkom kompresie, biela škvrna na koži pomaly zmizne, počas niekoľkých sekúnd a viac.

Rheografia, Dopplerov ultrazvuk, transkutánne stanovenie p0 pomoci na stanovenie stupňa ischémie chorého končatiny₂ a pC0₂ dolných končatín.

Pre obliterujúce lézie je charakteristický pokles amplitúdy hlavnej vlny erografickej krivky, hladkosť jej kontúr, zmiznutie ďalších vĺn a výrazné zníženie eografického indexu. Reogramy zaznamenané z distálnych častí postihnutej končatiny počas dekompenzácie obehu sú priame čiary.

Dopplerove ultrazvukové dáta zvyčajne indikujú pokles regionálneho tlaku a lineárnej rýchlosti prietoku krvi v distálnych segmentoch postihnutej končatiny, zmena krivky rýchlosti prúdenia krvi (zaznamenáva sa takzvaný typ trupu zmenený alebo kolaterálny prietok krvi), pokles indexu L-D-systolického tlaku,

systolického tlaku na členok na tlak na rameno.

Pomocou ultrazvukového duplexného skenovania u pacientov s Lerichovým syndrómom je možné jasne vizualizovať zmeny v terminálnej časti abdominálnej aorty a iliakálnych artérií, oklúzie alebo stenózy femorálnej, popliteálnej artérie, určiť povahu a trvanie poškodenia v hlavných kolaterálnych artériách (najmä v hlbokej femorálnej artérii). Umožňuje určiť lokalizáciu a rozsah patologického procesu, stupeň poškodenia artérií (oklúzia, stenóza), charakter zmien v hemodynamike, kolaterálny obeh, stav distálneho krvného obehu.

Obr. 18.13. Lézie distálneho cievneho lôžka.

a - oklúzia povrchovej femorálnej artérie (Mr-angiogram); b - mnohonásobná stenóza artérií nohy (angiogram).

Overovanie lokálnej diagnózy sa vykonáva pomocou angiografie (tradičná rádiopakná, MR alebo CT angiografia) - najinformatívnejšia metóda diagnostiky obliterujúcej aterosklerózy.

Angiografické znaky aterosklerózy zahŕňajú okrajové defekty výplne, edémy kontúr cievnej steny s oblasťami stenózy, prítomnosť segmentových alebo rozšírených oklúzií s vyplnením distálnych častí sieťou kolaterálov (obr. 18.12; 18.13).

Keď tromboangi na angiograme určujú dobrú permeabilitu aorty, iliakálnych a femorálnych artérií, kužeľovité zúženie distálneho segmentu popliteálnej tepny alebo proximálnych segmentov tibiálnych artérií, obliteráciu tepien nohy na zvyšku siete sieťou viacerých malých malých spletených zábran. Zdá sa, že femorálna tepna, v prípade jej zapojenia do patologického procesu, je rovnomerne zúžená. Je charakteristické, že obrysy postihnutých plavidiel sú spravidla rovnaké.

Chirurgická liečba. Indikácie na uskutočnenie rekonštrukčných operácií pre segmentové lézie sa môžu stanoviť už od štádia PB ochorenia. Kontraindikácie sú závažné sprievodné ochorenia vnútorných orgánov - srdca, pľúc, obličiek, atď., Celková kalcifikácia tepien, nedostatočná priechodnosť distálneho lôžka. Obnovenie hlavného prietoku krvi sa dosiahne pomocou endarterektómie, bypassového posunu alebo protetiky.

Pri obliterácii tepny v segmente femorálneho a popliteálneho segmentu sa vykoná femorálne popliteálne alebo femorálne-tibiálne posunutie segmentom veľkej safenóznej žily. Malý priemer veľkej safenóznej žily (menej ako 4 mm), skoré vetvenie, rozšírenie kŕčových žíl, fleboskleróza obmedzujú jeho použitie na plastické účely. Ako plastický materiál sa používa pupočníková žila novorodenca, alelenózne štepy, lyofilizovaná xenofóbia.

Obr. 18.14. Femorálny popliteálny bypass.

nie transplantáty z artérií dobytka. Syntetické protézy majú obmedzené použitie, pretože často po chirurgickom zákroku čo najskôr trombujú. V femorálne-popliteálnej polohe sa ukázali ako najlepšie polytetrafluóretylénové umelé končatiny (Obr. 18.14).

V aterosklerotických léziách abdominálnej aorty a ileálnych artérií sa vykonáva aortálna femorálna bypassová operácia (obr. 18.15) alebo resekcia aortálnej bifurkcie a protetika (obr. 18.16) sa uskutočňuje pomocou bifurkačnej syntetickej protézy. Ak je to potrebné, operácia môže byť ukončená vyrezaním nekrotického tkaniva.

V posledných rokoch sa pri liečbe aterosklerotických lézií artérií široko používa röntgenová endovaskulárna dilatácia a lumen dilatovanej cievy sa zachoval použitím špeciálneho kovového stentu. Spôsob je celkom účinný pri liečení segmentovej aterosklerotickej oklúzie a stenózy femorálneho segmentu poplitela a iliakálnych artérií. Úspešne sa používa aj ako doplnok k rekonštrukčným operáciám pri liečbe viacpodlažných lézií. Pri diabetických makroangiopatiách môžu rekonštrukčné operácie nielen obnoviť hlavný prietok krvi, ale aj zlepšiť krvný obeh v mikrovaskulatúre. V dôsledku porážky ciev malého priemeru, ako aj prevalencie rekonštrukčného procesu

Obr. 18.15. Aortobsdrenny posunutie syntetickej protézy.

Obr. 18.16. Aortálna bifurkačná resekcia s protetikami.

operácie s tromboangiitis obliterans sú obmedzené.

V súčasnosti sa s oklúziami distálneho kanála (tepny dolnej končatiny a chodidla) vyvíjajú metódy tzv. Nepriamej revaskularizácie končatín. Tieto zahŕňajú také typy chirurgických zákrokov, ako je arterializácia žilového systému, revaskularizácia osteoterapie.

V prípade difúznych aterosklerotických lézií artérií, ak nie je možné uskutočniť rekonštrukčný chirurgický zákrok v dôsledku závažného celkového stavu pacienta, ako aj distálnych foriem lézie, je eliminovaný spazmus periférnych artérií, produkujúci bedrovú sympatektómiu, v dôsledku čoho je zlepšený kolaterálny obeh. V súčasnosti je väčšina chirurgov obmedzená na resekciu dvoch alebo troch lumbálnych ganglií. Vykonajte jednostrannú alebo obojstrannú bedrovej sympatektómiu. Na izolovanie lumbálnej ganglie sa použil extraperitoneálny alebo intraperitoneálny prístup.

Moderné vybavenie umožňuje endoskopické bedrové sympatektómie. Účinnosť operácie je najvyššia u pacientov s miernym stupňom ischémie postihnutej končatiny (ochorenie štádia II), ako aj u lézií umiestnených pod ingvinálnym ligamentom.

Pri nekróze alebo gangréne existujú indikácie pre amputáciu končatiny. Úroveň amputácie zároveň závisí od úrovne a stupňa poškodenia hlavných tepien a stavu kolaterálneho obehu.

Objem chirurgického zákroku by mal byť prísne individualizovaný a vykonávaný s prihliadnutím na zásobovanie končatín krvou a pohodlie následnej protézy. S izolovanou nekrózou prstov s jasnou demarkačnou líniou sa vykonáva exhalačné exhaláciu phalangalu s resekciou hlavy tarzálnej kosti alebo nekrózy. Pri častejších léziách dochádza k amputácii prstov, transmetatarsálnej amputácii a amputácii nohy v priečnom - šokovom artikulácii. Šírenie nekrotického procesu z prstov na nohy, vývoj vlhkej gangrény, zvýšenie príznakov všeobecnej intoxikácie sú indikáciami pre amputáciu končatiny. V niektorých prípadoch sa môže vykonávať na úrovni hornej tretiny nohy, v iných - v dolnej tretine stehna.

Konzervatívna liečba je indikovaná v skorých (I - Pa) štádiách ochorenia, ako aj v prítomnosti kontraindikácií na operáciu alebo absencie technických podmienok na jej realizáciu u pacientov s ťažkou ischémiou. Musí byť komplexnej a patogénnej povahy. Liečba vazoaktívnymi liekmi je zameraná na zlepšenie vnútrobunkového využitia kyslíka, zlepšenie mikrocirkulácie, stimuláciu vývoja kolaterálov.

Základné princípy konzervatívnej liečby: 1) eliminácia účinkov nepriaznivých faktorov (prevencia chladenia, zákaz fajčenia, pitie alkoholu, atď.); 2) prechádzka; 3) eliminácia vazospazmu antispazmodikami (pentoxifylín, complamín, cinnarizín, vazaprostan, nikoshpan); 4) úľavu od bolesti (nesteroidné analgetiká); 5) zlepšenie metabolických procesov v tkanivách (vitamíny skupiny B, kyselina nikotínová, solkoseryl, anginín, prodectín, parmidín, dalargin); 6) normalizácia procesov zrážania krvi, adhéznych a agregačných funkcií krvných doštičiek, zlepšenie reologických vlastností krvi (nepriame antikoagulanciá,

s vhodnými indikáciami - heparín, reopoliglyukín, kyselina acetylsalicylová, tiklid, zvonkohry, trental). Najobľúbenejším liekom pri liečbe pacientov s chronickými obliteračnými chorobami artérií je trental (pentoxifylín) v dávke až 1200 mg / deň na perorálne podanie a až 500 mg na intravenózne podanie. U pacientov s kritickou ischémiou (štádium III - IV) je vazaprostan najúčinnejší.

U pacientov s autoimunitnou genézou ochorenia je potrebné používať kortikosteroidy, imunostimulanciá. Väčšina pacientov s aterosklerózou vyžaduje korekciu metabolizmu lipidov, ktorá musí byť vykonaná na základe údajov o celkovom cholesterole, triglyceridoch, lipoproteínoch s vysokou hustotou a lipoproteínoch s nízkou hustotou. S neúčinnosťou diétnej terapie, inhibítormi syntézy cholesterolu (enduracín), statínmi (zocor, mevacor, lovastatín), antagonistami vápnikových iónov (verapamil, cinnarizin, corinfar), môžu byť použité cesnakové prípravky (allikor, alisat). Fyzioterapeutické a balneologické procedúry (UHF, mikrovlnná rúra, nízkofrekvenčná D MV terapia, magnetoterapia, nízkofrekvenčné impulzné prúdy, elektroforéza liečiv, rádioaktívne, jodid bróm, sulfidové kúpele), hyperbarické okysličovanie, sanatórium-rezortná terapia sú vhodné.

Zvlášť dôležité je eliminovať rizikové faktory, ktoré neustále tlačia pacientov, aby drasticky znížili spotrebu živočíšnych tukov, úplne prestať fajčiť. Pravidelné a správne podávanie liekov predpísaných na liečbu sprievodného ochorenia (cukrovka, hypertenzia, hyperlipoproteinémia), ako aj ochorenia spojené s dysfunkciou pľúc a srdcom sú nevyhnutné: zvýšenie minútového objemu srdca vedie k zvýšeniu perfúzie tkaniva pod oklúziou, a preto a zlepšiť zásobovanie kyslíkom.

Tréningová chôdza je nevyhnutná pre rozvoj kolaterálov, najmä pri uzavretí povrchovej femorálnej artérie, keď je zachovaná priechodnosť hlbokej femorálnej artérie a popliteálnej artérie. Vývoj kolaterálov medzi týmito tepnami môže výrazne zlepšiť prekrvenie distálnej končatiny.

Problémy liečby a rehabilitácie pacientov s obliterujúcou aterosklerózou dolných končatín sú neoddeliteľne spojené s problémom liečby všeobecnej aterosklerózy. Progres aterosklerotického procesu niekedy významne znižuje účinok rekonštrukčných cievnych operácií. Pri liečbe tohto typu pacientov spolu s liečbou pomocou hemosorpcie.

Prognóza ochorenia vo veľkej miere závisí od preventívnej starostlivosti poskytovanej pacientovi s obliterujúcimi chorobami. Mali by byť pod lekárskym dohľadom (kontroly každých 3-6 mesiacov). Kurzy preventívnej liečby, ktoré by sa mali vykonávať najmenej 2-krát ročne, vám umožnia udržať končatinu vo funkčne uspokojivom stave.

18.8. Aneuryzma aorty a periférnych artérií

Aneuryzmou cievy je bežné, že rozumieme lokálnu alebo difúznu expanziu lúmenu, ktorá prekračuje normálny priemer 2-krát alebo viac.

Klasifikácia aneuryziem podľa etiológie:

1. Vrodené aneuryzmy pozorované pri ochoreniach steny aorty (Marfanova choroba, fibrózna dysplázia, Ehlers-Danlosov syndróm).

2. Získané aneuryzmy vyplývajúce z: 1) nezápalových ochorení (aterosklerotických, pooperačných, traumatických aneuryziem); 2) zápalové ochorenia (špecifické - tuberkulóza a syfilis a nešpecifická - aortoarteritída; mykotické lézie).

Príčinou vzniku aneuryziem môže byť idiopatická medionek-ruže Erdheim, medionekróza počas tehotenstva.

18.8.1. Aeuryzma aorty

Väčšina aneuryziem aorty má aterosklerotickú genézu. Makroskopicky je vnútorný povrch aterosklerotického aneuryzmu reprezentovaný ateromatóznymi plakmi, niekedy ulcerovanými a kalcifikovanými. Vo vnútri dutiny aneuryzmy sa balené fibrínové hmoty nachádzajú v blízkosti steny. Tvoria "trombotický pohár". Je tu lézia svalovej vrstvy s dystrofiou a nekrózou elastických a kolagénových membrán, ostré riedenie médií a adventitia a intimálne zhrubnutie v dôsledku ateromatických hmôt a plakov - elastická štruktúra steny sa zdá byť takmer zničená. Trombotické masy sa postupne hromadia a stláčajú pod tlakom krvi a môžu takmer úplne zaplniť aneuryzmatický vak, pričom ponechávajú len úzky lúmen na prietok krvi. V dôsledku zhoršenia trofizmu sa namiesto očakávanej organizácie „trombotického pohára“ vyskytuje nekróza v mieste adhézie na steny aneuryzmy a samotná stena je poškodená. Teda fibrínové usadeniny nevedú k posilneniu, ale k oslabeniu steny aneuryzmy.

Na morfologickej štruktúre steny aneuryzmy je rozdelená na pravú a nepravú.

Tvorba pravých aneuryziem je spojená s poškodením cievnej steny rôznymi patologickými procesmi (ateroskleróza, syfilis, atď.). Pri skutočných aneuryzmoch je zachovaná štruktúra cievnej steny. Stena falošných aneuryziem je reprezentovaná trakčným spojivovým tkanivom vytvoreným počas organizovania pulzujúceho hematómu. Príklady falošných aneuryziem sú traumatické a pooperačné aneuryzmy.

Tvar aneuryzmy je rozdelený na sakrálne a vretenovité. Pre prvú je typická lokálna výstupok steny aorty, pre ňu difúzna expanzia celého obvodu aorty.

Patologická fyziológia. Keď aneuryzma znamenala prudké spomalenie lineárnej rýchlosti prietoku krvi vo vaku, jeho turbulencia. Len asi 45% objemu krvi v aneuryzme vstupuje do distálneho kanála. Mechanizmus spomalenia prietoku krvi v aneuryzmatickom vaku je spôsobený tým, že hlavný prietok krvi, prechádzajúci cez aneuryzmatickú dutinu, sa ponáhľa pozdĺž stien. Centrálny tok sa zároveň spomaľuje v dôsledku návratu krvi v dôsledku turbulencie krvného prietoku a prítomnosti trombotických mas v aneuryzme.

Podľa klinického priebehu je obvyklé vybrať nekomplikované, komplikované, exfoliačné aneuryzmy. Najčastejšie komplikácie aneuryziem sú: 1) ruptúra ​​aneuryzmatického vaku s bohatým život ohrozujúcim krvácaním a tvorba masívnych hematómov, 2) aneuryzmatická trombóza, arteriálna embólia s trombotickými hmotami, 3) infekcia aneuryzmy s vývojom flegmónu okolitých tkanív.